Совершенствование организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях травмоцентра первого уровня (на примере хабаровского края)

На правах рукописи

КОРОЛЕВ

ВЛАДИМИР МИХАЙЛОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

В УСЛОВИЯХ ТРАВМОЦЕНТРА ПЕРВОГО УРОВНЯ

(на примере Хабаровского края)

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (Ректор – доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный).

Научный руководитель:	доктор медицинских наук, кандидат экономических наук, профессор Кораблев Владимир Николаевич
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, доцент Гонохова Людмила Георгиевна
	доктор медицинских наук, профессор Кицул Игорь Сергеевич
Ведущая организация:	ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Защита состоится « __» ______ 2012 года в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.02 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 680000, г.Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
Автореферат разослан «_____» ________________20 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Ю.В. Кирик

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Травматизм в начале ХХI века становится все более важной социально-экономической проблемой. В структуре смертности населения экономически развитых и развивающихся стран травматизм занимает 3-е и 4-е место после сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, болезней органов дыхания и инфекционных заболеваний (Салахов Э. Р., Какорина Е. П., 2004).

В структуре травм особое место занимают сочетанные травмы (СТ) (Анкин Л. Н., 2004; Гуманенко Е. К., 2006; Соколов В. А., 2006; Багненко С. Ф. и соавт., 2008). В травматологических стационарах СТ, составляя всего 8-14% от числа больных, дают более 60% летальных исходов от травм (Агаджанян В. В. и соавт., 2003; Соколов В. А., 2006; Zografos G. C. et al., 1997).

В 70-80-х годах XX века в США и странах Западной Европы для организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой стала создаваться принципиально новая организационная модель, основанная на создании травмоцентров (Sampalis J. S. et al., 1995). За последние 20 лет в Европейских странах, США, Канаде и Австралии разработаны и приняты государственные программы по профилактике травматизма и лечению больных с тяжелыми травмами. Во многих странах созданы специальные службы для транспортировки пострадавших с места травмы (Caroline N. I., 1991; Schou J., 1992; Hebb M. O. et al., 2007; Hyder A. A. et al., 2009).

В настоящее время в рамках приоритетного Национального проекта “Здоровье”, в соответствии с федеральной целевой программой “Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.”, законом Хабаровского края от 20.12.2006 № 91 “О краевой целевой программе повышение безопасности дорожного движения в Хабаровском крае в 2007-2012 гг.”, приказом Минздравсоцразвития России от 15.12.2009 №991н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественным и изолированными травмами, сопровождающимися шоком” реализуются мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, в т.ч. с СТ. Одним из направлений данной деятельности является организация травмоцентров различного уровня.

Таким образом, актуальность проблемы СТ определяется ее значительным социально-экономическим ущербом. Мировой опыт свидетельствует об эффективности медицинской помощи пострадавшим с СТ, оказываемой в травмоцентрах разного уровня. В Российской Федерации данный опыт накоплен недостаточно. Все это создает предпосылки для совершенствования организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ, в том числе в условиях травмоцентра первого уровня (далее – травмоцентр I уровня) на базе многопрофильных стационаров.

Цель исследования: Научное обоснование мероприятий по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе многопрофильного стационара.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию и опыт организации медицинской помощи пострадавшим при СТ в России и за рубежом.

2. Провести клинико-эпидемиологический анализ СТ по материалам многопрофильной больницы на примере государственного бюджетного учреждения здравоохранения “Краевая клиническая больница №2” Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – ГБУЗ ККБ №2).

3. Изучить основные проблемы организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях многопрофильного стационара.

4. Разработать план мероприятий по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе многопрофильного стационара.

Научная новизна исследования. Предложен комплексный подход по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе многопрофильного стационара. К наиболее значимым элементам научной новизны можно отнести следующее: комплексно изучены эпидемиология, клиника и факторы риска развития СТ на уровне субъекта Федерации; выявлены основные проблемы организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях многопрофильного стационара; разработана концепция, план мероприятий и регламенты организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе многопрофильного стационара.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты позволили разработать план мероприятий и практические рекомендации по совершенствованию организации и повышению эффективности медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе многопрофильного стационара.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования используются в процессе обучения на кафедрах травматологии и ортопедии, нейрохирургии и экономики и управления на предприятии здравоохранения ГБОУ ВПО “Дальневосточный государственный медицинский университет” Минздравсоцразвития России и КГБОУ ДПО “Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения” Министерства здравоохранения Хабаровского края, легли в основу Концепция организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на федеральной автомобильной дороге М-60 “Уссури” Хабаровск-Владивосток на территории Хабаровского края на 2010-2012 годы, позволили разработать план мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с СТ, утвержденный распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от 03.09.2010 № 969-р “О плане мероприятий по реализации Концепции организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях”. По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации, которые направлены во все учреждения здравоохранения Хабаровского края.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сочетанная травма в Хабаровском крае характеризуется высоким уровнем летальности. Основные эпидемиологические показатели по СТ в крае имеют однонаправленный характер развития в сравнении с общероссийскими показателями.
2. Травмоцентр I уровня является наиболее эффективной технологией организации медицинской помощи пострадавшим с СТ. В условиях травмоцентра I уровня разработанные мероприятия позволили снизить летальность среди пациентов на 16,7%, а послеоперационную летальность – на 30%.
3. Эффективная организационная инфраструктуры специализированной помощи пострадавшим с СТ (приемное отделение, противошоковый блок, отделение анестезиологии и реанимации, специализированные отделения), регламенты функционирования указанных подразделений, оснащение учреждения лечебно-диагностическим оборудованием в соответствии с табелями оснащения, укомплектование учреждения медицинскими кадрами соответствующей квалификации, введение медико-экономических стандартов и аудита эффективности являются основой совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня.
4. Выделены приоритетные направления, разработаны мероприятия и внедрены конкретные механизмы по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с СТ на всех этапах ее оказания. Предлагаемые мероприятия являются клинически обоснованными и экономически целесообразными.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV-й научно-образовательной конференцию травматологов и ортопедов ФМБА России – « Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях» (г. Железногорск, Красноярского края, 28-29 мая 2009 года); IX Всероссийской научно-практическая конференция “Поленовские чтения” (ФГУ Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. Проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий), 6-10 апреля 2010 года, г. С.-Петербург; IX Международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (20-24 сентября 2010 года), г. Хабаровск; Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (11-12 ноября 2010 года), г. Москва; 2-м Международном конгрессе травматологов и ортопедов (24-25 марта 2011 года), г. Москва.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 6 – в ведущих журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах машинописи. Она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и 5 приложений. Список литературы содержит 201 источник, из них 148 отечественных и 53 зарубежных авторов. В приложении представлены акты внедрения материалов исследования в практику здравоохранения и учебный процесс. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками, содержит 28 таблиц.

Личный вклад автора. Автором разработана программа исследования. Клиническое и социологическое обследование пациентов, сбор первичной информации и ее кодирование осуществлены автором на 94%. Статистическая обработка материала, анализ и обобщение полученных результатов проведены автором самостоятельно.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цели, задачи, изложена научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту, отражены результаты внедрения в практику.

Первая глава работы посвящена обзору литературы и официальных источников по исследуемой проблеме. Проведен анализ эпидемиологических и клинических аспектов СТ. Изучены факторы риска развития СТ. Исследована организация медицинской помощи при СТ в России и за рубежом.

Во второй главе представлены программа, материалы, методы и этапы исследования (рис. 1).

На первом этапе были разработаны методика и инструментарий исследования, проводился сбор материала по теме исследования в научно-медицинских публикациях России, зарубежных стран, ВОЗ. Широко использовались материалы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, статистические данные Министерства здравоохранения Хабаровского края, законодательные акты, приказы и другие источники.

Исследование основных эпидемиологических и клинических показателей проводилось с использованием разработанной стандартной карты, содержащей 130 пунктов, касающихся половозрастных и социально-профессиональных сведений о пострадавшем с СТ, а также данных о клинических проявлениях заболевания и результатах лечения. Изложена проблемная ситуация, сформулирована цель, в соответствии с которой поставлены задачи исследования, разработаны этапы и методика исследования.

На втором этапе осуществлялся сбор материала. Критерием включения в исследование пострадавшего являлось: диагноз «сочетанная травма» либо сочетание диагнозов, соответствующее определению СТ, а именно – механические повреждения двух и более анатомических областей тела. Критерии исключения из исследования: смертельная травма, перевод и поступление пострадавших в лечебные учреждения в поздней стадии травматической болезни.

Источником информации обо всех случаях пострадавших с СТ явились материалы первичных медицинских учетных документов ГБУЗ ККБ №2: медицинская карта стационарного больного (история болезни, уч. форма № 003/у); журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (уч. форма № 001/у); операционные журналы.

В исследование вошли только те случаи СТ, когда обращение по поводу данной травмы в ГБУЗ ККБ №2 было зарегистрировано впервые. При выкопировке сведений из медицинских документов учитывались случаи СТ, когда клинический диагноз подтверждался необходимыми клинико-лабораторными, функциональными и рентгенологическими методами исследования.

Цель исследования

Научное обоснование мероприятий по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе многопрофильного стационара

Задачи исследования

Изучить эпидемиологию и опыт организации медицинской помощи пострадавшим при СТ в России и за рубежом

Провести клинико-эпидемиологический анализ СТ по материалам многопрофильной больницы на примере государственного бюджетного учреждения здравоохранения “Краевая клиническая больница №2” Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – ГБУЗ ККБ №2)

Изучить основные проблемы организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях многопрофильного стационара

Разработать план мероприятий по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе многопрофильного стационара

Методы исследования

Информационно - аналитический

Статистический

Социологический

Сравнительного и системного анализа

Метод экспертных оценок

Метод организационного моделирования

Объект наблюдения

Травмоцентр I уровня на базе многопрофильного стационара

Единица наблюдения

Пострадавший с сочетанной травмой

Способ наблюдения

Сплошной

Этапы исследования

Разработка методики и инструментария исследования, анализ нормативной базы, отчетных форм (№ 003/у, № 001/у и др.), отечественной и зарубежной литературы

Сбор материала

Статистическая обработка материала, расчет основных эпидемиологических и клинических показателей

Разработка плана мероприятий по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях травмоцентра I уровня на базе многопрофильного стационара на примере ГБУЗ ККБ №2

Рис. 1. Программа исследования.

С использованием программы Microsoft Excel была создана компьютерная база данных, позволяющая разработать карты как по каждому отдельному признаку, так и группировать их в зависимости от поставленных задач.

Третий этап включал статистическую обработку материалов диссертации. Анализ данных проводился путем расчета различных статистических показателей, которые затем были сведены в таблицы и графики. Для статистической обработки материала и анализа результатов исследования применялись персональные компьютеры с использованием программы Microsoft Excel – 7,0 на основе рабочих группировочных таблиц.

На четвертом этапе на основании полученных данных был разработан план мероприятий по совершенствованию организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе многопрофильного стационара на примере ГБУЗ ККБ №2. Полученные данные позволили выработать конкретные рекомендации по совершенствованию травматологической помощи пострадавшим с СТ. Комплекс разработанных методологических подходов позволил решить все поставленные в исследовании задачи.

В третьей главе представлена общая характеристика ГБУЗ ККБ №2, проведен клинико-эпидемиологический анализ пострадавших с СТ и выявлены основные риски организации медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях многопрофильного стационара.

ГБУЗ ККБ №2 является учреждением здравоохранения, оказывающим квалифицированную медицинскую помощь при травмах, последствиях травм, специализированную, в т.ч. высокотехнологичную, медицинскую помощь больным нейрохирургического, травматологического, ортопедического, хирургического профилей жителям г. Хабаровска, Хабаровского края и других территорий Дальневосточного федерального округа.

До 2007 года ГБУЗ ККБ №2 имела в своем составе 435 сметных коек. В 2007 году в состав больницы вошла МУЗ “Городская больница №3” управления здравоохранения администрации г. Хабаровска, что отразилось на ее структуре, профиле коечного фонда, материально-техническом оснащении и результатах деятельности. После реорганизации с 2008 года ГБУЗ ККБ №2 имеет в своём составе стационар на 665 коек и межрайонный травматологический пункт для взрослых, рассчитанный на 60 000 посещений в год. Больница по профилю специализированных видов медицинской помощи, коечной мощности, укомплектованности специалистами, материально-технической оснащенности соответствует критериям травмоцентра I уровня. В этой связи период с 2008 по 2010 годы, связанный с формированием и функционированием травмоцентра I уровня, наиболее объективно отражает организацию и эффективность работы ГБУЗ ККБ №2.

Нами изучена характеристика пострадавших с СТ по материалам ГБУЗ ККБ №2 за 2008-2009 годы. Всего в 2008 году обследовано 336 пострадавших с сочетанной травмой, в 2009 году – 274 пострадавших.

Исследования позволили установить, что в течение 2008-2009 гг. среди госпитализируемых пострадавших с СТ лица мужского пола составили соответственно 64,8 и 70,8%, женского пола – 35,2 и 29,2%. Преобладали лица в возрасте от 20 до 49 лет – 59,2-67,1%. Средний возраст пострадавших за 2008 год составил 36,01±0,93 лет и не имел достоверного отличия от среднего возраста пострадавших за 2009 год – 37,19±1,03 лет (p>0,05; t = 0,864).

В социальной структуре пострадавших с СТ преобладали неработающие, рабочие и служащие, удельный вес которых составил соответственно в 2008 году 62,8%, в 2009 году – 81,1%.

Среди пострадавших отмечалась тенденция роста случаев СТ от минимальных показателей во вторник и среду до максимальных показателей в субботу (соответственно в 2008 году – 18,8%, в 2009 году – 16,4%) и воскресенье (соответственно – 17,9% и 16,8%).

Из числа пострадавших с СТ лица, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, составили в 2008-2009 гг. соответственно 30,9 и 41,6%. Пострадавшие лица мужского пола, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения, в 2008 году составили 32,5%, в 2009 году – 44,3%, женщины – соответственно 27,9% и 35%.

В структуре причин СТ преобладали автотравма (соответственно 60,7 и 52,9%), кататравма (19,9 и 13,5%) и хулиганская травма (8,0 и 19,7%). В структуре механизмов травм преобладают автотравмы внутри автомобиля (соответственно 31,5 и 30,7%) и автотравмы пешеходов (29,2 и 24,8%). Несколько реже в структуре механизмов травм регистрируются кататравмы и удары тупым предметом. В структуре механизмов травм среди лиц в состоянии алкогольного опьянения также преобладают автотравмы внутри автомобиля и автотравмы пешеходов. В то же время среди данной категории лиц отмечается высокий уровень кататравмы, особенно среди лиц женского пола – соответственно 36,4 и 57,1%.

Наиболее тяжелым видом СТ являлась сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ), которая диагностирована у 66,9-74,1% пострадавших. В 2008 году СЧМТ выявлена у 225 из 336 пострадавших (66,9%), в 2009 году – у 203 из 274 пострадавших (74,1%). Из 225 пострадавших с СЧМТ в 2008 году находились в состоянии алкогольного опьянения 69 человек (30,6%), в 2009 году – из 203 пострадавших 81(39,9%).

На момент поступления в стационар преобладающее большинство пострадавших с СТ находились в состоянии субкомпенсации – 31,2 и 51,0% и декомпенсации – 48,9 и 40,5%.

В структуре причин летальности пострадавших от сочетанной травмы преобладали тяжелая ЧМТ – 48,2 и 52%, травматический шок – 17,6 и 16% и полиорганная недостаточность – 16,5 и 20%.

В ходе исследования в деятельности больницы нами выявлено ряд рисков организационно-экономического плана, ограничивающих эффективность качества медицинской помощи пострадавшим с СТ.

К основным организационным рискам нами отнесено отсутствие: сформированной целостной организационной инфраструктуры специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ в ГБУЗ ККБ №2, включающей блок критических состояний, отделение анестезиологии и реанимации, специализированные отделения; должного ресурсного обеспечения ГБУЗ ККБ №2 в соответствии с табелями оснащения на всех этапах ее оказания; единых регламентов оказания медицинской помощи пострадавшим при СТ и ее последствиях; системы показателей для оценки эффективности мероприятий при СТ на всех этапах ее оказания; мониторинга эффективности медицинской помощи пострадавшим с СТ в ГБУЗ ККБ №2.

К основным экономическим рискам мы отнесли отсутствие утвержденной номенклатуры государственных услуг травматологической помощи населению в части лечения и реабилитации пострадавших; отсутствие медико-экономических стандартов и полных тарифов, рассчитанных на основе медико-экономических стандартов, оказания медицинской помощи при травмах и их последствиях.

В четвертой главе представлены материалы по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе многопрофильной больницы (ГБУЗ ККБ №2).

Основными приоритетами явились: формирование организационной инфраструктуры медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня с учетом ее этапности (приемное отделение, блок критических состояний, отделение анестезиологии и реанимации, специализированные отделения по преобладающему поражению); разработка и внедрение стандартов ресурсного и технологического обеспечения для всех этапов медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня; разработка и внедрение регламентов организации медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня с учетом ее этапов, включая разработку табелей оснащения медицинским оборудованием, медико-экономических стандартов, квалификационных требований к персоналу; разработку показателей оценки эффективности медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня.

В связи с реализацией в Хабаровском крае федеральной целевой программы “Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.”, распоряжением Министерства здравоохранения Хабаровского края в структуре ГБУЗ ККБ №2 был утвержден травмоцентр I уровня.

Целью травмоцентра I уровня является оказание качественной и доступной специализированной травматологической помощи пострадавшим с множественными, сочетанными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.

Задачами травмоцентра I уровня являются: внедрение современных организационных и лечебно-диагностических технологий; повышение качества и доступности специализированной травматологической помощи пострадавшим; сокращение времени нахождения пациентов в стационаре.

В структуру центра вошли блок скорой медицинской помощи, блок специализированной медицинской помощи, диагностический блок, лечебно-консультативный блок и блок вспомогательных подразделений. Для повышения эффективности работы структурных подразделений травмоцентра I уровня (смотровые кабинеты приемного отделения ГБУЗ ККБ №2, блок критических состояний, отделение анестезиологии и реанимации, другие специализированные отделения по преобладающему поражению) утверждены серия регламентов, регулирующих организацию их работы.

Разработаны и направлены в учреждения здравоохранения Хабаровского края следующие методические рекомендации: организация травматологической помощи пострадавшим в травмоцентрах первого уровня; организация травматологической помощи пострадавшим в травмоцентрах третьего уровня; методика оценки эффективности медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) в учреждениях здравоохранения Хабаровского края; организация ведомственного контроля качества за соблюдением медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в учреждениях здравоохранения Хабаровского края.

Указанные регламенты и методические рекомендации для специалистов здравоохранения содержат порядки организации медицинской помощи в соответствующих структурных подразделениях, табеля оснащения медицинским оборудованием и квалификационные требования к специалистам.

Схема госпитализации пострадавших с СТ в травмоцентр I уровня на базе ГБУЗ ККБ №2 в зависимости от тяжести состояния представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Маршрут госпитализации пострадавших с СТ в травмоцентр I уровня в зависимости от степени тяжести состояния

Из рисунка следует, что маршрут госпитализации пострадавших с СТ в травмоцентр I уровня определяется тяжестью поражения. Пострадавшие легкой и средней степени тяжести через приемное отделение госпитализируются соответственно в профильный центр или отделение анестезиологии и реанимации. Пострадавшие в критическом состоянии госпитализируются экстренно по жизненным показаниям, минуя приемное отделение, непосредственно в блок критических состояний. В последующем все пострадавшие переводятся в профильные отделения по преобладающему поражению. Всем больным по показаниям в рамках стандарта проводится клинический минимум обследования.

В травмоцентре I уровня налажена система оповещения о доставке пострадавших. Травмоцентр обеспечивает круглосуточную консультативную помощь медицинским организациям, расположенным в зоне его ответственности, участвует в организации системы статистического учета и ведет отчетность по сочетанным, множественным и изолированным травмам, сопровождающимися шоками, проводит анализ распространенности, структуры, причин травматизма и разрабатывает программы их профилактики совместно с другими заинтересованными организациями.

Таким образом, приводимые мероприятия в ГБУЗ ККБ №2 позволили сформировать организационно-функциональную структуру травмоцентра I уровня, что повысило эффективную медицинской помощи пострадавшим с СТ (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей оценки эффективности функционирования травмоцентра I уровня в структуре ГБУЗ ККБ №2

№ пп.	Показатели	2006	2007*	2008	2009	2010	p	t
1	Число пролеченных больных (абс.)	9899	12396	17827	18125	19431	Прирост 2010 г. к 2008 г. на 8,9%
2	Средняя длительность пребывания больного на койке (к-дни)	15,8	15,1	14,5	12,8	11,2	< 0,05	2,538
3	Оборот койки	21,2	20,2	23,4	25,5	29,2	< 0,05	2,086
4	Количество операций (абс.)	3283	3766	5470	5840	6508	Прирост 2010 г. к 2008 г. на 18,9%
5	в т.ч. по экстренным показаниям (процентов)	65,1	63,2	61,3	61,2	55,1	< 0,05	6,872
6	Хирургическая активность (процентов)	40,2	41,9	46,3	49,8	51,5	< 0,05	5,680
7	Послеоперационные осложнения (процентов)	1,2	1,1	1,6	1,2	1,03	< 0,05	2,687
8	Послеоперационная летальность (процентов)	4,1	4,5	5,0	4,0	3,5	< 0,05	4,023
9	Общая летальность (процентов)	4,4	5,6	6,6	6,3	5,5	< 0,05	2,504

Примечание: * в 2007 году в структуру ГУЗ ККБ №2 вошло муниципальное учреждение здравоохранения “Городская больница №3” управления здравоохранения администрации г. Хабаровска в составе 230 коек хирургического, неврологического, кардиологического и терапевтического профилей, что отразилось на ее структуре, профиле коечного фонда, материально-техническом оснащении и результатах деятельности. В этой связи период с 2008 по 2010 годы, связанный с формированием и функционированием травмоцентра I уровня, наиболее объективно отражает организацию и эффективность работы ГУЗ ККБ №2. Данный период времени и был нами взят для оценки эффективности проводимых мероприятий.

Так, в больнице в период с 2008 по 2010 гг. увеличились: на 8,9% число пролеченных больных – с 17827 до 19431 человек; на 18,9% количество операций – с 5470 до 6508; оборот койки – с 23,4±0,32 до 29,2±0,33 (p<0,05; t = 2,086); хирургическая активность – с 46,3±0,67 до 51,5±0,62% (p<0,05; t = 5,680).

И, наоборот, уменьшились: средняя длительность пребывания больного на койке – с 14,5±0,26 до 11,2±0,23 койко-дней (p<0,05; t = 2,538); количество операций по экстренным показаниям – с 61,3±0,66 до 55,1±0,62% (p<0,05; t = 6,872); послеоперационные осложнения – с 1,6±0,17 до 1,03±0,13% (p<0,05; t = 2,687); послеоперационная летальность – с 5,0±0,29 до 3,5±0,23% (p<0,05; t = 4,023); общая летальность – с 6,6±0,34 до 5,5±0,30%(p<0,05; t = 2,504).

Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи на момент выписки из стационара колебалась в пределах от 92 до 95,2%.

Экономический эффект за счет сокращения средней длительности пребывания больного на койке составил 3,6 тыс. рублей в сопоставимых ценах на одного больного.

В пятой главе представлен план мероприятий и анализ его исполнения по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе многопрофильной больницы (ГБУЗ ККБ №2).

Данный план состоит из шести разделов и включает мероприятия, направленные на формирование организационной инфраструктуры медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня, материально-техническое, технологическое, финансовое, кадровое и информационное обеспечение деятельности травмоцентров, а также оценку эффективности их деятельности. Выделены мероприятия, нацеленные на принятие управленческих решений по повышению эффективности деятельности травмоцентров.

В настоящее время большинство мероприятий плана выполнено в полном объеме. Утверждена организационная инфраструктура и регламенты медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе ГБУЗ ККБ №2. В соответствии с табелями и программой переоснащения приобретено современное медицинское оборудование. Подготовлены специалисты по сочетанной травме в соответствии с квалификационными требованиями. Разработаны и внедрены показатели оценки эффективности и аудит эффективности деятельности структурных подразделений, участвующих в оказании медицинской помощи пострадавшим с СТ, а также внедрено положение по контролю качества медицинской помощи при оказании травматологической помощи пострадавшим. Аналогичная работа проведена и по травмоцентрам III уровня на федеральной трассе М-60 “Уссури” гг. Хабаровск-Владивосток.

На базе ГБУЗ ККБ №2 создана информационно-коммуникационная сеть, которая позволяет в режиме реального времени получать информацию из травмоцентров III уровня о пострадавших на трассе М-60 “Уссури”, а также о текущем состоянии пострадавших, находящихся на лечении в больнице.

На базе ГБОУ ВПО “Дальневосточный государственный медицинский университет” Минздравсоцразвития России и КГБОУ ДПО “Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения” Министерства здравоохранения Хабаровского края обеспечены требования постдипломной подготовки медицинского персонала учреждений здравоохранения края, участвующего в оказании медицинской помощи пострадавшим с травмами и их последствиями.

Таким образом, создание в структуре многопрофильного стационара (ГБУЗ ККБ №2) травмоцентра I уровня позволило в течение 2008-2010 гг. значительно повысить качество, доступность, медицинскую результативность и экономическую эффективность медицинской помощи пострадавшим с СТ.

В заключении отражены основные результаты исследования.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанная травма является актуальной проблемой современной травматологии. Об этом свидетельствует большой удельный вес сочетанной травмы в структуре травматизма – 8-14%, высо­кий уровень смертности – 45-65 случаев на 100 тыс. населения и инвалидности – 9-43% от всех случаев сочетанных повреждений. Сочетанным травмам чаще подвергаются мужчины трудоспособного возраста – до 70%. В структуре причин сочетанных повреждений доминирует дорожно-транспортный травматизм – до 45-50%. В структуре пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях участники дорожного движения составляют до 62%, пассажиры – до 20%, водители – до 17%.
2. Ведущее место в организации медицинской помощи пострадавшим с СТ принадлежит травмоцентрам различного уровня. В Хабаровском крае травмоцентр I уровня, организованный на базе многопрофильной больницы (ГБУЗ ККБ № 2), включает в себя блок критических состояний, отделение анестезиологии и реанимации, специализированные отделения по профилю поражения с соответствующим ресурсным и технологическим обеспечением. Травмоцентр I уровня осуществляет организацию всего спектра медицинской помощи пострадавшим с СТ, их осложнениями и последствиями, обеспечивает круглосуточную консультативную и лечебно-диагностическую помощь медицинским организациям, расположенным в зоне их ответственности по вопросам лечения пострадавших с СТ.
3. Среди пострадавших с СТ, поступивших в травмоцентр I уровня на базе многопрофильной больницы, преобладали лица мужского пола – соответственно 65-71%, в возрасте от 20 до 49 лет – 59,2-67,1%. В структуре причин сочетанной травмы преобладали автотравма (соответственно 60,7 и 52,9%), кататравма (19,9 и 13,5%) и хулиганская травма (8,0 и 19,7%). Наиболее тяжелым видом СТ являлась сочетанная черепно-мозговая травма, которая диагностировалась у 66,9-74,1% пострадавших. На момент поступления в стационар преобладающее большинство пострадавших с СТ находились в состоянии субкомпенсации – 31,2 и 51,0% и декомпенсации – 48,9 и 40,5%. В структуре причин летальности пострадавших от СТ преобладали тяжелая черепно-мозговая травма – 48,2 и 52%, травматический шок – 17,6 и 16% и полиорганная недостаточность – 16,5 и 20%. Около 40% пострадавших с сочетанными повреждениями находились в состоянии алкогольного опьянения.
4. Действующая организационно-экономическая модель травматологической помощи пациентам в многопрофильной больнице несет в себе значительное количество рисков, к основным из которых следует отнести отсутствие: сформированной организационной инфраструктуры специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ, соответствующей критериям травмоцентра I уровня, включающей блок критических состояний, отделение анестезиологии и реанимации, ряд специализированных отделений по профилю поражения; должного ресурсного обеспечения в соответствии с табелями оснащения медицинским оборудованием; единых регламентов оказания медицинской помощи пострадавшим при СТ; системы показателей для оценки эффективности мероприятий при СТ; аудита эффективности медицинской помощи пострадавшим с СТ ее последствиями; медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим с СТ; полных тарифов, рассчитанных на основе медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи при травмах и их последствиях.
5. Предложенный план по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня позволил значительно повысить эффективность медицинской помощи пострадавшим с СТ. В больнице в период с 2008 по 2010 гг. увеличились: на 8,9% число пролеченных больных – с 17827 до 19431 человек; на 18,9% количество операций – с 5470 до 6508; достоверно увеличились оборот койки – с 23,4 до 29,2 и хирургическая активность – с 46,3 до 51,5%. И, наоборот, достоверно уменьшились: средняя длительность пребывания больного на койке – с 14,5 до 11,2 койко-дней, количество операций по экстренным показаниям – с 61,3 до 55,1%, послеоперационные осложнения – с 1,6 до 1,03%, послеоперационная летальность – с 5,0 до 3,5% и общая летальность – с 6,6 до 5,5%. На момент выписки у подавляющего большинства пострадавших с СТ отмечалось улучшение – 58,6 и 78,8% и выздоровление – 15,2 и 12%. Экономический эффект за счет сокращения средней длительности пребывания больного на койке составил 3,6 тыс. рублей на одного больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью совершенствования организации и повышения эффективности медицинской помощи пострадавшим с СТ в регионе руководителям органов управления здравоохранения, учреждений здравоохранения рекомендуется создание сети травмоцентров различного уровня.

При организации травмоцентра I уровня в структуре многопрофильной больницы рекомендуется выполнение следующего алгоритма:

1. Формирование организационной инфраструктуры травмоцентра I уровня. Укомплектование указанных структурных подразделений медицинским оборудованием в соответствии с табелями оснащения.
2. Подготовка медицинских кадров соответствующей квалификации для оказания медицинской помощи пострадавшим с СТ, в т.ч. врачей-хирургов по сочетанной травме, реаниматологов, нейрохирургов, травматологов.
3. Введение единых регламентов оказания медицинской помощи пострадавшим при СТ и ее последствиях, а также медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим с СТ на всех этапах ее оказания.
4. Введение системы показателей и индикаторов для оценки эффективности мероприятий при СТ, а также аудита эффективности медицинской помощи пострадавшим с СТ и ее последствиями.
5. Введение системы управления качеством медицинской помощи пострадавшим с СТ на основе регламентов и медико-экономических стандартов.
6. Мониторинг эффективности работы травмоцентра на основе целевых показателей и их индикаторов оценки эффективности медицинской помощи пострадавшим с СТ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Воловик В. Е. Организация ведомственного контроля качества за соблюдением медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в учреждениях здравоохранениях Хабаровского края / В. Е. Воловик, К. Е. Пошатаев, В. Н. Кораблев, В. М. Королев // Методические рекомендации для специалистов здравоохранения. – Хабаровск: 2011. – 21 с.
2. Воловик В. Е. Методика оценки эффективности медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в учреждениях здравоохранения Хабаровского края / В. Е. Воловик, К. Е. Пошатаев, В. Н. Кораблев, В. М. Королев // Методические рекомендации для специалистов здравоохранения. – Хабаровск: 2011. – 8 с.
3. Приходько В.П. Особенности течения сочетанной травмы черепа и груди / В. П. Приходько, В. М. Королев, О. В. Приходько, А. А. Яковлев // Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии. Сборник тезисов и докладов V Дальневосточной международной научно-практической конференции нейрохирургов и неврологов. – Хабаровск, 2001. – С. 26-29.
4. Королев В. М. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанными травмами /В. М. Королев // Дальневосточный медицинский журнал. – 2010. – №2. – С. 121-125.
5. Королев В. М. Основные направления совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях многопрофильного стационара / В. М. Королев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2011. – №1-2. – С.13-17.
6. Королев В. М. Лечебно-диагностические алгоритмы при оказании медицинской помощи больным с сочетанной травмой / В. М. Королев, К. Е. Пошатаев // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2009. – №4. – С. 76-77.
7. Королев В. М. Организация медицинской помощи больным с сочетанной травмой в многопрофильном стационаре / В. М. Королев, К. Е. Пошатаев // IV Научно- образовательная конференция травматологов и ортопедов ФМБА России. Сб. тезисов. Новые технологии оказания помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях. – Железногорск, 28-29 мая 2009. – С. 44.
8. Королев В. М. Клинико-эпидемиологические и организационные аспекты медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой / В. М. Королев, К. Е. Пошатаев, В. Н. Кораблев // В сб. тезисов “Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствиях: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения”, II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов, 24-25 марта 2011 года. – Москва: “ГЭОТАР-Медиа”, 2011. – С. 65.
9. Королев В. М. Организация травматологической помощи пострадавшим в травмоцентрах первого уровня / В. М. Королев, К. Е. Пошатаев, В. Н. Кораблев // Методические рекомендации для специалистов здравоохранения. – Хабаровск: 2010. – 31 с.
10. Королев В. М. Организационная структура и ресурсное обеспечение специализированной помощи больным с сочетанной травмой в условиях многопрофильного стационара (на примере г.Хабаровска) /В. М. Королев, В. Н. Кораблев // Поленовские чтения: материалы IX всероссийской научн.-практ. конф. / Под ред. проф. В.П. Берснева, д.м.н., И.В. Яковенко; ФГУ Российский научно- исследовательский нейрохирургический институт им. Проф. А.л. Поленова Росмедтехнологий. – СПб. : Изд-во Человек и здоровье, 2010. – С. 54.
11. Королев В. М. Эпидемиология, клиника и организация медицинской помощи при сочетанной травме в условиях многопрофильной больницы / В. М. Королев, К. Е. Пошатаев, А. А. Ревотас, В. Н. Кораблев // Материалы Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. – Москва, 11-12 ноября 2010 года. – С. 318.
12. Королев В. М. Характеристика пострадавших с сочетанной травмой по материалам краевой клинической больницы № 2 за 2008–2010 гг. / В. М. Королев, К. Е. Пошатаев, А. А. Ревотас, С. М. Вальченко // X Международный конгресс. Доказательная медицина – основа современного здравоохранения. – Хабаровск: 2011. –  С. 100–102.
13. Королев В. М. Результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой в условиях травмоцентра первого уровня по материалам краевой клинической больницы № 2 за 2008–2010 гг. / В. М. Королев, К. Е. Пошатаев, А. А. Ревотас, С. М. Вальченко // X Международный конгресс. Доказательная медицина – основа современного здравоохранения. – Хабаровск: 2011. –  С. 98–100.
14. Пошатаев К. Е. Научное обоснование организации нейрохирургической помощи больным с черепно-мозговой травмой на уровне субъекта федерации (на примере Хабаровского края) / К. Е. Пошатаев, В. М. Королев, И. Н. Гончаров, Н. А. Капитоненко, В. Н. Кораблев // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. – №3. – С. 20-23.
15. Пошатаев К. Е. Оценка общественной эффективности деятельности нейрохирургической службы на уровне региона / К. Е. Пошатаев, В. М. Королев // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2009. – №4. – С. 126-127.
16. Пошатаев К. Е. Клинико-эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы у взрослого населения Хабаровского края / К. Е. Пошатаев, В. М. Королев // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2010. – №2. – С. 32-35.
17. Пошатаев К. Е. Организация травматологической помощи пострадавшим в травмоцентрах третьего уровня / К. Е. Пошатаев, В. М. Королев, В. Е. Варнавский, В. Н. Кораблев // Методические рекомендации для специалистов здравоохранения. – Хабаровск: 2010. – 22 с.
18. Королев В. М. Эпидемиологические аспекты сочетанной травмы / В. М. Королев // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. – №3. – С. 124-128.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РАБОТЕ

СТ	- сочетанная травма
ДТП	- дорожно-транспортное происшествие
СЧМТ	- сочетанная черепно-мозговая травма
ЧМТ	- черепно-мозговая травма