WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Обоснование системытравматолого-ортопедической помощиучастникам боевых действий, проживающим в малыхгородах и сельских поселениях

На правахрукописи

ТКАЧЕНКО
АлександрНиколаевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИУЧАСТНИКАМ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ,

ПРОЖИВАЮЩИМ В МАЛЫХГОРОДАХ И СЕЛЬСКИХ ПОСЕЛЕНИЯХ

14.00.33– общественное здоровье издравоохранение

14.00.22 – травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации насоискание ученой степени

доктора медицинскихнаук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственнаямедицинская академия им. И.И.МечниковаФедерального агентства по здравоохранениюи социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наукпрофессор

Мовчан КонстантинНиколаевич

доктор медицинских наукпрофессор

Линник СтаниславАнтонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Савченко ИгорьФедорович

доктор медицинских наукпрофессор

Пильник НиколайМихайлович

доктор медицинских наукпрофессор

Москалев ВалерийПетрович

Ведущаяорганизация: Российскийнаучно-исследовательский институт

травматологии и ортопедииим. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий.

Защита диссертациисостоится «____» _____________ в _____ часов на

заседании совета позащите докторских и кандидатскихдиссертаций Д.215.002.12 при ГОУ ВПО«Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ» (194044, Санкт-Петербург, ул.Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можноознакомиться в фундаментальной библиотекеГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова МО РФ»

Авторефератразослан «_____» ноября 2008 года

Учёный секретарьсовета

доктор медицинских наукпрофессор В.В.Иванов

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы исследования. Сохранение здоровья населения– важнейшаязадача здравоохранения (Вялков А.И. с соавт.,2000; Лисицын Ю.П. с соавт., 2005;Щепин О.П., 2006).Вопросы управленияматериально-техническими ресурсамиздравоохранения в современныхэкономических условиях являются предметом изучения многих исследователей (Вялков А.И., ЩепинО.П., 2001; Лисицын Ю.П., 2002;Стародубов В.И. с соавт. 2002).Особое внимание привлекают пострадавшие от травм и больные ортопедическимизаболеваниями (Москалев В.П. ссоавт., 2001; Миронов С.П. ссоавт., 2007).Этот контингент населенияпродолжаетоставаться многочисленным во всем мире,уступая по численности лишьконтингентубольных с заболеваниямисердечно-сосудистой системы (Вишняков В.И., 2001;Пильник Н.М., 2001; Ромашов П.Г.,Ермаков Е.А., 2002). Несмотря на достижениятравматологии и ортопедии, результатылечения пострадавших от травм и больныхортопедическими заболеваниями нередкооказываются неудовлетворительными (Семенов В.Ю., 2006; Миронов С.П. с соавт., 2007).

В Российской Федерациисреди зарегистрированных случаевпатологических состояний травмы изаболевания опорно-двигательной системызанимают второе место после болезнейсердечно-сосудистой системы (Ромашов П.Г.,Ермаков Е.А.,2002). Средипричин смертинаселения заболевания иповреждения органов опоры и движения стоят натретьем месте после сердечно-сосудистойпатологии ионкологических заболеваний. В структуревременной нетрудоспособности травмызанимают первое место (Миронов С.П. с соавт., 2007). Регионы России отличаются частотой иструктурой травм и патологииопорно-двигательного аппарата (Вишняков Н.И. ссоавт., 2001; Семенов В.Ю.,2006). Даже впределах одного Субъекта Федерациистатистические данные о травмах изаболеваниях костно-мышечной системызначительно колеблются в муниципальныхтерриториях, составляющих данный регион (Пильник Н.М., 2001;Мовчан К.Н. идр., 2006; Гольдштейн С.Л. ссоавт., 2006).Особенно отличаются регионы и ихмуниципальные образования уровнемдоступности высокотехнологичной(дорогостоящей) медицинской помощи для городскихжителей и населения, проживающего всельской местности (Морозов С.Ю., 2005:, Мовчан К.Н. с соавт.,2006; Сидибе П., 2008). Вместе с тем, почти 50% населения России проживаетименно в малых городах и в сельскихпоселениях (Путин В.В., 2003), а почти каждый третий россиянинявляетсяжителем сельской местности (Марданов Р.,2004). Условияоказания медицинской помощи населению,проживающему вне региональныхадминистративных центров, существенно отличаютсяот таковых у жителей столичныхмегаполисов и крупныхгородов (Лучкевич В.С. ссоавт., 2000; Цыбульский В.В., 2002;Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., 2003;Шевченко Ю.Л., 2004; Сидибе П., 2008). По мнениюД.А.Медведева существует явнаядиспропорция в медицинском обеспечении города и села (цит. по Сидибе П., 2008). Приоказании медицинской помощи пациентамс заболеваниями и травмами системы органовопоры и движения возможности головных лечебно-профилактических учрежденийрегионов (областных, краевых,республиканских больниц) оказываютсяразными (ЕжовЮ.И., 2006; Сивков А.В., Разумов С.В., 2006). Также, как инеоднозначны возможности специалистов разныхмуниципальных учрежденийздравоохранения при лечениипациентов с травмами ипатологиейкостно-мышечной системы(Мовчан К.Н.и др., 2006;Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., 2006). Взгляды хирурговпровинциальных больниц в отношенииоказаниямедицинской помощи больнымортопедо-травматологического профиляотличаются определенным консерватизмом(Борозда И.В., 2006).

Особое вниманиепривлекают возможности региональныхучреждений здравоохранения, специализированныеподразделения которых располагаютсущественнымопытом для проведения высокотехнологичныхвидов оказания медицинской помощи.Госпитали для ветеранов войн, действующиев России в рамках специализированной системы, такимвысоким потенциалом, несомненно, обладают(РыбаченкоС.П., 2003; Агеенко Е.М., 2006, Жукова Т.Н., 2007).Вместе с тем, возможности и место этихлечебно-профилактических учреждений вцеленаправленном улучшении результатов оказаниямедицинской помощи населению, проживающему внерегиональных административных центров призаболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата,пока изучены не в полной мере.

Цельисследования: на основании совершенствованияорганизационно-методической итехнологической деятельностирегионального госпиталя для ветеранов войн научно обосновать систему оказаниямедицинской помощи при патологиитравматолого-ортопедического профиляжителям малых городов инаселенныхпунктов сельской местности.

Задачиисследования.

1. Обосноватьклинико-организационные приоритетыоказания ортопедо-травматологической помощинаселению, проживающему вне региональныхадминистративных центров.

2. Выявить основныепричины неудовлетворительных результатовоказаниямедицинской помощи жителям провинции припатологии системы органов опоры и движения с учетомособенностей организациилечебно-диагностического процесса

3. Проанализироватькачество и эффективностьспециализированных видовтравматолого-ортопедической помощижителям малых городов и населенных пунктовсельскойместности

4. Осуществить оценкудеятельности регионального госпиталя дляветерановвойн по оказаниюортопедо-травматологической помощинаселению, проживающему вне региональныхадминистративных центров.

5. Создать эффективныемодели организационного взаимодействиямежду специалистами для повышениядоступности травматолого-ортопедическойпомощинаселению, проживающему внеадминистративных центров регионов.

6. Определить роль ипровести клинико-статистический анализэффективности деятельность региональногогоспиталя для ветеранов войн вдиспансерном наблюдении и реабилитацииконтингентов населения, проживающих в сельскойместности после увольнения из силовыхведомств по причине боевой травмы

7. Оценить характерклинико-патофизиологических изменений ворганизмеинвалидов по военной травме в разные срокипосле ее получения

8. Разработать алгоритмоказания травматолого-ортопедическойпомощи в региональном госпитале дляветеранов войн участникам боевых действий,проживающимпосле увольнения из силовых ведомств, натерриториях провинциальных муниципалитетов

Научная новизнаисследования. В работе впервые на основаниианализа медико-статистических данных обольшом числе клинических наблюденийпроведен клинико-статистический анализобъема и эффективноститравматолого-ортопедической помощи в ЛПУразного лицензионногоранга населению одного из субъектовСеверо-Западного Федерального округаРоссии (Ленинградскаяобласть) с учетомособенностей организациилечебно-диагностического процесса врегионе в современныхусловиях.

Показано, что припатологии опорно-двигательного аппаратажители малых городов и населенных пунктовсельской местности обследование и лечениев основномпроходят в МУЗ. Впервые частота иструктура посттравматических заболеванийпроанализирована у участников боевых действий субъекта РФ с преимущественнымпроживанием граждан в малых городах и сельскихпоселениях.

Продемонстрировано,что наиболее эффективно лечение жителейпровинции призаболеваниях опорно-двигательной системыи травмахвозможно при его осуществлении вспециализированныхортопедо-травматологическихподразделениях лечебно-профилактическихучреждений, начиная с регионального уровня(РСМУ, ФСМУ).

Установлено, чтовозможности ФСМУ при оказании медицинской помощижителям провинции при заболеваниях итравмах костно-мышечного аппарата используютсянеобоснованно редко, а возможности РСМУ – не в полном объеме.

Доказано, что, в отличиеот населения столичных мегаполисов ирегиональныхадминистративных центров, жителипровинциальных муниципальных образований при патологииопорно-двигательной системы обращаются замедицинской помощью в основном при травмахи реже при ортопедических заболеваниях.

Продемонстрировано,что для повышения эффективностисуществующей системы оказания медицинскойпомощи жителям малых городов и населенныхпунктов сельской местности необходима еереорганизация с максимальным вовлечением в этусистемуРСМУ и ФСМУ.

Обосновано, что развитие высокотехнологичныхвидов ортопедо-травмато-логической помощи вМУЗ, расположенных внеадминистративных центров регионов, в настоящее время не имеетперспективы. Оказание дорогостоящегоортопедо-травматологического лечениядля жителей провинции целесообразноосуществлятьв РСМУ иФСМУ, гдеимеются высококвалифицированныеспециалисты,надлежащее оборудование, организационныеи технологические возможности длядиспансерного наблюдения и реабилитациипациентовданного контингента.

Основныепатофизиологические изменения в организмепострадавших при военной травме изучены вотдаленные сроки после повреждения сучетом характера перенесенных повреждений, ихлечения на всех этапах медицинскогообеспечения,а также с учетом особенностейсоциально-производственной средыпроживанияинвалидов.

Показано, что как вначальном периоде травматической болезни,так и на последующих ее этапахпатофизиологические изменения в организмепострадавших при военной травме,обусловленные патологическим процессомвне зоны повреждения, отмечены припулевых ранениях в 16,7%случаев; при минно-взрывной травме – в 47,3%наблюдений.

Выявлено, что оказание медицинской помощиинвалидам по военной травме, проживающим вмалых городах и сельских поселениях, значительноотличается оттакового у инвалидов столичныхмегаполисов и региональныхадминистративных центров по уровню еедоступности и качества, ввиду того, чтопотенциал государственных и федеральныхлечебно-профилактических учрежденийиспользуетсяжителями провинции не в полном объеме.

Впервые сформулированыположения, отражающие место и рольрегионального госпиталя для ветерановвойн в системе оказанияортопедо-травматологической помощи населению, проживающему внеадминистративных региональных центров истоличных мегаполисов.

Практическаязначимость работы. В ходе исследованияразработан алгоритм диспансерногонаблюдения и оказания специализированнойтравматолого-ортопедической помощи в ГУЗ«Госпиталь для ветеранов войн», РСМУ и ФСМУнаселению, проживающему внеадминистративных центров регионов.

Впервые, на основании оценкизначимости и места региональных ГУЗ «Госпиталь дляветеранов войн» в комплексном леченииповреждений и заболеванийортопедо-травматологического профиля ужителей провинциальных муниципальных образованийодного из субъектов РФ, определеныосновные направления совершенствованияпринципов оказания медицинской помощиэтой категории пациентов на современном этаперазвития медицины.

Доказано, что высокаячастота неудовлетворительных результатов оказаниятравматолого-ортопедической помощинаселению, проживающему в малых городах и населенныхпунктах сельской местности, обусловлена нетолько неудовлетворительнымоснащением и недостаточным опытомспециалистов муниципальных учрежденийздравоохранения, но и, нередко, - неэффективной системой организации этого видамедицинской помощи жителямпровинции.

Установлено, чтовнедрение в деятельностьспециалистов провинциальныхмуниципальных учрежденийздравоохранениявысокотехнологичных методов лечения пока не может быть рациональным. Показано, что в большинствеслучаев положительных (отличных и хороших) результатов лечения больных с патологией опорно-двигательногоаппарата населению, проживающему впровинции, можно достичьлишь в специализированных клиникахфедерального и регионального ранга при тщательномотборе пациентов и использовании новейшихтехнологий. Ведущая роль при этомдолжна отводиться взаимодействию органовуправления здравоохранения муниципальныхтерриторий Субъектов Федерации с администрациямиГосударственных и Федеральных учрежденийздравоохранения.

Продемонстрированывозможности использования современныхвысокотехнологичных (дорогостоящих)методов лечения жителей провинции всочетании с комплексной медикаментознойтерапией, физиотерапией, рядом другихметодик применительно к особенностямоказания специализированнойтравматолого-ортопедической помощи вусловиях регионального Госпиталя дляветеранов войн.

Показано, чтореализация рекомендаций по реорганизациии расширению связи специалистов МУЗ и ГУЗ«Госпиталь для ветеранов войн», приусловии соответствия нормативнойчисленности прикрепленного населения наодного фактического специалиста, способствуетэффективнойдеятельности участковой службы и повышениюкачества оказания медико-социальнойпомощи при заболеваниях и травмахопорно-двигательного аппарата у населения,проживающего вне региональныхадминистративных центров.

Обоснование места ироли регионального Госпиталя дляветеранов войн в системе оказаниямедицинской помощи жителям провинции призаболеваниях ортопедо-травматологическогопрофиля позволило научно аргументироватьнеобходимость совершенствованияорганизации оказания травматолого-ортопедической помощи вотдельном субъекте РФ с учетоммаксимального привлечения к оказанию медицинскойпомощи специалистов Госпиталя.

Внедрение вдеятельность лечебно-профилактическихучреждений алгоритма оказания медицинскойпомощи контингенту инвалидов по военнойтравме, проживающему вне региональныхадминистративных центров, сиспользованием потенциалов РСМУ и ФСМУпозволило улучшить качество и доступностьспециализированной медицинской помощи имедицинской реабилитации у этой категорииграждан в больницах муниципальных районов.

Теоретические ипрактические результаты исследованийиспользуются в Военно-медицинскойакадемии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург), вподразделениях рядалечебно-профилактических учреждений: СПбГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн»,ряде МУЗЛенинградской области, СПб ГУЗ «ГородскаяМариинская больница», СПб ГУЗ «ГородскаяАлександровская больница», 442 Окружном(Ленинградский военный округ) клиническомвоенном госпитале им. З.П.Соловьева(Санкт-Петербург) »; а также в учебномпроцессе на кафедрах: травматологии,ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии ГОУВПО «Санкт-Петербургская ГосударственнаяМедицинская академия им. И.И.МечниковаРосздрава»; организации и тактикимедицинской службы, автоматизацииуправления медицинской службой, курсефизиотерапии и курортологии;общественного здоровья и экономикивоенного здравоохранения, военно-полевойхирургии, 2 кафедры (хирургииусовершенствования врачей) ГОУ ВПО«Военно-медицинская академия им. С.М.КироваМинистерства Обороны РФ»; хирургии им.Н.Д.Монастырского ГОУДПО«Санкт-Петербургская медицинская академияпоследипломного образования Росздрава.

Апробация работы.

Результатыисследований доложены на: Республиканскойнаучно-практической конференции,посвященной 20-летию Московскогообластного госпиталя для ветеранов войн(Москва, 2003); втором съезде военных врачеймедико-профилактического профиляВооруженных Сил Российской Федерации(Санкт-Петербург, 2006); II и IIIнаучно-практических геронтологическихконференциях с международным участием,посвященных памяти Э.С.Пушковой«Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2006,2007); Всероссийской научно-практическойконференции «Актуальные вопросы клиники,диагностики и лечения больных вмногопрофильном лечебном учреждении»(Санкт-Петербург, 2007);. VII Межрегиональнойнаучно-практической конференции«Искусственное питание и инфузионнаятерапия больных в медицине критическихсостояний», посвященной 75-летиюСанкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе (Великий Новгород, 2007);Всероссийской научно-практическойконференции «Актуальные вопросыфлебологии. Распространенный перитонит»(Барнаул, 2007); V научно-практическойконференции хирургов Северо-Запада России(Петрозаводск – Санкт-Петербург, 2007); ВторойВсероссийской научно-практическойконференции с международным участием«Здоровье –основа человеческого потенциала: проблемыи пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007);Всероссийской научно-практическойконференции «Проблемы хирургии всовременной России» (Санкт-Петербург, 2007);всеармейской научно-практическойконференции «Новое в колопроктологии»,посвященной 50-летнему юбилеюнаучно-педагогической и 60-летней годовщиневрачебной деятельности профессораВ.П.Петрова (Красногорск, 2007);научно-практической конференции хирургов,посвященной 70-летию кафедры хирургическихболезней и клинической ангиологии МГМСУ(Москва, 2007); II Всероссийском съездеамбулаторных хирургов (Санкт-Петербург,2007); XII Российском национальном конгрессе смеждународным участием «Человек и егоздоровье» (Санкт-Петербург, 2007); VIIконгрессе Российского артроскопическогообщества (Москва, 2007); 73 научной конференцииКГМУ и сессии Центрально-Черноземногонаучного центра РАМН «Университетскаянаука: теория, практика, инновации» (Курск,2008); Всероссийской научной конференции«Теоретические основы эпидемиологии.Современные эпидемиологические ипрофилактические аспекты инфекционных имассовых неинфекционных заболеваний»(Санкт-Петербург, 2008); научно-практическойконференции «Исследования и разработки поприоритетным направлениям в медицине»(Санкт-Петербург, 2008); Всероссийскойнаучно-практической конференции смеждународным участием, посвященной90-летию образования первой в Россиикафедры травматологии (Санкт-Петербург,2008).

Публикации по теме диссертации.Материалы диссертацииотражены в методическомпособии и в 39 научных трудах, из которых 15 работопубликованы в ведущих изданиях,рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора.Автором определена цель и сформулированызадачиисследования, изученыданные литературы, составлена программаисследования,разработаны учетные статистическиедокументы, экспертные карты и анкеты дляпроведения социологического опроса,выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение ианализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала– 90 %, впроведении экспертной оценки - 85 %, в обработке материала– 90 %, вобобщении и анализе результатовисследования – 100 %.

Основные положения,выносимые на защиту:

1. Оказаниеспециализированной медицинской помощи призаболеваниях и травмах системы органовопоры и движения жителям провинции имеетособенности: в структуре заболеваемостипревалирует травма (61,4%). Оперативнаяактивность при лечении патологии и травмопорно-двигательного аппарата у жителейсельской местности в МУЗ составляет 39,9%, а врегиональном учреждении здравоохранения– 70,3%.Послеоперационная летальность в МУЗотмечается на уровне 1,92%, в РСМУ и ФСМУ этотпоказатель редко превышает 0,1%.

2. Причинынеудовлетворительных результатовоказания медицинской помощи участникам боевых действий, проживающим вне региональныхадминистративных центров, при заболеваниях итравмах опорно-двигательнойсистемы, заключаются в:преимущественном лечении пациентов в МУЗ(67%), низкой(17%) эффективностисистемы диспансеризации,несовершенстве системы медико-социальнойэкспертизы, ограниченной доступности оказаниятравматолого-ортопедической помощи вРегиональных и Федеральных учрежденияхздравоохранения. Использованиепотенциала профильных РСМУ и ФСМУ при оказаниимедицинской помощисельскому населению при патологиитравматолого-ортопедического профиляоказывается более практичным ивысокоэффективным, чем при лечении в МУЗ.

3. Региональныегоспитали для ветеранов войн должны бытьинтегрированы в систему медико-социальнойреабилитации участников боевых действий,проживающихна провинциальных муниципальныхтерриториях, не менее чем вкаждом 2 клиническом наблюдении. Использование этих РСМУ позволяетобеспечивать значительный контингентжителей провинции доступной икачественной ортопедо-травматологической помощью бездополнительных затрат органов управленияздравоохранением муниципальныхтерриторий. Вусловиях регионального Госпиталя для ветерановвойн целесообразно осуществлятьлечебно-диагностический процесс идиспансерное наблюдение бывшихвоеннослужащих – участников боевых действий.

4.Характер патофизиологических изменений ворганизме ветеранов войн в ближайшие срокипосле ранения определяется не толькоместными последствиями ранения, но и в 29,8%случаев –патологией сердечно-сосудистой, нервной,дыхательной,пищеварительной и других систем организма.В отдаленном периоде после боевой травмыпревалируют (87% от всех видов военной травмы)посттравматические стрессорные расстройствапереходящие в 23%наблюдений психосоматическуюпатологию.

5.Алгоритм оказания медицинской помощиветеранам войн, проживающим вне региональныхадминистративных центров после увольнения их из силовыхструктур, должен включать: создание компьютерной базы данныхпо этому контингенту населения; активноепроведение диспансеризации имедико-социальной экспертизы сразработкой индивидуальных программреабилитации среди участников боевыхдействий; комплекс мероприятий по усилениювзаимодействия администраций муниципальныхучреждений здравоохранения с руководствомрегиональныхи федеральных лечебно-профилактическихучреждений. Улучшение результатовоказания медицинской помощи жителямпровинции возможно на основании углублениявзаимодействия между органамиуправления здравоохранения муниципальныхтерриторий Субъектов Федерации и госпиталя.

Объем и структурадиссертации.

Диссертация изложена на 386страницах машинописного текста, состоит извведения, 6глав, заключения, выводов,практических рекомендаций, содержит138 таблиц и 46 рисунков. Список литературы включает 374 источника, из них 83 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

Материалы и методыисследования

Общиесведения огруппах пациентов, данные о которых составилиинформационную базуисследования,приведены в табл. 1. Основныеметоды исследования: медико-статистический анализ данных обосновных параметрах оказания ортопедо-травматологическойпомощи населению; клиническогообследованияпациентовтравматолого-ортопедического профиля; интегральной оценки результатов оказанияортопедо-травматологической помощи (лечебный эффект, частотарецидивов,число случаев летальных исходов, общаявыживаемость пациентов и др.); проведения экспериментов; статистическойобработки данных.

В частности, приретроспективном исследовании оцениваличастоту и структуру заболеваний, повреждений итравм у пострадавших,прошедших курсы лечения в ЛПУ разноголицензионного ранга. В процессеретроспективного исследования с 2003 по 2007 гг.изучены сведения о 737 078 пострадавших притравмах и заболеваниях КМС, определенаструктура травм и патологии КМС по районамобласти, проанализированы данные овременной нетрудоспособности гражданвследствие травм, о структуре первичнойинвалидности взрослого населениявследствие травм и заболеванийкостно-мышечной системы. Особое вниманиеуделяли сведениям о стационарной помощиконтингенту жителей Ленинградской области притравмах и заболеваниях костно-суставногоаппарата.

Комплексноеисследование, включающее в себястатистический анализ данных о структуреконтингента пострадавших, и исходахлечения раненых и больных в период боевыхдействий ограниченного контингентасоветских войск в Республике Афганистан с 1987 по 1988 гг.проведено по данным Центральноговоенногогоспиталя (ретроспективное исследование).

Клинико-патофизиологическаяхарактеристика обследованных лиц впериодереабилитации после травм иранений изучалась влаборатории клинической патофизиологииВМедА, где былопроведено обследование296 из 1870 участников боевых действий вЧеченской республикемужского пола в возрасте от 25 до 42 лет (среднийвозраст 31±2,6).Бывшие воины находились в условиях боевойобстановки от1,5 мес. до 1,5(в среднем 10±2,7 мес.) 7-12лет тому назад. Контрольнуюгруппу составили 105 здоровых лиц той же возрастнойкатегории.

Таблица 1

Основныегруппы клинических наблюдений исследования

Группыклинических наблюдений Предметностьисследования
ЖителиЛенинградской области, нуждающиеся вортопедо-травмато-логической помощи с 2003 по 2007 гг. Изучениеособенностей организации лечения больных с травмамии болезнямисистемы органов опоры идвиженияв регионе РФ. Анализ результатовоказания помощи больным ортопедо-травматологическогопрофиля на разных этапах.
Больные стравмами и заболеваниями костей исуставов, находившиеся на обследовании илечении в СПб ГУЗ «Госпиталь для ветерановвойн» с 2001 по 2005 гг. Анализособенностей оказания ортопедо-травматологической помощи вСПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн».
Пострадавшие во время боевыхдействий в Афганистане,проходившие в 1987-1988 гг.лечение в Центральномвоенном госпитале (г. Кабул). Изучениеособенностей патофизиологическихизменений в организме в остром периодетравматической болезни. Оценка эффективности леченияпострадавших в ближайшие сроки постетравмы.
Пострадавшие во время военногоконфликта в Чеченской Республике (1994-1996гг.). Изучениеособенностей патофизиологическихизменений в организме в отдаленном периодетравматической болезни. Изучениеэффективности реабилитационных мероприятий.
Участникибоевых действий, прошедшие в 2006 году курс реабилитации вСанкт-Петербургском госпитале дляветеранов войн. Анализрезультатов лечения пациентов и реабилитациипациентов в условиях специализированногомногопрофильного лечебно-профилактическогоучреждения.
ЖителиЛенинградской области, первичноосвидетельствованные в бюро МСЭ в возрасте 18лет и старше с 1997 по 2006 гг. Анализрезультатов медико-социальной экспертизыв отдельном регионе РФ. Изучениеособенностей организации леченияинвалидов изчисла бывших военнослужащих, в том числевследствие военной травмы,в отдельном регионе РФ.
ЖителиСанкт-Петербурга, прошедшие МСЭ в возрасте 18 лет и старше, которым группаинвалидности вследствие военнойтравмы установлена первично. Анализрезультатов лечения пациентов идиспансерного наблюдения за ними вусловиях системы ЛПУ в отдельном регионеРФ.

В экспериментальномисследовании изучали влияние стерильной губки, полученной изполисахарида хитозана на репаративныйостеогенез. В качестве препаратов«контроля» применяли заведомо эффективныйпрепарат «Хонсурид», являющийся животнымполисахаридом и обладающий выраженнымиостеогенными свойствами, а такжекровяной сгусток.

Эффективностьразличных этапов медицинской реабилитацииоценивали наосновании результатов клиническихисследований, выполненных методамиприжизненной микроскопии и оценкипериферического кровотока,электрофизиологического анализабиоэлектрической активности головногомозга, оценки психологического статуса пострадавших.

Первый этапстатистического исследования заключался вразработке плана и программы исследования.На втором этапе осуществлялосьстатистическое наблюдение (сбор материалов для ихпоследующей обработки). Создание базыданных, ихстатистическую обработку полученныхданных осуществляли методом вариационнойстатистики, графическое оформление и правку текстаосуществляли с использованием пакетаприкладных программ Microsoft® Office Excel 2007 «Microsoft® Word», в операционнойсистеме «WINDOWS XPpro»(фирмы Microsoft®, USA). При этом, проводили расчетзначений среднего арифметического (), среднегоквадратического отклонения (),среднеквадратической (стандартной)ошибкисреднего арифметического (m), доверительногоинтервала истинного среднего (I) висследуемой выборке с вероятностью 95%(p=0,05).Достоверность различий сравниваемыхвеличин определяли по t-критериюСтьюдента и доверительной вероятности (p). Разницу междусредними значениями показателей считалидостовернойпри р<0,05.

Результатыисследования

Прежде всего в ходеработы над диссертацией были проанализированыпараметрыдеятельности травматолого-ортопедическойслужбы Ленинградской области. Показано, что укомплектованностьортопедо-травматологами в Ленинградскойобласти, составляющая 0,6 на10000 населения, является одной из самыхнизких вРоссии. Вэтом отношении Ленинградский регионположительно отличается лишь от двух СубъектовФедерации: республики Алтай и республикиДагестан. Вбольницах районов Ленинградской областив 2007 г.развернуты562 койки для оказаниятравматолого-ортопедических видов медицинскойпомощи. Хирургические вмешательства поданному профилю в 2007 г.проведены 6507(39,9 %) пациентам.

Общее количествоопераций, проведенных в ЛПУЛенинградской области, с 2003года несколько уменьшается. В то же времяколичество операций на костно-суставномаппарате сохраняется.Хирургическиевмешательства на костях и суставах составилибольшинство: 5 153 наблюдения среди 6 507 операций (почти80%). Показатели послеоперационнойлетальности в 2007 г. непревышали 2%- 125 случаев.

Число случаевпроведения высокотехнологичных видов хирургическихвмешательств втравматолого-ортопедических отделенияхМУЗ остается невысоким, хотя имеетнекоторую тенденцию к увеличению за все годы наблюдения. Почти все высокотехнологичныевиды травматолого-ортопедических операций,осуществленных в МУЗ Ленинградскойобласти, представленыэндопротезированием тазобедренных суставов.

Таким образом, укомплектованность ЛПУ травматологами-ортопедами, составляющая 0,6 на 10 000населения; высокие показатели общей ипослеоперационной летальности; невозможностьосуществлять высокотехнологичные видытравматолого-ортопедической помощи в МУЗЛенинградской области обусловливают тот факт, чторезультаты лечения пациентовтравматолого-ортопедического профиля,проживающих в Ленинградской областипока нельзяпризнать безусловно положительными.

Вортопедо-травматологическом отделенииголовного лечебно-профилактическогоучреждения Ленинградской области(областной клинической больнице) в 2007 г.развернуты 46 коек.

 Неудовлетворительные результатылечения вМУЗ Рисунок -0 Неудовлетворительные результатылечения вМУЗ

Рисунок 1.Удельный вес (%) больных,госпитализируемых в ЛОКБ при неудовлетворительных результатахлечения пациентов в МУЗ.

На рис. 1 видна отчетливая тенденция роста числаслучаев поступлениябольных вортопедо-травматологическое отделениеЛОКБ, лечение которых вмуниципальных больницах оказалосьнедостаточно эффективным. В частности,если в 2003 г. контингент пациентов,прошедших муниципальные больницы,составлял менее половины от численности контингентагоспитализированных в ЛОКБ, то в 2007 г.он достиг 57%.Для этой категориибольных требуетсяуглубленноедообследование, компенсация сопутствующей патологии,длительнаяподготовка коперативному вмешательству инестандартное лечение в послеоперационном периоде.

Ортопедо-травматологическоеотделение ЛОКБ обладает необходимымлечебно-диагностическим потенциаломи возможностями проведения какосновных, так и высокотехнологичных видовоперативных вмешательств при травмах ипатологиикостно-суставного аппарата. В отделенииотмечается ростпоказателей оперативной активности, достигших в 2007 году более70%, а частота случаевосложнений ипослеоперационнойлетальностиимеетустойчивую тенденцию к снижению ( показатель послеоперационной летальности - 0,1%). Вместе с темотделение ортопедии и травматологии ЛОКБприоказаниипомощижителям провинции не является последнейинстанцией. От 3,2 до 3,8%пациентов,госпитализированных в ЛОКБ,переводятся в ФСМУ из-заневозможности оказать помощь в головном РСМУ (табл. 2).

Таблица 2

Численностьконтингента больных, переведенных из

ортопедо-травматологическогоотделения ЛОКБ в ФСМУ

Контингенты Численность контингентов в
пациентов 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
прошедших курс лечения в ЛОКБ
1098

1052

1120

1085

1054
переведенныхв ФСМУ(%) 35 (3,2) 38 (3,6) 43 (3,8) 37 (3,4) 39 (3,7)


С целью приближенияоказания ВтВМП, в том числе в травматологии иортопедии,на базе ЛОКБв 2002 году создан центр госпитализациижителей Ленинградской области в клиникиФедерального подчинения. С 2003 года по мереформирования системы отбора и направлениябольных в Федеральные учреждениязначительно увеличивается численностьбольных получивших ВтВМП.

Общее количествожителей области, которым были оказанывысокотехнологичные виды травматолого-ортопедической помощи продолжаетувеличиваться и составило в 2007 году 736 пациентов, чтопозволило обеспечить эндопротезированиемпрактически всех обратившихся за даннымвидом помощи. В целом, численностьконтингентов жителей ЛО, получившихвысокотехнологичные видыортопедо-травматологической помощи, тоже растет(рис. 2.).

Среди оказываемыхвысокотехнологичных видовортопедо-травматологической помощи на первом месте находитсяэндопротезированиесуставов – 70%,в меньшей мере – 16-18% - остеомиелит.Первое место (89,9% случаев) среди операций по эндопротезированию суставов занимаютвмешательства по заменетазобедренныхсуставов, в 9,1% наблюдений–коленныхсуставов и в 1% - других. Удельный вес высокотехнологичных видовортопедо-травматологической помощи, оказываемых в ЛОКБ,увеличивается по отношению кобщему количеству проведенныхоперативныхвмешательств в основномтакже за счет проведения эндопротезирования.

 Рисунок 2. Показателичисленности контингентов -1

Рисунок 2. Показателичисленности контингентов жителейЛенинградской области, прошедшихвысокотехнологичные видыортопедо-травматологической помощи вучрежденияхздравоохранения разных рангов.

В 2005 годуЛенинградская область занимала второеместо в России по оказанию ВВМП на 10000 населения, а в 2006 годувышла на первое место. Представленные наслайде данные свидетельствуют о том, чтоЛенинградская область достаточно активно ирационально использует выделенные ейквоты благодаря тесному сотрудничеству ипомощи клиникам Федерального подчинения.

Таким образом, формирование системы отбора инаправления больных явилось эффективныморганизационным путем приближения ВтВМП втравматологии и ортопедии к населению малыхгородов и сельской местности.

Проанализированы параметрыдеятельности Санкт-Петербургскогогоспиталядля ветеранов войн (ГВВ)–учреждения здравоохранения, в компетенциикоторогооказание специализированной медицинскойпомощи населению не только Санкт-Петербурга, но иЛенинградской области.

Вортопедо-травматологическом отделенииГВВ развернуты 65 коек. За год через отделениепроходит более 1200 больных.

В отделениииспользуются методики однополюсного и тотальногоэндопротезированиятазобедренного сустава, эндопротезированияколенного сустава: за год выполняетсяот 60 до 80 таких операций. При хирургическомлечении диафизарных переломов длинныхтрубчатых костей в отделении применяется методика блокирующегоинтрамедуллярного остеосинтеза, являющаясяна сегодняшний день «золотым стандартом» в лечении данной патологии. Внедрены методикиостеосинтеза динамическими винтами игамма-гвоздем.

В ГВВ широкоприменяются современные методикинеоперативного лечения больныхотропедо-травматологическогопрофиля. Изучена клиническая эффективность магнитотерапии при леченииостеопороза у больных старшей возрастной группы. Курслечения на аппарате «Magitron-10» осуществлен 137пациентам, находящимся в госпитале поповоду деформирующего артроза коленных итазобедренных суставов в 2005 – 2006 гг. (женщинбыло – 114;мужчин – 23) ввозрасте от60 до 77 лет (в среднем 72,4±3,7 лет). Всем больнымтакже проводилась базисная терапия:медикаментозное лечение, ЛФК,физиотерапевтическое лечение.

При оценке минеральнойплотности костной ткани по метафизулучевой кости у пациентов с деформирующимартрозом тазобедренных и коленныхсуставов норма отмечена менее, чем в 40%случаев.

Таблица 3

Показатели минеральнойплотности костной ткани

у пациентовисследуемой группы.

Т-критерий Число наблюдений Всего (%)
мужчин(%) женщин(%)
в норме: Т > -1 14 (60,9) 39 (34,2) 53 (38,7)
остеопения: Т от -1 до-2,5 5 (21,7) 47 (41,2) 52 (38)
остеопороз: Т от -2,5 до-3,5 2 (8,7) 18 (15,8) 20 (14,6)
выраженный остеопороз: Т <-3,5 2(8,7) 10(8,8) 12(8,7)
ИТОГО 23 (16,8) 114(83,2) 137 (100)

Представленные в табл.3 данные подтверждают мнение большинстваисследователей о преобладании остеопорозасреди женщин. Нормальные показателиТ-критерия констатированы у 1/3 женщин ипочти у 2/3 лиц мужского пола. Поддинамическим наблюдением находиласьгруппа пациентов в количестве 37 человек,которым в течении года было проведено 2курса лечения на аппарате «Magitron-10»включающих от 20 до 30 процедур. Передначалом лечения проводилась оценкаинтенсивности болевого синдрома по 20-тибалльной визуально-аналоговой шкале сконтролем в процессе лечения и после егоокончания (табл. 4).

Таблица 4.

Изменениеинтенсивности болевого синдрома впроцессе лечения с использованиемаппарата «Magitron-10» по ВАШ от первоначальныхпоказателей.


Числослучаев с учетом динамики интенсивностиболей
Контроль уменьшение интенсивности без изменений усиление интенсивности
после 10процедур 14 22 1
после1-го курса лечения 21 16 -
через 1 год 20 17 -

У одного пациентавначале лечения констатировано усилениеболей, что можно связать с индивидуальнойчувствительностью к магнитному полю. У 20пациентов (54%) отмечалось уменьшениеинтенсивности болевого синдрома. По даннымденситометрии через год полученыследующие результаты.

Учитывая полученныерезультаты лечения остеопороза сприменением магнитного поля положительныйэффект констатирован в 75,7 % случаев.Стабилизация показателей рассматриваетсянами как улучшение в связи с тем, чтоостанавливается процесс потери костноймассы. В целом, при использованиимагнитотерапии в лечении остеопорозаполучены положительные результаты, чтохарактеризуется как уменьшениеминтенсивности болевого синдрома, так иприростом минеральной плотности костнойткани. Это позволяет рекомендоватьметодику к широкому применению.

Кроме использования ивнедрения в практику современныхтехнологий лечения больныхтравматолого-ортопедического профиля вГВВ разрабатываются и апробируются новыеэкспериментальные методики. В частности, сцелью изучения влияния на репаративныйостеогенез стериль­ной губки, полученной изполисахарида хитозана проведенэксперимент на 63 кроликах породы Шиншиллаобоего пола серой и черной масти в возрастеот 8-12 месяцев и массой 2-3 кг, которыхразделили на 3 равные группы. Всем жи­вотным создавали втеле нижней челюсти слева на уровне 2- го и3-го зубов стандартную костную полостьдиаметром 10мм и глу­биной 3 мм. Операцию выполняли подместной анестезией 2% растворомновокаина.

В первой (контрольной)серии животных послеоперационную полостьзаполняликровяным сгустком. Во второй (контрольной)серии - лиофилизированным порошкомполисахарида животного происхождения«Хонсурид». В третьей (опытной) серии­стерильнойгубкой, полученного из полисахаридахитозана крилевого происхождения.

Клиническоенаблюдение за животными l-й (контрольной)группы показало, что у 10 кроликов впослеоперационном пери­оде возникли отекиоколочелюстных мягких тканей настороне операции, которые исчезли к исходу3-5-х сут.Шесть кроликов в течение 2-3 сут. после операциибыли адинамичны, плохо питались корм; один из них погиб на 3-и сутки опыта. У трехкроликов этой же группы к 7-10 сут. сформировалисьоколочелюстные абсцес­сы, которые быливскрыты под местной анестезией. Уостальных животных l-й (контрольной) группыпослеоперационный пери­од протекал безосложнений.

У 6животных 2-й (контрольной) группы на сторонеоперации также наблюдали отеки околочелюстных мягкихтканей, но они были менее выражены ипроходили кисходу 2-3-х сут. В ос­тальном послеоперационный период у животныхэтой конт­рольной группы протекал безосложнений.

У 12животных опытной серии на сторонеоперации также возниклиоколочелюстные отеки мягких тканей, ноони быливыражены в большей степени, чем вконтрольных группах живот­ных, и сохранялись болеепродолжительное время - до 3-6 сут. На 6-7 сут. у 2 кроликовсформировались околочелюстные абсцессы,которые быливскрыты. У остальных животных опытнойсерии послеоперационный период протекалбез осложнений. Адинамич­ность и плохое поеданиекорма отмечено у 8 кроликов, которые проходили к исходу 2-хсут.

Изучениерентгенограмм, сделанных после операций впер­войконтрольной группе, позволило выявитьпризнаки заполне­ния дефекта новообразованнойкостнойтканью к 30-40 сут. экс­перимента. Границы дефектастановились менее отчетливыми и по его периферииотмечалась зона регенерации. Наиболеечетко признаки репаративного остеогенеза вэтой контрольной группенаблюдались к 50-60 сут. эксперимента. Кэтому времени отмече­но уменьшение диаметра костногодефекта нижней челюсти на2-4 мм за счет продукциикостной ткани по периферии дефекта.

Применение«Хонсурида» для заполнения послеоперацион­ных костныхполостей втеле нижней челюсти животных (2 кон­трольная группа)способствовало более активнойрегенерации костной ткани. К исходу 20 сут. границыстандартного дефекта на рентгенограммах становилисьразмытыми, к 30-40 сут. отмеча­лось значительное уменьшениедиаметра костного дефекта, а к 60 сут. дефектпрактическиполностью заполнялся новообразо­ванной костнойтканью и рентгенологически неопределялся.

При использованиихитозана длязаполнения послеопераци­онных костныхполостей (3 опытная группа) отмечено, чторен­тгенологически динамикарепаративного остеогенеза в этойгруппе животных была более активной, чем вl-й (контрольной) груп­пе, но менееактивной, чем во 2-й (контрольной) группенаблюдений. К исходу 30-х сут. границыстандартного дефекта на рен­тгенограммахнижнейчелюсти животных опытной группы ста­новились«размытыми», К 40-50 сут. отмечал осьзначительное уменьшение диаметра костногодефекта, а к 90 сут. –полное заживление дефекта. К этому срокупослеоперационный дефектчелюсти на рентгенограммевыявить было невозможно.

Морфометрическоеисследование тканевого составапосттравматического регенерата вразличные сроки эксперимента и ста­тистическийанализ полученного при морфометриицифрового материала выявили благоприятноевлияние на регенерацию кос­тной ткани губки, полученной изполисахарида хитозана (рис.10). Отчетливопрослеживается тормозящее действиехитозана на рост соединительной ткани истимулирующее влияние на пролифе­рацию клеток,высокодифференцированных клеточных структур пластинчатойкостнойткани.

Таким образом,проведенные исследованияпоказали, что полноезаживление стандартногопосттравматического дефекта нижнейчелюсти в эксперименте при заполнении егокро­вянымсгустком происходит к 120 сут.; применениегубки, полученной из хитозана, длязаполне­ниядефектов челюстей сокращает срокрегенерациикостной ткани до 90 сут.;использование губки,полученнойиз полисахарида хитоза­на являетсяперспективным в целях оптимизациирепаративного остеогенеза челюстей. Необходимодальнейшее совершенствова­ние технологииполучения этого препарата с цельюуменьшения его аллергируюзирующих свойств путемочистки от белка (деп­ротеинизации) и повышенияантибактериальных, а также кро­веостанавливающихсвойств

В экспериментах наживотных показано благоприятное вли­яние препаратовхитозана на течение и исход остройбактери­альной и вирусной инфекций. Препараты хитозанастимулируют процессы заживления раны ирепаративноro остеогенеза, ускоряя фазу биологическогоочище­ния иоптимизируя течение раневого инфекционногопроцесса. Высокая биологическая активностьпроизводных хитозана,их уникальныефизико-химические свойства, наличиебольшой неосвоенной сырьевой базы идостаточно простые технологии полученияобусловливают перспективностьдальнейших разработок новыхлекарственных средств и форм на основехитозана (втом числе и комбинированных) и изучениямеханизмов их взаимодействия с организмом.

Таким образом,Санкт-Петербургский госпиталь дляветеранов войн обладает достаточнымлечебно-диагностическим потенциалом ивозможностями проведения основных видов оперативныхвмешательств при травмах и патологиикостно-суставного аппарата. Вгоспитале также широко представлен спектрсовременныхметодик консервативного леченияортопедо-травматологической патологии,проводятся экспериментальныеисследования эффективности новыхпрепаратов для стимуляции репаративногоостеогенеза. Вместе с тем средиконтингента населения, находящегося настационарном лечении в Госпитале,преобладают жители Санкт-Петербурга.

Мы провели анализданных о численности контингента жителейЛенинградского региона, прошедших лечение в хирургическихподразделениях Госпиталя для ветеранов войн с 2001по 2005 год.

За анализируемыйпериод в хирургических отделенияхГоспиталя лечение проведено 35084 пациентам. Из МУЗ Ленинградской области в отделения хирургического профиля Госпиталя поступили 2138 человек. В целом удельный весконтингентажителей Ленинградской области средибольных, госпитализированных вхирургические подразделения Госпиталя,остается небольшим, составляя в среднем 6,1%.Вместе с тем вЛенинградском регионе проживаетзначительный контингент населения, которымГоспиталь может оказыватьспециализированную медицинскую помощьсугубо посвоему основному предназначению.

Можно констатировать,что использование возможностей госпиталя дляветерановвойн в плане оказания хирургической помощижителям провинции происходит внеоправданно малом объеме. Большое значение в устраненииэтого недостатка должно придаватьсяорганизации взаимодействию администрациймуниципальных учрежденийздравоохранения с управлением госпиталя. При взаимнойзаинтересованности специалистов МУЗпровинциальных территорий и госпиталя возможносущественное увеличение доступностиспециализированной хирургической помощинаселению, проживающему в сельскихпоселениях и малых городах в региональный госпиталь для ветерановвойн.

В диссертацииотдельно проанализированы данные,касающиеся результатов обследования илечения инвалидов по военной травме иучастников боевых действий. В столичныхмегаполисах и региональныхадминистративных центрах технологические иорганизационные принципы реабилитацииветеранов войн уже разработаны и внедреныв клиническую практику. Вместе с темпоказатели, характеризующие качество реабилитацииветеранов войн, проживающих в малыхгородах исельских поселениях, остаются на низкомуровне.

Особенностиклинической картины и патофизиологическихизменений в организме военнослужащих в остромпериоде боевых поврежденийпроанализированы у 684 раненых и пострадавших вбоевых действий в Афганистане (табл. 5).

Большинство пациентов(46%) находилось на лечении в госпитале поповоду пулевых ранений. С минно-взрывнойтравмой лечение проходили 36% пострадавших.Осколочные ранения, переломы, термическиеповреждения и другие виды травмнаблюдались реже – в 18% случаев.

Таблица 5

Структура контингентапострадавших при военной травме,находившихся на лечении в КабульскомЦентральном военном госпиталев 1987 – 1988 гг.

Профили пострадавших Числонаблюдений (%)
хирургический,среди них с 684 (68)
пулевыми ранениями 311(45)
минно-взрывной травмой 247(36)
другие 126(19)
терапевтический 216 (21)
неврологический 112 (11)
Всего 1012(100)

Сопутствующаяпатология у пострадавших в результатепулевых огнестрельных ранений наблюдалась в 17%случаев. При минно-взрывной травме - в 48% ипри других огнестрельных ранениях итравмах конечностей - у 28% пострадавших.

При анализе данныхо пострадавших сдвумя основными видами военной травмы(минно-взрывной и пулевой) выявленыпринципиальные различия в частоте сопутствующейпатологии (рис. 3).

 сопутствующаяпатология Рисунок 3. -2

сопутствующаяпатология

Рисунок 3. Удельный вес случаевсопутствующей патологии у пострадавших с военнойтравмой хирургическогопрофиля (%)

В целомпатофизиологические изменения вне зоныбоевой хирургической травмы отмечены в 1/3случаев среди всех пострадавшиххирургического профиля.

Сведения обиспользовании лечебных физическихфакторов у раненых в конечности на различныхэтапах их лечения представлены на рис.4. Прифизиотерапевтическом лечении раненых вконечности преобладали факторыанальгетического ирепаративно-регенеративного действия:УВЧ-поля (41%), лекарственный электрофорез (25%).

УВЧ-поляэлектрофорезУФОСМТ другие

Рисунок 4. Физическиеметоды лечения, применяемые у пострадавшихс боевой хирургической травмойконечностей (%)

Анализ результатовиспользованных программ медицинскойреабилитации пострадавших хирургическогопрофиля свидетельствует о том, чтоэффективными они оказывались у 90,2%пострадавших. У пациентовхирургического профиля, в комплексномлечении которых курс лечебных физическихметодов был выполнен в полном объеме, срокипребывания на стационарном лечениисократилисьна 5-7 дней по сравнению с больными, укоторых физиотерапевтические методы неиспользовались.

Таким образом, при боевой хирургической травмевсегда происходят изменения не только взоне непосредственноговоздействия ранящегоснаряда, чтодолжно учитываться при комплексномлечении этой категории больных. Активное использованиефизических факторов,повышающих эффективностьпроводимого лечения навсех уровнях,способствует скорейшему восстановлениюнарушенныхфункций организма.

В ходепроведения работы часть исследований быловыполнено в лаборатории клиническойпатофизиологии ВМедА, гдебыли обследованыучастники боевых действий в ЧеченскойРеспублике в 1994 – 1996 гг. Средний возраст обследованныхсоставил 31±2,6 лет. Бывшие военнослужащие находились вусловиях боевой обстановки в среднем 10±2,7 мес.Послеучастия в боевых действиях прошло 7-12 лет.Изучались данные о следующих группахучастников боевых действий:

1) без травм (114 человек);2) с травмами и ранениями внечерепнойлокализации(75 человек); 3) перенесших контузиюголовного мозга (89 человек); 4) споследствиями минно-взрывного ранения ввиде ампутации сегментов нижних конечностей (18человек).Контрольную группу составили здоровыелюди такого же возраста (66 человек).

Результатыобследования показали, что боли различной локализации - самаячастая причина обращения ветеранов войны влечебно-профилактические учреждения. Уобследованных ветеранов кардиалгияконстатирована в 90% случаев, цефалгии – у 81%, абдоминальные боли у 46%пациентов, боли в поврежденных конечностях - у 35%наблюдаемых, боли в суставах - у 10%ветеранов. Таким образом, с учетом частотывстречаемости первые четыре локализацииболевого синдрома можно считать типичными дляотдаленного периода боевых повреждений.

Большинство ветеранов без травм и сконтузией головного мозга, боли беспокоили отнескольких раз в месяц до нескольких раз внеделю. Реже боли в сердце возникали уветеранов, перенесших минно-взрывнуютравму. Каждый второй пациент приболях всердце периодически испытывал страх,тревогу (кардиофобический синдром).

У большинствапациентов без травм и с повреждениямивнечерепной локализации цефалгический синдромвозникал 1-2 раза в месяц, у 35-40% - отнесколькихраз в месяц до нескольких раз внеделю.

У ветеранов,перенесших контузию мозга, головнаяболь возникала почти у каждого второго (44%)несколько раз в неделю, у 36% - несколько раз в месяц, у11% - каждый день. Ветеранов с минно-взрывнойтравмой головная боль беспокоила гораздо режепо сравнению с ветеранами других групп. В 60%наблюдениях обследованные обращаливнимание на то, что интенсивность и частотаголовной боли связаны с переменой погоды ипсихоэмоциональным напряжением.

У всех ветерановбоевых действий на протяжении первых 2-4 летпосле участия в них действий выявлены выраженныесимптомы посттравматических стрессорныхрасстройств. Самый частый из них повторноепереживание обстоятельства травмы всновидениях, встречающийся у 80%обследованных.

В наибольшей степениповторные переживания являются проблемойдля пациентов с последствиями контузииголовногомозга.

Второй важнойклинической характеристикойпосттравматических стрессорныхрасстройств является «эмоциональная гипоэстезия»,которая отмечена у большинства ветеранов(табл. 6).

Таблица 6

Частота признаковэмоциональной гипоэстезии у ветеранов,%


Частота наблюдения вгруппах
Признаки эмоциональной гипоэстезии без травм без травмчерепа сконтузиейголовногомозга сминно-взрывной травмой
снижение или потеря интереса ккакой-либо активности, которая раньше занимала
81

86

93

100
ощущениеотгороженности от других людей
83

86

91

89
снижение способностирадоваться,любить, быть беззаботным
79

80

91

89
уход от социальной жизни 72 69 84 27

Большинство ветеранов боевых действий отмечают снижение или потерюинтереса к какой-либо активности, ощущениеотчуждения (отгороженности) от другихлюдей, снижение способности радоваться,любить, быть беззаботным, уход от социальной жизни.

Тревога – являетсяпроявлением вторичного симптомапосттравматических стрессорныхрасстройств. У всех обследованныхпациентов средний уровень личностнойтревожности был достоверно выше показателейконтрольной группы. В наибольшейстепени уровень личностной тревожностибыл выше у инвалидов, перенесшихконтузию головного мозга, по сравнению споказателями обследованных ветеранов других групп(табл. 7).

Таблица 7

Распределениенаблюдений уровня тревожности

обследованныхпациентов


Средние показатели вгруппах ветеранов Показатели
Тревожность без травм без травмчерепа сконтузиейголовногомозга сминно-взрывной травмой контрольной группы
личностная 43,7±1,4* 44,2±1,2* 53,1±1,3* 43,2±1,2* 36,9±0,2
реактивная 31,1±1,6* 28,9±1,3* 39,2±1,4* 21,9±0,8 18,9±0,2

* Достоверность, посравнению с контрольными данными р<0,01

Особое значение имеютособенности развития соматическихрасстройств у ветеранов боевыхдействий. Нарушение нервнойрегуляции у участников локальных военныхконфликтов оценивалось на основаниианализа биоэлектрической активностиголовного мозга. Анализэлектроэнцефалограмм (ЭЭГ)выявил три наиболеетипичных варианта биоэлектрическойактивности головного мозга.

1. ЭЭГ ссинхронизированной альфа-активностью,распространенной по всей поверхностимозга констатирована у большинствабольных без травматических повреждений (64%), с ранениями и травмами внечерепнойлокализации(56%), и группы пострадавших с минно-взрывнойтравмой ( 50% ).

2. Обедненный паттернЭЭГ с низкой амплитудой всех волн (такназываемый«плоский вариант ЭЭГ»), отмечен у 27%пациентов без травм, у 33% с контузией головногомозга и у 31% пострадавших с травмамивнечерепной локализации.

3. Дезорганизованныйтип ЭЭГ. На ЭЭГ - дезорганизованнаяактивность. Регистрируется нерегулярный,замедленный по частоте альфа-ритм, которыйдоминировалу пациентов с последствиями контузииголовного мозга.

По результатамизучения вентиляционной функциилегких у участников боевыхдействий выделены 3 группыпациентов (табл. 8). В 48% наблюдений (1-я группа)показатели биомеханики в основном неотличались от нормальных, наблюдалосьувеличение объемных и емкостныхпоказателей, частоты дыхания, вследствиечего констатировано увеличение минутногообъема дыхания. В 19% случаев (2-я группа)наблюдалась тенденция к нарушениювентиляции по рестриктивному типу,характеризующейся снижением дыхательногообъема, резервных объемов дыхания, жизненнойемкости легких, увеличением частотыдыхания и минутного объема дыхания.

В33% случаев наблюдений, составивших 3-ю группу, отмеченатенденция к нарушению вентиляции посмешанному механизму. Констатировалосьуменьшениекак объемных и емкостных параметровдыхания, таки снижение показателей форсированногодыхания, увеличение частоты дыхания иМОД.

Таблица 8

Показателивентиляционной функции легких и

газообмена уобследованных лиц


Показатели
Средние значенияпоказателей в группах
Норма

**

1-й 2-й 3-й

ЖЕЛ, л 5,0±0,1 4,3±0,3 4,1±0,4* 4,9±0,2 1-2, 1-3
ЖЕЛ, % долж. 104,1±0,9 84,3±2,2* 82,8±4,4* 101,3±1,6 1-2, 1-3
ФЖЕЛ, л 4,8±0,2 4,2±0,7 4,1±0,5* 4,8±0,3 1-3
ФЖЕЛ, % долж. 98,3±1,3 82,8±4,7* 80,1±5,1* 100,2+1,4 1-2, 1-3
ОФВ 1, л 4,4±0,2 4,1±0,3 3,4±0,1* 4,3±0,4 1-3
ОФВ 1, % долж. 105,9±3,3 92,1±4,1* 85,5±3,8* 103,9±1,6 1-2, 1-3
ПОС, выд. л/с 11,51±0,4 10,38±1,3 8,2±1,2* 11,7±0,8 1-3
ПОС, выд. % долж 114,1±4,6 107,7±3,8 88,1±9,5* 111,5±4,8 1-3
МОС25 л/с 10,3±0,4 9,7±2,1 7,2±1,4* 10,6±1,3 1-3
МОС25, % долж. 104,4±3,7 109,9±7,8 78,5±4,4* 107,2±4,2 1-3
МОС50 л/с 6,8±0,6 6,1±0,5 4,4±0,3* 6,9±0,6 1-3, 2-3
МОС50, % долж. 115±4,8 117±4,4 77±3,7* 113±2,2 1-3, 2-3
МОС75 л/с 3,4±0,7 2,8±0,8 2,1±0,4* 3,4±0,5 1-3
МОС75, % долж. 133,3±8,5 126,3±9,6 91,1±3,5* 131,1±8,4 1-3, 2-3
ЧД 17,3±1,4 22,2±0,9* 20,7±3,3* 14,6±1,1 1-2, 1-3
МОД, л/мин 11,5±1,6 11,8±1,3 12,9±1,8 9,0±1,2
ДК 1,05±0,07 0,78±0,04* 1,03±0,07 1,02±0,03 1-2, 2-3
ПК/кг, мл/мин. кг 4,5±0,1 4,8±0,3 4,5±0,2 4,4±0,4
МЕТ 1,29±0,03 1,33±0,04 1,31±0,11 1,33±0,12
ДЭ 34,1±2,5 32,2±4,9 37,1±1,5 33,1±2,6

* Достоверностьразличия по сравнению с нормой (р < 0,05).

** Достоверностьразличия между группами.

У обследованныхветеранов выявлен гипервентиляционныйсиндром. Корреляционная связь гипервентиляциис уровнем личностной и реактивнойтревожностисвидетельствует о психогенном характереизменений внешнего дыхания.

При анализепоказателей сердечной деятельности уветеранов отмечается высокая лабильностьчастоты сокращений сердца как днем (от 62 до168), так и ночью (от 42 до 102)ударов в минуту, по сравнению с данными контрольнойгруппы. Выявлена корреляция междустепенью повышения частоты сердечныхсокращений вночное время и выраженностью расстройствсна у ветеранов.

Характеристикаанатомо-функциональных особенностейсердца обследованных ветерановполучена прииспользовании эхокардиографического метода(табл. 9). Уветеранов обнаружено увеличение толщинызадней стенки левого желудочка имежжелудочковой перегородки, среднихпоказателей КСР и КДР левого желудочка. Внаибольшей степени данные показатели менялисьу пациентов 3-й группы. Фракция выброса уучастников войн была ниже по сравнению сданными контрольной группы. Минутный объемкровообращения становился больше как засчет увеличения ударного объема, так ичастотысердечных сокращений.

Таблица 9

Анатомо-функциональныеособенности сердца обследованныхлиц


Параметры
Средние показателипараметров в группах
вегетативной регуляции контрольной (n=56) ветеранов (n=84)
ТЗСЛЖ, мм 9,9±0,01 12,3±0,02*
ТМЖП, мм 9,8±0,02 11,8±0,02*
КСР ЛЖ, см 3,3±0,2 3,6±0,1*
КДР ЛЖ, см 4,6±0,2 5,1±0,2*
фракция выброса, % 61±1,5 56±1,3*
УО, мл 63,4±1,7 71,3±2,1*
минутный объемкровообращения, л 4,62±2,3 5,78±0,04*
ВИРЛЖ, с 0,05±0,001 0,08±0,001*

* Достоверностьразличия по сравнению с контролем (р < 0,05).

Исследование параметров внутрисердечного кровотока выявилоувеличение времениизоволюмического расслабления миокарда, чтосвидетельствует о нарушениирасслабления сердечной мышцы, диастолическойдисфункции ЛЖ. Рост соотношения Е/А (максимальнойскорости раннего наполнения кмаксимальной скорости систолы левогопредсердия) отражает гиперкинетический режим работысердца.

В целом, первичные ивторичные посттравматические стрессорныерасстройства через 6 месяцев послепребывания в боевой обстановке отмечены у87% наблюдаемых. Соматическая патология, какпоследствие посттравматическихстрессорных расстройств, развилась у 23%участников боевых действий с первичнымипосттравматическими стрессорнымирасстройствами.

Проанализированыв сравненииособенности медико-психологическойреабилитации в отдаленные сроки послетравмы у ветеранов, проживающих вСанкт-Петербурге и Ленинградской области.Результаты реабилитацииинвалидов попричине боевой травмы изучены с учетом ихсоциально-производственной активности.

Большинство инвалидовпо военной травме Санкт-Петербурга иЛенинградской области завершили среднееспециальное образование (табл. 10).Численностьконтингента инвалидов с высшим и неполнымвысшим образованием преобладала средижителей Санкт-Петербурга, а со среднимспециальным – у жителей Ленинградской области.Профессии большинства комбатантовсреди наблюдаемого контингента связанныпреимущественно с физическим трудом.Основным жизненным ориентиром инвалидов, какСанкт-Петербурга, так и области, являетсядостижениематериального благополучия. Однакодостижение этой цели большинство из них (88%)видит не путем получения образования икарьерного роста, а в, так называемом,«справедливом» отношении к себеобщества игосударства, т.е. для ветеранов характернаслабая мотивация на совершенствование исамореализацию с присутствием некоторогоиждивенческого подхода к жизни.

Таблица 10

Образовательныйуровень инвалидов по военной травме

Числоинвалидов по военной травме (%), проживающих в
Образование Ленинградской области Санкт-Петербурге Всего
неполное среднее 20 (14,9) 9 (9) 29 (12,3)
среднее 32 (23,7) 29 (29) 61 (26,0)
среднее специальное 71 (52,5) 46 (46) 117 (49,8)
неполное высшее и высшее
12 (8,9)

16 (16)

28 (11,9)
Всего 135 (100) 100 (100) 235(100)

Созданы семьи у каждого второго инвалида,проживающего в Ленинградской области и удвух из трех инвалидов - жителеймегаполиса.

Динамика первичногоопределения группы инвалидности попричине военной травмы среди населенияЛенинградской области за период с 1997 по 2006год включительно отражена на рис. 5.

 Рисунок 5. Численностьконтингентов бывших-3

Рисунок 5. Численностьконтингентов бывших военнослужащих,проживающих в Ленинградской области,признанных инвалидами по причине военнойтравмы за 1997 – 2006 гг. врезультатепервичных освидетельствований.

Максимальныепоказатели первичных освидетельствованийнаселения Ленинградской области по причиневоенной травмы приходятся на конец 90-хгодов. Именно в это время завершиласьпервая Чеченская кампания (1994 – 1996 гг.) инаибольшее число средиосвидетельствованного контингентапредставлено участниками событий в Чеченскойреспублике, уволенными в запас по причинебоевой травмы.

В течение года послеосвидетельствования в бюромедико-социальной экспертизы инвалидыпрошли курс лечения. Вбольшинстве случаев инвалиды проходили обследованиев муниципальных учреждениях здравоохранениярегиона (табл. 11).

Таблица 11

Распределениеинвалидов по военной травме с учетом ранга

лечебно-профилактическихучреждений

Медицинское учреждение Числонаблюдений (%)
муниципальные учрежденияздравоохранения 309 (68,8)
Ленинградская областнаяклиническаябольница 31 (6,9)
военно-медицинскаяакадемия 50 (11,2)
госпиталь для ветерановвойн 27 (6)
другие лечебно-профилактическиеучреждения 32 (7,1)
Всего 449(100)

В 1/3 наблюденийпациенты были госпитализированы влечебные учреждения более высокого ранга.

В 70% наблюдений упациентов, проходивших лечение в районныхбольницах,констатирована легкая степень тяжестизаболевания, в 30% случаев – средняя итяжелая (рис. 6). Среди больных, поступивших вучреждения здравоохранения региональногои федерального ранга,средняя и тяжелая степеньпатологии определялась в 84% случаев.

Большинство инвалидовпо военной травме нуждались вполноценном курсе медицинской реабилитации.

МУЗ РСМУ иФСМУ
Степени тяжести: - легкая; -средняя; - тяжелая

Рисунок 6. Распределение инвалидов по военной травме по степени тяжести заболевания, и ранга ЛПУ.

Курс медицинскойреабилитации прошли 83% из всегоконтингента, госпитализированных в крупные ЛПУСанкт-Петербурга (табл. 12). Вмуниципальных учрежденияхздравоохранения этот показатель былзначительно ниже и составил 22%.

В целом уровеньреабилитации среди инвалидов по военнойтравме, проживающих вне региональныхадминистративных центров, остаетсянеоправданно низким, составляя 41% от численностигоспитализированных. Индивидуальнуюпрограммуреабилитации в госпитале прошли 24% жителейСанкт-Петербурга и только 6%жителей Ленинградской области.

Таблица 12

Сведения омедицинской реабилитации инвалидов повоенной травме в лечебных учрежденияхздравоохранения региона


Реабилитационные
Числоинвалидов (%),проходивших реабилитацию в учрежденияхздравоохранения
Всего
мероприятия муниципальных региональных и федеральные
осуществлялись 67 (21,7) 116 (82,9) 183 (40,8)
не проводились 242 (78,3) 24 (17,1) 266 (59,2)
Всего 309(100) 140(100) 449(100)

Сравнительный анализрезультатов медико-социологическогоисследования инвалидов по военной травмев Субъекте Федерации с преимущественнымпроживаниемнаселения вне административногорегионального центра и в столичном мегаполисе свидетельствует о том, что у комбатантов, проживающих напровинциальных муниципальных территориях, возможностиреабилитации и социальной адаптации реализуютсяне в полном объеме.

При анализе данных овозможности ГВВ и ФСМУ в улучшениимедицинского обеспечения инвалидов,проживающих вне региональныхадминистративных центров, показано, что вГоспитале возможна ежегоднаядиспансеризация участников локальных войни контртеррористических операций ссозданием единой базы данных поЛенинградскому региону. Очевиднацелесообразность направления контингентаинвалидов по военной травме и участниковбоевых действий на диспансеризацию истационарное лечение сразу в профильноеЛПУ региона –СПб ГУЗ «Госпиталь для ветерановвойн».

Опираясь наметодическое обоснование диспансеризацииучастников боевых действий разных лет,проживающих на провинциальныхмуниципальных территориях, в 2007 годусовместно с Комитетом по ЗдравоохранениюЛенинградской области проведена работа поупрощению процедуры направления этогоконтингента в Госпиталь. Если в 2006 году вГВВ госпитализирован 1 831 (7,2%) житель изЛенинградской области среди 25305 больных,прошедших курс стационарного лечения, то в2007 году этот показатель достоверноувеличился и, впервые за время наблюдения,превысил 10% (2 743 среди 26 693госпитализированных, соответственно)

В целях изучениявозможностей усиления организационноговзаимодействия управления Госпиталя садминистрациями муниципальных ифедеральных учреждений здравоохраненияпроанализированы данные ожителях одного из районов Ленинградскойобласти - Кировского, проходивших лечение по поводу остеомиелита в МУЗ«Кировская ЦРБ. В работе проанализированыданные о 104 больных с различными формамиостеомиелита (ОМ), находившихся на лечении втравматологическом отделении МУЗ «КировскаяЦРБ».

В целомнеудовлетворительные результатыхирургического лечения ОМ составили болеетрети из числа оперированных в МУЗ – Кировской ЦРБ.

Результаты лечения ОМ у пациентов Кировской ЦРБ нельзя признать удовлетворительными.Учитывая частотурецидивирования остеомиелита в МУЗ,пациенты,результатылечения которых были признанынеудовлетворительными, и больные, которымпроводилось консервативное лечение посогласованию администрации ГВВ и Главного хирургаЛенинградской области направлялись налечение в региональный госпиталь дляветеранов войн.

Всего с 2000 по 2007 год вГВВгоспитализированы 78 из 103 пациентов – жителейКировскогорайона Ленинградской области с диагнозомостеомиелит. Срок госпитализации после выпискииз Кировской ЦРБ составлял от 1 мес. до 1,5лет (в среднем 3,5 мес.). Сведения о леченииэтого контингента больных в Госпитале представленыв табл. 13.

Таблица13

Результаты лечениябольных ОМ, проживающих в Кировском районеЛенинградской области, в Госпитале в2000-2007 гг.

Виды лечения Исходы лечения Всего
стойкая ремиссия (%) поздний рецидив (%) ранний рецидив (%)
оперативное 39 (79,6) 3 (6,1) 7 (14,3) 49 (62,8)
консервативное 17 (58,6) 4(13,8) 8(27,6) 29 (37,2)
Итого 56(71,8) 7 (9) 15 (19,2) 78(100)

Как следует из данных,представленных в табл. 24, оперативнаяактивность при хирургическом лечении ОМ вГоспитале выше, а результаты лечения вцелом лучше, чем в Кировской ЦРБ. Вместе стем, у 10 (20,4%) пациентов отмечен рецидивзаболевания.

Дальнейшее лечениебольных ОМ, результаты лечения которыхбыли признаны неудовлетворительными, иотмечен рецидив заболевания осуществляли в ЛПУФедерального ранга, специализирующемся налечении хронического остеомиелита – клиникатравматологии и ортопедии СПбГМА им.И.И.Мечникова. За период 2000 - 2007гг.госпитализированы 37 пациентов изКировского района Ленинградской области. Среди них 19наблюдаемых прошли курс лечения и вКировскойЦРБ и в Госпитале для ветеранов войн, а 18пациентов –только в Кировской ЦРБ.

Как следует из данных,представленных в табл. 14, оперативнаяактивность (в том числе с применениемвысокотехнологичных методик) прихирургическом лечении ОМ в клинике травматологии и ортопедииСПбГМА им. И.И.Мечникова значительно выше, арезультаты лечения в целом лучше, чем вКировской ЦРБ. Рецидив заболеванияконстатирован, у 4 (13,8%) пациентов.


Таблица14

Результаты лечениябольных с ОМ в клинике травматологии и ортопедииСПбГМА им. И.И.Мечникова 2000-2007 гг.

Виды лечения Исходы лечения Всего
стойкая ремиссия (%) поздний рецидив (%) ранний рецидив (%)
оперативное 25 (86,2) 1 (3,4) 3 (10,4) 29 (78,4)
консервативное 6(75) 1(12,5) 1(12,5) 8(21,6)
Итого 31(83,8) 2 (5,4) 4(10,8) 37(100)

Мы проанализировалиданные, касающиеся лечения остеомиелита впрофильномспециализированном Федеральномучреждении здравоохранения - клиникетравматологии и ортопедии СПбГМА им.И.И.Мечникова в 2004 – 2006 гг. Отделение 20-2 травматологиии ортопедии (гнойной остеологии) высшейкатегории на60 коек. Ежегодно курс лечения проходятболее 500 человек. Более 400 из них – контингентгоспитализированных с гнойной патологией.Больные с хроническим остеомиелитом составляютбольшинство среди них: в 2004 году – 277 (66,7%), в 2005 году– 284 (67%), в 2006году – 301(69,2%).

Данные об оперативнойактивности отделения представлены в табл.15.

Таблица 15.

Оперативная активностьотделения гнойной остеологии клиникитравматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова

Показания коперации Показатели оперативной активности (%) в

2004 г. 2005 г. 2006 г.
остеомиелит 90,2 83,3 85,1
стоматологическая патология 91,9 93,5 88
травма и ортопедия 37,5 36,2 43,8
инфекция мягких тканей 72,9 81,5 75
диабетическая стопа 82,6 75 93,5
онкологическая патология 80 100 80
Общаяоперативная активность 79,3 80,4 81,1

Как следует из данных,представленных в табл. 15, вклинике при лечении больныхостеомиелитом констатирована традиционно высокая оперативнаяактивность. Сведения об оперативнойактивности у пациентов с остеомиелитом,проходившихлечение в Кировской ЦРБ, Госпитале дляветеранов войн и в клинике травматологии иортопедии СПбГМА им. И.И.Мечниковапредставлены в сравнении с общей оперативнойактивностью при остеомиелите в клиникетравматологии и ортопедии.

хирургическое лечение
консервативное лечение

Рисунок 7.Оперативная активность(в %) прилечении ОМ у жителей Кировского районаЛенинградской области, госпитализированных в ЦРБ, ГВВ иклинику травматологии и ортопедии СПбГМА(ФСМУ 1 – при лечении в целом;ФСМУ 2 – при лечении вгнойно-пластическом отделенииклиники.

Как следует из данных,представленных на рис. 7, наиболее высокаяоперативнаяактивность в ФСМУ, однако даже в одномлечебном учреждении при лечении пациентов,проживающих на провинциальныхмуниципальных территориях, в хирургическомвмешательстве отказано каждому пятомубольному. В то время как в целом по клиникетравматологии и ортопедии исключительноконсервативное лечение проводится каждомуседьмому (13,6%) больному.

При анализеданных, представленных нарис. 8, результаты лечения остеомиелита у жителейпровинции нельзя признатьудовлетворительными. Высокая частотарецидивов при лечении больныхостеомиелитом в муниципальных учреждениях приводит многоэтапнымгоспитализациям в ЛПУ разноголицензионного ранга. Как следствиенеоднократных госпитализация и операций–результаты лечения этих пациентов в ФСМУ -клинике травматологии и ортопедии СПбГМАим. И.И.Мечникова – хуже, чем в целом среди пациентовэтого лечебного учреждения при леченииостеомиелита.

Приказом МинистерстваЗдравоохранения РФ и РАМН от 20.02.2002 №50/14лечение больных ОМ было включено вПеречень видов высокотехнологичной медицинской помощи. В связи с этимв органах управления областным итерриториальным здравоохранением быласформирована система диспансерноговыявления, своевременногоконсультирования этой группы больныхспециалистами ЛОКБ и дальнейшее направлениеэтих пациентов (по федеральной квоте МЗ РФ)в специализированные медицинскиеучрежденияфедерального уровня. Таким образом,больные малых городов и населенных пунктовсельской местности области получиливозможность оказания им своевременнойспециализированной помощи в условияхфедеральных медицинских учреждений.

 рецидив остеомиелита Рисунок 8. Удельный-7

рецидив остеомиелита

Рисунок 8. Удельный вес(в %) рецидивов ОМ у жителей Кировского района Ленинградской области,госпитализированных в ЦРБ,ГВВ и клинику травматологиии ортопедии СПбГМА (ФСМУ1 - рецидив ОМ в целом в клинике;ФСМУ 2 –вгнойно-пластическом отделении клиники).

За два (2002-2004 гг.) года вФедеральные учрежденияздравоохранения) по квотам МЗРФ были госпитализированы 99 жителейЛенинградской области больных ОМ.Результаты лечения большинствапациентов оказались положительными.

С 2004 года лечениепациентов с ОМ было исключено из перечня видов дорогостоящеймедицинской помощи. В связи с этимбольшинство больных хроническим ОМ осталосьна диспансерном учете и вновь сталопроходитьлечение (в основном консервативное приобострении процесса) в МУЗ. Из-заперегруженности травматологических отделенийлечебно-профилактических учрежденийобласти всехуровней организация лечения больных ОМвновь стала проблематичной, а результатылечения, нередко, неудовлетворительными.

Утратавозможности лечения больных остеомиелитомза счет средств федерального бюджета существенноснижалашансы жителей провинциальных муниципальныхобразований на получение адекватноймедицинской помощи лечения при этом тяжеломзаболевании, что, очевидно, было неправильным.

Схема 1. Алгоритм медицинского обеспеченияветеранов войн, проживающих в малыхгородах исельских поселениях

С 2007 года лечение больных ОМ было снова включено вПеречень видов высокотехнологичной медицинской помощи. Несомненно,что для профилактики гнойных осложнений упострадавших с переломами костейнеобходимо совершенствовать методики проведениятрудоемких и технически сложных операций,которыецелесообразно проводить в условияхспециализированных подразделений принадлежащейквалификации ортопедов-травматологов,хорошем материально-техническомобеспечении и хорошей базе дляпослеоперационного восстановительного лечения.В тоже время очевидно, что в настоящеевремя создание в лечебно-профилактическихучреждениях Российских Регионовсамостоятельных подразделений гнойнойостеологии с необходимойматериально-технической базой ивысококвалифицированным персоналом,проблематично. Освобожденные силы и средстваобластных МУЗ, ГВВ и ЛОКБ были использованы дляустранения других насущных проблемтравматолого-ортопедической службыобласти (Областной закон,2006).

Таким образом,госпитализацию больных остеомиелитом,проживающих на территорияхпровинциальныхмуниципалитетов, целесообразно осуществлять влечебно-профилактические учрежденияфедерального ранга,специалисты которых обладают опытом проведенияоперативных вмешательств высшей категориисложности,производственным потенциалом для проведения высокотехнологичных видов медицинской помощи,к которым относятся костная икостно-мышечная пластика.

Решение социальных,профессиональных, экономических иправовых проблем инвалидов по военной травме,максимально возможная социальнаяинтеграцияих в общество путем повышения качествамедико-социальной экспертизы и реабилитацииневозможно без обоснованныхреабилитационных мероприятий, проводимыхк ЛПУ, в определеннойпоследовательности (схема 1).

Конструктивноевзаимодействие между администрациями ЛПУразного лицензионного ранга позволяетувеличить численность пациентов – жителей провинции, прошедшихстационарное лечение в ГВВ. Результаты лечения населения,проживающего вне крупных региональныхцентров, в ГВВ в целом положительные. При взаимномзаинтересованном участииспециалистов лечебно-профилактическихучреждений разного ранга в оказаниимедицинской помощи населению,проживающему вне региональныхадминистративных центров, возможносущественное улучшение ее результатов без каких-либодополнительных финансово-экономическихзатрат.

ВЫВОДЫ

1. Условия организацииоказания травматолого-ортопедическойпомощи населению, проживающему внерегиональных административных центров, более сложны,чем возможности представления этих видовмедицинскихуслуг жителям крупных городов. Данноеобстоятельство во многом объясняется:неоднозначностью региональных системорганизации лечебно-диагностическогопроцесса у населения провинции; сложностьюсоблюдения преемственности при леченииэтих пациентов с использованием высокотехнологичныхметодик; менее совершенной и эффективнойсистемой реабилитации больных в МУЗ вотличие от таковой в РСМУ и ФСМУ.

2. Недостатки ворганизации оказания специализированноймедицинской помощи при заболеваниях итравмах системы органов опоры и движениянаселению,проживающему вне административных центроврегионов, в большинстве случаевнаблюдаются на этапе деятельностиспециалистов медицинских учреждениймуниципального уровня и обусловливаются:дефицитом специалистов надлежащейквалификации (6травматологов на 100 000 населения СубъектаФедерации) и отсутствиемдолжного взаимодействия междусотрудниками лечебных учреждениймуниципального, регионального ифедерального уровней.

3.Наличие эффективнойсистемы организации оказания высокотехнологичных видовтравматолого-ортопедической помощи влечебно-профилактических учрежденияхрегионального ифедерального рангов позволяет в 3,5 раза увеличитьчисленность контингента жителей,прошедших данные виды помощи, и обеспечить определенные видымедицинских услуг (эндопротезированиесуставов) практически всем нуждающимся.

4. При оказаниимедицинской помощи жителям провинции,болеющих патологиейтравматолого-ортопедического профиля, неуделяется должного внимания возможностямрегиональных госпиталей для ветерановвойн, где имеются высококвалифицированныеспециалисты, надлежащее оборудование,организационные и технологическиевозможности для обследования, лечения,диспансерного наблюдения, проведениямедико-социальной экспертизы иреабилитации таких пациентов. Численностьконтингента жителей малых городов исельских поселений в структуреконтингента больных региональногогоспиталя для ветеранов войн составляет от5,2 до 6,8% (в среднем 6,1%).

5.Предложенная организационная модельмедицинской реабилитации участников боевых действий,проживающих в малых городах и сельскихпоселениях,позволяетповысить эффективность управленческихрешений при проведении комплексареабилитационных мероприятий. Так, удельный вес контингентанаселения,проживающего вне административного центрарегиона, госпитализированных в региональныйгоспиталь для ветеранов войн возрос с 6,1% до10,3%.

6. Использованиепотенциала регионального госпиталя дляветеранов войн в должном объеме сугубопо своему основному предназначениюповышает доступность ортопедо-травматологическойпомощи для инвалидов по военной травме иучастников боевых действий, проживающихвне административных центров региона, позволяетнаходиться им под динамическим наблюдением втечение всей жизни, облегчает прохождениемедико-социальной экспертизы иреабилитации, тем самым улучшая качествожизни и ускоряя социальную адаптациюжителям малых городов и населенных пунктовсельской местности – бывших военнослужащих, уволенныхиз силовых ведомств по причине боевойтравмы.

7.Характер патофизиологическихизменений в организме ветеранов войн, перенесших боевую травму, в ближайшие сроки после раненияопределяется не только местнымипоследствиями повреждения, но и в29,8% случаев–патологией сердечно-сосудистой, нервной,дыхательной, пищеварительной и другихсистем организма. Востром периодетравматической болезни и вотдаленные сроки после боевыхповрежденийпатофизиологические изменения в организмепострадавших при огнестрельных пулевыхранениях, обусловленные патологическимпроцессом вне зоны повреждения, отмечены в16,7% случаев, а при минно-взрывной травме – в 47,3%наблюдений. Военная травма в 87%сопровождаетсяпсихофизиологическими нарушениями,что должно особо учитываться при комплексномлечении этой категории больных.

8. Алгоритморганизации оказаниятравматолого-ортопедической помощинаселению, проживающему вне региональныхадминистративных центров, должен предусматривать:устойчивое взаимодействие специалистовлечебно-профилактических учреждениймуниципального, регионального и федеральногоуровней. Основная роль в этом процессепринадлежит региональному госпиталю для ветерановвойн, на базе которого целесообразнонакопление и хранение информации осостоянии здоровья участников и ветерановбоевых действий, осуществление в томчисле и высокотехнологичных видов лечения,проведение медико-социальной экспертизы имероприятий медико-социальнойреабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективногооказания высокотехнологичных видовортопедо-травматологической помощинаселению, проживающему в малых городах исельскихпоселениях, целесообразен постоянныймониторинг состояния пациентов,нуждающихся в этой помощи на основаниисбора, учета, хранения и анализа данных по организациивысокотехнологичных видовхирургической помощи ужителейрегиона с использованием современныхинформационных программ.

2. В целях устранениянедостатков в организациитравматолого-ортопедической помощиконтингенту населения, проживающему внеадминистративных центров регионанеобходимо заинтересованноевзаимодействие между сотрудниками ЛПУразного лицензионного ранга и обеспечениедолжного контроля со стороны органовуправления здравоохранением заэффективностью системы отбора инаправления жителей провинции в МУЗ, РСМУ иФСМУ.

3. За больными,прошедшими высокотехнологичные видыортопедо-травматологического лечения, поместу их проживания диспансерноенаблюдение должно осуществляться в рамкахстандартов, рекомендации которыхобязывают не только повышатьответственность сотрудниковлечебно-профилактических учреждений поместу жительства пациентов, но и, присоответствующих показаниях,предусматривать реальные механизмыдоступностиконсультативно-поликлинической иповторной стационарной помощи вмедицинских учреждениях, где первичноосуществлялись высокотехнологичные видыхирургического обследования илечения.

4. Учитываявозрастающую актуальностьсовершенствования медико-социальнойреабилитации контингента участниковбоевых действий и инвалидов по военнойтравме, необходимо концентрироватьданные об этой категории пациентов врегиональном госпитале для ветеранов войн.Обоснование потребности в проведениивысокотехнологичных видовортопедо-травматологической помощижителям провинции – инвалидов по военной травме вфедеральных лечебно-профилактическихучреждениях должно проводиться сиспользованием системы мониторинга,осуществляемого на основе информационныхкомпьютерных технологий. При этом необходимоучитыватьвозможности госпитальной базы региона вплане участия в медицинском обеспечениинаселенияданными видами помощи

5. С целью оптимизацииоказания медицинской и социальной помощиинвалидам по военной травме необходимо:совершенствование системы активной помощиинвалидам в реализации индивидуальныхпрограмм реабилитации в региональномгоспитале для ветеранов войн; повышениеконтроля за прохождением диспансерногообследования. Для реализациииндивидуальных программ оздоровленияветеранов войн, перенесших боевую травму ипроживающих вне региональныхадминистративных центров, необходимоиспользовать возможности региональногогоспиталя для ветеранов войн.

6. При проведениидиагностических мероприятий в отношенииветеранов войн, перенесших боевую травму,особое внимание необходимо обращать напатофизиологические изменения всердечно-сосудистой, дыхательной, нервнойсистемах,обусловливающих развитиепосттравматическихстрессорных расстройств ипсихосоматической патологии. Для улучшениярезультатов медицинского обеспечения инвалидов повоенной травме, проживающих в малых городах инаселенных пунктах сельской местности,необходимо создавать условия максимальнойдоступностиих к диагностическим, лечебным иреабилитационным технологиям в условияхмногопрофильного специализированногостационара - регионального госпиталя дляветерановвойн.

7. Для поддержанияэффективности региональной системы организацииоказаниятравматолого-ортопедической помощиинвалидам по военной травме и участникам боевыхдействий, проживающим на провинциальныхтерриториях, необходимы: целенаправленная работаспециалистов МУЗ; эффективная работаподразделений хирургическогопрофилялечебно-профилактических учрежденийСубъекта Федерации, взаимодействие садминистрацией регионального госпиталядля ветеранов войн.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Ткаченко А.Н. Удельный вес контингентажителей провинции среди больныххирургического профиля в региональномгоспитале для ветеранов войн / К.Н.Мовчан,А.Н.Ткаченко, О.А.Гриненко и др. // Вестн. Рос.воен.-мед. акад. Прил. – 2006. - № 1 (15). – С. 247.

2.Ткаченко А.Н. Организационные возможностиулучшения результатов оказания медицинской помощи вусловиях регионального госпиталя дляветеранов войн жителям провинции притравмах и заболеванияхопорно-двигательного аппарата / А.Н.Ткаченко,К.Н.Мовчан, Е.Б.Лапшинов и др. // Вестн. Рос.воен.-мед. акад. Прил. – 2006. - № 1 (15). – С. 248.

3.Ткаченко А.Н. Изучение влияния препаратахитозан на репаративный остеогенез впосттравматических дефектах костей /К.Д.Жоголев, В.Ю.Никитин, Е.Н.Цыган,А.Н.Ткаченко и др. // Вестн. Рос. воен.-мед.акад. Прил. –2007. - № 1 (17), ч. 2. – С. 596-597.

4.Ткаченко А.Н. Общие параметры деятельноститравматолого-ортопедической службыЛенинградской области / К.Н.Мовчан,Е.Б.Лапшинов, О.А.Гриненко, А.Н.Ткаченко и др.// Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. – 2007. - № 1 (17), ч. 2.– С.598.

5.Ткаченко А.Н. Возможности артросонографиипри диагностике повреждений менисковколенного сустава у больных пожилого возраста /А.Н.Ткаченко, Е.В.Арямнова, О.С.Жаровских идр. // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. – 2007. - № 1 (17), ч. 2.– С.601.

6. Ткаченко А.Н. Общиепоказатели инвалидности по причиневоенной травмы у населения, проживающегона провинциальных муниципальныхтерриториях / К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко,А.Г.Рябоконь и др. // Мед. акад. журн. – 2007. - Т.7, Прил. 10,№3. – С.238.

7.Ткаченко А.Н. Клиническая оценкаэффективности применения продуктовпчеловодства в качестве нутриционнойподдержки у обожженных / К.Н.Мовчан,В.Д.Хижа, И.А.Прохода, Е.В.Зиновьев, В.В.Хижа,А.В.Прохоренко А.Н. Ткаченко и др. // Мед. акад.журн. – 2007. -Т.7, Прил. 10, №3. – С. 239-240.

8. Ткаченко А.Н. Опытлечения вертельных переломов сприменением динамического бедренноговинта у больных пожилого возраста /А.Н.Ткаченко, О.С.Жаровских, Н.В.Коваленко идр. // Мед. акад. журн. – 2007. - Т.7, Прил. 10,№3. – С.246-247.

9.Ткаченко А.Н. Роль регионального госпиталядля ветеранов войн в медицинском обеспечении инвалидовпо военной травме, проживающих намуниципальных территориях / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан,А.В.Скородумов, М.Т.Хабибулин //Травматология и ортопедия России. – 2007. - №3, прил.– С.130.

10.Ткаченко А.Н. Особенности проведенияреабилитационных мероприятий у инвалидовпо военной травме, проживающих впровинции /К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко, А.Г.Рябоконь и др. //Травматология и ортопедия России. – 2007. - №3, прил.– С.130.

11.Ткаченко А.Н. К вопросу обэпидемиологии травм и заболеванийкостно-суставного аппарата и их лечении упожилых людей / А.Н.Ткаченко // Вестн. Рос.воен.-мед. акад. Прил. – 2008. - №2 (22), ч.2.– С.741-743.

12.Ткаченко А.Н. Эпидемиологияостеопороза. Особенности заболеваемости лиц старшейвозрастнойгруппы, перенесших резекцию желудка /Н.И.Глушков, А.В.Перцев, А.Н.Ткаченко //Вестн. Рос. воен.-мед. акад.Прил. – 2008. -№2 (22), ч.2. –С. 716-717.

13.Ткаченко А.Н. Особенности организациитравматолого-ортопедической помощинаселению вмуниципальных учрежденияхздравоохранения, расположенных внеадминистративного центра региона / Е.Б.Лапшинов,К.Н.Мовчан, А Н Ткаченко и др. //Травматология и ортопедия России. – 2008. - №3, прил.– С. 15.

14.Ткаченко А.Н. Организационные возможностиповышения доступности оказания медицинской помощижителям провинции в региональномгоспитале для ветеранов войн / А.Н.Ткаченко,К.Н.Мовчан,Е.Б.Лапшинов и др. // Травматология иортопедия России. – 2008. - №3, прил. – С. 24.

15.Ткаченко А.Н. Роль организации в улучшениирезультатов лечения больных остеомиелитом,проживающих в малых городах и сельскихпоселениях / С.А.Линник, К.Н.Мовчан,А.Н.Ткаченко и др. // Травматология иортопедия России. – 2008. - №3, прил. – С. 53.

16. Ткаченко А.Н.Причины летальности после экстренныххирургических операций у больных пожилогои старческого возраста / Д.М.Кулибаба, А.НТкаченко // Специализированная медицинскаяпомощь ветеранам войн: состояние иперспективы: Материалы Респ. науч.-практ. конф., посвящ. 20-летиюМоск. обл. госпиталя для ветеранов войн.– М.: МОНИКИ,2003. – С.109-110.

17.Ткаченко А.Н. Прогноз осложнений послеэкстренных операций у больных старшейвозрастной группы / Д.М.Кулибаба, А.НТкаченко // Специализированнаямедицинская помощь ветеранам войн:состояние и перспективы: Материалы Респ.науч. -практ.конф., посвящ. 20-летию Моск. обл. госпиталя дляветеранов войн. – М.: МОНИКИ, 2003. – С. 111-112.

18.Ткаченко А.Н. Возможности примененияимпульсного магнитного поля при лечениибольных пожилого возраста сметаллоконструкциями, имплантированными в связи спереломами костей // Г.Я.Сенотрусова,А.Н.Ткаченко, М.В.Попов // Пушковские чтения:IIнауч.-практ. геронтол. конф. с междунар. участием, посвящ.памяти Э.С.Пушковой: тез. докл. – СПб.: Б.и., 2006.– С.154-155.

19.Ткаченко А.Н. Опыт лечения остеоартрозаколенных суставов препаратом «Синокром» у больныхпожилого возраста // А.Н.Ткаченко,В.К.Николаев, К.Н.Мовчан и др. // Пушковские чтения:IIнауч.-практ. геронтол. конф. с междунар. участием, посвящ. памятиЭ.С.Пушковой: тез. докл. – СПб.: Б.и., 2006.– С.155-156.

20.Ткаченко А.Н. Опыт лечения больных пожилоговозраста препаратом «Миакальцик» приостеопорозе / Е.М.Беляев, А.Н.Ткаченко,Е.С.Хачатрян, М.В.Попов // VII Межрегион.науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию СПб НИИскорой помощи им. И.И.Джанелидзе«Искусственное питание и инфузионная терапиябольных в медицине критических состояний»:тез. докл. - Великий Новгород: Б.и., 2007. – С. 10-11.

21.Ткаченко А.Н. Внутрисосудистое лазерноеоблучение крови как эффективный метод вкомплексном лечении больных пожилоговозраста с дегенеративно-дистрофическимизаболеваниями суставов и костей /Т.Е.Давыденко, А.Н.Ткаченко, А.В.Волкова и др.// Стационарозамещающие технологии. Амбулатор. хирургия.– 2007. - №1.– С.43-45.

22.Ткаченко А.Н. Опыт применения препаратаклексан у пациентов старшей возрастнойгруппы, перенесших эндопротезированиетазобедренного сустава / А.Н.Ткаченко,Е.М.Беляев, Н.В.Коваленко и др. // Пробл.клинич. медицины. – 2007. – Прил. – С. 116-117.

23.Ткаченко А.Н. Клинико-технологическиеаспекты организации эндопротезированиятазобедренных суставов у людейпожилого и старческого возраста /А.Н.Ткаченко, Т.Н.Жукова, В.К.Николаев и др. //Стационарозамещающие технологии.Амбулатор. хирургия. – 2007. - №2. – С. 43-45.

24. Ткаченко А.Н.Удельный вес контингента населения,проживающего в провинции, среди пациентоврегионального госпиталя для ветерановвойн / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан, Т.Н.Жукова идр. // «Здоровье – основа человеческого потенциала:проблемы и пути их решения»: тр. второйВсерос. науч.-практ. конф. с междунар.участием. –СПб.: Изд-во Политех. ун-та, 2007. – С. 215-216.

25. Ткаченко А.Н.Результаты изучения эффективностиреабилитации инвалидов по военной травме,проживающих в провинции / К.Н.Мовчан,А.Н.Ткаченко, А.Г.Рябоконь, М.Т.Хабибулин //Материалы Всерос. науч.-практ. конф.«Проблемы хирургии в современной России».– СПб.:СПбГУ, 2007. –С. 112-113.

26 Ткаченко А.Н.Результаты эндопротезированиятазобедренных суставов у больных пожилогои старческого возраста // А.В.Скородумов,А.Н.Ткаченко, Е.С.Хачатрян и др. // Пушковскиечтения: III науч.-практ. геронтол. конф. смеждунар. участием, посвящ. памятиЭ.С.Пушковой: тез. докл. – СПб.: Б.и., 2007.– С.121-123.

27. Ткаченко А.Н. Рольстационарозамещающих технологий приоказании медицинской помощи жителямпровинции при раке мочевого пузыря /В.Ю.Старцев, К.Н.Мовчан, А.Н.Ткаченко и др. //Стационарозамещающие технологии.Амбулатор. хирургия. – 2007. - №4. – С. 217-218.

28. Ткаченко А.Н.Результаты лечения остеопороза сприменением магнитотерапии у людей пожилого истарческого возраста / А.Н.Ткаченко,Е.М.Беляев, М.В.Попов и др. // Стационарозамещающиетехнологии. Амбулатор. хирургия. – 2007. - №4. – С. 230.

29. Ткаченко А.Н. Возможностирегионального госпиталя для ветерановвойн в плане организации эндопротезированиятазобедренных суставов / А.Н.Ткаченко, В.К.Николаев,Е.С.Хачатрян, Н.В.Коваленко // Материалынауч.- практ.конф. хирургов, посвящ. 70-летию каф.хирургич. болезней и клинич. ангиологии МГМСУ.– М.: МГМСУ, 2007. – С. 444-445.

30.Ткаченко А.Н. Блокирующий интрамедуллярныйостеосинтез как метод улучшениярезультатов оказания медицинской помощипри диафизарных переломах длинныхтрубчатых костей больным пожилоговозраста / А.Н.Ткаченко, Н.В.Коваленко,Е.С.Хачатрян и др. // Всеарм. науч.-практ.конф. хирургов «Новое в колопроктологии»,посвящ. 50-лет. юбилею науч.-пед. и 60-лет.годовщине врачеб. деятельности проф.Петрова В.П.:материалы конф. – Красногорск: ФГУ 3ЦВКГ, 2007.- С.174-175.

31.Ткаченко А.Н. Применение магнитотерапии влечении остеопороза у людей пожилого истарческого возраста / А.Н.Ткаченко,Е.М.Беляев // Современные проблемы хирургии:сб. тр. науч.-практ. конф. – СПб.: СПбМАПО, 2007.– С.455-457.

32.Ткаченко А.Н. Организация лечения травм изаболеваний костно-суставного аппарата с применениемновых технологий в условиях региональногогоспиталя для ветеранов войн / А.Н.Ткаченко// Современные проблемы хирургии: сб. тр. науч.-практ.конф. – СПб.:СПбМАПО, 2007. – С. 585-589.

33.Ткаченко А.Н. Результатыэндопротезирования тазобедренныхсуставов в региональном госпитале для ветеранов войн(организационные аспекты) / А.Н.Ткаченко,А.В.Скородумов, Е.С.Хачатрян и др. // VII конгр. Рос.артроскопич. о-ва: материалы конгр. – М.: Человек и егоздоровье, 2007.– С.124-125.

34.Ткаченко А.Н. Возможностимедико-социальной реабилитации жителейленинградской области, уволенных из силовыхструктур по причине военной травмы /А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан, А.Г.Рябоконь и др. //Университетская наука: теория, практика, инновации: сб.тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сессииЦентр.-Чернозем. науч. центра РАМН. – Курск: ГОУ ВПОКГМУ Росздрава, 2008. – С. 329-334.

35. Ткаченко А.Н. Доступность оказаниявысокотехнологичных видов ортопедо-травматологических помощинаселению малых городов и сельскойместности /Е.Б.Лапшинов, А.Н.Ткаченко, С.А.Линник и др. //Университетская наука: теория, практика, инновации:сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сессииЦентр.-Чернозем. науч. центра РАМН. – Курск: ГОУ ВПОКГМУ Росздрава, 2008. – С. 265-269.

36. Ткаченко А.Н. Аллергическиезаболевания – как фактор риска выполнениябольным хирургических вмешательств /К.Н.Мовчан, Т.И.Оболенская,Ю.М.Морозов, Т.В.Яковенко,А.В.Прохоренко, А.Н.Ткаченко,М.С.Турчина //Университетская наука: теория, практика,инновации:сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сессииЦентр.-Чернозем. науч. центра РАМН. – Курск: ГОУ ВПОКГМК Росздрава, 2008. – С. 170-173.

37. Ткаченко А.Н. Квопросу о доступности оказаниявысокотехнологичныхортопедо-травматологических видовмедицинской помощи жителям малых городов исельских поселений / С.А.Линник, К.Н.Мовчан,А.Н.Ткаченко, О.А.Гриненко, Е.Б.Лапшинов,В.В.Колосков // Исследования и разработки поприоритетным направлениям в медицине: материалынауч.-практ. конф. – СПб.: СПбГМА, 2008. – С. 131-132.

38. Ткаченко А.Н.Результаты реабилитации инвалидов повоенной травме, проживающих в малых городах и сельскихпоселениях / А.Н.Ткаченко, К.Н.Мовчан,А.Г.Рябоконь, М.Т.Хабибулин, А.В.Прохоренко,В.Ю.Прокофьев, М.А.Мальков // Исследования иразработки по приоритетным направлениям вмедицине: материалы науч.-практ. конф. – СПб.: СПбГМА, 2008.– С.245-246.

39. Ткаченко А.Н. Обследование илечение жителей малых городов и сельскойместности при ожогах: пособие для врачей /пособие подгот.: К.Н.Мовчан, А.Е.Борисов,В.Г.Баиров, О.В.Чичков, Е.В.Зиновьев,А.Н.Ткаченко и др. – СПб.: Б.и., 2008. – 63 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ВАВТОРЕФЕРАТЕ

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВИРЛЖ – времяизоволюмического расслабления левогожелудочка

ВМедА – Военно-медицинскаяакадемия

ВтВМП – высокотехнологичные видымедицинской помощи

ГВВ – госпиталь для ветеранов войн

ГУЗ – государственное учреждениездравоохранения

ДК – дыхательныйкоэффициент

ДЭ – дыхательныйэквивалент

ЖЕЛ – жизненнаяемкость легких

КДР –конечно-диастолический размер

КМС – костно-мышечная система

КСР –конечно-систолический размер

ЛЖ – левыйжелудочек

ЛО – Ленинградская область

ЛОКБ – Ленинградская областнаяклиническая больница

ЛПУ – лечебно-профилактическоеучреждение

МВТ – минно-взрывная травма

МЕТ – метаболическоечисло

МОД – минутный объемдыхания

МОС – мгновеннаяобъемная скорость

МСЭ – медико-социальнаяэкспертиза

МУЗ – муниципальное учреждениездравоохранения

ОМ – остеомиелит

ОФВ1 – объемфорсированного вдоха за первуюсекунду

ПК – потреблениекислорода

ПОСвыд – пиковая объемнаяскорость выдоха

РСМУ – региональноеспециализированное учреждениездравоохранения

СЗ ФО – Северо-Западный федеральный округ

СМТ - синусоидальныемодулированные токи

СПбГМА –Санкт-Петербургская государственнаямедицинская академия

ТЗСЛЖ – толщина заднейстенки левого желудочка

ТМЖП – толщинамежжелудочковой перегородки

УО – ударныйобъем

УФО – ультрафиолетовое облучение

ФЖЕЛ – форсированнаяжизненная емкость легких

ФСМУ – федеральное специализированноемедицинское учреждение

ФТО – физиотерапевтическоеотделение

ЦРБ – центральная районнаябольница

ЧД – частотадыхания

ЧСС – частотасердечных сокращений

ЭКГ –электрокардиограмма

ЭЭГ -электроэнцефалограмма



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.