Музыкально-рисуночная проба в диагностике психофизиологической адаптации здоровых лиц и контроле динамики восстановительного лечения больных с синдромом зависимости от алкоголя
На правах рукописи
КУТАНИНА
Ольга Михайловна
МУЗЫКАЛЬНО-РИСУНОЧНАЯ ПРОБА В ДИАГНОСТИКЕ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И КОНТРОЛЕ ДИНАМИКИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЛКОГОЛЯ
14.00.51 – восстановительная медицина,
лечебная физкультура и спортивная
медицина, курортология и
физиотерапия
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале
имени академика Н.Н. Бурденко
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор КЛЮЖЕВ
Вячеслав Михайлович
доктор медицинских наук, профессор ТАЛАЛАЕВ
Анатолий Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор МАКАРОВ
Виктор Викторович
доктор медицинских наук, профессор ЗАМОТАЕВ
Юрий Никонорович
Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.
Защита диссертации состоится 30 мая 2007 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко (105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3).
С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика
Н.Н. Бурденко.
Автореферат разослан 29 апреля 2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук СКВОРЦОВ С.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Состояние современного общества характеризуется активными социальными изменениями, потерей стабильности общественных ориентиров и ломкой стереотипов. В связи с этим среди населения возрастает уровень тревожности и напряжения физиологических адаптационных механизмов. В этой ситуации на здоровье военнослужащих влияет также специфика военной службы, отличающейся длительными и высокими психическими и физическими нагрузками. В результате развиваются различные дисфункции мотивационно-эмоциональной сферы, возникают психосоматические нарушения, становится все более актуальной проблема девиантного поведения, в том числе злоупотребление алкоголем [Дмитриева Н.В., Глазачев О.С., 2005; Потапов А.И., 1996]. Эти факторы снижают общий уровень здоровья и боеспособность воинских подразделений, увеличивают период реабилитации после травм и соматических расстройств, ухудшают качество и сокращают продолжительность жизни [Щербаков Д.В., 1997; Кутушев О.Т., 2000; Чеботков А.А., 2000]. Мужчины являются основным ресурсом армии, но, по данным Росстата, 60-70% мужчин, злоупотребляющих алкоголем, умирают в возрасте до 50 лет. По причинам, связанным с употреблением алкоголя, в 2005 г. в России умерло 42 210 человек, что составило 40,3% всех умерших. Уже на ранних этапах алкоголизации формируются соматические нарушения [H. von Kayserlink, Scholmann I., 1978; Колупаев Г.П., 1979]. При этом своевременная и адекватная диагностика психофизиологической адаптации как здоровых, так и алкогольно-зависимых лиц часто затруднена сознательной или неосознаваемой коррекцией результатов психодиагностической процедуры. Несмотря на определенные перспективы в раскрытии тонких механизмов психофизиологической адаптации с помощью средств искусства [Шушарджан С.В., 1998; Безносюк Е.В., Кучинов А.И., Юртов О.В., 1999; Арнхейм Р., 2000; Копытин А.И., 2001], по-прежнему открытыми остаются вопросы об особенностях мотиваций и свойств личности, своевременного выбора и характера «психоте-терапевтической мишени» для верного направления тактики психокоррекции, вопрос о возможности объективной и количественной оценки психофизиологического состояния c помощью артметодов [Егоров Б.Е., 1995; Макаров В.В., 2000; Ашмарин И.П., 2001].
Поэтому поиск новых подходов к диагностике психофизиологической адаптации военнослужащих для повышения надежности их профессиональной деятельности, а также адекватный мониторинг и улучшение качества восстановительного лечения больных с синдромом зависимости от алкоголя являются чрезвычайно актуальными [Чиж И.М., 1999; Клюжев В.М., Талалаев А.А., 1998, 2001; Босых А.И., Шигов М.А., 2001; Шамрей В.М., Лытаев А.А., 2002].
Цель работы:
разработка методики музыкально-рисуночной пробы, оценка ее эффективности для диагностики психофизиологической адаптации здоровых лиц и возможностей для контроля процесса восстановительного лечения больных с синдромом зависимости от алкоголя.
Задачи исследования:
1. Обосновать и разработать методику музыкально-рисуночной пробы и ее интегральные количественные характеристики для усовершенствования диагностики психофизиологической адаптации человека.
2. Сопоставить результаты музыкально-рисуночной пробы и традиционных психофизиологических тестов.
3. Провести сравнительный анализ состояния психофизиоло-гической адаптации группы здоровых лиц и больных с синдромом зависимости от алкоголя на основании критериев музыкально-рисуночной пробы.
4. Проследить динамику восстановительного лечения больных с синдромом зависимости от алкоголя на основании критериев музыкально-рисуночной пробы и определить ее место для диагностики, лечения и реабилитации.
Научная новизна
1. Обоснованы преимущества методологии системного количественного подхода к применению методов артпсихотерапии для диагностики психофизиологического состояния здоровых военнослужащих и больных с синдромом зависимости от алкоголя.
2. Обоснована и разработана музыкально-рисуночная проба для усовершенствования оценки состояния психофизиологической адаптации человека с учетом психокоррекционной направленности.
3. На основе музыкально-рисуночной пробы с помощью современных математических методов многомерной статистики впервые выявлены и описаны интегральные количественные факторы психофизиологической адаптации здоровых лиц и больных с синдромом зависимости от алкоголя.
4. Получены новые данные, уточняющие клинико-психологические особенности больных с синдромом зависимости от алкоголя, важные для оптимизации комплексных программ восстановительного лечения.
5. Показаны возможности музыкально-рисуночной пробы в контроле комплексного восстановительного лечения.
Практическая значимость
Практическая значимость определяется как диагностической, так и психокоррекционной направленностью исследования. Полученные данные могут использоваться в амбулаторных и стационарных условиях врачами: психофизиологами, психо-терапевтами, психиатрами, наркологами, специалистами по восстановительной медицине, психологами для работы с «группой риска», а также с зависимыми от алкоголя пациентами.
Результаты исследования позволяют выявить значимые эмоции и доминирующие мотивы реагирования, дают представление о механизмах психологической защиты и «психотерапевтических мишенях» в фиксированные по времени сроки.
Разработанная методика позволяет единовременно охватывать большое число обследуемых, моделировать эмоциональное состояние, составлять индивидуальные программы для реабилитации.
Реализация результатов исследования
Методика музыкально-рисуночной пробы внедрена: в лечебную практику психиатрического центра ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и Тамбовского военного гарнизонного госпиталя; в учебно-практическую деятельность Учебного центра №114 ГВМУ; Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на семинаре «Компьютерные технологии контроля, прогнозирования и управления психофизиологическими возможностями человека» (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, ноябрь 2002 г.); научно-практической конференции «Депрессивные состояния в практике многопрофильного лечебного учреждения 11 апреля 2003г.» (Москва, 2003 г.); научно-практической конференции «Медицинская кибернетика в клинической практике», (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, май 2004 г.); симпозиуме «Боевой стресс. Механизмы стресса в экстремальных условиях» (Москва, ноябрь 2005 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 1 – в центральной печати.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Разработанная музыкально-рисуночная проба позволяет выявить скрытые неосознаваемые мотивы, играющие существенную роль в формировании нарушений психофизиологической адаптации человека. Результаты разработанной музыкально-рисуночной пробы позволяют в режиме экспресс-диагностики выявить нарушения сознательных и бессознательных механизмов психофизиологической адаптации.
2. Музыкально-рисуночная проба в виде метода артпсихотерапии позволяет открыть внутриличностные конфликты, играющие существенную роль в формировании синдрома зависимости от алкоголя, который наряду с изменениями соматического статуса вызывает нарушения тонких механизмов психики личности.
3. Выявлены четкие статистически значимые различия в структуре результатов музыкально-рисуночной пробы при сравнительном анализе данных у здоровых лиц и больных с синдромом зависимости от алкоголя, а также в динамике восстановительного лечения у больных.
4. Применение традиционного блока психофизиологических тестов в комплексе с музыкально-рисуночной пробой повышает эффективность диагностики психофизиологического состояния и расширяет возможности процесса восстановительного лечения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 экспериментальных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 196 источников (173 отечественных и 23 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 22 таблицами, 68 рисунками и 2 приложениями.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
В исследовании участвовали 200 мужчин: 164 здоровых человека, проходивших углубленное психофизиологическое обследование в рамках мероприятий по повышению надежности профессиональной деятельности и сохранения здоровья – офицеры и военнослужащие срочной службы роты обеспечения Академии ГШ МО РФ, военнослужащие срочной службы роты обеспечения ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, офицеры и военнослужащие срочной службы 114 учебного центра ГВМУ МО РФ. Средний возраст составил 23±1,5 года; 36 – больных с основным диагнозом «синдром зависимости от алкоголя», проходивших восстановительное лечение в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, были исследованы дважды: в состоянии выхода из абстинентного синдрома – на 7-8-й день пребывания в стационаре (в начале восстановительного лечения), и перед выпиской из стационара (в конце лечения). Средний возраст пациентов составил 43,5±4,5 года. Алкогольный анамнез соответствовал в среднем 2-10 годам. Длительность ремиссии – от 1 мес до 5 лет. Длительность пребывания в стационаре 22±3 дня. Всего выполнено 236 исследований.
Исследования проводились в стационарных условиях (психотерапевтический кабинет психиатрического центра ГВКГ им. Н.Н. Бурденко: рота обеспечения ГВКГ); в выездных условиях (на базе выделенных войсковых частей: учебный центр ГВМУ №114 Санкт-Петербурга, Академия ГШ МО РФ).
Обследование проводилось по единой программе и включало характеристики:
- общего состояния по результатам клинической беседы;
- психического состояния и механизмов интрапсихической защиты (использовались тесты: «Мини-Мульт» со шкалой временных задержек и «Спилбергера – Ханина»);
- состояния центральной нервной системы (использовался тест «Простая зрительно-моторная реакция» – ПЗМР);
- состояния регуляторных возможностей сердечно-сосудистой системы (использовался тест «Вариационная кардиоинтер- валометрия» – ВКМ);
- дополнительную психоаналитическую (использовалась «музыкально-рисуночная проба»).
В качестве базового средства для исследования использовалось устройство психофизиологического тестирования (УПФТ) – 1/30 «ПСИХОФИЗИОЛОГ–Н», предназначенное для проведения предсменного контроля функционального состояния и работоспособности человека-оператора, а также для тестирования его личностных особенностей и акцентуации характера. Устройство разработано специалистами «Медиком-МТД» (Таганрог).
УПФТ представляет собой автономное устройство, обеспечивающее выдачу тестирующих заданий, регистрацию психофизиологической информации и ее сохранение в памяти для дальнейшей обработки и анализа. Обработка и анализ осуществляются средствами самого УПФТ. Сценарий включал в себя следующие тесты:
- ММ – оценка психической нормативности на основе психологического теста-вопросника «Мини-Мульт» (сокращенный вариант MMPI, 71 вопрос);
- Тест «Спилбергера – Ханина» – методика экспресс-оценки актуального психического состояния человека (оценка реактивной и личностной тревожности);
- ПЗМР – оценка функционального состояния центральной нервной системы по параметрам простой зрительно-моторной реакции;
- ВКМ – оценка функционального состояния по ритму сердца по методике вариационной кардиоинтервалометрии.
Музыкально-рисуночная проба проводилась с помощью музыкального центра YAMAHA CDX-496 (Natural sound compact disc player), RX-V800 RDS (Natural Sound AV Receiver Ampli-tuner audio-video). Использовались стандартная анкета, карандаши.
Математическая обработка данных проводилась с использованием методов факторного, кластерного и канонического корреляционного анализа. Обработка данных проводилась с использованием пакетов многомерного анализа STATISTICA v 6.0, SPSS v 11.0. Для оценки попарного различия показателей использовался критерий Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Основой для обоснования и разработки музыкально-рисуночной пробы явилась необходимость:
- создания ситуации кондиционирования (прослушивание музыки) и затем тестирования (получение невербальной реакции – проективного рисунка);
- моделирования основных эмоций;
- использования принципа этнокультурального соответствия;
- качественной и количественной оценки.
Исследуемым предлагалась стандартная инструкция.
Процедура проведения музыкально-рисуночной пробы длилась 13 мин 40 с и заключалась в прослушивании стандартного блока из 5 различных по настроению музыкальных произведений. Во время их звучания отображались возникающие у исследуемого рисуночные ассоциации. По пятибалльной шкале субъективно оценивалась музыка. Благодаря субъективной оценке стало возможным определение уровня идентификации эмоций с темой музыкального произведения и усиление эффекта кондиционирования. Затем проводился анализ рисуночных ассоциаций.
Для этого была разработана качественная классификация рисунков, которая обеспечила возможность скрининг-тестирования и выявления патопсихологии или акцентуации личности. Она включала четыре типа рисунков:
- 1-й – «конкретно-образный»,
- 2-й – «абстрактный»,
- 3-й – «с нарушением инструкции»
- 4-й – «особенный».
Особое внимание было обращено на рисунки 4-го типа, демонстрирующие агрессию, страхи, депрессию, сверхоригинальные идеи, алкогольную тематику и обычно указывающие на изменения мотивационно-эмоциональной сферы или имеющие отношение к области патопсихологии. Далее при разработке интегральных количественных характеристик по всем рисункам здоровых и больных была составлена матрица из 152 первичных показателей-символов. В результате математической обработки информация была «сжата» в 6 блоков, содержащих 23 интегральные количественные характеристики (фактора). Факторы и их условные наименования приведены в табл. 1.
Таблица 1
Интегральные количественные характеристики (факторы) музыкально-рисуночной пробы
| Фактор | Блок | Наименование фактора | Элементы рисунка, символы, составляющие фактор |
| 1 | I | «застолье» | стол бутылка стакан бокал стулья свечи магнитофон |
| 2 | «театр» | сцена артисты зрители | |
| 3 | II | «морфлот» | вода корабль берег чайки солдат маяк оружие подводная (лодка) |
| 4 | «пассивный отдых» | парусник пальма остров | |
| 5 | «дети» | дети коляска знамя | |
| 6 | «пляж» | лодка пляж | |
| 7 | III | «темная осень» | дождь туча зонт |
| 8 | «он и она» | мужчина женщина | |
| 9 | IV | «небо» | солнце облако птицы |
| 10 | «тема семьи» | дерево дом трава цветы семья | |
| 11 | «зона» | карты тюрьма лицо (женщины) | |
| 12 | V | «турпоход» | костер палатка гитара |
| 13 | «ковбой» | лошадь ковбой бар | |
| 14 | «ресторан» | Люди музыканты скрипка тарелка музыкальные инструменты | |
| 15 | «скорбь» | церковь крест | |
| 16 | «светлая осень» | листва лавочка лужа | |
| 17 | «сон» | человек кровать | |
| 18 | «горная деревня» | небо горы скот животное забор закат | |
| 19 | «развлечение» | театр балет ресторан | |
| 20 | VI | «ночь» | луна звезды |
| 21 | «символ любви» | стрела сердце | |
| 22 | «город» | дома дорога башня машина арка фонари | |
| 23 | «четыре угла» | здание линия решетка окно |
Каждому из 23 факторов была дана содержательная (психоаналитическая) интерпретация. Для удобства восприятия факторы были проиллюстрированы типовыми рисунками (рис. 1).
ФАКТОР 7 – «ТЕМНАЯ ОСЕНЬ»
Нависание туч вызывает ассоциацию с печалью, тоской, депрессией, тяжестью.
«Дождь», как слезы, может символизировать процесс освобождения, разрешения от тягостных чувств.
«Зонт» обычно относят к символике убежища, отстранения, а также укрытия, защиты, надежды на спасение от неблагоприятных факторов. «Зонт» также может интерпретироваться как просьба о помощи, выраженная опосредованно, через манипулятивное поведение.
Возможна бессознательная попытка использовать соматические симптомы для обозначения тяжести психологического состояния. Сочетание с отсутствием в сюжете Человека может указывать на невозможность в данный момент прямой коммуникации, склонность к интроверсии.
Рис.1. Пример типового рисунка и содержательная интерпретация
фактора музыкально-рисуночной пробы
При сопоставимости результатов музыкально-рисуночной пробы и результатов традиционных психофизиологических тестов все обследованные были разделены на два класса с полярными функциональными состояниями.
Было установлено, что существует статистически значимая и достаточно высокая взаимосвязь шкал основного профиля теста «Мини-Мульт» с показателями музыкально-рисуночной пробы (r=0,43)
[1]. С учетом взаимосвязи сравниваемых методик мы получили следующие результаты:
1-й класс характеризовался наличием профиля личности, находящегося в пределах среднепопуляционной нормы;
2-й класс характеризовался повышением профиля по шкалам F (достоверность), шкалам невротической триады (1, 2, 3), шкалам 6 (ригидность аффекта) и 9 (гипомания).
По временному профилю в обоих полярных классах наблюдался пик по шкалам F, 6 и 9.
«Профиль» показателей музыкально-рисуночной пробы характеризовался:
у лиц 1-го класса преобладанием в рисунках сюжетов со значением выше 51 балла у 2 факторов: «пассивный отдых», «ночь»; выше 50 баллов у 9 факторов.
У лиц из класса 2 значения выше 51 балла определяли факторы: «дети», «он и она», «ресторан», «сон», «символ любви»; выше 50 баллов был фактор 23. Статистически значимыми оказались различия по 6 факторам: «дети», «пляж», «ковбой», «ресторан», «сон», «город».
По результатам теста «Спилбергера – Ханина»: взаимосвязь показателей музыкально-рисуночной пробы с показателями состояния тревожности оказалась статистически значимой и достаточно высокой (r=0,51).
По уровню тревожности у 1-го класса (высокотревожные) достоверно выше как показатель личностной, так и реактивной тревожности. «Профиль» показателей музыкально-рисуночной пробы у высокотревожных лиц характеризовался выраженностью выше 51 балла – фактора «застолье», выше 50 баллов – факторов: «театр», «пляж», «ресторан», «сон», «ночь».
У группы низкотревожных лиц (2-й класс) интегральные показатели музыкально-рисуночной пробы выше 51 балла – факторы: «морфлот», «пассивный отдых», «небо», «ковбой», «скорбь», «город»; выше 50 баллов – факторы: «пляж», «тема семьи», «зона», «ресторан», «светлая осень», «горная деревня», «символ любви».
Взаимосвязь показателей музыкально-рисуночной пробы с показателями функционального состояния ЦНС и сердечно-сосудистой системы по результатам тестов ПЗМР и ВКМ оказалась статистически значимой, но невысокой, с r=0,26 и r=0,21 соответственно. Статистически значимыми оказались связи показателей тестов ПЗМР – с 3 факторами музыкально-рисуночной пробы и ВКМ – с 2 факторами. Интересно отметить, что фактор
21 «символ любви», акцентирующий тему «сердечных» взаимоотношений, статистически значимо сильнее других выражен у исследуемых с высоким уровнем напряжения регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы.
При сравнительном анализе состояния психофизиологической адаптации группы здоровых лиц и больных с синдромом зависимости от алкоголя на основании критериев музыкально-рисуночной пробы, по качественным характеристикам рисунков здоровых и больных в начале лечения были получены следующие данные, приведенные в табл. 2.
Таблица 2
Распределение встречаемых типов рисунков у групп здоровых лиц и больных с синдромом зависимости от алкоголя в начале лечения (%).
| Группа исследуемых | Рисунки «конкретно-образные» 1-й тип | Рисунки «абстрактные» 2-й тип | Рисунки «с нарушением инструкции» 3-й тип | Рисунки «особенные» 4-й тип |
| Здоровые (n=164) | 32* | 38 | 19 | 11** |
| Больные (n=36) | 17* | 32 | 27 | 24** |
Примечание. Значимость различий (* р<0,05) при сравнении рисунков 1-го типа, ** (р<0,05) при сравнении рисунков 4-го типа
По количественным характеристикам музыкально-рисуночной пробы рисунки здоровых и больных статистически значимо различались. У группы здоровых преобладала выраженность факторов: «небо», «ковбой», «ночь». У больных преобладала выраженность факторов: «морфлот», «дети», «он и она», «зона», «ресторан», «светлая осень» и «четыре угла». Факторы музыкально-рисуночной пробы у здоровых и больных в ряде случаев принимали противоположные значения (рис. 2).
Рис. 2. Интегральные показатели музыкально-рисуночной пробы у здоровых лиц и
больных в начале лечения
При этом у здоровых лиц уровень психической адаптации и интрапсихической защиты находился в пределах нормы, по результатам теста ПЗМР низкие функциональные возможности ЦНС наблюдались у 12%, по результатам теста ВКМ низкие функциональные возможности сердечно-сосудистой системы выявлены у 69% исследуемых.
У 36,6% больных в начале лечения по всем шкалам основного профиля теста «Мини-Мульт» наблюдалось нарушение адаптации, за исключением шкал L (ложь) и К (коррекция); по временному профилю - акцентуация по шкалам 6 и 9 – у 72,2%, по результатам теста «Спилбергера – Ханина» уровень реактивной и личностной тревожности повышен у 1/3 пациентов (36,1%); низкие функциональные возможности ЦНС отмечены у 8,3%, а ССС – у 77,8% больных.
При отслеживании динамики восстановительного лечения на основании критериев музыкально-рисуночной пробы было установлено, что качественные характеристики типов рисунков до и после лечения изменились следующим образом: доля «конкретно-образных» увеличилась на 3%, «абстрактных» – на 2%, «с нарушением инструкции» уменьшилась на 4%, «особенных» – на 1%.
При количественной характеристике каждая из пяти мелодий у группы больных вызвала предполагаемый эмоциональный отклик и показала изменение с достаточным уровнем статистической значимости различий минимум по одному интегральному фактору. Без учета дифференциации мелодий мы наблюдали статистически значимые различия по 2 факторам: «горная деревня» и «ночь». В конце лечения эти факторы стали более выраженными. В процессе восстановительного лечения менее выраженными факторами стали «застолье» и «ресторан», выражающие интерес к алкоголю. При оценке в Т-баллах усредненного «профиля» музыкально-рисуночной пробы у больных в начале и конце лечения отмечено, что «профиль» трансформировался в более «динамичный». Это может интерпретироваться как выделение личностных особенностей данной группы больных на фоне улучшения психофизиологического состояния, оцениваемого на основании данных клинического обследования и динамики психофизиологических показателей традиционных тестов.
В результате восстановительного лечения у всех больных купировались острые проявления алкогольной болезни. У 2/3 пациентов сформировалась установка на трезвость. Скорость и устойчивость ПЗМР повысилась в каждом из 3 выделенных кластеров. Функциональное состояние по основному профилю тестов «Мини-Мульт» и ВКМ существенно не изменилось. По тесту «Спилбергера – Ханина» показатели реактивной и личностной тревожности улучшились у 64% больных.
Индивидуальные особенности изменения психофизиологической адаптации у больного с синдромом зависимости от алкоголя
в динамике восстановительного лечения
Пример
Больной Т., 1959 года рождения.
Клинический диагноз: Синдром зависимости от алкоголя, средняя стадия, абстинентное состояние, неосложненное. Язвенная болезнь желудка. Эрозивный дистальный рефлюкс-эзофагит.
Из анамнеза: Злоупотребляет алкоголем 10-15 лет. В течение 5 лет сформирован абстинентный синдром, утрачен рвотный рефлекс, толерантность к алкоголю до 1 л. крепких спиртных напитков. Имели место амнестические формы опьянения. Отмечались случаи недержания мочи в состоянии опьянения. После 10 дневного запоя в предделириозном состоянии госпитализирован.
Психический статус: За время наблюдения ориентирован, обманов восприятия не наблюдалось, бредовых идей не высказывал. Первые дни в отделении отмечались выраженные вегето-сосудистые сдвиги, колебания артериального давления, сниженный фон настроения, торпидность мышления, ослабление памяти, внимания, стойкие нарушения сна. Проявлял частичную анозогнозию, употребление алкоголя объяснял ситуационными обстоятельствами. На фоне проводимой терапии купированы абстинентные нарушения, редуцировалось патологическое влечение к алкоголю, выровнялось настроение, нормализовался сон, улучшились когнитивные функции, повысилась работоспособность. Сформирована установка на трезвый образ жизни.
По данным теста «Мини-Мульт» в динамике наблюдалось снижение пика основного профиля по шкале 7 (психастения). По данным теста «Спилбергера – Ханина», в динамике наблюдалось некоторое снижение реактивной тревожности. По данным теста ПЗМР, наблюдалось улучшение функциональных возможностей ЦНС. По данным теста ВКМ, состояние ССС осталось без динамики.
По результатам музыкально-рисуночной пробы:
Субъективная оценка: обращала на себя внимание полярность субъективной оценки (принцип: «плюс» либо «минус», «все» либо «ничего»).
Качественная оценка: в начале лечения большинство рисунков выглядят как абстрактные, непосредственно не связанные с темой музыкального произведения. В рисунках отмечается повторяемость деталей, отсутствие тела при наличии головы (нет преемственности головы и тела, невозможность контролировать тело, чувствовать его, владеть им), прослеживается алкогольная тематика, депрессия: черт, застолье, кресты (рис. 3). В конце лечения в динамике рисунков появляются сюжетность, конкретность, некоторые позитивные социальные тенденции, тело человека приобретает целостность, и также продолжает прослеживаться алкогольная тематика (рис. 4).
Рис.3. Рисунок больного Т. в начале восстановительного лечения
Рис. 4. Рисунок больного Т. в конце восстановительного лечения
Количественная оценка:
Значения факторов музыкально-рисуночной пробы вычислялись по формулам, введенным в программу «Microsoft Office Excel»:
ФАКТОР 1 = a1 х M1 + a2 х M2 +…a5 х M5;
ФАКТОР 2 = a1 х M1 + a2 х M2 +…a5 х M5
… и т.д.,
где а1 - а5 – факторная нагрузка, постоянные коэффициенты;
М1, M2 и т.д. – значения признака.
Изменение выраженности интегральных показателей музыкаль-но-рисуночной пробы в процессе восстановительного лечения у больного Т. изображено на рис. 5 и 6.
Рис. 5. Выраженность факторов музыкально-рисуночной пробы
у больного Т. в начале восстановительного лечения
Рис.6. Выраженность факторов музыкально-рисуночной пробы
у больного Т. в конце восстановительного лечения
«Профиль» музыкально-рисуночной пробы в начале лечения обнаруживал явно выраженные пики по факторам: 11 – «зона», 15 – «скорбь», 18 – «горная деревня», 22 – «город». Перед выпиской выраженными остались пики по факторам: 18 – «горная деревня», несколько снизился пик по фактору 22 – «город». Обращает на себя внимание возникновение динамики «профиля» в выраженности пиков факторов: 1 – «застолье», 13 – «ковбой», 23 – «четыре угла», имеющих отношение к алкогольной тематике; факторов 2 – «театр» и 10 – «тема семьи», отражающих значимость темы социальных контактов. Менее выраженным стал фактор 17 – «сон», косвенно указывающий на улучшение психического и физического состояния.
ВЫВОДЫ
1. Обоснована и разработана методика музыкально-рисуночной пробы, объединяющая субъективную, качественную, количественную оценку. Обоснованы структура музыкального блока (кондиционирование), качественная классификация рисунков из 4 типов (скрининг-тестирование), выделены 23 интегральных фактора (личностный профиль) для количественной оценки состояния психофизиологической адаптации. Выделенные факторы проиллюстрированы типовыми рисунками, которым дана содержательная (психоаналитическая) интерпретация. Обоснована последовательность проведения процедуры с учетом психокоррекционной направленности.
2. Сравнение разработанных критериев музыкально-рисуночной пробы с традиционными показателями выявило их взаимосвязь на уровне психических, психофизиологических и вегетативных функций; в порядке убывания силы взаимосвязи, музыкально-рисуночная проба в большей степени коррелирует с показателями состояния тревожности (r=0,51), профиля личности (r=0,43), простой зрительно-моторной реакции (r=0,26) и вариабельности сердечного ритма (r=0,21).
3. В классах с полярными функциональными состояниями: у высокотревожных лиц наблюдалась выраженность фактора 1(«застолье») музыкально-рисуночной пробы выше 51 балла. В классе у лиц с повышенным уровнем профиля личности (тест «Мини-Мульт») значения музыкально-рисуночной пробы выше 51 балла определяли 5 факторов. Статистически значимыми оказались связи показателей теста ПЗМР с 3 факторами музыкально-рисуночной пробы, показателей ВКМ с 2 факторами. Валидность музыкально-рисуночной пробы подтверждена статистически значимыми связями с критериями традиционных психофизиологических тестов.
4. На основе критериев музыкально-рисуночной пробы выявлены статистически значимые корреляции и подтверждены различия в состоянии психофизиологической адаптации группы здоровых лиц и больных с синдромом зависимости от алкоголя в начале восстановительного лечения. По качественным характе-ристикам музыкально-рисуночной пробы: у здоровых лиц преобладали рисунки 1-го типа «конкретно-образный» – 32% и 2-го типа «абстрактный» – 38%; у больных в начале лечения 2-го типа «абстрактный» – 32% и 3-го типа «с нарушением инструкции» – 27%. Рисунки 4-го типа «особенный» у больных преобладали на 13% по сравнению с рисунками того же типа у здоровых. По количественным характеристикам у группы здоровых лиц преобладала выраженность 3 факторов музыкально-рисуночной пробы, у больных в начале лечения – 7 факторов.
5. Информативность музыкально-рисуночной пробы подтвер-ждена различием в психофизиологическом состоянии группы здоровых и больных с синдромом зависимости от алкоголя при сравнении параметров музыкально-рисуночной пробы и параметров традиционных тестов: «Мини-Мульт», «Спилбергера – Ханина», простой зрительно-моторной реакции, вариационной кардиоинтер-валометрии, а также результатов клинической беседы.
6. В динамике восстановительного лечения качественные характеристики музыкально-рисуночной пробы изменились в сторону увеличения доли рисунков 1-го типа «конкретно-образный» – на 3%, 2-го типа «абстрактный» – на 2%, уменьшения доли рисунков 3-го типа «с нарушением инструкции» – на 4% и 4-го типа «особенный» – на 1%. По количественным характеристикам менее выраженными стали факторы 1 «застолье» и 14 «ресторан», выражающие интерес к алкоголю. Профиль музыкально-рисуночной пробы трансформировался в более «динамичный», что может интерпретироваться как выделение личностных особенностей у данной группы больных на фоне улучшения психофизиологического состояния, оцениваемого на основании клинических данных и психофизиологических показателей традиционных тестов.
7. Доказано, что музыкально-рисуночная проба, являясь элементом психотерапевтической коррекции, расширяет возможности диагностики и прогноза состояния психофизиологической адаптации у здоровых лиц и улучшает возможности контроля восстановительного лечения у группы больных с синдромом зависимости от алкоголя, выявляя мотивационно-потребностные дисгармонии и ситуации, способствующие актуализации потребности в злоупотреблении алкоголем.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Применение музыкально-рисуночной пробы рекомендуется для диагностики психофизиологического состояния здоровых лиц; зарегистрированные в ходе процедуры типы рисунков и их количественная оценка могут являться ранними индикаторами различных форм отклоняющегося поведения и служат дополнительными диагностическими критериями при выделении лиц с ослабленными психофизиологическими возможностями так называемой «группы риска».
2. Целесообразно использовать разработанную методику музыкально-рисуночной пробы для оценки динамики восстановительного лечения больных с нарушениями мотивационно-эмоциональной сферы, в частности страдающих алкогольной зависимостью, с учетом выявленных закономерностей характера рисуночных ассоциаций, указывающих на «ядро ущемленного аффекта».
3. Музыкально-рисуночная проба может использоваться в стационарных и амбулаторных условиях как в диагностическом, так и в психотерапевтическом ключе в качестве вспомогательного немедикаментозного средства в процессе восстановительного лечения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Перспективы научно-прикладных исследований в психиатрическом центре ГВКГ им. Н.Н. Бурденко // Науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко: Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии; Тез. докл. – М., 1999. – С. 183 (соавт.: В.А. Яковлев, А.А. Талалаев, А.В. Лисицкий, С.Э. Джалаби, С.В. Говорун, М.Г. Стрельцова, О.М. Исмайлова).
- Модификация психомузыкальной пробы на основе дополнительного анализа рисунков // Матер. 1-го Всерос. форума: III тысячелетие. Пути к здоровью нации; Тез. докл. – М.: ООО НИиПИО, 2001. – С. 149-150.
- Опыт применения компьютерных технологий психодиагностики в клинической практике // Всерос. науч.-практ. конф.: XXI век медицинской науки: от идей до новых технологий; Тез. докл. – М., 2001. – С. 226-227 (соавт.: А.А. Чеботков, С.В. Говорун, Ю.И. Ярмак, О.М. Исмайлова).
- Применение психомузыкальной пробы на основе дополнительного анализа рисунков в групповых энцефалографических исследованиях // Науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко: Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения; Тез. докл. – М., 2001. – С. 195-196 (соавт. А.В. Лисицкий).
- Проблемы управления мотивацией в спорте высших достижений // Сб. науч. ст.: Третье тысячелетие: предваряющее слово медицины. – М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2001. – С. 138-140 (соавт.: А.В. Лисицкий, А.А. Чеботков, О.М. Исмайлова, С.В. Говорун, Ю.И. Ярмак).
- Применение методов оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) для формирования обобщенного показателя надежности военнослужащих // Науч.-практ. конф.: Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях: Тез. докл. – М., 2002. – С. 225 (соавт.: А.В. Лисицкий, О.М. Исмайлова, А.А. Меденков, Т.А. Талалаева).
- Особенности применения электронной музыки в психотерапии // Науч. тр. 4-й Межд. науч.-прак. конф.: Здоровье и Образование в XXI веке.- М.: РУДН, 2003. – С. 365.
- Теоретические основы разработки диагностических методик оценки мотивационно-эмоциональной сферы человека // Науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко: Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения; Тез. докл. – М., 2003. – С. 308-309 (соавт.: А.В. Лисицкий, И.А. Климов, О.М. Исмайлова).
- Информационный цвет и формы его применения в медико-биологических процессах // Компьютер и мозг. Новые технологии. – М.: Наука, 2005. – С. 289-312 (соавт.: В.А. Кулешов, О.М. Исмайлова).
- На пути к объективизации методов психодагностики и психокоррекции // Компьютер и мозг. Новые технологии. М.: Наука, 2005. – С. 313-319 (соавт.: В.М. Клюжев, А.В. Лисицкий).
- Прикладная психофизиология как новый союз психологии, физиологии и математики // Компьютер и мозг. Новые технологии. М.: Наука, 2005. – С. 9-27 (соавт.: В.М. Клюжев, А.В. Лисицкий, И.А. Климов).
- Роль музыкально-рисуночной пробы в клинике больных с нарушением мотивационно-эмоциональной сферы // Матер. симп.: Боевой стресс. Механизмы стресса в экстремальных условиях. – М.: Истоки, 2005. – С. 78-79 (соавт.: В.М. Клюжев, А.В. Лисицкий, С.В. Говорун, И.В. Хазинс).
- Прогностические возможности музыкально-рисуночной пробы в клинике больных хроническим алкоголизмом // Актуальные проблемы современной клинической медицины: Матер. конф. – Подольск, 2006. – С. 35 (соавт.: П.М. Волобуев, А.В. Лисицкий, Л.В. Шеянова).
- Возможности музыкально-рисуночной пробы в оценке психофизиологической адаптации военнослужащих // Воен.-мед. журн. – 2007. – № 4 – С. 63.
КУТАНИНА
Ольга Михайловна
МУЗЫКАЛЬНО-РИСУНОЧНАЯ ПРОБА В ДИАГНОСТИКЕ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И КОНТРОЛЕ ДИНАМИКИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЛКОГОЛЯ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 27.04.07. Бумага «SvetoCopy».
Ризография. Тираж 100 экз. Зак.
Издано научно-методическим центром
Главного военного клинического госпиталя
имени академика Н.Н. Бурденко
105229, Москва, Госпитальная пл., 3
Отпечатано в типографии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко
105229, г.Москва, Госпитальная пл., д. 3
r – коэффициент канонической корреляции
