Новые аспекты аллопластики грыж брюшной стенки
На правах рукописи
МОШКОВА
Татьяна Андреевна
НОВЫЕ АСПЕКТЫ АЛЛОПЛАСТИКИ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Васильев Сергей Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Земляной Вячеслав Петрович
доктор медицинских наук, профессор Протасов Андрей Анатольевич
доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович
Ведущее учреждение: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится «___» мая 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан «____»___________2009 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, доцент М.О. Мясникова
- 3 -
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Заболеваемость населения наружными грыжами живота составляет 4-7% (Павленко В.В., 2004; Славин Л.Е. и др., 2005; Асланов А.Д. и др., 2007; Чугунов А.Н. и др., 2007). Из общего числа операций в хирургических стационарах 10-21% приходится на герниопластики (Вафин А.З. и др., 2004; Курбонов К.М., 2004; Жолтиков В.В., 2005; Милюков В.Е., Кисленко А.М., 2005). Причинами образования грыж брюшной стенки являются повышение внутрибрюшного давления и морфо-функциональная несостоятельность тканей пациента. Герниопластика местными тканями не ликвидирует этиопатогенетические механизмы грыжеобразования. В настоящее время основным способом лечения грыж, особенно у больных с повышенным риском рецидива заболевания, становится аллопластика полипропиленовыми сетчатыми протезами (Кирпичёв А.Г., Сурков Н.А., 2001; Сурков Н.А. и др., 2002, 2004; Тимошин А.Д. и др., 2003; Славин Л.Е. и др., 2005; Нелюбин П.С. и др., 2007; Lichtenstein I.L. et al., 1990; Bringman S. et al., 2004). Замещение грыжевого дефекта и неполноценных собственных тканей грыженосителя прочным протезом из синтетического материала уменьшает частоту рецидивирования паховых грыж до 0-2%, а вентральных – до 0-10% и осуществляет полную социальную реабилитацию пациента (Гогия Б.Ш. и др., 2002; Юрасов А.В. и др., 2002; Фелештинский Я.П. и др., 2004; Андреев А.Л., Лукьянчук Р.М., 2005).
Существует много способов размещения и фиксации протезов. При больших и гигантских грыжах свести края грыжевых ворот невозможно. В этих случаях протез замещает дефект брюшной стенки. Такая пластика осуществляет коррекцию брюшной стенки и менее надёжна (Ягудин М.К., 2003; Асланов А.Д. и др., 2007; Schumpelick V., Klinge U., 1999; Langer C. еt al., 2003; de Vries Reilingh T.S. et al., 2004). Протез может использоваться для подкрепления ушитых грыжевых ворот. Реконструкция брюшной стенки повышает её возможности противостоять внутри- и внебрюшному давлению (Кучин Ю.В. и др., 2004; Павленко В.В., 2004; Тимошин А.Д. и др., 2004; Ермолов А.С. и др., 2005; Мосиенко Н.И. и др., 2005; Асланов А.Д. и др., 2007).
Методики надапоневротического размещения протеза просты и поэтому применяются многими хирургами: А.В. Юрасовым (2001), А.Д. Тимошиным и др. (2003, 2004), Б.С. Суковатых и др. (2004), В.И. Вторенко и др. (2005), В.А. Омельченко (2006), Г.И. Синенченко и др. (2006),
- 4 -
В.И. Белоконевым и др. (2008), Ю.Р. Мирзабекяном и др. (2008), G.Csaky et al. (2000); M. Ahmad et al. (2003). Однако широкая мобилизация апоневроза от подкожно-жировой клетчатки, возможность инфицирования протеза и слабая интеграция его в слои брюшной стенки повышают частоту развития осложнений послеоперационных ран и рецидивов грыж при этом виде аллопластики.
Интегрирование протеза в слои брюшной стенки позволяет максимально использовать его укрепляющий эффект и используется многими хирургами: А.И. Гузеевым (2001), С.Г. Штофиным и др. (2004), А.С. Ермоловым и др. (2005), Л.Е. Славиным и др. (2005)., А.Д. Аслановым и др. (2007), А.Л. Шестаковым и др. (2007), А.И. Черепаниным и др. (2008), J.C. Mayagoitia et al. (2006), Y.W. Novitsky et al. (2006). Однако способы подапоневротического размещения имплантата технически сложнее, травматичнее, длительнее, а нередко трудновыполнимы.
При паховых грыжах используют способы Ривза, Трабукко, Морана, Робинса Руткова, PHS и другие способы. Наиболее популярен способ Лихтенштейна, который выгодно сочетает простоту осуществления и надёжность (Юрасов А.В. и др., 2002; Шевченко Ю.Л. и др., 2005; Борисов А.Е., Митин С.Е., 2006; Пряхин А.Н., 2007; Weber G. et al., 2006; Awad S.S. et al., 2007; Holzheimer R.G., 2007). Однако и этот способ протезирования пахового канала имеет ряд недостатков, таких как контактирование протеза с семявыносящим протоком, отсутствие внутреннего дренирования протеза.
К настоящему времени накоплен значительный опыт по применению разнообразных способов протезирования. Все аллопластические операции специфичны. Формирование ложа для протеза, его размещение и фиксация повышают сложность, травматичность и длительность вмешательств. Не всегда аллопластика достаточно надёжна и функциональна. Имплантирование в рану чужеродного материала ухудшает условия её заживления и повышает частоту раневых осложнений до 40% (Сажин А.В. и др., 2002; Жебровский В.В. и др., 2004; Новиков С.В., Дорох Н.Н., 2004; Галимов О.В.и др.., 2005; Фелештинский Я.П. и др., 2005; Sugerman H.J. et al., 1996).
Широкое применение аллопластики ставит перед хирургами новые задачи. Посредством правильного выбора способа аллопластики и совершенствования хирургических приёмов протезирования можно существенно улучшить лечение грыженосителей. Вопросы, касающиеся хирургических возможностей нивелирования отрицательных моментов аллопластики, создания условий максимально адаптирующих протез к тканям боль-
- 5 -
ного и потенцирующих его укрепляющий эффект, не достаточно разработаны. Создание новых эффективных способов аллопластики грыж позволит оптимизировать данный метод лечения грыженосителей.
Цель и задачи исследования. Целью работы является улучшение лечения больных грыжами брюшной стенки.
Основные задачи исследования:
1. На основании клинического анализа больных обосновать применение для их лечения аллопластики. Конкретизировать показания к протезированию грыж брюшной стенки.
2. Произвести оценку существующих традиционных способов аллопластики грыж брюшной стенки, и уточнить показания к применению того или иного способа.
3. Разработать новые более эффективные способы аллопластики паховых и вентральных грыж, позволяющие нивелировать отрицательное воздействие протеза на заживление раны, создать оптимальные условия для его приживления и максимально использовать укрепляющее действие при минимальном количестве используемого синтетического материала, упростить и уменьшить травматичность и длительность операций, повысить надёжность и функциональные результаты протезирования.
4. Определить эффективность применения новых способов протезирования.
5. Изучить непосредственные и отдалённые результаты герниоаллопластики.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Наличие у грыженосителя любого фактора, повышающего риск возврата заболевания, является показанием к аллопластике.
2. При наличии необходимых условий желательно восстанавливать анатомо-топографические взаимоотношения тканей, необходимо интегрировать протез в слои брюшной стенки и фиксировать его к прочным несмещаемым тканям.
3. При соблюдении принципа индивидуализации операций среди традиционных способов аллопластики предпочтительнее при лечении паховых грыж способ Лихтенштейна, при протезировании вентральных грыж – способы сублай и Ривза. Применение способа онлай ограничено небольшими размерами грыж у больных с повышенным операционным риском.
4. Внедрение новых хирургических приёмов протезирования является эффективным направлением улучшения результатов аллопластики:
- 6 -
4.1. Размещение лоскута грыжевого мешка рядом с полипропиленовым сетчатым протезом устраняет формирование сером после аллопластики паховых грыж.
4.2. Укрытие протеза апоневротическими лоскутами из передних листков влагалищ прямых мышц живота предотвращает контакт протеза с подкожно-жировой клетчаткой и его миграцию, повышает прочность пластики при использовании меньшего количества протезного материала.
4.3. Сведение прямых мышц живота «ножками» протеза надёжно устраняет диастаз прямых мышц живота, уменьшает количество необходимого синтетического материала, обеспечивая надёжность пластики.
4.4. Фиксация протеза, размещённого в предбрюшинной клетчатке, крестообразными швами к области ушитых грыжевых ворот малого размера упрощает операцию, вдвое сокращает её длительность, уменьшает травматичность.
4.5. При аллопластике боковых грыж разработан простой и эффективный способ размещения протеза в межмышечном слое.
4.6. Интерпозиция мышц между протезом и семенным канатиком повышает функциональный эффект протезирования пахового канала у больных молодого возраста.
5. Аллопластика является надёжным способом лечения грыж брюшной стенки и осуществляет полную социальную реабилитацию грыженосителей.
6. Применение новых хирургических способов повышает эффективность аллопластики, значительно улучшает непосредственные и отдалённые результаты.
Научная новизна исследования. Выполненная диссертационная работа является первым комплексным многоплановым клиническим исследованием аллопластики грыж брюшной стенки. Обосновано расширение показаний к аллопластике грыж. Произведён всесторонний анализ традиционных способов протезирования и конкретизированы показания к их применению, выявлены преимущества реконструкции брюшной стенки, интегрирования протеза в слои брюшной стенки, идентифицированы наиболее эффективные виды операций.
Разработано новое направление, необходимое для широкого применения аллопластики, – совершенствование способов протезирования. Созданы новые, эффективные способы аллопластики:
1. Способ внутреннего дренирования области размещения протеза при аллопластике паховых грыж.
- 7 -
2. Способ предотвращения воздействия протеза на семенной канатик.
3. Новый способ аллопластики срединных вентральных грыж с укрытием протеза лоскутами апоневроза передних листков влагалищ прямых мышц живота.
4. Способ надёжного устранения диастаза прямых мышц живота.
5. Простой и быстро осуществимый функциональный способ протезирования малых грыжевых ворот с размещением протеза в предбрюшинной клетчатке.
6. Простой и эффективный способ аллопластики боковых грыж живота.
Выявлены особенности лечения больных после герниоаллопластики. Установлена её надёжность и социальная ориентированность.
Практическая ценность работы. Комплексный подход к проблемам аллопластики грыж, разработка нового направления совершенствования способов протезирования позволили значительно улучшить результаты лечения больных паховыми и вентральными грыжами.
Применяя разработанные нами новые хирургические приёмы размещения и фиксации протезов, снизили частоту послеоперационных осложнений до 0,7% и ликвидировали случаи возврата заболевания. Сокращение послеоперационного койко-дня, уменьшение длительности операции и количества используемого для пластики синтетического материала снижают экономические затраты на лечение грыженосителей. Повышение функциональности и надёжности при использовании предлагаемых нами новых способов операций определяют хорошие отдалённые результаты. В совокупности это подтверждает эффективность применения новых способов аллопластики и позволяет рекомендовать их к широкому практическому использованию.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, и принципиальные отличия от аналогов. Автор принимал участие в обследовании и оперативном лечении всех больных, составляющих клинический материал диссертации. От аналогичных исследований работу отличает комплексный подход к изучению проблемы герниоаллопластики, акцентирование внимания на хирургические аспекты протезирования, разработка нового направления оптимизации аллопластики путём совершенствования хирургических приёмов операций.
Апробация работы и внедрение результатов в практику. Материалы работы доложены на конференции, посвящённой 70-летию со дня рождения академика РАМН, профессора Н.А. Яицкого «Достижения и
- 8 -
перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (2008 г.), на научно-практической конференции «Современные проблемы хирургии», посвящённой 5-летию кафедры общей хирургии СПбМАПО (2007 г.), используются в преподавании курса хирургических болезней студентам СПбГМУ и для повышения квалификации молодых врачей.
Публикации охватывают все разделы работы. По материалам диссертации изданы одна монография, два учебно-методических пособия, опубликовано 19 статей в отечественных журналах, из них 9 работ в изданиях, сертифицированных ВАК для докторских диссертаций, получено 4 патента и 6 удостоверений на рационализаторские предложения.
Обоснованное применение аллопластики грыж брюшной стенки, определение оптимальных способов протезирования в зависимости от конкретных условий, разработанные новые способы аллопластики, особенности послеоперационного наблюдения за больными, и другие положения, изложенные в диссертации, внедрены в практику работы кафедры хирургических болезней стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб., ул. Л. Толстого, 6/8), в городской больнице №2 (СПб., Учебный пер., 5), в городской больнице №9 (СПб., Крестовский пр., 18).
Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав основного текста, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций, списка литературы, содержащего ссылки на 259 публикаций отечественных авторов и 311 иностранных авторов. Основное содержание диссертации изложено на 301 странице машинописного текста и иллюстрировано 22 таблицами, 13 рисунками, 30 фотографиями и 8 выписками из историй болезней. В конце работы приложены акты о внедрении, патенты и удостоверения на рационализаторские предложения.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы клинических исследований
Работа обобщает опыт 422 аллопластик наружных грыж брюшной стенки. 157 наблюдений протезирования пахового канала у 142 пациентов включали 56 случаев прямых паховых грыж, 59 – косых, у 16 больных диагностированы пахово-мошоночные грыжи и у 26 – грыжи были рецидивными. Опыт протезирования вентральных грыж обобщает 265 аллопластик, произведённых у 250 больных. Из этих больных в 189 случаях протезировали послеоперационные вентральные грыжи срединной локализации (150 наблюдений) и в боковых отделах брюшной стенки (39 боль-
- 9 -
ных). Пупочные грыжи составили 58 пациентов, у 14 диагностированы грыжи белой линии живота и у 4 – выраженный диастаз прямых мышц живота без грыжеобразования.
Все пациенты паховыми и вентральными грыжами относились к категории больных с повышенным риском рецидива заболевания (табл. 1).
Таблица 1
Факторы риска рецидивирования грыж брюшной стенки
| Факторы риска. | Паховые грыжи | Вентральные грыжи | Итого | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Количество больных | 142 | 100 | 250 | 100 | 392 | 100 |
| Грыженосительство более 2 лет | 49 | 34,5 | 106 | 42,4 | 155 | 39,5 |
| Грыжевые ворота более 2 см при паховых грыжах и более 10 см при вентральных грыжах | 138 | 87,9 | 59 | 25,5 | 197 | 50,3 |
| Грыжевой мешок более 5 см при паховых грыжах и более 15 см при вентральных грыжах | 127 | 80,9 | 91 | 36,7 | 218 | 55,6 |
| Грыжа занимает более одной анатомической области | 3 | 2,1 | 89 | 35,6 | 92 | 23,5 |
| Рецидивные и рецидивирующие грыжи | 26 | 18,3 | 69 | 27,6 | 95 | 24,2 |
| Наличие выраженной сердечно-сосудистой патологии | 102 | 71,8 | 246 | 98,4 | 348 | 88,8 |
| Наличие ожирения | 13 | 9,2 | 126 | 50,4 | 139 | 35,5 |
| Наличие обструктивных заболеваний лёгких | 21 | 14,8 | 23 | 9,2 | 44 | 11,2 |
| Возраст старше 50 лет | 115 | 81 | 198 | 79,2 | 313 | 79,9 |
| Наличие грыж других локализаций | 17 | 12 | 43 | 17,2 | 60 | 15,3 |
| Занятия тяжёлым физическим трудом | 66 | 46,5 | 53 | 21,2 | 119 | 30,4 |
| Множественность грыж одной локализации | 21 | 14,8 | 63 | 25,2 | 84 | 21,4 |
Фактором риска являются большие размеры грыж. У 138 (87,9%) больных отмечены значительные разрушения тканей пахового канала – расширение внутреннего пахового кольца более 2 см, локальные и распространённые повреждения поперечной фасции и сочетания указанных из-
- 10 -
менений. У 127 (80,9%) пациентов грыжевой мешок превышал 5 см, а средние размеры грыжевых мешков 8-10 см. У больных вентральными грыжами средние размеры грыжевых ворот 8 см. Дефект брюшной стенки более 10 см выявлен у 59 (25,5%) больных. Средние размеры грыжевого мешка 13-14 см. Грыжевые выпячивания превышали 15 см у 91 (36,7%) пациента. Гигантские грыжи диагностированы у 89 (35,6%) грыженосителей. Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что у большинства больных производилась аллопластика грыж довольно больших размеров.
При высоком внутрибрюшном давлении большие грыжевые выпячивания выходят даже через маленькие грыжевые дефекты. Однако при выраженной слабости тканей брюшной стенки грыжи формируются и при отсутствии производящих причин. При этом размеры грыжевых ворот значительны, а грыжевые мешки небольшой высоты. Такие грыжи условно называем «плоскими». Они диагностированы у 54 (34,4%) больных паховыми грыжами и у половины пациентов вентральными грыжами. Косвенным признаком слабости тканей пациента также является множественность грыж. Двусторонняя локализация паховых грыж отмечена у 15 больных и ещё у 2 человек паховые грыжи сочетались с вентральными. Одномоментное грыженосительство нескольких вентральных грыж разных локализаций отмечено у 43 (17,2%) пациентов, а множественные дефекты по ходу рубца – у 63 больных послеоперационными грыжами.
В процессе грыженосительства ткани вокруг грыжевых ворот атрофируются под воздействием давления грыжевого содержимого. Поэтому длительное грыженосительство также повышает риск неудачи аутопластики. Анамнез заболевания превышал 2 года у 40% наших пациентов.
Неудачи предшествовавших пластик являются естественным показанием к аллопластике грыж. Рецидивные вентральные грыжи составили 69 (27,6%) наблюдений, из этих больных у 26 грыжи рецидивировали несколько раз. Ожирение оказывает дополнительную статическую нагрузку и способствует дегенеративно-дистрофическим изменениям тканей брюшной стенки. Поэтому ожирение, которое было отмечено у половины больных вентральными грыжами, является показанием к протезированию грыжевых ворот. Отсутствие прочных апоневротических структур на боковых отделах брюшной стенки определяет неэффективность пластики боковых грыж местными тканями. Поэтому при боковых грыжах показана аллопластика.
С возрастом ухудшаются процессы синтеза коллагена, и формируется менее прочный рубец. Это позволяет отнести больных пожилого и старче-
- 11 -
ского возраста в группу повышенного риска рецидивирования грыжи. 80% больных обследуемой группы были старше 50 лет.
Замещение тканей грыженосителя прочным протезом позволяет ему после операции преодолевать любую физическую нагрузку. Это особенно важно у больных, занимающихся тяжёлой работой. Такие пациенты составили почти третью часть наших наблюдений.
Факторы грыжеобразования не устраняются операцией и являются предпосылками возврата заболевания. Вот почему необходимо шире использовать аллопластику для полноценного излечения грыженосителей.
С учётом наличия у больных всех вышеперечисленных факторов, повышающих риск развития рецидива грыжи, мы произвели им различные варианты аллопластики грыжевых дефектов.
В качестве имплантатов использовали три вида полипропиленовых сетчатых протезов: Пролен, Эсфил и ВипроII.
Материал подвергался статистической обработке. Значимость полученных различий по результатам операций оценивали, используя метод Стьюдента Фишера с 95% уровнем статистической достоверности и тест на гетерогенность по эмпирическим значениям четырёхпольных таблиц (кси-квадрат).
Анализ способов аллопластики грыж брюшной стенки
Выбор способа аллопластики зависит от локализации, размеров, количества и формы грыжевых ворот, длительности грыженосительства, состояния окружающих тканей и других особенностей грыжи, а также от общесоматического статуса грыженосителя: его возраста, наличия ожирения и других сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, характера выполняемой им работы и образа жизни, и решается индивидуально у каждого пациента. Однако при использовании любого способа аллопластики неукоснительно должны соблюдаться основные правила протезирования. Протез адекватных размеров необходимо фиксировать к прочным несмещаемым тканям. Это было осуществлено в 401 (95%) наблюдении. Только в 21 (5%) случае фиксировали протез к брюшине. Наиболее эффективно протез укрепляет брюшную стенку, когда он интегрирован в её слои – такие способы аллопластики были предприняты в 372 (88,2%) наблюдениях. При интегрировании протеза в слои брюшной стенки максимально использовали собственные ткани грыженосителя.
Когда края грыжевых ворот можно сопоставить, предпочитаем восстанавливать естественные анатомо-топографические взаимоотношения
- 12 -
элементов брюшной стенки. Это не только повышает функциональность операции, но и в большей степени укрепляет саму пластику. Полипропиленовый протез предотвращает прорезывание швов даже в условиях натяжения тканей. У 368 (87,2%) больных полностью реконструировали брюшную стенку.
Из существующих способов аллопластики отдаём предпочтение более простым и менее травматичным вмешательствам. Паховый канал чаще протезировали способом Лихтенштейна, который выгодно сочетает простоту выполнения и надёжность (табл. 2). Традиционная методика была применена в 103 аллопластиках, а в 38 случаях использовали свой оригинальный способ выполнения операции.
Таблица 2
Способы аллопластических вмешательств,
произведённые у больных разными видами паховых грыж
| Способы операций | Абс. | % |
| Операция Лихтенштейна с ушиванием апоневроза: – над семенным канатиком – под семенным канатиком | 82 59 | 52,2 37,6 |
| Способ Бассини с протезом | 8 | 5,1 |
| Операция Трабукко | 3 | 1,9 |
| Аллопластика способом Ривза | 2 | 1,3 |
| Способ онлай | 2 | 1,3 |
| Аллопластика бедренной грыжи | 1 | 0,6 |
| Итого | 157 | 100 |
Внебрюшинные операции чаще использовали у больных прямыми паховыми грыжами (29 аллопластик). Протезирование пахового канала дополняли ушиванием растянутой и истончённой поперечной фасции гофрирующими швами в 66 (42%) случаях. Чаще такое дополнительное укрепление пахового канала производили при прямых паховых грыжах (44 наблюдения).
При дефиците апоневроза наружной косой мышцы живота, при толстом семенном канатике, а также для более тесного прилегания протеза к тканям при 59 (41,8%) операциях сшивали переднюю стенку пахового канала под семенным канатиком. Выведение последнего в подкожную клетчатку ограничивает применение этого приёма больными старшей возрастной группы. Такой способ операции чаще применяли при рецидивных и пахово-мошоночных грыжах.
- 13 -
В 16 наблюдениях использовали другие способы аллопластики. При рецидивах паховых грыж выполняли менее травматичные и более простые способы протезирования грыжевого дефекта онлай или модифицированный способ Трабукко.
Для лечения вентральных грыж использовали более разнообразные способы аллопластики. Независимо от способа применяемой аллопластики обращали внимание на следующие нюансы операций. При послеоперационных грыжах необходимо ревизовать весь послеоперационный рубец, хотя грыжа может затрагивать лишь незначительную его часть. При этом у 63 больных обнаружили дополнительные грыжи. Применение эндопротезов диктует необходимость максимально щадящего отношения к собственным тканям, которые используются для интегрирования имплантата. В 39 (15,6%) случаях мы использовали брюшину грыжевого мешка. Внебрюшинный способ оперирования применяли ограниченно только при небольших размерах грыжевых мешков до 5-6 см у 37 (14,5%) больных. Протезирование брюшной стенки является показанием к производству симультанных операций, что было выполнено у 62 (23,4%) больных. Наиболее популярна сочетанная дермолипэктомия, произведённая у 28 (22,2%) грыженосителей, страдающих ожирением.
При больших и гигантских размерах грыжевых ворот далеко не всегда удаётся сшить их края. В таких ситуациях у 15 больных имплантировали протез в окно грыжевых дефектов по методике инлай (табл. 3).
Таблица 3
Способы аллопластики вентральных грыж
| Виды аллопластик | Виды вентральных грыж | |||||||||
| СПВГ | ГБЛЖ и ДПМЖ | Пупочные грыжи | БГ | Итого | ||||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Onlay | 17 | 11,3 | 0 | 0 | 1 | 1,7 | 7 | 17,9 | 25 | 9,4 |
| Inlay | 13 | 8,7 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 5,1 | 15 | 5,7 |
| Sublay: - традиционный - новые способы | 36 | 24 | 4 | 22,2 | 13 | 22,4 | 14 | 35,9 | 67 | 25,3 |
| 21 | 14 | 2 | 11,1 | 26 | 44,8 | 3 | 7,7 | 52 | 19,6 | |
| Способ Ривза: - традиционный - новый | 41 | 27,3 | 5 | 27,8 | 11 | 19 | 0 | 0 | 57 | 21,5 |
| 18 | 12 | 6 | 33,3 | 5 | 8,6 | 0 | 0 | 29 | 10,9 | |
- 14 -
Окончание таблицы 3
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Протез между дупликатурой апоневроза | 0 | 0 | 1 | 6,1 | 1 | 1,7 | 0 | 0 | 2 | 0,7 |
| Протез между боковыми мышцами живота | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 11 | 28,2 | 11 | 4,2 |
| Внутрибрюшное размещение протеза | 4 | 2,7 | 0 | 0 | 1 | 1,7 | 2 | 5,1 | 7 | 2,6 |
| Итого | 150 | 100 | 18 | 100 | 58 | 100 | 39 | 100 | 265 | 100 |
Средние размеры использованных этим способом протезов 422 см2, послеоперационный койко-день 11,9 суток. Несмотря на малочисленность наблюдений, получили 2 осложнения и 1 рецидив грыжи. Поэтому мы считаем его не достаточно надёжным и безопасным и используем в безвыходных ситуациях как вынужденную меру.
Способом онлай было прооперировано 25 больных. Этот способ чаще использовали при лечении БГ. Средние размеры протезов 230 см2, а послеоперационный койко-день 12,7 суток. Он просто выполним, но сопровождается высокой частотой развития послеоперационных осложнений (16%) и рецидивов заболевания (8%). Такие результаты заставляют нас ограничивать показания. В настоящее время мы размещаем в позиции онлай только небольшие протезы и используем этот способ в тех случаях, когда операцию надо сделать максимально быстро у больных с повышенным операционным риском.
Наиболее эффективно протез укрепляет брюшную стенку, когда он интегрирован в её слои. Поэтому наибольшее количество наших наблюдений касается способов сублай и Ривза. Размещение протеза в предбрюшинной клетчатке было произведено у 119 пациентов, из них у 67 применяли традиционные способы, а у 52 использовали новые способы пластики. Средняя площадь протеза 175 см2. У 98 (82,4%) фиксировали сетку к несмещаемым тканям – к апоневрозу, что очень важно для предотвращения миграции эндопротеза. Осложнения после операций зарегистрированы у 9 больных, оперированных традиционными способами. У 1 больного этой же группы развился рецидив грыжи.
Наиболее сложным этапом операции по методике сублай является формирование ложа в предбрюшинной клетчатке. Атрофия тканей, выраженный рубцово-спаечный процесс вокруг грыжевых ворот препятствуют мобилизации брюшины на необходимом для пластики протяжении. Ввиду
- 15 -
анатомических особенностей размещение протеза в позиции сублай легче осуществимо и поэтому чаще нами производилось при гипогастральных и надлобковых грыжах (77,3% - P<0,001).
При эпи- и мезогастральной локализации грыж чаще производили пластику по Ривзу. Традиционным способом операция была осуществлена у 57 больных, у 7 из них развились осложнения. Операция Ривза требует применения больших протезов, так как они должны доходить до наружных краёв прямых мышц живота. Средняя площадь протеза 370,5 см2.
У 7 больных при нехватке брюшины для герметизации брюшной полости разместили протез интраабдоминально. Несмотря на хорошие результаты и простоту операции в сложных ситуациях, возможность развития тяжёлых осложнений ограничивает показания к применению этого способа аллопластики.
При БГ особенно важно фиксировать протез к несмещаемым тканям – апоневротическим и костным структурам, что было осуществлено у 30 (76,9%) больных.
Несмотря на большие размеры большинства оперированных нами грыж, после мобилизации тканей вокруг грыжевых ворот при формировании ложа для протеза, в большинстве случаев удаётся свести края грыжевых дефектов. У 211 (79,6%) пациентов полностью реконструировали брюшную стенку. В оставшихся 54 (20,4%) наблюдениях сшили грыжевые ворота частично или не сшивали их совсем.
Новые способы аллопластики грыж брюшной стенки
и их эффективность
Традиционные способы герниоаллопластики несовершенны – они травматичны, сложны, длительны, дают высокую частоту осложнений в ранах, некоторые способы недостаточно надёжны и нефункциональны. Оптимизация аллопластики возможна совершенствованием способов операций. Создание благоприятных условий приживления протеза, упрощение операций и повышение их функциональности, уменьшение количества протезного материала, предотвращение развития осложнений в ранах и повышение прочности пластики возможны посредством применения новых оперативных приёмов. Были разработаны 6 новых способов протезирования, каждый из которых решает разные задачи оптимизации способа аллопластики для лечения грыж брюшной стенки.
Для протезирования пахового канала предлагаем два новых способа.
- 16 -
Высокая частота развития осложнений в ранах после имплантации полипропиленовых сеток обескураживает хирургов и пациентов. Среди развившихся после протезирования пахового канала осложнений доминируют серомы. Полипропилен вызывает в окружающих его тканях воспалительную асептическую реакцию, в результате которой выделяется большое количества серозного экссудата. В то же время многими экспериментальными и клиническими исследованиями (Гостищев В.К. и др., 1972; Зубарев П.Н., 1974; Савчук Б.Д., 1979) доказана высокая всасывательная способность брюшины. Для предотвращения формирования раневых сером мы разработали способ внутреннего дренирования области протеза («Способ пластики паховых грыж» Мошкова Т.А., Олейник В.В., патент на изобретение РФ №2300322 от 10.06.2007г.). Из грыжевого мешка выкраивается лоскут брюшины, который размещается мезотелиальным покровом наружу позади полипропиленовой сетки, фиксируется на задней стенке пахового канала и всасывает скапливающуюся вокруг имплантата жидкость (рис. 1). Среди 40 пациентов, оперированных данным способом, формирования сером не выявлено ни у кого (Р <0,05; кси-квадрат = 4,6).
Рис. 1. Использование лоскута брюшины для аллопластики паховых грыж: 1 – лоскут брюшины грыжевого мешка; 2 – паховая связка; 3 – внутренняя косая и поперечная мышцы; 4 – культя грыжевого мешка; 5 – поперечная фасция; 6 – илеопубический тракт; 7 – семенной канатик; 8 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 9 – париетальная брюшина; 10 – полипропиленовый сетчатый протез.
- 17 -
Сравнением с контрольной группой больных, которым применяли традиционные способы аллопластики (табл. 4) также установлено четырёхкратное уменьшение частоты развития послеоперационных осложнений (с 10,2% до 2,5%; Р<0,05) и сокращение послеоперационного койко-дня на суток (Р<0,05). Эффективность дренирующей роли лоскута брюшины подтверждена проведёнными сонографическими исследованиями ран у 21 больного паховыми грыжами на 7-8-е сутки после аллопластики. Среди обследованных больных в 11 наблюдениях был использован новый способ пластики с применением лоскута брюшины, фиксированного на задней стенке пахового канала. У этих больных ни в одном случае при УЗИ не зафиксировано скопление жидкости в ране. Напротив, среди 10 наблюдений пациентов, оперированных обычным способом Лихтенштейна без использования листка брюшины в качестве внутреннего дренажа, в 8 случаях при УЗИ отчётливо визуализируется скопление большего или меньшего количества жидкостного отделяемого в ране (P<0,001).
Таблица 4
Сравнение больных паховыми грыжами, оперированных
с применением лоскута брюшины (основная группа)
и без него (контрольная группа), по результатам операций
| Признаки | Основная группа | Контрольная группа | ||
| Абс. | Отн% | Абс. | Отн% | |
| Средний послеоперационный койко-день, сутки | 7,25 | 8 | ||
| Наличие послеоперационных осложнений | 1 | 2,5 | 12 | 10,2 |
| Наличие персистирующих сером в ранах | 0 | 0 | 8 | 6,8 |
| Скопление экссудата в ране по данным УЗИ | 0 | 0 | 8 | 80 |
Данное исследование с достаточной степенью достоверности подтвердило наше мнение о дренирующей роли листка брюшины, размещённого рядом с сетчатым эксплантатом – кси-квадрат = 11. Предлагаемый способ прост, не удлиняет времени операции и в то же время дополнительно укрепляет паховый канал лоскутом брюшины, что повышает прочность пластики.
Протезирование пахового канала способом Лихтенштейна предполагает контактирование протеза с семенным кантиком, что приводит к сужению семявыносящего протока под воздействием перипротезного скле-
- 18 -
роза. Это ограничивает применение способа у лиц молодого возраста. Поэтому у грыженосителей молодого возраста мы используем разработанный нами способ комбинированной пластики (рис. 2).
Рис. 2. Способ пластики паховых грыж при низком паховом промежутке: 1 – паховая связка; 2 – протез подшит непрерывным швом к паховой связке; 3 – протез; 4 – семенной канатик; 5 – внутренняя косая и поперечная мышцы; 6 – П-образные швы, фиксирующие верхний край протеза к мышцам.
Отсепаровываем вверх на ширину протеза мышцы от поперечной фасции, и в сформированном ложе размещаем и фиксируем сетку. Над сеткой сшиваем нижние края мышц с паховой связкой. Таким образом, мышцы располагаются между протезом и семенным канатиком. Над канатиком ушиваем апоневроз наружной косой мышцы живота. Таким способом были прооперированы 8 мужчин в возрасте до 50 лет с начальными стадиями разрушения пахового канала и при низком паховом промежутке (до 3 см). Рецидивов и осложнений после этого способа пластики не было.
Суммируя наши результаты по паховым грыжам, при 48 (30,6%) операциях мы использовали свои новые хирургические приёмы. Это позволило нам снизить частоту послеоперационных осложнений с 11% до 2,1% (P<0,05) и сократить длительность послеоперационной госпитализации на сутки (P<0,001). Наряду с повышением функциональности операций эти результаты оптимизируют протезирование пахового канала и улучшают лечение больных паховыми грыжами.
Анализируя использование разных способов размещения протеза, мы отметили более хорошие результаты при методиках сублай и Ривза. Однако статистически значимого улучшения после применения традиционных приёмов выполнения этих операций мы не получили. Поэтому мы стали совершенствовать эти способы аллопластик. Предлагаем 4 новых способа аллопластики вентральных грыж.
- 19 -
Способы инлай и онлай отличаются простотой оперирования, однако размещение протеза над апоневрозом или в окне грыжевых ворот наименее прочно укрепляет брюшную стенку, а контактирование имплантата с подкожно-жировой клетчаткой способствует его инфицированию и увеличивает частоту развития раневых осложнений. В целях устранения этих отрицательных моментов аллопластики мы разработали и применили у 22 больных срединными вентральными грыжами, расположенными выше дугообразной линии, новый способ пластики («Способ пластики срединных вентральных грыж» Мошкова Т.А., патент на изобретение РФ № 2254819 от 27.06.2005 г.). Над ушитой брюшиной укладываем протез и фиксируем его к краям грыжевых ворот. При ушивании грыжевых ворот протез размещают над швами и подшивают к апоневрозу. Справа и слева от протеза из передних листков влагалищ прямых мышц живота выкраиваем два лоскута, ширина которых составляет половину поперечного размера протеза, а основания расположены у его боковых краёв (рис. 3).
Рис. 3. Схема аллопластики срединных вентральных грыж с укрытием протеза лоскутами апоневроза: 1 – протез; 2 – лоскуты апоневрозов передних листков влагалищ прямых мышц живота; 3 – белая линия живота.
Лоскуты разворачивают в медиальном направлении и сшивают их края по белой линии над протезом. Подапоневротическое размещение интегрирует протез в слои брюшной стенки, это усиливает его укрепляющий эффект. Устранён контакт сетки с подкожно-жировой клетчаткой. Предотвращена возможность миграции протеза. Дополнительное укрытие грыже-
- 20 -
вых ворот листками апоневроза повышает прочность пластики и позволяет использовать меньшее количество синтетического материала.
Мы чаще использовали этот способ при больших грыжах. Средние размеры грыжевых ворот 15 см. У 14 пациентов диагностированы гигантские грыжи. Грыжевые мешки превышали 15 см у 13 (59,1%) больных. Среди оперированных этим способом грыженосителей преобладали люди старше 50 лет с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и ожирением. При сравнении с контрольной группой больных, оперированных способами онлай и инлай, получено статистически значимое улучшение показателей (табл. 5): ликвидированы послеоперационные осложнения (P<0,05), сокращён на сутки послеоперационный койко-день (P=0,05), уменьшено количество используемого протезного материала на 21,9% (P<0,05), устранено рецидивирование грыжи (кси-квадрат= 3,8).
Таблица 5
Сравнение больных, оперированных с укрытием протеза
листками апоневроза (основная группа) и без него (контрольная группа),
по результатам операций
| Признаки | Основная группа | Контрольная группа | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Средняя площадь имплантированных полипропиленовых сетчатых протезов, см2 | 236 | 302 | ||
| Развитие послеоперационных осложнений | 0 | 0 | 6 | 15 |
| Послеоперационный койко-день, сутки | 11,5 | 12,5 | ||
| Развитие рецидива грыжи | 0 | 0 | 3 | 7,5 |
При пластике срединных вентральных грыж наилучшие результаты достигаются при восстановлении белой линии и нормального анатомического положения прямых мышц живота. Для надёжного устранения ДПМЖ используем протез оригинальной формы, представляющий собой прямоугольную пластину с фиксирующими ножками-лентами (рис. 4).
Вскрываем у внутренних краёв влагалища прямых мышц живота и сшиваем их задние листки. К этим швам фиксируем протез по середине прямоугольной пластины. На уровне расположения ножек формируем туннели, отслаивая апоневроз от прямых мышц. Через эти туннели проводим ножки-ленты, обхватывая ими прямые мышцы живота. Сшиваем концы лент между собой и фиксируем их к ранее наложенным срединным швам.
- 21 -
Рис. 4. Устранение диастаза прямых мышц живота. 1 – прямоугольная пластина протеза, 2 – боковые ленты протеза, 3 – прямая мышца живота, 4 – швы задних листков влагалищ прямых мышц живота, 5 – задние листки влагалищ прямых мышц живота.
При этом перемещают и надёжно удерживают прямые мышцы живота в срединном положении. Над сведёнными мышцами сшивают передние листки влагалищ прямых мышц живота. На описанный «Способ лечения диастаза прямых мышц живота» авторов Мошковой Т.А., Васильева С.В., Олейника В.В. 20.07.2008г. получен патент на изобретение РФ №2328991. Новый способ пластики надёжно устраняет ДПМЖ и воссоздаёт естественные анатомические взаимоотношения, что повышает силу брюшного пресса. Поэтому новый способ является более прочным и более надёжным. Воссозданная белая линия становится опорой фиксации протеза. Это позволяет сократить количество необходимого для пластики синтетического материала. Протез интимно прилежит к мышцам, что улучшает условия его приживления.
- 22 -
Таким способом были прооперированы 29 больных срединными вентральными грыжами, расположенными выше дугообразной линии. В основном это были пациенты старше 50 лет с выраженной сопутствующей патологией. Треть грыженосителей занимались физическим трудом. Почти у половины больных анамнез превышал 3 года. У 4 (13,8%) больных грыжи были рецидивными. Средняя протяжённость грыжевых ворот продольной формы 11-13 см, при этом у всех больных был выраженный ДПМЖ. Для изучения эффективности предлагаемого нами способа пластики мы сравнили больных, оперированных новым способом надёжного устранения ДПМЖ, с контрольной группой 57 больных, оперированных традиционным способом Ривза (табл. 6). Время операций было одинаковым в обеих группах больных. Использование нового способа позволило нам вдвое уменьшить размеры используемых для пластики протезов (P<0,001), обеспечило гладкое послеоперационное течение у всех больных (P<0,05; кси-квадрат =5,7), сократило послеоперационный койко-день на 1,5 суток (P<0,05). Рецидивы грыж отсутствовали в обеих группах больных, но у 19 (33,3%) больных контрольной группы рецидивировал ДПМЖ, чего не наблюдалось ни у кого из пациентов основной группы (Р<0,001; кси квадрат = 10,5).
Таблица 6
Сравнение больных, оперированных со сведением прямых мышц живота лентами протеза (основная группа) и без него (контрольная группа),
по результатам операций
| Признаки | Основная группа | Контрольная группа | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Средняя площадь полипропиленового сетчатого протеза, см2 | 192 | 370,5 | ||
| Послеоперационный койко-день, сутки | 9,9 | 11,4 | ||
| Развитие послеоперационных осложнений | 0 | 0 | 7 | 12,3 |
| Рецидив диастаза прямых мышц живота | 0 | 0 | 19 | 33,3 |
| Рецидив грыжи | 0 | 0 | 0 | 0 |
Большие размеры грыжевых ворот не являются единственным показанием к аллопластике. При наличии у пациента других факторов, повышающих риск возврата грыжи (множественность грыж, слабость тканей брюшной стенки, перманентное повышение внутрибрюшного давления,
- 23 -
частые значительные физические нагрузки, пожилой возраст, длительное грыженосительство, наличие у больного выраженного ожирения, сердечно-сосудистой патологии, рецидив грыжи после предшествовавших пластик), особенно при их сочетании, оправдано протезирование даже маленьких грыжевых ворот. Наилучшие результаты аллопластики и в этих случаях достигаются при размещении протеза под апоневрозом. Однако при малых грыжевых воротах фиксировать края протеза, размещённого под апоневрозом, технически сложно. Мы предлагаем простой способ фиксации протеза, имплантированного под апоневрозом при малых размерах грыжевых ворот («Способ пластики грыж передней брюшной стенки с малыми размерами грыжевых ворот» Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В., патент на изобретение РФ №2306875 от 27.09.2007г.).
После вправления или иссечения грыжевого мешка, выделяем апоневроз со стороны брюшины на 3-4 см вокруг грыжевых ворот. В качестве протеза используем два слоя Пролена или тяжёлый Эсфил. Прошиваем протез в центре двумя крестообразными швами и размещаем его в подготовленном ложе таким образом, чтобы концы нитей этих швов были обращены к апоневрозу, который и прошиваем ими на 1-2 см отступя от краёв грыжевых ворот во взаимно перпендикулярном направлении (рис. 5). Грыжевые ворота ушиваем кисетным швом и затем завязыванием крестообразных швов фиксируем протез к апоневрозу.
Рис. 5. Способ пластики грыж брюшной стенки с малыми размерами грыжевых ворот: 1 – протез; 2 – грыжевые ворота; 3 – крестообразные швы; 4 – кисетный шов; 5 – апоневроз.
- 24 -
Мы использовали этот способ пластики у 30 больных с размерами грыжевых ворот до 3,5 см, обычно 2-3 см. Большинство этих больных были старше 50 лет с выраженной сердечно-сосудистой патологией, у 12 (40%) диагностировано ожирение. Половина пациентов занималась физическим трудом. Грыженосительство превысило 2 года у 19 (63,3%) больных. Средняя площадь использованных для пластики протезов 43см2. Для изучения эффективности предлагаемого нового способа сравнивали результаты его применения с рандомизированной группой больных, у которых при размерах грыжевых ворот до 5 см (в среднем 2-3 см) протез размещали в предбрюшинной клетчатке и фиксировали по краям традиционным способом (табл.7). После таких операций было 4 раневых осложнения, а после использования нового способа осложнений не было (Р<0,05, кси-квадрат =8,4).Уменьшение травматичности нового способа позволило также на 2 суток сократить послеоперационный койко-день (Р<0,05). Основным преимуществом его применения является сокращение длительности операции почти в два раза (P<0,001), что обусловлено упрощением операции. При этом рецидивов грыж при наблюдении за больными в течение 8 лет не выявлено. Таким образом, новый приём, несмотря на свою простоту, так же надёжен и функционален, как и другие способы предбрюшинного размещения протеза. При этом не требуется фиксировать края протеза, скелетировать апоневроз от подкожно-жировой клетчатки, что уменьшает травматичность вмешательства.
Таблица 7
Сравнение больных грыжами с малыми размерами грыжевых ворот, оперированных с использованием нового способа аллопластики
(основная группа) и с традиционной аллопластикой
способом sublay (контрольная группа), по результатам операций
| Признаки | Основная группа | Контрольная группа | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Средняя длительность операций, мин. | 22 | 40 | ||
| Послеоперационный койко-день, сутки | 7 | 9 | ||
| Послеоперационные осложнения | 0 | 0 | 4 | 17,4 |
| Рецидивы грыж | 0 | 0 | 0 | 0 |
При локализации грыж в боковых отделах живота пластика местными тканями, которые в основном представлены мышцами, малоэффектив-
- 25 -
на. Поэтому такая локализация грыж является показанием к аллопластике. Зато при БГ существуют хорошие анатомические условия размещения полипропиленовой сетки в межмышечном слое. Мы разработали следующий способ протезирования БГ. Отступя от краёв грыжевых ворот на 0,5-1 см, рассекаем апоневроз и наружную косую мышцу живота циркулярно вокруг дефекта. Внутренние края рассечённых тканей сшиваем и к швам фиксируем полипропиленовую сетку по её продольной оси. Наружные края рассечённых тканей мобилизуют изнутри на 3-6 см. В сформированное ложе укладываем протез и подшиваем его по периметру к мышечно-апоневротическим тканям. Наружные края рассечённых тканей наружной косой мышцы живота сшиваем над имплантатом. Если при этом создаётся натяжение тканей, то их края подшиваем к протезу. Таким способом были прооперированы 11 больных БГ. При использовании нового способа послеоперационных осложнений и рецидивов не было. Отмечены достоверные различия по сокращению частоты послеоперационных осложнений в сравнении с пациентами БГ, оперированными другими традиционными способами протезирования (28 больных). Несмотря на статистически значимое уменьшение размеров используемых новым способом протезов (на 81 см2 – 39,5%; P<0,001), отсутствие рецидивов грыж у этих больных свидетельствует о надёжности этого хирургического приёма. В то же время после применения традиционных способов зарегистрирован один рецидив БГ.
Мы применили новые способы аллопластики у 92 больных вентральными грыжами. У этих пациентов не было ни послеоперационных осложнений, ни рецидивов грыж. Среди пациентов, оперированных способами онлай и инлай, осложнения зарегистрированы в 15% (P< 0,05). При использовании традиционных способов сублай и Ривза осложнения были у 12,9% человек (P<0,001). Таким образом, применение новых способов аллопластики вентральных грыж с высокой степенью достоверности снижает вероятность развития послеоперационных осложнений. Сокращён послеоперационный койко-день на 1,6 суток (Р<0,001). После использования традиционных способов аллопластики развилось 4 (2,3%) рецидива, и различия статистически достоверны относительно отсутствия рецидивов после пластик, произведённых новыми способами (P<0,05).
Результаты аллопластики грыж брюшной стенки
Имплантация в рану полипропиленового протеза повышает риск развития осложнений в ней. Обычные профилактические мероприятия не всегда эффективны. Мы дренировали 183 раны и чаще использовали ак-
- 26 -
тивные дренажи. По нашим наблюдениям после 6-дневного пребывания в ране дренаж в большинстве случаев перестаёт работать и является проводником инфекции. Профилактическая антибиотикотерапия, произведённая нами у 218 пациентов, также не уменьшила частоту развития у них гнойных осложнений. Несмотря на это, совершенствование способов лечения больных позволило получить хорошие результаты. Осложнения зарегистрированы у 13 больных после аллопластики паховых грыж и у 22 больных вентральными грыжами. Всего диагностировано 42 осложнения. За исключением 2 случаев все осложнения касались нарушений заживления операционных ран (табл. 8).
Таблица 8
Виды осложнений после аллопластики грыж брюшной стенки
| Признаки | Количество осложнений | |||
| Вентральные грыжи | Паховые грыжи | |||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Серомы послеоперационной раны | 8 | 29,6 | 8 | 53,3 |
| Кровотечения и гематомы послеоперационной раны | 5 | 18,5 | 3 | 20 |
| Нагноения послеоперационных ран | 9 | 33,3 | 2 | 13,3 |
| Воспалительный инфильтрат послеоперационной раны | 0 | 0 | 1 | 6,7 |
| Отёк яичка | 0 | 0 | 1 | 6,7 |
| Краевые некрозы кожи и подкожной клетчатки | 3 | 11,1 | 0 | 0 |
| Тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии | 1 | 3,7 | 0 | 0 |
| Спаечная кишечная непроходимость | 1 | 3,7 | 0 | 0 |
| Итого | 27 | 100 | 15 | 100 |
Характерно позднее развитие осложнений после аллопластики. У 21 (60%) больного осложнения диагностированы спустя 6 дней после операции. Частота осложнений возрастает с увеличением размеров имплантированных протезов. У больных с осложнённым течением послеоперационного периода средняя площадь имплантированных сеток была на 20,7% больше (P<0,001).
- 27 -
Изучение отдалённых результатов в сроки наблюдения за больными до 8 лет подтвердило надёжность аллопластики. Рецидив заболевания выявлен только у 4 (1,5%) больных вентральными грыжами, оперированных традиционными способами протезирования.
Наибольшая частота рецидивирования отмечена после размещения протеза над апоневрозом (2 больных – 8%) и в окне грыжевых ворот (1 больной – 6,7%). Один рецидив (1,5%) диагностирован после аллопластики способом сублай традиционным способом. Применение других методик и разработанных нами новых способов аллопластик не сопровождалось рецидивированием в отдалённые сроки после операций. Хорошие отдалённые результаты расширяют показания к протезированию грыж.
У 3 больных после аллопластики вентральных грыж и у 2 после протезирования пахового канала развился хронический болевой синдром. В остальных наблюдениях результаты аллопластики хорошие. Помимо отсутствия рецидива заболевания больные полностью восстановили свою физическую активность и профессиональную деятельность и забыли о своём заболевании.
Мы проанализировали собственный клинический опыт 422 аллопластик паховых и вентральных грыж и провели сравнительный анализ использования новых способов аллопластики у 140 (33,2%) больных. При этом мы убедились в их эффективности. Хорошие результаты, полученные после аллопластики паховых и вентральных грыж, достигнуты в основном за счёт применения новых хирургических приёмов во время операций. Применение разработанных нами приёмов повысило функциональность герниоаллопластики, уменьшило травматичность и длительность операций, количество необходимого для пластики синтетического материала, снизило послеоперационный койко-день на 1,4 суток (P< 0, 001; кси-квадрат = 17,4).
В результате применения нами новых хирургических приёмов аллопластики грыж, мы смогли добиться хороших непосредственных и отдалённых результатов лечения больных паховыми и вентральными грыжами.
Использование всех этих новых приёмов снизило частоту развития послеоперационных осложнений до 0,7% по сравнению с 12,1% у больных после традиционных способов аллопластики (P<0,001; кси-квадрат = 17,4). Их применение также ликвидировало случаи возврата заболевания. После традиционных способов аллопластики мы наблюдали рецидивы у 1,4% больных (P=0,05; кси-квадрат = 5,7).
- 28 -
ВЫВОДЫ
1. Аллопластика показана при наличии у пациента любого фактора, повышающего риск развития рецидива грыжи: старческий возраст, занятие физическим трудом, выраженная сопутствующая патология, ожирение, локализация грыжи на боковых отделах живота, множественность грыж, большие размеры грыжевых ворот и грыжевого мешка, длительное грыженосительство, слабость тканей брюшной стенки, рецидив после предшествовавшей пластики. Эти признаки, часто в сочетании друг с другом, отмечены у всех больных, подвергшихся аллопластике грыж.
2. Выбор способа аллопластики зависит от локализации, размеров и других особенностей грыжи, возраста пациента и его состояния и решается индивидуально у каждого грыженосителя. При использовании любого способа аллопластики неукоснительно должны соблюдаться основные правила протезирования. Протез адекватных размеров необходимо фиксировать к прочным несмещаемым тканям, что было осуществлено в 401 (95%) наблюдении. Наиболее эффективно протез укрепляет брюшную стенку, когда он интегрирован в её слои – такие способы аллопластики были нами предприняты в 154 (98,1%) операциях протезирования пахового канала и в 218 (82,3%) наблюдениях аллопластики вентральных грыж. Интегрирование протеза в слои брюшной стенки осуществляется путём максимального использования собственных тканей грыженосителя.
3. Из существующих способов аллопластики отдаём предпочтение более простым и более надёжным способам. Паховый канал чаще протезировали способом Лихтенштейна традиционным или новым приёмами – в 141 (89,8%) случае. Для лечения вентральных грыж в 205 (77,4%) наблюдениях использовали способы Ривза и сублай, которые выполнялись у 81 больного с использованием новых оперативных приёмов. Способ онлай применяется при лечении небольших грыж у больных с высоким операционным риском.
4. Восстановление естественных анатомо-топографических взаимо-отношений элементов брюшной стенки повышает прочность пластики и её функциональность. Полипропиленовый протез даже при натяжении тканей предотвращает прорезывание швов. Несмотря на большие размеры большинства оперированных нами грыж, после мобилизации тканей вокруг грыжевых ворот при формировании ложа для протеза в 368 (87,2%) наблюдениях удалось произвести полную реконструкцию брюшной стенки.
- 29 -
5. Применяемые способы оперативных вмешательств оказывают выраженное влияние на результаты аллопластики. Совершенствование существующих и разработка новых способов аллопластики являются эффективными направлениями улучшения результатов протезирования грыж. Новые хирургические приёмы размещения и фиксации протезов были использованы у 140 (33,2%) грыженосителей; 48 пациентов с паховыми грыжами и 92 больных вентральными грыжами. При протезировании пахового канала разработаны способы внутреннего дренирования области размещения протеза и предотвращения воздействия протеза на семенной канатик. Для аллопластики срединных вентральных грыж, расположенных выше дугообразной линии, создали новые способы укрытия протеза лоскутами апоневроза передних стенок влагалищ прямых мышц живота и сведения прямых мышц живота лентами-ножками протеза. Упростили способ фиксации протеза, размещённого под апоневрозом, при малых размерах грыжевых ворот. Разработали простой способ размещения протеза в межмышечном слое при аллопластике боковых грыж.
6. Совершенствование оперативных приёмов протезирования оптимизирует применение аллопластики для лечения грыж. Произведённая нами оценка результатов применения новых способов операций подтвердила их высокую эффективность. Использование новых способов аллопластики у 140 пациентов снизило послеоперационные осложнения до 0,7%, сократило пребывание больных в стационаре после операции на 1,4 суток, ликвидировало случаи возврата заболевания. Применение новых способов аллопластики повышает не только надёжность, но и функциональность операций.
7. Уточнение показаний, выбор оптимального способа аллопластики, адекватная тактика послеоперационного ведения позволили нам получить хорошие результаты лечения больных. Частота послеоперационных осложнений 8,3%. После аллопластики паховых грыж рецидивы заболевания отсутствовали. После протезирования вентральных грыж частота рецидивов 1,5%. Аллопластика не только является надёжным способом лечения грыж брюшной стенки, но и осуществляет полную социальную реабилитацию грыженосителей. Улучшение результатов лечения больных в основном достигнуто за счёт использования новых способов аллопластики.
8. Специфичность протезирующих операций, необходимость длительного контроля и диспансерного наблюдения за больными, совершенствование приёмов аллопластики и протезных материалов, оценка их эффективности, статистический учёт работы и разработка унифицированных
- 30 -
критериев её оценки обусловливают необходимость создания крупных герниологических центров, которые успешно могут справиться со всеми этими лечебно-практическими и научными задачами. Грыжи – специфичная патология, отличающаяся множеством особенностей не только в области грыжеобразования, но и во всём организме больного. Поэтому лечение грыж в специализированных центрах – адекватная мера рационального решения проблемы эффективного устранения этой вполне излечимой и широко распространённой патологии.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пластика грыж не устраняет причин грыжеобразования. Это является предпосылкой развития в дальнейшем рецидива грыжи. Поэтому необходимо шире использовать более надёжные способы пластики с применением полипропиленовых сетчатых протезов, особенно у пациентов с повышенным риском возврата заболевания.
2. При аллопластике пахового канала рекомендуем использовать способ внутреннего дренирования области размещения протеза. Лоскут брюшины грыжевого мешка всасывает скапливающийся вокруг протеза экссудат и эффективно предотвращает формирование сером и других осложнений в ранах. Способ, устраняющий воздействие протеза на семенной канатик интерпозицией мышц, повышает функциональность аллопластики, что особенно важно у больных молодого возраста. Применение этих способов протезирования пахового канала сократило частоту развития осложнений в 5 раз и койко-день на сутки.
3. При аллопластике вентральных грыж, расположенных выше дугообразной линии, рекомендуем укрывать протез лоскутами апоневроза влагалищ прямых мышц живота. Этот приём интегрирует протез в слои брюшной стенки, устраняет его контактирование с подкожно-жировой клетчаткой и предотвращает миграцию, повышает прочность пластики и позволяет уменьшить количество синтетического материала, необходимого для пластики на 22%. Эффективность способа подтверждена хорошими результатами его применения – отсутствием послеоперационных осложнений и рецидивов грыж и сокращением послеоперационного койко-дня на сутки.
4. Способ сведения прямых мышц живота ножками протеза рекомендован для надёжного устранения диастаза прямых мышц живота и повышает функциональность аллопластики. Этот приём также создаёт опти-
- 31 -
мальные условия приживления полипропиленового протеза и позволяет вдвое уменьшить количество протезного материала, необходимого для пластики. Результаты применения способа отражают его эффективность – ликвидированы послеоперационные осложнения, рецидивы грыж и диастазов прямых мышц живота, на 1,5 суток сокращён койко-день.
5. Новый способ фиксации протеза, размещённого в предбрюшинной клетчатке, двумя крестообразными швами к области малых грыжевых ворот упрощает операцию, вдвое сокращает её длительность и уменьшает травматичность. Применение этого способа позволяет выполнить аллопластику за то же время, что и аутопластику, но при этом обеспечивает большую надёжность, полную социальную реабилитацию пациента и функциональность протезирования. Поэтому он рекомендован, когда необходимо протезировать малые вентральные грыжи. Отсутствие послеоперационных осложнений и рецидивов грыж, сокращение на 2 суток койко-дня подтверждают эффективность его использования.
6. Для лечения боковых грыж рекомендуем размещать протез в межмышечном слое, используя разработанный нами простой способ, который создаёт оптимальные условия приживления имплантата и обеспечивает надёжность пластики, несмотря на уменьшение количества применяемого для пластики протезного материала. Эффективность способа подтверждена отсутствием послеоперационных осложнений и рецидивов грыж после его применения.
7. Рациональное ведение послеоперационного периода – необходимая составляющая эффективного применения герниоаллопластики. Возможность развития осложнений в поздние сроки после протезирования диктует необходимость длительного специализированного наблюдения за больными.
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Васильев С.В., Мошкова Т.А., Олейник В.В. Новые аспекты аллопластики грыж брюшной стенки полипропиленовыми сетчатыми протезами. – СПб.: СПбГМУ, 2008. – 168 с.
2. Васильев С.В., Мошкова Т.А., Олейник В.В. Опыт применения нового способа аллопластики срединных вентральных грыж // Учёные записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. – 2005. – Т.XV, № 3. – С.77-78.
- 32 -
3. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В. Анализ осложнений после аллопластики грыж передней брюшной стенки // Учёные записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. – 2006. – Т.XIII, №3. – С.71-72.
4. Васильев С.В., Мошкова Т.А., Олейник В.В., Морозов А.Б. Аллопластика паховых грыж полипропиленовыми сетками // Вестн. хирургии им. Грекова. – 2007. – Т.166, №1. – С.80-82.
5. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В., Морозов А.Б. Оценка разных способов размещения полипропиленовых сеток при аллопластике вентральных грыж // Вестн. хирургии им. Грекова. – 2007. – Т.166, №2. – С.78-81.
6. Мошкова Т.А. Протезирование передней брюшной стенки при лечении гигантских вентральных грыж // Вестн. хирургии им. Грекова. – 2007. – Т.166, №5. – С.99-102.
7. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В.Оптимизация аллопластики паховых грыж // Вестн. Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. – 2008. – №2. – С.140-144.
8. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В. Эффективность нового способа пластики малых грыж живота // Вестн. Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. – 2008. – № 4. – С.136-141.
9. Мошкова Т.А. Аллопластика срединных вентральных грыж полипропиленовыми сетками // Вестн. хирургии им. Грекова. – 2008. – Т.167, № 4. – С.36-39.
10. Мошкова Т.А. Аллопластика вентральных и пупочных грыж с малыми размерами грыжевых ворот // Вестн. хирургии им. Грекова. – 2008. – Т.167, №5. – С.48-50.
11. Мошкова Т.А. Способ пластики срединных вентральных грыж. Патент на изобретение РФ № 2254819 // Бюл. – 2005. – №18. – С.22.
12. Мошкова Т.А., Олейник В.В. Способ пластики паховых грыж. Патент на изобретение РФ №2300322 // Бюл. – 2007. – №16. – С.23.
13. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В. Способ пластики грыж передней брюшной стенки с малыми размерами грыжевых ворот. Патент на изобретение РФ №2306875 // Бюл. – 2007. – №27. – С.24.
14. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В. Способ лечения диастаза прямых мышц живота. Патент на изобретение РФ №2328991 // Бюл. – 2008. – №20. – С.23.
- 33 -
15. Мошкова Т.А., Олейник В.В., Ельцин С.С., Бойцова Т.О., Сердюк Е.С. Опыт аллопластики вентральных и гигантских рецидивных паховых грыж // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Сб. науч. трудов ГМПБ №2 (Вып. IV). – СПб., 2004. – С.129-132.
16. Мошкова Т.А., Олейник В.В., Морозов А.Б., Семёнов А.В. Аллопластика паховых грыж полипропиленовыми сетками // Сб. науч. трудов ГМПБ №2 (Вып. V). – СПб., 2006. – С.100-105.
17. Васильев С.В., Мошкова Т. А. Новые аспекты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки : Пособие для врачей. – СПб.: СПбГМУ, 2007. – 33 с.
18. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В., Ельцин С.С., Бойцова Т.О., Урванов А.С. Современное состояние хирургического лечения пупочных грыж // Современные проблемы хирургии: Сб. трудов науч.-практ. юбилейной конф. – СПб, СПбМАПО, 2007. – С.401-404.
19. Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В., Ельцин С.С., Бойцова Т.О., Якушев Ю.В. Аллопластика боковых грыж живота // Современные проблемы хирургии: Сб. трудов науч.-практ. юбилейной конф. – СПб.: СПбМАПО, 2007. – С.404 - 407.
10. Васильев С.В., Мошкова Т.А. Новые аспекты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки : Пособие для студентов. – СПб.: СПбГМУ, 2007. – 33с.
21. Яицкий Н.А., Мошкова Т.А., Олейник В.В., Васильев С.В. Новые хирургические приёмы протезирования грыж живота // Достижения и перспективы хирургии в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова: Сб. трудов науч.-практ. конф. – СПб.: СПбГМУ, 2008. – С.71-75.
22. Мошкова Т.А. Актуальные вопросы аллопластики грыж брюшной стенки // Учёные записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. – 2008. – Т.XV, № 3. – С.55-57.
