Особенности диагностики и хирургического лечения паховых грыж у пациентов-мужчин старших возрастных групп
На правах рукописи
КУЗОВЛЕВ
Антон Вилиевич
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПАХОВЫХ ГРЫЖ У ПАЦИЕНТОВ-МУЖЧИН СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней Государственного образовательного учреждения дополнительного и последипломного образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук профессор Земляной Вячеслав Петрович
Официальные оппоненты:
Чл.-кор. РАМН, доктор медицинских наук
профессор Симбирцев Семен Александрович
Доктор медицинских наук профессор Рутенбург Григорий Михайлович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова».
Защита состоится «___» _________________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан «____» __________________ 2008 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Паховые грыжи по частоте занимают первое место среди наружных грыж живота, а операции по поводу паховых грыж являются наиболее часто выполняемыми вмешательствами в общехирургическом стационаре. По данным А.Д. Тимошина (2003) в нашей стране ежегодно выполняется около 200000 операций по поводу паховой грыжи, что составляет около 65 % среди всех оперативных вмешательств по поводу грыж брюшной стенки.
В общей структуре больных с паховыми грыжами мужчины составляют от 77,5% до 96% (Даурова Т.Т. и Жигалкина И.Я., 1975; Лаврова Т.Ф., 1979; Ступин В.А. и соавт., 2006; Lichtenshtein I.L. et al, 1989; Davies N. et al, 1994). В целом, паховые грыжи образуются у 3-4% мужчин в течение жизни. (Воскресенский Н.В. и Горелик С.Л., 1965; Мариев А.И. и Ушаков Н.Д., 1998).
Несмотря на большой объем исследований, проведенных к настоящему времени, проблему диагностики и оперативного лечения паховых грыж нельзя считать полностью разрешенной. Врачи–хирурги сталкиваются с серьезными сложностями при выявлении паховых грыж у пациентов с начальными или канальными формами грыж (Мариев А.И., 1993; Ljunngdale I., 1973; Smedberg S. et al, 1985; Smedberg S., 1986; Nychus L.М. et Condon R., 1989). Трудности вызывают и дооперационное выявление скользящих грыж (Жебровский В.В., 2005). Также остаются неудовлетворительными результаты оперативного лечения паховых грыж. Рецидивы грыж после перенесенных операций по различным данным при разных способах пластик составляют от 2 до 47 %. (Кукуджанов Н.И., 1969; Тоскин К.Д. и Жебровский В.В., 1990; Землянкин А.А., 1991; Ковальчук В.И., 1992; Ступин В.А. и соавт., 2006; Rutkow I.M. et al, 1993; Stoppa R.E., 1990; Schumpelick V. et al, 1993; Kapiris S.A., 2001; Sondenaa K., 2001).
Наиболее сложной является проблема оперативного лечения паховых грыж среди пациентов старших возрастов, которые составляют 50-65 % среди всех больных с паховыми грыжами (Черенько М. П., 1995; Фелештинский Я. П. и Грабовой А.Н., 1998; Фелештинский Я.П., 2000; Жебровский В.В. и Мохаммед Том Эльбашир, 2002; Kingsnorth A. et LeBlanc K., 2003). В этой категории пациентов часто встречается сопутствующая хроническая патология, способная влиять на результаты оперативного лечения (Черенько М.П., 1995; Фелештинский Я.П. и Грабовой А.Н., 1998; Фелештинский Я.П., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2006). Во время операции хирург сталкивается с истонченными, разволокненными структурами, малопригодными для пластики местными тканями (Фелештинский Я.П., 2000, Тимошин А.Д., 2003). Так, по имеющимся данным, даже при выполнении протезирующих типов пластики пахового канала частота рецидивов паховых грыж достигает 2-8 % (Ступин В.А. и соавт., 2006; Lichtenshtein I.L. et al, 1989, Amid P.K., 2003; Schumpelick V., 1990; Stoppa R.E., 1990).
Несмотря на очевидность проблемы, данные о характере сопутствующей патологии у больных старших возрастов в литературе не систематизированы, также недостаточно публикаций о влиянии сопутствующих хронических заболеваний на развитие грыж и (или) их рецидивирование.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что необходимы дальнейшие исследования вопросов патогенеза, особенностей клинического течения, диагностики и лечения паховых грыж у пациентов-мужчин старших возрастных групп, как наиболее распространенной категории больных с этой патологией.
Цель работы: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения паховых грыж у мужчин старших возрастных групп.
Задачи исследования:
1. Изучить распределение и основные варианты паховых грыж у мужчин старших возрастных групп в хирургическом стационаре.
2. Оценить характер сопутствующих заболеваний у мужчин с паховыми грыжами в старших возрастных группах.
3. Исследовать взаимосвязь частичного возрастного андрогенного дефицита с паховыми грыжами у пациентов старших возрастных групп.
4. Оптимизировать ультрасонографию с целью диагностики паховых грыж, виртуального планирования операции и послеоперационного контроля результатов вмешательства.
5. Усовершенствовать технику протезирующей герниопластики паховых грыж без натяжения у мужчин старших возрастных групп на основе анализа морфологии соединительной ткани паховой области.
6. Выявить особенности послеоперационного течения и разработать алгоритм ведения больных до и после операций по поводу паховых грыж у мужчин старших возрастных групп.
Научная новизна
В работе выявлено распределение больных различных возрастных групп с паховыми грыжами, оперированных планово в хирургических стационарах в зависимости от типов паховых грыж, сопутствующей патологии, давности заболевания. При этом показано влияние характера сопутствующих заболеваний на процесс формирования паховых грыж у мужчин старших возрастных групп. Предложены математические методы оценки динамики роста грыжевого мешка с целью прогнозирования течения заболевания. Усовершенствована методика ультразвукового исследования пахового канала для предоперационной оценки типа паховых грыж, виртуального планирования операции, а также для изучения динамики послеоперационного периода. Обосновано применение протезирующей герниопластики широким сетчатым эксплантатом у изучаемой группы пациентов вне зависимости от типа грыжи на основе данных морфологических исследований. При этом выявлены глубокие структурные изменения соединительной ткани апоневроза наружной косой мышцы живота на фоне различной сопутствующей патологии даже при макроскопической сохранности апоневроза. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволивший улучшить результаты диагностики и лечения паховых грыжах у мужчин старших возрастных групп.
Практическая значимость
Усовершенствована методика УЗИ в диагностике паховых грыж, которая расширила возможности виртуального планирования хирургических вмешательств. Модифицирована методика протезирующей герниопластики паховых грыж у исследуемых больных использованием широкого сетчатого протеза для укрытия задней стенки пахового канала. Разработан лечебно-диагностический алгоритм при паховых грыжах у мужчин старших возрастных групп.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У мужчин старших возрастных групп паховые грыжи формируются на фоне хронической соматической патологии, являющейся предрасполагающим либо производящим фактором грыжеобразования, ведущей к изменениям макро- и микроскопической структуры тканей стенок пахового канала.
2. Ультрасонография в динамическом режиме позволяет существенно повысить качество диагностики паховых грыж, прогнозировать технические особенности хирургического вмешательства.
3. Улучшению результатов хирургического лечения паховых грыж у мужчин старших возрастных групп способствуют: выявление и адекватная коррекция сопутствующих заболеваний, применение методики протезирующей герниопластики с использованием широкого сетчатого эксплантата, а также прогнозирование и своевременное выявление ранних послеоперационных осложнений.
Личное участие автора в проведении исследования
Автор осуществлял самостоятельную курацию всех больных основной группы в отделении, участвовал в операциях у пациентов основной группы исследования, принимал участие при проведении ультразвуковых и гистологических исследований. Автором проведен ретро- и проспективный анализ результатов диагностики и лечения 400 мужчин с паховыми грыжами в хирургическом отделении клиники СПб МАПО.
Апробация и реализация результатов работы
Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии СПб МАПО «Хирургия и сопутствующие специальности». Результаты работы доложены на 3-м международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008) и VI международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2008).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней ГОУ ДПО СПб МАПО, в практическую деятельность отделения функциональной диагностики ГОУ ДПО СПб МАПО, хирургических отделений НУЗ ОАО «РЖД» «Дорожная клиническая больница» г. Санкт-Петербурга.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 работы - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 листах компьютерного набора и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 46 таблицами и 47 рисунками. В обзоре литературы использован 221 литературный источник, в том числе 110 отечественных и 111 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Диссертационная работа основана на материалах хирургического лечения паховых грыж у 400 пациентов-мужчин на базе кафедры хирургических болезней ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» (зав. каф. д.м.н., проф. Земляной В.П.) – 1-м хирургическом отделении клиники МАПО (зав. отд. к.м.н., доц. Непомнящая С.Л.).
Все больные были распределены по возрастам в соответствии с классификацией Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), принятой в Киеве в 1963 году. Основную группу исследования составили данные обследования и лечения 100 пациентов-мужчин в возрасте 45 лет и старше (пациенты среднего возраста (45-59 лет) и старших возрастных групп (60 лет и старше)), которые находились на стационарном лечении с 2005 по 2008 г. При этом пациенты этих групп были объединены в одну, поскольку указанные группы были достаточно однородны для проведения корректной статистической обработки. Всем этим больным было проведено комплексное лечение и обследование по разработанному лечебно-диагностическому алгоритму.
В проведенном исследовании осуществлялось изучение сопутствующей патологии у мужчин старших возрастных групп с паховыми грыжами. При этом наибольшее внимание уделялось болезням, симптомы которых способны быть прямо или опосредованно производящими или предрасполагающими факторами грыжеобразования. Обострения этих заболеваний способны также осложнять течение раннего послеоперационного периода и влиять на исходы оперативного лечения. К ним относятся заболевания сердечнососудистой системы (ССС), дыхательной системы, органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочеполовой системы (МПС) и другие. При анализе указанной патологии мы пользовались Международной классификацией болезней (МКБ-10) 10 пересмотра (1998).
В контрольную группу исследования вошли данные ретроспективного исследования 246 больных – мужчин старших возрастных групп с паховыми грыжами, проходивших лечение с 1999 по 2005 гг. включительно. Для изучения отдаленных результатов хирургического лечения этой группы пациентов был проведен телефонный опрос. При этом использовались разработанные автором опросные листы.
Дополнительную группу сравнения составили данные обследования и лечения 54 пациентов – мужчин молодого возраста до 45 лет, пролеченных в 1 хирургическом отделении ГОУ ДПО СПб МАПО в 1999 – 2007 гг.
При распределении паховых грыж по типам мы пользовались классификацией LM Nychus (1995).
Для выявления сопутствующей патологии и детального изучения паховой грыжи, структур пахового канала и планирования операции нами выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ). При обследовании зоны грыжевого выпячивания оно осуществлялось в двух положениях (лежа и стоя) линейным датчиком на аппаратах «TOSHIBA ТА 700» с частотой 10 MHz по разработанному нами протоколу УЗИ. Гистологическое исследование проводилось сотрудниками кафедры патологической анатомии ГОУ ДПО СПб МАПО (зав. кафедрой - д.м.н., проф. Хмельницкая Н.М.). Фиксация материала производилась в 10% растворе формалина. Обработка материала производилась по общепринятой методике с заливкой в парафиновые блоки. Выполнялась окраска гематоксилином и эозином по Ван-Гизону. Микроскопия материала производилась светооптическим микроскопом фирмы «Leica» (Италия). Статистическая обработка результатов исследования проводилась методами вариационной статистики с вычислением для каждого показателя средней величины (М) при уровне доверительного интервала 0,05. Связь между явлениями определяли на основании вычисления коэффициента корреляции по формуле Pearson. Для статистической обработки использовались прикладные программы Statistica 6.0, Матлаб.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При первичной диагностике паховых грыж в группе мужчин старших возрастов в подавляющем большинстве случаев (97,2%) превалировали типы грыж IIIА, IIIБ и рецидивные, т.е. обнаруживались грыжи с признаками несостоятельности задней стенки пахового канала. Следует отметить, что при одинаковых сроках грыженосительства среди пациентов старшего возраста отмечается более высокая частота паховых грыж с несостоятельностью задней стенки пахового канала, чем среди больных молодой возрастной группы (88,9%). В старших возрастных группах больше пациентов с рецидивными паховыми грыжами (21,1% в старших возрастах против 7,4% у молодых, р<0,05), «осложненным» грыжевым анамнезом (44,7% против 13,0% у молодых, р<0,05), к которому мы отнесли пациентов с рецидивными паховыми грыжами, операциями по поводу паховых грыж контрлатеральной локализации или операциями по поводу грыж иной локализации в анамнезе. Помимо этого, пациенты старших возрастных групп имели существенно большие размеры грыжевого мешка и наибольшую скорость роста мешка по сравнению с больными молодого возраста. При этом размеры грыжевого мешка не зависели от сроков дооперационного грыженосительства. Полученные данные могут быть связаны с изменениями соединительнотканных структур пахового канала под влиянием предрасполагающих и (или) производящих факторов грыжеобразования этой анатомической области.
Для детализации особенностей динамики роста грыжевого мешка мы использовали коэффициент, способный характеризовать зависимость размера паховой грыжи от продолжительности грыженосительства. С этой целью нами предложена методика расчета этого коэффициента. Он был прямо пропорционален размеру грыжевого мешка в см и обратно пропорционален срокам дооперационного грыженосительства в годах. Результаты вычислений представлены в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных с паховыми грыжами в зависимости от возраста и скорости увеличения размеров грыжевого мешка (см/год).
| Скорость роста грыжевого мешка (см/год) | Количество больных | Всего | ||
| До 45 лет | 45-59 лет | 60 лет и старше | ||
| До 4 | 36 (66,7%) | 93 (55,3%) | 92 (51,7%) | 221 (55,3%) |
| 4-8 | 11 (20,3%) | 44 (26,2%) | 46 (25,8%) | 101 (25,3%) |
| Более 8 | 7 (13,0%) | 31 (18,5%) | 40 (22,5%) | 78 (19,4%) |
| Всего больных | 54 (100,0%) | 168 (100,0%) | 178 (100,0%) | 400 (100,0%) |
Как видно из таблицы 1, самая высокая скорость увеличения размеров грыжевого мешка (более 8 см/год) наиболее распространена в возрастной группе пациентов 60 лет и старше. Самые низкие показатели коэффициента скорости роста грыжевого мешка наблюдались в возрастной группе больных до 45 лет. Возможной причиной этого являются прочностные свойства структур пахового канала у молодых пациентов, вследствие чего увеличение грыжевого мешка в размерах происходило медленнее.
В нашем исследовании у большинства больных старших возрастов основной и контрольной групп изучения наблюдались сопутствующие заболевания, являющиеся предрасполагающими или производящими факторами грыжеобразования (303 из 346 человек). Аналогичный показатель среди больных до 45 лет составил 17 из 54 больных (табл. 2).
Таблица 2
Частота сопутствующей соматической патологии у больных с паховыми грыжами.
| Заболевания | Количество больных | Всего | ||
| До 45 лет | 45-59 лет | 60 лет и старше | ||
| Заболевания сердечнососудистой системы (ССС) | 10 (18,5%) | 145 (86,3%) | 153 (86,0%) | 308 (77,0%) |
| Заболевания дыхательной системы | 6 (11,1%). | 92 (54,8%) | 87 (48,9%) | 185 (46,3%) |
| Заболевания органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) | 8 (14,8%) | 42 (25,0%) | 66 (37,1%) | 116 (29,0%) |
| Заболевания мочеполовой системы | 6 (11,1%) | 69 (41,1%) | 112 (62,9%) | 187 (46,7%) |
| Ожирение | 4 (7,4%) | 34 (20,2%) | 45 (25,3%) | 83 (20,5%) |
| Сахарный диабет | 2 (3,7%) | 17 (10,1%) | 27 (15,2%) | 46 (11,5%) |
| Онкологические заболевания | 2 (3,7%) | 5 (3,0%) | 10 (5,6%) | 17 (4,3%) |
| Системные заболевания соединительной ткани | 4 (7,4%) | 20 (11,9%) | 28 (15,7%) | 52 (3,8%) |
| Больные без сопутствующей патологии | 37 (68,5%) | 29 (17,3%) | 14 (7,9%) | 80 (20,0%) |
Болезни ССС выявлены у 308 больных, среди которых 298 – пациенты 45 лет и старше, а 10 человек – до 45 лет. Хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС), являющейся проявлением генерализованного атеросклероза сосудов, в нашем исследовании страдали 262 (65,5%) пациента, среди которых 119 были в возрасте от 45 до 59 лет и 139 – 60 лет и старше. В группе молодых больных до 45 лет эта патология наблюдалась только у четверых пациентов.
Обменные и эндокринные нарушения (сахарный диабет, ожирение) также могли приводить к нарушениям трофики тканей и процессов заживления операционной раны. Всего выявлено 79 пациентов старше 45 лет и 4 больных до 45 лет.
Помимо этого, у пациентов выявлены различные заболевания органов и систем (ревматизм, ревматоидный артрит, варикозная болезнь, клапанные пороки сердца и др.), которые относятся к болезням с проявлениями системных дисплазий соединительной ткани или диффузным болезням соединительной ткани. В группе пациентов старшего возраста таких больных было 48 (15,7%), а среди пациентов до 45 лет – 4 (7,4%).
Симптомы ряда других заболеваний способны являться производящими факторами грыжеобразования. Так, среди заболеваний органов дыхания были выделены хронические обструктивные болезни легких, астма. В группе пациентов 45 лет и старше таких больных было 179 (51,7%), а среди пациентов до 45 лет – 6 (11,1%). Многие заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) могут сопровождаться симптомами, вызывающими повышение внутрибрюшного давления. Они чаще всего имели место при осложненной желчнокаменной болезни, язвенной болезни, хроническом панкреатите со сниженной секреторной функции поджелудочной железы, хронических колитах, опухолях ЖКТ, спаечной болезни брюшной полости после перенесенных операций. По нашим данным, таких больных в возрасте 45 лет и старше было 108 (31,2%). Среди пациентов до 45 лет эта патология выявлена лишь у 8 (14,8%) человек. К группе заболеваний мочеполовой системы (МПС), сопровождающимися странгурией, были отнесены мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др. Всего больных с урологической патологией выявлено 187 (41,8%), из которых – 181 (68,5%) – пациенты 45 лет и старше, а больных молодого возраста было только 6 (11,1%). Полученные данные по сопутствующей соматической патологии показали широкое распространение различных болезней, являющихся фоновыми и, возможно, влияющих на грыжеобразование в старших возрастах. При этом большинство заболеваний встречались не изолированно, а в комбинациях.
Согласно результатам проведенных исследований было статистически подтверждено увеличение частоты рецидивов и осложнений раннего послеоперационного периода на фоне сочетаний различных заболеваний. Комбинация различных вариантов сопутствующей патологии также увеличивает число грыж с преимущественным разрушением задней стенки пахового канала - IIIА, IIIБ и рецидивных грыж (IV тип).
По имеющимся литературным данным у пожилых мужчин развивается частичный возрастной андрогенный дефицит (ЧВАД, англ. PADAM), к которому в последнее время в различных источниках увеличилось внимание как
к системной патологии, оказывающих различное воздействие на процессы обмена веществ и метаболизм (Bremmer W.J., 1983; Davies A.G., 1981). В нашем исследовании мы попытались оценить влияние PADAM на изменения соединительной и мышечной тканей пахового канала и формирование грыж паховой области. С этой целью было проведено изучение уровня общего и свободного тестостерона в основной группе исследования. Оно выявило наличие у 58,2% больных основной группы снижение общего тестостерона крови ниже физиологической нормы. Показатели общего тестостерона крови в основной группе колебались в пределах от 0,2 до 32,4 нмоль/л, а уровни свободного тестостерона были от 0,1 до 14,4 пг/мл. Средние показатели уровней общего тестостерона в основной группе находились на нижней границе нормы и составили 12,4±0,24 нмоль/л (12,1-38 нмоль/л в норме). Наряду с этим, более объективный критерий PADAM свободный тестостерон в среднем оказался существенно ниже нормальных значений – 6,125 ± 0,343 пг/мл (р<0.05) (8,7-54,7 пг/мл в норме). В то же время, при сравнении с пациентами старших возрастов без грыж статистически значимых различий в уровнях тестостерона выявлено не было (р>0.05). Полученные данные не позволили утверждать о наличии прямой связи между уровнями половых гормонов и образованием грыж паховой области.
При изучении результатов оперативного лечения паховых грыж в контрольной группе исследования установлено, что у этих пациентов выполнялись различные виды операций, в том числе пластика передней стенки пахового канала. Выбор способа операции определялся типом и размерами грыжи, данными анамнеза и опытом оперировавшего хирурга.
При проведении ретроспективного обследования больных рецидивы грыж были выявлены у 23,5% больных. Наибольшая их частота отмечена после пластик передней стенки пахового канала (46,2%). При других способах пластики местными тканями также было выявлено довольно большое число рецидивов: после операций по способу Бассини – у 23,5% больных, по способу Постемпского – у 20,8% пациентов. Также обнаружены рецидивы при протезирующих способах укрепления пахового канала: рецидивы после пластики по классической методике Лихтенштейна встречались у 8,2% больных, а после выполнения лапароскопической герниопластики – у 5,6% пациентов.
Осложнений раннего послеоперационного периода выявлено 31, из которых 16 - местные осложнения со стороны операционной раны (инфильтраты, гематомы операционных ран). Острые задержки мочи развились у 13 больных, в 2 случаях отмечались острые сердечно-легочные осложнения.
При выполнении оперативного пособия апоневротические структуры пахового канала часто характеризовались значительным разволокнением, истончением. В связи с этим нами в основной группе исследования была проведена оценка макроскопического состояния апоневрозов и выполнено гистологическое исследование соединительной ткани зоны пахового канала (фрагменты апоневроза наружной косой мышцы живота). При этом осуществлено сравнение морфологической структуры апоневрозов пациентов с сопутствующими заболеваниями и у больных при их отсутствии. Для стандартизации макроскопических изменений нами предложено выделять три типа апоневрозов: 1 тип - апоневроз макроскопически не изменен, 2 тип - целостность апоневроза сохранена, имеются участки неравномерной плотности 3 тип - апоневроз тонкий, разволокнен, легко повреждается при любых манипуляциях, либо имеются видимые дефекты в нем. В таблице 3 приведены данные обследования основной группы в зависимости от типа сопутствующей патологии, средней длительности дооперационного грыженосительства и степени разволокнения апоневроза.
Таблица 3
Результаты обследования больных основной группы в зависимости от типа сопутствующей патологии, средней длительности дооперационного грыженосительства и степени разволокнения апоневроза
| Тип сопутствующей соматической патологии | Средняя длительность дооперационного грыженосительства (лет) | Кол-во больных | |||
| Типы апоневроза | Итого | ||||
| I | II | III | |||
| ХИБС + гипертоническая болезнь | 2,88+2,06 | 10 | 9 | 6 | 25 |
| Болезни органов дыхания + ХИБС | 1,75+0,98 | 4 | 3 | 4 | 11 |
| Урологическая патология + ХИБС | 1,48+1,02 | 7 | 8 | 9 | 24 |
| Болезни ЖКТ + ХИБС | 2,04+1,18 | 3 | 5 | 4 | 12 |
| Обменные нарушения + ХИБС | 2,12+1,22 | 2 | 5 | 2 | 9 |
| Болезни вен и лимфатической системы + ХИБС | 1,46+0,87 | 2 | 2 | 1 | 5 |
| Больные без сопутствующей патологии | 2.89+2,08 | 8 | 4 | 2 | 14 |
| ВСЕГО | 2,00+1,33 | 36 | 36 | 28 | 100 |
Как следует из таблицы 3, наиболее выраженные нарушения целостности апоневроза выявлены у пациентов, имеющих сочетание ИБС с болезнями органов дыхания или мочевыделения.
При анализе зависимости между видами сопутствующей патологии, сроками грыженосительства и обозначенными типами апоневрозов наиболее выраженные нарушения целостности апоневрозов выявлены у пациентов, имеющих сочетание ИБС с болезнями органов дыхания или мочевыделения. В результате проведенных исследований получены данные, свидетельствующие о том, что макроскопические изменения апоневроза зависят не столько от сроков грыженосительства, сколько от типа соматической патологии пациента с грыжей (особенно в случаях комбинации различных сопутствующих заболеваний).
При микроскопическом исследовании в группе пациентов с грыжами без сопутствующей патологии ткань апоневрозов передней брюшной стенки была представлена плотной оформленной соединительной тканью, состоящей из параллельных пучков коллагеновых волокон, образующих пластинки. Между пластинками располагагалась соединительная ткань, содержащая сосуды и сухожильные клетки с длинными ветвящимися отростками, которые окружали сухожильные волокна.
При гистологическом исследовании фрагментов апоневроза 1 типа, взятых у больных старших возрастных групп с паховыми грыжами и сопутствующими заболеваниями, установлено, что они в основном представлены параллельными плотными волокнистыми пучками коллагеновых волокон, окрашенных эозином в ярко-розовый цвет. Однако плотность этих пучков различна, что подчеркивается различной интенсивностью окраски. Кроме того, гистологически определялось увеличение площади соединительной ткани, разделяющей волокнистые пучки коллагеновых волокон, появлялись участки лизиса коллагеновых волокон и образование пустот. В отдельных наблюдениях пучки коллагеновых волокон разделялись участками жировой ткани. Волокнистые структуры коллагеновых волокон были менее компактны, появлялись мелкие клеточные инфильтраты в межволокнистой соединительной ткани, были утолщены стенки артериол за счет фиброза и гиалиноза.
При гистологическом исследовании макроскопически истонченного апоневроза при сохраненной его целостности (2 тип) пучки коллагеновых волокон распадались на мелкие фрагменты. В расширенных прослойках соединительной ткани имелись утолщенные стенки артериол, явления периваскулярного отека и снижение плотности пучков коллагеновых волокон. Пучки коллагеновых волокон подвергались разволокнению, появлялись выраженные очаги липоматоза с образованием жировых кист, дистрофические изменения сухожильных клеток.
Таким образом, при 2 типе апоневроза при гистологическом исследовании обнаруживались:
- дистрофические изменения сухожильных клеток;
- разволокнение пучков коллагеновых волокон разной степени выраженности;
- при наличии сопутствующей патологии (ИБС, гипертоническая болезнь, обменные нарушения) появляются патологические изменения микроциркуляторного русла, явления липоматоза с образованием крупных жировых кист;
Таким образом, по сравнению с 1 типом апоневроза участки разрушения коллагеновых волокон и зоны формирования жировых кист были более обширными.
Микроскопическая оценка апоневрозов 3 типа выявила выраженные изменения стенок сосудов микроциркуляторного русла у больных преимущественно с обменными нарушениями и болезнями органов кровообращения. При исследовании материала больных преимущественно с сопутствующей патологией органов дыхания и мочевыделения обнаружено увеличение площади соединительной ткани, разделяющей волокнистые пучки коллагеновых волокон, обширные участки лизиса коллагеновых волокон и образование пустот между отдельными коллагеновыми волокнами.
Таким образом, при исследовании гистологического материала пациентов с 3 типом апоневроза по сравнению с материалом больных 2 типа, отмечалось образование большего количества пустот между коллагеновыми волокнами, обширных жировых включений и сочетание различных нарушений микроструктуры ткани.
Особо следует отметить, что микроскопия даже внешне неизмененных соединительнотканных структур у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями выявила существенные изменения расположения коллагеновых волокон, накопление жировой ткани, что не было обнаружено у больных с паховыми грыжами без сопутствующей соматической патологии. Полученные результаты могут свидетельствовать о значимом влиянии сопутствующей соматической патологии на микроструктуру тканей пахового канала. Эти данные также объясняют причины неэффективности пластики паховых грыж местными тканями у больных старших возрастов, отягощенных сопутствующей патологией.
В результате проведенного обследования пациентов – мужчин старших возрастных групп с паховыми грыжами нами было доказано изменение структуры тканей пахового канала, влияющее на формирование грыж паховой области и результаты их оперативного лечения на фоне сопутствующей соматической патологии. С учетом полученных анамнестических, инструментальных, гистологических и статистических данных все больные основной группы исследования велись в соответствии с разработанным лечебно-диагностическим алгоритмом. Пациенты целенаправленно обследовались на предмет выявления сопутствующей соматической патологии, до и после операции проводилась терапия сопутствующих заболеваний, выполнялось УЗИ пахового канала для планирования последующей операции, во всех случаях использовались протезирующие способы пластики.
При обследовании больных основной группы мы предложили собственную методику УЗИ пахового канала. Ультрасонографическое исследование паховой области в двух положениях (стоя и лежа) было выполнено у 100 пациентов основной группы. Выполнялось измерение высоты пахового промежутка, определение размеров внутреннего и наружного паховых колец, типа грыжи по классификации LM Nychus, выявление начальных (канальных) форм паховой грыжи, дополнительной патологии содержимого пахового канала (кисты, липомы семенного канатика и др.). Обязательно определялся размер прямого пространства, а, следовательно, и размеры самого сетчатого эксплантата. Для анализа эффективности УЗ-исследования паховой области использовались следующие показатели:
1. Показатель чувствительности – относительная частота положительных результатов. Характеризует способность распознавать какой-либо признак, когда он есть.
2. Уровень ложноотрицательных результатов определяется как относительная величина частоты отрицательных ответов в группе с истинной патологией.
3. Диагностическая эффективность – относительная величина частоты правильных результатов в общем количестве наблюдений. Данный показатель способен характеризовать общую точность метода исследования.
Специфичность всех исследований достигла 100%.
Использованная методика позволила улучшить качество диагностики грыж на 10,2% за счет выявления начальных или канальных форм, не обнаруживаемых при УЗИ по общепринятой методике и выявлении косых грыж с прямым ходом (тип IIIБ). Общая чувствительность и диагностическая эффективность метода были сопоставимы и составили от 82,5% (при рецидивной паховой грыже) до 94,5% (при первичной паховой грыже). Помимо этого, нами были выявлены ограничения диагностических возможностей УЗИ пахового канала. Методика малоинформативна в случаях невправимых пахово-мошоночных грыжах из-за невозможности полноценной визуализации структур пахового канала, определения размеров прямого пространства или возникновения болевого синдрома при проведении исследования. Исходя из этого, при таких вариантах паховых грыж выполнение УЗИ считаем нецелесообразным.
У всех больных основной группы применялась модифицированная нами протезирующая пластика вне зависимости от типа грыжи и состояния тканей пахового канала. При этом выкраивался сетчатый трансплантат больших размеров, чем при типичной операции Лихтенштейна. Его латеральный край, как обычно, подшивался к пупартовой связке, укреплялось внутреннее паховое кольцо отдельными швами. Медиальный край укладывался под мышцы на поперечную фасцию и подшивался отдельными швами к мышцам таким образом, чтобы оставался свободный участок сетки, укрывающий поперечную фасцию выше и медиальнее свободных краев внутренней косой и поперечной мышц. Фиксация протеза производилась к явно прочным тканям одинаковым по структуре с ним шовным материалом.
В послеоперационном периоде назначалось адекватное обезболивание, терапия сопутствующей патологии возобновлялась в максимально ранние сроки после завершения операции в целях предотвращения отрицательного воздействия производящих факторов грыжеобразования на свежие операционные швы и установленный сетчатый эксплантат. УЗИ пахового канала выполняли дважды: в раннем послеоперационном периоде для выявления местных раневых осложнений (скопления жидкости, серомы, гематомы) и диагностики раннего рецидивирования грыж, а также в сроки наблюдения до 6 месяцев с целью контроля рубцевания сетчатого трансплантата и выявления возможного рецидива паховой грыжи.
Отдаленные результаты оперативного лечения удалось проследить у всех 100 больных. В раннем послеоперационном периоде у 1 больного наблюдалась гематома операционной раны, а в сроки наблюдения 3 года выявлен 1 рецидив паховой грыжи.
Таким образом, использованная тактика позволила адекватно оценить соматический статус пациента, выполнить полноценное для диагностики паховой грыжи УЗ-исследование, виртуально планировать и осуществить адекватное оперативное пособие, выявить ранние послеоперационные общие и местные осложнения, а также рецидивы после выполненной операции.
ВЫВОДЫ.
1. У мужчин старших возрастных групп с паховыми грыжами преобладают грыжи с разрушением задней стенки пахового канала. У пациентов этой группы чаще наблюдается «отягощенный» грыжевой анамнез.
2. Средние размеры и скорость образования грыжевого мешка у пациентов-мужчин старших возрастных групп существенно выше, чем у молодых пациентов при равных сроках грыженосительства.
3. У 87,6% пациентов-мужчин с паховыми грыжами старше 45 лет имеется сопутствующая соматическая патология. С увеличением количества сопутствующих заболеваний возрастает частота разрушений задней стенки пахового канала и число рецидивов заболевания после грыжесечения.
4. Частичный возрастной андрогенный дефицит (ЧВАД) у больных старших возрастных групп с паховыми грыжами наблюдается у 58,2%. При этом прямой корреляционной связи между ЧВАД и грыжеобразованием в паховой области не существует.
5. Модифицированная методика ультрасонографии пахового канала позволяет увеличить чувствительность метода до 94,5% при определении типа грыжи по Nychus`у и осуществлять детальное планирование протезирующей герниопластики.
6. Микроскопические изменения структуры соединительной ткани пахового канала ограничивают возможность выполнения аутопластики паховых грыж даже при макроскопически неизмененных тканях у пациентов-мужчин старших возрастных групп.
7. Усовершенствование метода протезирующей герниопластики и разработка лечебно-диагностического алгоритма при паховых грыжах у мужчин старших возрастных групп позволяет уменьшить число рецидивов заболевания на 22,5% и снизить количество послеоперационных осложнений на 11,6%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Плановые оперативные вмешательства при паховых грыжах у пациентов старших возрастных групп целесообразнее выполнять только после полноценной коррекции имеющейся сопутствующей патологии на дооперационном этапе.
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) паховых грыж целесообразно выполнять в положении стоя и лежа, оценивать состояние задней стенки пахового канала для определения типа грыжи и виртуального планирования предстоящего оперативного вмешательства. При наличии пахово-мошоночных, невправимых грыж метод ультрасонографии малоинформативен.
3. Послеоперационное УЗИ целесообразно выполнять дважды: на 5-7 сутки после операции с целью выявления ранних послеоперационных осложнений; через 6 месяцев – с целью раннего выявления возможного рецидива заболевания.
4. У больных с паховыми грыжами в старших возрастных группах целесообразно выполнение протезирующей герниопластики с широким укрытием задней стенки пахового канала сетчатым эксплантатом при любых типах паховых грыж.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Земляной В.П. Особенности диагностики и хирургического лечения паховых грыж у мужчин старших возрастных групп / В.П. Земляной, А.В. Печерский., К.Л. Старосельцев, А.В. Кузовлев // Матер. конф. «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике», посвящ. 145-летию ФГУ «СЗОМЦ ФАЗСР». – СПб.: КМУ ООУП Физического факультета СПб ГУ, 2006. – С. 81.
2. Земляной В.П. Хирургия паховых грыж у мужчин старших возрастных групп / В.П. Земляной, А.В. Печерский, К.Л. Старосельцев, А.В. Кузовлев // Сб. научных трудов «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии». – Воронеж, 2006. – С. 78-81.
3. Кузовлев А.В. Значение частичного андрогенного дефицита в патогенезе паховых грыж у мужчин старших возрастных групп / А.В. Кузовлев // Матер. конф. молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб.: Изд. дом СПб МАПО. – 2006. – С. 98.
4. Кузовлев А.В. Особенности патогенеза паховых грыж у мужчин старших возрастных групп / А.В. Кузовлев // Матер. конф. молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии». – СПб.: СПб ГМУ им. И.П. Павлова, 2006. – С. 47.
5. Земляной В. П. Паховые грыжи у мужчин старших возрастных групп / В.П. Земляной, А.В. Печерский, К.Л. Старосельцев, А.В. Кузовлев // Сб. научных трудов «Вестник герниологии». Вып. 2. – М., 2006. – С. 78-81.
6. Кузовлев А.В. Значение ультразвукового исследования пахового канала при неосложненной первичной паховой грыже / А.В. Кузовлев // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб.: Изд. дом СПб МАПО, 2007. – С.200.
7. Земляной В.П. Вопросы патогенеза, диагностики и хирургического лечения паховых грыж у мужчин пожилого и старческого возраста / В.П. Земляной, А.В. Печерский, К.Л. Старосельцев, А.В. Кузовлев // Современные проблемы хирургии: Сб. трудов юбилейной научно-практической конференции. Под ред. Н.И. Глушкова. – СПб., 2007. – С. 34-39.
8. Хмельницкая Н.М. Паховые грыжи у пациентов – мужчин старших возрастных групп: морфологическая оценка состояния соединительной ткани апоневроза / Н.М. Хмельницкая, В.П. Земляной, А.В. Кузовлев // Матер. Всерос. конф. с международным участием «Современные проблемы клинической цитоморфологии». – СПб.: Изд. дом СПб МАПО, 2007. – С. 120.
9. Земляной В.П. Актуальные вопросы патогенеза и хирургического лечения паховых грыж у пациентов – мужчин старших возрастных групп / В.П. Земляной, Н.М. Хмельницкая, К.Л. Старосельцев, А.А. Лисицын, А.Ш. Кенджаев, А.В. Кузовлев // Здравоохранение Таджикистана. – 2008. – №1. – С. 36-39.
10. Земляной В.П. Актуальные вопросы патогенеза и хирургического лечения паховых грыж у мужчин пожилого и старческого возраста / В.П. Земляной, К.Л. Старосельцев, А.В. Кузовлев // Сб. научных статей «Вестник герниологии». – М., 2008. - С. 66-71.
11. Земляной В.П. Современные аспекты патогенеза и диагностики паховых грыж у пациентов – мужчин старших возрастных групп / В.П. Земляной, Н.М. Хмельницкая, К.Л. Старосельцев, А.А. Лисицын, Н.В. Крашенинникова, А.В. Кузовлев // Сибирский Медицинский журнал. – 2008. – № 3. – С. 40-42.
12. Земляной В.П. Аллопластика паховых грыж у пациентов-мужчин старших возрастных групп / В.П. Земляной, К.Л. Старосельцев, А.В. Кузовлев // Матер. 3-го международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». – М., НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН, 2008. – С. 77-78.
13. Кузовлев А.В. Макроскопическая оценка и морфология соединительной ткани апоневроза наружной косой мышцы живота у больных с паховыми грыжами на фоне сопутствующей соматической патологии / А.В. Кузовлев // Матер. конф. молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – СПб.: Изд. дом СПб МАПО, 2008. – С. 178-179.
