Современные методы повышения качества эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению: сравнительный аспект
На правах рукописи
ЧАХКИЕВА
Фатима Джамурзаевна
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПОВЫШЕНИЯ
КАЧЕСТВА ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ ЗУБОВ К ОРТОПЕДИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ:
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АСПЕКТ
14.00.21 – «Стоматология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тверь – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Румянцев Виталий Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Петрикас Олег Арнольдович
доктор медицинских наук,
профессор Гвоздева Людмила Михайловна
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится 2008 г. в 1200 часов на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава» (170642, г. Тверь, ул. Советская, д. 4).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава» и на сайте академии.
Автореферат разослан 2008 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Депульпирование опорных зубов часто используется при подготовке больных к ортопедическому лечению (Абакаров С.И., 2004; Баум Л. с соавт., 2005). Особенно популярна эта процедура для профилактики воспаления и гибели пульпы зуба при препарировании под металлокерамические протезы (Прохончуков А.А. с соавт., 2003; Шумский А.В., Поздний А.Ю., 2003; Большаков Г.В. с соавт., 2004). Однако многие стоматологи-ортопеды необоснованно часто используют депульпирование опорных зубов. По мнению проф. Е.В. Боровского (1999) «…ставшее правилом у нас в стране депульпирование зубов под металлокерамические коронки вредно и требует серьезного обсуждения». Им выявлено, что у 54,3% депульпированных зубов корневые каналы (КК) качественно не запломбированы, а в 67% случаев имеются патологические изменения в периодонте.
Современные зубные протезы стоят не дешево, поэтому, как с точки зрения больного, так и врача, важна качественная подготовка зубов к протезированию. В то же время, успех пульпэктомии зависит от особенностей строения полости зуба, применяемых методов лечения, лекарственных препаратов и пломбировочных материалов, состояния иммунитета больного, а также умений и навыков врача. Депульпирование здоровых зубов, как показывает опыт, является не только серьезной психологической и физической травмой для пациента, но, может в дальнейшем приводить и к необходимости повторного лечения, к потере зуба и переделке протеза. Это обусловлено тем, что известные традиционные методы эндодонтического вмешательства не дают гарантии того, что в дальнейшем в области апикального периодонта не разовьется воспаление (Бер Р., Бауман М., Ким С., 2006). Обычно врач-терапевт проводит депульпирование зубов исходя из своих предпочтений и навыков. На сегодняшний день не разработаны оптимальные методы депульпирования, рационального использования медикаментозных и пломбировочных материалов, не обоснована профилактика возможных осложнений (Ковальский В.Л., 2004).
В последние годы научные поиски привели к внедрению в практику в дополнение к традиционной методике пульпэктомии эндодонтических адгезивов и глубокого фторирования дентина корня. Кроме того, проф. А. Кнаппвостом (Германия) был предложен и с успехом применяется у нас метод лечения периодонтита проблемных зубов с помощью электро- и ионофореза комплексного соединения – гидроксида меди-кальция (ГМК, купрала), названный автором депофорезом. Оказалось также возможным введение ГМК в ткани зуба с помощью специальных гальванических штифтов, помещаемых в КК.
Гальванофорез ГМК, по данным Е.А. Тубаевой (2007), эффективен при проведении витальной пульпэктомии за счет стерилизации пульпарного пространства, обтурации дополнительных каналов, апикальной дельты и дентинных трубочек. В то же время при депульпировании зубов этот метод не применяется, поскольку методика научно не разработана. Отсутствуют обоснованные сведения об эффективности применения эндоадгезивов и глубокого фторирования в технологиях эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению, что делает актуальной задачу сравнительной оценки эффективности перечисленных методов.
Цель исследования
Повышение эффективности эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению за счет использования современных методов дополнительной стерилизации и обтурации системы корневых каналов.
Задачи исследования
- В клинико-лабораторном исследовании сравнить степень краевой проницаемости корневых пломб при трех разных способах современной медикаментозной обработки и обтурации системы каналов зубов.
- В клиническом исследовании сравнить ближайшие и отдаленные результаты эндодонтической подготовки зубов с применением современных способов дополнительной стерилизации и обтурации системы корневых каналов.
- Определить на основе полученных результатов наиболее эффективные способы повышения качества депульпирования зубов при их подготовке к ортопедическому лечению.
- Обосновать рекомендации по практическому использованию наиболее эффективных способов эндодонтической подготовки зубов и алгоритм их реализации.
Научная новизна
В результате исследований получена новая информация по следующим направлениям:
- сравнительная эффективность современных нанотехнологических методов герметизации КК зубов и системы эндодонта с целью предупреждения микроподтекания корневой пломбы в эксперименте;
- степень проникновения наноадгезива двойного отверждения «Adper Single Bond 2», Дентин-герметизирующего ликвида и купрала в дентинные трубочки корневого дентина;
- сравнительное влияние дополнительных методов нанотехнологической обработки эндодонта на ближайшие и отдаленные клинические результаты эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению;
- состав алгоритма наиболее эффективной эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению с учетом причин необходимого вмешательства.
Практическая значимость
Новые данные, полученные в ходе исследования, позволяют рекомендовать к практическому использованию обоснованный метод депульпирования, лечения осложненного кариеса или перелечивания эндодонтически вылеченных зубов в качестве наиболее эффективного способа эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению.
Применение активной ирригации корневого канала с последующей дополнительной обработкой с помощью наноадгезива, методик глубокого фторирования или гальванофореза ГМК позволяет в 3-летний период наблюдения в среднем на 38-44% снизить число рентгенологически выявляемых осложнений, уменьшить частоту появления болевого симптома в области зубов, подготавливаемых к ортопедическому лечению.
Все это повышает надежность и гарантированность подготовки зубов, а в дальнейшем – срок службы и функционирования зубных протезов.
Областью применения результатов исследования является практическая терапевтическая и ортопедическая стоматология: стоматологические поликлиники, кабинеты, высшие медицинские учебные заведения.
Основные положения, выносимые на защиту
- Современные способы дополнительной обработки корневых каналов зубов во время их эндодонтической подготовки к ортопедическому лечению методом пульпэктомии в порядке убывания их эффективности располагаются в следующей последовательности: гальванофорез гидроксида меди-кальция, глубокое фторирование дентина корня, обработка стенок канала наноадгезивом, активная ирригация корневого канала.
- Использование предложенного алгоритма подготовки зубов к ортопедическому лечению позволяет в среднем на 38-44% повысить ее эффективность, что может положительно сказываться на сроке службы опорных зубов и протезов.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования используются в учебном процессе на стоматологическом факультете Тверской государственной медицинской академии. Предложенный метод подготовки зубов к ортопедическому лечению применяется в клинике кафедры терапевтической стоматологии ТГМА и в поликлинике ТГМА, в стоматологических клиниках г. Москвы.
Апробация работы
Результаты проведенной работы доложены на V Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию стоматологического факультета РязГМУ им. акад. И.П. Павлова, Рязань, 20.10.2006; на VIII ежегодном научном форуме «Стоматология-2006», Москва, 2006 и на XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 22.05.2008, Санкт-Петербург.
На представленные в диссертации инновационные разработки получена золотая медаль VII Международного салона инноваций и инвестиций (Москва, 2007), диплом лауреата Всероссийской выставки «Архимед-2007» (Москва, 2007). Работа обсуждена на расширенном заседании кафедры терапевтической стоматологии ТГМА 8 мая 2008 года.
Публикации
По теме исследования опубликовано 7 научных работ, из них 3 – в рекомендованной ВАК печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Библиографический указатель содержит 313 источников, из них 201 - отечественных и 112 зарубежных авторов.
Диссертация изложена на 159 страницах, содержит 24 рисунка и 12 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТГМА.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Решить выдвинутые задачи мы попытались с помощью клинико-лабораторного и клинического исследований, которые провели с участием больных, проходивших подготовку и последующее ортопедическое лечение в клинике «Митрадент» (Москва).
Клинико-лабораторное исследование провели с участием 16 добровольцев (9 мужчин и 7 женщин в возрасте от 31 до 56 лет), которым планировалось в связи с выраженной подвижностью или по ортодонтическим показаниям удалить 20 витальных зубов с хорошо сохранившимися коронками и проходимыми КК (табл. 1). После получения добровольного информированного письменного согласия больных мы депульпировали эти зубы до их удаления (клиническая часть клинико-лабораторного исследования), а после удаления они участвовали в его лабораторной части.
Использованные для проведения клинико-лабораторного исследования зубы (абс.) Таблица 1
| Выделенные группы зубов | Анатомические группы зубов | Всего | |||
| Резцы | Клыки | Премоляры | Моляры | ||
| КЛ - 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 5 |
| КЛ - 2 | 2 | 0 | 1 | 2 | 5 |
| КЛ - 3 | 1 | 0 | 2 | 2 | 5 |
| КЛ - 4 | 1 | 1 | 2 | 1 | 5 |
| Всего | 5 | 2 | 6 | 7 | 20 |
Клиническая часть клинико-лабораторного исследования состояла в предварительном (до их удаления) депульпировании зубов. Произвольно все зубы разделили на 4 группы (КЛ-1, КЛ-2, КЛ-3 и КЛ-4) так, чтобы в каждой группе было по 5 зубов: опытные (где дополнительно использовали нанотехнологии) - КЛ-1, КЛ-2, КЛ-3, и группу сравнения (где их не использовали) - КЛ-4 (табл. 2). Все зубы, подлежащие удалению, депульпировали методом субтотальной витальной пульпэктомии с местным обезболиванием.
| Группы зубов | Использованная дополнительная обработка корневых каналов | Используемый препарат | Способ применения | Длительность применения |
| КЛ-1 О 1 | Обработка наноадгезивом | Adper Single Bond 2 | Аппликация на ватной турунде с последующей фотополимеризацией | 15 с |
| КЛ-2 О 2 | Глубокое фторирование дентина корня | Дентин-герметизирующий ликвид | Аппликация на ватной турунде | Каждой жидкостью по 1 мин |
| КЛ-3 О 3 | Гальванофорез гидроксида меди-кальция | Гидроксид меди-кальция (купрал) | Гальванофорез с помощью гальванических штифтов | 7 сут |
| КЛ-4 С | Дополнительная обработка не применялась | |||
Нанотехнологии, дополнительно использованные для обработки корневых каналов зубов Таблица 2
В группе зубов КЛ-1 после ирригации и высушивания КК проводили их обработку адгезивной системой «Adper Single Bond 2». Для создания адгезива компания-производитель «3М ESPE» взяла за основу нанотехнологии, введя в его состав 10% наночастиц кремниевого шаровидного наполнителя размером 5 нм. Перед применением адгезива в КК проводили протравливание их стенок 30–37% раствором ортофосфорной кислоты с последующей ирригацией дистиллированной водой и высушиванием. Отверждение адгезива происходило после его засвечивания светом беспроводной светодиодной лампы «Estus Led-Alladin» (Geosoft) в течение 10 с.
В группе зубов КЛ-2 в качестве дополнительной обработки КК использовали процедуру глубокого фторирования дентина корня, запатентованную В.А. Румянцевым с соавт. Стенки КК обрабатывали жидкостями из состава Дентин-герметизирующего ликвида («Humanchemie GmbH», Германия). Методика глубокого фторирования относится к нанотехнологиям. Ранее методом рентгеновской интерференции показано, что образующиеся после обработки дентина в его трубочках кристаллы имеют размер 50 нм, надежно их обтурируют и создают требуемые для длительной дезинфекции условия, а именно: высокую концентрацию ионов фтора и меди.
В группе зубов КЛ-3 использовали методику гальванофореза ГМК, предусматривающую медленное введение в ткани корня зуба ионов этого комплексного препарата. Предварительно для предотвращения проникновения купрала в периодонт КК в его апикальной части обтурировали небольшой порцией материала «EndoREZ» («Ultradent»). Затем КК на 2/3 заполняли пастой ГМК и вводили в него гальванический штифт, состоящий из внутрикорневой (сплав меди) и внекорневой (цинк) частей. Такой гальванический элемент позволяет получать в КК постоянный ток напряжением 0,6 в и силой до 0,1 мА. В полости зуба оставляли дренаж из хлопчатобумажной нити и закрывали временной пломбой. Процедура гальванофореза продолжалась в течение 7 сут., по истечении которых штифты удаляли, КК промывали раствором высокодисперсного гидроксида кальция и пломбировали силером с гуттаперчей.
Зубы группы КЛ-4 (сравнения) депульпировали традиционным методом в соответствии со стандартом эндодонтического лечения без использования дополнительных методов обработки КК. По завершении лечения зубы удаляли.
В лабораторной части клинико-лабораторного исследования три из пяти удаленных зубов каждой группы с запломбированными КК выдерживали в термостате при температуре 370 С и 95% влажности в течение 3 суток. Затем их погружали в расплавленный воск так, чтобы все поверхности коронки зуба, включая пломбу, были покрыты его тонким слоем. При этом оставляли непокрытыми воском все поверхности корня. Зубы помещали на 1 сут. в ванночку с 2% раствором метиленовой сини, отмывали, удаляли воск и тонкими алмазными фрезами распиливали вдоль оси зуба через КК. Препарат рассматривали при 10 увеличении и фотографировали. На распилах регистрировали проникновение красителя в дентин и макроканалы с одновременной оценкой его степени согласно разработанным критериям.
Оставшиеся зубы из каждой группы подготавливали для последующей сканирующей электронной микроскопии. Спилы помещали на 1 мин в насыщенный раствор Na2-ЭДТА для устранения аморфного слоя. В последующем, после отмывки в течение 3 час. в проточной воде и прополаскивания в дистиллированной воде, образцы высушивали на воздухе. Все подготовленные образцы наклеивали на столики токопроводящим клеем («Watford», Великобритания) и напыляли медью в атмосфере аргона в напылителе «Balzers SCD-040» (Лихтенштейн). Исследование проводили в сканирующем электронном микроскопе «Philips SEM-515» (Голландия) при ускоряющем напряжении 15 кв.
В клинической части исследования нами была проведена эндодонтическая подготовка 217 зубов у 147 больных к ортопедическому лечению (табл. 3). Но в связи с тем, что по разным причинам нам не удалось выполнить план исследования всех больных, анализ клинических результатов лечения был проведен только у 84 пациентов. При анализе результатов лечения были учтены 124 зуба, которые нам удалось осмотреть во все сроки наблюдения. По ортопедическим показаниям были депульпированы 47 витальных зубов, 31 зуб подвергся эндодонтическому лечению в связи с впервые поставленным диагнозом осложненного кариеса, и 46 зубов были подвергнуты повторному эндодонтическому лечению из-за неудовлетворительно запломбированных КК.
Распределение больных по возрасту и полу, которым
проводили эндодонтическую подготовку зубов к
ортопедическому лечению (абс.) Таблица 3
| Группы больных | Мужчин | Женщин | Всего | Возраст больных (лет) | |||||
| < 20 | 21- 30 | 31- 40 | 41- 50 | 51- 60 | > 61 | ||||
| Основная | 23 | 39 | 62 | 1 | 3 | 5 | 14 | 32 | 7 |
| Сравнения | 11 | 11 | 22 | 1 | 2 | 3 | 4 | 9 | 3 |
| Всего | 34 | 50 | 84 | 2 | 5 | 8 | 18 | 41 | 10 |
Участвовавшие в исследовании больные не имели выявленной общей хронической соматической патологии и заболеваний слизистой оболочки полости рта. Все больные были разделены на основную клиническую группу (О) и группу сравнения (С), отличающиеся по используемым в процессе эндодонтического лечения процедурам. Внутри основной группы больных с помощью генератора случайных чисел были выделены 3 подгруппы зубов: О1, О2 и О3. Принадлежность каждого зуба к той или иной подгруппе кодировалась в протоколе исследования. Согласно присвоенному коду проводили соответствующее лечение.
В витальных зубах подгруппы О1, как и в клинико-лабораторном исследовании (группа КЛ1), перед обтурацией КК использовали обработку их стенок адгезивной системой «Adper Single Bond 2» (табл. 4). В зубах подгруппы О2 проводили глубокое фторирование дентина корня с помощью Дентин-герметизирующего ликвида. В зубах подгруппы О3 проводили гальванофорез ГМК в течение 7 сут. с помощью гальванических штифтов. Зубы группы С с витальной пульпой лечили традиционно в один сеанс. В случаях хронического периодонтита использовали многосеансный традиционный метод, предполагающий временные аппликации лекарственных препаратов в КК.
Распределение зубов, подготовленных к ортопедическому
лечению, по группам в зависимости от причины
эндодонтического вмешательства Таблица 4
| Группы и подгруппы зубов | Причина эндодонтического вмешательства | Всего | |||
| Депульпи-рование | Пульпит | Хронический периодонтит | Повторное лечение | ||
| Подгруппы основной группы | |||||
| О1 | 16 | 2 | 7 | 8 | 33 |
| О2 | 14 | 3 | 8 | 9 | 34 |
| О3 | 14 | 1 | 4 | 4 | 23 |
| Группа сравнения | |||||
| С | 21 | 0 | 4 | 9 | 34 |
| Всего | 65 | 6 | 23 | 30 | 124 |
Клиническое наблюдение за больными после лечения проводили в течение 3 лет. Этот срок также включал промежуточные исследования: спустя 1, 7-10, 14-20 и 21-30 сут. после начала лечения, после наложения протезов, а также через 6 мес., 1, 2 и 3 года.
При снятии оттисков использовали метод двухэтапного двухслойного оттиска из поливинилсилоксанового материала «Medstar». Препарированные зубы на период подготовки к ортопедическому лечению защищали пластмассовыми иммедиат-коронками из материала «Snap», фиксированными временным материалом «Temp bond NE». После изготовления конструкций все коронки фиксировали на стеклоиономерный цемент «Fuji – I». Оценку результатов протезирования проводили по методике И.Ю. Лебеденко с соавт. (1998), то есть изучали и сопоставляли: субъективные ощущения больных, гигиеничность протезов, реакцию маргинальной десны, качество протеза. Всего было изготовлено 22 фарфоровых коронки, 37 мостовидных металлокерамичеких протезов, 14 частичных съемных протезов с литым базисом.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты клинико-лабораторного исследования суммированы в табл. 5. Оказалось, что традиционная методика депульпирования зубов, предполагающая односеансную витальную пульпэктомию, в наименьшей степени отвечает задаче тщательной герметизации системы эндодонта. Наоборот, при использовании гальванофореза ГМК отмечена практически полная его герметизация эндодонта.
Результаты оценки степени проникновения красителя в ткани корней зубов и корневые каналы (абс.) Таблица 5
| Группы зубов | Оценка степени проникновения красителя в каждом зубе (баллы) | Средняя оценка | ||
| КЛ-1 | 2 | 1 | 2 | 1,7 |
| КЛ-2 | 1 | 1 | 1 | 1,0 |
| КЛ-3 | 0 | 1 | 0 | 0,3 |
| КЛ-4 | 2 | 3 | 3 | 2,7 |
На спилах корней зубов группы КЛ1, в которой использовали обработку стенок корневых каналов наноадгезивом, мы наблюдали под электронным микроскопом частичную обтурацию устьев дентинных трубочек. В тех местах, где обтурация трубочек имела место, при увеличении 2020 раз на поверхности парапульпарного дентина просветы дентинных трубочек оказались закупоренными адгезивом на глубину 2–5 мкм. Для сравнения, на такой же поверхности дентина корня зуба из группы КЛ4, где депофорез не проводили, дентинные трубочки остались открытыми. На поверхности дентина, выстилающей стенку макроканала, определялся гибридный слой, образованный коллагеновыми волокнами и адгезивом. Его толщина в некоторых местах достигала 20 – 25 мкм. Однако такой слой отсутствовал на стенках дополнительных каналов и в области апикальной дельты. Это свидетельствовало о том, что адгезив не проникал в эти участки разветвленной системы КК. В некоторых местах адгезив отделялся от стенок канала в виде «шипиков», вышедших из отверстий трубочек.
На спилах корней зубов группы КЛ2, где проводили обработку стенок КК Дентин-герметизирующим ликвидом, мы наблюдали узорчатые отложения на поверхности стенки КК кристалликов фтористого магния и кальция в кремниевой кислоте. Отверстия дентинных трубочек были обтурированы кристаллами фторида магния и кальция. Ликвид не только выстилал стенку корневого канала, но и проникал в дентинные трубочки на глубину 5–10 мкм.
На спилах корней зубов группы КЛ-3, где в течение 7 суток проводили гальванофорез ГМК, глубина проникновения купрала в дентинные трубочки составляла около 10–15 мкм. Отверстия дентинных трубочек, открывающиеся в просвет КК, были очень плотно «заткнуты» купралом. Интересно, что купрал откладывался и в смазанном слое дентина, если он еще оставался, в виде сплошных полей и участков с неровными очертаниями. Он также проникал на всю длину дополнительных каналов и в разветвления апикальной дельты.
К сожалению, на спилах корней зубов группы сравнения (КЛ4), где не использовались нанотехнологии, под электронным микроскопом нам не удалось выявить обтурации дентинных трубочек. В случаях использования традиционной методики депульпирования на спилах корней зубов в парапульпарном дентине при малом и большом увеличении выявлены пустые дентинные трубочки.
Результаты клинического исследования
Спустя сутки после начала лечения минимальная частота выявления жалоб в анамнезе (7,5%) была на зубы подгруппы О1. А наиболее часто пациенты жаловались на боли в зубах, которые относились к группе сравнения С – 28,6%. Достаточно высокие цифры частоты выявления болевого симптома в этот период в зубах подгруппы О1 можно объяснить влиянием на остатки пульпы в разветвленной системе эндодонта кислотной протравки и самой адгезивной системы. Тот факт, что почти у трети зубов группы С также наблюдались боли в первые сутки после пломбирования КК, не противоречит литературным данным, согласно которым традиционная методика депульпирования часто сопровождается постпломбировочными болями. Использование дополнительной обработки КК с помощью нанотехнологий позволяет в среднем на 16,6% уменьшить число зубов, вызывающих неприятные ощущения у больных в первые сутки от начала лечения.
Спустя 7–10 дней от начала лечения 3 зуба в опытных подгруппах доставляли беспокойство больным (в среднем 5,7%), в то время как в группе сравнения число таких зубов составило 4 (19%). То есть, зубы опытных подгрупп спустя этот срок от начала лечения в 3,3 раза реже напоминали о себе, чем зубы в группе сравнения. Через 14–20 дней в опытных подгруппах больные не жаловались на боль, в то время как в группе сравнения еще оставались два зуба, которые беспокоили пациентов. При следующем обследовании больных, которое состоялось спустя 21–30 дней от начала лечения, ни один из вылеченных зубов не беспокоил пациентов во всех группах.
На рис. 1 графически представлена динамика частоты выявления болевого симптома в зубах всех групп. Из графиков следует, что в период эндодонтической подготовки зубов частота боли особенно интенсивно снижается в течение первой недели от начала лечения. В подгруппе зубов О3, где использовали гальванофорез ГМК, болезненные ощущения сохранялись у незначительной части зубов и по его окончании исчезали полностью. В остальных подгруппах зубов в ближайшие сроки наблюдения этот процесс шел медленнее.
В ходе многосеансного лечения зубов (с апикальным периодонтитом
и группы О3, где использовали гальванофорез купрала) мы проводили изучение рН в глубине корневых каналов. Анализировали средние значения показателя в начале лечения и в его конце, перед пломбированием КК. Оказалось, что во всех опытных подгруппах зубов к концу лечения средние значения показателя статистически достоверно увеличивались. В подгруппе О1 это увеличение составило 7,4%, а в подгруппе О2 – 8,1%. Наиболее выраженное увеличение показателя отмечено в подгруппе О3, где использовали гальванофорез купрала: при лечении пульпита и депульпировании – на 47,8%, а при лечении периодонтита – на 55,4%. В группе сравнения увеличение показателя было незначительным и составило всего 2,2% (р>0,05).
Сравнение средних значений водородного показателя в КК зубов с первоначально витальной пульпой и там, где лечили хронический периодонтит, показало, что в первом случае оно было на 8,8% выше (р<0,0001). После лечения в подгруппе О3 это различие уменьшилось и составило 4,8% (р<0,0001). То есть, можно заключить, что под влиянием лечения внутри канала увеличивается значение рН, при этом использование гальванофореза купрала в несколько раз сильнее влияет на этот показатель, чем другие способы дополнительной обработки корневых каналов. При традиционном методе лечения хронического периодонтита рН в корневом канале увеличивается всего на 2,2%.
Вызов и повторное обследование протезированных больных в отдаленные сроки позволил нам более объективно оценить результаты эндодонтического лечения. Через 6 месяцев в области зубов опытных подгрупп неблагополучие в анамнезе было выявлено в 9 случаях (в среднем 9,4%). В то же время в группе сравнения таких зубов оказалось 6 (29,4%). Различие между группами составило 20% (р < 0,01). Еще через 6 месяцев это различие между опытными подгруппами и группой сравнения сохранилось, хотя и существенно уменьшилось, составив 7,9% (р>0,05). Спустя 2 и 3 года разрыв в показателях между группами также уменьшался (до 5,9% спустя 3 года). Интересно, что во всех зубах группы О3, где использовали гальванофорез ГМК, в сроки наблюдения более 1 года мы не выявили ни одного зуба с неблагополучием в анамнезе.
Еще более показательными оказались результаты анализа данных объективного обследования с помощью рентгенологических методов в отдаленные сроки наблюдения. Признаками отрицательной динамики мы считали появление рентгенологических изменений в периапикальной области в сравнении с нормой, а также увеличение деструкции кортикальной пластинки и костной ткани в области апексов. Примечательно, что, несмотря на повышенную нагрузку зубов в условиях функционирования протезов, лишь в области двух зубов из опытных подгрупп нам удалось выявить резорбцию кортикальной пластинки у верхушки корня. Это были правый верхний клык и второй нижний резец из подгруппы О1, которые депульпировали с целью подготовки к ортопедическому лечению. Отрицательную рентгенологическую динамику мы выявляли в области этих зубов спустя 1, 2 и 3 года после их депульпирования с применением наноадгезивной обработки корневых каналов.
В группе зубов, где использовали глубокое фторирование дентина корня, спустя 6 месяцев после лечения рентгенологически нам не удалось
выявить ни одного зуба с неблагоприятными изменениями в периапикальной области. Но в более поздние сроки наблюдения (1 и 2 года спустя) в этой подгруппе расширение периодонтальной щели прослеживалось в области мезиального корня нижнего второго моляра, вылеченного у больной М. по поводу хронического фиброзного пульпита в период подготовки к ортопедическому лечению, и в области депульпированного второго верхнего резца у больного К. В дальнейшем (спустя 3 года) в области резца мы не обнаружили изменений в периапикальной области.
К сожалению, в группе сравнения результаты рентгенологического контроля оказались не столь благоприятными. Через 6 мес. 13 зубов в группе С уже имели признаки резорбции костной ткани. Через год таких зубов выявили 12, а в более поздние сроки наблюдения - 15. При этом в области 3 зубов, которые первоначально лечили по поводу периодонтита, мы наблюдали увеличение очагов деструкции костной ткани в области верхушек корней, а в остальных зубах такие зоны деструкции постепенно появились. Примечательно, что во всех случаях по данным рентгенографии корневые каналы зубов были качественно запломбированы.
Таким образом, проведенное сравнительное изучение результатов обследования протезированных пациентов, подтвердило выдвинутую нами гипотезу о возможной высокой эффективности эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению с использованием современных нанотехнологий и позволило разработать алгоритм действий при депульпировании зубов (рис. 2).
ВЫВОДЫ
1. При эндодонтической подготовке зубов с проходимыми КК к ортопедическому лечению использование активной ирригации растворами ЭДТА и гипохлорита с последующей дополнительной обработкой наноадгезивом, Дентин-герметизирующим ликвидом или путем проведения гальванофореза ГМК способствует эффективной обтурации системы КК и дентина корня в эксперименте.
2. При использовании во время эндодонтической подготовки зубов гальванофореза ГМК в течение 7 суток обеспечивается девитализация остатков корневой пульпы и герметизация системы КК, включая обтурацию дентинных трубочек парапульпарного дентина.
3. Из числа изученных методов эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению для больных клинически наиболее благоприятно реализуется методика, предусматривающая активную ирригацию КК с последующим гальванофорезом ГМК.
4. По данным рентгенологического исследования в 3-летний срок наблюдения изученные методы подготовки зубов к ортопедическому лечению эффективнее традиционного:
- метод, предусматривающий дополнительную обработку КК наноадгезивом – в среднем на 38%;
- метод, включающий дополнительную обработку КК Дентин-герметизи-рующим ликвидом – на 41,2%;
- и метод, включающий проведение гальванофореза ГМК - на 44,1%.
5. При эндодонтической подготовке зубов к ортопедическому лечению использование разработанного алгоритма, предусматривающего помимо известных и показанных процедур, применение активной ирригации КК и гальванофореза ГМК является наиболее эффективным по результатам клинико-лабораторного и клинических исследований.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для наиболее эффективной эндодонтической подготовки зубов к ортопедическому лечению следует использовать активную медикаментозную обработку КК в соответствии с предложенным протоколом ирригации и дальнейшим проведением: при депульпировании – обработки стенок КК наноадгезивом двойного отверждения или Дентин-герметизирующим ликвидом; при лечении пульпита или периодонтита - гальванофореза ГМК с помощью гальванических штифтов в течение не менее 7 суток.
2. При эндодонтической подготовке зубов к ортопедическому лечению для девитализации остатков пульпы в разветвленной системе КК, удаления смазанного слоя и очищения отверстий дентинных трубочек целесообразно использовать протокол ирригации корневых каналов:
| Этап | Используемый препарат | Способ применения | Длительность применения |
| 1 | Раствор перекиси водорода – 3% | Ирригация | 5 с |
| 2 | Раствор ЭДТА – 20% | Аппликация на бумажном штифте | 3 мин |
| 3 | Раствор гипохлорита натрия – 3% («Parcan») | –––––––––||–––––––––– | 5 мин |
| 4 - 7 | –––––––––||–––––––––– | –––––––––||–––––––––– | 5 мин |
| 8 | Дистиллированная вода | Ирригация | 20 с |
| 9 | Высушивание | Бумажный штифт | 5 с |
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Комплексное эндодонтическое лечение зубов с применением депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция (соавт.: Румянцев В.А., Опешко В.В., Тубаева Е.А., Степанян З.В., Копьев Д.А. и Овчаренко О.С.) // Стоматология.- 2007, Том 86, № 2, С. 20 – 23.
2. Электронно-микроскопическая оценка эндодонтического лечения зубов методами депо- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция (соавт.: Румянцев В.А., Тубаева Е.А., Овчаренко О.С. и Акимов Т.В.) // Морфология, 2006, Том 130, № 5, с. 76.
3. Использование нанотехнологии в эндодонтическом лечении зубов (соавт.: Румянцев В.А., Цатурова Ю.В., Черджиева Ф. Б., Тубаева Е.А.) // Cathedra, 2008, Том 7, № 1, С. 46 – 49.
4. Депо- и гальванофорез гидроокиси меди-кальция при лечении пульпита и депульпировании зубов (соавт.: Румянцев В.А. и Овчаренко О.С.) // Аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний (Материалы V Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию стоматологического факультета РязГМУ им. акад. И.П. Павлова).- Рязань.- 2006 (19-20.10.2006), 360 с., С. 91 – 96.
5. Депо- и гальванофорез гидроокиси меди-кальция в комплексном эндодонтическом лечении зубов (соавт.: Румянцев В.А., Тубаева Е.А., Овчаренко О.С. и Зуева Д.Д.) // Материалы VIII ежегодного научного форума «Стоматология-2006».- М.- ЦНИИС.- 2006.- 383 с., С. 166 – 169.
6. Применение глубокого фторирования, депо- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция в комплексном эндодонтическом лечении зубов (соавт.: Румянцев В.А., Тубаева Е.А., Чернигина Г.Е. и Зуева Д.Д.) // Вклад ученых Тверской государственной медицинской академии в решение основных проблем стоматологии (Материалы научной сессии, посв. 70-летию ТГМА), Тверь, 2006, 224 с., С. 68 – 72.
7. Нанотехнология в эндодонтии (соавт.: Румянцев В.А., Замотаев С.А., Цатурова Ю.В. и Черджиева Ф.Б.) // XIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Материалы конференции, С.-Петербург, 20 – 22.05.2008, С. 195 – 196.
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ
«Способ измерения рН в корневых каналах зубов», ТГМА, № 2689 от 25.01.2006 г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГМК – гидроксид меди-кальция (купрал)
КК – корневой канал
