Хирургические методы лечения паховой грыжи и их влияние на качество жизни
На правах рукописи
Травкин Сергей Борисович
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
Специальность 14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тверь - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии
Научный руководитель: доктор медицинских наук Т.К. Калантаров
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Румянцева
доктор медицинских наук, профессор Ю.Н. Фокин
Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» Управление делами Президента Российской Федерации
Защита диссертации состоится «___»____________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного учёного совета (Д 208.099.01) при Тверской Государственной медицинской академии по адресу 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской Государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru
Автореферат разослан «___» ________ «2009» года.
Ученый секретарь диссертационного
совета кандидат медицинских наук,
доцент В.В. Мурга
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Проблема улучшения качества жизни пациентов после операций при первичных паховых грыжах остается одной из важных хирургических проблем. Качество жизни, связанное со здоровьем, является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих дать глубокий многоплановый анализ важных составляющих здоровья человека в соответствии с критериями ВОЗ, то есть физиологических, психологических и социальных проблем больного человека (С.В. Рябов, Г.А. Бояринов, 2000; Ю.Л. Шевченко, 2000; А.А., Новик, Т.И. Ионова, 2007; С. P. Добровольский, Ю. X. Абдурахманов, 2008; O. Farooq, Z. Batool, Bashir-ur-Rehman, 2005; Ritz J.P., 2006)
Внедрение в последние годы в клиническую практику новых прогрессивных технологий позволило достигнуть определённых успехов в лечении грыж паховой локализации. Однако, несмотря на достигнутые успехи и большое число существующих методик, полученные результаты не всегда оказываются удовлетворительными (А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, 2003; В.И. Белоконев, А.В. Вавилов, З.В. Ковалева, 2008; Т.К. Калантаров, А.Е. Новосельцев, А.В. Ледин, 2008)
После устранения паховой грыжи у больных развиваются осложнения, существенно снижающие качество жизни оперированных, приводящие к удлинению реабилитационного периода. Указанные данные свидетельствуют о том, что хирургическое лечение паховой грыжи представляет не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему (В.В. Стрижелецкий, 2002; И. В.Федоров, Е.И.Сигал, 2005; В.В. Жебровский и Ф.И. Ильченко, 2008; L.D. Nyhus, 2001; X. Zhou, 2005; H.S. Goldstein, 2008)
Традиционно изучение результатов хирургического лечения позволяет судить врачу о целесообразности и успешности выбора того или иного метода оперативного вмешательства, его эффективности в целом и влиянии его на каждого отдельного пациента, являясь, тем самым, своеобразным завершающим этапом в понимании самой болезни.
До настоящего времени отдаленные результаты хирургического лечения оцениваются по таким показателям, как летальность, продолжительность пребывания в стационаре, наличие послеоперационных осложнений, а также частота и степень выраженности различных расстройств, регистрируемых по данным лабораторных и инструментальных методов исследования по истечении определенного времени после выписки пациента из стационара. При этом часто не принимается во внимание то, что для каждого конкретного пациента имеет большее значение не столько динамика симптомов заболевания, лабораторных показателей, сколько улучшение самочувствия и степень удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах.
С учетом всех изложенных выше фактов нам представляется актуальным изучение отдаленных результатов хирургического лечения и оценка качества жизни больных, перенесших операцию по поводу паховой грыжи, что и послужило поводом проведения нашего исследования, предполагающего оценить качество жизни больных с паховой грыжей до и после операции и выработать оптимальные количественные критерии прогнозирования нарушений качества жизни по клиническим и социально-психологическим показателям.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с паховой грыжей на основании изучения качества жизни пациентов, перенесших герниопластику.
Задачи исследования
- Изучить результаты лечения больных паховой грыжей с учетом способа пластики передней брюшной стенки
- Изучить основные негативные последствия устранения паховой грыжи
- Исследовать параметры качества жизни больных паховой грыжей до и после оперативного лечения
- Определить наиболее эффективные способы хирургического устранения паховой грыжи на основании сравнительной оценки результатов лечения и изменения качества жизни.
Научная новизна
- На основании оценки результатов лечения больных паховой грыжей с применением оценочных критериев установлено, что имеется взаимосвязь между качеством жизни и возрастом больных
- Доказано, что больные паховой грыжей характеризуются высокой личностной тревожностью, которая остается таковой через 4 месяца после операции
- Показано, что герниопластика по методике Лихтенштейна имеет преимущества перед другими способами в плане самочувствия, активности и настроения больных после операции.
Практическая значимость работы
- На основании изучения результатов лечения больных паховой грыжей определены наиболее эффективные способы пластики пахового канала
- Доказано, что пластика передней стенки пахового канала при оперативном лечении паховой грыжи сопровождается наибольшим числом рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений
- Установлено, что применение оценочных критериев качества жизни пациентов способствует более эффективной оценке результатов лечения больных паховой грыжей
- На основании анализа традиционных критериев результатов лечения больных паховой грыжей и оценки качества жизни доказаны преимущества не натяжной пластики пахового канала способом Лихтенштейна перед мышечно-апоневротическими способами укрепления пахового канала.
Положения, выносимые на защиту
- Изучение качества жизни пациентов, оперированных по поводу паховой грыжи, являются эффективным дополнительным критерием оценки результатов лечения этого контингента больных
- Наиболее значимыми для больных паховой грыжей являются такие изменения социального статуса, как ощущение потери сил и энергии, ухудшения отношений на работе, ограничение карьерного роста, материальный ущерб и снижение физической привлекательности
- Ненатяжная пластика пахового канала способом Лихтенштейна имеет преимущества перед мышечно-фасциальным способом герниопластики в плане более редкого развития рецидивов и осложнений, а так же быстрого восстановления показателей качества жизни.
Личное участие автора в проведении исследования
Личный вклад автора в проведении исследования заключается: в сборе и анализе данных клинических наблюдений, непосредственном обследовании лечении больных и выполнении им оперативных вмешательств, проведении анкетирования больных и оценке полученных данных.
Апробация результатов исследования
Материалы работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции с международным участием «Успенские чтения» (Тверь 2008 г.); на Всероссийском научном съезде амбулаторных хирургов (Москва 2008 г.); научном обществе хирургов Твери и Тверской области (Тверь 2009 г.)
Реализация результатов исследования
По материалам работы опубликовано 10 научных работ, 1 из них в центральной печати. Опубликована 1 монография. Материалы исследования используются в практической работе хирургов МУЗ ГКБСМП города Твери, МУЗ ГКБ №6 города Твери и преподавательской деятельности на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской ГМА Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами, 31 рисунком и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, списка использованных литературных источников, приложений. Литературный указатель содержит 228 источников, в том числе 100 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
Группу клинического наблюдения составили 646 больных паховой грыжей, оперированных в хирургическом отделении городской клинической больнице скорой медицинской помощи города Твери. От общего числа больных, оперированных в ГКБ СМП города Твери, пациенты с паховой грыжей составили 9,6%. Более половины больных были мужчины в возрасте старше 50 лет. Средний возраст пациентов, впервые, оперированных по поводу паховой грыжи составил 53,4±18 лет.
Больные госпитализировались в хирургическое отделение, как в плановом порядке (94,3%), так и по экстренным показаниям (5,7%). Соотношение показывает высокую диспансерную активность выявления больных с паховой грыжей в Пролетарском районе города Твери.
Больные были распределены в три возрастные группы по методике Бунака: до 30 лет, 30-50 лет, старше 50 лет. Для унификации полученных данных диагноз при сравнительном анализе формулировался в соответствии с классификацией Т.К. Калантарова и соавт. (2008 г.). На основании сепарации больных по типу сложности грыжи было установлено, что преобладали пациенты с грыжами II-III типов (69%). В возрасте до 30 лет грыжи первого типа встречались гораздо чаще, чем в других возрастных группах. С возрастом частота сложных грыж увеличивалась. Наибольшие деструктивные изменения пахового канала (грыжи III-IV типов) выявлены у больных старше 50 лет. Соотношение простых и сложных грыж составило 1,1:1.
При проведении исследования нами выделено 4 группы операций при устранении паховых грыж. В первую группу объединены операции, при которых выполнялась пластика передней стенки пахового канала (грыжесечение с пластикой апоневроза по Жирару - Спасокукоцкому со швом Кимбаровского, по Мартынову). Во вторую группу – операции, при которых укреплялась задняя стенка пахового канала (пластика апоневроза по Бассини, по Шолдайсу, по Кукуджанову). Первая и вторая группы это так называемая «натяжная герниопластика». Третью группу составили пациенты с пластикой апоневроза с использованием аллотрансплантата по методике Лихтенштейна (ненатяжная герниопластика «the tension – free hernioplasty»). В четвертую группу вошли пациенты с пластикой апоневроза по Постемпски. Операции по устранению паховой грыжи с использованием пластики передней стенки пахового канала способами Жирара- Спасокукоцкого швом Кимбаровского, Мартынова активно применялись в период с 2001 по 2004 годы.
Пластика задней стенки пахового канала способами Бассини, Шолдайса, Кукуджанова применялась у больных с 2001 по настоящее время. Причем в основном используется пластика по Бассини.
Герниопластика по Постемпски применялась в период с 2001 года по 2004 год. Данный способ пластики использовался преимущественно у больных с III – IV типом грыж в возрастных группах 30-50 лет и старше 50 лет. Операции с использованием аллотрансплантата по способу Лихтенштейна начали применять с 2004 года по настоящее время. Данная операция по нашим наблюдениям заменила операцию Постемпски.
Отличительной особенностью выполнения нами пластики по Лихтенштейну было то, что в верхнем углу раны имплантат дополнительно подшивался к апоневрозу наружной косой мышцы живота, что обеспечивает дополнительную фиксацию сетчатого эндопротеза и ликвидацию свободной полости (рационализаторское предложение №2911, №2913). Остальные виды пластик не отличались по технике выполнения от описанных в современных руководствах по герниологии.
Методики оценки результатов лечения
Сведения о больных и выполненных операциях собирались из медицинских карт стационарного больного, операционных журналов и поликлинических карт. Для оценки непосредственных и отдаленных результатов, а так же проведения психодиагностического тестирования больные, оперированные по поводу паховой грыжи, вызывались в ГКБ СМП города Твери. На каждого больного заводилась учетная карта больного, перенесшего операцию по поводу паховой грыжи в МУЗ ГКБ СМП города Твери, в которой отражались необходимые сведения о больном, анатомические особенности паховой области, выявляемые во время операции, виды вмешательств, способы обезболивания и данные последующего наблюдения. Больным проводилось ультразвуковое сканирование, как метод диагностики первичных грыж паховой локализации и осложнений после герниорафий. Нами отработана методика, позволяющая полноценно использовать возможности УЗ исследования у больных с паховой грыжей. Полипозиционное исследование проводили на цветных ультразвуковых аппаратах «Philips JU-22» и «Login 700 MR» в положении больного на спине с использованием линейного датчика с частотой 7,5 мГц. Данные о больном заносились в учетную карту больного, перенесшего операцию по поводу паховой грыжи в МУЗ ГКБ СМП города Твери и в компьютерные базы данных.
Имеющиеся в литературе сведения об информативности в клинике таких психодиагностических методик, как опросник «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY», «Шкала реактивной и личностной тревожности», Тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН) и опросника А.И. Сердюка, позволили нам выбрать их для экспериментальной апробации в целях оценки (КЖ) больных (рационализаторское предложение № 2912)
Для оценки качества жизни нами проведено тестирование 269 пациентов, оперированных по поводу паховой грыжи. Мы выделили три группы больных по возрасту по методике Бунака. По способу пластики пахового канала больные были распределены так же на три группы: все операции, при которых выполнялась пластика передней стенки пахового канала, были объединены в группу – пластика способом Жирара (25,7%), так как имели общую идею укрепления передней стенки пахового канала. Аналогичным образом не имплантационные способы укрепления задней стенки пахового канала были объединены в группу – способ Бассини (47,2%), в третью группу объединены операции с пластикой по Лихтенштейну (26,8%). Больным, которым выполнена пластика по Постемпски тестирование не проводилось, так как в работах отечественных и зарубежных герниологов доказана ее не высокая эффективность, а предварительный анализ результатов показал ее высокий процент послеоперационных осложнений.
Психодиагностическое исследование больных паховой грыжей проводилось в 3 этапа: до операции, спустя 4 месяца после нее и прошествии 1 года после операции.
Контрольный осмотр и проведение тестирования через 4 месяца после операции нами взят как окончание ограничений, связанных с проведением операции (полное заживление раны – переход коллагена 3 в коллаген 1).
Через 1 год после операции тестирование проведено 125 больным, через 2 года после операции- 86 пациентам и через 3 года после операции 58 пациентам. В эти сроки нами не выявлено существенной разницы в показателях качества жизни (t=2,7, p<0,005)
Анкетирование больных проводилось по следующей методике: больному предварительно звонили по телефону и просили в удобное для него время прийти в хирургическое отделение МУЗ ГКБ СМП города Твери для тестирования и осмотра.
- У всех больных перед проведением анкетирования брали согласие на проведение психологических тестов и использование результатов данных тестов в научных целях.
- Анкетирование проводилось в отдельном кабинете больницы.
- Больному выдавались тесты с инструкциями.
- Время ответов на 5 психологических тестов не регламентировано.
- После ответа на тесты проводилось объективное обследование больного (в основном зоны операции).
Полученные результаты психодиагностического тестирования подвергались математико-статистической обработке.
Анализ и обработка собранного материала выполнялась на персональных компьютерах с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office-2007 (MS Word, MS Excel), компьютерного статистического пакета SPSS 13.0. и включала в себя следующие математико-статистические методы обработки данных: описательные статистики (среднее арифметическое, стандартное отклонение средней арифметической, стандартная ошибка средней арифметической, коэффициент достоверности значений (t), коэффициент корреляции Пирсона (r), критерий значимых различий Манна-Уитни, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) Распределение испытуемых пациентов в процессе исследований укладывались в рамки нормального распределения Гаусса – это позволило провести статистическую оценку достоверности разницы полученных средних арифметических величин с помощью вычисления коэффициента Стьюдента (t). За достоверные данные принимали отличия при уровне вероятности p0,05 (Хафизьянова Р.Х.и соавт., 2006; Туровцев В.В., 2008)
Результаты исследования
В результате нашего исследования выявлено 186 случаев осложнений (28,8%). При анализе медицинской документации выявлено, что минимальное число осложнений диагностировано при пребывании больного стационаре. Основное число осложнений пахового грыжесечения диагностировано на этапе поликлинической реабилитации пациентов. Мы выделили 4 группы осложнений пахового грыжесечения: раневые осложнения, компрессионно-ишемические осложнения, повреждение органов, функциональные нарушения.
Таблица 1.
Виды осложнений после перенесенных герниорафий
| Вид осложнений | Число наблюдений(%) |
| 1 группа: Инфильтрат послеоперационного шва Серома послеоперационной области Гематома послеоперационной области Нагноение послеоперационного шва Нагноение и отторжение аллотрансплантата | 106(56,9%) 54(29%) 21(11,3%) 11(5,9%) 19(10,2%) 1(0,5%) |
| 2 группа: Пахово-генитальная невропатия Водянка оболочек яичка Тромбоз яичковой вены | 44(23,7%) 24(12,9%) 19(10,2%) 1(0,5%) |
| 3 группа: Повреждение кишечника Повреждение семявыносящего протока | 3(1,6%) 2(1,1%) 1(0,5%) |
| 4 группа: Тяжесть в послеоперационной области Эпизодические боли в зоне операции Гипертермия | 33(17,7%) 7(3,8%) 12(6,5%) 14(7,5%) |
| ВСЕГО | 186(100%) |
Установлено, что общая частота осложнений не одинакова у больных в разных возрастных группах. С увеличением возраста оперированных больных число послеоперационных осложнений возрастает. Наименьшее количество осложнений в группе больных до 30 лет 18,4%. Самое большое количество осложнений выявлено у больных старше 50 лет 31%. По-видимому, увеличение частоты осложнений с возрастом связано с тем, что в данной группе больных превалируют сложные грыжи III-IV типа (t=2,3, p<0,05). При устранении паховой грыжи по экстренным показаниям частота осложнений была выше, по сравнению с больными, которым выполнена паховая герниопластика в плановом порядке. Имеется взаимосвязь между видом паховой грыжи и частотой осложнений. При прямых паховых грыжах послеоперационные осложнения возникают чаще (t=2,3,p<0,05). С нарастанием дегенеративных изменений в тканях паховой области увеличивается и частота осложнений после грыжесечений. Общее число осложнений после устранения грыж II типа было достоверно меньше, чем при устранении грыж III типа (t=3,2, p<0,05). Максимальное число осложнений развилось после устранения наиболее сложных видов паховых грыж IV типа, которое превысило аналогичные показатели в первых трех группах наблюдений (t=4,3, p<0,001). Осложнения при сложных грыжах возникают в 4 раза чаще, чем при простых типах паховых грыж. Имеется корреляция между типом сложности паховой грыжи и частотой осложнений (r=-0,9).
Таблица 2.
Частота осложнений при разных типах грыж паховой области
| Тип грыжи | Число оперированных больных | Число,(%) осложнений |
| I | 108(16.71%) | 8 (7,4%) |
| II | 205(31.73%) | 27(13,2%) |
| III | 242(37.46%) | 66(27,3%) |
| IV | 91(14.10%) | 85(93,4%) |
| ВСЕГО | 646(100%) | 186(28,8%) |
Такая динамика развития осложнений паховой герниопластики имела место в основном за счет общих хирургических осложнений: инфильтрации, подкожных сером и гематом. В то же время имелись достоверные различия в возникновении характерных для герниопластики осложнений после устранения грыж всех четырех типов (t<1,9, p>0,05).
Частота послеоперационных осложнений зависит от способа пластики передней брюшной стенки. После операций, направленных на укрепление задней стенки пахового канала «натяжным» способом развилось 21% осложнений (t=2,7, p<0,05). Осложнения после пластики передней стенки возникли в 67 случаях, что составило 36%. При выполнении операций с использованием пластики по Постемпски осложнения выявлены у 54 больных - это 29.03% от всех осложнений. Наименьшее число осложнений диагностировано после укрепления пахового канала с использованием аллотрансплантата по методике Лихтенштейна (не натяжная герниопластика «the tension – free hernioplasty») (t=2,4, p<0,05). Достоверной разницы в частоте воспалительных осложнений со стороны раны при разных видах пластики передней брюшной стенки не отмечено (t=1,9, p>0,05). При разных видах пластики пахового канала осложнения были одинаковыми. В то же время отмечена разница в частоте негативных последствий герниорафии после выполнения различных видов операций.
Рисунок 1. Распределение частоты осложнений при различных видах пластики пахового канала
Можно утверждать, что при разных способах укрепления пахового канала, использованных при устранении паховой грыжи, число послеоперационных осложнений определяется непосредственно видом герниопластики и типом (сложностью) паховой грыжи. Частота общехирургических осложнений возрастает вместе со сложностью самой операции. Это обстоятельство определяет необходимость придерживаться баланса между возможностью и необходимостью выполнения разных оперативных вмешательств у больных паховой грыжей.
Еще одно осложнение пахового грыжесечения мы выдели отдельно – это рецидив заболевания. По нашим наблюдениям из 646 больных, оперированных, в хирургическом отделении ГКБ СМП города Твери рецидив заболевания возник у 70 пациентов (10,84%). В среднем рецидив заболевания выявлялся через 3,6 года после первичной герниорафии. В возрастной группе пациентов до 30 лет рецидива после перенесенной операции по поводу паховой грыжи отмечено не было. Установлено, что с увеличением возраста больных увеличивается и число сложных грыж, а соответственно возрастает частота возникновения рецидива. Больным с рецидивной паховой грыжей первично выполнялась пластика, как передней стенки, так и задней стенки пахового канала.
Рисунок 2. Частота возникновения рецидива заболевания
в зависимости от возраста и типа грыжи
По нашим наблюдениям после операций с выполнением пластик задней стенки пахового канала по Лихтенштейну рецидивов заболевания не выявлено. Наименьшая частота рецидивов отмечена после миофасциальной пластики задней стенки пахового канала. Данные операции сопровождались рецидивом почти 5,5 раз реже, чем укрепление пахового канала по Постемпски, и в 5 раз реже, чем укрепление передней стенки пахового канала. После пластики передней стенки пахового канала при устранении грыж третьего типа, повторение заболевания возникает у каждого третьего больного, в то время как после операций по Постемпски - каждого второго, задней стенки - каждого десятого пациента. После устранения грыжи IV типа с укреплением пахового канала местными тканями рецидив заболевания возникал более чем у половины оперированных больных.
Исследование качества жизни проводилось с помощью опросника MOS-SF 36. С увеличением сроков наблюдения больных происходит повышение показателей качества жизни по всем шкалам опросника. Физический компонент здоровья возрастает на 23,9% через 1 год после операции (t-5,6; p<0,001). Физическая активность пациентов возрастает прямо пропорционально времени, которое прошло с момента операции.
Психический компонент здоровья повышается на 17.8% через 1 год после операции (t=4,1; p<0.001). У пациентов возрастает положительный эмоциональный фон настроения, снижается уровень тревоги, и депрессии с течением времени, прошедшим после операции. Из этого следует, что после перенесенной первичной операции по поводу паховой грыжи имеется тенденция к улучшению качества жизни пациента, с увеличением сроков после перенесенной операции.
Рисунок 3. Изменение интегрированного показателя MOS-SF 36 в зависимости от сроков тестирования
Исследуя показатели качества жизни, в зависимости от возраста пациентов мы получили следующие результаты: в группе больных в возрасте до 30 лет психический компонент здоровья имеет самые высокие показатели до операции по сравнению с другими группами пациентов. Прирост психологического компонента в данной группе до операции и через 1 год после операции составляет 16% (t=3.6; p<0.001). Физический компонент здоровья у пациентов в возрасте до 30 лет также является самым высоким по сравнению с другими группами. Прирост физического компонента в первой группе до операции и через 1 год после операции составил 14% (t=3.8; p<0.001). В группе 30 – 50 лет психологический компонент до операции и через 1 год после операции вырос на 12%, что на 4% ниже, чем в первой группе пациентов (t=5.36; p<0.001). Физический компонент здоровья у больных во второй возрастной группе изменился в сторону улучшения качества жизни со времени тестирования до операции и через 1 год после операции на 17% (t=3.97; p<0.001).
В группе больных старше 50 лет динамика изменения компонентов здоровья выглядит следующим образом: психологический компонент до операции и через 1 год после операции вырос на 10% (t=3.99; p<0.001). Физический компонент до операции и через 1 год после операции прирост составил 15% (t=5.99; p<0.001). Низкий прирост психического компонента здоровья в возрастной группе старше 50 лет мы связываем с наличием у больных старше 50 лет большей сопутствующей патологии, влияющей на психоэмоциональное состояние пациентов в сравнении с более молодыми пациентами 1 и 2 группы. Анализируя полученные показатели, мы пришли к выводу, что качество жизни ухудшается с возрастом. Это вероятно связано с социальной активностью в обществе и субъективным отношением к своему здоровью, а также со степенью активности физического труда, которая выше всего у пациентов во 2 группе (30-50 лет). По результатам тестирования видно, что восстановление показателей качества жизни происходит быстрее у больных в возрасте до 30 лет (через 4 месяца после операции физический и психологический компоненты здоровья выше, чем в других возрастных группах). Через 1 год после операции имеется такая же картина восстановления качества жизни пациентов в трех возрастных группах по сравнению с более ранними сроками тестирования после операции.
Так же мы провели исследование влияния вида пластики пахового канала на качество жизни пациентов. До операции у всех больных не зависимо от проведенного впоследствии вида пластики показатели физического и психического компонентов здоровья находятся на одном уровне и отличаются на 1-2% по группам (t=3,2; p<0,001). Физический компонент до операции и через 1 год после операции у больных с пластикой апоневроза по Лихтенштейну значительно повышается в сторону улучшения качества жизни (t=4.2; p<0,001). У пациентов с пластикой задней стенки апоневроза традиционными способами также происходит повышение уровня качества жизни, но по физическому компоненту несколько ниже, чем при пластике с использованием аллотрансплантата. У пациентов перенесших герниорафию с пластикой передней стенки апоневроза при практически одинаковых показателях физического компонента с другими способами пластики качество жизни через 1 год ниже (t=2,7; р<0,01). До операции психологический компонент здоровья у пациентов при различных пластиках практически одинаковый, через 4 месяца показатели качества жизни лучше у пациентов с пластикой пахового канала по Лихтенштейну по сравнению с пластикой задней стенки пахового канала и, конечно, с пациентами, перенесшими герниорафию с пластикой передней стенки. Через 1 год соотношение показателей психического компонента у пациентов с различными способами пластики не меняется. Качество жизни людей перенесших пластику по Лихтенштейну выше, чем у пациентов с традиционными способами пластики апоневроза.
Нами был использован метод однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), который основан на сравнении дисперсий выборок. В результате проведения факторного анализа мы выявили, что фактор проведения операции с помощью метода Лихтенштейна влияет на физический компонент здоровья (F=758,48 при р=0,01); улучшение показателей физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием и интенсивности боли значительно выше у больных, оперированных с использованием данного метода по сравнению с пациентами, у которых выполнялась пластика передней и задней стенки. Фактор проведения операции с помощью метода Лихтенштейна влияет также на психологический компонент здоровья (F=674,25 при р=0,23); улучшение показателей психического здоровья, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, социального функционирования и жизненной активности значительно выше у больных, оперированных с использованием данного метода по сравнению с пациентами, у которых выполнялась пластика передней и задней стенки пахового канала.
Проведена оценка личностной и реактивной тревожности больных паховой грыжей с помощью опросника «Шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера, адаптированная Ю.Л. Ханиным» По результатам тестирования можно судить о высокой личностной и реактивной тревожности у больных до операции. Причем у больных паховой грыжей до выполнения операции показатели личностной и реактивной тревожности находятся на высоком уровне, и не зависят от типа грыжи, а также практически не зависят от возраста. Через 4 месяца после операции показатели тревожности имеют тенденцию к снижению, хотя остаются на высоком уровне. Спустя 1 год после операции показатели снизились и находятся на уровне низкой и умеренной тревожности.
Рисунок 4. Личностная и реактивная тревожность пациентов в зависимости от пластики пахового канала и сроков после операции
Анализ результатов тестирования качества жизни и уровня тревожности больных паховой грыжей показывает, что эмоциональное состояние пациента может быть связано с его самочувствием, активностью и настроением. Оценка этих показателей проведена с помощью теста дифференциальной самооценки функционального состояния (САН). Показатели настроения, самочувствия и активности у больных до операции находятся на низком уровне и не зависят от возраста и типа грыжи. Через 4 месяца после операции данные показатели улучшаются, но находятся в диапазоне ниже нормы и, только через 1 год после оперативного вмешательства, показатели самочувствия, активности и настроения повышаются до уровня нормы.
Рисунок 5. Изменение показателей опросника «САН» до операции, через 4 месяца и через 1 год
До оперативного вмешательства показатели опросника «САН» в возрастной группе до 30 лет выше, чем в других группах, хотя находятся ниже нормы. Через 4 месяца после операции показатели самочувствия, активности и настроения повышаются в трех возрастных группах, но остаются ниже нормальных значений, кроме показателей самочувствия и настроения в возрастной группе до 30 лет которые достигли уровня нормы. Через 1 год показатели возрастной группы до 30 лет пришли к нормальному значению. В группах больных 30 – 50 лет и старше 50 лет показатели приблизились к нормальным значениям, но остаются ниже нормы.
Рисунок 6. Динамика изменения показателей «САН» в возрастных группах до операции, через 4 месяца и 1 год после операции
Кроме того, эти показатели зависят также от выбора метода пластики – они несколько выше у тех больных, которым была проведена операция с помощью метода пластики Лихтенштейна.
Для уточнения влияния на предполагаемые изменения социального статуса и жизненного стереотипа у больных паховой грыжей был использован опросник Сердюка. Пациентов для проведения данного теста разделили на 2 группы: 1 группа работающие – 187 человек(69,5%), 2 группа не работающие пациенты – 82 человека(30,5%).
При сравнительном анализе результатов, полученных с помощью опросника А.И. Сердюка, мы пришли к заключению, что для работающих больных паховой грыжей более значимыми, чем для не работающих, являются следующие сферы их социального статуса: ощущение потери сил и энергии, ухудшение отношений на работе, ограничение карьеры, материальный ущерб и снижение физической привлекательности из-за наличия паховой грыжи.
Рисунок 7. Уровень значимости показателей теста А.И. Сердюка у работающего и не работающего контингента больных
Таким образом, изучение результатов лечения больных паховой грыжей показало, что наибольшее число рецидивов и осложнений развиваются после пластики передней стенки пахового канала. Аналогичным образом распределились показатели оценки физического и психологического компонентов здоровья оперированных больных.
Укрепление задней стенки пахового канала собственными тканями сопровождается меньшим числом негативных последствий грыжесечения.
Изучение качества жизни пациентов с паховой грыжей доказало, что этот показатель имеет корреляцию с оценкой результатов лечения по традиционным методикам. В тоже время была получена информация, значительно повышающая достоверность доказательной базы при оценке результатов лечения больных паховой грыжей разного возраста разными способами укрепления пахового канала.
Лучший результат хирургического лечения больных паховой грыжей отмечен после пластики пахового канала способом Лихтенштейна. Выполнение этой операции сопровождается низким разрядом рецидива заболевания и послеоперационных осложнений, а восстановление показателей физического и психологического здоровья, а так же ролевого функционирования происходит быстрее, чем при аутопластических способах реконструкции пахового канала.
ВЫВОДЫ
- Результаты лечения больных паховой грыжей имеют непосредственную связь со способом укрепления передней брюшной стенки. Наименьшее число рецидивов и осложнений герниопластики развивается после укрепления задней стенки пахового канала имплантатом (14%), наибольшее – после аутопластики передней стенки пахового канала (36%)
- Основными негативными последствиями устранения паховой грыжи являются: гнойно-воспалительные, компрессионно-ишемические и ятрогенные осложнения. Наименьшая частота негативных последствий грыжесечения отмечается после укрепления пахового канала способом Лихтенштейна
- До операции психологические и физические параметры качества жизни у больных с паховой грыжей снижены во всех возрастных группах. Восстановление физического и психологического компонентов здоровья происходит не ранее, чем через один год после операции
- Как при оценке результатов лечения паховой грыжи традиционными способами, так и при определении параметров качества жизни операция Лихтенштейна имеет преимущества перед другими способами пластики пахового канала.
РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ
- Пластика передней стенки пахового канала сопровождается наибольшим числом негативных последствий грыжесечения и рецидивов заболевания в связи, с чем является обоснованным отказ от ее выполнения для всех возрастных групп больных паховой грыжей
- Устранение паховой грыжи преимущественно должно сопровождаться укреплением пахового канала эксплантатом, так как это обеспечивает низкий разряд рецидива заболевания и оптимальные сроки восстановления качества жизни оперированных пациентов.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Особенности хирургического лечения рецидивной паховой грыжи в центральном регионе России/ Т.К. Калантаров,
Т.В. Яковенко, А.Ю. Медведев, С.Б. Травкин [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2009. – т. 4, №1. – С. 38-40. - Осложнения имплантации полимерных сеток при устранении грыж живота / Т.К. Калантаров, А.Ю. Медведев, С.Б. Травкин [и др.] // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: сб. науч.-практ. работ. – Тверь, - 2008. – С. 219-221.
- Применение характеристик качества жизни при оценке результатов лечения больных паховой грыжей / Т.К. Калантаров, А.В. Есипов, С.Б.Травкин, Ю.В.Павлов, А.Ю. Медведев // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: материалы Всероссийской науч. конф. с международным участием (Тверь, 5-6 дек.
2008 г.) под ред. Е.М. Мохова. – Тверь, - 2008. – С. 182-183. - Ультразвуковой мониторинг после устранения паховой грыжи / Т.К. Калантаров, С.Б. Травкин, А.Ю. Медведев [и др.] // Проблемы амбулаторной хирургии: материалы IX науч.-практ. конф. поликлинических хирургов Москвы и Московской области, (г. Москва, 17 дек. 2008). – М., - 2008. – С. 77-78.
- Применение полипропиленовых и политетрафторэтиленовых протезов при плановом устранении паховых грыж / Т.К. Калантаров, А.Ю. Медведев, С.Б. Травкин, Ш.М. Гасанов // Вестник Российской ВМА. Приложение. Часть II. – 2009. - №1(25). – С. 948-949.
- Сложности доклинической диагностики паховой грыжи / Т.К. Калантаров, А.Е. Новосельцев, Г.В. Вакулин, С.Б. Травкин, А.Ю. Медведев // Верхневолжский медицинский журнал. – Тверь: Триада, - 2008. - №1. – С. 39-41.
- Возможности ультразвуковой диагностики при обследовании и лечении больных паховой грыжей / Т.К. Калантаров, К.Н. Мовчан, А.Г. Сергеева, С.Б. Травкин, Э.К. Кавалерская // Тверь: Триада, - 2007. – 102 с.
- Профилактика послеоперационной пахово-генитальной невропатии при устранении ингвинальных грыж / Т.К. Калантаров, А.В. Есипов, Ф.А. Еряшев, А.Ю. Медведев, С.Б. Травкин, Р.В. Лебедев // Ежегодный сборник научно- практических работ «Фундаментальные и прикладные аспекты медицины» Тверь: Фактор, - 2008. – С. 217-219.
- Осложнения имплантации полимерных сеток при устранении грыж живота / Т.К. Калантаров, А.Ю. Медведев, С.Б. Травкин, Г.Г. Гвинеашвилли, М.К. Короленко, Н.А. Скобелева // Ежегодный сборник научно- практических работ «Фундаментальные и прикладные аспекты медицины» Тверь: Фактор, - 2008. – С. 219-221.
- Рецидив или ложный рецидив / Т.К. Калантаров, А.Е. Новосельцев, Г.В. Вакулин, С.Б. Травкин // Ежегодный сборник научно- практических работ Тверская ГМА. «Лечебно- диагностические морфо- функциональные и гуманитарные аспекты медицины» - Тверь. – 2007. – С. 218-219.
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
- Способ фиксации сетчатого эндопротеза при паховой герниорафии. Удостоверение на рационализаторское предложение №2911 от 23.06.2009 выданное ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (соавт. Чирков Р.Н.).
- Способ комплексной оценки качества жизни больных, перенесших паховую герниопластику. Удостоверение на рационализаторское предложение №2912 от 23.06.2009 выданное ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (соавт. Чирков Р.Н.).
- Способ профилактики миграции эндопротеза у пациентов, перенесших паховую герниопластику. Удостоверение на рационализаторское предложение №2913 от 23.06.2009 выданное ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (соавт. Чирков Р.Н.).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
КЖ – качество жизни;
ОЖ – образ жизни;
САН – самочувствие, активность, настроение;
ГКБ СМП – Городская клиническая больница скорой медицинской помощи;
ГКБ №6 города Твери - Городская клиническая больница №6 города Твери;
ДБС – длительный болевой синдром;
ФС – функциональное состояние;
PF - физическое функционирование;
RP - ролевое (физическое) функционирование;
Р – боль;
GH - общее здоровье;
VT – жизнеспособность;
SF - социальное функционирование;
RE - эмоциональное функционирование;
МН - психологическое здоровье;
Тр – тревожность реактивная;
Тл – тревожность личностная;
