Сравнительная оценка отдаленных результатов герниопластик при паховых грыжах
На правах рукописи
КИРЕЕВ
АЛЕКСАНДР АНАТОЛЬЕВИЧ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА
ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ГЕРНИОПЛАСТИК
ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
14.01.17 – Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук Богданов
Дмитрий Юрьевич
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, Дибиров
профессор Магомедбег Дибирмагомедович
Доктор медицинских наук, Сажин
профессор Александр Вячеславович
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится «_____»_________________2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета, по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан «_____»_______________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Б.М. Уртаев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Современные статистические данные свидетельствуют, что количество выполняемых ежегодно паховых герниопластик колеблется на уровне 10-15% от всех операций, что обусловлено частотой распространения и выявления паховых грыж (Саенко В.Ф., 2003; Carol E.H., 2006).
В герниологии существует более 200 различных способов и методик герниопластик, что значительно затрудняет выбор хирургом эффективного и безопасного для каждого пациента способа операции. В настоящее время, закономерным и обоснованным является снижение частоты выполнения герниопластик с использованием собственных тканей пациентов – аутопластические способы паховых герниопластик не обеспечивают высокой эффективности хирургического лечения паховых грыж. Частота рецидивирования заболевания при использовании данных способов хирургической коррекции паховых грыж в среднем достигает 12-15% (Nyhus L.M., 1995; Нестеренко Ю.А., 2005; Абоев А.С., 2008; Белоконев В.И., 2008; Elsebae M.M., 2008).
Наибольшей эффективностью обладают способы паховой герниопластики с использованием синтетических имплантатов (аллогерниопластики, ненатяжные герниопластики), применение которых предотвращает основную причину формирования рецидивов – натяжение тканей в зоне операции и позволяет снизить частоту рецидивирования паховых грыж в среднем до 1-5% (Lichtenstein I.L, 1992; Тимошин А.Д., 2003; Адамян А.А., 2005; Жебровский В.В., 2005; Славин Л.Е., 2005).
Однако, помимо эффективности хирургического лечения паховых грыж, большое значение для пациентов, особенно трудоспособного возраста, имеет такой аспект, как сроки полной физической и психологической реабилитации. Современные высокотехнологичные способы паховых герниопластик, аллогерниопластика по методике Лихтенштейна, с применением Prolen Hernia System, лапароскопические герниопластики, минимизируют травматичность самой операции и степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, обеспечивая пациентам сокращение сроков его реабилитации, что позволяет выполнять подобные оперативные вмешательства как в общехирургических стационарах, так и в амбулаторных условиях (Douglas J.M., 2002; Verstraete L., 2003; Neumayer L., 2004; McCormack K., 2005; Борисов А.Е., 2008; Гогия Б.Ш., Адамян А.А., 2008; Нуртдинов М.А., 2008; Kibil W.,2008; Бабаскин А.Н., 2009).
Вышеперечисленное определило актуальность и необходимость исследования не только технических аспектов герниопластик, но и отдаленных результатов операций, для выявления наиболее эффективных способов герниопластик как с медицинских, так и с социально-экономических позиций (Адамян А.А. 2003; Schumpelick V., 2007; Власов В.В., 2008; Шестаков А.Л., Тимошин А.Д., 2008).
Таким образом, исследование, разработка и внедрение в клиническую практику принципов эффективного применения аллопластических способов герниопластики при хирургическом лечении паховых грыж является актуальным.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами путем разработки и внедрения принципов оптимального применения аллопластических способов герниопластики.
Задачи исследования
- Провести сравнительный анализ технических особенностей различных способов аллогерниопластики при паховых грыжах.
- Исследовать непосредственные результаты применения аллопластической методики паховых герниопластик.
- Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных с паховыми грыжами, установить причины их рецидивов.
- Исследовать медико-социальные результаты хирургического лечения паховых грыж.
Научная новизна исследования
Впервые определены принципы оптимального применения аллопластических способов герниопластики при хирургическом лечении паховых грыж.
Впервые исследованы сравнительные характеристики различных способов аллогерниопластики и условия выбора способа операции при паховых грыжах.
Впервые проведен сравнительный анализ отдаленных результатов применения различных способов аллогерниопластики при паховых грыжах.
Впервые исследованы медико-социальные результаты выполнения аллогерниопластик при паховых грыжах.
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику принципов оптимального применения аллопластических способов герниопластики при лечении больных с паховыми грыжами, обеспечивающих медико-социальную эффективность хирургического лечения.
Исследование отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж позволило определить основные причины рецидивирования заболевания, стандартизировать подходы к выбору способа аллогерниопластики, что позволило уменьшить частоту возникновения осложнений и рецидивов паховых грыж, улучшить результаты хирургического лечения больных, повысить эффективность и безопасность выполнения оперативных вмешательств, снизить экономические затраты.
Основные положения, выносимые на защиту
- Основным причинами рецидива паховых грыж после аллогерниопластик являются технические ошибки в ходе выполнения операции - недостаточно надежная фиксация имплантата и несоответствие их размеров размерам грыжевого дефекта.
- Применение ненатяжных способов паховой герниопластики, при соблюдение принципов выполнения аллогерниопластики и выбора имплантата, позволяет снизить частоту рецидивирования паховых грыж до 2,7%.
- Герниопластики с применением Prolen Hernia System и лапароскопические герниопластики при паховых грыжах, обладая малой травматичностью и полностью соответствуя принципам хирургического лечения грыж, имеют ряд существенных медико- социальных преимуществ по сравнению с герниопластиками по методике Лихтенштейна.
- Эффективность и безопасность выполнения аллогерниопластики, вне зависимости от применяемой методики оперативного вмешательства, обусловлены соблюдением принципа прецизионности оперативной техники и этапности хода оперативного вмешательства.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Больницы Центросоюза РФ (г. Москва), ЦКБ Святителя Алексия Митрополита Московского Московской Патриархии Русской Православной Церкви (г. Москва) и МУЗ «Городская поликлиника № 3» (г. Одинцово).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопической хирургии (Зав. кафедрой – профессор, д.м.н. С.И. Емельянов) ФПДО МГМСУ.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII-м Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2009); III-м конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009), III-й научно-практической конференции «Современные аспекты промышленного здравоохранения – роль первичной медико-санитарной помощи в охране здоровья работников промышленных предприятий» (Москва, 2009), заседании кафедры эндоскопической хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.
Публикации ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ
По теме диссертации опубликовано в научных изданиях 8 работ, из них 3 - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (223 литературных источника, из которых – 113 отечественных и 110 зарубежных). Текст иллюстрирован 16 таблицами и 49 рисунками.
Работа выполнена на кафедре эндоскопической хирургии (зав. кафедрой – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор С.И. Емельянов) ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МатериалЫ и методы исследования
Работа основана на анализе результатов клинических исследований проведенных с 2004 по 2009 год - сравнительной оценке отдаленных результатов паховых герниопластик, которые были выполнены в хирургических отделениях Клинической больницы Центросоюза РФ (г. Москва), ЦКБ Святителя Алексия Митрополита Московского Московской Патриархии Русской Православной Церкви (г. Москва) и амбулаторном хирургическом стационаре МУЗ «Городская поликлиника № 3» (г. Одинцово). Всего были проанализированы результаты 325 герниопластик при паховых грыжах у пациентов различного возраста и пола, с различными сроками грыженосительства и размерами грыжевых выпячиваний. Подавляющее количество больных составили мужчины 287 (88,31%), женщины – 38 (11,69%). Наибольшую группу составили мужчины в возрасте от 40 до 60 лет – 191 человек (58,77%).
Паховые грыжи имели правостороннюю локализацию – 203 случая (62,46%), левостороннюю - 118 (36,31%) и двустороннюю – 4 (1,23%). В нашем исследовании было зафиксировано 214 косых паховых грыж (65,85%) и 111 прямых паховых грыж (34,15%). В ходе выполнения самих оперативных вмешательств было выявлено, что в 6 случаях (1,85%) паховые грыжи являлись скользящими – в 4-х случаях (1,23%) одной из стенок грыжевого мешка являлась стенка мочевого пузыря, в 2-х (0,62%) – стенка слепой кишки. 7 пациентов (2,15%) были оперированы по экстренным показаниям – ущемленная паховая грыжа. Дополнительные хирургические манипуляции при ущемленных грыжах распределились следующим образом: в 5 случаях (1,54%) в грыжевом мешке была ущемлена прядь большого сальника, из них в 4 случаях (1,23%) прядь сальника была резецирована; в 2 случаях (0,61%) – петли кишечника, из них во всех случаях петли кишечника были признаны жизнеспособными.
Все пациенты были разделены на две группы сравнения, в зависимости от способа хирургической коррекции грыж:
- больные, которым были выполнены паховые герниопластики посредством лапаротомного оперативного доступа – 189 человек (58,15%);
- больные, оперированные посредством лапароскопического оперативного доступа – 136 человек (41,85%).
Таким образом, в нашем исследовании все больные с паховыми грыжами были оперированы по методикам ненатяжной герниопластики. В I-ой группе сравнения 121 пациент (37,23% от общего числа операций и 64,02% от числа операций в I группе) был оперирован по методике Лихтенштейна, с применением стандартных полипропиленовых имплантатов и 68 пациентов (20,92% и 35,98% соответственно) было оперировано с применением двухслойной синтетической пластина (Prolen Hernia System). Во II-ой группе сравнения лапароскопические герниопластики выполнялись с применением имплантационной методики – замещение грыжевого дефекта имплантатом – 112 операций (34,47% от общего числа операций и 82,35% от числа операций во II группе) и с применением комбинированного способа – шовной методики сужения внутреннего пахового кольца и имплантационной методики – 24 операции (7,38% и 17,65% соответственно) (Табл. 1)
Таблица 1. Характеристика выполненных герниопластик.
| Количество | Вид герниопластики | Всего: | |||
| Посредством лапаротомного оперативного доступа | Лапароскопическая герниопластика | ||||
| По методике Лихтенштейна | с применением Prolen Hernia System | Импланта-ционная методика | Комбиниро-ванный способ | ||
| n | 121 | 68 | 112 | 24 | 325 |
| % | 37,23 | 20,92 | 34,47 | 7,38 | 100 |
В 301 (92,64%) случае паховые герниопластики были выполнены по поводу грыжевых выпячиваний с расширением внутреннего пахового кольцо менее 3 см и без функциональной несостоятельности задней стенки пахового канала, что позволило применять методики аллогерниопластики как в стационарных, так и в амбулаторных условиях; 24 операции (7,36%) – при паховых грыжах с расширением внутреннего пахового кольца более 3 см, при наличие функциональной недостаточности задней стенки пахового канала.
Все оперативные вмешательства с применением Prolen Hernia System были выполнены в плановом порядке, в амбулаторных условиях, в стационаре «одного дня». Также нами в ходе исследования, с целью улучшения результатов проведенных операций, было выполнено 18 герниопластик, посредством лапаротомного оперативного доступа, с имплантатом не требующим фиксации к тканям, которые не были включены в группы сравнения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нами оценивались как непосредственные, так и отдаленные результаты паховых герниопластик. В I группе сравнения было зафиксировано 2 случая интраоперационных осложнений (0,61% от общего числа герниопластик и 1,06% от числа операций в данной группе), при выполнении герниопластики по методике Лихтенштейна, - повреждения семенного канатика, что связано с нарушением принципа прецизионности оперативной техники. При выполнении паховых герниопластик с использованием PHS интраоперационные осложнения не были зафиксированы. Отсутствие таких специфичных для паховых герниопластик интраоперационных осложнений, как повреждения мочевого пузыря и органов брюшной полости в I группе сравнения связано с особенностями оперативной техники – отсутствие этапа вскрытия грыжевого мешка, за исключением ущемленных грыж, что обеспечивает наиболее высокую степень безопасности для пациентов.
В послеоперационном периоде в I группе сравнения было зафиксировано 15 осложнений (4,61% от общего числа операций и 7,94% от числа операций в данной группе сравнения). Наибольшее количество осложнений в послеоперационном периоде было зафиксировано у пациентов перенесших герниопластику по методике Лихтенштейна – 13 случаев (4,0% от общего числа операций и 6,78% от числа операций в I группе) (Табл. 2).
У больных перенесших операции Лихтенштейна наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде явились различные патологические явления со стороны послеоперационной раны (формирование сером, гематом, инфильтрата). С подобными явлениями мы встретились у 8 пациентов (2,46% от общего числа и 4,23% от числа паховых и бедренных грыж). Нагноений, случаев формирования абсцессов после операции Лихтенштейна не было зафиксировано. У пациентов после паховых герниопластик с применением PHS случаев развития воспалительных явлений со стороны послеоперационной раны зафиксировано не было, что, по нашему мнению, связано с минимизацией операционной травмы при данном способе операции и дренирующей функцией полого соединительного цилиндра между передней и задней пластинами самого имплантата.
Таблица 2. Осложнения в I-ой группе сравнения.
| Виды осложнений | Методика герниопластики | ВСЕГО: | |||
| По Лихтенштейну (%) | С применением PHS (%) | ||||
| Интраопера-ционные осложнения | Ранение стенки мочевого пузыря или др. органов брюшной полости | 0 | 0 | 0 | |
| Повреждение семенного канатика | 2 (0,61) | 0 | 2 (0,61) | ||
| Осложнения послеоперационного периода | |||||
| Со стороны послеоперационной раны | Серома, гематома, инфильтрат | 8 (2,46) | 0 | 8 (2,46) | |
| Невриты | 5 (1,54) | 2 (0,61) | 7 (2,15) | ||
После операции Лихтенштейна в послеоперационном периоде было зафиксировано 5 случаев развития неврита в области операции (1,54% от общего числа операций и 2,65% от числа операций в I группе). У пациентов перенесших паховую герниопластику с применением PHS данный вид осложнений был зафиксирован в 2 случаях (0,61% и 1,06% соответственно). Следует отметить, что все случаи развития невритов, были зафиксированы у пациентов, которым в ходе операции имплантат фиксировался подшиванием отдельными швами. Данное положение указывает на нарушение принципов подшивания имплантатов отдельными швами – стежки швов, с целью предотвращения сдавления нервных стволов, должны быть расположены параллельно паховой связке, т.е. параллельно ходу нервных стволов.
Во II группе сравнения было зафиксировано 3 случая (0,92% от общего числа операций и 2,21% от числа операций в данной группе) развития интраоперационных осложнений – в 1-м случае (0,31% и 0,74% соответственно) при выполнении адгезиолизиса была перфорирована тонкая кишка. Ушивание перфорации было произведено лапароскопически однорядным непрерывным швом нитью “Полисорб”. Операция выполнена в полном объеме, закончена дренированием. Больной выписан на 7 сутки без осложнений. В 2-х случаях (0,61% от общего числа операций и 1,47% от числа операций во II группе сравнения) было зафиксировано развитие интраоперационного кровотечения из сосудов предбрюшинной клетчатки, при формировании кармана для размещения имплантата. Все случаи кровотечения были остановлены электрокоагуляцией, без конверсии доступа.
В послеоперационном периоде во II-ой группе сравнения было зафиксировано 11 осложнений (3,38% от общего числа операций и 8,09% от числа операций в данной группе). Наиболее частыми осложнения лапароскопических герниопластик явились различные реакции воспалительного характера со стороны пункционных ран параумбиликальной области (серома, гематома, инфильтрат) - 4 случая (1,23% от общего числа операций и 2,94% от числа операций во II группе). В одном случае (0,31% от общего числа операций и 0,74% от числа операций во II группе) мы наблюдали ненапряженную гематому паховой области и мошонки, что не потребовало оперативного вмешательства. Также в одном случае (0,31% от общего числа операций и 0,74% от числа операций во II группе) были зафиксированы осложнения со стороны мочеполовой сферы - дизурические явления в течение 2-х суток, что не потребовало какого-либо специфического лечения кроме назначения ненаркотических анальгетиков в течение 2-х суток, на фоне аденомы предстательной железы 1-2 стадии (Табл. 3).
У 3 пациентов (0,92% от общего операций и 2,20% от числа лапароскопических герниопластик) наблюдались развитие неврита в послеоперационном периоде, не связанного с нагрузкой, не снижающего двигательной активности и работоспособности. После курса терапии (витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты) болевой синдром был купирован. В двух случаях (0,61% от общего числа операций и 1,47% от числа операций во II группе) были зафиксированы случаи развития ранней спаечной кишечной непроходимости. Следует отметить, что развитие данного осложнения было связано с формированием раннего спаечного процесса в области расположения имплантата, при его неполной перитонизации.
Таблица 3. Осложнения во II-ой группе сравнения.
| Виды осложнений | Кол-во осложнений (%) | ВСЕГО: | |
| Интраопера-ционные осложнения | Ранение стенки кишки или др. органов брюшной полости | 1 (0,31) | 3(0,92) |
| Кровотечения | 2 (0,61) | ||
| Осложнения послеоперационного периода | |||
| Со стороны области операции | Серома, гематома, инфильтрат послеоперационной раны | 4 (1,23) | 11 (3,38) |
| Гематома паховой области и мошонки | 1 (0,31) | ||
| Дизурия | 1 (0,31) | ||
| Невриты | 3 (0,92) | ||
| Ранняя спаечная кишечная непроходимость | 2 (0,61) | ||
Таким образом, оценивая полученные непосредственные результаты, мы можем констатировать, что частота развития интраоперационных осложнений не зависит от методики выполнения герниопластики, а напрямую связано с соблюдением принципа прецизионности оперативных манипуляций и квалификационного уровня хирурга. Частота развития осложнений в послеоперационном периоде после лапароскопических герниопластик в 1,36 раза меньше, чем при выполнении операций посредством лапаротомного доступа, что доказывает минимальный уровень инвазивности лапароскопических операций.
Данные о степени выраженности интенсивности болевого синдрома, полученные при ретроспективном анализе историй болезни, соответствуют результатам субъективной оценки степени выраженности интенсивности болевого синдрома пациентами и свидетельствуют том, что степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде во II группе сравнения и у пациентов I группы, оперированных с применением PHS, была в среднем в 1,75 раза ниже, чем у пациентов I группы, оперированных по методике Лихтенштейна.
После выполнения лапароскопических герниопластик больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 6,21±2,07 часа. В I-ой группе сравнения больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 7,05±2,11 часа. Отсутствие практических различий в показателях сроков активизации пациентов в группах сравнения обусловлено выполнением миниально-инвазивной методики герниопластики с применением PHS у части пациентов I-ой группы в амбулаторных условиях.
Сроки стационарного лечения при применении лапаротомного оперативного доступа колебались от 5 до 9 суток, средний койко-день составил 7,12±1,73 суток, за исключением части пациентов, которым была выполнена герниопластика с применением PHS. Длительность стационарного лечения больных II-ой группы колебалась от 4 до 8 суток, в среднем 4,31±0,27 суток.
Обобщая полученные результаты необходимо отметить, что применение лапароскопических технологий позволяет получить сокращение длительности пребывания больных в стационаре в 1,65 раза. Данный факт следует рассматривать как с социальных, так и с экономических позиций. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре способствует увеличению оборота койки, увеличению числа пролеченных больных, что в свою очередь ведет к снижению потребности в койках хирургического профиля, к экономии средств, которые ранее направлялись на наращивание мощности коечного фонда, что, безусловно, способствует возможности перераспределения средств внутри отрасли с учетом приоритетных направлений.
Анализ отдаленных результатов паховых герниопластик осуществлялся путем анкетирования и осмотра больных: на сроке 6 месяцев послеоперационного периода анкетированию было подвергнуто 287 пациентов (88,31% от общего числа оперированных больных), через 1 год после проведенных операций на контрольный осмотр явились и были подвергнуты анкетированию 202 пациента (62,15% от общего числа пациентов в нашем исследовании), на сроке послеоперационного периода 3 года анкетированию было подвергнуто 179 пациента (55,07%). Анализ данных полученных при контрольных осмотрах и по данным анкет выявил, что:
- Трое больных, оперированных по поводу паховых грыж с применением лапароскопической техники, в своих ответах указывали на госпитализацию в лечебные учреждения с диагнозом «рецидивная паховая грыжа». Причинами, повлекшими за собой обращение в медицинское учреждение и постановку данного диагноза явились – приходящая болезненность в паховой области в первые четыре-шесть месяцев после операции и наличие при осмотре расширенного наружного пахового кольца. При детальном последующем обследовании пациентов в стационаре диагноз не подтвердился.
- 57 пациентов (17,5%) отмечали подъемы температуры до субфебрильных цифр в течение первого месяца после операции с нормализацией к шестому месяцу, более высоких цифр температуры пациенты не отмечали. Пациенты связывали подъем температуры с перенесенной операцией, так как последний сопровождался дискомфортными ощущениями, незначительной отечностью тканей в области операции. Данные симптомы прошли без дополнительной медицинской помощи. Подобные явления в послеоперационном периоде у пациентов, которым имплантировалась полипропиленовая сетка, связаны с естественной реакцией окружающих тканей на имплантат и вовлечением в воспалительный процесс периферических нервных волокон.
- 9 пациентов, перенесших лапароскопическую герниопластику (2,7% от общего числа пациентов и 6,6% от числа пациентов II группы), отмечали появление болей в течении 6 месяцев, в большинстве – до срока 3-х месяцев, в области яичка и по внутренней поверхности бедра, что потребовало назначения дополнительного лечения (витамины группы В, физиотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты) с положительным эффектом. Подобные явления, на наш взгляд, наиболее вероятно связаны также с вовлечением в естественный воспалительный процесс нервов, находящихся в «треугольнике боли».
- На аналогичных сроках послеоперационного периода 17 пациентов (5,23%) в послеоперационном периоде отмечали чувство «дискомфорта – инородного тела» в области операции при физической активности, из них 9 пациентов, оперированных по методике Лихтенштейна (2,7% от общего числа пациентов, 4,7% от числа пациентов I группы и 7,4% от числа оперированных по данной методике); 2 пациента, оперированных с применением PHS (соответственно 0,6%, 1,05% и 2,9%); 6 пациентов, оперированных лапароскопически (соответственно 1,8% и 4,4%).
- Наиболее показательными ответами по вопросам восстановления активности и трудоспособности явились ответы пациентов из группы больных, оперированных по поводу паховых грыж лапароскопически и с применением PHS. Практически все данные пациенты после выписки из стационара могли полностью себя обслуживать и не нуждались в посторонней помощи. Ряд пациентов отметил, что через 9 – 11 дней после операции могли выполнять свои функциональные обязанности на рабочем месте с умеренной физической нагрузкой. В среднем пребывание пациентов на больничном листе продолжалось 18 – 20 дней, что соответствует данным, полученным от пациентов оперированных по методике Лихтенштейна. Подобное продление сроков нетрудоспособности пациентов данной группы, на наш взгляд, связано с отсутствием дифференцированного подхода с учетом особенностей выполненных операций на этапе амбулаторного долечивания.
- Нами были зарегистрировано 9 случаев (2,7%) образования рецидивов паховых грыж и определены причины их рецидивирования при контрольном осмотре пациентов и их самостоятельном обращении. В среднем, сроки рецидивирования колебались от 6 месяцев до 1 года. После операции Лихтенштейна рецидивы наблюдались в 4 (1,2% от общего числа герниопластик; 2,1% от числа операций в I группе и 3,3% от числа герниопластик по методике Лихтенштейна) случаях, в трех случаях при плохой фиксации скобками сетки к лонному бугорку, при применении методики аппаратной фиксации имплантата, что привело к смещению сетки, и в одном случае при разрушении структуры сетки режущей иглой при подшивании, что было выявлено при повторных корригирующих операциях.
Применение методики паховой герниопластики с PHS позволило избежать формирования рецидивов грыж у пациентов. 5 рецидивов было зафиксировано в группе пациентов, оперированных лапароскопически (1,5% от общего числа операций и 3,6% от числа герниопластик во II группе). При повторных операциях были выявлены следующие причины формирования рецидивных грыж: недостаточно надежная фиксация имплантата (4 случая) и несоответствие размеров имплантата размерам грыжевого дефекта (1 случай) (Табл. 4)
Полученные результаты свидетельствуют, что соблюдение принципов выполнения герниопластики и выбора имплантата позволяет снизить частоту рецидивирования паховых грыж до 2,7%. Обоснованное применение методик аллогерниопластики посредством лапаротомного оперативного доступа обеспечивает в 1,25 раза более высокое снижение частоты рецидивирования грыж, чем при применении лапароскопических способов герниопластик, обладающих более сложной оперативной техникой.
Таблица 4. Зарегистрированные случаи рецидивов паховых грыж.
| Группы сравнения | Способ герниопластики | Кол-во рециди-вов (%) | Сроки обра-зования рецидива | Причины рецидива |
| I группа | По методике Лихтенштейна | 4 (1,2) | От 6 мес. до 1 года | 3- Смещение имплантата при его недостаточной фиксации. 1–Разрушение структуры имплантата при нару-шении прецизионности техники выполнения операции. |
| С применением PHS | 0 | - | - | |
| II группа | Лапароскопи-ческая | 5 (1,5) | От 6 мес. до 1 года | 4 - Недостаточно надежная фиксация имплантата. 1 - Несоответствие размеров имплантата и грыжевого дефекта. |
Анализ причин развития осложнений и рецидивов выявил первоочередные составляющие – недостаточно надежная фиксация имплантата, ведущая к смещению последнего и возникновению рецидива; необходимость внедрения в организм дополнительных материалов для фиксации имплантата (шовного материала, скобок, винтовых фиксаторов), влияющая на частоту и степень выраженности воспалительных реакций и реакций со стороны нервных окончаний. Данные положения явились предпосылкой для применения с целью улучшения результатов хирургического лечения паховых грыж новой методики безфиксационного размещения имплантата, позволяющей свести к минимуму вышеуказанные положения. В 2008-2009 году нами было выполнено 18 паховых герниопластик, посредством лапаротомного оперативного доступа, с синтетическим имплантатом - Parietene™ ProGrip™ (Франция), по методике Лихтенштейна, но без фиксации имплантата. В послеоперационном периоде мы не зафиксировали воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны, нарушений чувствительности в зоне операции, жалоб пациентов на «ощущение инородного тела в зоне операции». На сроках наблюдения за пациентами до 1 года не было зафиксировано рецидивов заболевания.
Рассматривая положительные результаты применения бесшовной аллогерниопластики в качестве способа хирургической коррекции паховых грыж, нами были определены ее преимущества: отсутствие необходимости фиксации имплантата, сохранение грыжевого мешка снижают травматичность операции и уменьшают выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде; малая травматичность оперативного вмешательства в сочетании со свойствами имплантата к самофиксации обеспечивают низкую частоту осложнений и рецидивов.
На наш взгляд, применение подобного имплантата для бесшовной методики имплантации при паховой герниопластики имеет перспективы дальнейшего использования, особенно при хирургическом лечении впервые возникших косых и прямых паховых грыж, малых и средних размеров.
На сроках 1 месяц, 6 месяцев и 1 год послеоперационного периода также были исследованы показатели качества жизни пациентов на основании модифицированного опросника «The MOS 36-Item Short-Form Health Status Survey» (SF-36 - русскоязычная версия, рекомендованная МЦИКЖ). Были предусмотрены вопросы, формирующие 8 основных групп, позволяющих оценить физические и психологические составляющие качества жизни пациентов. Данному опросу было подвергнуто 93 пациента (28,6% от общего числа наблюдений), из них 52 пациента I группы (16,0% от общего числа наблюдений и 27,5% от числа пациентов I группы) и 41 пациент II группы (соответственно 12,6% и 30,1%). Были получены следующие результаты:
- Показатели качества жизни пациентов, как физического, так и психологического компонентов здоровья, после выполнения герниопластик с применением PHS и по лапароскопической методике не отличались по своим значениям на значимые величины на всех сроках опроса пациентов.
- Вне зависимости от способа выполнения и методики герниопластики, на сроках опроса пациентов – 1 год после операции, показатели качества жизни не отличались на значимые величины по своим значениям.
- Значения показателей физического функционирования (PF) пациентов после герниопластик с применением PHS и после лапароскопических герниопластик, на сроках опроса 1 и 6 месяцев после операций, были, соответственно, в среднем в 1,2 и 1,04 раза выше, чем после герниопластик по методике Лихтенштейна.
- Значения показателей ролевого функционирования пациентов, обусловленного физическим состоянием (RР), после герниопластик с применением PHS и после лапароскопических герниопластик, на сроках опроса 1 и 6 месяцев после операций, были, соответственно, в среднем в 1,2 и 1,08 раза выше, чем после герниопластик по методике Лихтенштейна.
- Значения показателей болевых ощущений в области операции (P) у пациентов («чувство дискомфорта» или «чувство ощущения инородного тела»), после герниопластик с применением PHS и после лапароскопических герниопластик, на сроках опроса 1 месяц после операций, были в среднем в 1,06 раза ниже, чем после герниопластик по методике Лихтенштейна; на сроках опроса 6 месяцев после операции не отличались на значимые величины.
- Значения показателей общего состояние здоровья (GH) пациентов, после герниопластик с применением PHS и после лапароскопических герниопластик, на сроках опроса 1 и 6 месяцев после операций, были, соответственно, в среднем в 1,4 и 1,3 раза выше, чем после герниопластик по методике Лихтенштейна.
- Значения показателей жизненной активности пациентов (VT), после герниопластик с применением PHS и после лапароскопических герниопластик, на сроках опроса 1 и 6 месяцев после операций, были, соответственно, в среднем в 1,2 и 1,25 раза выше, чем после герниопластик по методике Лихтенштейна.
- Значения показателей социального функционирования пациентов (SF), после герниопластик с применением PHS и после лапароскопических герниопластик, на сроках опроса 1 и 6 месяцев после операций, были, соответственно, в среднем в 1,5 и 1,2 раза выше, чем после герниопластик по методике Лихтенштейна.
- Значения показателей ролевого функционирования пациентов, обусловленного психологическим состоянием (RE), после герниопластик с применением PHS и после лапароскопических герниопластик, на сроках опроса 1 и 6 месяцев после операций, были, соответственно, в среднем в 1,3 и 1,2 раза выше, чем после герниопластик по методике Лихтенштейна.
- Значения показателей психологического здоровья пациентов (MH), после герниопластик с применением PHS и после лапароскопических герниопластик, на сроках опроса 1 и 6 месяцев после операций, были, соответственно, в среднем в 1,4 и 1,13 раза выше, чем после герниопластик по методике Лихтенштейна.
Полученные данные свидетельствуют, что показатели физического и психологического компонентов здоровья пациентов после герниопластик с применением PHS и после лапароскопических герниопластик в среднем в 1,15 раза выше аналогичных показателей после выполнения герниопластик по методике Лихтенштейна, т.е. имеют ряд существенных медико-социальных преимуществ и наиболее приближены к показателям условно абсолютного здоровья (Рисунок 1).
Рисунок 1. Средние показатели качества жизни пациентов после герниопластик.
Проведенные исследования и полученные результаты позволили определить клиническую эффективность выполненных герниопластик. Так в нашем исследовании эффективными были признаны 170 герниопластик (52,3 от общего числа операций и 89,9% от числа операций в I группе), выполненных посредством лапаротомного оперативного доступа, и 120 лапароскопических герниопластик (соответственно 36,9% и 88,2%). Из данного числа операций были исключены оперативные вмешательства, после выполнения которых были зафиксированы послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания. Из числа 170 эффективных герниопластик, выполненных посредством лапаротомного оперативного доступа 66 операций было выполнено с применением PHS (20,3% от общего числа операций, 34,9% от числа операций в I группе и 97,1% от числа операций выполненных по данной методике) и 104 операции – по методике Лихтенштейна (соответственно 32,0%, 55,0% и 76,5%).
Таким образом, анализ полученных результатов, позволил нам констатировать, что герниопластики с применением Prolen Hernia System и лапароскопические герниопластики при паховых грыжах имеют ряд существенных медико-социальных преимуществ по сравнению с герниопластиками по методике Лихтенштейна.
ВЫВОДЫ
- Соблюдение принципа этапности оперативной техники паховой аллогерниопластики и прецизионности оперативных манипуляций является основным фактором предотвращения развития интраоперационных осложнений, вне зависимости от методики выполнения операции.
- Применение прецизионной методики лапароскопической паховой герниопластики позволяет снизить частоту развития осложнений в послеоперационном периоде в 1,36 раза.
- Соблюдение принципов определения размеров имплантата и его фиксации, как основных аспектов предотвращения развития рецидивов после аллогерниопластик, позволяет снизить частоту рецидивирования паховых грыж до 2,7%.
- Медико-социальные преимущества применения методики аллогерниопластики с использованием Prolen Hernia System и лапароскопической методики обусловлены повышением в среднем в 1,15 раза показателей физического и психологического компонентов здоровья пациентов, чем после герниопластик по методике Лихтенштейна.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При паховой аллогерниопластике размеры имплантата должны обеспечивать: при использовании методики Лихтенштейна - полное закрытие задней стенки пахового канала и не менее чем на 3 см внутренней косой и поперечной мышцы живота; при лапароскопической герниопластике - всей задней стенки пахового канала и бедренной ямки, превышать размеры грыжевого дефекта не менее чем на 4-5 см по периметру.
- С целью предотвращения сдавления стволов n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus, n. genitofemoralis, фиксация имплантата подшиванием, при выполнении герниопластики по методике Лихтенштейна, должна проводиться при расположения стежков швов параллельно паховой связке, т.е. параллельно ходу стволов нервов.
- Фиксация имплантата, вне зависимости от применяемого способа фиксации, при операции по методике Лихтенштейна, и передней пластины Prolen Hernia System должна проводиться в определенной последовательности: вначале - к надкостнице лонной кости; затем, при использовании непрерывного шва, - к паховой связке до уровня наружного края внутреннего пахового кольца и к внутренней косой мышце живота.
- Задняя пластина Prolen Hernia System должна вводиться и размещаться в предбрюшинном пространстве при косой паховой грыже через дефект поперечной фасции в области внутреннего кольца пахового канала, а при прямой паховой грыже – через разрез поперечной фасции в области грыжевого выпячивания.
- С целью предотвращения контакта полипропиленового материала сетки с органами брюшной полости и для профилактики развития спаечного процесса, обязательным условием завершения лапароскопической паховой герниопластики является полная перитонизация имплантата.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Богданов Д.Ю., Рутенбург Г.М., Наурбаев М.С., Алишихов Ш.А., Григоров Д.П., Киреев А.А. Сравнительные характеристики герниопластик при послеоперационных грыжах живота. // Эндоскопическая хирургия - 2008. - № 6. – С.3-13.
- Алишихов Ш.А., Матвеев Н.Л., Наурбаев М.С., Богданов Д.Ю. Киреев А.А. О методиках фиксации имплантатов в хирургии грыж (обзор литературы). // Эндоскопическая хирургия - 2008. - № 6. – С.60-63.
- Богданов Д.Ю., Киреев А.А., Алишихов Ш.А., Наурбаев М.С. Результаты применения различных методик фиксации имплантатов при лапароскопических герниопластиках. // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. – Эндоскопическая хирургия. – 2009. – №1. - С.123.
- Киреев А.А., Наурбаев М.С., Богданов Д.Ю., Алишихов Ш.А. Сравнительная оценка результатов безнатяжных методик герниопластик в хирургии грыж. // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. – Эндоскопическая хирургия. – 2009. – №1. - С.123-124.
- Алишихов Ш.А., Наурбаев М.С., Киреев А.А. Имплантат Parietene* ProGrip* – первые результаты применения. // Труды XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – 2009. – С.19-20.
- Титаров Д.Л., Наурбаев М.С., Киреев А.А., Алишихов Ш.А., Богданов Д.Ю. Эффективность лапароскопической диагностики ущемленных грыж. // Тезисы III-го Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». – Москва, 2009. – С. 217.
- Киреев А.А., Покручин Н.А. Анализ результатов применения безнатяжных методик паховых герниопластик. // Материалы III научно-практической конференции «Современные аспекты промышленного здравоохранения – роль первичной медико-санитарной помощи в охране здоровья работников промышленных предприятий» – Москва, 2009. - С.108-109.
- Киреев А.А., Богданов Д.Ю., Алишихов Ш.А., Колесников М.В. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов паховых аллогерниопластик. // Эндоскопическая хирургия – 2009. - № 4. – С.6-13.
