Особенности иммунно-эндокринных взаимодействий при синдроме предменструального напряжения
На правах рукописи
Исламиди
Диана Константиновна
ОСОБЕННОСТИ ИММУННО-ЭНДОКРИННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ
ПРИ СИНДРОМЕ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск – 2013
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и переподготовки государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Ковалев Владислав Викторович
доктор медицинских наук, профессор
Бейкин Яков Борисович
Официальные оппоненты:
Брюхина Елена Владимировна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования, заведующий
Кукарская Ирина Ивановна доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии факультет повышения квалификации и переподготовки специалистов, заведующий
Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский Областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»
Защита диссертации состоится «_____»___________ 2013г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.117.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск,
ул. Воровского, 64.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Автореферат разослан «_____» мая 2013 года
Ученый секретарь Диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Э.А.Казачкова
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования и степень её разработанности
Одной из актуальных проблем современной гинекологии являются нейроэндокринные нарушения. Среди них внимание исследователей все чаще привлекает синдром предменструального напряжения (СПМН) или, как чаще встречается в литературе, предменструальный синдром (ПМС) (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2005, Прилепская В.Н., Ледина А.В., Тагиева А.В., Ревазова Ф.С., 2007, Балан В.Е., 2008). Помимо нарушений специфических функций женского организма, предменструальный синдром вызывает многообразные и серьезные отклонения в состоянии практически всех органов и систем, а они, в свою очередь, являются причиной потери трудоспособности и осложнений в семейных отношениях. Таким образом, важность понимания изменений, происходящих у пациенток с синдромом предменструального напряжения, определяется не только медицинскими, но и социально-экономическими его последствиями (Ткаченко Л. В., Курушина О. В., Атагаджиева М. С., 2008, Аганезова Н.В., 2011).
Большинство исследователей сходятся во мнении о связи симптомов предменструального синдрома с циклическими изменениями в организме женщины в процессе реализации менструальной функции (Аганезова Н.В., Линде В.А., 2008, Буданов П.В., 2012, Anderson F.D., Hait H, 2003, Bаckstrоm T. et al., 2003, Dickerson L.M., Mazyck P.J., Hunter M.H., 2003). Ряд авторов полагает, что не уровень половых гормонов, а их колебания в течение менструального цикла выполняют роль триггера, который вызывает в центральной нервной системе и других тканях-мишенях определенные биохимические сдвиги (Буданов П.В, 2012, Duvan C.I., Cumaoglu A., Turhan N.O. et al., 2010).
Достижения последних десятилетий в изучении физиологических основ жизнедеятельности и патогенетических механизмов различных заболеваний, позволили выявить сходство в организации и функционировании нервной, эндокринной и иммунной систем (Гриневич В.В., Акмаев И.Г., Волкова О.В., 2004). Отечественными авторами показано, что нервная и эндокринная системы организма являются непосредственными «мишенями» воздействия иммунных факторов, а иммунная система, в свою очередь, регулируется гормонами нейроэндокринной системы (Гриневич В.В., Акмаев И.Г., Волкова О.В., 2004, Парахонский А.П., 2007). Иммунная, эндокринная и нервная система действуют согласовано, как для поддержания гомеостаза, обеспечивая нормальную жизнедеятельность организма в целом, так и в ответ на взаимодействие каких-либо внешних факторов и при недостаточности функции одной из них.
Нарушения эндокринной системы неизбежно повлекут за собой изменения функций иммунной, нервной и других систем, которые нельзя не учитывать при обследовании пациенток, в том числе, и с синдромом предменструального напряжения.
В связи с этим большой интерес приобретает изучение взаимодействия основных параметров иммунитета и гормонального статуса женщины при предменструальном синдроме, что необходимо для более полного понимания патогенетических механизмов развития данной патологии.
Цель исследования
Оптимизация диагностического алгоритма при синдроме предменструального напряжения на основе изучения особенностей взаимодействия иммунной и эндокринной систем у пациенток с данной патологией.
Задачи исследования
- Провести клинико-статистический анализ форм синдрома предменструального напряжения.
- Изучить состояние иммунитета и специфику гормональной регуляции у пациенток с синдромом предменструального напряжения.
- Установить взаимосвязи между показателями, характеризующими состояние иммунной и эндокринной систем у пациенток с синдромом предменструального напряжения.
- Усовершенствовать диагностику синдрома предменструального напряжения на основе разработанной компьютерной программы.
Степень достоверности, апробация результатов
Полученные результаты исследований обработаны с использованием современных методов статистического анализа (с использованием пакета прикладных программ Statistica.6.0. и пакета прикладных программ КВАЗАР).
Положения диссертации доложены на итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России и ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России «Успешная репродукция: путь от врача к пациенту» (Екатеринбург, 2010), II конгрессе акушеров-гинекологов Урала «Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути модернизации здравоохранения» (Екатеринбург, 2011).
Личное участие автора
Предложение основной идеи и цели исследования, разработка необходимых методологических подходов, все клинические исследования, обзор литературы, анализ и интерпретация клинических и лабораторных данных, статистическая обработка результатов выполнены лично автором.
Положения, выносимые на защиту
- Гормональные изменения, происходящие в течение менструального цикла у женщин с синдромом предменструального напряжения, сопровождаются увеличением содержания в периферической крови IL-4 синтезирующих Т-лимфоцитов, а также находят отражение в изменении показателей, характеризующих систему врожденного иммунитета: повышении общей бактерицидной активности на фоне снижения поглотительной активности моноцитов.
- У пациенток с синдромом предменструального напряжения во вторую фазу менструального цикла имеет место активация местных иммунных реакций за счет относительного увеличения содержания Т-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов, а также концентрации IgА в цервикальном секрете.
- Синдром предменструального напряжения характеризуется изменением характера корреляционных связей между показателями системного и местного иммунитета и уровнем гормонов в периферической крови в сравнении со здоровыми женщинами. У пациенток с синдромом предменструального напряжения установлена прямая корреляционная зависимость между уровнем кортизола и общего количества лимфоцитов в сыворотке крови, уровнем пролактина и иммуноглобулина класса IgМ, уровнем лютеинизирующего гормона и иммуноглобулина класса IgМ, выявленного в слизи цервикального канала. В то время как у здоровых женщин в сыворотке крови определена прямая корреляционная зависимость между уровнем 17-гидроксипрогестерона и содержанием CD3+IL-4+лимфоцитов, уровнем лютеинизирующего гормона и поглотительной активностью моноцитов, обратная корреляционная зависимость между уровнем лютеинизирующего гормона и CD3+IL-2+ лимфоцитов. В цервикальном секрете была продемонстрирована обратная зависимость между уровнем фолликулостимулирующего гормона и содержанием Т-, В- лимфоцитов, NK-клеток, Т-хелперов, Т-цитотоксических лимфоцитов.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка иммунологических и гормональных показателей в сочетании с изучением микрофлоры урогенитального тракта у женщин с клиническими проявлениями синдрома предменструального напряжения.
Установлены особенности иммунного статуса у пациенток с синдромом предменструального напряжения.
Определены различия взаимосвязей между иммунологическими и гормональными показателями у пациенток с синдромом предменструального напряжения и у здоровых женщин.
Впервые, с учетом наиболее информативных иммунологических и гормональных показателей, разработана компьютерная программа и на ее основе предложен модифицированный алгоритм для усовершенствования диагностики синдрома предменструального напряжения.
Теоретическая и практическая значимость работы
Расширены представления о синдроме предменструального напряжения как о нейроэндокринном заболевании, характеризующимся не только изменением гормонального фона в течение менструального цикла, но и выраженной компенсаторной реакцией со стороны иммунной системы.
Обоснована необходимость комплексного обследования пациенток с синдромом предменструального напряжения с целью выявления измененной компенсаторной и адаптивной реакции со стороны иммунной системы.
Разработанная компьютерная программа, основанная на гормональных (уровень фолликулостимулирующего гормона, пролактина, эстрадиола) и иммунных показателях (CD3+IL-4+(cт),%, спонтанный HCT-тест, бактерицидная активность,%, активность фагоцитоза (моноцитов),109/л, активность фагоцитоза (нейтрофилов),%) позволяет оптимизировать процесс ранней диагностики синдрома предменструального напряжения.
Подтверждена необходимость консультации смежных специалистов с целью дифференциальной диагностики с соматической патологией, которая может усугубляться в этот период.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу поликлинического отделения федерального государственного бюджетного учреждения «НИИ ОММ» Минздрава России. Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и переподготовки государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Публикации
Соискатель имеет 6 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 6 научных работ, общим объемом 22 печатных листов, в том числе 3 статьи в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, рекомендуемых ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 139 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 109 отечественных и 98 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками, 19 таблицами.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Для достижения цели и решения поставленных задач в период с 2008 по 2010 год проведено сплошное сравнительное когортное исследование 93 женщин репродуктивного возраста (от 19 до 40 лет), обратившихся за медицинской помощью в МУ «Клинико-диагностический центр» г. Екатеринбурга (главный врач, д.м.н., профессор Бейкин Я.Б.). Пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия синдрома предменструального напряжения. Первую группу (n=59) составили женщины с клиническими проявлениями синдрома предменструального напряжения. Во вторую группу (группу сравнения, n=34) вошли женщины, у которых клинические проявления синдрома предменструального напряжения отсутствовали. В дальнейшем женщины с клиническими проявлениями СПМН разделены на две возрастные категории: в возрасте до 25 лет и от 26 лет до 40 лет включительно.
Критериями включения в исследование явились:
- Наличие синдрома предменструального напряжения.
- Возраст женщин от 19 до 40 лет.
- Отсутствие использования любой гормональной контрацепции в течение последних 6 месяцев.
- Менструальный цикл длительностью 25 – 35 дней.
- Отсутствие беременности.
- Индекс массы тела не более 30.
Критерии исключения из исследования:
- Наличие любой диагностированной тяжелой соматической и эндокринной патологии.
- Выявленная патология свертывающей системы крови.
- Психические заболевания.
- Злокачественные новообразования в настоящее время или в анамнезе.
- Прием диуретических, психотропных препаратов в настоящее время.
Всем пациенткам было проведено комплексное обследование, которое включало опрос, сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, осмотр смежных специалистов, включая невролога. Рутинное клинико-лабораторное исследование пациенток было проведено согласно приказу № 50 Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях». Оценка степени тяжести синдрома предменструального напряжения проводилась в зависимости от влияния симптомов на семейную, производственную жизнь и трудоспособность женщины (Abraham G.E.).
Лабораторные методы включали:
- Биохимический анализ сыворотки венозной крови включал определение общего белка и альбумина и глобулина, глюкозы, общего билирубина и его прямой и непрямой фракции, холестерина и триглицеридов, креатинина, азот мочевины, мочевой кислоты, амилазы панкреатической и щелочной фосфатазы (выполнялся на автоматическом биохимическом анализаторе «Arhitect c800» фирмы «Abbott» с использованием диагностических наборов фирмы «Abbott»).
- Гормональное исследование проведено в утренние часы, натощак с 3 по 7 день спонтанного менструального цикла и включало определение тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (СТ4), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ), прогестерона, эстрадиола, тестостерона (Т), кортизола на автоматическом хемилюминесцентном анализаторе «ADVIA Centaur» фирмы «Siemens», диагностических наборах фирмы «Siemens». Определение 17-ОН-прогестерона проведено методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием диагностических наборов фирмы «DSL» (США) на спектрофотометре «Multiscan EX» фирмы «Thermo Electron». Определение ДГЭА-с проведено на автоматическом анализаторе «Architect ci8200» фирмы «Abbott» (США) хемилюминесцентным методом с использованием диагностических наборов фирмы «Abbott». На 20 – 24 день дополнительно изучены уровни прогестерона, эстрадиола, пролактина.
- Исследование иммунного статуса в периферической крови на 20 – 24 день менструального цикла включало определение в периферической крови содержания: лейкоцитов, относительного и абсолютного содержания лимфоцитов, гранулоцитов и моноцитов, гемоглобина, гематокрита, содержания тромбоцитов и эритроцитов (с помощью гематологического анализатора «Cobas Micros 60» (« АВХ»)) и основных субпопуляций лимфоцитов методом иммунофенотипирования с использованием моноклональных антител методом проточной цитофлюометрии на цитометре «FACSCanto II» («Becton Dickinson»). Проведена оценка внутриклеточного синтеза цитокинов (IL2, IL4, IFN и TNF) Т-лимфоцитами (спонтанно и под действием неспецифической стимуляции), бактерицидная активность лейкоцитов, поглотительная активность нейтрофилов и моноцитов. Изучено функционирование НАДФ-оксидазной системы нейтрофилов – при помощи спонтанного и стимулированного НСТ-теста. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA и содержание ЦИК в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Mancini (1965).
В цервикальной слизи на 20-24 день менструального цикла определены общее содержание лейкоцитов с оценкой их жизнеспособности с помощью гематологического анализатора «Cobas Micros 60» («АВХ») и основные субпопуляции лимфоцитов методом иммунофенотипирования с использованием моноклональных антител методом проточной цитофлюометрии на цитометре FACSCanto II («Becton Dickinson»). Оценена бактерицидная активность лейкоцитов, поглотительная активность нейтрофилов методом проточной цитометрии, определена концентрация иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Mancini (1965).
- Изучена микрофлора урогенитального тракта путем исследования материала из цервикального канала методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на мультиканальном автоматическом анализаторе «Ала – » («Biosan», Латвия) с использованием диагностических наборов фирм «АмплиСэнс», посева его на питательные среды и микробиологическое исследование отделяемого влагалища по данным микроскопии мазка.
Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica.6.0. и КВАЗАР. Результаты исследования обработаны общепринятыми методами вариационной статистики и представлены в виде среднеарифметической и ее стандартной ошибки (М+m). Использован t-критерий Стьюдента для сравнения групп и определения признаков (параметров), значимо (p<0,05) отличающихся в сравниваемых группах. Сравнение долей вариант (процентов) в различных группах наблюдений проведено с использованием U-критерия (Урбах В. Ю., 1975).
Корреляционный анализ применен для выявления значимых взаимосвязей между признаками и оценки взаимосвязей в группах. Степень корреляций была значимой при коэффициенте больше 0,05. Проведен дискриминантный анализ и на его основании с помощью пакета прикладных программ КВАЗАР сформулировано решающее правило для ранней диагностики заболевания с учетом оценки информативности признаков (показателей) по степени значимости. При оценке информативности признаков выведен алгоритм для работы с двумя классами наблюдений (женщины с клиническими проявлениями СПМН и женщины без клинических проявлений СПМН). Учитывая сложность расчетов в применении решающего правила была разработана компьютерная программа для диагностики СПМН с использованием гормональных и иммунных показателей: уровень ФСГ, ПРЛ, эстрадиола, CD3+IL4+(cт),(%), спонтанный HCT, бактерицидная активность, (%), активность фагоцитоза (моноцитов),(109/л), активность фагоцитоза (нейтрофилов), (%).
Результаты исследования и их обсуждение
Исследуемые группы не имели различий в возрасте, времени наступления менархе, длительности менструального цикла. Возрастной состав пациенток основной группы свидетельствует о высокой частоте заболевания в возрасте 26-40 лет, т.е. у наиболее активной и работоспособной группы. Так, 15 (25,4%) пациенток, обратившихся в клинику, были в возрасте 19 - 25 лет, 44 (74,6%) пациентки в возрасте от 26 до 40 лет.
Анализ начала половой жизни, количества родов и частоты искусственных абортов, прервавшихся беременностей, эктопических беременностей достоверных различий в группах не выявил. Рост, вес, индекс массы тела находились в пределах нормы, и достоверной разницы по этим показателям в группах не выявлено.
Исследование социального статуса показало, что среди пациенток I группы чаще встречались служащие. Среди них чаще, чем в группе сравнения, встречались врачи и преподаватели (37,0%), чья профессиональная деятельность требовала постоянного умственного напряжения и связана с общением с людьми (р<0,05).
Анализ вероятных причин возникновения СПМН показал, что проблемы генеративной функции (искусственные и самопроизвольные аборты, оперативные вмешательства по поводу эктопической беременности и осложненные роды) отметили 10 женщин (16,9%). Тяжелые стрессовые ситуации в анамнезе имела 21 женщина (35,6%), а 28 исследуемых женщин (47,5%) не могут указать факторы, приведшие к возникновению заболевания.
В результате анализа заболеваемости пациенток установлено, что 35 женщин (59,3%) с клиническими проявлениями СПМН переносили ОРЗ и грипп более 3 раз в год, а в группе сравнения – 29 (85,3%) не ежегодно (р<0,05). Частота других инфекционных заболеваний (корь, краснуха, эпидемический паротит, скарлатина, ветряная оспа, ангины, пневмонии), была сопоставима и не отличалась между собой. Полученные данные могут косвенно указывать на несостоятельность иммунной системы.
При рассмотрении соматической патологии выявлена высокая частота дисфункции нервной системы у пациенток с СПМН, что проявлялось в виде синдрома вегетативной дисфункции, астеновегетативного синдрома в отличие от группы сравнения, где у 44,1% женщин неврологическая симптоматика не обнаружена (р<0,05). Это позволяет предположить, что неврологическая патология могла явиться фоном для развития СПМН или фактором, усугубившим течение СПМН. Частота другой соматической патологии была сравнима между собой.
При оценке состояния урогенитального тракта в исследуемых группах выявлено, что микроскопические характеристики вагинальной микрофлоры в исследуемых группах были сравнимы между собой. Доминирующей флорой являются лактобациллы, которые были отмечены у 36 пациенток (61,0%) с СПМН, а в группе сравнения – у 21 (61,8%), где р>0,05. Промежуточный тип мазка, который включал в себя наличие коков и сниженное количество лактобацилл, выявлен у 13 (22,1%) пациенток с СПМН. При этом аналогичные результаты получены в группе сравнения – у 10 (29,4%) пациенток, р>0,05. Присутствие дрожжеподобных грибов рода Сandida встречались с одинаковой частотой в обследуемых группах и составили 6 случаев (10,1%) в основной и 3 случая (8,8%) в группе сравнения, где р>0,05. У 4 (6,8%) женщин с клиническими проявлениями СПМН выявлены не только клинические проявления бактериального вагиноза, но и бактериоскопические его проявления.
При анализе заболеваемости урогенитальными инфекциями у обследуемых групп бактериальной и вирусной природы методом полимеразной цепной реакции статистически значимых различий обнаружено не было. Так, Ureaplasma urealyticum была выявлена в 5 случаях (8,5%) как в основной группе, так и в группе сравнения (14,7%), Ureaplasma parvum - в 24 случаях (40,6%) и 10 случаях ( 29,4%) соответственно, а Mycoplasma hominis – 6 случаев (10,2%) у пациенток с СПМН и 3 случая (8,8%) в группе сравнения (где р>0,05).
Хотя хламидийная инфекция в структуре всех инфекций, передаваемых половым путем, занимает одно из первых мест, в нашем исследовании была выявлена Chlamydia trachomatis всего в 2 случаях (3,4%) у женщин с СПМН. В обоих случаях хламидийная инфекция протекала бессимптомно. У женщин без клинических проявлений СПМН хламидийная инфекция не выявлена.
При изучении микрофлоры урогенитального тракта путем посева ее на питательные среды было выявлено, что нормальная флора в цервикальном канале встречается одинаково часто в группах: 27 (45,8%) и 15 (44,1%) случаев соответственно, где р>0,05.
Промежуточное состояние биотопа влагалища (определяется как умеренное и большое количество лейкоцитов, сниженное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, Кира Е.Ф., 2001) было одинаковым в обследуемых группах: в 38 случаях (64,4%) в группе СПМН, в то время как в группе сравнения в 28 случаях (82,3%), где р>0,05.
Частота встречаемости микотического вагинита и дисбиоза влагалища была сопоставима в исследуемых группах. Так дисбиоз влагалища (характеризовался отсутствием лактобактерий, полиморфной палочковой и кокковой флоры, наличием «ключевых клеток», Кира Е.Ф., 2001 ) был выявлен у 3 женщин (5,1%) в I группе и у 2 пациенток (5,9%) во II группе, р>0,05. Микотический вагинит встречался у 11 пациенток (18,6%) с СПМН и у 3 (8,8%) в группе сравнения, р>0,05.
Анализируя в целом особенности микрофлоры урогенитального тракта у обследуемых женщин, следует отметить что, несмотря на существенное сходство комплекса микробиологических параметров, у женщин с клиническими проявлениями СПМН чаще отмечены изменения микроэкологии влагалища, которые были статистически не достоверны, а носили характер тенденций. Полученные данные могут свидетельствовать об активации системы локальной выработки антимикробной защиты урогенитального тракта пациенток с синдромом предменструального напряжения.
Анализ жалоб, с которыми пациентки обратились в клинику, выявил высокую частоту изменений психоэмоционального характера: раздражительность (98,3%), плаксивость (94,9%), агрессивности (86,4%), слабости (62,7%), депрессии (42,3%), повышения аппетита (44,1%). Симптомы нарушения водно-солевого обмена проявились нагрубанием молочных желез (79,7%), прибавкой массы тела перед менструацией и отечностью в 77,9%, метеоризмом и вздутием живота в 62,7%, диареей 50,8%. Проявлениями цефалгической формы были: головная боль в 35,6%, головокружение в 37,3%. Все остальные симптомы (повышенная чувствительность к запахам, потливость, тошнота и рвота) встречались с частотой менее 30%.
Изучение клинических форм СПМН показало, что нейропсихическая форма СПМН была выявлена у 15 женщин (25,4%), отечная у 3 (5,1%), цефалгическая форма - у 4 пациенток (6,8%). Сочетание клинических форм СПМН отмечено у 37 пациенток (62,7%): комбинация нейропсихической формы с отечной наблюдалась в 27 случаях (45,7%), нейропсихической с цефалгической – у 9 пациенток (15,3%), отечной с цефалгической – в одном случае (1,7%). Обращает на себя внимание отсутствие кризового и атипичного варианта течения СПМН. Полученные результаты свидетельствуют, что разделение на формы условно и основывается на выделении доминантной группы признаков.
При установлении степени тяжести СПМН 20 пациенток (33,8%) оценили клинические проявления как легкой степени, в то время как 39 (66,2%) – как средней степени тяжести. Тяжелой степени СПМН выявлено не было.
В ходе исследования проведен анализ секреции гормонов. Обнаружено что уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у женщин с СПМН был ниже, чем в группе сравнения и составил 5,74±0,19, мМЕ/мл и 6,51±0,28 мМЕ/мл соответственно (р<0,05), но эти показатели не выходили за рамки референтных значений. Отражением этих изменений является относительное повышение уровня эстрадиола у пациенток с СПМН в сравнении со здоровыми пациентками. Так, концентрация эстрадиола в группах в I фазу менструального цикла была соответственно – 318,60±20,90 пмоль/л и 246,46±12,12 пмоль/л (при N - 174,0 – 1000,0 пмоль/л), р<0,05. Во II фазу различий в содержании эстрадиола выявлено не было - 754,42±52,41 пмоль/л и 694,59±52,916 пмоль/л соответственно (при N 200,0 – 1200,0 пмоль/л), р>0,05. Кроме того, у женщин с СПМН был выше уровень пролактина (ПРЛ) в I фазу менструального цикла, не выходящий за пределы нормальных значений, и составил 335,10±21,35, мМЕ/мл, в то время как у женщин в группе сравнения 249,07±20,01, мМЕ/мл, р<0,05. Достоверных различий в содержании в крови остальных гормонов в исследуемых группах не выявлено. Результаты исследования уровней гормонов представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Показатели гормонального фона у обследуемых женщин, (M±m)
| Показатель (M±m) | СПМН (n=59) | Группа сравнения (n=34) | Достоверность различий, р |
| ФСГ, мМЕ/мл | 5,74±0,19 | 6,51±0,28 | р<0,05 |
| ЛГ, мМЕ/мл | 6,68±0,67 | 6,30±0,40 | р>0,05 |
| ПРЛ 1ф.м.ц., мМЕ/мл | 335,10±21,35 | 249,07±20,01 | Р<0,05 |
| Эстрадиол1ф.м.ц., пмоль/л | 318,60±20,90 | 247,46±12,12 | р<0,05 |
| Т, нмоль/л | 1,89±0,08 | 1,96±0,11 | р>0,05 |
| ДГЭАс, мкмоль/л | 7,50±0,37 | 7,20±0,49 | р>0,05 |
| Кортизол, нмоль/л | 480,26±21,52 | 478,27±29,54 | p>0,05 |
| 17-ОНП, нг/мл | 1,25±0,07 | 1,45±0,09 | р>0,05 |
| Эстрадиол 2ф.м.ц., пмоль/л | 752,42±52,41 | 694,72±52,16 | р>0,05 |
| Прогестерон, нмоль/л | 46,22±3,91 | 48,94±6,50 | р>0,05 |
| ПРЛ 2ф.м.ц., мМЕ/мл | 331,11±20,92 | 321,60±26,17 | р>0,05 |
Отличием, при сравнительном анализе гормонального фона пациенток двух возрастных групп, было повышение содержание пролактина (ПРЛ) и кортизола в I фазу менструального цикла в группе пациенток от 26 до 40 лет. Уровень ПРЛ у пациенток до 25 лет в I фазу цикла составил 285,70±20,50, мМЕ/мл, а кортизола 419,62±41,26, нмоль/л, в то время как в группе пациенток от 26 до 40 лет эти показатели составили 362,21±57,71, мМЕ/мл и 500,94±24,69, нмоль/л соответственно, р<0,05. Однако уровень ПРЛ, исследуемый во вторую фазу менструального цикла не различался в группах и составил 336,45±31,98, мМЕ/мл в I группе и 329,30±26,03, мМЕ/мл во II группе соответственно (р>0,05).
В группе пациенток до 25 лет отмечена тенденция к повышению уровня эстрадиола в I фазу менструального цикла. Содержание эстрадиола у них было 328,98±27,18, пмоль/л, а у пациенток в возрасте до 40 лет составило 269,05±25,66, пмоль/л (р<0,05). Концентрация эстрадиола во II фазу менструального цикла была сопоставима и составила 793,98±112,55,пмоль/л и 738,26±61,12,пмоль/л соответственно (р>0,05). Остальные показатели уровня гормонов были сравнимы между собой и достоверной разницы не имели.
Выявленные различия гормональных показателей в зависимости от степени тяжести СПМН показали повышение концентрации ПРЛ в I фазу цикла у женщин со средней степенью тяжести. Уровень ПРЛ у пациенток достоверно отличался - с легкой степенью составил 271,32±20,41, мМЕ/мл, а у женщин со средней степенью тяжести 371,14±46,20, мМЕ/мл (р<0,05).
Результаты исследования секреции гонадотропных и стероидных гормонов показывают разницу гормонально фона у женщин как в зависимости от возраста, так и от степени тяжести клинических проявлений синдрома предменструального напряжения.
Проведенные исследования иммунологических показателей свидетельствуют об увеличении содержания CD3+IL-4+лимфоцитов в периферической крови под действием неспецифической стимуляции у женщин с клиническими проявлениями СПМН. Содержание Т-лимфоцитов, продуцирующих IL-4 в результате неспецифической стимуляции, составило при СПМН 1,21±0,06%, а показатель спонтанного синтеза IL-4 - 0,30±0,02%, в то время как в группе сравнения данные показатели составили 0,80±0,07% и 0,20±0,02% соответственно (р<0,05). Возможно, такие данные обусловлены повышением уровня эстрадиола у женщин с СПМН, так как эстрогены стимулируют секрецию IL-4 и способствуют дифференцировке Th2 субпопуляции лимфоцитов (Grimaldi C. M. et al., 2005). Результаты иммунофенотипирования лимфоцитов в исследуемых группах не выявили различий в содержании различных субпопуляций лимфоцитов (р>0,05). В таблице 2 приведены данные о содержании основных лимфоцитарных субпопуляций.
Таблица 2 – Данные иммунофенотипирования лимфоцитов у обследуемых женщин, (M±m)
| Показатель | СПМН (n=59) | Группа сравнения (n=34) | Достоверность различий, р |
| В-лимфоциты ( CD19+),109/л | 0,21±0,01 | 0,24±0,02 | р>0,05 |
| Т-лимфоциты (CD3+), 109/л | 1,46±0,05 | 1,53±0,07 | р>0,05 |
| Т-хелперы (CD3+СD4+),109/л | 0,88±0,03 | 0,93±0,05 | р>0,05 |
| Т-ЦТЛ (CD3+CD8+),109/л | 0,51±0,02 | 0,53±0,03 | р>0,05 |
| CD3+IL-2+(ст), % | 23,38±2,04 | 21,10±1,70 | р>0,05 |
| CD3+IL-2+(сп), % | 0,33±0,02 | 0,33±0,03 | р>0,05 |
| CD3+IL-4+(cт), % | 1,21±0,06 | 0,80±0,07 | р<0,05 |
| CD3+IL-4+(сп), % | 0,30±0,02 | 0,20±0,02 | р<0,05 |
В ходе исследования определена концентрация сывороточных иммуноглобулинов класса IgA, IgM, IgG в периферической крови, а также уровня ЦИК. Выявлено, что данные показатели статистически значимо не отличались в исследуемых группах (р>0,05).
Оценка показателей, характеризующих функциональное состояние нейтрофилов и моноцитов, позволила определить состояние фагоцитарной системы и обнаружить различия в метаболическом потенциале покоящихся фагоцитирующих клеток – показатель активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте. Показатель спонтанного НСТ-теста составил 5,62±0,58% в I группе, в то время как в группе сравнения 8,53±1,24%,(р<0,05).
Изучение поглотительной активности моноцитов и нейтрофилов в исследуемых группах продемонстрировало снижение абсолютного числа фагоцитирующих моноцитов у женщин с клиническими проявлениями СПМН и составило 0,22±0,01*109/л, а в группе сравнения 0,27±0,02*109/л (р<0,05). Абсолютное содержание фагоцитирующих нейтрофилов не отличалось в исследуемых группах (р>0,05). Фагоцитарная активность моноцитов зависит от способности реагировать на хемотаксические стимулы и продуцировать факторы, в том числе свободные радикалы, участвующие во внутриклеточном киллинге. Известно из исследований зарубежных авторов, что эстрогены снижают хемотаксическую активность фагоцитов (Miyagi M. et al., 1992). Таким образом, одной из причин снижения поглотительной активности моноцитов у женщин с СПМН, возможно, является повышенный уровень эстрадиола.
Уровень общей бактерицидной активности лейкоцитов в группе пациенток с СПМН превышал значения в группе сравнения и составил 42,52±1,24% и 34,12±1,95% соответственно, (р<0,05). Данные сравнительного анализа фагоцитарной активности приведены в таблице 3.
Таблица 3 – Особенности фагоцитоза в исследуемых группах, (M±m)
| Показатель | СПМН (n=59) | Группа сравнения(n=34) | Достоверность различий, р |
| НСТ спонт, % | 5,62±0,58 | 8,53±1,24 | P<0,05 |
| НСТстим, % | 9,70±0,98 | 11,00±1,58 | P>0,05 |
| Бактерицидная активность, % | 42,52±1,24 | 34,12±1,95 | P<0,05 |
| Активность фагоцитоза (моноциты), 109/л | 0,22±0,01 | 0,27±0,02 | P<0,05 |
| Активность фагоцитоза (моноциты),% | 83,22±1,43 | 83,57±1,37 | P>0,05 |
| Активность фагоцитоза (нейтрофилы), 109/л | 3,53±0,15 | 3,39±0,20 | P>0,05 |
| Активность фагоцитоза (нейтрофилы),% | 92,29±0,91 | 95,57±0,48 | P<0,05 |
Исследование состояния местного иммунитета выявило снижение жизнеспособности лейкоцитов у женщин с СПМН (30,51±2,58 % против 44,31±4,45% в группе сравнения, р<0,05).
Абсолютное содержание Т- и В-лимфоцитов в цервикальной слизи также не отличалось в исследуемых группах. В то же время относительное содержание Т-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов в цервикальной слизи было выше при СПМН и составило для Т-хелперов: 50,85±11,76,% и Т-цитотоксических лимфоцитов: 26,04±6,72,%, в то время как эти же показатели у женщин группы сравнения составили 25,76±11,52,% и 13,79±5,98,%, соответственно (р<0,05). Результаты изучения факторов местного иммунитета представлены в таблице 4.
Таблица 4 – Показатели местного иммунитета в слизи цервикального канала у исследуемых групп, (M±m)
| Показатели | СПМН (n=59) | Группа сравнения (n=34) | Достоверность различий, р |
| Общее содержание лейкоцитов, 109/л | 6,12±0,89 | 9,69±3,00 | р>0,05 |
| Лимфоциты, 109/л | 0,42±0,04 | 1,01±0,32 | р>0,05 |
| % жизнеспособных лейкоцитов | 30,68±2,61 | 44,31±4,45 | р<0,05 |
| Т-лимфоциты, 109/л | 0,04±0,04 | 0,12±0,06 | р>0,05 |
| Т-лимфоциты, % | 66, 40±15,75 | 62,84±23.81 | р>0,05 |
| В-лимфоциты, 109/л | 0,04±0,04 | 0,06±0,06 | р>0,05 |
| В-лимфоциты, % | 7,56±2,35 | 6,93±3,78 | р>0,05 |
| Т-хелперы, % | 50,85±11,76 | 25,76±11,52 | р<0,05 |
| Т-цитотоксические лимфоциты, % | 26,04±6,72 | 13,79±5,98 | р<0,05 |
| NK-клетки, % | 26,04±7,81 | 29,73±17,26 | р>0,05 |
| TNK-клетки, % | 4,54±2,10 | 7,05±2,64 | р>0,05 |
Анализ показателей концентрации иммуноглобулинов в слизи цервикального канала выявил повышение уровня IgА в цервикальной слизи у женщин с СПМН 0,29±0,04 г/л в сравнении с группой сравнения 0,18±0,02, г/л (р<0,05). Возможно, более высокий базовый уровень иммуноглобулина А в цервикальной слизи у женщин с СПМН можно объяснить также повышенным уровнем эстрадиола в периферической крови, так как эстрогены индуцируют пролиферацию В-лимфоцитов и их созревание в антител-продуцирующие плазматические клетки (Grimaldi C. M. et al., 2005).
В результате проведенного комплексного изучения иммунологических характеристик выявлены особенности, характеризующие иммунный статус женщин с СПМН. На фоне повышенного содержания эстрадиола у женщин с синдромом предменструального напряжения увеличивается содержание синтезирующих IL-4 Т-лимфоцитов. Установлено снижение поглотительной активности моноцитов и активности кислород-зависимых механизмов киллинга. Снижение данных показателей компенсировалось повышением активности альтернативных бактерицидных систем фагоцитов. Зафиксировано повышение концентрации IgА во второй фазе менструального цикла у женщин основной группы.
Следующим этапом исследования явилось определение взаимосвязей между гормональными и иммунологическими показателями в исследуемых группах. Результаты проведенного корреляционного анализа у женщин с СПМН свидетельствовали о наличии прямой взаимосвязи между уровнем кортизола и уровнем общего количества лимфоцитов в периферической крови, r=0,52, р<0,05.
Взаимосвязи, выявленные при исследовании корреляционных зависимостей у женщин в группе сравнения в периферической крови, были иные. В ходе исследования определена связь между уровнем 17-ОНП и содержанием IL-4+ Т-лимфоцитов, r=0,54, р<0,05. Найдена обратная корреляционная зависимость средней силы между концентрациями ЛГ и уровнем СD3+IL-2+ лимфоцитов (r=–0,53, р<0,05) и прямая связь между уровнем ЛГ и поглотительной активностью моноцитов (r=0,52, р<0,05).
Рассмотрение вариантов корреляционной зависимости между иммунологическими параметрами в слизи цервикального канала и содержанием гормонов в плазме крови у женщин с клиническими проявлениями ПМС показало наличие прямой положительной связи между уровнем гонадотропных гормонов, в частности ЛГ и ПРЛ и уровнем иммуноглобулина класса IgM. Так, между IgM и ПРЛ отмечена прямая связь умеренной силы (r=0,52, р<0,05), с ЛГ эти коррелятивные связи были более выражены (r=0,56, р<0,05).
В группе сравнения проведение корреляционного анализа позволило выявить наибольшее число связей между параметрами иммунитета в слизи цервикального канала и уровнем ФСГ. Между уровнем ФСГ и NK-клетками была продемонстрирована обратная зависимость (r=-0,56, p<0,05). Результаты проведенных исследований свидетельствуют о наличии обратной зависимости между уровнем ФСГ и содержанием Т- и В- лимфоцитов (r=-0,54 и r=-0,57 соответственно, р<0,05). Установлены выраженные отрицательные взаимосвязи между уровнями ФСГ и Т-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов (r=-0,54 и r=-0,58, р<0,05). Выявленные корреляционные взаимосвязи представлены на рисунке 1.
Рисунок 1. Корреляционные связи у обследуемых групп (в слизи цервикального канала).
Таким образом, установленная разница в корреляционных взаимосвязях у пациенток с СПМН и у здоровых женщин свидетельствует о наличии механизмов центральной регуляции иммунного ответа, которая осуществляется опосредовано. Регуляция интегральных путей иммунного ответа находится под влиянием ядерных гормональных рецепторов, в частности к стероидным гормонам, которые обладают не только системным влиянием на иммунологическую реактивность, но и оказывают влияние на локальном уровне (Долгушин И.И., Телешева В.Ф., Долгушина В.Ф., 2000, Grossman C.J. et al., 1994).
Выводы
- В структуре клинических форм синдрома предменструального напряжения преобладают сочетанные формы: нейропсихическая и отечная (45,7%), нейропсихическая и цефалгическая (15,3%), отечная и цефалгическая (1,7%). Изолированные формы синдрома предменструального напряжения встречаются реже: нейропсихическая - 25,4%, отечная - 5,1%, цефалгической - 6,8%.
- Иммунологический статус пациенток с синдромом предменструального напряжения характеризуется повышением уровня IL-4-позитивных Т-лимфоцитов, снижением поглотительной активности бактерицидных систем фагоцитоза, а также повышенной секрецией иммуноглобулина А в слизи цервикального канала на фоне повышенного уровня пролактина и эстрадиола в I фазу менструального цикла.
- Установленные различия корреляционных взаимосвязей между показателями системного и местного иммунитета и уровнем гормонов в периферической крови у пациенток с синдромом предменструального напряжения и здоровых женщин свидетельствуют о нейроэндокринном влияний на функцию иммунной системы.
- Компьютерная программа с использованием наиболее значимых лабораторных показателей помогает установить диагноз синдрома предменструального напряжения при отсутствии явных клинических признаков заболевания. Специфичность предлагаемого метода составляет 86%, чувствительность 77%.
Практические рекомендации
- Для ранней диагностики синдрома предменструального напряжения целесообразно использовать компьютерную программу. На ее основе разработан модифицированный алгоритм ранней диагностики синдрома предменструального напряжения.
- Для верификации диагноза синдрома предменструального напряжения необходимо учитывать следующие параметры: гормональный профиль (уровни фолликулостимулирующего гормона, пролактина, эстрадиола) и иммунные показатели: CD3+IL-4+(cт), спонтанный HCT-тест, бактерицидная активность, активность фагоцитоза (моноцитов), активность фагоцитоза (нейтрофилов).
- Пациентки с синдромом предменструального напряжения нуждаются в консультации смежных специалистов с целью дифференциальной диагностики с соматической патологией.
Модифицированный алгоритм обследования
женщин с СПМН
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Исламиди Д.К. Структура репродуктивных потерь и оценка инфекционного статуса у женщин с предменструальным синдром / Д.К. Исламиди, Е.А. Росюк // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – С. 387 – 388.
- Росюк Е.А. Выраженность предменструального синдрома у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе / Е.А. Росюк, Д.К. Исламиди // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – С. 490 – 491.
- Исламиди Д.К. Сравнительный анализ биотопа влагалища при предменструальном синдроме / Д.К. Исламиди, В.В. Ковалев// Уральский медицинский журнал. – 2011. - № 4 – С. 99-102.
- Исламиди Д.К. Особенности клинических проявлений и гормонального фона у женщин различных возрастов с предменструальным синдромом / Д.К. Исламиди, В.В. Ковалев, Я.Б. Бейкин, С.В. Беляева// Уральский медицинский журнал. – 2011. - №12.– С. 91-95.
- Исламиди Д.К. Оценка основных параметров гуморального иммунитета и синтеза стероидных гормонов у женщин с предменструальным синдромом/ Д.К. Исламиди, В.В. Ковалев, Я.Б. Бейкин, Ю.Г. Лагерева// Уральский медицинский журнал. – 2011. - №12.– С. 96-105.
- Исламиди Д.К. Анализ основных параметров иммунитета и секреции гонадотропных и половых гормонов у женщин с предменструальным синдромом / Д.К. Исламиди, В.В. Ковалев// Материалы II Конгресса акушеров-гинекологов Урала. 2011 – С.32 – 33
Список сокращений
17 – ОHП – 17 – оксипрогестерон
А – андростендион
АФ – активность фагоцитоза
БА – бактерицидная активность
ДГЭА-с – дигидроэпиандростерон сульфат
Е2 – эстрадиол
ИМТ – индекс массы тела
ИФА – иммуноферментный анализ
ЛГ – лютеинизирующий гормон
НСТ – спонт. – тест восстановления нитросинего тетразолия. Отображает метаболический потенциал покоящихся фагоцитирующих клеток крови
НСТ – стим. – таковой же при стимуляции (аналог антигенного раздражителя в организме)
ПК – персональный компьютер
ПМС – предменструальный синдром
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СПМН – синдром предменструального напряжения
СТ4 – тироглобуллин
Т – тестостерон
ТГ – триглицериды
ТТГ – тиреотропный гормон
Т-ЦТЛ – Т-цитотоксические лимфоциты
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС – центральная нервная система
ЦТЛ – цитотоксические лимфоциты
CD – дифференцировочный антиген на мембране иммунокомпетентных клеток
Ig – иммуноглобулин
IL – интерлейкины
NK – натуральные киллеры
Исламиди
Диана Константиновна
ОСОБЕННОСТИ ИММУННО-ЭНДОКРИННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ
ПРИ СИНДРОМЕ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
____________________________________________________________________________
Подписано в печать 08.05.2013. Формат 60х84 1/16. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз.
Заказ № 150. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России,
г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3
