Обоснование применения антиоксидантов и антигипоксантов в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

ШАФРАНОВА СВЕТЛАНА КОНСТАНТИНОВНА

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИОКСИДАНТОВ И АНТИГИПОКСАНТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.21 – Стоматология

14.00.16 – Патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Краснодар - 2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Гайворонская Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, профессор

Еричев Валерий Васильевич

доктор медицинских наук

Мясникова Виктория Владимировна

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Ставрополь

Защита состоится «23» июня 2009г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.038.02 при ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {861}262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан «20» мая 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208.038.02, профессор Л.А. Скорикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительные заболевания лица и шеи одонтогенной этиологии, в частности флегмоны челюстно-лицевой области, учитывая частоту и серьезность патологии, остаются основной проблемой хирургической стоматологии. Многолетние наблюдения исследователей, занимающихся данной проблемой, указывают на то, что эти больные занимают более 50% коечного фонда стоматологических и челюстно-лицевых стационаров, а летальность достигает 7% (А.Г. Шаргородский, 2002; А.А. Левенец, А.А. Чугунов, 2006; А.А. Никитин, 2007). В последние годы число пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями не имеет тенденции к снижению, а также отмечается увеличение числа тяжелых форм этой патологии и осложнений, представляющих угрозу для жизни больного (М.А. Губин, Ю.М. Харитонов, Р.Н. Киков, 2004; В.А. Козлов, 2006; Т.Г. Робустова, 2006; A.I. Mylonas et al., 2007). При развитии гнойного воспаления происходит комплекс сложных, взаимосвязанных морфологических, биохимических, иммунологических и других изменений как в очаге поражения, так и в организме в целом (М.И. Кузин, 1990; О.В. Цымбалов, 2005; Т.В. Гайворонская, 2008).

В последние годы появились работы, свидетельствующие о важной роли окислительного стресса (ОС) в генезе возникновения ряда заболеваний, в том числе и острых инфекционных хирургических патологий. Генерируемые в условиях ОС активные формы кислорода (АФК) оказывают повреждающее действие на все биоло-гические структуры и способствуют тем самым усиленному развитию и распространению гнойно-воспалительных процессов, повышению уровня эндогенной интоксикации (А.Н. Саприн, Е.В. Калинина, 1999; И.Н. Пасечник, 2004; J.A. Knight, 2000).

В последнее десятилетие появились научные работы, посвященные исследованиям процессов свободнорадикального окисления при многих заболеваниях и предложены различные методы коррекции ОС посредством применения препаратов антиоксидантного и антигипоксантного типа действия (С.В. Оболенский, 2001; В.А. Шилович, 2005; В.С. Агапов, В.Н. Царев, И.А. Пименова 2005; В.В. Афанасьев, 2005; А.Д. Беляевский с соавт., 2006; П.А. Галенко-Ярошевский, В.В. Гацура, 2009). Однако имеется лишь небольшое количество исследований, отражающих состояние системы про- и антиоксидантов у больных с флегмонами челюстно-лицевой области (В.Л. Гольдберг, 2002; А.А. Орлов, 2004; Т.Л. Воробьева, Т.В. Гайворонская 2007; Т.В. Гайворонская, 2008), и практически отсутствуют сведения об использовании антиоксиданта «рексод» и антигипоксанта «мафусол» в комплексной терапии флегмон челюстно-лицевой области (ЧЛО).

Цель работы: обосновать эффективность применения в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области антиоксидантной и антигипоксантной терапии.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. В экспериментальных исследованиях на созданной модели гнойной раны мягких тканей определить морфоцитохимические особенности клеток периферической крови и раневого экссудата при традиционном лечении и при включении в базисную терапию рексода и его сочетания с мафусолом.

2. Изучить степень эндогенной интоксикации у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО при применении в комплексной терапии антиоксиданта и его сочетания с антигипоксантом.

3. Изучить динамику показателей системы про-/антиоксидантов у больных флегмонами ЧЛО при традиционном лечении и при применении в комплексной терапии антиоксиданта «рексод» и его комбинации с антигипоксантом «мафусол».

4. На фоне общей антиоксидантной и антигипоксантной терапии рексодом и мафусолом и местного применения мази «Содерм» во второй фазе раневого процесса гнойной раны определить эффективность проводимой терапии по данным морфоцитохимических и клинических исследований динамики раневого процесса.

5. Разработать алгоритм применения рексода, его сочетания с мафусолом и мази «Содерм» в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО и оценить их клиническую эффективность.

Научная новизна

1. Впервые на фоне созданной экспериментальной модели изучены морфоцитохимические изменения в клетках периферической крови и раневого экссудата при использовании в комплексном лечении гнойных ран мягких тканей рексода и его комбинации с мафусолом.

2. Впервые у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО изучена возможность коррекции метаболических нарушений и эндогенной интоксикации при использовании в комплексной терапии антиоксиданта «рексод» и его комбинации с антигипоксантом «мафусол».

3. Впервые на основе морфоцитохимических исследований у больных одонто-генными флегмонами ЧЛО изучена эффективность воздействия общей антиокси-дантной и антигипоксантной терапии (внутривенное введение рексода и мафусола) в сочетании с местным применением антиоксиданта (мазь на основе супероксиддисмутазы) на динамику регенераторно-дегенеративных процессов в гнойной ране.

4. Впервые на основе экспериментальных, лабораторных и клинических исследований обоснованы показания к использованию рексода и его комбинации с мафусолом в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО, разработан алгоритм их применения и проведена оценка их клинической эффективности.

Практическая значимость работы. На основании интерпретации полученных результатов экспериментальных и клинических исследований внедрены в комплексную терапию больных одонтогенными флегмонами ЧЛО антиоксидант «рексод», его сочетание с антигипоксантом «мафусол» и мазь «Содерм».

Проведена сравнительная оценка эффективности предлагаемых алгоритмов лечения и обосновано их применение. Доказана целесообразность сочетанного использования рексода, мафусола и мази «Содерм» в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО, что позволило оптимизировать течение гнойно-воспалительного процесса и сократить сроки госпитализации больных.

Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные методы комплексного лечения больных одонтогенными флегмонами ЧЛО внедрены в лечебную практику челюстно-лицевого стационара ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника департамента здравоохранения Краснодарского края – Краснодарский краевой стоматологический центр» (г. Краснодар). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, фармакологии и стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар).

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании экспериментальных исследований установлено, что совместное применение рексода и мафусола обеспечивает ускорение темпов регенерационного процесса гнойных ран на основании способности этих фармакологических средств оказывать антиоксидантное, антигипоксантное и антицитолитическое действие.

2. Применение в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО антиоксиданта «рексод» в сочетании с антигипоксантом «мафусол» как средств направленной фармакологической коррекции проявлений окислительного стресса и эндотоксикоза способствует более быстрому снижению уровня эндогенных токсических субстанций и коррекции дисбаланса системы про-/антиоксидантов, тем самым предотвращает возникновение осложнений, связанных с развитием окислительного стресса и эндогенной интоксикации.

3. Использование в традиционной терапии больных одонтогенными флегмонами

ЧЛО сочетания рексода, мафусола и мази «Содерм» приводит к более активному и оптимальному расходованию антимикробных и энергетических компонентов цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов и способствует более быстрому восстановлению в послеоперационной ране цитологических регенераторно-воспалительных отношений.

4. Использование в схеме традиционной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО комбинации рексода, мафусола и мази «Содерм» позволяет получить выраженный клинический эффект, заключающийся в сокращении сроков пребывания больных в стационаре и общей продолжительности лечения.

Апробация результатов исследования. Основные материалы диссертации были представлены на: VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2007); Общероссийских конференциях: «Новые технологии в стоматологии» (М. - Краснодар, 2007); «Актуальные вопросы стоматологии» (М. - Краснодар - Майкоп, 2008); II и III Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2007, 2008); XXXVI научной конференции студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа (Краснодар, 2009); и доложены на 70 - юбилейной конференции студенческого научного общества им. Профессора Н.П. Пятницкого (Краснодар, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 208 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (250 источников на русском и 112 на иностранных языках) и приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы экспериментальных исследований

Экспериментальное исследование выполнено на 144 крысах-самцах, у которых моделировалась гнойная рана и на 4-е сутки - день «разгара» гнойной раны, начиналось лечение. В зависимости от проводимого вида терапии все экспериментальные животные были разделены на 3 группы (по 48 особей в каждой).

Животные группы сравнения получали - внутрибрюшинно 0,9% раствор NaCl в объеме 2мл в течение 5 суток. Животным I группы вводился антиоксидант «рексод» - внутрибрюшинно в дозе 0,01 мг/кг в течение 5 суток, во II группе - антиоксидант «рексод» в той же дозе и через 2 часа антигипоксант «мафусол» - внутрибрюшинно в дозе 0,01 мг/кг в течение 5 суток. В местное лечение гнойной раны входило: в I фазе раневого процесса ежедневные орошения раны 0,06% раствором натрия гипохлорита, во II фазе – животным группы сравнения на рану наносилась метилурациловая мазь, животным I и II группы – мазь «Содерм».

О состоянии характера регенераторно-дегенеративных соотношений в гнойной ране судили на основании морфоцитохимических исследований. Материалом для исследования послужили мазки периферической венозной крови и мазки-отпечатки раневого экссудата, получаемые на момент «разгара» гнойно-воспалительного процесса, на 1-е, 3-и, 5-е, 8-е, 17-е сутки лечения. Цитохимические методы исследования нейтрофильных гранулоцитов (НГ) включали: изучение содержания катионных белков (В.Е. Пигаревский, 1978) и гликогена (Mac Manus в модификации А. Пирса, 1961); активности миелопероксидазы (J. Sato и L.S. Selkia, 1928) и хроматина ядра (по Фельгену, в модификации А.А. Евглевского, 1985). Учет результатов осуществлялся полуколичественным методом Астальди и Верга (1957). Для морфологических исследований использовались мазки-отпечатки, окрашенные по Май-Грюнвальду. Анализ результатов осуществлялся в соответствии с принципами М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942) при увеличении 400х и 1000х.

Планиметрическое исследование площади гнойных ран мягких тканей проводилось на 1-е, 3-и, 5-е, 8-е и 17-е сутки лечения путем накладывания стерильной пластинки целлофана и нанесения контуров раны. Затем рисунок переносился на миллиметровую бумагу, и по формуле Л.Н. Поповой (1942) вычислялся процент уменьшения площади раневой поверхности за сутки.

Характеристика исследуемых препаратов:

Рексод – ферментный лекарственный препарат, обладающий антиоксидантным и противовоспалительным действием. Основным действующим веществом препарата «рексод» является рекомбинантная супероксиддисмутаза (СОД) человека, получаемая генно-инженерной технологией с использованием в качестве продуцента культуры дрожжей Saccharamyces cerevisiae.

Мафусол – препарат на основе фумарата натрия – интермедиата цикла Кребса, предотвращает или устраняет постгипоксические нарушения энергетического метаболизма в организме и метаболический ацидоз.

Мазь «Содерм» - на основе нанокластерного серебра и СОД человека, обладает

антибактериальным и противовоспалительным действием, стимулирует репаратив-

ные процессы в ране на стадии эпителизации.

Материалы и методы клинических исследований

Исследования проводились у 60 больных одонтогенными флегмонами ЧЛО в возрасте от 18 до 45 лет, госпитализированных в челюстно-лицевой стационар Клинической стоматологической поликлиники – Краснодарского краевого стоматологического центра (г. Краснодар). При поступлении больные находились в компенсированном состоянии со среднетяжелым течением гнойно-воспалительного процесса ЧЛО, захватывающим не менее 3-4 клетчаточных пространств, без общесоматической патологии, выявляемой анамнестически при первичном обследовании больных, были сопоставимы по полу, возрасту, а также по объему, продолжительности развития и характеру патологического процесса, диагностируемого при поступлении.

Для изучения результатов использованных методов лечения все больные были разделены на группу сравнения (20 больных) и на I и II основные группы (по 20 больных в каждой). Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц того же возраста и пола.

Больным исследуемых групп проводился одинаковый по объему и характеру комплекс базисных лечебных мероприятий: радикальное вскрытие, ревизия и адекватное дренирование заинтересованных клетчаточных пространств под общим обезболиванием, удаление «причинного» зуба, антибактериальная, инфузионно-детоксикационная, десенсибилизирующая терапия.

В группе сравнения использовалась традиционная терапия. В основных группах к традиционной терапии дополнительно назначались выбранные средства антиоксидантного и антигипоксантного действия: в I основной группе - антиоксидант «рексод», во II основной группе - «рексод» и антигипоксант «мафусол».

Больным I основной группы рексод вводился внутривенно, капельно по 16 мг растворенного в 400 мл 0,9% раствора NaCl до операции и в 1-е сутки послеоперационного лечения, в последующие 3-е суток – по 8 мг в том же разведении.

Больным II основной группы вводились до операции и в 1-е сутки: болюсно в шприце рексод в разведении 16 мг на 20 мл 0,9% раствора NaCl и через 2 часа мафусол 400 мл внутривенно, капельно. В последующие трое суток послеоперационного лечения рексод вводился болюсно в шприце, в разведении 8 мг на 20 мл 0,9% раствора NaCl и через 2 часа 400 мл мафусола внутривенно, капельно.

При местном лечении послеоперационной гнойной раны в I фазе раневого процесса для больных в качестве санирующего и диализирующего раствора использовался 0,06% раствор натрия гипохлорита. Во II фазе - больным группы сравнения на рану наносилась метилурациловая мазь, а больным основной группы - мазь «Содерм». После купирования экссудативных явлений и появления молодых грануляций края раны сближались и накладывались вторичные швы. В III фазе, после снятия швов, в рубцовую ткань втирался гель «Контрактубекс».

Эффективность лечения во всех группах больных оценивалась по клиническим, биохимическим и морфоцитохимическим показателям при поступлении в стационар и на 1-е, 3-и, 5-е, 8-е, 15-е сутки послеоперационного лечения.

Клинически оценивались показатели общего состояния больных - частота дыхательных движений, характеристика пульса, величина артериального давления, температура тела, симптомы интоксикации и местные проявления заболевания. Оценка местного течения гнойной раны основывалась на характере и объеме экссудата, сроках сохранения инфильтрации, появлении грануляций и краевой эпителизации.

Состояние антиоксидантной системы (АОС) организма оценивалось по актив-ности основных ферментных и неферментных факторов антирадикальной защиты: СОД в эритроцитах (В.А. Костюк с соавт., 1990) в модификации (И.И. Павлюченко с соавт., 2006), каталазы (КАТ) в гемолизате (R. Beers, I. Sizer, 1952) в модификации (И.И. Павлюченко с соавт., 2006) и количеству тиоловых групп (В.Н. Орехович, 1977). Состояние прооксидантной системы оценивалось по базальному количеству продуктов окислительной модификации биомолекул эритроцитов – ТБЧэр. (И.Д. Стальной, Т.Г. Гаришвили, 1977) и плазмы – ТБЧпл. Общее тиобарбитуровое число (ТБЧобщ) выражалось в оптических единицах (В.Н. Ушкалова с соавт., 1993). Уровень эндогенной интоксикации определялся по количеству молекул средней и низкой массы (МС и НМ) эритроцитов и плазмы (М.Я. Малахова с соавт., 1991).

Морфоцитохимическое исследование мазков-отпечатков раневого экссудата и периферической крови проводилось по методикам, используемым в эксперименталь-ной части работы.

Планиметрическое исследование площади гнойных ран проводилось на 1-е, 3-и, 5-е, 8-е сутки и на момент наложения вторичных швов по методике, аналогичной ис-пользованной в экспериментальной части работы.

Все цифровые результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с применением универсальной инструментальной среды для обработки электронных таблиц (Excel 7.0 для Windows) продукции Microsoft. Достоверность различия между отдельными средними величинами определялась с помощью t-критерия Стьюдента (разница считалась достоверной при p<0,001; p<0,01; p<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные исследования

Проведенное исследование мазков-отпечатков экссудата, полученных с поверх-ности ран в момент «разгара» гнойно-воспалительного процесса, показало, что визу-альных различий мазков-отпечатков у всех исследуемых групп животных не было. На 3-и сутки наблюдений отмечалось резкое снижение общего числа клеток как гематогенного, так и гистогенного происхождения у животных I и II группы в отличие от группы сравнения в среднем в 2 и 4 раза соответственно (р<0,001). Проведенные подсчеты количества клеток и их разновидностей на 5-е сутки исследований выявили достоверные различия между исследуемыми группами, причем наибольшее снижение числа клеток наблюдалось у животных II группы (р<0,001).

Анализ содержания катионного белка (КБ) в цитоплазме НГ периферической крови показал резкое снижение его количества у всех групп животных в 1-е сутки лечения (рис. 1). В дальнейшем содержание КБ постепенно увеличивалось по отношению к исходным показателям, однако в разной степени выраженности у исследуемых групп животных: в группе сравнения - на 38% (p<0,05), в I группе - на 6% (p>0,05) и во II группе - на 49% (p<0,05). Содержание КБ в цитоплазме НГ раневого экссудата в ходе проводимого лечения достоверно снижалось во всех группах животных, и к 5-м суткам наиболее существенным оно было в группе сравнения, что свидетельствовало о повышенном расходовании КБ в очаге гнойного воспаления.

Рис. 1. Содержание катионного белка в цитоплазме НГ периферической крови (К) и раневого экссудата (Э) на фоне лечения экспериментальной гнойной раны мягких тканей.

Постепенное увеличение содержания ШИК-положительных веществ цитоплазмы НГ периферической крови у животных группы сравнения с 8-х по 17-е сутки исследования свидетельствовало об уменьшении энергетических трат клеток по мере нарастания репаративных процессов в ране. При этом в цитоплазме НГ экссудата происходило снижение этого показателя вплоть до 5-х суток лечения (рис. 2). В I группе животных содержание ШИК-положительных веществ НГ периферической крови в период с 1-х по 5-е сутки лечения оставалось ниже исходного уровня, что свидетельствовало о высоком уровне биологической активности клеток. Содержание ШИК-положительных веществ НГ экссудата также плавно снижалось и было достоверно ниже, чем в группе сравнения. Динамика содержания ШИК-положительных веществ в цитоплазме НГ периферической крови и экссудата у животных II группы в целом соответствовала их динамике в I группе животных и свидетельствовала об идентичности энергозатрат НГ.

Рис. 2. Содержание ШИК-положительных веществ в цитоплазме НГ крови (К) и экссудата (Э) на фоне лечения экспериментальной гнойной раны мягких тканей.

Активность миелопероксидазы (МП) в цитоплазме НГ периферической крови у животных группы сравнения в период всего наблюдения была повышена, и к 17-м суткам исследования она оставалась выше исходного значения. Анализ активности МП в цитоплазме НГ периферической крови показал, что у животных I и II группы уровень расходования фермента на каждом сроке был выше, чем у животных группы сравнения, что свидетельствовало о более значительной активации кислород-зависимой микробицидной системы нейтрофилов периферической крови.

Анализ оптической плотности (ОП) ядер НГ периферической крови показал, что у животных группы сравнения после 5-х суток лечения происходило значительное уменьшение биологической активности их хроматина. В ядрах НГ экссудата у этой же группы животных активация наблюдалась только в 1-е сутки лечения (рис. 3). В дальнейшем происходила необратимая конденсация хроматина ядер НГ. У животных I группы на протяжении всего периода исследований уровень ОП ядер НГ превышал исходное значение, что свидетельствовало о диссоциации комплекса ДНК-гистон в составе хроматина ядер НГ в условиях их биологической активации антиоксидантом «рексод». Сочетанное применение рексода и мафусола также обладало выраженным активирующим действием.

Рис. 3. Выявляемость ДНК по Фельгену в цитоплазме НГ крови (К) и экссудата (Э) на фоне лечения экспериментальной гнойной раны мягких тканей.

Таким образом, проведенные исследования показали, что применение препа-рата «рексод» и его комбинации с препаратом «мафусол» активируют как внутрисосудистый, так и тканевой пул НГ, вызывая дополнительную активацию их ядерного материала и усиливая расходование активных компонентов их цитоплазмы.

Анализ полученных данных при планиметрических исследованиях площади гнойных ран в эксперименте показал ускорение ранозаживления у животных I и II группы по отношению к группе сравнения (табл. 1).

Таблица 1

Площадь раневой поверхности у животных с моделью гнойной раны в зависимости от вида проводимой терапии (мм2)

Группы животных	Сроки исследований (сутки)
	«Разгар» гнойной раны	1-е	3-е	5-е	8-е	17-е
Группа сравнения	290+0,2	245 +0,5	197 +0,3	185 +0,2	113,5 +0,3	107,5 +0,4
I группа	290+0,2	212,5 +0,2*	172,5 +0,2*	105 +0,1*	51,5 +0,2*	14 +0,1*
II группа	290+0,2	234 +0,3*	194 +0,5	181 +0,3	89 +0,1*	12,5 +0,2*

Примечание: * - достоверные отличия от группы сравнения (p<0,05).

При этом наибольший эффект был получен во II группе животных, что выражалось в уменьшении площади раны к 17-м суткам наблюдений на 95,7% против 63% в группе сравнения.

Клинические исследования

Эффективность лечения во всех группах больных оценивалась по клиническим, биохимическим, морфоцитохимическим и визуальным признакам течения раневого процесса.

В ходе проведенных исследований установлено, что у всех больных при поступлении в стационар количество МСиНМ эритроцитов и плазмы превышало контрольные значения в среднем на 48,5% и 124,3% соответственно (р<0,05). Количество ТБК-активных веществ было также значительно повышено по отношению к контролю как в плазме, так и на эритроцитах, в среднем на 85,2 % и 235,8% соответственно (р<0,05). Активность СОД до операции у всех больных была повышена в среднем на 45,1%, а активность КАТ снижена на 32,8% (р<0,05). При этом уровень SH-групп в эритроцитах был снижен в среднем на 25,4% (р<0,05), что указывало на выраженные нарушения функционирования белковых и пептидных компонентов АОС.

Таким образом, все исследуемые показатели свидетельствовали о наличии у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО на момент поступления в стационар выраженного ОС на фоне эндогенной интоксикации.

Было проведено сравнительное изучение влияния традиционной терапии и терапии с включением рексода и его сочетания с мафусолом на показатели ОС и эндотоксикоза (ЭТ) у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО.

В процессе лечения, начиная с 3-х суток послеоперационного периода, уровень МСиНМ эритроцитов у больных I и II основной группы плавно снижался, и к 15-м суткам у больных II основной группы он практически соответствовал норме, превышая контрольные значения всего на 16,4% (р>0,05). У больных группы сравнения были отмечены два пика подъема количества МСиНМ эритроцитов – на 1-е и 5-е сутки исследований, что свидетельствовало о затяжном характере ЭТ у данной группы больных. При анализе количества МСиНМ в плазме (рис. 4) установлено, что у больных I и II основной группы наблюдалась позитивная динамика снижения ЭИ в послеоперационном периоде, и к 15-м суткам исследований этот показатель достигал контрольных значений. При этом у больных группы сравнения был отмечен высокий уровень ЭТС плазмы, который даже к 15-м суткам наблюдений оставался выше значений контроля на 27,3% (р<0,05).

Изменение уровня ТБК-активных продуктов плазмы также зависело от вида проводимой терапии (рис. 5). У больных группы сравнения количество ТБК-актив-ных продуктов плазмы возрастало в период с 1-х по 5-е сутки после операции, в последующие сутки происходило медленное его снижение (р<0,05). У больных I и II основной группы лишь в 1-е сутки послеоперационного периода этот показатель практически не отличался от дооперационных значений, а затем наблюдалось его плавное снижение, которое было более выражено во II основной группе. Это свидетельствовало о том, что явления ЭТ более эффективно купируются при комбиниро-

ванном использовании рексода и мафусола в схеме традиционной терапии.

Рис. 4. Динамика количества МСиНМ в плазме у различных групп больных.

Рис. 5. Динамика количества ТБК-активных продуктов в плазме у различных групп больных.

При анализе данных состояния ферментного звена системы АОЗ организма больных на фоне проводимого лечения отмечался разнонаправленный и разновыра-женный характер изменения активности ферментов – СОД и КАТ. После операции, в 1-е сутки происходило резкое снижение активности СОД, причем более выражено оно было у больных группы сравнения - на 68,3% (р<0,05). В последующие сроки наблюдений у больных этой группы было установлено медленное повышение уровня активности СОД, который к 15-м суткам достигал значений контроля. У больных I и II основной группы отмечался волнообразный характер изменения показателей активности СОД с общей тенденцией к снижению активности фермента, однако к 15-м суткам наблюдений активность СОД все же оставалась повышенной во II основной группе на 22,5% (р<0,05), а в I основной группе - на 11,2% (р>0,05) по сравнению с контрольной группой. Это могло быть связано с тем, что при использовании в комплексном лечении препарата рекомбинантной СОД – рексода и его сочетания с мафусолом, как антигипоксанта, который косвенно усиливает протективное действие рексода, происходила репрессия синтеза собственной СОД, а при отмене препаратов адаптивно увеличивался синтез данного фермента в клетках организма на стадии восстановления нарушенного метаболического статуса. Восстановление активности КАТ, которая была снижена в дооперационном периоде у всех обследованных групп больных, отмечалось к 3-м суткам лечения до значений группы контроля. И к 15-м суткам в I и II основной группе больных активность КАТ была выше контрольных значений.

Анализ состояния неферментного звена системы АОЗ (рис. 6) больных показал, что в ходе проводимого лечения уровень SH-групп постепенно восстанавливался, однако в группе сравнения к 15-м суткам он был ниже контрольных значений на 19,6% (p<0,05).

Рис. 6. Динамика количества SH-групп в крови у различных групп больных.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о благоприятном влиянии применения рексода и сочетания рексода и мафусола в схеме традиционной терапии на нормализацию показателей системы про-/антиоксиданты и эндотоксикоза.

Анализ результатов морфологического исследования мазков-отпечатков экссу-дата, полученных с поверхности ран в момент оперативного вмешательства, показал, что в их составе присутствовали в основном полинуклеары, также встречались макрофаги, эпителиоидные клетки, плазмоциты, единичные фибробластоподобные клетки и типичные эозинофилы, что свидетельствовало об активной фазе гнойно-воспалительного процесса. В ходе проводимого лечения к 5-м суткам отмечалось постепенное снижение общего количества клеток в экссудате у всех групп больных, но в разной степени выраженности. Наиболее выраженное снижение было у больных II основной группы, что свидетельствует об активации репаративных процессов в ране под воздействием сочетания рексода и мафусола, а также мази «Содерм».

Проведенное морфоцитохимическое исследование НГ показало, что начало лечения (1-е сутки) приводило к повышенному расходованию КБ цитоплазмы НГ периферической крови (снижение показателя в среднем на 21% (p<0,05) у всех групп больных (рис. 7). В дальнейшем у больных группы сравнения содержание КБ резко возрастало. У больных I и II основной группы отмечалась длительная активация безкислородной микробицидной системы НГ (с 1-х по 5-е сутки). Содержание КБ в цитоплазме НГ экссудата у больных всех групп достоверно снижалось вплоть до 5-х суток послеоперационного периода, однако наиболее значимым оно было у больных II основной группы.

Рис. 7. Содержание катионного белка в цитоплазме НГ крови у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО при различных методах лечения.

Анализ активности МП цитоплазмы НГ периферической крови у больных группы сравнения показал, что активация кислородзависимой микробицидной системы НГ происходила с 1-х по 8-е сутки лечения. У больных I и II основной группы с 1-х по 5-е сутки лечения происходило падение активности МП, и лишь к 8-м суткам наблюдался прирост активности фермента, причем только во II основной группе он был достоверным. У всех обследованных групп больных НГ экссудата характеризовались незначительными колебаниями активности МП на протяжении всего периода исследований (p>0,05).

Анализ содержания ШИК-положительных веществ у больных группы сравнения показал умеренное расходование энергетических компонентов цитоплазмы НГ как периферической крови, так и экссудата в течение всего срока наблюдений (p>0,05) (рис. 8). У больных I и II основной группы в период с 1-х по 5-е сутки лечения зарегистрирован максимум энергетических трат НГ, что соответствовало наивысшей фазе напряжения кислородзависимой микробицидной системы нейтрофилов перифериче-

ской крови.

Рис. 8. Содержание ШИК-положительных веществ в цитоплазме НГ крови у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО при различных методах лечения.

Оптическая плотность ядер НГ у больных группы сравнения с 1-х по 5-е сутки лечения увеличивалась, однако к 8-м суткам лечения этот показатель снижался до уровня ниже исходного на 12,5% (р<0,05). В ядрах нейтрофилов экссудата у этой же группы больных активация наблюдалась только на 1-е сутки лечения (рис. 9). В дальнейшем происходила необратимая конденсация хроматина ядер нейтрофилов, связанная с процессами их терминального парабиоза в условиях гнойной раны. Прогрессирующее нарастание ОП ядер НГ периферической крови и экссудата наблюдалось у больных I и II основной группы в период с 1-х по 8-е сутки, что свидетельствовало о диссоциации комплекса ДНК-гистон в составе хроматина ядер НГ в условиях их биологической активации препаратом «рексод» и его сочетании с мафусолом.

Рис. 9. Динамика выявляемости ДНК по Фельгену в цитоплазме НГ крови у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО при различных методах лечения.

Таким образом, морфоцитохимическое исследование показало, что применение в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО рексода и его сочетания с мафусолом, в отличие от традиционной терапии, позволило более эффективно активировать безкислородную и кислородную микробицидные системы НГ как периферической крови, так и экссудата, тем самым усиливая расходование активных компонентов их цитоплазмы.

Клиническое течение гнойно-воспалительного процесса имело явные различия у больных обследуемых групп и зависело от вида проводимой терапии. Больные I и II основной группы уже на 1-2-е сутки после оперативного вмешательства отмечали значительное улучшение общего состояния и уменьшение болевого синдрома, нормализацию или снижение температуры тела, начало восстановления функций открывания рта, жевания, глотания. У 71,6% больных в первые 2-е суток отмечалось снижение количества лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, уменьшение скорости оседания эритроцитов. Тогда как большинство пациентов группы сравнения на 1-2 сутки послеоперационного периода отмечали слабость, головную боль, нарушение сна, отсутствие аппетита, болевой синдром разной степени интенсивности присутствовал у всех больных. Существенное улучшение общего состояния больные данной группы отмечали не ранее 3-5-х суток после операции и только у 64,4% больных, начиная с 4-х суток послеоперационного периода, наблюдалась тенденция к нормализации лейкоцитарной формулы крови.

Сравнительная оценка результатов визуального наблюдения за течением раневого процесса представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная оценка эффективности лечения послеоперационной раны

у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО

Исследуемые показатели, сутки	Группы больных
	I основная группа	II основная группа	Группа сравнения
Очищение раны	3,3+0,3*	3,2+0,2*	6,9+0,5
Появление грануляций	3,6+0,2*	3,5+0,1*	6,2+0,7
Рассасывание инфильтрата	5,3+0,3*	5,1+0,2*	8,5+0,4
Появление краевой эпителизации	6,1+0,1*	6,0+0,3*	8,9+0,3
Исчезновение коллатерального отека	6,4+0,1*	6,2+0,4*	10,2+0,2
Наложение вторичных швов	7,3+0,2*	7,1+0,3*	11,6+1,2

Примечание: * - достоверные отличия от группы сравнения (p<0,05).

У больных группы сравнения образующиеся грануляции зачастую выглядели рыхлыми, мелкозернистыми, бледно окрашенными и средние сроки их образования составляли 6,2±0,7 суток, что подтверждало замедление регенераторных способ-ностей тканей гнойных ран, обусловленное длительным очищением раны от некротизированных тканей. Тогда как у больных I и II основной группы физиологические сроки фазности течения раневого процесса были сохранены. Очищение раны от некротических тканей, снижение количества отделяемого, уменьшение перифокального отека и инфильтрации, развитие зрелой грануляционной ткани свидетельствовали о переходе во II-ю фазу раневого процесса, которая у больных основной группы на 3,2±0,2 суток наступала раньше, чем в группе больных с традиционным лечением. Развитие краевой эпителизации наблюдалось у больных группы сравнения позже в среднем на 2,8±0,2 суток. Сроки наложения вторичных швов у больных I и II основной группы были значительно сокращены относительно группы сравнения, что позволило уменьшить продолжительность лечения больных в стационаре в среднем на 4,5+1,5 и 4,5+1,2 суток соответственно.

В послеоперационном периоде осложнения были отмечены у 2 больных (10%) группы сравнения: у 1 (5%) возникло распространение воспалительного процесса в соседние клетчаточные пространства, у 1 (5%) – нагноение раны после наложения вторичных швов. После проведения необходимого объема лечения у этих больных наступило выздоровление.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что включение в комплекс лечебных мероприятий рексода, мафусола и мази «Содерм» обеспечивает положительный клинический эффект лечения больных одонтогенными флегмонами ЧЛО, заключающийся в более быстром улучшении общего состояния больных в послеоперационном периоде и предупреждении осложнений, связанных с прогрессированием воспалительного процесса, а также в стимулировании репаративных процессов в послеоперационной ране, что позволило сократить сроки лечения в стационаре по сравнению с традиционной терапией.

ВЫВОДЫ

1. В экспериментальных исследованиях на созданной модели гнойных ран мягких тканей установлено, что при традиционном лечении происходит кратковременная стимуляция кислородзависимой и безкислородной микробицидной системы нейтро-фильных гранулоцитов, незначительное повышение биологической активности ядерного аппарата нейтрофильных гранулоцитов, умеренное расходование энергетических компонентов цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов как периферической крови, так и экссудата.

2. Включение в комплексное лечение экспериментальных гнойных ран мягких тканей рексода изолировано и в комбинации с мафусолом способствует более продолжительной активизации безкислород- и кислородзависимой микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов, увеличению биологической активности хроматина их ядер и повышению расходования ШИК-положительных веществ нейтрофильных гранулоцитов как периферической крови, так и экссудата, что свидетельст-вует о высоком уровне активности клеток.

3. Течение одонтогенных флегмон ЧЛО сопровождается депрессией детоксикационных механизмов организма и выраженным дисбалансом в про-/антиоксидантной системе, ведущей к формированию окислительного стресса и эндотоксикоза, которые при традиционном лечении полностью не купируются и течение заболевания принимает затяжной характер. Использование в схеме традиционной терапии рексода и комбинации его с мафусолом способствует более быстрой коррекции дисбаланса системы про-/антиоксидантов, снижению продукции эндогенных токсических субстанций и, как следствие, повышению эффективности проводимого лечения.

4. Применение в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО рексода, мафусола и мази «Содерм» повышает активность тканевого пула нейтрофильных гранулоцитов, что приводит к более активному и оптимальному расходованию антимикробных и энергетических компонентов цитоплазмы и способствует ускорению смены фаз раневого процесса.

5. При применении в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО рексода изолировано, в комбинации с мафусолом и мази «Содерм» блокируются избыточные реакции свободнорадикального окисления, снижается степень эндогенной интоксикации и оказывается позитивное влияние на саногенез зоны оперативного вмешательства, выражающееся в сокращении сроков экссудации, очищения и контракции операционной раны, рассасывании инфильтрата и появления грануляций, что позволило сократить сроки наложения вторичных швов в среднем на 4,5+1,5 и 4,5+1,2 суток соответственно по отношению к группе сравнения.

6. Использование в схеме традиционной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО комбинации рексода, мафусола и мази «Содерм» позволяет получить выраженный клинический эффект, заключающийся в сокращении сроков выздоровления больных в послеоперационном периоде, предупреждении осложнений, связанных с прогрессированием воспалительного процесса, сокращении сроков пребывания больных в стационаре на 4,5+1,2 суток и общей продолжительности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики и эффективной коррекции нарушений прооксидантно-анти-оксидантной системы у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО в схему мониторинга рекомендуется включать исследование наиболее информативных показателей (активность СОД и каталазы, количество SH-групп и ТБК-активных продуктов).

2. В комплексное лечение одонтогенных флегмон ЧЛО наиболее эффективно включение сочетания рексода и мафусола. Рексод в первые 2-е суток вводится болюсно в шприце в разведении 16 мг на 20 мл 0,9% раствора NaCl и через два часа вводится раствор мафусола 400 мл внутривенно, капельно. В последующие 3-е суток послеоперационного лечения рексод вводится болюсно в шприце в разведении 8 мг на 20 мл 0,9% раствора NaCl и с интервалом в два часа проводится инфузия раствора мафусола 400 мл внутривенно, капельно.

3. В активном лечении гнойных ран у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО целесообразно использовать в I фазе раневого процесса 0,06% раствор натрия гипохлорита в качестве санирующего и диализирующего средства, во II фазе – на гранулирующую рану наносится мазь «Содерм», в III фазе – на область послеоперационного рубца втирается гель «Контрактубекс».

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. * Гайворонская Т.В., Чурилова И.В., Павлюченко И.И., Шафранова С.К., Казарян А.С. Состояние про- антиоксидантной системы и его коррекция при лечении экспериментальной гнойной раны // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - № 5-6. - С. 43-47.
2. * Гайворонская Т.В., Чурилова И.В., Павлюченко И.И., Шафранова С.К., Казарян А.С. Мониторинг маркеров эндогенной интоксикации и ее коррекция при экспериментальной гнойной ране // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - № 5-6. - С. 47-51.
3. Гайворонская Т.В., Шафранова С.К., Казарян А.С. Возможности фармакологической коррекции метаболических нарушений при лечении экспериментальной гнойной раны мягких тканей препаратом антиоксидантного типа действия рексод // Кубанский научный медицинский вестник. - 2007. - № 4-5. - С. 50-54.
4. Гайворонская Т.В., Шафранова С.К., Казарян А.С., Федосов С.Р. Эндогенная интоксикация и состояние про- и антиоксидантной системы при лечении экспериментальной гнойной раны мягких тканей традиционным методом // Кубанский научный медицинский вестник. - 2007. - № 4-5. - С. 55-59.
5. Шафранова С.К., Гайворонская Т.В. Эндогенная интоксикация и ее коррекция антиоксидантами и антигипоксантами при лечении гнойных ран мягких тканей // VI Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине: сб. материалов. - Тула, 2007. - С.271-272.
6. Шафранова С.К., Гайворонская Т.В., Казарян А.С. Коррекция про- антиоксидантного статуса при комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Новые технологии в стоматологии. - М. - Краснодар, 2007. - С. 205-209.
7. Шафранова С.К., Гайворонская Т.В., Казарян А.С. Экспериментальное обоснование применения антиоксидантов в комплексном лечении гнойных ран // Актуальные вопросы стоматологии: сб. научных трудов. - М. - Краснодар - Майкоп, 2008. - С. 183-185.
8. Шафранова С.К., Гайворонская Т.В. Эндогенная интоксикация и ее коррекция при лечении

больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области антиоксидантом рексод и антигипоксантом мафусол // Актуальные вопросы стоматологии: сб. научных трудов. - М. - еденодар - Майкоп, 2008. - С. 185-190.

9. Шафранова С.К., Неделько Н.А. Динамика заживления гнойных ран мягких тканей при применении препарата рексод и сочетания рексода и мафусола // Материалы VI Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста» Второго Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии»: Новосибирск, 22-23 ноября 2007. - Новосибирск, 2007. - С. 210-215.
10. * Шафранова С.К., Гайворонская Т.В. Коррекция про-/антиоксидантного статуса при комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - № 3-4. - С. 59-63.
11. Шафранова С.К., Неделько Н.А., Гайворонская Т.В. Морфоцитохимические особенности клеток периферической крови в процессе лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Материалы III съезда гигиенистов стоматологических России III Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии»: Новосибирск, 20-21 ноября 2008. - Новосибирск, 2008. - С. 198-203.
12. Шафранова С.К., Гайворонская Т.В., Неделько Н.А. Морфоцитохимические особенности клеток раневого отделяемого в процессе лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Вопросы организации и образования в стоматологии: юбилейный сб. научных трудов. - Краснодар, 2009. - С. 276-279.
13. Шафранова С.К., Неделько Н.А., Гайворонская Т.В., Красюкова С.Н. Клиническая оценка эффективности применения рексода и мафусола при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Вопросы организации и образования в стоматологии: юбилейный сб. научных трудов. - Краснодар, 2009. - С. 279-281.
14. * Шафранова С.К., Неделько Н.А., Гайворонская Т.В. Коррекция эндогенной интоксикации при лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 1. - С. 136-139.
15. Шафранова С.К., Неделько Н.А., Гайворонская Т.В. Клиническая оценка эффективности применения рексода и мафусола при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Тезисы докладов XXXVI научной конференции студентов и молодых ученых вузов Южного едерального округа, посвященной 40- летнему юбилею Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма. - Краснодар, 2009. - С. 47-48.
16. Шафранова Г.К., Шафранова С.К. Оценка результатов применения рексода и мафусола при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Современные проблемы науки и образования. - 2009. - № 4, Приложение № 1. - С. 209.

* - работа опубликована в журнале, включенном ВАК в Перечень ведущих и рецензируемых научных журналов и изданий.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ – антиоксидантная защита

АФК – активные формы кислорода

КАТ – каталаза

КБ – катионный белок

МС и НМ – молекулы средней и низкой массы

МП – миелопероксидаза

НГ – нейтрофильные гранулоциты

ОС – окислительный стресс

СОД – супероксиддисмутаза

ТБК – тиобарбитуровая кислота

ТБЧ – тиобарбитуровое число

ЧЛО – челюстно-лицевая область

ЭИ – эндогенная интоксикация

ЭТ – эндотоксикоз

ЭТС – эндотоксические субстанции