WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Эндоскопическая панкреатобилиарная ультрасонография: методика, клиническое значение

кубанский государственный

медицинский университет

На правах рукописи

Катрич Алексей Николаевич

ЭНДОСКОПИЧЕСКая панкреатобилиарная ультрасонография:

методика, клиническое значение

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Краснодар – 2008

Работа выполнена в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития (г. Краснодар).

Научный руководитель: лауреат Государственной

премии РФ

доктор медицинских наук

профессор Балалыкин Алексей Степанович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Мануйлов

Александр Михайлович;

доктор медицинских наук

профессор Шапошников

Александр Васильевич.

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет

Росздрава.

Защита состоится « » 2008 г. в 1000 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

профессор Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вопросы диагностики и выбора оптимальных методов лечения заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны актуальны для врачей различных специальностей: гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов и онкологов.

В настоящее время частота воспалительных и опухолевых заболеваний поджелудочной железы, желчного протока и большого дуоденального сосочка, вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться [Ю.А.Нестеренко с соавт., 1999; В.С.Савельев с соавт., 2001] и в развитых европейских странах составляет 12,5 заболевших на 100000 населения [Т.И.Тарасюк с соавт., 2003], в России - 9,0; Москве – 11,4 [Д.И.Демин с соавт., 1997]. Чрезвычайная злокачественность рака и его поздняя диагностика приводят к тому, что хирургическое лечение больных сопровождается высоким операционным риском и невозможностью выполнения радикальных операций. Их частота составляет только 4-27%, послеоперационная летальность достигает 8-22%, а пятилетняя выживаемость - всего 4 - 6% [Э.И.Гальперин с соавт., 1995; В.П.Ионин, 2002; А.И.Лобаков с соавт., 2002; В.И.Оноприев с соавт., 2005].

Актуальной является и проблема диагностики холедохолитиаза. В последние годы заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) во всем мире резко возросла, и ею страдает каждый десятый житель планеты [Г.Г.Устинов и соавт., 1997; Ш.Шерлок и соавт., 1999]. Холедохолитиаз отмечается у 5-26 % больных холециститом, а частота резидуальных камней холедоха составляет 5-15% [B.Millat et al., 1997; Ю.М.Панцырев и соавт., 2002].

Правильность выбора метода лечения, объема и вида хирургического вмешательства у больных с дистальной блокадой билиарного тракта определяется своевременностью установления точного топического диагноза и оценкой распространенности процесса. Широко применяемые современные инструментальные методы диагностики далеко не всегда позволяют получить ответ на все поставленные вопросы, а некоторые методики сложны, инвазивны, не всегда выполнимы и небезопасны [А.С.Балалыкин, 1995; А.Ю.Васильев с соавт., 1997].

В последние годы во многих странах мира получил широкое распространение метод эндоскопического ультразвукового исследования (эндо-УЗИ), который стал альтернативным неинвазивным методом диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны и вошел в «золотой стандарт» предоперационного обследования [F.Prat, 2000]. В России эндо-УЗИ не получило широкого практического применения и остается предметом научных исследований небольшого количества медицинских центров, а публикации по этому вопросу единичны [Ю.М.Панцырев и соавт., 1999; В.Г.Неустроев и соавт., 2007; Ю.Г.Старков и соавт., 2007]. Из-за недостатка опыта остаются малоизученными методика проведения исследования, эхосемиотика заболеваний, возможности и клиническая значимость метода, эти факторы и определили актуальность данной работы.

Целью работы явилось повышение эффективности диагностики и хирургического лечения заболеваний панкреатодуоденальной зоны путем внедрения в клиническую практику эндоскопического ультразвукового исследования (эндо-УЗИ).

Для ее достижения были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику проведения эндоскопического ультразвукового исследования.

2. Определить показания и противопоказания к проведению эндоскопического ультразвукового исследования у пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны.

3. Изучить эхографические признаки наиболее распространенных заболеваний панкреатобилиарной зоны.

4. Определить место эндо-УЗИ в клинической практике, в выборе тактики и способа хирургического лечения пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны.

Новизна результатов исследования. В хирургическую практику внедрен новый малоинвазивный метод исследования – эндоскопическая ультрасонография панкреатобилиарной зоны. Нами обоснованы показания и противопоказания, принципы подготовки пациентов и техника исследования, изучены методические неудачи и пути их профилактики.



Разработаны эхографические критерии неизмененных органов и диагностические признаки наиболее распространенных заболеваний (ЖКБ, доброкачественных и злокачественных новообразований) органов панкреатобилиарной зоны.

На основании проведенных исследований и критического анализа полученных результатов показана высокая эффективность метода в диагностике заболеваний панкреатобилиарной зоны и дооперационном определении стадии злокачественных болезней.

Дана высокая оценка клиническому значению метода эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющая определять индивидуальную тактику хирургического лечения больных, вид и объем оперативных вмешательств.

Теоретическая значимость исследования. В работе заложены основы нового направления в выборе тактики и средств лечения хирургических заболеваний панкреатобилиарной зоны.

Полученные факты углубляют имеющиеся данные о возможностях ультразвуковой диагностики при заболеваниях этой зоны, а также неудачах, сложностях и технических ограничениях при их применении.

Практическая значимость исследования. Доказана целесообразность широкого клинического применения метода эндоскопического ультразвукового исследования панкреатобилиарной зоны в плановой и неотложной хирургии и гастроэнтерологии. Показано, что эндо-УЗИ является высокоинформативным малоинвазивным методом исследования, требующим от врача специальной профессиональной подготовки и овладения навыками ультразвуковой и эндоскопической диагностики. Разработанная методология позволяет провести качественное эндоскопическое ультразвуковое исследование органов панкреатобилиарной зоны и избежать диагностических ошибок.

Высокая эффективность метода открывает перспективы планирования характера оперативных вмешательств и, в первую очередь, их радикальность, расширения показаний к эндохирургическим методам лечения, снижения количества диагностических лапаротомий и паллиативных операций.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 202 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав с описанием методик и результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, библиографии (58 источников на русском и 120 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 68 таблиц и 39 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными в работе задачами, в условиях эндоскопического отделения ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (РЦФХГ) Минздравсоцразвития было проведено проспективное исследование 421 пациента, проходивших обследование и лечение в РЦФХГ в 2004 г. - 2007 г.

Все пациенты, согласно предварительным диагнозам, были распределены на следующие группы: холедохолитиаз - 78, опухоль большого дуоденального соска (БДС) – 30, опухоль поджелудочной железы – 116, опухоль холедоха – 24, хронический панкреатит – 168 пациентов.





Возраст больных варьировал в достаточно широких пределах от 18 до 93 лет (средний возраст составил 55 лет). Больные в возрасте от 50 до 70 лет составили 60% (p<0,05). Соотношение мужчин и женщин приближалось к 1:1, различий по возрастной структуре среди мужчин и женщин выявлено не было. Различия по характеру основной и сопутствующей патологии в сравниваемых группах были незначительны.

Пациентам было проведено общее клиническое и комплексное инструментальное обследование, включающее трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ), фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). В своей работе мы использовали оборудование фирмы «Olympus», EVIS EUS EXERA, Япония; эндо-УЗИ выполнялось радиальным ультразвуковым гастровидеоскопом GF-UM 160.

Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики [О.Ю. Реброва, 2003]. При статистической обработке полученных данных рассчитывались средняя арифметическая (М), стандартная ошибка средней (±m), средняя ошибка для доли в % (±m%) и показатель достоверности отличий (р). Для определения оценки однородности распределения качественных признаков использовался критерий Пирсона (2-критерий).

результаты ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании опыта проведения эндоскопического ультразвукового исследования у 421 пациента нами разработана методика исследования и определено клиническое значение метода.

I. Показания и противопоказания: на основании собственного опыта мы сформулировали следующие показания и противопоказания к выполнению эндо-УЗИ при заболеваниях панкреатобилиарной зоны.

Показания

1. Диагностика доброкачественных и злокачественных заболеваний панкреатобилиарной зоны при сомнительных данных других инструментальных методов диагностики.

2. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных заболеваний поджелудочной железы (хронического панкреатита, новообразований, кист и т.д.), БДС, внепеченочных желчных протоков (желчекаменная болезнь, стриктуры и т.д.).

3. Уточнение установленного диагноза заболеваний панкреатобилиарной зоны и распространенности болезни.

4. Определение стадии злокачественных заболеваний панкреатобилиарной зоны при установленном диагнозе другими методами обследования.

5. Диагностика структурных изменений поджелудочной железы, окружающих органов и пространств при деструктивном панкреатите.

Противопоказания

Абсолютные

1. Крайне тяжёлое общее состояние пациента, которое не дает возможности проводить эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта без угрозы угнетения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.

2. Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненные непроходимостью, обуславливающие невозможность проведения эндоскопического исследования.

Относительные

1. Стенозирующие заболевания пищевода и проксимальных отделов желудка, затрудняющие проведение эхоэндоскопа в желудок и ДПК.

2. Сдавление пищевода извне (большой зоб, деформация шейно-грудного отдела позвоночника).

3. Грубая рубцово-язвенная и послеоперационная деформация луковицы ДПК, не позволяющие адекватно позиционировать ультразвуковой датчик эхоэндоскопа.

4. Состояние после резецирующих желудок операций при недоступности зоны БДС.

II. Подготовка пациентов к исследованию

Подготовка больных к эндоскопическому ультразвуковому исследованию не отличается от таковой при обычной фиброгастродуоденоскопии: перед исследованием пациенты не принимают пищу в течение 12 часов, жидкость - 4 часов.

Премедикация – один из ключей к успешному выполнению эндо-УЗИ. Стандартная схема, используемая нами, состоит из 0,1% раствора атропина в расчете 0,1мл на10кг массы тела и 2 мл 0,5% раствора диазепама, которые вводятся в\м за 40-50 минут до исследования.

Местная анестезия ротоглотки осуществляется 2% раствором лидокаина. Применение глубокой внутривенной седации для адекватного выполнения эндо-УЗИ требуется только в исключительных случаях, при медикаментозно неконтролируемом высоком рвотном рефлексе.

III. Техника эндо-УЗИ

Исследование начинают по методике проведения стандартной ФГДС в положении пациента на левом боку. Учитывая технические особенности эндоскопа (косая оптика), а также отсутствие специфических ориентиров на поверхности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, для проведения качественного исследования отдельных областей панкреатобилиарной зоны и детализации структур необходим полипозиционный и полипроекционный осмотр. Он достигается использованием специальных технических приемов (подтягивание аппарата, его продвижение, ротация прибора, манипуляции с винтами эндоскопа и др.) с ориентацией на получаемое ультразвуковое изображение.

Нами подтверждены три основные позиции расположения датчика при проведении эндо-УЗИ органов панкреатобилиарной зоны [K.Inui et al. 2004]. Позиция (1) – желудок. В этой позиции эндоскопическому ультразвуковому осмотру доступны тело и хвост поджелудочной железы. Обнаружению и исследованию этих анатомических отделов поджелудочной железы помогают следующие анатомические ориентиры: селезеночная артерия и вена, левая почка, селезенка, верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол, аорта. Позиция (2) – луковица двенадцатиперстной кишки. В этой позиции эндоскопическому ультразвуковому осмотру доступны: головка и тело поджелудочной железы, внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь. Ориентирами для обнаружения и исследования этих органов являются: воротная, верхняя брыжеечная и селезеночная вены. Позиция (3) - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. В этой позиции эндоскопическому ультразвуковому осмотру доступны: головка поджелудочной железы, крючковидный отросток поджелудочной железы, большой дуоденальный сосочек, желчный пузырь. Обнаружению и исследованию этих анатомических объектов помогают следующие основные анатомические ориентиры: аорта, нижняя полая вена, верхняя брыжеечная артерия и вена, воротная вена.

IV. Неудачи

Эндо-УЗИ органов панкреатобилиарной зоны, предпринятое у 421 пациента, в полном объеме было выполнено у 397 (94,3%). У 24 (5,7%) больных выполнить исследование не удалось: у 5 (1,2%) - оно прекращено в связи с беспокойным поведением, у 19 (4,5%) - вследствие заболеваний и перенесенных ранее операций (резекция желудка – 7, состояние после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) – 8, холедоходуоденоанастомоза (ХДА) – 4), обусловивших невозможность проведения эндоскопа.

В ходе проведения исследований мы столкнулись с рядом трудностей, которые квалифицировали как технические и диагностические.

К техническим трудностям нами были отнесены такие состояния органов верхнего этажа желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при которых проведение эндоскопа к зоне исследования и/или позиционирование аппарата в этой области были затруднены из-за наличия выраженных деформаций органов или инородных тел в просвете: 1) стриктуры пищевода; 2) состояния после резекций желудка; 3) язвенная болезнь ДПК; 4) рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК; 5) стеноз ДПК или сдавление ДПК извне; 6) парапапиллярные дивертикулы; 7) стенты холедоха.

Диагностические трудности обусловили такие состояния органов и тканей в зоне исследования, при которых была затруднена интерпретация полученной ультразвуковой картины, во – первых, в связи со значительными патологическими изменениями в исследуемой области: 1) портальная гипертензия; 2) дилятация холедоха; 3) инфильтративно-деструктивные изменения в зоне исследования; 4) состояние после наружного дренирования холедоха; 5) аэробилия; 6) опухоль ворот печени и др., которые приводили к нарушению ультразвуковой анатомии, потере пространственной ориентации, невозможности дифференцировки исследуемых тканей от окружающих структур; во-вторых, из-за физических особенностей ультразвуковых волн: низкой глубины пенетрации ультразвуковых волн при использовании высоких частот сканирования и возникновения акустических артефактов на границе раздела сред.

Технические трудности (7,6%) практически вдвое преобладали над диагностическими (3,9%) (p<0,05).

Таким образом, нами установлено, что метод эндо-УЗИ имеет ограниченные возможности применения у больных с нарушенной проходимостью верхних отделов ЖКТ и перенесших оперативные вмешательства на органах этой зоны. Осложнений связанных с проведением эндоскопического ультразвукового исследования не было.

V. Эхосемиотика заболеваний

Следуя задачам исследования, нами были изучены эхографические признаки наиболее распространенных заболеваний панкреатобилиарной зоны. При подавляющем большинстве патологических состояний указанной области, каких - либо специфических эхографических признаков или критериев нам выявить не удалось. Исключение составляют холедохолитиаз и опухоли БДС. Так при холедохолитиазе акустический эффект в виде «тени», считающийся основным и наиболее достоверным эхографическим признаком конкремента, при эндо-УЗИ зачастую определяется уже при размерах его от 2мм, а при ТАУЗИ – только от 4-5мм.

В нашей работе эндо-УЗИ зарекомендовало себя высоко эффективным методом диагностики объемных образований БДС, особенно опухолей с инвертированной формой роста. Выделенные нами эхографические критерии карциномы БДС: распространение гипоэхогенных тканевых масс в паренхиму поджелудочной железы, на мышечный слой стенки ДПК, в просвет или на стенки панкреатического и желчного протока, обнаружение регионарных лимфатических узлов подозрительных на их метастатическое поражение - во-первых, являются строго специфичными и их обнаружение возможно лишь только с помощью эндо-УЗИ, а во-вторых, диагностика хотя бы одного из них определяет тактику лечения и возможность радикальности эндоскопической резекции опухоли.

VI. Диагностическая эффективность

На основании проведенных исследований нами установлено, что эндо - УЗИ является высоко информативным методом диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны, превосходящим другие методы в диагностике не только основной, но и сопутствующей патологии, а также осложнений основного заболевания.

При расчете диагностической ценности примененных нами инструментальных методов в качестве «золотого стандарта» диагностики был выбран морфологический метод, критерием исключения из расчета послужило отсутствие морфологического подтверждения установленного диагноза.

Холедохолитиаз. Метод эндо-УЗИ был применен у 78 пациентов с клинико-лабораторными данными холедохолитиаза, причем прямых признаков холедохолитиаза при ТАУЗИ не было выявлено ни у одного пациента. После применения метода эндо-УЗИ у 48 (61,5%) пациентов исследованной группы был установлен диагноз холедохолитиаза, который был подтвержден с помощью ЭРХПГ у 47 (97,9%).

Для расчета диагностической ценности эндо-УЗИ при холедохолитиазе в качестве «золотого стандарта» диагностики нами был выбран метод ЭРХПГ. Показатели диагностической ценности эндо-УЗИ составили: чувствительность – 100%, специфичность – 96,7%, диагностическая эффективность – 98,3%.

Нами было отмечено, что в группе пациентов с установленным по данным эндо-УЗИ диагнозом холедохолитиаза достоверно преобладали лица, имеющие в анамнезе холецистэктомию - (66,6%), а также пациенты с незначительной дилатацией протоков и небольшими (до 8мм) конкрементами (62,5% и 80%) соответственно (p<0,05).

Данные, полученные нами при проведении эндо-УЗИ, подтвердили высокую эффективность метода в диагностике холедохолитиаза и позволили избежать необоснованного применения инвазивных эндоскопических вмешательств с целью диагностики холедохолитиаза у 30 пациентов. Учитывая результаты работы, можно с уверенностью говорить о том, что эндо-УЗИ является методом выбора в диагностике холедохолитиаза (особенно мелких камней и замазкообразной желчи), а, следовательно, в определении лечебной тактики, т.к. точность метода превосходит другие неинвазивные методы диагностики.

Новообразования желчных протоков. В группе из 24 пациентов с подозрением на злокачественные новообразования внепеченочных желчных протоков после применения эндо-УЗИ диагноз опухоли был установлен у 17 пациентов, что составило 70,8%. Все пациенты исследованной группы (n=24) после предварительного обследования и предоперационной подготовки были оперированы. Тактика лечения больных была индивидуальной: хирургические операции были выполнены у – 22 больных; паллиативные операции в виде чрескожного дренирования – у 3 больных и эндоскопического стентирования желчных протоков – у 2 больных. Ни у одного больного не было выполнено диагностических и паллиативных лапаротомных операций. Морфологическое подтверждение опухоли внепеченочных желчных протоков было получено у 18 пациентов.

Диагностическая эффективность инструментальных методов при опухолях внепеченочных желчных протоков составила: ТАУЗИ – чувствительность – 50%, специфичность – 85,7%, диагностическая эффективность – 67,8%; ЭРХГ – чувствительность – 100%, специфичность – 71,4%, диагностическая эффективность – 85,7%; эндо-УЗИ – чувствительность – 94,4%, специфичность – 85,7%, диагностическая эффективность – 90,0%.

У 1 пациента с опухолью терминального отдела холедоха Т3 стадии по данным эндо-УЗИ был выставлен диагноз периампулярного рака головки поджелудочной железы. Ошибочная диагностика, по нашему мнению, связана с отсутствием при раках указанной локализации каких - либо специфических УЗ-признаков, позволяющих достоверно дифференцировать прорастание опухоли терминального отдела холедоха в паренхиму поджелудочной железы или вовлечение холедоха опухолью головки поджелудочной железы, особенно при Т3 – Т4 стадии опухоли.

Опухоли БДС. В группе пациентов с подозрением на злокачественные новообразования БДС (n=30) после применения эндо-УЗИ диагноз опухоли БДС был установлен у 27 больных, что составило 90%. Размеры выявленных образований колебались от 6мм до 28мм. На основании данных эндо-УЗИ у пациентов с установленным диагнозом опухоли БДС (n=27) была определена индивидуальная тактика лечения. У 3 пациентов по данным эндо-УЗИ определены показания к эндоскопической резекции опухоли БДС в Т1 стадии (2 - аденокарциномы и 1 - аденомы с элементами тяжелой дисплазии), у 3 – к паллиативным эндоскопическим вмешательствам, 21 пациенту была выполнена радикальная хирургическая операция (ПДР). Морфологическое подтверждение злокачественной опухоли БДС было получено у 26 пациентов.

Нами был проведен расчет диагностической эффективности примененных инструментальных методов в диагностике рака БДС: ТАУЗИ – чувствительность – 24%, специфичность – 80%, диагностическая эффективность – 52%; ФДС – чувствительность – 88%, специфичность – 75%, диагностическая эффективность – 81,5%; эндо-УЗИ – чувствительность – 100%, специфичность – 75%, диагностическая эффективность – 87,5%.

Критически проанализировав полученные результаты, мы пришли к выводу, что причинами неудач (случай недооценки факта инвазии опухолью стенки ДПК при выставлении показаний к эндоскопической резекции и случай гипердиагностики рака при аденоме БДС) служит отсутствие четких УЗ-критериев, позволяющих дифференцировать аденому БДС от карциномы особенно, в Т1 стадии опухоли.

Новообразования поджелудочной железы. После применения эндо-УЗИ в группе пациентов с подозрением на новообразование поджелудочной железы (n=116), опухоль поджелудочной железы была диагностирована и локализована у 86 (74,1%) пациентов: головки поджелудочной железы - у 56 (65,1 ± 5,1%), тела поджелудочной железы – у 11 (12,8 ± 3,6%), хвоста поджелудочной железы – у 9 (10,5 ± 3,3%), у 4 (4,7 ± 2,3%) пациентов было диагностировано тотальное поражение поджелудочной железы. Размеры выявленных образований колебались от 13 до 150мм. У 59 (68,6%) пациентов размеры объемных образований находились в пределах от 20 до 60мм (p<0,05), т.е. Т3-Т4 стадии (UICC, 1997). В подавляющем большинстве случаев – у 78 (90,7%) (p<0,05) пациентов - опухоли имели солидную эхо-структуру, у 8 пациентов (9,3%) опухоли носили кистозный характер.

В группе из 86 пациентов с установленным по данным эндо-УЗИ диагнозом опухоли поджелудочной железы 57 (66,3%) были оперированы. Паллиативные и эксплоративные операции были выполнены у 10 пациентов. Морфологическое подтверждение злокачественной опухоли поджелудочной железы было получено у 85 пациентов. Нами оценена диагностическая эффективность инструментальных методов в диагностике опухолей поджелудочной железы: ТАУЗИ – чувствительность – 84,3%, специфичность – 75%, диагностическая эффективность – 79,6%; эндо-УЗИ – чувствительность – 97,4%, специфичность – 81,2%, диагностическая эффективность – 89,3%.

Критически проанализировав полученные результаты, мы пришли к выводу, что причинами допущенных нами диагностических ошибок были, во-первых, технические сложности в виде стенозов и деформаций ДПК, затрудняющих выполнение эндо-УЗИ панкреатобилиарной зоны, во-вторых, отсутствие при периампулярных раках каких - либо специфических УЗ-признаков, позволяющих достоверно дифференцировать прорастание опухоли терминального отдела холедоха в паренхиму поджелудочной железы или вовлечение холедоха опухолью головки поджелудочной железы, особенно при Т3 – Т4 стадии опухоли, и невозможность четко дифференцировать опухоль от псевдотуморозного хронического панкреатита, что отчасти объясняет низкую специфичность метода (81,2%).

Хронический панкреатит. Эндо-УЗИ было проведено у 168 пациентов с клиническими, лабораторными и инструментальными данными хронического панкреатита. Диагноз хронического панкреатита был установлен у 147 пациентов, что составило 87,5%. Осложненные формы хронического панкреатита были диагностированы у 113 (76,9%), а неосложненные - у 34 (23,1%) пациентов.

В группе пациентов с выявленным хроническим осложненным панкреатитом псевдотуморозная форма была установлена у 25 (22,1%) пациентов, у 34 (30%) был установлен диагноз хронического калькулезного панкреатита. У 54 (47,8%) пациентов в ходе проведения эндо-УЗИ были выявлены парапанкреатические кисты и кисты паренхимы поджелудочной железы. В группе из 147 пациентов с установленным по данным эндо-УЗИ диагнозом хронического панкреатита 98 (66,6%) пациентов были оперированы, а 49 (33,3%) лечились консервативно. У 21 (12,5%) пациента после выполнения эндо-УЗИ диагноз хронического панкреатита был исключен.

Морфологическое подтверждение диагноза хронического панкреатита было получено у 77 (52,4%) пациентов. Основное количество пациентов составили пациенты с осложненными формами хронического панкреатита. Расчет диагностической ценности примененных инструментальных методов диагностики в этой группе пациентов показал несомненные преимущества эндо-УЗИ.

Диагностическая ценность методов составила: ТАУЗИ – чувствительность – 72,9%, специфичность – 76,2%, диагностическая эффективность – 74,5%; ЭРХПГ – чувствительность – 81,6%, специфичность – 77,7%, диагностическая эффективность – 79,6; эндо-УЗИ – чувствительность – 86,2%, специфичность – 88,8%, диагностическая эффективность – 87,3%.

Проанализировав полученные результаты, мы пришли к выводу, что причины допущенных нами диагностических ошибок связаны с отсутствием достоверных признаков дифференциальной диагностики хронического воспаления и рака головки поджелудочной железы, особенно при выраженных диффузно-очаговых изменениях головки, а также при инфильтративно-деструктивных изменениях паренхимы, возникающих на фоне рака поджелудочной железы протекающего с обструкцией ГПП.

Лечебно-диагностический алгоритм. Анализируя неудачи можно говорить о том, что при обследовании больных с подозрением на опухоль внепеченочных желчных протоков, БДС, желчного пузыря и поджелудочной железы эндо-УЗИ должно выполняться после проведения ТАУЗИ, ФГДС и КТ, которые собственно и определяют возможность и необходимость проведения эндо-УЗИ.

Кроме того, эти методы помимо собственно диагностики опухоли могут обеспечить определение метастатического поражения печени и сосудистой инвазии опухоли. Совокупность полученных данных дает основание выбрать оптимальный метод лечения больного, используя современные малоинвазивные методы лечения при ранних стадиях опухолей, и обоснованно отказаться от радикального хирургического вмешательства в пользу паллиативных методов лечения при запущенных стадиях опухоли. Учитывая это, нами предложен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при синдроме механической желтухи, в котором эндоскопическое ультразвуковое исследование заняло промежуточное положение между инвазивными и неинвазивными методами диагностики (схема 1).

Схема 1. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при синдроме механической желтухи.

Выводы

1. Эндоскопическое ультразвуковое исследование является современным высокотехнологичным, высокоинформативным, малоинвазивным методом обследования органов панкреатобилиарной зоны и может применяться в эндоскопических отделениях после специального обучения врачей.

2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование не является методом скрининга при заболеваниях панкреатобилиарной зоны и показано в сложных диагностических ситуациях, занимая в диагностическом алгоритме промежуточное положение между неинвазивными и инвазивными методами диагностики.

3. Эффективность эндоскопического ультразвукового исследования и получение полной диагностической информации определяются соблюдением методики исследования, применением специальных технических приемов, знанием и правильной интерпретацией специфичных эндоскопических и ультразвуковых признаков заболеваний панкреатобилиарной зоны и окружающих органов.

4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование является эффективным методом диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний органов панкреатобилиарной зоны и определения стадии злокачественных новообразований.

5. Методика эндоскопического ультразвукового исследования имеет широкие перспективы клинического применения в выборе индивидуальной тактики лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний панкреатобилиарной зоны, планирования характера и объема оперативных вмешательств, снижения частоты паллиативных операций и обоснования использования эндохирургических методик.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Катрич А.Н., Оноприев А.В., Тлехурай Р.М. Первый опыт применения ультрасонографии // Материалы 19 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения». - Сочи 2004г. – С. 59.

2. Оноприев А.В., Катрич А.Н., Быков М.И. Эндоскопическое ультразвуковое исследование внепеченочных желчных протоков. Возможности и перспективы // Кубанский научный медицинский вестник.- 2007. - №1-2 (94-95). - С. 126-129.

3. Оноприев А.В., Катрич А.Н., Габриэль С.А. Эндоскопическая ультразвуковая диагностика холедохолитиаза // Кубанский научный медицинский вестник. – 2007. -№1-2 (94-95). - С. 129-132.

4. Оноприев А.В., Катрич А.Н. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике опухолей Фатерова сосочка // Клиническая эндоскопия. – 2007. - №3 (12). - С. 63-68.

5. Рогаль М.Л., Новиков С.В., Катрич А.Н. и др. Диагностика и лечение сегментарной портальной гипертензии, осложняющей течение хронического панкреатита // Материалы I съезда хирургов ЮФО. – г. Ростов-на-Дону, 2007. – С. 226.

6. Оноприев А. В., Новиков С.В., Катрич А.Н. и др. Ультразвуковая и эндоскопическая диапевтика билиарной обструкции // «Анналы хирургической гепатологии». Материалы XII Международного конгресса хирургов гепатологов. – 2005. - Т.10. - №2. - С.213.

7. Катрич А.Н., Балалыкин А.С., Оноприев А.В. Опыт применения эндоскопической ультрасонографии в диагностике патологии панкреатобилиарной зоны // «Вестник хирургической гастроэнтерологии». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». – 2007. - №3. - С.43.

8. Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Катрич А.Н. и др. Эндоскопическая папиллэктомия при заболеваниях большого дуоденального сосочка // Материалы XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии: тез. докл.- Москва, 2008. – С. 46-47.

9. Габриэль С.А., Балалыкин А.С., Катрич А.Н. и др. Малоинвазивное лечение сложных случаев желчекаменной болезни // Гастроэнтерология юга России. – Ростов на Дону, 2008. – С.144-146.

10. Катрич А.Н., Габриэль С.А., Балалыкин А.С., Балалыкин В.Д. Эффективность инструментальных методов диагностики обструктивных поражений терминального отдела холедоха // Материалы международного конгресса по онкохирургии. – г. Краснодар, 2008. – С. 33.



 





<


 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.