WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Эффективность сочетанного применения антигипоксантов и антиоксидантов в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области (экспериментально-клиническое исследование)

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи






Казарян Артём Самвелович



ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ АНТИГИПОКСАНТОВ И АНТИОКСИДАНТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.21 – стоматология

14.00.16 – патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Краснодар – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Гайворонская Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Перова Марина Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор

Петросян Эдуард Арутюнович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Ставрополь

Защита состоится «20» ноября 2009 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д208.038.02 при ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861)262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «___» ____________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д208.038.02, профессор Л.А. Скорикова


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На протяжении многих лет в нашей стране самой распространенной формой гнойно-воспалительного заболевания челюстно-лицевой области (ЧЛО) являются одонтогенные флегмоны (А.Г. Шаргородский, 1998; 2002; Г.П. Тер-Асатуров, 2005; В.А. Козлов, 2006). Удельный вес больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями составляет 10-20 % от всех пациентов, обращающихся в стоматологические поликлиники, и более 50 % от всех больных в структуре госпитализации в челюстно-лицевые стационары (Е.А. Дурново, 2005; А.А. Левенец, А.А. Чучунов, 2006). На этом фоне многие методы и средства терапии воспалительных процессов, с успехом применявшиеся в последние годы, становятся малоэффективными или неэффективными (О.В. Цымбалов, 2005; Т.В. Гайворонская, 2008; Н.Э. Петросян, 2009). Представляется, что причиной диссонанса между успехами исследований и клиническими эффектами их результатов является недостаток фундаментальных знаний по изучаемой теме (Г.П. Тер-Асатуров, 2005).

В последние годы появились работы, свидетельствующие о важной роли окислительного стресса (ОС) в генезе возникновения ряда синдромов и заболеваний (А.Н. Саприн, Е.В. Калинина, 1999; И.Н. Пасечник, 2004; И.И. Павлюченко, 2005; D.J. Betteridge, 2000). Вопросы терапии гипоксии и эндогенной интоксикации путем коррекции нарушений системы про-/ антиоксидантов при лечении больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями, в том числе и в ЧЛО, в настоящее время недостаточно полно изучены, и препараты антигипоксантного, антиоксидантного типа действия еще не нашли широкого применения (В.Л. Гольдберг, 2002; А.А. Орлов, 2004; Т.Л. Воробьева, 2008; Т.В. Гайворонская, 2008).

При лечении флегмон челюстно-лицевой области антигипоксант «реамберин» изолированно, а также в сочетании с антиоксидантом «рексод» не применялся, поэтому исследование эффективности применения этих препаратов в комплексной терапии больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО представляется актуальным и современным.

Цель работы: повышение эффективности лечения больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области посредством проведения сочетанной антигипоксантной и антиоксидантной терапии.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

  1. Изучить морфоцитохимические особенности клеток периферической крови и раневого экссудата в процессе лечения экспериментальной гнойной раны мягких тканей при включении в комплексную терапию реамберина и реамберина с рексодом в сравнении с традиционным лечением.
  2. Оценить состояние про-/ антиоксидантной системы у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО в процессе проведения антигипоксантной и антиоксидантной терапии.
  3. Изучить влияние реамберина и его сочетания с рексодом на состояние показателей эндогенной интоксикации в сравнении с традиционной терапией при лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО.
  4. Изучить морфоцитохимические особенности клеток периферической крови и раневого экссудата у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО при традиционном лечении и при включении в комплексную терапию реамберина и реамберина с рексодом для выявления характера их влияния на динамику регенераторно-дегенеративных процессов при заживлении гнойной раны.
  5. Научно обосновать клиническую эффективность сочетанной антигипоксантной и антиоксидантной терапии при комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО.

Научная новизна



  1. На созданной экспериментальной модели гнойной раны мягких тканей впервые по данным морфоцитохимических исследований изучены особенности клеток периферической крови и раневого экссудата при использовании в комплексной терапии реамберина и реамберина с рексодом в сравнении с традиционным лечением.
  2. Впервые изучена возможность коррекции оксидантного стресса и эндогенной интоксикации при применении в комплексной терапии реамберина и его совместного введения с рексодом у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО.
  3. Впервые установлено достоверное снижение интенсивности свободнорадикальных процессов при применении реамберина и сочетания реамберина с рексодом, а также мази «Содерм» в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО.
  4. Для оценки степени тяжести заболевания у больных флегмонами ЧЛО использованы критерии «синдрома системного воспалительного ответа».
  5. Впервые установлено ускорение смены фаз раневого процесса у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО под влиянием реамберина, сочетания реамберина и рексода, а также мази «Содерм» и доказана целесообразность их сочетанного применения в комплексном лечении.
  6. Впервые оценена клиническая эффективность включения в комплексную терапию реамберина и его сочетания с рексодом у больных флегмонами ЧЛО.

Практическая значимость работы. На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований разработаны и научно обоснованы схемы использования антигипоксанта «реамберин» и его сочетание с антиоксидантом «рексод», а также мази «Содерм». Доказана целесообразность их сочетанного применения в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО, что позволило повысить эффективность лечения и сократить сроки госпитализации больных.

Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные методы комплексного лечения больных одонтогенными флегмонами ЧЛО внедрены в лечебную практику ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника департамента здравоохранения Краснодарского края - Краснодарский краевой стоматологический центр» (г. Краснодар). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, общей и клинической патологической физиологии, фундаментальной и клинической биохимии, фармакологии Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар).

Основные положения, выносимые на защиту

  1. По данным экспериментальных исследований, на созданной модели гнойных ран мягких тканей выявлено, что совместное применение реамберина и рексода приводит к длительной активации кислородзависимой и кислороднезависимой микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов периферической крови и раневого экссудата.
  2. Течение одонтогенных флегмон ЧЛО характеризуется развитием патологических нарушений метаболизма, в том числе в системе про-/антиоксиданты. Срыв системы антиоксидантной защиты приводит к накоплению продуктов свободнорадикального окисления и развитию окислительного стресса.
  3. Основой клинической эффективности реамберина и рексода являются антиоксидантный и антигипоксантный эффекты, направленные на коррекцию окислительного стресса, гипоксии и эндотоксикоза, что способствует более быстрой нормализации процессов свободнорадикального окисления и снижению уровня эндогенной интоксикации, тем самым обеспечивается повышение качества комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО посредством оптимизации течения воспалительного процесса в послеоперационном периоде.
  4. Применение в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО совместно реамберина, рексода и мази «Содерм» по разработанной методике позволяет ускорить смену фаз раневого процесса, даёт возможность предупредить развитие осложнений, сократить сроки госпитализации и продолжительности лечения больных.

Апробация результатов исследования. Основные материалы диссертации были представлены на: VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2007); Общероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии» (М. – Краснодар, 2007); II Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2007); Общероссийской конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (М. – Краснодар – Майкоп, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 197 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (206 источников на русском и 58 на иностранных языках) и приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы экспериментальных исследований

Экспериментальное исследование выполнено на 126 крысах-самцах. У животных моделировалась гнойная рана, на 4-е сутки от начала эксперимента при наличии максимального гнойного отделяемого начиналось лечение. В зависимости от проводимого вида терапии все экспериментальные животные были разделены на группу сравнения (42 особи) и основную группу (84 особи). Животные основной группы в зависимости от дополнительного включения в схему базисной терапии лекарственных средств были разделены на 2 подгруппы. Животные группы сравнения получали внутрибрюшинно 0,9% раствор NaCl в объеме 2 мл в течение 5 дней. Животные 1-й подгруппы основной группы получали реамберин, а животные 2-й подгруппы основной группы – сочетание реамберина и рексода. Инфузию рексода и реамберина также проводили внутрибрюшинно в дозе 0,01 мг/кг каждого из них, в течение 5-ти суток.

Местное лечение гнойной раны включало: в I-й фазе раневого процесса - ежедневные орошения раны 0,06% раствором натрия гипохлорита, во II-й фазе - животным группы сравнения на рану наносилась метилурациловая мазь, а животным обеих подгрупп основной группы – мазь «Содерм».

О состоянии характера регенераторно-дегенеративных соотношений в гнойной ране судили на основании морфоцитохимических исследований. Материалом для исследования послужили мазки периферической венозной крови и мазки-отпечатки раневого экссудата, получаемые на момент «разгара» гнойно-воспалительного процесса, на 1-е, 3-и, 5-е, 8-е и 17-е сутки лечения. Цитохимические методы исследования нейтрофильных гранулоцитов (НГ) включали: изучение содержания катионного белка (В.Е. Пигаревский, 1978) и гликогена (Mac Manus в модификации А. Пирса, 1961); активности миелопероксидазы (J. Sato, L.S. Selkia, 1928) и хроматина ядра (по Фельгену, в модификации А.А. Евглевского, 1985). Учет результатов осуществлялся полуколичественным методом Астальди и Верга (1957). Для морфологических исследований использовались мазки-отпечатки, окрашенные по Май-Грюнвальду. Анализ результатов осуществлялся в соответствии с принципами М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942) при увеличении 400х и 1000х.

Планиметрическое исследование площади гнойных ран мягких тканей проводилось на 1-е, 3-и, 5-е, 8-е и 17-е сутки лечения путем накладывания стерильной пластинки целлофана и нанесения контуров раны. Затем рисунок переносился на миллиметровую бумагу, и подсчитывалась площадь раны в процессе лечения по формуле Л.Н. Поповой (1942).

Характеристика исследуемых препаратов

Реамберин – субстратный антиоксидант/антигипоксант, полиионный инфузионный 1,5% раствор на основе соли (меглумина натрия сукцинат) янтарной кислоты.

Рексод – отечественный ферментный лекарственный препарат, обладающий антиоксидантным, антицитолитическим и противовоспалительным действием. Основным действующим веществом препарата «рексод» является рекомбинантная супероксиддисмутаза (СОД) человека, получаемая генноинженерной технологией с использованием в качестве продуцента культуры дрожжей Saccharomyces cerevisiae.

Мазь «Содерм» - на основе нанокластерного серебра и СОД человека, обладает антибактериальным, противовоспалительным и радиопротекторным действием, стимулирует репаративные процессы в ране.





Материалы и методы клинических исследований

Исследования проведены у 75 больных одонтогенными флегмонами ЧЛО в возрасте от 18 до 45 лет, госпитализированных в челюстно-лицевой стационар Клинической стоматологической поликлиники – Краснодарского краевого стоматологического центра. Все больные были без общесоматической патологии, сопоставимы по полу, возрасту, а также по объему, продолжительности развития и характеру патологического процесса, находились в компенсированном состоянии с гнойно-воспалительным процессом ЧЛО, захватывающем не менее 2-4-клетчаточных пространств.

Для изучения эффективности использованных методов лечения все больные были разделены на группу сравнения (25 больных) и основную группу (50 больных). Больные основной группы, в зависимости от вида проводимой терапии, были разделены на 2 подгруппы. Группу контроля составили 18 здоровых лиц того же возраста и пола.

Больным исследуемых групп проводился одинаковый по объему и характеру комплекс базисных лечебных мероприятий: радикальное вскрытие, ревизия и адекватное дренирование заинтересованных клетчаточных пространств под общим обезболиванием, удаление «причинного» зуба по показаниям, антибактериальная, десенсибилизирующая, инфузионно-дезинтоксикационная терапия. После вскрытия флегмоны рана обрабатывалась 0,06% раствором натрия гипохлорита.

В группе сравнения использовалась базисная терапия, в основной группе к базисной терапии дополнительно назначались выбранные средства антигипоксантного и антиоксидантного действия.

Больным 1-й подгруппы основной группы в дополнение к базисному лечению было включено применение реамберина (по 400 мл внутривенно капельно до операции и в течение 4-х последующих суток), а больным 2-й подгруппы основной группы - сочетание реамберина с рексодом (по 16 мг рексода растворенного в 400 мл реамберина до операции и в 1-е сутки лечения, в последующие 3-е суток – по 8 мг в том же разведении).

При местном лечении послеоперационной гнойной раны в I-й фазе раневого процесса всем больным в качестве санирующего и диализирующего раствора применялся 0,06% раствор натрия гипохлорита. Во II-й фазе – больным группы сравнения на рану наносилась метилурациловая мазь, а больным основной группы – мазь «Содерм». После купирования экссудативных явлений и появления молодых грануляций на рану накладывались вторичные швы.

Для оценки тяжести состояния больных применялись критерии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), который включает следующие симптомы воспаления: гипертермия 380С и выше; тахикардия свыше 90 уд/мин; тахипное 20 раз/мин и выше; лейкоцитоз свыше 12,0109/л или лейкопения ниже 4,0109/л; или появление юных форм более чем на 10%. Тяжесть ССВО определялась по наличию имеющихся перечисленных выше признаков: при наличии двух признаков синдром оценивался как «умеренной степени», при трех – как «средней степени», четырех – как «тяжелый».

Оценка местного течения гнойной раны основывалась на характере и объеме экссудата, сроках сохранения инфильтрации, а также появлении грануляций и краевой эпителизации.

Эффективность лечения во всех группах больных оценивалась по клиническим, биохимическим, морфоцитохимическим показателям и планиметрии раны до лечения и на 1-е, 3-и, 5-е, 8-е и 15-е сутки лечения.

Состояние антиоксидантной системы (АОС) организма оценивалось по активности основных ферментных и неферментных факторов антирадикальной защиты: СОД в эритроцитах (В.А. Костюк с соавт., 1990) в модификации (И.И. Павлюченко с соавт., 2006), каталазы (КАТ) в гемолизате (R. Beers, I. Sizer, 1952) в модификации (И.И. Павлюченко с соавт., 2006) и количеству тиоловых групп (В.Н. Орехович, 1977). Уровень процессов СРО в плазме крови оценивался по показателям амплитуды быстрой вспышки хемилюминесценции (ВХЛ) и площади затухания ВХЛ с помощью люминотестера LT-01, на основе методики НИИБ (г. Ростов-на-Дону) в модификации (И.И. Павлюченко, С.Р. Федосов, А.А. Басов, 2006). Определение уровня ЭИ проводилось по количеству молекул средней и низкой массы (МСиНМ) в эритроцитах и плазме крови (М.Я. Малахова с соавт., 1991).

Морфоцитохимическое исследование мазков-отпечатков раневого экссудата и периферической крови проводилось по методикам, используемым в экспериментальной части работы.

Планиметрическое исследование площади гнойных ран осуществлялось на 1-е, 3-и, 5-е и 8-е сутки послеоперационного лечения по методике, аналогичной проводимой в экспериментальной части работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные исследования

Анализ полученных данных у экспериментальных животных показал снижение функциональной активности НГ периферической крови и экссудата в момент максимально выраженных проявлений гнойно-воспалительного процесса.

При изучении мазков-отпечатков экссудата, полученных с поверхности ран в различные сроки лечения, у животных 1-й и 2-й подгрупп основной группы установлено значительное снижение среднего числа клеток в поле зрения микроскопа по сравнению с животными группы сравнения (р<0,001), что было связано с усилением регенераторных процессов в условиях применения реамберина, рексода и мази «Содерм».

Анализ содержания катионного белка (КБ) в цитоплазме НГ показал, что у животных группы сравнения только в начале лечения (1-е сутки) происходила кратковременная стимуляция бескислородной антимикробной системы НГ, проявляющаяся повышенным расходованием КБ. Включение в схему традиционной терапии реамберина (1-я подгруппа основной группы) и сочетания реамберина и рексода (2-я подгруппа основной группы) вызывало более выраженную активацию бескислородной микробицидной системы НГ периферической крови, которая выражалась в существенном увеличении расходования КБ цитоплазмы НГ (табл. 1). Нейтрофилы экссудата также характеризовались повышенным расходом КБ.

Таблица 1

Уровень содержания катионного белка в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов крови на фоне лечения экспериментальной гнойной раны мягких тканей

Группы животных Сроки исследования (сутки)
«разгар» гнойной раны 1-е 3-и 5-е 8-е 17-е
Группа сравнения 1,97±0,09 1,66±0,06 р2<0,05 2,14±0,14 р2<0,01 2,48±0,15 р2>0,05 2,61±0,17 р2>0,05 2,71±0,18 р2>0,05
1-я подгруппа основной группы 1,88±0,08 р1>0,05 1,41±0,07 р1<0,05 р2<0,001 1,38±0,06 р1<0,001 р2>0,05 1,46±0,09 р1<0,001 р2>0,05 1,78±0,05 р1<0,001 р2>0,01 2,66±0,14 р1>0,05 р2<0,001
2-я подгруппа основной группы 1,91±0,08 р1>0,05 1,51±0,05 р1>0,05 р2<0,001 1,49±0,08 р1<0,001 р2>0,05 1,66±0,06 р1<0,001 р2>0,05 1,96±0,08 р1<0,01 р2<0,01 2,78±0,13 р1>0,05 р2<0,001

Примечание: р1<0,01; р1<0,05; р1<0,001 - достоверность отличия от группы сравнения;

р2<0,01; р2<0,05; р2<0,001 - отличие от предыдущего срока исследования.

Изучение активности миелопероксидазы НГ периферической крови экспериментальных животных в группе сравнения показало, что активация кислородзависимой микробицидной системы НГ периферической крови происходила лишь с 3-х по 5-е сутки лечения. При этом НГ экссудата у животных группы сравнения характеризовались незначительными колебаниями активности кислородзависимой микробицидной системы этих клеток на протяжении всего срока исследования. При включении в схему традиционного лечения сочетания реамберина и рексода происходила быстрая и продолжительная активация кислородзависимой антимикробной системы НГ периферической крови в условиях купирования гнойно-воспалительного процесса мягких тканей. Существенного влияния на динамику активности миелопероксидазы в цитоплазме нейтрофилов экссудата применение этих препаратов не оказывало.

Исследование содержания ШИК-положительных веществ (гликогена) в цитоплазме НГ периферической крови показало, что начало традиционного лечения в группе сравнения сопровождалось умеренным расходованием энергетических компонентов цитоплазмы НГ, и только по мере нарастания репаративных процессов в ране (8-е - 17-е сутки исследований) происходило постепенное увеличение содержания ШИК-положительных веществ в цитоплазме НГ периферической крови. Это свидетельствовало об уменьшении энергетических трат клеток неспецифического звена иммунитета. Применение реамберина и сочетания реамберина и рексода приводило к повышенному расходу ШИК-положительных веществ в НГ в период с 1-х по 5-е сутки лечения, что соответствовало наивысшей фазе напряжения кислородзависимой микробицидной системы НГ.

Исследование оптической плотности (ОП) ядер НГ, окрашенных по Фельгену, показало, что при традиционном лечении в период с 1-х по 5-е сутки лечения происходило ее увеличение, свидетельствующее о повышении биологической активности их хроматина (табл. 2). В дальнейшем, по мере нарастания репаративных процессов в ране этот показатель снижался до уровня ниже исходного.

Таблица 2

Динамика выявляемости ДНК в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов крови на фоне лечения экспериментальной гнойной раны мягких тканей

Группы животных Сроки исследования (сутки)
«разгар» гнойной раны 1-е 3-и 5-е 8-е 17-е
Группа сравнения 0,43±0,001 0,56±0,02 p2<0,001 0,59±0,01 p2<0,001 0,61±0,02 p2<0,001 0,39±0,02 p2<0,001 0,35±0,01 p2<0,001
1-я подгруппа основной группы 0,39±0,02 p1<0,001 0,69±0,02 p1<0,001 p2<0,001 0,71±0,01 p1<0,001 p2<0,001 0,65±0,01 p1<0,001 p2<0,001 0,60±0,02 p1<0,001 p2<0,001 0,58±0,01 p1<0,001 p2<0,001
2-я подгруппа основной группы 0,45±0,01 p1<0,001 0,66±0,01 p1<0,001 p2<0,001 0,63±0,01 p1<0,001 p2<0,001 0,60±0,02 p1<0,001 p2<0,001 0,57±0,02 p1<0,001 p2<0,001 0,45±0,01 p1<0,001 p2<0,001

Примечание: p1<0,001 – достоверные отличия от группы сравнения;

p2<0,001 – достоверные отличия от предыдущего срока исследования.

В ядрах нейтрофилов экссудата активация наблюдалась только на 1-е сутки лечения, в дальнейшем происходила необратимая конденсация хроматина ядер нейтрофилов. В 1-й и 2-й подгруппах основной группы ОП ядер НГ во все сроки лечения была существенно выше, чем в группе сравнения, однако во 2-й подгруппе этот показатель был несколько ниже, чем в 1-й подгруппе.

Таким образом, описанные результаты свидетельствуют о том, что сочетанное применение реамберина и рексода приводило к повышенному расходованию ШИК-положительных веществ в цитоплазме НГ, вызывая дополнительную активацию их ядерного материала.

Анализ полученных данных планиметрии показал ускорение ранозаживления у животных основной группы, причем наилучший эффект был получен во 2-й подгруппе на фоне сочетанного применения реамберина и рексода - к 17-м суткам исследования у 93% животных этой подгруппы произошла полная эпителизация раны.

Клинические исследования

При оценке тяжести состояния больных на основании критериев ССВО установлено, что при поступлении на стационарное лечение ССВО у больных группы сравнения был диагностирован как «тяжелый» - у 20% пациентов, «средней степени» - у 52%, «умеренной степени» - у 28%, а у больных основной группы у 22,1% - «тяжелый», у 46,6% - «средней степени», у 31,3% - «умеренной степени».

Анализ содержания КБ в цитоплазме НГ периферической крови показал, что в начале традиционного лечения (1-е сутки) происходила кратковременная стимуляция бескислородной антимикробной системы НГ, выражающаяся в повышенном расходовании КБ. В дальнейшем этот показатель резко снижался и к 5-м суткам лечения достигал уровня 1,00±0,02 усл. ед. У больных 1-й подгруппы основной группы содержание КБ катионного белка в 1-е сутки лечения снижалось на 24% (р<0,01). В дальнейшем этот показатель постепенно увеличивался и достигал своего максимума к 8-м суткам исследования. Содержание КБ в цитоплазме НГ периферической крови у больных 2-й подгруппы основной группы было аналогичным 1-й подгруппе основной группы, однако зарегистрированные средние его показатели были несколько выше, что свидетельствовало о меньшем уровне активации бескислородной микробицидной системы этих клеток.

У больных основной группы на момент вскрытия флегмоны НГ экссудата характеризовались средним содержанием КБ на уровне 1,57±0,07 усл. ед. В дальнейшем, как и при традиционном лечении, наблюдалось резкое его снижение.

Изучение активности миелопероксидазы НГ периферической крови у больных группы сравнения показало, что активация кислородзависимой микробицидной системы НГ происходила уже на 1-е сутки лечения и сохранялась вплоть до 8-х суток. Восстановление показателей содержания миелопероксидазы в эти сроки исследования, характерных для перехода гнойно-воспалительного процесса в фазу репарации, не наблюдалось. Совместное применение в схеме традиционной терапии реамберина и рексода приводило к быстрой и продолжительной активации кислородзависимой антимикробной системы НГ периферической крови больных в условиях купирования гнойно-воспалительного процесса мягких тканей. Существенного влияния на динамику активности миелопероксидазы в цитоплазме НГ экссудата совместное применение этих препаратов не оказало.

Анализ содержания ШИК-положительных веществ в цитоплазме НГ периферической крови больных группы сравнения показал, что традиционное лечение сопровождалось умеренным расходованием энергетических компонентов цитоплазмы НГ, проявляющееся в незначительном снижении содержания этих веществ. У больных обеих подгрупп основной группы максимум энергетических трат НГ приходился на период с 1-х по 3-е сутки лечения, что соответствовало наивысшей фазе напряжения кислородзависимой микробицидной системы НГ.

Уровень ОП ядер НГ периферической крови у больных группы сравнения в период с 1-х по 5-е сутки лечения увеличивался, что свидетельствовало о повышении биологической активности хроматина ядер НГ. В дальнейшем, по мере нарастания репаративных процессов в ране, этот показатель снижался ниже исходного на 12,5% (р<0,05), характерного для разгара гнойно-воспалительного процесса. У больных 1-й подгруппы основной группы этот показатель постепенно увеличивался и к 3-м суткам лечения достигал своего максимума, на 86% превышая исходные значения (р<0,001). Оптическая плотность ядер НГ экссудата у этой же группы больных вплоть до 5-х суток лечения достоверно превышала показатели группы сравнения. Уровень ОП ядер НГ периферической крови и экссудата у больных 2-й подгруппы основной группы повторял динамику ОП ядер нейтрофилов у больных 1-й подгруппы основной группы.

При изучении мазков-отпечатков экссудата, полученных с поверхности гнойных ран в различные сроки исследования у больных 1-й и 2-й подгрупп основной группы, было обнаружено значительное снижение среднего числа клеток в поле зрения микроскопа по сравнению с группой лиц, получавших традиционное лечение. Это снижение было статистически достоверно (р<0,001), что связано с усилением регенераторных процессов в условиях применения реамберина, рексода и мази «Содерм».

Таким образом, морфоцитохимическое исследование показало, что совместное применение реамберина и рексода активирует как внутрисосудистый, так и тканевой пул нейтрофильных гранулоцитов, вызывая дополнительную активацию их ядерного материала, тем самым усиливая расходование активных компонентов их цитоплазмы.

Изучение показателей активности СОД показало (рис. 1), что у всех больных до операции она была повышена в среднем на 45,1% (р<0,05).

Рис. 1. Динамика активности супероксиддисмутазы у больных при различных методах лечения.

У больных группы сравнения в 1-е сутки послеоперационного периода активность СОД снижалась на 27,1% по отношению к группе контроля, что указывало на декомпенсацию и неадекватное истощение СОД, а также выраженный дисбаланс в работе ферментов 1-й линии антирадикальной защиты. У больных 1-й подгруппы основной группы активность СОД в период с 3-х по 5-е сутки лечения находилась в пределах значений группы контроля, однако после отмены реамберина на 8-е сутки зарегистрирован подъем ее активности. У больных 2-й подгруппы основной группы на фоне совместного введения реамберина и рексода с 1-х по 8-е сутки послеоперационного периода уровень активности СОД был повышен относительно группы контроля, что свидетельствовало о субкомпенсированном поддержании активности 1-й линии антирадикальной защиты.

Активность КАТ на момент поступления на стационарное лечение в отличие от активности СОД была снижена у всех исследуемых групп больных и находилась в пределах 21,8% - 40,8% относительно показателей группы контроля (рис. 2). В дальнейшем у больных в группе сравнения наблюдалось повышение активности КАТ до контрольных значений к 3-м суткам лечения и повторное ее снижение в период с 5-х по 8-е сутки, что указывало на наличие у них двух периодов декомпенсации функционирования КАТ.

Рис. 2. Динамика активности каталазы у наблюдаемых больных при различных методах лечения.

У больных обеих подгрупп основной группы активность КАТ повышалась до показателей группы контроля к 3-м суткам лечения и оставалась таковой до конечного срока исследований у больных 2-ой подгруппы. Отсутствие повторного снижения активности КАТ (в отличие от группы сравнения) в период с 3-х по 5-е сутки лечения свидетельствовало об адекватной работе ферментов 2-й линии антирадикальной защиты на фоне применения антигипоксанта и антиоксиданта.

Анализ состояния неферментного звена системы АОЗ показал, что уровень SH-групп эритроцитов в момент поступления больных на стационарное лечение у всех больных исследуемых групп был снижен в среднем на 22,5% (р<0,05) относительно уровня группы контроля (рис. 3). В результате проводимого лечения этот показатель постепенно восстанавливался, однако в группе сравнения он был ниже контроля на 20% (р<0,05).

Рис. 3. Динамика показателя сульфгидрильных групп эритроцитов у наблюдаемых больных при различных методах лечения.

Таким образом, проводимое в основной группе больных лечение обеспечивало нормализацию метаболических процессов, направленных на поддержание нормального состояния защитных систем организма, в том числе системы АОЗ, и было более эффективно во 2-й подгруппе больных при комплексном использовании реамберина, рексода и мази «Содерм».

Хемилюминесцентный анализ уровня процессов СРО в плазме крови показал значительное превалирование прооксидантных компонентов над антиоксидантными на момент поступления на стационарное лечение у всех исследованных групп больных – повышение в среднем составило 165% (р<0,05), что свидетельствовало о резком усилении реакций СРО, а, следовательно, избыточной генерации свободных радикалов (рис. 4).

Рис. 4. Динамика максимальной амплитуды вспышки H2O2-индуцированной люминол-зависимой хемилюминесценции плазмы крови у наблюдаемых больных при различных методах лечения.

В ходе лечения больных (1-е сутки) было выявлено повышение показателя индуцированной ВХЛ в группе сравнения в 4,6 раза, в 1-й подгруппе основной группы – в 4 раза, во 2-й подгруппе основной группы – в 3 раза от уровня контрольной группы (р<0,05). В период с 3-х по 8-е сутки лечения зарегистрировано снижение амплитуды ВХЛ у больных обеих подгрупп основной группы, но максимальное падение этого показателя отмечалось у больных 2-й подгруппы. Все это указывало на нормальную интенсивность реакций СРО у больных основной группы и, следовательно, на отсутствие у них предпосылок для развития осложнений, связанных с явлениями ОС.

При анализе данных площади затухания индуцированной ВХЛ плазмы крови больных при поступлении на лечение установлено значительное повышение этого показателя, что является результатом активации факторов прооксидантной направленности крови как системного ответа макроорганизма на микробную агрессию, проявляющуюся развитием флегмоны (рис. 5). В процессе лечения в 1-е сутки наиболее значительное повышение этого показателя в (8 раз) было отмечено у больных группы сравнения, у больных 1-й и 2-й подгрупп основной группы повышение составило лишь в 3,7 и 3,3 раза соответственно по отношению к группе контроля (р<0,05). К 15-м суткам лечения у больных группы сравнения этот показатель оставался выше контрольных значений в 1,5 раза (р<0,05), а в 1-й и 2-й подгруппах основной группы отмечалась нормализация процессов СРО уже на 3-и сутки лечения, что позволило купировать свободнорадикальные процессы в раннем послеоперационном периоде.

Рис. 5. Динамика площади вспышки H2O2-индуцированной люминолзависимой хемилюминесценции плазмы крови у наблюдаемых больных при различных методах лечения.

При анализе данных по распределению МСиНМ среди клеточных и внеклеточных компонентов крови также отмечен индивидуальный характер изменения это показателя в различных исследуемых группах больных в зависимости от вида проводимой терапии. В момент поступления больных в стационар установлено значительное повышение ЭТС в плазме крови, что выразилось в повышении уровня МСиНМ в среднем на 135,4% от показателя контроля и свидетельствует о развитии острого ЭТ (рис. 6). В процессе проводимого лечения установлено, что у обеих подгрупп основной группы наблюдалась позитивная динамика снижения уровня МСиНМ в плазме в послеоперационном периоде, и к 15-м суткам исследований этот показатель достигал контрольных значений. При этом у больных группы сравнения были отмечены два пика подъема количества МСиНМ плазмы – на 1-е и 8-е сутки лечения, что свидетельствовало о затяжном характере ЭТ, и даже к 15-м суткам наблюдений этот показатель оставался выше значений контроля на 27,3% (р<0,05).

Рис. 6. Динамика показателей МСиНМ плазмы крови у наблюдаемых больных при различных методах лечения.

Таким образом, применение в комплексной терапии больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО реамберина, а также сочетание реамберина и рексода позволило достоверно снизить интенсивность свободнорадикальных процессов и уровень эндогенной интоксикации по сравнению с традиционной терапией, при этом наиболее эффективным явился метод, примененный при лечении больных 2-й подгруппы основной группы, при сочетанном использовании реамберина и рексода, что в итоге положительно отразилось на клинической картине заболевания и на более ранних сроках реабилитации больных.

Выраженность и продолжительность ССВО как ответной реакции на воздействие повреждающего фактора зависели от локализации, объема воспалительного процесса и вида проводимой терапии. Так, у больных группы сравнения при локализации воспалительного процесса в 4-клетчаточных пространствах в период с 4-х по 6-е сутки лечения ССВО оставался «умеренной степени» у 25% пациентов. При наличии процесса в 3-клетчаточных пространствах в период с 3-х по 4-е сутки лечения отмечалась положительная динамика у большинства больных, однако у 13,3% пациентов ССВО сохранялся как «умеренной степени». При поражении 2-клетчаточных пространств у 71,4% больных ССВО сохранялся в течение первых 2-х суток после вскрытия гнойного очага и был «умеренной степени», который отсутствовал в последующий период лечения.

У большинства больных исследуемых подгрупп основной группы ССВО сохранялся в течение первых 2-х суток послеоперационного периода, но в разной степени выраженности, однако наиболее оптимально это проявилось у пациентов 2-й подгруппы. Начиная с 3-х суток лечения, нами не наблюдались признаки ССВО у больных основной группы.

Анализ результатов визуальных признаков течения раневого процесса у больных группы сравнения (табл. 3) показал, что регенераторные способности тканей гнойных ран у больных группы сравнения были замедлены, и средние сроки образования грануляций составили 8,9±0,9 суток, а наложение вторичных швов – 11,6±1,2 суток.

Медикаментозное воздействие, применяемое у больных основной группы, было направлено не на стимуляцию, а на коррекцию отклонений репаративного процесса от идеального варианта и профилактику возможных осложнений. При сравнительной оценке течения I-й фазы раневого процесса установлено, что у больных 1-й подгруппы основной группы грануляции на раневой поверхности стали появляться на 3,8±0,3 суток, а во 2-й подгруппе – 3,0±0,2 суток раньше, чем у больных группы сравнения.

Таблица 3

Сравнительная оценка эффективности лечения послеоперационной раны у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области

Исследуемые показатели, сутки Группы больных
1-я подгруппа основной гр. 2-я подгруппа основной гр. Группа сравнения
Сроки очищения раны 3,8±0,3* 2,8±0,2* 6,9±0,5
Сроки появления грануляций 3,0±0,2* 2,5±0,4* 6,2±0,7
Сроки рассасывания инфильтрата 5,1±0,4* 4,5±0,1* 8,5±0,4
Сроки появления краевой эпителизации 6,2±0,3* 5,5±0,1* 8,9±0,3
Сроки наложения вторичных швов 7,2±0,1* 6,5±0,3* 11,6±1,2

Примечание: * - достоверные отличия от значений группы сравнения (р<0,05).

У больных 1-й подгруппы по краям отмечалось развитие эпителиальной ткани в среднем на 6,1±0,2 суток, а у больных 2-й подгруппы схожая картина наблюдалась на 5,8±0,6 суток. Средние сроки наложения вторичных швов в 1-й подгруппе приходились на 7,4±0,5 суток, а во 2-й подгруппе - на 6,5±0,3 суток, против 11,2±1,2 суток у больных группы сравнения.

Осложнения отмечены у 3 больных (12%) группы сравнения: у 2 (8%) возникло распространение воспалительного процесса и им понадобилось дополнительное хирургическое вмешательство, у 1 (4%) – нагноение раны после наложения вторичных швов. После проведения необходимого объема лечения у всех больных наступило выздоровление.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что включение в схему традиционного лечения сочетания реамберина с рексодом как средств, воздействующих целенаправленно на основные механизмы патогенеза воспалительного заболевания и суммарно на весь процесс, обеспечивает положительный эффект лечения больных одонтогенными флегмонами ЧЛО и улучшает его результаты по сравнению с традиционным методом.

ВЫВОДЫ

  1. В экспериментальных исследованиях при моделировании гнойных ран мягких тканей установлено, что совместное применение реамберина и рексода приводит к продолжительной активации кислородзависимой и кислороднезависимой микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов периферической крови и раневого экссудата и оптимальному расходованию энергетических компонентов цитоплазмы, что способствует ускорению темпов регенерационного процесса гнойных ран.
  2. Течение одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области сопровождается нарастанием явлений эндогенной интоксикации и сдвигом в системе про-/антиоксиданты в сторону первого звена, что свидетельствует о формировании у них окислительного стресса, который не купируется полностью при традиционном лечении.
  3. У больных одонтогенными флегмонами ЧЛО имеет место снижение общего потенциала и функционального резерва в системе нейтрофильных гранулоцитов как периферической крови, так и раневого экссудата, сохраняющееся на всех этапах традиционного лечения и отражающее напряжение и нестабильность системы, которое способно привести к дальнейшему функциональному истощению клеток.
  4. Включение в комплексную терапию больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области сочетания реамберина с рексодом и мази «Содерм» активирует как внутрисосудистый, так и тканевой пул нейтрофильных гранулоцитов, вызывая дополнительную активацию их ядерного материала и усиление расхода активных компонентов из цитоплазмы, что оказывает благоприятное влияние на течение раневого процесса.
  5. Использование в схеме традиционной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО реамберина, а также сочетания реамберина и рексода способствует более выраженному снижению уровня эндогенной интоксикации и блокированию избыточных реакций свободнорадикального окисления в сравнении с традиционным лечением, при этом наиболее эффективным является их совместное применение.
  6. Применение в схеме традиционной терапии сочетания реамберина с рексодом и мази «Содерм» позволяет получить выраженный клинический эффект, заключающийся в купировании признаков синдрома системного воспалительного ответа в раннем послеоперационном периоде, отсутствии послеоперационных осложнений, сокращении сроков наложения вторичных швов на 3,8±0,5 суток и сроков стационарного лечения на 4,7±0,9 суток по отношению к группе сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО при локализации инфекционно-воспалительного процесса в 2-4-клетчаточных пространствах рекомендуется в схему базисной терапии включать препараты, обладающие антигипоксантным и антиоксидантным фармакологическим воздействием, которые позволяют предупреждать развитие осложнений и оптимизировать течение гнойной раны в послеоперационном периоде.
  2. В комплексное лечение больных одонтогенными флегмонами ЧЛО при локализации инфекционно-воспалительного процесса в 2-клетчаточных пространствах целесообразно включать введение 1,5% раствора антигипоксанта «реамберин» по 400 мл до оперативного вмешательства и в течение 4-х суток послеоперационного периода.
  3. В комплексное лечение больных одонтогенными флегмонами ЧЛО при локализации инфекционно-воспалительного процесса в 3-4-клетчаточных пространствах целесообразно включать введение антиоксиданта «рексод» по 16 мг растворенного в 400 мл 1,5% раствора антигипоксанта «реамберин» до оперативного вмешательства и в 1-е сутки послеоперационного периода, в последующие 3 суток – по 8 мг рексода в том же разведении.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. *Гайворонская Т.В., Чурилова И.В., Павлюченко И.И., Шафранова С.К., Казарян А.С. Состояние про- и антиоксидантной системы и его коррекция при лечении экспериментальной гнойной раны // Кубанский медицинский научный вестник. - 2006. - № 5-6. - С. 43-47.
  2. *Гайворонская Т.В., Чурилова И.В., Павлюченко И.И., Шафранова С.К., Казарян А.С. Мониторинг маркеров эндогенной интоксикации и его коррекция при экспериментальной гнойной ране // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006. - № 5-6. - С. 47-51.
  3. Казарян А.С., Гайворонская Т.В., Шафранова С.К. Эндогенная интоксикация и ее коррекция при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Новые технологии в стоматологии: сборник научных трудов.- Москва - Краснодар, 2007. - С. 57-60.
  4. Шафранова С.К., Гайворонская Т.В., Казарян А.С. Коррекция про-/ антиоксидантного статуса при комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Новые технологии в стоматологии: сборник научных трудов. - Москва - Краснодар, 2007. - С. 205-208.
  5. Казарян А.С., Гайворонская Т.В. Динамика системы про-/ антиоксидантов при комплексной терапии гнойных ран мягких тканей с включением антиоксиданта и антигипоксанта // 6-ая Всероссийская Университетская конференция молодых ученых по медицине: сборник материалов. - Тула, 2007. - С. 111-112.
  6. Казарян А.С., Гайворонская Т.В. Клиническая оценка эффективности применения реамберина и мази «Содерм» при лечении больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Материалы VI Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста» Второго Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск 22-23 ноября 2007 г.). – Новосибирск, 2007. - С. 127-131.
  7. Казарян А.С., Гайворонская Т.В. Коррекция про-/ антиоксидантного статуса при комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных трудов. - Москва - Краснодар - Майкоп, 2008. - С. 87-92.
  8. Гайворонская Т.В., Казарян А.С., Шафранова С.К. Динамика показателей оксидантно-антиоксидантного статуса и эндогенной интоксикации при включении реамберина в комплексное лечение экспериментальной гнойной раны мягких тканей // Кубанский научный медицинский вестник. - 2007. - № 4-5. - С. 45-50.
  9. Гайворонская Т.В., Шафранова С.К., Казарян А.С. Возможности фармакологической коррекции метаболических нарушений при лечении экспериментальной гнойной раны мягких тканей препаратом антиоксидантного типа действия «рексод» // Кубанский научный медицинский вестник.- 2007. - № 4-5. - С. 50-54.
  10. Гайворонская Т.В., Шафранова С.К., Казарян А.С., Федосов С.Р. Эндогенная интоксикация и состояние про-/ антиоксидантной системы при лечении экспериментальной гнойной раны мягких тканей традиционным методом // Кубанский научный медицинский вестник.- 2007. - № 4-5. - С. 55-59.
  11. Казарян А.С., Гайворонская Т.В., Шафранова С.К. Эффективность применения антигипоксантов в комплексном лечении экспериментальных гнойных ран // Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных трудов. - Москва - Краснодар - Майкоп, 2008. - С. 92-94.
  12. Шафранова С.К., Гайворонская Т.В., Казарян А.С. Экспериментальное обоснование применения антиоксидантов в комплексном лечении гнойных ран // Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных трудов. - Москва - Краснодар - Майкоп, 2008. - С. 183-185.
  13. *Казарян А.С., Гайворонская Т.В. Эндогенная интоксикация и ее коррекция при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - № 3-4. - С. 36.
  14. *Казарян А.С., Гайворонская Т.В., Неделько Н.А. Динамика свободнорадикальных процессов у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при комплексном лечении с использованием антигипоксантной и антиоксидантной терапии // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - № 5. - С. 71-74.
  15. Казарян А.С., Гайворонская Т.В., Свешников Г.Г., Красюкова С.Н. Динамика заживления гнойных ран мягких тканей при применении реамберина и сочетания реамберина с рексодом // Вопросы организации и образования в стоматологии: юбилейный сборник научных трудов. - Краснодар, 2009. - С. 110-113.
  16. Казарян А.С., Гайворонская Т.В., Неделько Н.А. Эффективность применения реамберина в комплексном лечении больных флегмонами челюстно-лицевой области // Тезисы докладов XXXVI научной конференции студентов и молодых учёных вузов Южного федерального округа, посвященной 40-летнему юбилею Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма. - Краснодар, 2009. - С. 17.
  17. Пшидаток Д.В., Казарян А.С. Изучение активности супероксиддисмутазы и каталазы при экспериментальной гнойной ране // Современные проблемы науки и образования. - 2009. - № 4. - Приложение № 1. - С. 208-209.
  18. Уварова Е.С., Казарян А.С. Эффективность применения антигипоксантов в комплексном лечении экспериментальных гнойных ран // Современные проблемы науки и образования. - 2009. - № 4. - Приложение № 1. - С. 209.

* - работа опубликована в журнале, включенном ВАК в Перечень ведущих и рецензируемых научных журналов и изданий.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ – антиоксидантная защита

АОС – антиоксидантная система

АФК – активные формы кислорода

ВХЛ – вспышка хемилюминесценции

КАТ – каталаза

МСиНМ – молекулы средней и низкой массы

НГ – нейтрофильные гранулоциты

НГХ – натрия гипохлорит

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ОС – окислительный стресс

СОД – супероксиддисмутаза

СРО – свободнорадикальное окисление

СРР – свободнорадикальные реакции

ЧЛО – челюстно-лицевая область

ЭИ – эндогенная интоксикация

ЭТ – эндотоксикоз

ЭТС – эндотоксические субстанции



 





<


 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.