Сочетание биомеханической разгрузки позвоночника и магнитолазера в восстановительной терапии пояснично-крестцовой дорсопатии

На правах рукописи

АКУНЦ НУНЭ ГАГИКОВНА

СОЧЕТАНИЕ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ РАЗГРУЗКИ ПОЗВОНОЧНИКА И МАГНИТОЛАЗЕРА

В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ДОРСОПАТИИ

14.00.51 – «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина, курортология и физиотерапия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работ выполнена в НИИ курортологии и физической медицины Министерства здравоохранения Республики Армения.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Арутюнян Б.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сидоров В.Д. доктор медицинских наук Матвиенко В. В.

Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ

Защита диссертации состоится,,24,,декабря 2008 г. в 1100 на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9

Автореферат разослан,,28,, ноября 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В основе методологии и стратегии развития восстановительной медицины лежит концепция повышения роли реабилитации, как важнейшего звена, обеспечивающего преемственность и этапность медицинской помощи, снижение темпов хронизации заболеваний, уменьшение процента инвалидизации населения, повышение качества жизни больного [Разумов А.Н., 2005, 2008; Арутюнян Б.Н., 2005; Шакула А.В., 2007, 2008; 2008; Бобровницкий И.П., 2008; Самойлов В.О, 2008].

Особую актуальность в указанном плане приобретает проблема дорсопатии, поскольку согласно результатам клинико-эпидемиологических исследований треть (28,4%) населения экономически развитых стран в возрасте 20-69 лет страдает периодическими болями в спине. Наиболее частой причиной боли в нижней части спины, ограничивающей трудовую активность, являются дегенеративно-дистрофические поражения межпозвонковых дисков Особенно настораживающими являются данные, свидетельствующие о широкой распространенности дорсопатий у лиц наиболее трудоспособного возраста.

Среди патогенетических факторов поражений межпозвонкового диска существенная роль придается семейству матриксных металлопротеиназ [Le Maitre C.L. et al., 2006; Podichetty V.K., 2007; Rasmussen H.R. et al., 2008], воспалительным цитокинам, особенно ФНО [Genevay S. et al. 2008; Hayashi S. et al., 2008; Purmessur D. et al., 2008; Tapia-Prez H., 2008] и оксидативному стрессу [Kasprzak H.A. et al., 2001; Vignais P.V. et al., 2002; Kim H.K. et al., 2004; Guedes R.P. et al., 2006].

Все возрастающее число данных указывает, что ортодоксальные методы лечения дегенеративно-дистрофических поражений межпозвонковых дисков далеко не всегда достаточно эффективны и безопасны. Основными подходами к неинвазивной терапии дорсопатий являются использование комплекса физических факторов и современных медицинских технологий, проведение исследований междисциплинарного характера, соответствующих требованиям доказательной медицины, оценка эффективности новых методов восстановительной терапии на основе стандартизированных критериев и интегративного подхода [Арутюнян Б.Н., 2007, Батршин И.Т., 2008; Ерошенко А.П. и соавт., 2008; Лиев А.А., 2006; Пономоренко Г.Н., 2003; Л.П.Поляков В.А. и соавт., 2008; Проценко В.Н., 2008; Ситель А.Б., 2003; Скоромец А.А., 2003; Скворцов Д.В., 2008; Шакула А.В., 2007, 2008; Derby R. et al., 2008; Fenga C. et al., 2007; Malanga G. et al., 2008; Markman J.D. et al., 2008].

Основными предпосылками для проведения настоящего исследования явились:

• многочисленные данные, указывающие на высокую эффективность чрезкожной лазерной декомпрессии межпозвонкового диска при его дегенеративных поражениях [Gur A. et al., 2003; Sobieraj A. et al., 2004; Gupta A.K. et al., 2006; Morelet A. et al., 2007; Djavid G.E. et al., 2007; Yousefi-Nooraie R. et al., 2007];
• большие преимущества многоцелевой системы «ДЕТЕНЗОР» в обеспечении максимально щадящей биомеханической разгрузки позвоночника с помощью и, особенно, при ее применении в комплексе с другими неинвазивными методами восстановительной терапии дорсопатии [Кинляйн К.Л., 2003, 2004; Балакирева О.В. и соавт., 2003, 2008; Арутюнян Б.Н. и соавт., 2006, 2008; Галоян К.А., 2005].

- 3 -

Цель исследования.

Целью настоящей работы является оценка клинической эффективности и обоснования применения биомеханической разгрузки позвоночника в сочетании с магнитолазером в комплексной восстановительной терапии пояснично-крестцовой дорсопатии.

Задачи исследования:

• изучение эффективности многоцелевой системы “ДЕТЕНЗОР” в сочетании с магнитолазерной терапией больных пояснично-крестцовой дорсопатией;
• исследование особенностй расстройств психо-эмоциональной сферы и оценка уровня качества жизни больных дорсопатией до- и после биомеханической разгрузки позвоночника в сочетании с магнитолазерной терапией;
• изучение влияние комплексной восстановительной терапии на содержание и активность некоторых про- и антиоксидантных металлопротеинов крови больных пояснично-крестцовой дорсопатией;

Научная новизна и практическая значимость

Установлено, что эффективность восстановительной терапии пояснично-крестцовой дорсопатии в основной группе больных, получивших на фоне базовой терапии сочетание магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР”, выше чем у пациентов группы сравнения, получивших лишь базовую терапию.

Динамика регресса вертебро-неврологической симптоматики, болевого синдрома, бытовой, трудовой дезадаптации, как и положительный эффект магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР”-терапии при дорсопатии проявляются более отчетливо у больных с личностным типом А, в меньшей степени при явлениях психосоматизации личности.

Магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР”-терапия способствует снижению процента больных дорсопатией с высоким уровнем реактивной тревоги, уменьшению положительной корреляции реактивной тревоги с депрессией и болевым синдромом.

Выявлено, что у больных пояснично-крестцовой дорсопатией снижение уровня качества жизни происходит за счет его физического компонента, положительно коррелирующего с реактивной тревогой, и психического компонента с депрессией.

Сочетанная магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР” терапия способствует повышению интегрального уровня качества жизни, причем почти в равной степени за счет его физического и психического компонентов.

В мембранах и сыворотке крови больных пояснично-крестцовой дорсопатией выявлена повышенная активность О2-продуцирующих металлопротеинов – изоформ b558 и супрола на фоне неизменной активности ферментов антирадикальной защиты – СОД и повышенной активности каталазы.

Обнаружено, что после восстановительной терапии, включающей магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР” наряду с уменьшением содержания и подавлением повышенной О2-продуцирующей активности прооксидантных металлоротеинов крови отмечается отчетливое повышение активности СОД, каталазы и церулоплазмина, корригируется дисбаланс между про- и антиоксидатными металлоротеинами крови.

Результаты рандомизированного исследования, свидетельствующие о высокой лечебной эффективности биомеханической разгрузки позвоночника с магнитолазером, дают основание рекомендовать применение данного сочетания в качестве метода выбора при восстановительной терапии пояснично-крестцовой дорсопатии.

- 4 -

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II и III Международных конференциях «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван-Цахкадзор, 2005, Ереван-Агверан, 2007), IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни». АСВОМЕД – 2006. Сочи, 2006, Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008» Москва, 2008, заседании Ученого Совета НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА, 2007, 2008.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного набора, включая таблицы и рисунки. Работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, глав с результатами собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов. Библиография включает 306 источников.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 9 работ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика обследованных больных

Для решения поставленных задач исследования проведены на 92 больных пояснично-крестцовой дорсопатией (средний возраст 36,9±5,4 года; M±SD), из них 58 (63%) мужчин и 34 женщины (37%). Все больные прошли курс восстановительной терапии в центре боли НИИ курортологии и физической медицины МЗ Республики Армения. Среди больных превалировали пациенты с давностью заболевания до 1-3 лет, далее до одного года и свыше 3-х лет. Распределение больных по срокам от начала обострения заболевания свидетельствует, что большинство пациентов поступало на стационарное лечение в течение одного месяца после обострения заболевания. У обследованных больных с клиническими проявлениями пояснично-крестцовой дорсопатии по данным рентгенографии, КТ и МРТ на фоне остеохондроза, поражения межпозвонковых дисков в виде их дегенеративных изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника прослеживались на уровне L4-L5 (42,8%) и L5-S1 (85,9%). Протрузии, пролапсы и грыжа Шморля без существенного объемного воздействия на прилегающие структуры выявлены у 22 пациентов. При поступлении у всех пациентов ведущей жалобой являлись боли различной интенсивности.

Мышечно-тонический синдром проявлялся наличием миофиксации с отчетливым нарушением двигательного стереотипа. Степень распространенности миофиксации колебалась от локальной при минимальной выраженности болевого синдрома до генерализованной - у пациентов с интенсивностью боли в 3-4 балла. Клиническая картина была представлена сочетанием симптомов выпадения функций и признаков раздражения в соответствующих сегментах. Из числа обследованных больных в 96,7% случаев выявлено снижение чувствительности в соответствующем дерматоме. У 54,3% пациентов отмечались гиперестезии и парестезии. Изменения рефлекторно-двигательной сферы были представлены ослаблением (выпадением) рефлексов, мышечной дисфункцией. В 75,6% случаев двигательные расстройства были представлены мышечной слабостью.

- 5 -

У 42,5% больных снижение мышечной силы сопровождалось гипотонией и гипотрофией. Раздражение корешков проявлялось в виде симптомов натяжения (положительного симптома Ласега в 94,4% наблюдений), при этом в 47,2% выявлен также перекрестный симптом Ласега; симптомом Нери - в 51,8% случаев; симптомом Дежерина – у 44,4% больных.

Рандомизированное клиническое исследование проведено на 92 больных (58 мужчин, 34 женщин) в возрасте 28-52 года (средний возраст 37,6±4,9 лет), в репрезентативных группах, сформированных методом случайной выборки:

• в основную группу были включены 57 пациентов (38±5,5 лет), комплексная реабилитационная программа которых включала биомеханическую разгрузку позвоночника с помощью многоцелевой системой “ДЕТЕНЗОР” с магнитолазером, проводимой на фоне базовой терапии;
• в группу сравнения вошли 35 больных (37±3,3 года), репрезентативных с пациентами основной группы по диагнозу и клиническому течению заболевания, реабилитационная программа которых состояла из базовой терапии, включающей ЛФК и лечебный массаж.

Восстановительная терапия больных дорсопатией

Курс восстановительного лечения больных основной группы состоял из 12 ежедневных процедур биомеханической разгрузки позвоночника в сочетании с магнитолазером, которые проводили по принципу комбинированного воздействия: сначала биомеханическую разгрузку позвоночника, затем через 20-30 мин магнитолазерную терапию. Биомеханическая разгрузка позвоночника осуществлялась при помощи многоцелевой системы “ДЕТЕНЗОР“, обеспечивающей длительное вытяжение позвоночника в условиях его полной релаксации при сохранности физиологических изгибов. Наиболее важные функции системы: 1)увеличение межпозвонковых промежутков, 2)уменьшение напряжения мышц и связочного аппарата, 3)уменьшение давления на нервные образования, 4)появление возможности нормализации анатомической структуры при смещении позвонков и пролапсе (выпадении) дисков, 5)исключение опасности перерастяжения позвоночника, 6)минимизация психоэмоционального стресса при проводимой процедуре. Магнитолазерная терапия проводилась с помощью аппарата Рикта-04, генерирующего инфракрасное излучение с длиной волны 890 нм в постоянном поле индукцией 60 мТл. Лазерному облучению подвергали область пораженного сегмента продолжительностью 10 мин. Курс восстановительного лечения больных пояснично-крестцовой дорсопатией основной группы состоял из 12 ежедневных процедур, включающих средства ЛФК и лечебный массаж. Клинические исследования проведены с соблюдением этических норм и требований доказательной медицины.

Методы исследования

В соответствии с целью и основными задачами работы, ведущим клинико-методологическим подходом являлся выбор наиболее адекватного в методическом плане комплекса функциональных исследований, обеспечивающих получение максимально объективизированных и поддающихся количественному выражению конечных результатов исследования. Наряду с общепринятыми неврологическими, клинико-лабораторными и диагностическими методами исследования (рентгенография, КТ, МРТ, объемная термография и локальная термометрия симметричных точек позвоночного столба с последующим компьютерным анализом с помощью системы “ДИАГРАФ ТОТ- 1”.) были использованы международные стандартизированные тесты.

- 6 -

Клинико-неврологическое обследование пациентов, как и объективизация эффективности использованной комплексной реабилитации, проводились с применением следующих стандартизированных функциональных шкал: общей суммарной оценки неврологического дефицита, оценки выраженности симптомов натяжения Low Back Pain and Disability Questionnaire Software (LBPDQS), Визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ), Мак-Гилловского болевого опросника, анкеты Ван Корффа для оценки интенсивности боли и степени бытовой и трудовой дезадаптации

Психодиагностическое обследование пациентов, направленное на изучение психологической адаптации, выявление психоэмоциональных расстройств и оценку уровня качества жизни, включало в себя следующие стандартизированные тесты и опросники:

• для выявления личностных типов А,АВ,В использовали опросник Дженкинса [Jenkins D., 1972; Реан А.А., 1999];
• уровень личностной и реактивной тревоги определяли с помощью шкалы тревоги Спилбергера, [Spielberger Ch.D., 1972; Райгородский Д.Я., 2003; Батаршев А.В., 2003; Малкина-Пых И.Г., 2003];
• алекситимию определяли по Торонтской шкале алекситимии [Малкина-Пых И.Г., 2003; Райгородский Д.Я., 2003];
• для выявления депрессии использовали опросник Бека [Beck A.T. et al., 1994; Малкина-Пых И.Г., 2003];
• оценку стрессоустойчивости проводили по шкале стрессоустойчивости [Григорьева В.Н. и соавт., 2005];
• для оценки качества жизни больных использовали опросник Health-Related Quality of Life (HRQOL SF-36), дающий возможность раздельно охарактеризовать физический и психический компоненты здоровья и их составляющие.

Уровень и активность металлопротеинов крови про- и антиоксидантного действия изучались у больных основной группы и группы сравнения перед началом курса восстановительной терапии и по ее завершению В качестве контроля использована свежая донорская кровь.

Металлопротеины прооксидантной активности: изоформы цитохрома b558 из сыворотки крови и мембран эритроцитов, супероксид-продуцирующий липопротеин сыворотки – супрол, цитохром b5 из цитозоля эритроцитов получали биотехнологическим способом, без использования детергента [Симонян М.А. и соавт., 1997, 2001].

Белковые фракции цитозоля, мембран эритроцитов и сыворотки после диализа и центрифугирования подвергали ионо-обменной хроматографии на целлюлозах (КМ-52 и ДЕ-52 (“Whatman”), сефадексе (ДЕАЕ А-50, “Pharmacia”, Швеция) и гель-фильтрации на сефадексах (G-75, G-100, G-150, Pharmacia, Швеция). СОД-активность фракций определяли нитротетразолиевым синим (НТС) методом, рассчитав процент ингибирования образования формазана (при 560нм) в результате восстановления НТС супероксидными радикалами. О2 -продуцирующую активность цитохрома b558III и супрола также определяли НТС методом, рассчитав процент стимулирования образования формазана. За единицу О2 -продуцирующей активности цитохрома b558III [Симонян Г.М. и соавт., 2003] и супрола принимали количество белка, стимулирующего образование формазана на 50%.

- 7 -

Для определения метНb-восстанавливающей активности цитохрома b558III использовали свежеполученный ферриНb из донорской крови. Интенсивность оптического поглощения -полосы ферриНb равнялась 0,9 (при 565нм). [Simonyan G.M. et al., 2006]. Интенсивность оптического поглощения цитохрома b558III в реакционной смеси равнялась 0,05 (при 530нм). Определяли кинетику снижения интенсивности оптического поглощения ферриНb (при 565нм), прямо пропорциональной количеству образовавшегося ферроНb (при 555нм). Степень рилизинга цитохрома b558 из мембран эритроцитов определяли путем измерения интенсивности оптического поглощения цитохрома b558III в супернатанте при 530нм [Симонян Р.М. и соавт., 2003]. Каталазную активность определяли перманганатометрическим методом, рассчитав количество белка, расщепляющего 0,1М перекись водорода за 1 мин при 20оС.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерных программ STATISTICA-6 и GraphPad Prism 4, при этом проводились описательная статистика рядов и определение достоверности их различий по t- критерию Стьюдента, корреляционный анализ по Спирману и Пирсону. Использовались также модели линейной и множественной регрессии, методы кластерного и факторного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эффективности биомеханической разгрузки позвоночника с магнитолазером

в восстановительной терапии больных пояснично-крестцовой дорсопатией

Согласно результатам оценки интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале, у пациентов основной группы при сочетанном применении на фоне базовой терапии магнитолазера с системой “ДЕТЕНЗОР”, наблюдалось более выраженное уменьшение болевого синдрома, чем у пациентов группы сравнения, получивших лишь базовую терапию. Так, установлено, что исходный уровень боли, составляя у больных основной группы 7,6±1,04 баллов после курса восстановительной терапии понижается до 4,6±0,55 баллов (P<0,001). У больных группы сравнения, интенсивность боли составляла до лечения 7,9±1,04 баллов, после курса терапии – 6,1±1,0, баллов, P<0,01.

Выявлено, что у пациентов основной группы в процессе реализации комплексной реабилитационной программы, включающей сочетание магнитолазера с системой “ДЕТЕНЗОР” на фоне базовой терапии, наблюдался более выраженный регресс неврологической симптоматики в виде уменьшения суммарного уровня неврологического дефицита с 33,8±3,60 баллов до 20,0±3,1, баллов (P<0,001), чем у больных группы сравнения (с 34,9±3,1 до 25,1±2,30 балла, P<0,01), получивших лишь базовую терапию. Примерно аналогичная закономерность отмечена при тестировании пациентов с помощью Мак-Гилловского болевого опросника: основная группа: до лечения 67,4±4,50, после лечения 44,0±7,17 (P<0,01), группа сравнения - до лечения 68,0±4,18, после 59,5±5,42, P<0,05. При изучении у пациентов обеих групп степени трудовой дезадаптации с помощью анкеты Ван Корффа установлено, что если уровень дезадаптации у больных основной группы после курса восстановительной терапии снижался с 21,7±4,2 до 15,2±2,4 баллов (P<0,05), то у больных группы сравнения – с 23,6±2,6 до 19,6±2,1 баллов (P>0,05). Выявлена положительная корреляция между показателями интенсивности боли и степенью трудовой дезадаптации: коэффициент Спирмана r=0,369, коэффициент линейной регрессии Beta=0,379).

- 8 -

Таким образом, установлено, что бинарная система магнитолазер-“Детензор” на фоне проводимой базовой терапии проявляет высокую лечебную эффективность при лечении больных с пояснично-крестцовой дорсопатией, что проявляется в виде уменьшения или устранения болевого синдрома, уменьшения симптомов раздражения нервных корешков, регресса неврологического дефицита, снижения бытовой и трудовой дезадаптации.

В патогенезе и клиническом течении дорсопатий существенное значение придается стрессогенным факторам. Установлено, что интегральный показатель стрессоустойчивости более отчетливо поддается коррекции у больных основной группы, чем у пациентов группы сравнения. Так, указанный показатель, составляя у пациентов основной группы 22,6±2,23 баллов после восстановительной терапии повышается до 30.3±2.82 баллов (P<0.02), между тем как подобное различие у больных группы сравнения менее выражено – до лечения 23,4±3,64 баллов, после 27,1±2,55 баллов ( P>0.05).

Согласно существующим представлениям, уровень стрессоустойчивости наряду с другими факторами, во многом определяется личностным типом, в связи с чем изучалась эффективность магнитолазер-”ДЕТЕНЗОР” терапии у больных различного личностного типа. Результаты тестирования по шкале JAS свидетельствуют, что в общей выборке исследуемых больных доминировал (44,9%) личностный тип А (301±25.3 балла), в то время как промежуточный тип АВ (382±30.9 баллов) и тип В (488±29.2 балла) были представлены в одинаковой степени (соответственно 27,2% и 27,9%). Как известно, для личностного типа А характерны преувеличенная потребность в деятельности, амбициозность, стремление к доминированию, эмоциональная несдержанность, навязчивая склонность к соперничеству и признанию, и др.

При анализе данных степени лечебной эффективности магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР” терапии с учетом принадлежности больных к различным личностным типам установлено, что между выраженностью клинических проявлений заболевания, как динамикой их сдвигов после проведения восстановительной терапии, имеются определенные различия. Так, уровень боли по опроснику Мак Гилла у больных с личностным типом А до лечения значительно выше (72,4±3,29 баллов), чем у пациентов с личностным типом АВ (61,5±3,85 баллов) и типом В (62,4±2,71 баллов) P<0,01. Одновременно выявлено, что для больных личностного типа А характерен и более низкий уровень стрессоустойчивости (15,8±1,32 баллов), чем для пациентов типа АВ (23,3±1,39 баллов) и типа В (22,8± 2,01 баллов) P<0,01.

Следует подчеркнуть, что динамика положительных сдвигов, в частности, уменьшение болевой реакции и степени дезадаптации в ходе восстановительного лечения в большей степени проявляется у больных с пояснично-крестцовой дорсопатией принадлежащих к личностному типу А, чем АВ и В. В равной степени это касается регресса уровня суммарного неврологического дефицита: личностный тип А: до терапии 41,4±2,12, после терапии 15,7±1,56 баллов, P<0,001, тип АВ до терапии 30,4±2,74 баллов, после терапии 21,4±2,26, P<0,05, тип В до терапии 32,1±2,05 после терапии 21,1±2,04, P<0,05.

- 9 -

Сравнительная эффективность магнитолазерной терапии в сочетании с системой «ДЕТЕНЗОР» среди больных основной группы оценивалась также с учетом такого важного показателя, как психосоматизация личности при дорсопатии. В настоящее время в качестве одного из признаков, своеобразных маркеров психосоматизации личности, рассматривается алекситимия. Описанный впервые P.E.Sifneos, феномен алекситимии включает в себя пониженную способность в адекватном восприятии, переработке и вербализации эмоций. Полученные данные свидетельствуют, что в основной группе больных алекситимия чаще встречается (53,2%) у лиц с продолжительностью заболевания 1-3 года, чем у пациентов с продолжительностью заболевания до одного года (33,7%). Представляют определенный интерес данные сопоставления лечебной эффективности магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР” терапии при пояснично-крестцовой дорсопатией у лиц с алекситимическим типом личности и пациентов без алекситимии. Как свидетельствуют результаты стандартизированного психотестирования, эффективность восстановительной терапии у лиц с алекситимией ниже, чем у пациентов с неалекситимическим типом личности. Одновременно установлена положительная корреляция показателей шкалы алекситимии и уровня боли (r=0,313).

Хроническая боль в спине, являющаяся у больных дорсопатией ведущим синдромом и фактором дисстресса, особенно у пациентов с длительным “вертеброгенным” анамнезом, рассматривается в качестве сложного психопатофизиологического феномена, в котором собственно морфо-функциональные мышечно-скелетные изменения начинают играть роль триггерного фактора, а развивающиеся психоэмоциональные расстройства оказывают негативное влияние на течение основного заболевания.

Результаты тестирования больных основной группы по шкале тревоги Спилбергера свидетельствуют, что в общей выборке высокий уровень личностной тревоги (56,8±6,17 баллов) выявлен в 65,8% случаев, средний уровень (39,0±4.26 баллов) - в 34,1%. Установлено, что процент больных с высоким уровнем личностной тревоги после проведенной восстановительной терапии с использованием сочетания магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР” не подвергается существенным изменениям, что свидетельствует об устойчивости данной эмоционально-личностной характеристики. Среди больных основной группы высокий уровень реактивной тревоги (55,0±6,66 баллов) выявлен в 66,7% случаев, средний уровень (38,8±3,77 баллов) – в 33,3% случаев. Одновременно выявлено, что после проведенной терапии с применением сочетания магнитолазер-“ДЕТЕНОР” процент больных с высоким уровнем реактивной тревоги отчетливо снижается, при этом после лечения обнаружено уменьшение коэффициента положительной корреляции показателей реактивной тревоги и боли (рис.1).

Существенная роль в генезе психоэмоциональных расстройств при дорсопатии придается достаточно часто выявляемой депрессии. Коморбидность болевого синдрома и депрессии чаще рассматривается в аспекте признания хронической боли в качестве причины развития депрессии. Одновременно считается, что пациенты с депрессией, особенно при длительности ее свыше года, более склонны к восприятию боли. Имеются данные о том, что подавляющее большинство больных, основной жалобой которых были боли в спине, имеют признаки депрессии [Оганов Р.Г. и соавт., 2004]. Результаты тестирования больных основной группы с помощью шкалы депрессии Бека свидетельствуют, что истинная (большая) депрессия среди обследованных не выявлена. Легкий уровень депрессии (далее депрессия - 14,0±3,71 баллов) выявлен в 42, 3% случаев. Установлено, что в отличие от реактивной тревоги, выявленная у больных депрессия в большей степени положительно коррелирует не с показателем боли, а с показателем бытовой и трудовой дезадаптации.

- 10 -

Рис. 1. Корреляция показателей реактивной тревоги и боли до- и после проведенной восстановительной терапии с помощью системы магнитолазер -“ДЕТЕНЗОР”.

Так, коэффициент положительной корреляции между показателями шкал Ван Корффа и Бека составляют: r= 0,393 (по Спирману), r=0,399 (по Пирсону), Beta=0,323 (по данным линейной регрессии). Одновременно выявлено, что после проведенной восстановительной терапии с использованием сочетания магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР” процент пациентов с депрессией существенным изменениям не подвергается. Исходя из существующих представлений о взаимосвязи депрессии и реактивной тревоги, изучалась корреляция между указанными показателями у больных пояснично-крестцовой дорсопатией основной группы. Установлено, что после магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР”-терапии происходит уменьшение положительной корреляции депрессии с реактивной тревогой. В частности, коэффициент корреляции по Пирсону, составляя до терапии r=0,663 (P<0,0001), после восстановительной терапии снижается до r=0,406 (P=0,048), соответственно по Спирману, r=0,626 (P<0,0001) и r=0,340 (p=0,025).

Оценка уровня качества жизни

В настоящее время показатель качества жизни больного рассматривается как наиболее клинически значимый критерий проведенной терапии. Одновременно исследования качества жизни дополняют клинические данные о характере воздействия болезни и процесса лечения на жизнь пациента и служат независимым прогностическим фактором, обеспечивая получение объективной информации о степени расстройств и динамике состояния здоровья при длительном лечении хронических заболеваний.

Исходя из медицинской акцентуации проблемы качества жизни, широкое признание получило понятие “обусловленное здоровьем качество жизни” и соответствующие стандартизированные опросники, которые в настоящее время постепенно внедряются почти во всех областях клинической медицины. Количественная оценка качества жизни больных проводилась с помощью опросника Health-Related Quality of Life (HRQOL SF-36).

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что из общего числа обследованных больных дорсопатией в 89,7% случаях выявлен пониженный уровень качества жизни в среднем на 26,1% (рис.2).

- 11 -

Рис.2. Интегральный уровень качества жизни больных с пояснично-крестцовой дорсопатией. Обозначения: 1- здоровые добровольцы – 1630±41,2 баллов,

2- больные – 1206±81,2±37,8 баллов. **P<0,001.

Установлено, что снижение интегрального уровня качества жизни происходит за счет его обоих компонентов – физического и психического (рис.3)

Рис.3. Уровень составляющих компонентов качества жизни больных пояснично-крестцовой дорсопатией. Обозначения: 1 – здоровые добровольцы (контроль): физический компонент – 952±37,2 баллов, психический компонент – 678±25,6 баллов; 2- пациенты: (P<0,001), физический компонент – 704±28,4 баллов (P<0,001), психический компонент – 472±19,6 баллов. **P<0,001.

Результаты сравнительного изучения по опроснику SF-36 показателей, составляющих физический (1-4) и психический (5-8) компоненты качества жизни свидетельствуют, что у больных пояснично-крестцовой дорсопатией наиболее выраженные отклонения выявлены со стороны показателей “эмоциональный фактор” и “физическая боль”, в несколько меньшей степени со стороны показателя “социальная активность”.

Необходимо отметить, что снижение показателей “физическая боль” и “физическая активность” - физического компонента качества жизни отражает наличие у больного физических проблем, мешающих ему при выполнении повседневной работы, ограничивающих регулярную деятельность и, в целом, свидетельствует о социально-трудовой дезадаптации пациента. Показатель “общее здоровье” отражает оценку больным состояния собственного здоровья. Среди показателей психического компонента качества жизни у пациентов с пояснично-крестцовой дорсопатией заслуживает внимания низкий уровень шкалы “эмоциональный фактор” и “социальная активность”, прямо или косвенно указывающий на наличие у больных тревоги, депрессии и других психоэмоциональных расстройств (рис. 4).

- 12 -

Рис.4. Уровень показателей, составляющих физический (1-4) и психический (5-8) компоненты качества жизни у пациентов с дискогенной поясничной радикулопатией Обозначения: 1-физическое состояние, 2- физическая активность, 3- физическая боль, 4-общее здоровье, 5-жизнеспособность, 6-эмоциональный фактор, 7-социальная активность, 8-психическое здоровье. В % по сравнению с уровнем “идеального здоровья” (“best” по опроснику HRQOL SF-36).

Установлено, что физический компонент качества жизни обследованных пациентов положительно коррелирует с реактивной тревогой (r=0,50), психический компонент с депрессией (r1=0,33). Среди показателей психического компонента качества жизни у пациентов с дискогенной поясничной радикулопатией заслуживает внимания низкий уровень шкалы “эмоциональный фактор” и “социальная активность”, прямо или косвенно указывающий на наличие у больных нервозности, тревоги, подавленности, депрессии и других психоэмоциональных расстройств, ограничивающих различные сферы бытовой и социально-трудовой активности пациента. Установлено, что физический компонент качества жизни обследованных пациентов положительно коррелирует с реактивной тревогой (r=0,50), психический компонент с депрессией (r1=0,33).

Существенно, что при сочетанной магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР” терапии наряду с регрессом неврологической симптоматики, уменьшением болевого синдрома, бытовой дезадаптации и частоты выявления высокого уровня реактивной тревоги, отмечается повышение интегрального уровня качества жизни, причем почти в равной степени за счет его физического и психического компонентов (рис.5).

- 13 -

Рис.5. Уровень качества жизни и ее составляющих компонентов больных основной группы до- (1) и после (2) восстановительной терапии. Обозначения: интегральный уровень качеста жизни: до лечения 1206±81,2, после лечения 1475±50,4 баллов физический компонент: до лечения 719±24,6, после лечения 855±34,3 баллов психический компонент: до лечения 487±17,8 после лечения: 620±34,0 баллов **P<0,001.

Изучение взаимосвязи между исследуемыми показателями больных пояснично-крестцовой дорсопатией было проведено также с помощью кластерного и факторного анализа. Результаты кластерного анализа позволили выделить следующие кластеры (рис.6):

кластер 1: физический компонент (ФК), психический компонент (ПК), тип А

кластер 2: реактивная (РТ), личностная тревога (ЛТ), алекситимия (Алекс.)

кластер 3: депрессия (Депр.), боль, дезадаптация (ДА), стрессоустойчивость

Рис.6. Результаты факторного анализа взаимосвязи клинико-функциональных

показателей и эмоционально-личностных характеристик больных.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что сочетанная магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР” терапия является одним из эффективных методов восстановительного лечения больных, страдающих пояснично-крестцовой дорсопатией, способствуя не только улучшению клинической картины заболевания, но и повышению уровня качества жизни больного.

- 14 -

Про- и антиоксидантные металлопротеины крови больных с дорсопатией

Установлено, что что у пациентов основной группы и группы сравнения содержание цитохрома b5 в эритроцитах крови выраженно возрастает. Одновременно в обоих группах больных выявлено повышение уровня кислого цитохрома b558III и основного цитохрома b558IV эритроцитарных мембран на фоне снижения уровня нейтрального b558III и сильно кислого b`558 III цитохромов. В крови больных обеих групп NADPH-зависимая супероксид-продуцирующая активность цитохрома b558III, резко повышаясь в мембранах эритроцитов, не изменяется в сыворотке крови. В исследуемых групп наблюдается низкое по сравнению с контролем содержание супрола, параллельно отмечается повышенный уровень его О2-продуцирующей активности (табл 1).

Таблица 1. Прооксидантные металлопротеины крови припояснично-крестцовой дорсопатией

	прооксидантные металлопротеины крови	контроль (доноры)	основная группа	группа сравнения
1.	содержание цитохрома b5 в эритроцитах (в ед.акт. /мл суспензии эритроцитов	0.144±0.027	0.397±0.027**	0.395±0.043**
2.	суммарная фракция цитохромов b558 мембран эритроцитов	0.768±0.092	0.975±0.112**	0.926±0.091**
3.	цитохром b558 III мембран эритроцитов (кислый)	0.345±0.102	0.800±0.108**	0.804±0.107**
4.	цитохром b558 IV мембран эритроцитов	0.139±0.024	0.263±0.026**	0.271±0.027
5.	цитохром b558 III мембран эритроцитов (нейтральный)	0.351±0.035	0.194±0.025**	0.208±0.032**
6.	цитохром b558 III мембран эритроцитов (сильнокислый)	0.316±0.032	0.179±0.019**	0.176±0.028**
7.	О2--продуцирующая активность цитохрома b558 III мембран эр.	2.720±0.300	4.896±0.257**	4.918±0.297
8.	О2--продуцирующая активность цитохрома b558 III сыворотки	2.985±0.223	2.942±0.309	2.808±0.421
9.	уровень супрола в сыоротке	0.526±0.069	0.360±0.052**	0.353±0.058**
10.	О2--продуцирующая активность супрола	10.68±1.526	15.88±1.828**	15.84±1.887**
11.	метHb- восстанавл. активность цит. b558 III мембран эритроцит.	4.075±0.275	1.984±0.198**	2.325±0.390**

Обознпчения: цит.b5 в удельная активность/мл суспензии эритроцитов, цитохромы мебран – удельная активность/мл эритроцитарных мембран, О2--продуцирующая активность цитохромов – усл. ед. по 50% образования формазана, содержание и О2--продуцирующая активность супрола в усл.ед/мл, метHb- восстанавл. активность – по количеству образования формазана. **P< 0,001 – степень достоверности по сравнению с контролем.

- 15 -

Как показали результаты проведенных исследований, уровень активности СОД в крови больных дорсопатией практически не отличается от контрольного уровня. Одновременно установлено, что в крови больных определяется повышенный уровень активности каталазы, одного из главных ферментов, разлагающих перекись водорода. Наряду с каталазной активностью, в плазме крови больных выявлен повышенный уровень трансферрина и церулоплазмина (табл. 2).

Таблица 2. Антиоксидантные металлопротеины крови больных пояснично-крестцовой дорсопатией

	антиоксидантные металлопротеины крови	контроль (доноры)	основная группа	группа сравнения
1.	активность супероксиддисмутазы	299.8±15.42	310.9±18.93	306.6±17.15
2.	активность каталазы	291.4±34.38	557.2±76.21**	561.8±73.95**
3.	активность трансферрина	0.275±0.029	0.565±0.098**	0.611±0.107**
4.	активность церулоплазмина	0.015±0.004	0.023±0.002**	0.031±0.007**

Обозначеня: активность ферементов в усл.ед/мл, **P< 0,001 – степень достоверности по сравнению с контролем.

Таким образом, установлено, что уровень и активность изученных металлопротеинов крови больных пояснично-крестцовой дорсопатией подвергается существенным изменениям, которые в совокупности можно охарактеризовать как состояние нарушенного баланса физиологического равновесия между про- и антиоксидантной системами.

Установлено что после восстановительной терапии, включающей биомеханическую разгрузку позвоночника и магнитолазер (основная группа) в эритроцитах крови существенно снижается содержание цитохрома b5, являющегося переносчиком электронов в метНb-редуктазной системе цитозоля эритроцитов, чего не отмечается у больных группы сравнения. Суммарная фракция цитохромов b558 крови больных основной группы и группы сравнения лишь несколько возрастает. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что содержание цитохромов b55III (кислого) и b558 IV, возросшее в мембранах эритроцитов крови больных дископатией после восстановительной терапии подвергается неоднонаправленным изменениям. Так, в основной группе больных после проведенной терапии отмечается уменьшение в мембранах эритроцитов содержания цитохрома b558 III (кислого) и, наоборот, повышение уровня цитохрома b558 IV, между тем как в группе сравнения после лечения указанные показатели не подвергаются статистически значимым изменениям (рис.7).

Выявлено, что О2–-продуцирующая активность цитохрома b558 III мембран эритроцитов крови больных основной группы после восстановительной терапии снижается, а активность цитохрома b558 III сыворотки крови, не изменяется, между тем как в группе сравнения указанные показатели после проведения базовой терапии не подвергаются статистически значимым изменениям. Одновременно установлено, что магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР”-терапия способствует статистически достоверному снижению его О-2 –продуцирующей активности супрола (рис.8).

- 16 -

Рис.7. Содержание цитохромов b558 III (кислого) и b558 IV мембран эритроцитов крови больных основной группы и группы сравнения до- и после восстановительной терапии. ** P<0.001

Рис.8. О2–-продуцирующая активность цитохрома b558 III мембран эритроцитов и супрола сыворотки крови больных основной группы и группы сравнения до- и после восстановительной терапии. ** P<0.001

- 17 -

Исследование активности СОД, показало, что активность последней после восстановительной терапии статистически достоверно возрастает. Аналогичная картина выявлена со стороны активности другого важного фермента – каталазы (рис.9).

Рис.9. Активность супероксиддисмутазы и каталазы крови больных основной

группы и группы сравнения до- и после восстановительной терапии. ** P<0.001

Таким образом выявлено, что применение механической разгрузки позвоночника и магнитолазера в восстановительной терапии больных пояснично-крестцовой дорсопатией способствует определенной коррекции дисбаланса про- и антиоксидантных металлопротеинов крови, чего не наблюдается у больных группы сравнения.

С целью оценки корригирующего действия магнитолазер-”ДЕТЕНЗОР” терапии на систему про- и антиоксидантных металлопротеинов был использован факторный анализ. Выявлено, что факторное распределение показателей металлопротеинов крови больных дорсопатией отличается от картины, выявленной в контроле при этом, после терапии больных основной группы последняя подвергается определенным изменениям (рис.10).

- 18 -

Рис.10. Анализ взаимосвязи показателей про- и антиоксидантных металлопротеинов крови в контроле и до- и после восстановительной терапии больных дискогенной поясничной радикулопатией. Обозначения: A) цитохром b5, B) суммарная фракция цитохрома b558, C) цитохром b558 III (кислый), D) цитохром b558 IV, E) цитохром b558 III (нейтральный), F) цитохром b558 III (сильнокислый), G) О2–-продуцирующая активность, цитохрома b558 мембран эритроцитов, H) О2–-продуцирующая активность цитохрома b558 сыворотки крови, I) уровень супрола, J) О2–-продуцирующая активность супрола, K) метHb- восстанавливающая активность цитохрома b558 мембран эритроцитов, L) метHb- восстанавливающая активность цитохрома b558 сыворотки крови, M) СОД, N) каталаза, O) трансферрин, P) церулоплазмин.

- 19 -

В Ы В О Д Ы

1. Результаты рандомизированных клинических исследований, проведенных в репрезентативных группах, свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения магнитолазера с системой “ДЕТЕНЗОР” в восстановительной терапии больных пояснично-крестцовой дорсопатией, что проявляется в виде более отчетливой положительной динамики редукции неврологической симптоматики заболевания, быстром регрессе болевого синдрома и более выраженном снижении уровня социально-трудовой дезадаптации, чем у пациентов, подвергшихся базовой терапии.

2. Эффективность сочетания магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР”, особенно уменьшение болевого синдрома, уровня суммарного неврологического дефицита и степени дезадаптации, в ходе восстановительного лечения проявляется раньше и более отчетливо у больных с пояснично-крестцовой дорсопатией с личностным типом А, при этом установлено, что эффективность лечения несколько ниже у пациентов с алекситимическим типом.

3. Комплексная восстановительная терапия больных, включающая магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР”, способствует значительному снижению процента больных с высоким уровнем реактивной тревоги, уменьшению степени положительной корреляции реактивной тревоги с болевым синдромом и депрессией, корригирует структуру факторного распределения клинико-функциональных показателей и эмоционально-личностных характеристик.

4. Одним из доказательств высокой эффективности магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР”-терапии при пояснично-крестцовой дорсопатии является повышение интегрального уровня качества жизни больного, что является результатом положительных сдвигов со стороны показателей, положительно коррелирующего с реактивной тревогой, физического компонента качества жизни и психического компонента, коррелирующего с депрессией.

5. У больных с пояснично-крестцовой дорсопатией диска выявлены существенные изменения со стороны системы про- и антиоксидантных металлопротеинов, что находит свое выражение в повышении в крови содержания и уровня О-2-продуцирующей активности изоформ цитохрома b558 III мембран эритроцитов и супрола сыворотки крови, повышения активности каталазы, трансферрина и церулоплазмина, без изменений со стороны активности супероксиддисмутазы.

6. Восстановительная терапия с использованием сочетания магнитолазер-“ДЕТЕНЗОР” оказывает корригирующее действие на систему про- и антиоксидантных металлопротеинов, способствуя снижению содержания и уровня О-2-продуцирующей активности прооксидантов крови больных, повышению активности каталазы, церулоплазмина и, особенно, супероксиддисмутазы, что сопровождается частичным упорядочением факторной структуры распределения исследуемых металлопротеинов.

- 20 -

Практические рекомендации

Разработанный новый метод сочетанного биомеханической физиологической разгрузки позвоночника в сочетании с магнитолазерной терапией, преимуществами которого является высокая лечебная эффективность, доступность, безопасность, практическое отсутствие противопоказаний и минимизация наносимой больному психологической травмы, предлагается использовать при восстановительной терапии дорсопатий в качестве метода выбора.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Арутюнян Б.Н., Акунц Н.Г., Галоян К.А. Физиологическая разгрузка позвоночника в комплексной реабилитации пациентов с вертебро-дискогенной патологией. В сб. Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Ташкент. 2005. С.117.

2.Арутюнян Б.Н., Акунц Н.Г., Галоян К.А. Комплексная реабилитация больных с дорсалгией. Медицина Кыргызстана. 2006. N1. C.25-29.

3.Акунц Н.Г. Эффективность сочетанной релаксирующей терапии у больных с различной степенью тяжести вертебро-неврологических расстройств. Матер. Пятой международн. научной конф. «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии», посв. 100-летию РГМУ. Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. 2006. N2(19). Специальный выпуск. С.4.

4.Акунц Н.Г., Галоян К.А. Сочетанная мануально-«Детензор» терапия в коррекции вегето-сосудистых расстройств при вертеброгенной патологии. Труды IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины:профессиональное долголетие и качество жизни». АСВОМЕД – 2006. Сочи. 2006. С.47-49.

5.Акунц Н.Г. Комплексная восстановительная терапия больных с дикопатиями. Материалы III Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». Ереван. 2007.С.40-45.

6.Секоян Э.С., Симонян Р.М., Манучарян М.С., Акунц Н.Г., Галоян К.А., Симонян М..А. Металлопротеины крови больных дискогенной поясничной радикулопатией. Материалы III Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». Ереван. 2007.С.185-189.

7.Акунц Н.Г. Уровень качества жизни в оценке эффективности восстановительной Терапии дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника. Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008» Москва. 2008. С.5.

8.Акунц Н.Г., Симонян Р.М. Снижение у больных дискогенной радикулопатией толерантности к повреждающим факторам оксидативного стресса. Сборник трудов Международной конференции, посвященной 15-летию АМТН РФ. Москва. 2008. С.20-21.

9. Акунц Н.Г. Эффективность сочетанного применения магнитолазера с

системой “Детензор ” в восстановительной терапии больных дискогенной

поясничной радикулопатией. Вестник восстановительной медицины. 2008. N5.

С.80-83.

- 21 -