Дорожно-транспортный травматизм у детей: медико-организационные аспекты проблемы
На правах рукописи
КЕШИШЯН Размик Арамович
ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫЙ ТРАВМАТИЗМ У ДЕТЕЙ: МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ
14.00.35 – Детская хирургия
14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы и Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН
НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:
Доктор медицинских наук, профессор Леонид Михайлович Рошаль
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук,
профессор Алексей Вячеславович Гераськин
Доктор медицинских наук,
профессор Владимир Александрович Бычков
Доктор медицинских наук Светлана Альбертовна Валиуллина
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава
Защита диссертации состоится «______»___________2010 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2\62.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2\62.
Автореферат разослан «_____»________________» 2010 г
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук А.Г.Тимофеева
Актуальность проблемы
Дорожно-транспортный травматизм является глобальной проблемой (Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма, ВОЗ – 2004г, 2008г). В России вопросы дорожно-транспортной безопасности стоят особенно остро, в связи с валообразным нарастанием парка автотранспорта, огромной общественной потребности в нем, при неудовлетворительной дорожной инфраструктуре [Кудрявцев Б.П. Яковенко Л.М., 2000 г., Теодоридис К.А., 2000 г., Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. 2001г, Манаков Л.Г., 2006 г., Гончаров С.Ф, Розинов В.М., 2009 г,]. Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) – вторая по значимости причина смерти среди молодых людей в возрасте от 5-29 лет. Смертность от ДТП в 12 раз выше, чем у других лиц, получивших травму. Пострадавшие вследствие ДТП в 7 раз чаще нуждаются в госпитализации и в 6 раз чаще становятся инвалидами (в том числе дети). В России смертность от ДТП составляет 14,0 на 100 пострадавших в ДТП, что в 5-7 раз больше, чем в развитых странах (Японии, Великобритании, США, Германии, Италии и др.) [Рекомендации общественных слушаний Общественной палаты РФ от 25.06.2009 на тему: «Дорожно-транспортный травматизм – национальная программа»)].
Со стороны государства этой проблеме уделяется огромное внимание, в 2006 г. было принято специальное постановление Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 100 «О Федеральной целевой программе «Повышение безопасности дорожного движения в 2006 – 2012 г.г.», принят Федеральные законы: от 26 июля 2007 г. «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» и от 13 февраля 2009 г за. № 20-Ф3 «О внесении изменения в статью 264 Уголовного кодекса Российской Федерации», направленные на ужесточение ответственности за нарушение Правил дорожного движения, эксплуатацию транспортных средств, не использование защитных приспособлений для детей внутри автомобилей, управление транспортным средством в состоянии опьянения, что сыграло заметную роль в улучшении качественных показателей последствий ДТП в последние годы.
Детский дорожно-транспортный травматизм является составляющей общей проблемы дорожно-транспортных происшествий. Однако возрастные и морфо-функциональные особенности детей, ответ организма ребенка на травму и методология оказания этапной медицинской помощи явились основанием для выделения детского дорожно-транспортного травматизма в отдельный раздел медицины. Гибель детей для общества и государства является не только человечески, но и политически значимой, так как влияет на показатель детской смертности в целом, который в определенной степени указывает на уровень развития и благосостояния страны. Вместе с тем, несмотря на предпринимаемые меры, показатель частоты ДТП с участием детей остается высоким.
Это диктует необходимость разработки предложений по дальнейшему совершенствованию оказания медицинской помощи детям при ДДП, внедрению дополнений в систему оказания этапной медицинской помощи детям, что определило актуальность, цель и задачи предпринятого исследования.
Цель исследования:
Снижение медицинских последствий дорожно-транспортных происшествий с участием детей.
Задачи исследования:
- Изучить основные характеристики детского дорожно-транспортного травматизма на примере мегаполиса (г. Москва) за период 1999 - 2008 г.г. и определить вероятный прогноз его динамики.
- Разработать мультимедийную программу, предназначенную для регистрации, учета и мониторинга многоплановой статистической информации, обработки и анализа данных о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
- Определить проблемы в организации и лечебно-эвакуационного обеспечения детей, пострадавших в ДТП и обосновать эффективные способы их решения.
- Установить основные причины и выявить факторы, определяющие возникновение неблагоприятных (смертельных) исходов дорожно-транспортных травм у детей.
- Провести анализ оказания медицинской помощи детям, пострадавших в ДТП в условиях специализированного хирургического стационара и усовершенствовать алгоритм оказания медицинской помощи детям с тяжелой механической травмой на госпитальном этапе.
- Установить значимость и влияние на исход лечения ранней психологической реабилитации детей, пострадавших в ДТП.
- Разработать и внедрить совместно с органами просвещения программу обучения школьников правилам дорожного движения и оказанию первой помощи при травмах и оценить ее эффективность в профилактической работе.
- Предложить современную концепцию роли детского специализированного хирургического стационара в общей системе снижения медицинских последствий детского дорожно-транспортного травматизма.
Научная новизна:
- На основании системного и многофакторного анализа различных аспектов проблемы детского дорожно-транспортного травматизма научно обоснованы принципы оказания этапной медицинской помощи детям.
- Доказано прогнозируемое увеличение частоты дорожно-транспортных происшествий с участием детей в ближайшие годы.
- Разработана оригинальная комплексная автоматизированная мультимедийная информационная система «Детская автотравма», предназначенная для регистрации, учета и хранения многоплановой информации, статистической обработки и анализа данных о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (регистрационное свидетельство № 2009610781 от 04.02.2009 г.)
- Выявлены основные ошибки и осложнения, возникающие на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП, и обоснованы рациональные подходы к их устранению.
- Доказано, что введение единых принципов оказания догоспитальной помощи детям с тяжелыми повреждениями в результате ДТП, улучшение координации в работе скорой помощи и стационара, перенос всего объема реанимационных и диагностических мероприятий, в приемное отделение и бригадный метод работы с ребенком, начиная с первых минут поступления больного в стационар, привело в нашей клинике к снижению досуточной летальности в 4,8 раза и она составила в 2006-2008 г.г. 6,25%.
- Предложена концепция оказания специализированной помощи детям с тяжелой сочетанной травмой в современном детском хирургическом стационаре, основанная на объективной оценки тяжести состояния и незамедлительного интенсивного лечения с учетом ответа ребенка на проводимую терапию, безотлагательной и всеобъемлющей диагностики частных повреждений, последовательном выполнении оперативных пособий в зависимости от их влияния на функции систем жизнеобеспечения, щадящего подхода (уменьшения болевой агрессии) при выборе метода хирургического лечения.
- Научно обоснована координирующая роль специализированного стационара в системе организации детской транспортной безопасности - профилактика детского травматизма, преемственное лечение на до- и госпитальном этапах, медико-психологическая реабилитация пострадавших.
Практическая значимость:
- На основании анализа многолетнего мониторинга эпидемиологических и статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма определена «фокус-группа» детей, наиболее подверженных данному виду травмы. Устойчиво «группу риска» составляют дети школьного возраста, пик травматизма приходиться на апрель-июнь и конец августа – сентябрь, время суток от 16 до 21часа.
- Апробирована и подготовлена для широкого внедрения комплексная автоматизированная мультимедийная информационная система «Детская АВТОТРАВМА», предназначенная для регистрации, учета и хранения многоплановой информации, статистической обработки и анализа данных о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
- Внедрена в работу двух лицензированных подразделений скорой медицинской помощи (как «пилотный» проект) г. Москвы «Карта транспортировки тяжелого больного», позволяющая фиксировать в динамике состояние больного, лечебные мероприятия в процессе транспортировки, для повышения эффективности преемственности в лечебно-диагностическом обеспечении и ответственности всех служб, участвующих в оказании медицинской помощи.
- Определены основные причины, снижающие эффективность медицинской помощи детям при тяжелой дорожно-транспортной травме: несовершенство алгоритма диагностической и лечебной тактики в зависимости от показателей жизнедеятельности ребенка, вида травмы и тяжести повреждения; недостаток практических навыков медицинских работников, что в целом влияет на результат лечения.
- Предложен алгоритм лечения пострадавших детей с тяжелой сочетанной травмой в специализированном детском стационаре, основанный на следующих лечебно-диагностических принципах: одномоментная диагностика всех повреждений, сочетание диагностических и неотложных лечебных мероприятий, начиная с приемного отделения, безотлагательное проведение операций по жизненным показаниям, определение очередности и выполнение других необходимых оперативных вмешательств после стабилизации состояния пострадавшего.
- Обоснованы организационно-технические принципы структуры специализированного детского хирургического стационара с обязательным выделением противошоковой палаты в приемном отделении, максимальным к ней приближением (в «шаговой доступности») лучевых методов диагностики и других лабораторно-диагностических служб, расположением операционных рядом с реанимационным блоком, компьютеризацией учреждения для возможности быстрой передачи информации и консультаций, выделением отдельного подразделения восстановительного лечения, включением в штат сотрудников психологов для работы с пострадавшими детьми и их семьями. В период повышенного риска детского травматизма - усиление дежурных бригад дополнительно хирургами-травматологами, реаниматологами-анестезиологами, нейрохирургами и специалистами лучевой диагностики.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования легли в основу решения общественных слушаний на заседании Общественной палаты Российской Федерации на тему: «Дорожно-транспортный травматизм – национальная программа» в составе членов Общественной палаты, депутатов Государственной Думы Российской Федерации, представителей Совета Федерации Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, сотрудников ГИБДД России, Москвы и МО, МЧС России, Счетной палаты РФ, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФМБА России, Российской Академии медицинских наук, руководителей медицинских учреждений субъектов Российской Федерации, станций скорой медицинской помощи субъектов Российской Федерации, экспертов Комиссии по здравоохранению, общественных профессиональных ассоциаций, Москва, июнь 2009 г.
Основные положения работы включены в решение объединенной коллегии исполнительных органов государственной власти Москвы и Московской области от 15.10.2009 г. по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.
«Карта медицинской транспортировки тяжело больного» внедрена в работу двух лицензированных подразделений скорой медицинской помощи г. Москвы.
Комплексная автоматизированная мультимедийная информационная система «Детская автотравма» внедрена в работу НИИ НДХиТ с 2005г.
Результаты работы используются в лекциях и семинарских занятиях на кафедре «Медицины катастроф» РМАПО, на кафедре «Детской хирургии» факультета последипломного образования Московской медицинской Академии им. Сеченова. Материалы диссертации используются в учебном процессе ряда медицинских ВУЗов.
Разработана и внедрена программа для обучения учащихся старших классов, по оказанию первой помощи при травмах, в рамках преподавания предмета ОБЖ (обеспечение безопасности жизнедеятельности) в работу школы 1065, г. Москвы. Как учебное пособие создан DVD-видеофильм «Травматизм: правила оказания первой помощи».
Изданы аудиосказки для детей дошкольного и младшего школьно возраста «Дорожные приключения Бама, Бома и Бима», 2009 г.
Апробация работы. Основные положения и результаты работы были доложены на Y Конгрессе педиатров России (Москва, 1999), Совещании детских ортопедов-травматологов России (Ростов-на-Дону, 1999), YI Конгрессе педиатров России (Москва, 2000), 1-й Российском научном форуме с международным участием «Неотложные состояния на догоспитальном этапе» (Москва, 2000), XII Всемирном Конгрессе «Медицина катастроф» (Марсель, Франция, 2001), IX Съезде педиатров России (Москва, 2001), Конференции детских ортопедов-травматологов России (Москва, 2001), XXIY Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов г. Москвы по итогам работы медицинского Совета комитета здравоохранения г. Москвы по экспертизе результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей (Москва, 2001), III Сессии московского научного общества анестезиологов-реаниматологов МНОАР (г. Галицино, 2002), Совещании главных детских ортопедов-травматологов России по актуальным вопросам травматологии и ортопедии, (Калининград-Светлогорск, 2002), YIII Конгрессе педиатров России (Москва, 2003), Всеармянский Международный хирургический конгресс (Армения, Ереван, 2003), I-й Международном Форуме «Дети в чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003), IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004г). Международный форум «Неотложная медицина в Мегаполисе» ( Москва, 2004), Форум «Скорая помощь 2004» (Москва, 2004), Всероссийский форум «Образовательная среда – 2004» «Обеспечение безопасности образовательных учреждений» (Москва, 2004), X Съезд педиатров России, (Москва 2005), Первый Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), Х-ый Конгресс педиатров России, (Москва, 2006), Второй Международный форум «Неотложная медицина в Мегаполисе», ( Москва, 2006), XIII съезд хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях», (Гомель, Беларусь, 2006), Детский травматизм: Современное состояние, эффективные пути совершенствования профилактики и этапной медицинской помощи, (Сессия РАМН, Москва, 2006), XI Конгресс педиатров России, (Москва, 2007), Всероссийская конференция детских травматологов и ортопедов,(Екатеринбург, 2007), XII Конгресс педиатров России, (Москва, 2008), Республиканская конференция «Актуальные вопросы детской хирургии», (Витебск, Беларусь, 2008), Всероссийский симпозиум «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям», (Казань, 2008), Международный конгресс «Неотложная хирургия», (Армения, Ереван, 2008), X-й Всероссийский научно-образовательный форум «Скорая помощь 2008», (Москва, 2008), III-й Конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», (Москва, 2009), Межрегиональная научно-практическая конференция «Неотложная медицинская помощь при дорожно-транспортных происшествиях» (Тверь, 2009).
Личное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано….. печатных работ, в том числе..... в журналах, рецензируемых ВАК, получены авторские свидетельства на изобретения № 2168956 от 03.08.1999г и № 2009610781 от 04.02.2009 г, …..методических рекомендаций,…..информационных писем.
Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляет…..страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, анализа проблемы на основании обзора литературы, 6 глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (взяты наиболее значимые работы по данной проблеме – всего…..источников, из них…..отечественных и…..иностранных авторов) Работа иллюстрирована…..таблицами и…..рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Настоящая работа является комплексным медико-организационным и клиническим исследованием детского дорожно-транспортного травматизма и организации этапного медицинского обеспечения детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на примере крупного мегаполиса (г. Москва).
Разработка перспективного прогноза динамики детского дорожно-транспортного травматизма, в том числе и с особо тяжкими последствиями в г. Москве, проводилась на основе анализа и сопоставления открытой информации ГОСКОМСТАТА РФ, официальной статистики Главного управления внутренних дел Москвы и данных Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы, за период 1998 – 2008 гг.
Изучение структуры и тяжести дорожно-транспортной травмы, оценка эффективности системы организации и оказания этапной медицинской помощи травмированным детям в Москве, проводились на основе анализа медицинской документации 3677 детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и доставленных, в остром периоде травмы, для специализированного лечения в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии – НИИ НДХиТ (до весны 2004 г. в ДГКБ №20 им. К.А. Тимирязева), отделении неотложной хирургии и травм детского возраста НИИ педиатрии НЦЗД РАМН и анализа актов патологоанатомических исследований и судебно-медицинских заключений 351 ребенка, погибших после ДТП на догоспитальном этапе и в различных стационарах г. Москвы в период 1998 – 2008 г.г. Одним из разделов исследования был метод анонимного неперсонифицированного анкетирования. Опросы были проведены у 105 специалистов выездных бригад СМП со стажем работы по специальности свыше 3 лет, у 58 врачей, работающих в детских специализированных многопрофильных стационарах г. Москвы и непосредственно осуществляющих оказание экстренной медицинской помощи пострадавшим в качестве старшего хирурга или реаниматолога дежурной бригады. Кроме того, проведен краткий анонимный опрос 30 дежурных диспетчеров скорой медицинской помощи.
В процессе выполнения настоящего исследования, для регистрации, учета, хранения и статистической обработки многоплановой информации о детях, пострадавших в ДТП, нами была разработана и внедрена в институте, оригинальная комплексная автоматизированная мультимедийная информационная система «Детская АВТОТРАВМА». Программа позволяет пополнять в оперативном режиме времени интегрированную базу данных и с учетом каждого наблюдения (клинического или судебно-медицинского случая) проводить динамический анализ многоаспектной проблемы детского дорожно-транспортного травматизма более чем по 100 параметрам.
Результаты собственных исследований.
Основные показатели (раненые и погибшие) в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) за период с 1999-2008гг взяты из официальных данных УГИБДД ГУВД города Москвы и ГОСКОМСТАТА РФ (табл.1).
Таблица 1.
Динамика основных показателей (раненные и погибшие) ДДТТ
(согласно официальным данным УГИБДД ГУВД г. Москвы и
Федеральной Службы Государственной Статистики РФ, период 1999-2008 г.г.)
| Исходы ДТП | Годы | |||||||||
| 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | |
| Ранено: абс. на 100 тыс. * | 831 | 901 | 941 | 1033 | 955 | 885 | 1341 | 1378 | 1235 | 1109 |
| 76,2 | 83,2 | 79,9 | 87,7 | 80,4 | 71,4 | 108,0 | 107,4 | 94,5 | 81,4 | |
| Погибло: абс. На 100 тыс.* | 30 | 38 | 24 | 15 | 18 | 21 | 26 | 16 | 25 | 11 |
| 2,8 | 3,5 | 2,0 | 1,3 | 1,5 | 1,7 | 2,1 | 1,3 | 1,9 | 0,8 | |
| ИТТ** | 0,036 | 0,042 | 0,026 | 0,015 | 0,019 | 0,024 | 0,019 | 0,012 | 0,020 | 0,010 |
* на 100 тыс. детского населения г. Москвы
** ИТТ (индекс тяжести травмы) – соотношение погибших к раненым
Приведенные в табл.1 данные можно в целом расценивать как благоприятную тенденцию, когда в последние годы в результате усиления ответственности за нарушение правил дорожного движения несколько уменьшилась аварийность, что привело к снижению числа пострадавших. (к 2008 г. по сравнению с 2006 г. – снижение достигнуто на 269 детей или на 26 на 100 тыс. детского населения). Более четкую тенденцию к снижению имеет индекс тяжести травмы. Вместе с тем, изучаемый нами период имел демографические особенности, связанные с тем, что 90-е годы прошлого столетия, в связи с социально-экономическими условиями в стране, характеризовались значительным снижением рождаемости, особенно в 1995 - 2000 г.г. Это привело к тому, что удельный вес населения подростковой группы примерно с 2000 г., и особенно в 2005 г. имел значимую тенденцию к уменьшению в общем составе детского населения (рис.1). Как следует из рис.1, после 2005 г. это стало особенно заметным, в связи с наметившимся с 2000 г. ростом рождаемости и скачкообразным его увеличением в 2004 - 2005 г.г.
Рис. 1. Возрастной состав детского населения г. Москвы
(по данным ГОСКОМСТАТ России)
Группой «риска» среди детей по попаданию в ДТП являются дети 8-15 лет и это положение подтверждено на нашем материале за 10-летний период наблюдения (рис 2).
Рис. 2. Распределение детей, пострадавших в ДТП по возрасту.
В связи с этим и с учетом ежегодного снижения удельного веса этой группы детей в составе общего детского населения г. Москвы, мы посчитали целесообразным вычленить из общего числа пострадавших детей именно эту возрастную группу (группу «риска») и оценить динамику дорожного травматизма в пересчете на 100 тыс. детского населения (рис 3).
Рис.3 Динамика показателей раненных детей в ДТП в возрасте 8 – 15 лет в пересчете
на 100 тыс.детского населения в целом и 100 тыс. населения данного возраста.
Таким образом, уменьшение абсолютных показателей числа пострадавших в ДТП отмечается именно за счет того, что в структуре детского населения г. Москвы снижается число детей наиболее уязвимой группы, а общая численность детского населения растет за счет увеличения рождаемости и группы детей, которые составляют минимальный процент, как участники ДТП. В то же время среди детей 8-15 лет не наблюдается снижения числа попавших в ДТП. Кроме того, общее уменьшение числа пострадавших в ДТП детей может быть обусловлено улучшением качества автотранспортных средств и усилением ответственности взрослых за использование средств индивидуальной защиты ребенка внутри транспортного средства. Это, безусловно, способствовало уменьшению числа раненных при ДТП детей младшей возрастной группы.
Анализ показателей погибших детей имеет большое значение, так как позволяет судить о частоте тяжелой травмы и о качестве оказания медицинской помощи пострадавшим. При анализе установлен волнообразный и, фактически, как бы случайный характер изменения числа погибших (табл. 1), но с наметившейся благоприятной тенденцией снижения абсолютных показателей детской смертности после ДТП (рис.4).
Рис. 4. Распределение числа погибших в ДТП детей в период 1999-2008 г.г.
согласно официальным данным УГИБДД ГУВД г. Москвы)
Однако, при перерасчете нами абсолютных показателей погибших детей на 100 тыс. детского населения и при вычленении из них детей 8-15 лет (группа риска), также в перерасчете на 100 тыс. детского населения данной возрастной группы, мы не выявили столь благоприятные тенденции (рис.5).
Рис. 5. Распределение общего числа погибших детей в ДТП на 100 тыс. детского населения и погибших детей 8-15 лет на 100 тыс. детского населения этого возраста (М±) (собственные данные).
Как видно из приведенных графиков, среди детей группы риска показатель смертности не имеет устойчивой тенденции к снижению.
Таким образом, при сохранении современной ситуации в системе дорожно-транспортной безопасности и оказания помощи пострадавшим детям, с учетом возрастания рождаемости и ростом детей группы риска, в ближайшие годы можно прогнозировать увеличение частоты дорожно-транспортных происшествий с участием детей.
С учетом того, что в нашу клинику ежегодно обращаются от 30 % до 50 % из всех детей, раненных в ДТП мы посчитали правомерным оценить эпидемиологические показатели детского дорожно-транспортного травматизма на этом массиве пострадавших.
В работе подтверждено, что детский дорожно-транспортный травматизм (ДДТ) в условиях города Москвы имеет устойчивые эпидемиологические закономерности и характеризуется тем, что наиболее травмоопасными для московских детей из года в год являются апрель и май месяцы, по-видимому обусловленное в основном погодными факторами (потепление, увеличение светового дня и т.д.) и увеличением числа детей на улицах, и август-октябрь, что определяется возвращением детей после длительных летних каникул в город и недостаточной адаптацией как самих детей к движению в мегаполисе, так и для водителей к возвращению детей (рис. 6).
Рис. 6. Распределение детей, пострадавших в ДТП по месяцам года (М±)
(собственные данные).
Наиболее часто происшествия с детьми происходят в пятницу и выходные дни (рис.7) в период с 15 до 21 часа (рис. 8)., т.е. во второй половине дня, после окончания уроков в школе, в период, когда детям меньше уделяется внимания со стороны взрослых, и они предоставлены сами себе
Рис. 7. Распределение поступления в стационар пострадавших в ДТП
по дням недели (М±) (собственные данные).
Рис. 8. Распределение по времени поступления пострадавших в стационар
после ДТП (М±) в рабочие и выходные дни (собственные данные).
Полученные нами данные по наиболее «травмоопасным» периодам года, дням недели и времени суток являются отправной точкой для ряда организационных мероприятий с детьми на улицах и в специализированных стационарах, в частности в виде усиления в эти периоды дежурных бригад.
При анализе обстоятельств получения травмы за 10-летний период установлено, что практически вдвое возросло число детей – управляющих вело-мототранспортом (велосипеды, мопеды, скутера, квадрациклы, снегоходы и т.п.), что связано, в первую очередь с увеличением этого парка авто средств (рис. 9).
Рис. 9. Распределение детей согласно обстоятельствам получения травмы при ДТП на 100 тыс. детского населения для детей-пассажиров и на 100 тыс. детского населения в возрасте 8-15 лет для детей пешеходов и детей-водителей вело-мототранспортом. (собственные данные).
В то же время, при анализе и сопоставлении соотношения тяжелых травм в зависимости от обстоятельств травмы установлено, что среди детей-пассажиров имеется тенденция к уменьшению тяжести травмы, что мы связываем с конструктивными характеристиками современных автомобилей и с реализацией программ обязательного обеспечения личной защиты пассажиров и детей (рис.10). Вместе с тем установлено, что возрастает частота случаев тяжелых травм среди детей, управляющих вело-мототранспортом («дети – водители»). Травма детей. связанная с вело-мототранспортом. сравнялась по частоте с травмой детей, находящихся в машинах.
Рис. 10. Распределение детей по тяжести их состояния
при обращении в клинику в зависимости от обстоятельств получения травмы (собственные данные).
Полученные нами данные являются важной информацией для многих ведомств, участвующих в системе дорожно-транспортной безопасности, так как позволяют выявить наиболее «узкие места», требующие принятия безотлагательных организационных мер. Например, для снижения частоты и тяжести травм среди детей – водителей вело-мототранспортом, которая по прогнозу в ближайшее время будет нарастать, необходимы меры профилактического характера (СМИ, образование, организация досуга и т.д.), законодательные (регламент использования средств индивидуальной защиты, получение разрешения на использование подростками ряда мотосредств их регистрации в ГИБДД и т.д.), изменения дорожной инфраструктуры. Нами инъецирован специальный закон Мос гордумы, в частости, по проблеме снижения травм у детей и подростков, управляющих вело-мототранспортом Данные по наиболее «травмоопасным» периодам года являются обоснованием для служб Госавтоинспекции по соответствующей организации «месячников безопасности дорожного движения».
Изложенное выше подтверждает важность и правильность основной идеологической концепции, выдвинутой ВОЗ, по проблеме общего улучшения службы дорожной безопасности (Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма, ВОЗ, 2004 г.), о роли межведомственной интеграции с главенствующей позицией общественного здравоохранения, как системы, отвечающей за жизнь и здоровье населения.
Анализ детского травматизма со смертельным исходом, медицинского обеспечения на догоспитальном и госпитальном этапе, позволило нам выявить проблемы, требующие организационных, диагностических и лечебно-тактических преобразований.
Несмотря на то, что в Москве организованы специализированные бригады скорой помощи (реанимационная, травматологическая, педиатрическая) на догоспитальном этапе медицинская помощь пострадавшим детям обеспечивалась любой бригадой по принципу максимальной приближенности к месту ДТП (рис. 11).
Рис.11. Распределение выездных бригад СМП, оказывающих догоспитальную помощь детям (собственные данные).
При сопоставлении профиля бригады и тяжести травмы выявлено, что преимущественно помощь пострадавшим с тяжелыми повреждениями оказывается силами специализированных бригад (рис.12).
Но они составили только 38,7 % от общего числа вызовов, осуществленных этими бригадами, а 61,3 % детей, доставленных специализированными бригадами, были в удовлетворительном состоянии и состоянии средней тяжести. Вместе с тем каждому пятому ребенку с тяжелой травмой помощь была оказана не специализированной бригадой.
Рис.12. Распределение бригад, принимавших участие в оказании
медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой (собственные данные).
Для определения проблем в организации и лечебно-диагностическом обеспечении пострадавших в ДТП детей на догоспитальном этапе, мы проанализировали за период 2000-2005 г.г. «диагностические ошибки» по расхождениям диагнозов, указанных в сопроводительных листах и выставленных в стационаре, полноту выполнения необходимых лечебных манипуляций в период транспортировки больного, и оценили возможные причины их не выполнения. Для оценки эффективности проведенных нами комплексных мероприятий, повторный аналогичный анализ был проведен за период 2006-2008 г.г..
Сравнительная частота диагностических ошибок, допущенных на догоспитальном этапе специализированными и линейными бригадами СМП за периоды 2000 – 2005 г.г. и 2006 - 2008 г.г. представлена на рис. 13а. 13б, 13в. Вместе с тем, за последние 3 года отмечено значительное улучшение качества диагностики повреждений на догоспитальном этапе. Так, если в 2000-2005 г.г. не соответствие диагнозов нами было выявлено в 21,0 % случаев, то в 2006-2008 г.г. таких «диагностических ошибок» было установлено лишь в 10,8 % случаев, т.е. в 2 раза реже. При этом число «диагностических ошибок», допущенных специализированными бригадами сократилось до единичных
Рис.13а. Сравнительная частота диагностических ошибок, допущенных на догоспитальном этапе специализированными и линейными бригадами СМП за периоды 2000 – 2005 г.г. и 2006 - 2008 г.г. (собственные данные).
Рис.13б. Сравнительная частота диагностических ошибок, допущенных на догоспитальном этапе специализированными бригадами СМП за периоды 2000 – 2005 г.г. и 2006 - 2008 г.г. (собственные данные).
Рис.13в. Сравнительная частота диагностических ошибок, допущенных на догоспитальном этапе линейными бригадами СМП за периоды 2000 – 2005 г.г. и 2006 - 2008 г.г. (собственные данные).
случаев (рис 13.б). Особо следует отметить качественные изменения при диагностике шока у детей. В 2006 - 2008 г.г. в целом неправильная диагностика шока уменьшилась в 3,8 раз, причем в основном за счет уменьшения числа недооцененных случаев. Ошибки при диагностике черепно-мозговой травмы, сотрясения и ушиба головного мозга уменьшились в 2,1 раза. Число случаев неправильной диагностики травмы внутренних органов брюшной полости сократилось в 1,8 раза.
При анализе выполнения необходимых лечебных мероприятий различными (линейными и специализированными) бригадами СМП по сопоставлению данных сопроводительных листов и клинического состояния пострадавшего при поступлении в стационар за период 2000-2005 г.г. нами установлено (рис 14а,14б, 14в), что наиболее часто сокращение необходимого объема медицинской помощи выявлялось в части инфузионной терапии (65,5 % детей, нуждающихся в проведении инфузионной терапии, не получили ее на догоспитальном этапе), несколько реже обезболивании (не достаточное обезболивание проведено у 47,4 % детей) и респираторной поддержки - не получили адекватную кислородную терапию 48,2 % детей (рис. 14а).
Рис.14а. Сравнительная частота не выполненных на догоспитальном этапе необходимых лечебных манипуляций специализированными и линейными бригадами СМП за периоды 2000 – 2005 г.г. и 2006 - 2008 г.г.(собственные данные).
Рис.14б. Сравнительная частота не выполненных на догоспитальном этапе необходимых лечебных манипуляций специализированными бригадами СМП за периоды 2000 – 2005 г.г. и 2006 - 2008 г.г.: (собственные данные).
Рис.14в. Сравнительная частота не выполненных на догоспитальном этапе необходимых лечебных манипуляций линейными бригадами СМП за периоды 2000 – 2005 г.г. и 2006 - 2008 г.г.: (собственные данные).
Значительно лучше проводилась остановка наружного кровотечения (у 100% пострадавших), иммобилизации при переломах конечностей (у 93,0 % пострадавших детей) и обработка ран (полная обработка и наложение повязок проведена более, чем у половины – 62,2 % пострадавших детей). Прослеживалась практически та же закономерность, что и была установлена нами при анализе частоты «диагностических ошибок». Так, специализированные бригады выполняли необходимые лечебные манипуляции значительно лучше и в более полном объеме, чем линейные бригады, однако, и у них отмечался значимый процент их невыполнения: обезболивание - 29,6 %, респираторной поддержки - 44,1 % и инфузионной терапии -, 58,3 % случаях (рис.14б, 14в.).
Для определения причин неполного выполнения лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, в 2004 - 2005 г.г. мы провели анонимное анкетирование 105 специалистов выездных бригад СМП со стажем работы по специальности свыше 3 лет.
Результаты анкетирования показали, что практически каждый второй респондент указывал на отсутствие условий для проведения реанимации и интенсивной терапии в процессе транспортировки, 45% респондентов отмечали неудовлетворительное техническое состояние необходимой аппаратуры для поддержания жизненных функций, а 30% респондентов указывали на отсутствия необходимых навыков оказания реанимационного пособия. Следовательно, в основе отказа от выполнения необходимых мероприятий до 2005 года лежали несовершенство табеля оснащения бригад СМП и несовершенство лечебно-диагностических протоколов по оказанию помощи детям с тяжелыми формами сочетанной травмы.
Полученные данные явились обоснованием для интенсификации комплексной работы по разработке стандартов оснащения машин скорой медицинской помощи, разработке и внедрению алгоритмов и протоколов диагностики и лечения пострадавших детей с различными видами травм. За период 2005 – 2006 г.г. нами разработаны, утверждены и внедрены совместные с специалистами скорой медицинской помощи информационные письма и методические рекомендации: «Состояние и перспективы совершенствования в Москве системы этапной помощи детям, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях» информационное письмо № 14, Москва 2005 г.; «Протокол оказания помощи пострадавшим детям с тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе» методические рекомендации № 44. Москва 2006 г.;
Активная работа по переоснащению машин скорой помощи, наращиванию числа специализированных педиатрических и реанимационных бригад, обучению специалистов, проводимое руководством станции скорой и неотложной медицинской помощи и наша работа по взаимодействию с врачами и администрацией скорой помощи, внедрение алгоритмов оказания помощи детям на догоспитальном этапе привели к значительному повышению качества лечения. Так, в 2006- 2008 г.г. необходимую инфузионную терапию получили уже 68,8 % детей, т.е. практически в 3 раза большее число детей, нуждавшихся в инфузии. Полноценную респираторную поддержку получили в 2 раз большее число детей, чем в 2000-2005 г.г. Полная обработка ран проведена в 2008 г. практически у 98% нуждавшихся в этой манипуляции детей (рис.14а). При этом наилучшие результаты отмечены в работе специализированных бригад (рис.14б), особенно в части проведения инфузионной терапии и респираторной поддержки. Определенный прогресс в работе, хотя и в меньшей степени, чем у специализированных бригад, отмечается и у врачей линейных бригад (рис.14в).
Следующим важным вопросом является преемственность в оказании помощи между догоспитальным и госпитальным этапами, которая определяется в заблаговременном оповещении о состоянии пострадавшего для незамедлительной подготовки бригады стационара к проведению неотложных мероприятий. Об этом свидетельствует проведенный нами опрос 58 врачей различных детских стационаров г. Москвы (детских хирургов, травматологов, анестезиологов-реаниматологов). По нашим данным в 2003 г. такая информация поступала только в 14 % случаях. Благодаря проведенной работе в 2008 г. заблаговременная информация о транспортировке тяжелого пострадавшего была предоставлена уже в 78 % случаях.
Усиление системы преемственности было обеспечено, также, за счет разработки нами для бригад скорой медицинской помощи специальной формы регистрации динамического наблюдения за пострадавшим ребенком в период его транспортировки - «Карта транспортировки тяжелого больного», которая отражает не только общие сведения, проведенные диагностические и первичные лечебные мероприятия, но и динамику состояния и лечения ребенка на догоспитальном этапе. Особенно важным в данной карте мы считаем акцент на возрастания ответственности медицинского персонала при передачи ребенка от одного звена к другому (например, скорая помощь – стационар или неспециализированный стационар – скорая помощь – специализированный стационар), так как в каждом случае описывается состояние с объективными параметрами жизнедеятельности на каждом этапе передачи ребенка с подписями передавшего и принявшего специалиста. Один экземпляр остается у бригады скорой помощи, а второй вкладывается в медицинскую карту стационарного больного.
Таким образом, в динамике к 2008 г. отмечены благоприятные тенденции в оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП детям на догоспитальном этапе. Безусловно, первостепенное значение имеют законодательные инициативы Правительства РФ, работа Департамента здравоохранения г. Москвы, руководства и коллектива скорой медицинской помощи.Одновременнос с этим, проводимый нами и другими крупными детскими специализированными хирургическими клиниками, ежегодный мониторинг и анализ показателей детского дорожно-транспортного травматизма, представление всех полученных данных руководству скорой медицинской помощи с совместным обсуждением результатов и определением первоочередных задач по улучшению качества оказания помощи, работа с диспетчерами скорой медицинской помощи, совместная разработка стандартов оснащения машин скорой помощи с акцентом на оказание помощи детям, совместная разработка и внедрение стандартов и протоколов оказания помощи детям с сочетанной травмой, несомненно, внесли свой вклад в улучшение качества и полноту оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП, на догоспитальном этапе.
Представленный подход подтверждают роль внутриведомственной медицинской интеграции для решения проблем уменьшения тяжести медицинских последствий дорожно-транспортного травматизма. Результаты такого подхода реализовались в городе Москве в снижение абсолютного числа смертельных случаев при ДТП среди детей в 2008 г (в два раза по сравнению с 2007 г., рис. 4). По данным нашей клиники подтверждением улучшения оказания помощи на догоспитальном этапе, в сочетании с внедрением, разработанных нами организационно-тактических преобразований в работе стационара (описанные ниже) является значительное уменьшение досуточной летальности (досуточная летальность в 2003-2005 г.г. составила 30,3%, в 2006-2008 г.г. - 6.3%, т.е. была сокращена в 4,8 раз). При этом следует отметить, что по данным анализа судебно-медицинских заключений из числа детей, умерших в Москве на госпитальном этапе у каждого третьего (32,7 %) пострадавшего смерть наступала в первые сутки после госпитализации, из числа которых 32,7 % погибали в течение первых 6 часов.
Кроме того, несмотря на достинутые положительные результаты, проведенный анализ позволяет наметить пути дальнейшего совершенствования службы догоспитальной помощи детям:
- внедрение стандарта оснащения ВСЕХ машин скорой медицинской помощи; (с учетом того, что в системе первичного предоставления медицинской помощи при ДТП могут участвовать все выездные бригады – от фельдшерской до специализированной)
- продолжение работы по совместной разработке и внедрению ЕДИНЫХ стандартов и протоколов ведения детей на догоспитальном этапе;
- внедрение системы обучения ВСЕХ специалистов скорой помощи в виде тренингов на манекенах и решения ролевых задач.
Анализируя непосредственные причины смерти у детей погибших после ДТП нами установлено (рис. 16), что шок и кровопотеря (53,7%) являются ведущими по частоте причинами гибели пострадавших. Второй по частоте является нарушение центральной регуляции витальных функций, обусловленных, в первую очередь тяжелой черепно-мозговой травмой (23% случаев) и разрушением жизненно важных органов (10.7%).
Рис. 16. Ведущая причина смерти у детей, погибших после ДТП
(собственные данные)
Необходимо отметить, относительно высокую частоту как причину смерти острую дыхательную недостаточность - (внутригрудное напряжение и компрессионная асфиксия, - 7,0%). Исключая разрушение жизненно важных органов, как абсолютно некурабельную травму, на снижение числа смертельных исходов от остальных причин смерти можно влиять повышением качества диагностики и хирургической тактики.
Госпитализация детей, чаще линейными машинами «Скорой помощи», в непрофильный стационар, является вынужденной мерой, но имеющей определённые недостатки. В этих стационарах, как правило, нет достаточного реального опыта в оказании квалифицированной-специализированной хирургической помощи детям с тяжелой сочетанной травмой, нет соответствующего оборудования и аппаратуры и не редко расширены показания к лапаротомии. В результате, летальность при переводе этих детей в реанимационное отделение нашего института составила 13,3%, в то время, как летальность в аналогичной по тяжести группе больных, непосредственно доставленных бригадами «Скорой помощи» в институт с места происшествия составляла 1,3 %.
К тактическим и оперативно-техническим ошибкам на госпитальном этапе мы отнесли:
- Отказ от выполнения или задержка хирургических вмешательств у детей по жизненным и неотложным показаниям;
- Расширение объема оперативных вмешательств у больных с явлениями шока и нестабильной гемодинамикой;
- Отказ от дренирования плевральных полостей при проведении искусственной вентиляции легких у больных с травмой груди и явлениями пневмоторакса;
- Недостаточный гемостаз у больных с повреждением внутренних органов и продолжающимся кровотечением;
- Отсутствие адекватной респираторной и инфузионной поддержки;
- Недостаточное использование стабильных методов фиксации костных отломков при полифактуре;
Специфичность течения травматической болезни у детей при тяжелой сочетанной травме обусловлено рядом синдромов: взаимного отягощения, стертостью клинической картины повреждения органа или системы на фоне травмы ЦНС и шока, комплексом ответных реакций на «болевую агрессию», сменой ведущего синдрома и депрессией иммунной системы.
С учетом этого и выявленных нами дефектов в оказании медицинской помощи детям с тяжелой механической травмой на догоспитальном и госпитальном этапах, мы предложили концепцию оказания помощи пострадавшим в ДТП, основываясь на следующих принципах:
- раннее начало интенсивного лечения с использованием дифференцированной инфузионной терапии, при необходимости ИВЛ, иммобилизации и обезболивания, начиная с момента прибытия бригады скорой помощи;
- в приемном покое стационара поддержание жизненных функций с одномоментной и максимально быстрой диагностикой всех повреждений с использованием методов визуализации;
- сочетание диагностических и неотложных лечебных мероприятий, включая неотложные оперативные вмешательства;
- выполнение операций, не связанных с непосредственной угрозой жизни, только по мере стабилизации общего состояния.
Оперативное лечение должно проводиться только по абсолютным показаниям. Последовательность оперативных пособий определяется степенью опасности повреждения для пострадавшего и ее влиянием на функции систем жизнеобеспечения.
При этом необходимо учитывать три фактора: а) состояние ребенка обусловленное непосредственно имеющимися повреждениями; б) возраст, анамнез ребенка, наличие сопутствующих заболеваний; в) последовательность предполагаемы оперативных вмешательств и их травматичность.
Придерживаясь этой концепции, мы разработали общий алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при сочетанной травме для специализированных детских хирургических стационаров (рис. 17).
Рис. 17. Схема оказания помощи детям при тяжелой сочетанной травме
Особенностью данной схемы является ее обобщающий характер. Если ранее, при исследованиях в этой области, хирурги представляли раздельно лечебную тактику при различных видах повреждений, например, при сочетанной травме груди, живота, ЧМТ, то представленная схема является объединяющей, и не зависит от вида повреждений, а от тяжести травмы и состояния ребенка, его реакции на проводимое лечение, эффективность противошоковых мероприятий, стабилизации гемодинамики, что определяет время, последовательность и щадящий, малотравматичный характер оперативных вмешательств. Таким образом, в основе нашего подхода лежит не нозологический принцип, основанный на терапии отдельных повреждений, а патогенетический.
Внедрение данной концепции потребовало определенных организационных преобразований:
- Организация в приемном отделении противошоковой палаты.
- Максимальное приближение к больному лабораторных и диагностических служб, кабинетов лучевой диагностики в «шаговой» доступности от противошоковой палаты.
- Бригадный метод диагностики и лечения (хирург, реаниматолог, травматолог, нейрохирург, специалисты лучевых и функциональных методов диагностики), начиная с момента поступления больного в приемное отделение.
- Перевод больного в реанимационное отделение либо в операционную только после окончания всех диагностических процедур в приёмном отделении.
- Оснащение стационара современной следящей аппаратурой для мониторинга жизненно-важных функций ребенка.
- Обеспечение операционных и перевязочных системой вентиляции (для снижения риска формирования госпитальной флоры), автономного электро- и водоснабжения.
- Организация системы вызова дополнительных специалистов – хирургов, анестезиологов-реаниматологов, травматологов, нейрохирургов, специалистов лучевой диагностики для усиления при необходимости основной дежурной бригады стационара и выезда для консультаций пострадавших в другие лечебные учреждения..
Проведенные преобразования, включая решение кадровых и технологических вопросов реанимационного отделения, определили возможность расширения показания к переводу в институт наиболее тяжелых пострадавших из других лечебных учреждений, что соответствовало и научному направлению института. Так, за 2008 г. в реанимационное отдлеление института поступило в два раза больше тяжелых больных после ДТП, чем за каждые из предыдущих двух лет. Мы заранее прогнозировали увеличение летальности. По нашей концепции детям должна быть оказана медицинская помощь, вне зависимости от тяжести их состояния, в специализированном стационаре, а не в больницах общего профиля, не имеющих опыта работы с такими детьми. Примером может быть 2008 год, когда погибло почти в два раза больше - восемь детей с последствиями дорожной травмы, переведенных из других лечебных учреждений. Большинство из них было в состоянии инкурабельности. В целом, среди первично доставленных в институт детей, требовавших реанимации за три года погиб один ребенок.
Кроме того, соотношение числа госпитализированных больных в отделение реанимации к общему числу стационированных в период 2000 – 2007 г.г. было одинаковым и составило 1:8 – 1:10, а в 2008 году данное соотношение стало 1:4.
Налаженная система очных и заочных консультаций врачей-хирургов непрофильных стационаров при поступлении к ним детей, пострадавших в ДТП позволило оказывать этим детям более полную, в ряде и случаев и оперативную помощь на месте и переводить детей в наш стационар только после стабилизации их состояния. Это позволило продлить жизнь в посттравматическом периоде у крайне тяжелого контингента пострадавших, переведенных из «непрофильных» стационаров. В 2008 г. количество консультаций специалистов по телефону и число выездных консультаций увеличилось в 3 раза, по сравнению с 2007 г.
Уменьшение времени, затрачиваемого на диагностику повреждений у ребенка определяет быстроту принятия решений о первоочередных необходимых лечебных мероприятиях, включая оперативные вмешательства. Время, затрачиваемое на обследование и постановку окончательного диагноза в клинике прогрессивно уменьшалось год от года, и к 2008 году сократилось практически втрое для всех пострадавших как в группе детей с поражением 2-х анатомо-функциональных областей (АФО), так и в группе детей с поражением 3-х и 4-х АФО. Особенно необходимо отметить, что в группе детей с поражением 4-х АФО, на диагностику повреждений в которой в 2000-2004гг затрачивалось более 1.5 часов, к 2008г длительность диагностики стала примерно такой же (15-25 минут), как и в группах детей с менее тяжелой сочетанной травмой и повреждением 2-х или 3-х АФО ( табл.4).
Это стало возможным благодаря изменению алгоритма использования диагностических методик. Так, в 2000-2004 г.г. основным методом диагностики было рентгенологическое обследование. УЗИ диагностика проводилась только при подозрении на гемоперитонеум, и для проведения исследования вызывался врач- специалист по ультразвуковой диагностике (в вечерние и ночные часы из дому).
Таблица 4.
Время, затраченное на обследование больных с сочетанной травмой в НИИ НДХиТ.
| Годы | Время обследования у больных с сочетанной травмой | ||
| 2 АФО * | 3 АФО | 4 АФО | |
| 2000-2004 г.г. n = 331 | 36 ± 4 мин. n=290 | 51 ± 6 мин. n=34 | 73 ± 8 мин n=7 |
| 2005-2007 г.г. n = 196 | 21 ± 5 мин n = 165 | 29 ± 4 мин. n=22 | 37 ± 5 мин. n=9 |
| 2008 г. n = 70 | 12 ± 3 мин. n= 48 | 14 ± 5 мин. n=17 | 19 ± 4 мин. n=5 |
| Всего | n=503 | n=73 | n=21 |
*) АФО – анатомо-функциональная область.
Компьютерная томография проводилась только детям с черепно-мозговой травмой при подозрении на кровоизлияние. Для проведения исследования также требовался специальный вызов специалиста. Не рациональное использование аппаратуры и промедление во времени для принятия решения о дальнейшей тактики лечения, привело к тому, что в 2002-2003 г.г. было принято решение об обучении всех дежурящих по стационару хирургов методике ультразвуковой диагностики травмы органов брюшной полости. Это позволило вдвое сократить время, затрачиваемое на установление окончательного диагноза по виду и характеру повреждений внутренних органов. В 2005-2006 г.г., для расширения показаний к КТ, обследования всех больных с черепно-мозговой травмой и больных с повреждениями органов груди и живота, было принято решение о круглосуточном дежурстве обученных рентген-лаборантов для проведения данной методики, повышения квалификации дежурных врачей в чтении данных КТ и в случае необходимости передача снимков и результатов исследований по каналам телемедицины врачам лучевой диагностики. (Внедрение этих организационных преобразований также позволило сократить время обследований больного. Наибольшие результаты по снижению затрачиваемого времени при возрастании точности диагностики мы смогли достичь после внедрения метода ядерно-магнитного резонанса в 2007-2008 г.г. и оптимизации методик проведения исследований. Так, если в 2007 г. на получение заключения по одному сегменту МРТ исследования затрачивалось от 45 минут до 1,5 часов, то в 2008 г. для этого требовалось только 10-15 минут, что определялось качеством аппаратуры, оптимизацией протоколов исследований и ростом профессионального мастерства врачей по оценке получаемых при МРТ результатов визуализации.
Улучшение качества диагностики повреждений привело к тому, что с 2006 года не отмечалось расхождений между прижизненными и патологоанатомическими диагнозами.
Исход лечения пострадавшего ребенка, возвращение ему предшествующего качества жизни является комплексной задачей, где само медицинское лечение в остром периоде является только одной из составных частей. Борьба организма ребенка за жизнь и выздоровление во многом определяется его психическим состоянием и психологическим состоянием ухаживающих за ним членов его семьи. Это определяет необходимость введения в штат крупных хирургических детских госпиталей психологов, которые занимаются снятием стресса, депрессии и психотического состояния после аварии у пострадавшего и членов семьи.
В результате проводимой психологами работы в клинике с 2001 года, у подавляющего числа детей был достигнут хороший результат в виде элиминации первичного стресса от полученной травмы (85% детей), стабилизации эмоционально-волевой сферы (90% детей). У половины детей достигнута полная психологическая реабилитация личности.
Важным этапом в обеспечении эффективного оказания помощи детям, пострадавшим в ДТП, в связи с увеличение числа детей в вегетативном статусе и с другими неврологическими нарушениям. является системная реабилитация, включая раннюю Кроме того,.как показывают наши исследования, примерно 15 - 20 % детей нуждаются в повторных госпитализациях и восстановительном лечении. Вопросы ранней реабилитации в хирургических стационарах в целом полностью не отработаны. Одним из вариантов решения проблемы является организация специальных отделений восстановительного лечения на базе хирургических детских стационаров. Подобное подразделение в настоящее время создается в нашем институте.
Санаторно-курортное лечение сохраняет свое важнейшее место в системе комплексной реабилитации. Но, помещение ребенка в санаторий, не должно быть лишь рекомендацией при выписке ребенка, а должно быть следующим шагом лечения, что требует налаженного контакта между хирургическим стационаром, санаторием и службой социальной защиты населения.
Профилактика детского дорожно-транспортного травматизма является основой в решении проблемы в целом. В последние годы наблюдается некоторое увеличение активности в решении вопросов профилактики ДТП у детей со стороны структур системы образования и просвещения. Появляются плакаты, реклама, видеоролики и т.д. Основными требованиями в решении вопросов профилактики являются:
- Раннее начало обучение ребенка правилам поведения на дорогах.
- Понятные для ребенка формы предоставления информации в соответствии с возрастом.
- Не формальный подход.
- Поддержка усилий по широкому внедрению принципов профилактики ДТП у детей в обществе через законодательства, СМИ, родителей.
В рамках межведомственной интеграции совместно со средней школой 1065 г. Москвы (директор Кушниров С.А. до 2006 г., Марченко М.О. с 2007 г.) была разработана и внедрена учебная программа для старших классов в разделе основ безопасности жизнедеятельности (ОБЖ) по оказанию первой помощи пострадавшим при травмах и несчастных случаях и сделан DVD видео фильм «Травматизм. Правила оказания первой помощи» (рис.18.).
Рис. 18. Учебный DVD видеофильм «Травматизм. Правила оказания первой помощи»
Данная учебная программа позволяет проводить уроки в виде интересных понятных для детей ролевых игр, тренировок на манекенах, что позволило добиться результатов в принятии детьми норм поведения на дорогах и обучении их оказанию первой помощи при травмах. Достижением проводимой работы в средней школе № 1065 г. Москвы явилось отсутствие за 7 лет среди учащихся случаев получения травм в результате ДТП в качестве пешеходов и управляющих вело-мотосредствами.
Еще одним профилактическим направлением работы института является активность в отношении начала обучения правилам поведения на дорогах детей младшего возраста. Совместно с органами просвещения и по нашему предложению выпущены забавные аудио сказки по правилам Дорожного движения «Дорожные приключения Бама, Бома и Бима» для детей дошкольного и младшего школьного возраста (рис. 19.).
Рис.19. Аудиосказки по правилам Дорожного движения
«Дорожные приключения Бама, Бома и Бима»
Суммируя все вышеизложенное, мы считаем, что качественного улучшения в системе детской дорожно-транспортной безопасности можно достичь не только улучшениями и преобразованиями внутри каждого этапа - догоспитальный, госпитальный, медико-социальной реабилитации, а на основе улучшения внутриведомственной интеграции между всеми этими службами.
Мы предлагаем следующую модель внутриведомственной интеграции в области предупреждения, профилактики и оказания медицинской помощи детям при ДТП (рис.20).
Рис. 19. Схема внутриведомственной интеграции
Специализированный детский хирургический стационар должен стать основным звеном, потенцирующим, регулирующим и контролирующим все процессы. Работа детского специализированного стационара должна выйти за рамки лишь оказания медицинской лечебной помощи. В его задачи должны войти решения проблем профилактики дорожно-транспортного травматизма, обучения населения, водителей, служб ГИБДД оказанию первой помощи пострадавшим детям и непосредственная регуляция этапного медицинского обеспечения. Сюда входят тесные взаимные контакты со службами СМП, Центров экстренной медицинской помощи, со всеми детскими ЛПУ, куда поступают пострадавшие дети, с врачами «непрофильных взрослых» стационаров, а также вся медико-социальная реабилитация пострадавших детей и их семей.
Реализация подобной организационной схемы может стать действенной и привести к устойчивому снижению частоты детского дорожно-транспортного травматизма и тяжести его последствий.
ВЫВОДЫ
1. Анализ основных статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма за истекшие 10 лет по г. Москве выявил отсутствие устойчивой тенденции к их снижению среди основной группы риска (дети в возрасте 8-15 лет). За последние 10 лет в г. Москве в 2 раза увеличилось число травм у детей, управляющих вело-мототранспортом, при увеличении тяжести травмы среди них с 38 % до 69 %.
2. Ожидаемый в ближайшие годы рост числа детей группы «риска» (за счет увеличения рождаемости с 2000 г.) при сохранении современной ситуации в системе дорожно-транспортной безопасности позволяет прогнозировать увеличение в ближайшие годы частоты дорожно-транспортных происшествий с участием детей.
3. Разработанная нами информационная программа «Детская автотравма» позволяет создать единую городскую автоматизированную систему для объективного и достоверного мониторинга статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма, обработки и анализа многоплановой информации о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и обратившихся в различные лечебно-профилактические учреждения.
4. Основными проблемами в вопросах организации и лечебно-эвакуационного обеспечения детей, пострадавших в ДТП, были: несовершенство стандартов оснащения выездных бригад СМП; отсутствие алгоритмов диагностики и лечения детей с тяжелой сочетанной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи; недостаточная квалификация и отсутствие практических навыков у работников СМП в проведении реанимационных мероприятий пострадавшим детям; недостаточно отлаженная система преемственности между догоспитальным и госпитальным этапами оказания медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП.
5. За последние 3 года в г. Москве значительно улучшилась диагностика у детей повреждений при ДТТ на догоспитальном этапе. Почти в 2 раза уменьшилась не соответствие диагнозов, в т.ч. улучшилась диагностика черепно-мозговой травмы, сотрясения и ушиба головного мозга, травмы внутренних органов брюшной полости. Неправильная диагностика шока у детей уменьшилась в 3,8 раз. Общее число ошибок, допущенных специализированными бригадами, было в 2 раза меньше, чем линейными.
6. Внутриведомственная интеграция в решении проблем уменьшения тяжести медицинских последствий дорожно-транспортного травматизма, внедрение разработанных совместно со специалистами станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы алгоритмов и протоколов оказания помощи детям с сочетанной травмой на догоспитальном этапе позволили повысить качество и полноту оказания им медицинской помощи. За последние 3 года число детей, которым была оказана медицинская помощь в полном объеме возросла с 57,2 % до 83,6 %, а частота диагностических ошибок уменьшилось с 21,0 % до 10,8 %, что, в сочетании с ужесточением наказания за нарушение правил дорожного движения, реализовалось в 2008 г. в сравнении с 2007 г. снижением абсолютного числа смертельных случаев при ДТП в г. Москве среди детей в 2 раза.
7. Основными причинами смерти на догоспитальном этапе продолжают оставаться шок и кровопотеря (53,7 %), на втором месте нарушение центральной регуляции витальных функций, обусловленных, в первую очередь тяжелой черепно-мозговой травмой (23,0 %). Разрушение жизненно важных органов, как травма несовместимая с жизнью, составляет лишь 10,7 %. Выявленная структура смертельного травматизма у детей свидетельствует о имеющихся резервах и необходимости дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи при детям пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе.
8. Летальность при переводе детей, доставленных линейными бригадами «Скорой помощи» первично в непрофильные стационары г. Москвы и затем переведенные в реанимационное отделение института составила 13,3 %, в то время, как летальность в аналогичной по тяжести группе больных непосредственно доставленных «Скорой помощью» в институт с места происшествия составляла 1,3%, что подтверждает целесообразность транспортировки пострадавших в ДТП детей в специализированные детские хирургические стационары.
9. Улучшение преемственности «скорая помощь - стационар» и перенос основных диагностических и реанимационных мероприятий в приемное отделение института, с внедрением бригадного метода работы, привели к уменьшению за последние три года досуточной летальности в 4,9 раз.
10. Проведенные организационные мероприятия (обучение всех дежурных врачей использования УЗИ, обучение всех рентгенлаборантов работе на КТ, что позволило круглосуточно использовать аппаратуру, повышение квалификации дежурных хирургов в оценке КТ и МРТ исследований), позволило уменьшить время, затрачиваемое на обследование и постановку окончательного диагноза в институте в три раза и полностью исключить расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов.
11. Современная концепция оказания помощи детям, пострадавшим в ДТП с тяжелой сочетанной травмой в специализированном детском хирургическом стационаре должна быть основана на следующих лечебно-диагностических принципах: комплексная оценка тяжести состояния ребенка, одномоментная диагностика всех повреждений, сочетание диагностических и экстренных лечебных мероприятий, включая оперативные вмешательства по жизненным показаниям, с учетом оценки ответа ребенка на проводимую терапию, последующее хирургическое лечение повреждений сразу после стабилизации состояния.
12. Введение в штат специализированного хирургического стационара психологов способствует улучшению результатов лечения и исходов травм у детей за счет уменьшения патологического воздействия травматического стресса и позволяет в 90% случаев добиться стабилизации эмоционально-волевой сферы у детей.
13. Внедрение разработанной совместно с органами просвещения специальных учебных программ по профилактике дорожно-транспортного травматизма и правилам оказания первой помощи при травмах в рамках школьных уроков по курсу «Основы безопасности жизнедеятельности» позволило добиться результатов принятия детьми адекватных норм поведения на дорогах, что привело к отсутствию за 7 лет среди учащихся случаев получения травм в результате ДТП в качестве пешеходов и управляющих вело-мотосредствами.
14. Эффективное решение проблем дорожно-транспортной безопасности возможно только при комплексной реорганизации служб на основе принципов меж и внутриведомственной интеграции. Специализированный детский хирургический стационар должен взять на себя координирующую функцию в решении проблем детского дорожно-транспортного травматизма – его профилактики, обучения медицинских работников и населения, организации преемственного лечения на до- и госпитальной этапах, медико-социальной реабилитации детей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для снижения летальности и улучшения исходов травм у детей, полученных в результате ДТП, необходимо наладить четкую систему информирования врачами Скорой помощи дежурную бригаду специализированного госпиталя о состоянии ребенка, предполагаемом диагнозе и проводимом лечении еще на этапе транспортировки для подготовки стационара к приему пострадавшего, и внедрить карты динамического наблюдения за пострадавшим в период транспортировки, как обязательную учетную форму.
2. Целесообразно, для обеспечения бесперебойной и слаженной работы детского специализированного многопрофильного хирургического стационара, широко использовать систему дополнительных вызовов специалистов в наиболее «травмоопасные» периоды года, с включением в бригаду хирургов,травматологов, реаниматологов-анестезиологов, нейрохирургов и специалистов лучевой диагностики.
3. Для единообразия регистрации, учета и хранения информации, статистической обработки и анализа данных о детях, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с последующей передачей данных в специализированную службу сбора информации о ДТП, может быть использована во всех детских, хирургических стационарах автоматизированная мультимедийная информационная система «Детская АВТОТРАВМА».
4. Необходимо создать региональные обучающие центры по оказанию первой медицинской помощи пострадавшим в ДТП и разработать единые, утвержденные, дифференцированные программы практических тренинг-семинаров с включением ролевых игр с применением манекенов для медицинских работников и различных групп населения (сотрудники ГИБДД, авто-школы, профессиональные водители и т.д.).
5. При организации специализированного детского хирургического стационара необходимо предусмотреть выделение противошоковой палаты в составе приемного отделения, с размещением диагностических и лабораторных служб в непосредственной близости, размещение операционных рядом с реанимационным блоком, компьютеризацию всех служб для возможности дистанционных консультации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кешишян, Р.А. Дорожно-транспортный травматизм у детей и перспективы совершенствования этапного лечения / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий // Мат.XXII Научно-практической конференции по итогам работы мед.совета комитета здравоохранения г. Москвы.-Москва, 1999.-С. 32-34.
2. Кешишян, Р.А. Социальные и медицинские аспекты дорожно-транспотного травматизма у детей/ Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, Л.М. Рошаль // Материалы Пятого Конгресса педиатров России.-Москва, 1999.-С. 85.
3. Кешишян, Р.А. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей, особенности лечения и возможности восстановления / Р.А. Кешишян, О.С.Исхаков, Ю.Г.Басенцян, Т.А.Чернышева, Т.Ф.Иванова // Материалы YI Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей».- Москва, 2000.-С.124.
4. Кешишян, Р.А. Дорожно-транспортный травматизм у детей (проблемы и перспективы совершенствования этапной медицинской помощи) / Р.А. Кешишян, М.Г.Вартопетов, О.В.Кригер, Н.С.Селютина и др. // Материалы YI Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей».- Москва, 2000.-С.136.
5. Кешишян, Р.А. Обоснование хирургической тактики и выбор метода лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей / Р.А. Кешишян, Л.Б.Пужицкий, А.С.Афанасьев, С.О.Никишов // Материалы YI Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей».-Москва, 2000.-С.137.
6. Кешишян, Р.А. Лечение диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей с множественной и сочетанной травмой / Р.А. Кешишян, Л.Б.Пужицкий, А.С.Афанасьев, С.О.Никишов // Материалы XXIY Научно-практической конф. ортопедов-травматологов Москвы.-М, 2001.-С. 59.
7. Кешишян, Р.А. Тяжелая механическая травма у детей (состояние и перспективы снижения смертности) / Р.А. Кешишян, Л.М.Рошаль, Т.А.Чернышева Н.С.Селютина, Л.Б. Пужицкий, М.Г. Вартапетов // Материалы IX Съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегии развития.- Москва, 2001.- С.495.
8. Кешишян, Р.А. Проблемы в организации и оказании медицинской помощи детям с тяжелой механической травмой / Р.А. Кешишян, Л.М.Рошаль, Н.С.Селютина, Л.Б.Пужицкий, М.Г. Вартапетов // Материалы конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии».-Москва, 2001.-С. 19.
9. Keshishyan, R.A. Treatment of Children with Severe Road Trauma at Prehospital Stage / L.M. Roshal, R.A. Keshishyan, L.B. Pugizkyi // Prehospital and Disaster Medicine.- 2001.-V. 16.- H. 37.
10. Кешишян, Р.А Обоснование и выбор оптимального метода лечения диафизарных переломов у детей с политравмой / Р.А. Кешишян, Л.Б.Пужицкий, А.С.Афанасьев, С.О.Никишов, С.А. Борисова // Тез. докладов Всероссийского симпозиума детских хирургов «Политравма у детей».- Самара, 2001.- С. 47-49.
11. Кешишян, Р.А. Детский дорожо-транспортный травматизм / Л.М.Рошаль, Р.А.Кешишян, Л.Б.Пужицкий, Т.А.Чернышова и др. // Рос. Педиатрический журнал.- 2001.- № 5.- С. 41-44.
12. Кешишян, Р.А. Диагностическая эхография при травме живота у детей / Р.А.Кешишян, М.В. Туманова, О.В. Карасева, О.Д. Гранников // Материалы конференции детских хирургов «Настоящее и будущее детской хирургии».- Москва, 2002.- С. 76.
13. Кешишян, Р.А. Дорожно-транспортная травма как проблема / Л.М.Рошаль, Р.А.Кешишян, М.Г.Вартопетов, Н.С.Селютина // Материалы совещания главных детских ортопедов-тавматологов России «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии».- С-П, 2002.-С. 32.
14. Кешишян, Р.А. Обоснование тактики и выбор оптимального метода лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, С.О.Никишов // Материалы совещания главных детских ортопедов-тавматологов России «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии».- С-П, 2002.-С. 33.
15. Кешишян, Р.А. Лечение диафизарных переломов бедренной кости у детей / Р.А. Кешишян, Л.Б.Пужицкий, А.С.Афанасьев, С.О.Никишов, О.Г.Янюшкина // Материалы XXYI Научно-практической конф. Детских ортопедов-травматологов Москвы.- М., 2003.-С. 59-60.
16. Кешишян, Р.А. Лечение множественной и сочетанной скелетной травмы у детей / Р.А. Кешишян, Л.Б.Пужицкий, А.С.Афанасьев, С.О.Никишов, О.Г.Янюшкина // Материалы Всеармянского Международного хирургического Конгресса.-Ереван, 2003.-С. 201.
17. Кешишян, Р.А. Эхографические критерии диагностики повреждений и определение величины кровопотери у детей с закрытой травмой живота / Р.А. Кешишян, М.В. Туманова, О.В. Карасева, О.Д. Гранников. Р.А. Кешишян, М.В. Туманова, О.В. Карасева, О.Д. Гранников // Материалы Всеармянского Международного хирургического Конгресса.-Ереван, 2003.-С. 204.
18. Кешишян, Р.А. Проблемы дорожно-транспортного травматизма у детей / Р.А.Кешишян, Д.В.Кириллов, В.В. Кондаков, Л.Б. Пужицкий и др. // Материалы Первого Международного Форума «Дети в чрезвычайных ситуациях».- Москва, 2003.- С.47.
19. Кешишян, Р.А. Оптимизация тактики лечения детей с переломами бедренной кости / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, С.О. Никишов, А.С. Афанасьев, О.Г. Гранников // Материалы смпозиума детских травматологов-ортопедов России «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения».-С-П, 2003.-С. 122-124.
20. Кешишян, Р.А. Дорожно-транспортный травматизм и перспективы совершенствования этапной медицинской помощи / Р.А. Кешишян, О.О. Саруханян, Л.Б.Пужицкий, М.Г. Вартапетов и др. // Материалы IX Конгресса педиатров России.- Москва, 2004.-С. 191.
21. Кешишян, Р.А. Факторы догоспитального периода лечения, значимо влияющие на длительность бессознательного состояния у детей с тяжелой ЧМТ / Л.М.Рошаль, Р.А. Кешишян, В.Г. Амчеславский, Ж.Б. Семенова, Н.Л. Архипова // Материалы Международного Конгресса по Неотложной медицине. Москва.-2005.- С. 18.
22. Кешишян, Р.А. Диагностика и дифференцированная тактика лечения закрытой травмы живота у детей / Л.М.Рошаль, Р.А. Кешишян, О.О. Саруханян, О.Д. Гранников // Материалы I Конгресса Московских хирургов.-Москва.-2005.- С. 187.
23. Кешишян, Р.А. Алгоритм диагностики и дифференцированная тактика лечения закрытой травмы живота / Р.А. Кешишян, А.Т. Пулатов, О.О. Саруханян, О.В. Карасева // Материалы Республ. Научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии у детей».-Ташкент.-2005.- С.47-48.
24. Кешишян, Р.А. Состояние и перспективы совершенствования в Москве системы этапной помощи детям, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях / Л.М.Рошаль, Р.А. Кешишян В.Г. Багаев, Т.Ф. Иванова // Информационное письмо.- Москва, 2005.
25. Кешишян, Р.А. Анализ смертельного детского травматизма / Р.А. Кешишян, О.О. Саруханян, Н.С. Селютина А.А. Андреев, О.Г. Янюшкина // Тез. Доклада Второй Международный форум «Неотложная медицина в Мегаполисе.- М. ГЕОС.- 2006.- С. 46.
26. Кешишян, Р.А. Проблемы неотложной омощи детям с тяжелой черепно-мозговой трвмой на догоспитальном этапе и пути их решения / Р.А. Кешишян, О.О. Саруханян, Н.С. Селютина А.А. Андреев, О.Г. Янюшкина // Тез. Доклада Второго Международного форума «Неотложная медицина в Мегаполисе».- М. ГЕОС.- 2006.- С. 52.
27. Кешишян, Р.А. Детский дорожно-транспортный травматизм: совершенствование профилактики и этапной медицинской помощи в условиях Москвы / Р.А. Кешишян, О.Г. Янюшкина. А.А. Митюшин, Н.С. Селютина, М.Г. Вартапетов, А.А.Андреев // Тез. Доклада Y Московской ассамблеи «Здоровье столицы».-Москва, 2006.- С. 14-15.
28. Кешишян, Р.А. Тяжелая механическая травма со смертельным исходом / Р.А.Кешишян, Л.Б. Пужицкий, О.Г. Янюшкина, Н.С. Селютина, А.А. Андреев // Тез. Доклада Y Московской ассамблее «Здоровье столицы».-Москва, 2006.- С. 15-16.
29. Кешишян, Р.А. Протокол оказания помощи пострадавшим детям с тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе / Л.М.Рошаль, Р.А. Кешишян, Ж.Б. Семенова, О.С. Исхаков и др. // Методические рекомендации.- Москва.-2006.
30. Кешишян, Р.А. Магнитно-резонансная томография в изучении нормальной анатомии метаэпифизарных отделов конечностей у детей и подростков / Т.А Ахадов., Р.А. Кешишян, Н.В. Гуничева, В.Н. Шубкин, Л.Б. Пужицкий // Вопр. Современной педиатрии.-2007.-№6.- С. 140-141.
31. Кешишян, Р.А. Рекомендации или стандарты диагностики и лечения в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей? / Р.А. Кешишян, В.Г. Амчеславский, В.Г. Багаев, О.С. Исхаков // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии».-Витебск, 2008.- С. 26-28.
32. Кешишян, Р.А. Детский травматизм со смертельным исходом / Р.А. Кешишян, В.Г. Амчеславский, О.О. Саруханян, О.С. Исхаков // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии».-Витебск, 2008.- С. 158-160.
33. Кешишян, Р.А. Обоснование лечебной тактики у детей с закрытой травмой живота / Р.А. Кешишян, А.Т. Пулатов, О.Д. Гранников, А.В. Брянцев, А.А. Максумов, О.Г. Янюшкина // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» Витебск, 2008, с. 160-163.
34. Кешишян, Р.А. Принципы и современные методы лечения скелетной травмы у детей с множественными и сочетанными повреждениями / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, Д.А. Ратин // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии».-Витебск, 2008.-С. 163-166.
35. Кешишян, Р.А. Ультразвуковая диагностика повреждений и оценка величины гемоперитонеума у детей с закрытой травмой живота / Р.А. Кешишян, М.В. Туманова, О.В. Карасева, О.Г. Янюшкина // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии».- Витебск, 2008.- С. 289-290.
36. Кешишян, Р.А. Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография при травме паренхиматозных органов живота у детей / Р.А. Кешишян, Т.А. Ахадов, О.О.Саруханян, А.Ю. Аграфонов // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».-Медицинский вестник Эребуни, Ереван.-2008.-№3.-С. 144-145.
37. Кешишян, Р.А. Магнитно-резонансная томография при ушибах головного мозга у детей в остром периоде / Р.А. Кешишян, Т.А. Ахадов, О.О. Саруханян, В.Г.Амчеславский, Ж.Б. Семенова // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни, Ереван.-2008.- №3.-С. 148-149.
38. Кешишян, Р.А. Мониторинг детского дорожно-транспортного травматизма в Москве / Р.А. Кешишян // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни.- Ереван.-2008.- №3.- С. 139-142.
39. Кешишян, Р.А. Оптимизация лечения скелетной травмы у детей с множественными и сочетанными повреждениями / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, Д.А.Ратин // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».-Медицинский вестник Эребуни.-Ереван.-2008.-№3.-С. 149-150.
40. Кешишян, Р.А. Пути совершенствования системы оказания этапной медицинской помощи детям с тяжелой механической травмой / Р.А.Кешишян, В.Г.Амчеславский, О.О.Саруханян, Н.С.Селютина // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни.- Ереван.-2008.- №3, с. 150-152.
41. Кешишян, Р.А. Лечение закрытой травмы живота у детей / Р.А. Кешишян, О.В.Карасева, А.В. Брянцев, О.Д. Гранников // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».-Медицинский вестник Эребуни.-Ереван.- 2008.- №3.- С. 152-154.
42. Кешишян, Р.А. Интрамедулярый блокируемый остеосинтез у детей / Л.Б.Пужицкий, Р.А. Кешишян, Д.А. Ратин и др. // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни, Ереван.-2008.-№3.-С. 159-160.
43. Кешишян, Р.А. Рекомендации и стандарты в диагностике и лечении синдрома ВЧГ в остром периоде тяжелой механической травмы у детей / Р.А. Кешишян, В.Г.Амчеславский, В.Г. Багаев, О.С. Исхаков // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».-Медицинский вестник Эребуни, Ереван.-2008.- №3.- С. 164-166.
44. Кешишян, Р.А. Варианты малоинвазивного функционального стабильного металлоостеосинтеза у детей / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, Д.А. Ратин // Материалы Международного Конгресса «Неотложная хирургия».- Медицинский вестник Эребуни, Ереван.- 2008.- №3.-С. 100-103.
45. Кешишян, Р.А. Диагностика закрытой травмы живота / Р.А. Кешишян, В.Г.Амчеславский, А.Т. Пулатов, Т.А. Ахадов, О.Д. Гранников, М.В. Туманова, О.Г.Янюшкина // Информационное письмо.-2008.
46. Кешишян, Р.А. Мультимедийная информационная система «Детская Автотравма» / Р.А. Кешишян, А.А. Митюшин, О.Г. Янюшкина // Вестник новых медицинских технологий.- 2009.- Т. XVI.- №2.- С. 221-223.
47. Кешишян, Р.А. Ушибы головного мозга у детей в остром периоде – магнитно-резонансная томография / Т.А.Ахадов, А.Д.Петрейкин, Н.А.Семенова, Ж.Б.Семенова Р.А.Кешишян, С.Ю.Гурьянов // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.- Москва, 2009.- С. 266-267.
48. Кешишян Р.А. Магнитно-резонансная томография при травме органов живота у детей / О.В.Карасева, Т.А.Ахадов, А.Д.Петрейкин, Р.А.Кешишян и др. // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.-Москва.-2009.-С. 345-346.
49. Кешишян, Р.А. Диагностика и лечение сочетанной травмы у детей / О.В.Карасева, Р.А.Кешишян, Т.А.Чернышова и др. // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.- Москва, 2009.- С. 346-347.
50. Кешишян, Р.А. Высокоразрешающая эхография при травме почек у детей (клинико-экспериментальная работа) / В.А.Быковский, Р.А.Кешишян, А.А.Митюшин, А.В.Петряйкин // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.-Москва.-2009.- С. 370-371.
51. Кешишян, Р.А. Формирование единой системы сбора данных при дорожно-транспортных происшествиях с участием детей при помощи автоматизированной программы «Автотравма» / Р.А.Кешишян, А.А.Митюшин, О.Г.Янюшкина // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.-2009.- №4.-С. 46-49.
52. Кешишян, Р.А. Детский дорожно-транспортный травматизм (проблемы и пути решения) / Р.А. Кешишян // Вопросы современной педиатрии.- 2009.- Т.8.-№4.- С. 18-22.
53. Кешишян, Р.А. Роль службы психологической поддержки детей и их семей в исходах травмы, полученных в дорожно-транспортных происшествиях / Р.А.Кешишян, Н.В.Подхватилин, С.С.Арбузов // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии.- 2009.- №4.- С.18-22.
54. Кешишян, Р.А. Анализ 10-летнего мониторинга статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма по г. Москва / Р.А.Кешишян // Вопросы практической педиатрии.- 2009.-№6.- С.48-52.
