Лапароскопическая адреналэктомия (предоперационное планирование и тактические аспекты)
На правах рукописи
КУрганов
Игорь Алексеевич
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ (ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)
14.01.17 – Хирургия,
14.01.12 – Онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные руководители:
Доктор медицинских наук,
профессор Емельянов Сергей Иванович
Доктор медицинских наук,
профессор Вельшер Леонид Зиновьевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор Хатьков Игорь Евгеньевич
Доктор медицинских наук,
профессор Петерсон Сергей Борисович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Защита диссертации состоится «_____»_________________2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета, по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан «_____»_______________2011 г.
Ученый_секретарь_диссертационного совета,
кандидат медицинских наук О.В. Данилевская
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В современной хирургии отмечается постоянный и закономерный рост количества эндовидеохирургических операций, в том числе и при патологии надпочечников. Причинами такого широкого внедрения оперативных вмешательств на основе малоинвазивных технологий являются их малая травматичность и высокая эффективность.
В связи с хорошей переносимостью минимально-инвазивных вмешательств, в литературе появилось большое количество сообщений, посвященных расширению показаний к лапароскопической адреналэктомии (Павлов А.Э. и соавт, 2009; Brunaud L. et al., 2004; Conzo G. et al., 2009; Karanikola E. et al., 2010).
В то же время накопленный практический опыт выполнения лапароскопической адреналэктомии демонстрирует, что данная операция методологически обоснована, но, обладая достаточно сложной оперативной техникой, часть лапароскопических адреналэктомий в ходе выполнения подвергается конверсии (Barreca M. et al., 2003; Hallfeldt K.K.J. et al., 2003; Ramachandran M.S. et al., 2006). Этому способствует отсутствие четко определенных диагностических критериев технической выполнимости операции. При этом частота развития интраоперационных осложнений и осложнений в послеоперационном периоде колеблется на значимом уровне 13-17%, а практические рекомендации по повышению степени эффективности и безопасности операции отсутствуют (Henry J.F. et al., 2000; Brunt L.M., 2002). В связи с этим, крайне полезным при планировании вмешательств на надпочечниках следует признать использование на этапе дооперационной диагностики различных методик моделирования предстоящего вмешательства. Одним из таких методов является трехмерное КТ – исследование с последующим построением виртуальной модели области операции (Mitterberger M. et al., 2006). Следует отметить, что внедрение в клиническую практику методик построения трехмерной модели новообразования и области вмешательства с дальнейшим использованием этих данных для осуществления интраоперационной навигации, поможет существенно повысить выполнимость эндохирургических операций на надпочечниках. Еще одной сферой применения данной технологии является возможность использования данных трехмерного моделирования для выбора точки пункции и пункционной траектории на этапе инвазивной предоперационной диагностики с целью проведения морфологического исследования.
В связи с тем, что надпочечник является важным эндокринным органом, его удаление в ряде клинических ситуаций (двухстороннее поражение адреналовых желез, единственный надпочечник вследствие анатомической аномалии или ранее проведенной контралатеральной операции) ведет к значительному нарушению гормонального фона пациента, подвергшегося оперативному лечению. Однако следует отметить малое количество данных о лапароскопических органосохраняющих вмешательствах (резекция надпочечников), хотя возможность таких операций в настоящее время показана (Kok K.Y.Y. et al., 2002; Brauckhoff M., 2003; Walz M.K. et al., 2004; Hardy R. et al., 2008; Heisterkamp J. et al., 2008).
В литературе недостаточно данных, посвященных применению малоинвазивных доступов при злокачественных новообразованиях адреналовых желез, причем однозначное отношение к лапароскопическому доступу при такой нозологической природе новообразования отсутствует (Бритвин Т.А., 2008; Liao C.H. et al., 2006; Lombardi C.P. et al., 2006; Sharma R. et al., 2009).
Вышеперечисленное свидетельствует о том, что, несмотря на широкое внедрение лапароскопических технологий в хирургию надпочечников, ряд вопросов требует дальнейшего глубокого изучения. В частности, повышению эффективности операций и снижению частоты осложнений будет способствовать решение вопросов предоперационного планирования с последующей оптимизацией оперативных малоинвазивных доступов. Таким образом, исследование, разработка и внедрение в клиническую практику рациональных и эффективных методик предоперационного планирования, изучение особенностей лапароскопического доступа при их применении являются актуальными задачами современной хирургии. Особый интерес представляет также исследование возможностей лапароскопических вмешательств при выполнении надпочечник-сохраняющих вмешательств и операций по поводу злокачественных опухолей адреналовых желез.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с новообразованиями надпочечников путем внедрения современных минимально-инвазивных эндовидеохирургических технологий.
Задачи исследования
1. Исследовать значение и эффективность методик выполнения тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии опухолей надпочечников в алгоритме предоперационной диагностики при планировании лапароскопической адреналэктомии.
2. Изучить методики трехмерного виртуального моделирования для внедрения в клиническую практику с целью планирования эндовидеохирургических вмешательств на адреналовых железах.
3. Выявить преимущества лапароскопических оперативных вмешательств на надпочечниках, выполняемых с учетом заранее созданной виртуальной модели области операции.
4. Исследовать возможности выполнения органосохраняющих эндовидеохирургических вмешательств у пациентов с новообразованиями адреналовых желез.
5. Определить целесообразность лапароскопической адреналэктомии при первичных злокачественных поражениях надпочечников.
Научная новизна исследования
Впервые предложена, исследована и обоснована методика тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии новообразований надпочечников с определением точки пункции и пункционной траектории по данным трехмерного виртуального моделирования (Заявка о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ пункции новообразования надпочечника» // Емельянов С.И., Вельшер Л.З., Курганов И.А., Богданов Д.Ю. № государственной регистрации 2010137291. Дата регистрации 09.09.2010 г.).
Исследованы особенности лапароскопического доступа с учетом ранее выполненного виртуального моделирования области предполагаемой операции.
Проведена комплексная оценка возможностей малоинвазивного хирургического лечения в зависимости от нозологии, объема и локализации опухоли надпочечниковой железы.
Доказана безопасность и эффективность лапароскопической резекции надпочечников, а также обоснованность лапароскопической адреналэктомии при ранних стадиях первичного злокачественного поражения адреналовых желез.
Практическая значимость
Внедрение новых высокотехнологичных малоинвазивных методик в алгоритм диагностики и хирургического лечения пациентов с новообразованиями надпочечников позволило существенно улучшить результаты лечения данного контингента больных и их качество жизни в послеоперационном периоде.
Расширенное применение эндоскопических технологий позволило добиться оптимизации процесса оперативного лечения, снижения частоты развития осложнений, ранней реабилитации больных и сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре, что в частности повышает экономическую эффективность лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
- Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия с выбором точки пункции и пункционной траектории по данным трехмерного виртуального моделирования является наиболее безопасным и эффективным методом пункционной биопсии новообразований надпочечников, которая, в свою очередь, при планировании лапароскопической адреналэктомии должна выполняться только при наличии соответствующих показаний к проведению данной манипуляции.
- Применение методик трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации позволяет повысить безопасность лапароскопической адреналэктомии за счет снижения частоты осложнений в 2,4 раза, в особенности за счет уменьшения частоты интраоперационных ранений паренхиматозных органов.
- Лапароскопический доступ является технически-обоснованным, безопасным и эффективным для выполнения адреналэктомии по поводу адренокортикального рака стадии T1N0M0, а также для проведения резекции надпочечников.
- Лапароскопическая резекция надпочечников позволяет значительно улучшить качество жизни ряда пациентов в отдаленном послеоперационном периоде за счет предотвращения потребности в заместительной гормонотерапии, которое было достигнуто у 87,5% пациентов, перенесших резекцию единственного или обоих надпочечников.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в работу хирургических отделений стационаров: Больница Центросоюза РФ (клиническая база кафедры эндоскопической хирургии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ), ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» (клиническая база кафедры онкологии и лучевой терапии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ (Зав. кафедрой – профессор, д.м.н. С.И. Емельянов).
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: научно-практической конференции ОМУ МГМСУ «Актуальные вопросы минимально-инвазивной хирургии» (Москва, 2008 г.); XII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2009 г.); XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009 г.); научно-практической конференции ОМУ МГМСУ «Минимально-инвазивные хирургические технологии в лечении онкологических больных» (Москва, 2009 г.); научно-практической конференции ФГУЗ КБ №83 ФМБА «Актуальные вопросы минимально-инвазивной хирургии» (Москва, 2009 г.); XIII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2010 г.); XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010 г.); XIV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2010 г.); совместном заседании кафедр эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ, онкологии и лучевой терапии лечебного факультета МГМСУ.
Публикации ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ
По теме диссертации опубликовано в научных изданиях 16 работ, из них 4 - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ
Степень личного участия в выполнении научной работы составляет более 80% и основано на личном выполнении лапароскопических оперативных вмешательств на надпочечниках; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научных конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 252 источника (60 работ отечественных и 192 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 47 рисунками и 19 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МатериалЫ и методы исследования
Работа основана на анализе результатов лечения 135 пациентов с новообразованиями надпочечников, проведенного на базе кафедр эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ, онкологии и лучевой терапии лечебного факультета МГМСУ, общей хирургии лечебного факультета МГМСУ в период с 1996 по 2011 гг. Оперативные вмешательства, а именно: лапароскопические адреналэктомии и резекции надпочечников - были выполнены у 125 пациентов с очаговыми образованиями адреналовых желез (129 новообразований). Тонкоигольные пункционные аспирационные биопсии опухолей надпочечников были проведены у 52 больных.
Возраст пациентов колебался от 19 до 73 лет. Наибольшее число больных было представлено в возрастной группе от 41 года до 50 лет и составило – 35 пациентов (28%).
В 47% случаев (59 операций) были оперированы пациенты мужского пола и в 53% случаев – женского (66 вмешательств).
Нозологическими формами заболеваний, по поводу которых выполнялись операции, были: аденома надпочечника, альдостерома, феохромоцитома, гиперплазия коры и кисты надпочечника, адренокортикальный рак (Табл. 1).
Таблица 1
Распределение новообразований надпочечников в зависимости от вида и локализации
| Вид патологии | Локализация (%) | Всего (%) | |
| Справа | Слева | ||
| Аденома | 31 (24,0) | 21 (16,3) | 52 (40,3) |
| Альдостерома | 18 (14,0) | 8 (6,2) | 26 (20,2) |
| Феохромоцитома | 9 (6,9) | 6 (4,7) | 15 (11,6) |
| Гиперплазия коры | 11 (8,5) | 6 (4,7) | 17 (13,2) |
| Киста | 8 (6,2) | 2 (1,6,) | 10 (7,8) |
| Адренокортикальный рак | 5 (3,9) | 4 (3,0) | 9 (6,9) |
| Всего (%) | 82 (63,5) | 47 (36,5) | 129 (100) |
78 операций (62,4%) были выполнены при правосторонней локализации новообразования и 43 (34,4%) – при левосторонней. В 4 случаях (3,2%) оперативные вмешательства были выполнены при двухсторонней локализации новообразований.
В зависимости от соответствующей клинической ситуации и примененной методики оперативного лечения мы сформировали следующие группы сравнения: I исследуемую группу составили пациенты, у которых лапароскопическая адреналэктомия была выполнена при доброкачественных опухолях с применением методик трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации (24 случая). II исследуемую группу составили больные, у которых была произведена лапароскопическая резекция надпочечников при доброкачественных новообразованиях без применения методик моделирования (13 наблюдений). В III исследуемую группу были включены пациенты, перенесшие лапароскопическую адреналэктомию без применения методик моделирования по поводу адренокортикального рака (9 случаев).
79 пациентов, у которых лапароскопическая адреналэктомия была выполнена в стандартном варианте при доброкачественных образованиях, составили контрольную группу.
Еще в одну исследуемую группу вошли 52 пациента, которым на этапе предоперационной диагностики была выполнена тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия новообразования надпочечника. В дальнейшем 42 пациента этой группы в зависимости от вида проведенного лапароскопического вмешательства были перераспределены в вышеуказанные экспериментальные и контрольную группы, а 10 пациентов были исключены в последующем из исследования вследствие того, что им были выполнены традиционные («открытые») оперативные вмешательства или они получили иное лечение, соответствующее их заболеванию (причинами отказа от проведения лапароскопических операций были: выявление поздней стадии злокачественного процесса и вторичное поражение надпочечников).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Место тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии новообразований надпочечников в алгоритме дооперационной диагностики при планировании лапароскопической адреналэктомии
В процессе проведения нашей работы мы столкнулись с необходимостью исследования роли и определения наилучшего способа выполнения тонкоигольной биопсии новообразований надпочечников в виду того, что получение клеточного материала при пункционной биопсии можно считать «золотым стандартом» для определения нозологической формы заболевания при обследовании больных. Однако сложная техника выполнения манипуляции, высокая частота осложнений, риск разрушения капсулы новообразования, сопровождающийся возможностью развития гипертонического криза и имплантации клеток опухоли по ходу пункционного канала, а так же невысокие показатели чувствительности методики вызывают сомнения в необходимости проведения пункционной биопсии всем пациентам с патологией адреналовых желез.
Проанализировав результаты проведенных биопсий и оценив их влияние на дальнейшую тактику лечения пациентов, мы пришли к выводу о том, что тонкоигольная биопсия новообразований надпочечников при планировании лапароскопической адреналэктомии должна проводиться только в тех случаях, когда другие неинвазивные методики не позволяют определиться с выбором оперативного доступа (лапароскопический или открытый). Ретроспективно оценивая наш опыт, мы выявили, что выполнение пункционной биопсии привело к коррекции вида доступа в 23,1% случаев. В оставшихся случаях (76,9%) отсутствие пункционной биопсии в алгоритме обследования пациентов не привело бы к изменению тактики и результатов лечения.
Учитывая полученные результаты, нами были сформулированы показания к проведению тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии новообразований надпочечников при планировании лапароскопического вмешательства, а именно: новообразования надпочечников с максимальным размером от 5 до 8 см без явных признаков малигнизации; новообразования надпочечников с максимальным размером менее 5 см и при отсутствии возможности достоверно дифференцировать тесное прилегание или прорастание опухоли по данным лучевых методов исследования; дифференциальная диагностика первичных и метастатических опухолей адреналовых желез.
В то же время, для определения наиболее безопасной и эффективной методики биопсии мы провели сравнительный анализ традиционных методик, осуществляемых под контролем ультрасонографии и компьютерной томографии, а также впервые примененной в нашей клинике методики аспирационной биопсии, при которой точка пункции и пункционная траектория выбираются по данным виртуального компьютерного моделирования (Табл. 2).
Таблица 2
Показатели диагностической эффективности тонкоигольной биопсии новообразований надпочечников в зависимости от способа выбора точки пункции и пункционной траектории
| Показатель | Способ выбора точки пункции и пункционной траектории | ВСЕГО, % | ||
| Трехмерное виртуальное моделирование, % | Наведение по данным комп. томографии, % | Ультрасоно-графическое наведение, % | ||
| Чувствительность | 88,2 | 79,0 | 68,6 | 78,8 |
| Специфичность | 100 | 100 | 100 | 100 |
| Точность морфологической диагностики | 93,3 | 93,3 | 90,9 | 92,7 |
Полученные результаты продемонстрировали преимущества нашей методики как с точки зрения безопасности процедуры, так и ее эффективности. Частота осложнений при применении трехмерного моделирования составила 11,8%, что более чем в 2 раза меньше, чем при использовании традиционных методик (осложнения при наведении по данным томографии были зафиксированы у 26,3%, а при сонографическом наведении – у 25,2% пациентов) (Табл. 3).
Таблица 3
Зафиксированные осложнения тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии новообразований надпочечников
| Осложнения | Способ выбора точки пункции и пункционной траектории | ВСЕГО N=52 | ||
| Трехмерное виртуальное моделирование N=17 | Наведение по данным комп. томографии N=19 | Ультрасоно-графическое наведение N=16 | ||
| Кровотечение из печени | - | 1 (5,3%) | 1 (6,3%) | 2 (3,8%) |
| Кровотечение из селезенки | - | - | 1 (6,3%) | 1 (1,9%) |
| Нагноение в точке пункции | - | 2 (10,5%) | - | 2 (3,8%) |
| Вазомоторная реакция | 1 (5,9%) | - | 1 (6,3%) | 2 (3,8%) |
| Длительная болевая реакция | 1 (5,9%) | 2 (10,5%) | 1 (6,3%) | 4 (7,7%) |
Таким образом, тонкоигольная биопсия с выбором точки пункции и пункционной траектории по данным трехмерного моделирования, по нашему мнению, является методом выбора для проведения биопсии новообразований надпочечников, если имеются соответствующие показания к проведению данной манипуляции.
Лапароскопическая адреналэктомия с применением трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации
С целью повышения выполнимости лапароскопической адреналэктомии мы исследовали и внедрили в клиническую практику методику виртуального компьютерного моделирования с дальнейшим использованием полученных данных для интраоперационной навигации. Оперативные вмешательства с применением данной технологии были проведены в группе из 24 пациентов, у которых на этапе предоперационной диагностики были выявлены новообразования больших размеров или ожидались трудности при идентификации анатомических структур вследствие неясной топографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства в области вмешательства.
Моделирование в нашем опыте выполнялось на основе данных рентгеновской компьютерной томографии. Полученные на томографе данные передавались на персональный компьютер, где при помощи специализированного программного обеспечения выполнялось построение объемной модели области предполагаемой операции с учетом схемы выбранного цветового кодирования. Для осуществления интраоперационной навигации во время вмешательства нами использовалась видеосистема с выделенным процессором для обработки трехмерной модели и совмещения изображения на экране монитора в режиме реального времени.
Полученные результаты при сравнении с результатами вмешательств в контрольной группе (79 «типичных» лапароскопических адреналэктомий) показали, что применение методики виртуального трехмерного моделирования и интраоперационной навигации позволило успешно выполнять лапароскопическую адреналэктомию при новообразованиях надпочечников, превышающих в размерах 5 см (максимальный размер удаленной опухоли составил в исследуемой группе 87 мм против 56 мм в контрольной). Кроме того, несмотря на больший средний размер новообразования, было достигнуто снижение среднего времени оперативного вмешательства (в исследуемой группе оно составило 72,7±9,23 минуты против 78,9±10,71 минут в контрольной при применении бокового лапароскопического доступа) и уменьшение частоты осложнений. Осложнения при использовании виртуальных технологий были выявлены в 4,2% случаев, тогда как в группе без использования данной методики они были зафиксированы в 10,1% случаев. В то же время, при анализе показателей течения послеоперационного периода мы не обнаружили значимых различий между двумя методиками.
Таким образом, применение трехмерного виртуального моделирования с последующей интраоперационной навигацией можно считать крайне полезным не только при «трудных» новообразованиях надпочечников, но и в «стандартных» клинических случаях, вследствие того что данная методика позволяет добиться снижения частоты осложнений и способствует уменьшению времени оперативных вмешательств.
Лапароскопическая резекция надпочечников
Для проведения хирургического органосохраняющего лечения пациентов с новообразованиями адреналовых желез мы использовали методику лапароскопической резекции надпочечников. Данная операция была выполнена в 13 случаях; у 8 пациентов – в связи с поражением единственной железы или обоих надпочечников, а у 5 больных – при технической невозможности тотальной адреналэктомии.
Учитывая опухолевый характер поражения надпочечника в большинстве случаев, диссекция новообразования, с целью соблюдения онкологических принципов, выполнялась единым блоком, в пределах здоровых тканей. Центральная вена надпочечника пересекалась нами во всех случаях, однако, обязательным условием во время вмешательства было оставление непересеченными артериальных и венозных сосудов небольшого диаметра, обеспечивающих гемодинамику в остающемся после резекции участке железы, объем которого варьировал от 2/3 до 1/3 от первоначального объема ткани железы.
При сравнении результатов лапароскопической резекции надпочечников в данной исследуемой группе с результатами лапароскопической адреналэктомии в контрольной группе было выявлено увеличение среднего времени вмешательства с 78,9±10,71 минут до 95,7±9,03 минут при боковом трансперитонеальном доступе и с 94,6±12,13 минут до 108,6±8,86 минут при прямом трансперитонеальном доступе. Однако следует отметить, что такое увеличение продолжительности операции при современном уровне развития анестезиологического обеспечения не несет отрицательных последствий и не имеет решающего значения. Осложнения при проведении лапароскопической резекции надпочечников были получены в 7,7% случаев (в контрольной группе они были выявлены у 10,1% пациентов). Течение послеоперационного периода в обеих группах принципиально не различалось.
Для оценки функциональных результатов проведенных вмешательств все пациенты, у которых функцию секреции адреналовых гормонов выполняли только резецированные надпочечники, проходили лабораторное обследование с целью подтверждения адекватной эндокринной активности, для чего проводилось тестирование с введением в кровяное русло синтетического аналога адренокортикотропного гормона. Положительный результат (нормальная функциональная активность железы) данного теста был получен у 87,5% пациентов.
В итоге мы считаем, что лапароскопическая резекция надпочечника является безопасным и эффективным оперативным вмешательством, которое может быть рекомендовано для пациентов, подлежащих органосохраняющему хирургическому лечению.
Возможности лапароскопической адреналэктомии при первичных злокачественных опухолях надпочечников
Лапароскопическая адреналэктомия в случае злокачественных опухолей адреналовых желез в нашем исследовании была выполнена у 9 пациентов с адренокортикальным раком. В 3 случаях данный диагноз стал находкой во время гистологического исследования удаленного препарата после оперативного вмешательства, что связано с отсутствием выявленных признаков злокачественности во время предоперационной диагностики и интраоперационной ревизии.
В 6 других случаях по данным дооперационного обследования был выявлен адренокортикальный рак I стадии (T1N0M0). Однако во время 2 лапароскопических вмешательств мы обнаружили признаки прорастания опухоли в подлежащие ткани, что вынудило нас прибегнуть к конверсии оперативного доступа у этих больных.
При сравнении результатов лапароскопических операций при адренокортикальном раке с результатами вмешательств в контрольной группе было определено незначительное увеличение средней длительности вмешательства с 78,9±10,71 минут до 91,7±14,16 минут (в данном опыте применялся боковой доступ). Процент осложнений составил 11,1% в исследуемой группе против 10,1% - в контрольной. Данных за местный рецидив или прогрессирование процесса не было выявлено ни у одного из отслеженных пациентов (срок наблюдения от 12 лет до 8 месяцев). У одного пациента отдаленные результаты лечения отследить не удалось.
Таким образом, лапароскопическая адреналэктомия при адренокортикальном раке стадии T1N0M0 в нашем опыте продемонстрировала высокий уровень безопасности и эффективности. Однако отдаленные результаты данной операции и возможности лапароскопического доступа при более поздних стадиях злокачественного поражения надпочечников нуждаются в дальнейшем глубоком изучении.
В целом, основными критериями для анализа лапароскопических вмешательств на адреналовых железах, отличных от стандартного варианта лапароскопической адреналэктомии, в нашем исследовании были критерии выполнимости оперативного вмешательства и его безопасности. Мы также проанализировали показатели течения послеоперационного периода в исследуемых группах в сравнении с соответствующими показателями в контрольной группе, представленной пациентами, у которых была проведена «типичная» лапароскопическая адреналэктомия.
Для оценки выполнимости оперативных вмешательств мы сравнивали длительность операции в целом и ее отдельных этапов в исследуемых группах (лапароскопическая адреналэктомия с применением трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации; лапароскопическая резекция надпочечников; лапароскопическая адреналэктомия при адренокортикальном раке) и группе сравнения (лапароскопическая адреналэктомия - контроль) (Рис. 1, 2).
Исходя из представленных данных, мы считаем, что длительность отдельных этапов операции и вмешательства в целом адекватна его объему во всех исследуемых группах. Причем, в группе с применением трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации продолжительность основных этапов лапароскопической адреналэктомии была меньше, чем в контрольной группе, несмотря на больший средний размер удаленного новообразования.
Рисунок 1. Продолжительность этапов операции в исследуемых и контрольной группах при боковом лапароскопическом доступе.
Рисунок 2. Продолжительность этапов операции в исследуемых и контрольной группах при прямом лапароскопическом доступе.
Увеличение продолжительности этапа диссекции при лапароскопической резекции надпочечника и лапароскопической адреналэктомии по поводу адренокортикального рака было связано с техническими особенностями данных вмешательств. Учитывая относительно небольшую временную прибавку к общей длительности вмешательств в данных группах, она, по нашему мнению, принципиально не влияет на степень выполнимости таких операций.
Критерием безопасности оперативного вмешательства является низкий уровень его осложнений. В нашем исследовании частота осложнений при выполнении лапароскопической резекции надпочечников и лапароскопической адреналэктомии по поводу первичных злокачественных новообразований адреналовых желез была сравнима с таковой в контрольной группе («стандартная» лапароскопическая адреналэктомия по поводу доброкачественных неоплазий надпочечников). В группе с применением трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации, использование данной методики позволило снизить процент осложнений более чем в 2 раза по сравнению с группой сравнения (Рис. 3).
Рисунок 3. Частота осложнений (%) лапароскопических вмешательств на надпочечниках в исследуемых и контрольной группах.
При анализе показателей течения послеоперационного периода нами во всех группах не было выявлено значимых различий в сроках активизации пациентов, средней продолжительности болевого синдрома, сроках пребывания в стационаре и длительности временной нетрудоспособности (Рис. 4). Это связано с тем, что значения данных показателей в основном зависят от нанесенной операционной травмы, степень которой в разных группах нашего исследования принципиально не различалась в связи с техническими особенностями выполнения операций.
Рисунок 4. Характеристики течения послеоперационного периода лапароскопических вмешательств на надпочечниках.
В итоге следует отметить, что полученные результаты свидетельствуют о том, что сфера применения лапароскопии в хирургии надпочечников не должна ограничиваться удалением надпочечника вместе с новообразованием при малых его размерах и типичной анатомии заинтересованной области. Внедрение в практику методик компьютерного моделирования позволило нам успешно выполнять лапароскопическую адреналэктомию при размерах опухоли, превышающих 5 см, а также в сложных анатомических условиях. К тому же, проведенные исследования показали обоснованность лапароскопического доступа для проведения резекции надпочечника в случаях, когда необходимо выполнить органосохраняющее вмешательство и сохранить функционирующую ткань адреналовой железы. Лапароскопическая адреналэктомия на ранних стадиях первичных злокачественных поражений надпочечников в свою очередь тоже продемонстрировала выполнимость и безопасность.
Таким образом, проведенные исследования показали, что реализация преимуществ лапароскопической хирургии возможна и в ряде ситуаций, в которых малоинвазивные хирургические вмешательства при патологии надпочечников считались не показанными или данные об их применении отсутствовали.
ВЫВОДЫ
- Применение трехмерного виртуального моделирования для определения точки пункции и пункционной траектории при выполнении тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии новообразований надпочечников обеспечивает повышение чувствительности исследования в среднем на 14,6% и снижение частоты осложнений в 2,15 раза.
- Внедрение в клиническую практику методик трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации повысило безопасность лапароскопической адреналэктомии в 2,4 раза.
- Методика лапароскопической адреналэктомии с применением предоперационного трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации позволила увеличить размеры новообразований надпочечников, доступных для удаления лапароскопическим доступом, до 87 мм в диаметре, сократить время выполнения операции в среднем в 1,1 раза.
- Лапароскопическая резекция надпочечников при различных новообразованиях является технически-обоснованным, безопасным и эффективным оперативным вмешательством, характеризующимся частотой развития осложнений на уровне 7,7% и отсутствием необходимости проведения заместительной гормонотерапии в 87,5% случаев.
- Целесообразность выполнения адреналэктомии посредством лапароскопического доступа при первичных злокачественных поражениях надпочечников стадии T1N0M0 обоснована сопоставимой частотой осложнений (11,1%) и отсутствием рецидивов новообразований.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию новообразований надпочечников при планировании лапароскопической адреналэктомии рекомендовано выполнять при наличии следующих показаний: новообразования надпочечников с максимальным размером от 5 до 8 см без явных признаков малигнизации; новообразования надпочечников с максимальным размером менее 5 см и отсутствием возможности достоверно дифференцировать тесное прилегание или прорастание опухоли по данным лучевых методов исследования; необходимость дифференциальной диагностики первичных и метастатических опухолей адреналовых желез.
- При размерах новообразования надпочечника более 5 см с целью повышения безопасности оперативного вмешательства наиболее оправдано применять методику трехмерного виртуального моделирования до операции с дальнейшим использованием полученных данных для интраоперационной навигации во время лапароскопической адреналэктомии.
- При осуществлении лапароскопической резекции надпочечников на этапе отделения патологического очага от здоровой ткани железы наиболее целесообразно применять ультразвуковой скальпель вследствие большей точности манипулирования.
- После перенесенной лапароскопической органосохраняющей операции все пациенты, у которых после вмешательства источниками адреналовых гормонов являются только резецированные надпочечники, должны проходить обследование с целью подтверждения адекватной функциональной активности адреналовых желез.
- В случае выполнения лапароскопической адреналэктомии по поводу злокачественного поражения надпочечника, наиболее оправдано производить выделение и пересечение центральной вены на максимально безопасном расстоянии от границ новообразования с целью предотвращения возможного повреждения псевдокапсулы опухоли или фрагментации образования.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Садовников С.В., Курганов И.А. Сравнительный анализ технических аспектов и эффективности применения трансабдоминальных оперативных доступов для лапароскопической адреналэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - №4. - С.21-27.
- Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Курганов И.А., Садовников С.В. Эндовидеохирургическая адреналэктомия: современное состояние и перспективы развития // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - №5. - С. 41-49.
- Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Садовников С.В., Курганов И.А. Результаты применения трансабдоминальных оперативных доступов для выполнения лапароскопической адреналэктомии // Материалы XII съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов / Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1 - С. 142-143.
- Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Садовников С.В., Курганов И.А. К вопросу о безопасной технике лапароскопической адреналэктомии // Материалы XII съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов / Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1. - С. 205-206.
- Курганов И.А. Первый опыт применения трехмерного виртуального моделирования в эндовидеохирургии надпочечников // XXXI Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ / Труды конференции: Сб. науч. трудов. - М.: МГМСУ, 2009. - С. 197-198.
- Курганов И.А., Садовников С.В. Оптимизация лапароскопической адреналэктомии путем применения трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации // Второй съезд хирургов Южного Федерального Округа с международным участием / Материалы съезда. Ростов-на-Дону, 2009. - С. 167.
- Емельянов С.И., Курганов И.А., Оганесян С.С., Богданов Д.Ю. Роль трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации при лапароскопических вмешательствах на надпочечниках // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №5. - С. 41-47.
- Оганесян С.С., Емельянов С.И., Степанян С.А., Курганов И.А., Акопян В.Н., Трехмерное виртуальное моделирование и интраоперационная навигация при лапароскопических адреналэктомиях // Материалы 8 национального научно-медицинского конгресса «Здоровье человека» под девизом «Армения – Россия – медицина без границ» с международным участием. - Ереван, 2009. - С. 263.
- Hovhannisyan S.S., Yemelyanov S.I., Ter-Avetikyan Z.A., Kurganov I.A. Intraoperative navigation in adrenal laparoscopic surgery // Endoscopic surgery of Armenia. - Yerevan, 2009. - Р.7-13.
- Емельянов С.И., Курганов И.А., Оганесян С.С., Богданов Д.Ю. Результаты применения трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации в лапароскопической хирургии надпочечников // Материалы XIII съезда Общества эндоскопических хирургов России / Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2010. - №1. - С. 48.
- Курганов И.А., Оганесян С.С., Богданов Д.Ю. Критерии безопасности лапароскопической адреналэктомии // Материалы XIII съезда Общества эндоскопических хирургов России / Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2010. - №1. - С. 182.
- Курганов И.А. Возможности лапароскопической резекции надпочечников. // XXXII Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. / Труды конференции: Сб. науч. трудов. - М.: МГМСУ, 2010. - С. 218-219.
- Емельянов С.И., Курганов И.А., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л. Лапароскопическая резекция надпочечников // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - №3. - С. 11-17.
- Курганов И.А., Садовников С.В. Место тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии опухолей надпочечников в диагностическом алгоритме при планировании лапароскопической адреналэктомии // Материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России / Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2011. - №1. - С. 27-28.
- Емельянов С.И., Курганов И.А., Вельшер Л.З., Богданов Д.Ю. Органосохраняющие лапароскопические вмешательства у пациентов с новообразованиями надпочечников // Материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России / Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2011. - №1. - С. 62-63.
- Курганов И.А., Вельшер Л.З., Садовников С.В. Опыт лапароскопической адреналэктомии при первичных злокачественных опухолях надпочечников // Материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России / Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2011. - №1. - С. 165.
