Влияние объема лимфодиссекции на результаты хирургического лечения почечно-клеточного рака
На правах рукописи
Ховари Лола Фирузовна
Влияние ОБЪеМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ
На результаты ХИРУРГИЧЕСКОго ЛЕЧЕНИя
ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА
14.01.17 – хирургия
14.01.12 – онкология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии
Научные руководители:
Доктор медицинских наук Шаназаров Насрулла Абдуллаевич
Доктор медицинских наук,
профессор Яйцев Сергей Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
кафедры факультетской хирургии
ГБОУ ВПО ЧГМА
Минздравсоцразвития России Гамза Валерий Николаевич
доктор медицинских наук,
профессор, заведующий
курсом онкологии и патологической
анатомии ИПО ГБОУ ВПО
БГМУ Минздравсоцразвития России Липатов Олег Николаевич
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится «__»________ 2012 г. в __ч. на заседании диссертационного совета Д208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 454092, Челябинск, ул. Воровского, 64
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Автореферат разослан «___»_______________ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Казачкова Элла Алексеевна
общая характеристика работы
Актуальность исследования. В настоящее время почечно-клеточный рак (ПКР) не является ведущей онкологической патологией, но на протяжении многих лет остается важной проблемой онкоурологии (Журкина О.В., 2008).
Частота запущенных форм ПКР продолжает увеличиваться, до 70% пациентов при обращении к врачу уже имеют III-IV стадию заболевания, что указывает на существование «истинного» прироста заболеваемости (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010). При этом необходимо учитывать и тот факт, что прирост заболеваемости РП в последние десятилетия, хотя бы отчасти, связан и с широким внедрением современных лучевых методов диагностики (ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии), позволяющих обнаружить даже небольшие, бессимптомные новообразования (Варламов С.А., 2007; Вельшер Л.3., 2009).
Радикальная нефрэктомия наиболее часто используется в лечении локализованных форм почечно-клеточного рака (Любарская Ю.О., 2006; Тилляшайхов М.Н., 2009). Но, вместе с тем, нет единого мнения в вопросах оперативного доступа для нефрэктомии, о целесообразности лимфодиссекции, лучевой и лекарственной терапии в послеоперационном периоде, а также в вопросах, связанных с лечением первично распространенных форм заболевания.
Повышение радикализма оперативного вмешательства при раке почки, по мнению многих авторов, связано с лимфодиссекцией (Аляев Ю.Г., 2003; Матвеев Б.П., 2003; Изгейм В.П., 2006; Robson C.S., 1969; Blom J.H., 1999; Mickisch G.H., 2004). Однако в настоящее время в литературе нет единого мнения относительно объема лимфодиссекции и подходов к ее выполнению. Выполнение расширенной лимфодиссекции позволяет точно установить стадию заболевания, улучшить прогноз для больных с возможными микрометастазами и уменьшить частоту местных рецидивов (Giuliani L., 1992).
Таким образом, в настоящее время нет достаточно четкой формулировки показаний и противопоказаний к выполнению расширенной лимфодиссекции при почечно-клеточном раке. До конца не обоснованы преимущества отдельных оперативных доступов, а также не нашли должного отражения непосредственные результаты применения расширенных операций при этой патологии. Необходимо также отметить, что ряд позиций в установлении зависимости увеличения объема операции, выживаемости и стадии опухолевого процесса не имеют четкого обоснования.
Все вышеизложенное и определяет актуальность исследования, направленного на решение проблемы повышения эффективности хирургического лечения почечно-клеточного рака.
Цель исследования:
улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения почечно-клеточного рака путем оптимизации, обоснования и внедрения расширенной лимфодиссекции.
Задачи исследования:
- Сравнить диагностическую информативность лучевых методов исследования (ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии) в определении поражения регионарных лимфатических узлов при почечно-клеточном раке.
- Разработать клинико-диагностические показания и противопоказания к проведению лимфодиссекции у больных почечно-клеточным раком.
- Изучить ближайшие результаты хирургического лечения у больных почечно-клеточным раком в зависимости от объема произведенной лимфодиссекции.
- Оценить отдаленные результаты хирургического лечения у больных почечно-клеточным раком в зависимости от объема произведенной лимфодиссекции.
- Оптимизировать и внедрить в клиническую практику методику расширенной лимфодиссекции для лечения больных раком почки. Выбрать оптимальный доступ для выполнения лимфодиссекции.
Научная новизна
Проведен сравнительный анализ эффективности хирургического лечения (нефрэктомия) с селективной, расширенной лимфодиссекцией и без нее в лечении больных местно-распространенным раком почки. Уточнены и научно обоснованы показания и противопоказания к выполнению расширенной лимфодиссекции больным раком почки. Доказано, что включение в план обследования больных раком почки компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии может в достаточно полном объеме оценить распространенность опухолевого процесса в лимфатических узлах, повысить диагностический показатель и улучшить качество отбора пациентов для хирургического лечения. Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака почки в зависимости от объема операции. Определены показания и противопоказания к расширенной лимфодиссекции при раке почки и выбран оптимальный доступ для выполнения лимфодиссекции. Проведение нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией при почечно-клеточном раке, позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения.
Теоретическая и практическая значимость
Расширены представления о применении селективной и расширенной лимфодиссекции в хирургическом лечении почечно-клеточного рака. Изучены диагностические возможности современных лучевых методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) в сравнительном аспекте для определения частоты лимфогенного метастазирования почечно-клеточного рака.
Разработан алгоритм обследования и выбор объема лимфодиссекции при почечно-клеточном раке в зависимости от клинико-морфологической характеристики опухоли.
Разработаны критерии отбора больных к расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении почечно-клеточного рака. Индивидуальный подход к выбору объема лимфодиссекции позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ведущим методом лучевой диагностики состояния лимфоколлекторов почки является магнитно-резонансная томография, так как чувствительность, специфичность и точность метода достоверно выше по сравнению с компьютерной томографией и ультразвуковым исследованием.
2. При почечно-клеточном раке T1N0M0 более целесообразно выполнять селективную лимфодиссекцию в объеме удаления лимфоколлекторов первого порядка для точного стадирования процесса.
3. При почечно-клеточном раке T2-4N0-2M0 операцией выбора, при наличии показаний, является расширенная лимфодиссекция.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований используются в специализированных отделениях Челябинского окружного онкологического клинического диспансера и Тюменского областного онкологического диспансера, применяются в педагогическом процессе на кафедре онкологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, на кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные результаты исследования и положения диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Шарджа, 2011), V Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011» (Москва, 2011), 4-ом Евразийском радиологическом форуме «Новые горизонты лучевой диагностики, интервенционной радиологии и ядерной медицины» (Астана, 2011), Межрегиональном научно-практическом конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных новообразований» (Чебоксары, 2011), Российской научно-практической конференции с международным участием «Инновации в онкологической практике» (Барнаул, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития онкологической службы в Российской Федерации» (Челябинск, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования и лечения, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 146 источников (отечественных - 60 и иностранных - 86). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 15 рисунками.
содержание работы
Материал и методы исследования
В основу работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 198 больных почечно-клеточным раком, находившихся на стационарном лечении в специализированных отделениях ГЛПУ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер» и «Тюменский областной онкологический диспансер» в 2006-2010 годах. Все исследования проводились после одобрения Локальным Этическим Комитетом, при непосредственном согласии пациентов.
Критерии включения пациентов в исследование:
- морфологическая верификация диагноза GRH
- стадия T1-4N0-2M0
- возможность выполнение нефрэктомии
- локализация опухоли в одной почке (правая или левая)
- статус по ECOG не более 2
- согласие больного на операцию
Критерии исключения пациентов из исследования:
- нерезектабельный рак
- локализация в обеих почках
- статус ECOG 3 и более
- отказ больного от операции
Критерии включения пациентов в группы:
В 1 группу включены больные, по УЗИ и КТ у которых нет увеличения ЛУ; во 2 группу включены больные, по УЗИ и КТ у которых нет увеличения ЛУ, но увеличенные лимфоузлы обнаружены интраоперационно; в 3 группу – по УЗИ и КТ было увеличение ЛУ, поэтому провели для уточнения МРТ.
В исследовании участвовали 110 (55,6%) мужчин и 88 (44,4%) женщин. Соотношение мужчин и женщин составило 1,25:1. Средний возраст больных составил 53,9 лет. Поражение правой почки отмечалось в 102 (51,5%), левой – в 96 (48,5%) случаях.
Все пациенты в зависимости от объема выполненной лимфодиссекции были разделены на 3 группы: I группу составили 65 (32,8%) больных, которым была выполнена простая (без лимфодиссекции) нефрэктомия; во II группу вошли 67 (33,8%) пациентов, которым нефрэктомия была дополнена селективной лимфодиссекцией; III группу составили 66 (33,4%) больных, которым производилась нефрэктомия с расширенной лимфодиссекцией. Во всех сформированных группах лечение осуществляли исходя из принятых в настоящее время в клинике стандартов лечения. Указанные выше стандарты проведения лечения больным РП соответствуют последним клиническим рекомендациям ESMO (2007г.).
Клиническое обследование начинали со сбора жалоб, исследования анамнеза жизни и болезни. Обследование пациентов раком почки было комплексным.
Рентгенологическое исследование грудной клетки проводилось на рентгенодиагностическом комплексе фирмы «Siemens» (Германия) по общепринятой методике. Для адекватной оценки экскреторной функции почек, наличия деструкции и/или деформации мочевыводящих путей вследствие опухолевой инфильтрации, у всех больных была выполнена экскреторная урография с введением 20мл Урографина внутривенно. Исследование проводилось под рентгенологическим контролем на аппарате «Siemens» (Германия) с контрольным рентгенографическим исследованием выведения контрастного вещества через 7, 15, 25 минут. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на аппарате «LOGIQ-9» фирмы «General Electric» (США). Сканирование проводилось конвексными датчиками с частотой 3,5; 5; 7,5 МГц по методике стандартного серошкального и виртуального конвексного сканирования, расширяющего поле обзора. Компьютерная томография (КТ) проводилась на компьютерных томографах фирм «Toshiba» и «Siemens», при шаге томографирования 5мм. Исследование включало, помимо почек, поджелудочную железу, печень, селезенку, внутри- и внепеченочные желчные протоки, забрюшинные лимфоузлы, а также состояние крупных сосудов (аорты, чревного ствола, нижней полой вены и верхнебрыжеечных сосудов). Во время проведения КТ соблюдались все технические условия.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) больных проводилась на аппаратах фирмы «Siemens» (Германия) и «General Electric» с напряженностью магнитного поля 1,5Т. Исследования проводились полипроекционно в коронарной, сагиттальной и аксиальной проекциях в режиме T1 spin-echo (SE). В своем исследовании мы использовали классификацию поражения лимфоузлов при раке почки по системе TNM. Всем больным после нефрэктомии и лимфодиссекции проводилось гистологическое исследование на серийных парафиновых срезах (от 15 до 20 для каждого наблюдения) с использованием окрасок гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, Конго красным. Препараты просматривались на световом микроскопе с увеличением окуляра 10х, 20х, 40х. Клиническое исследование крови включало: определение группы крови, уровня гемоглобина. Подсчет форменных элементов крови осуществлялся в камере Горяева с помощью световой микроскопии. Биохимическое исследование проводили на полуавтоматическом приборе «Clima» с использованием реактивов фирмы «Human». Клиническое исследование мочи - включало органолептическое, физико-химическое и биохимическое исследования, а также микробиологическое исследование и микроскопическое изучение мочевого осадка.
Для определения диагностических возможностей методов УЗИ, КТ и МРТ при определении местной распространенности ПКР, на основании полученных данных, были рассчитаны величины показателей диагностической эффективности: чувствительность, специфичность и точность.
Методы лечения
Хирургическое лечение больных раком почки осуществлялось в соответствии с онкологическими принципами. Все больные были распределены на группы в зависимости от объема лимфодиссекции при хирургическом лечении ПКР.
Нефрэктомия могла выполняться тремя хирургическими доступами: параректальным, поясничным или срединным. В I группе была произведена простая (без лимфодиссекции) нефрэктомия. Во II группе нефрэктомия была дополнена селективной лимфодиссекцией одного пакета лимфатических коллекторов. В III группе производилась нефрэктомия с расширенной лимфодиссекцией верхне-средне-срединный доступом. Выполнение регионарной лимфаденэктомии от бифуркации аорты до диафрагмы включало: при раке левой почки: удаление ЛУ ворот почки, латероаортальных, преаортальных, аортокавальных и ретроаортальных ЛУ; при раке правой почки: удаление ЛУ ворот почки, латерокавальных, прекавальных, аортокавальных и ретрокавальных ЛУ; удаление всей жировой клетчатки с ЛУ, окружающей магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы до бифуркации аорты и нижней полой вены. По окончании лимфаденэктомии должны быть видны lig. longitudinalis anterior, ножка диафрагмы и фасция поясничной мышцы (границы резекции).
Статистический анализ проводился с помощью методов описательной статистики: определение среднего, минимального, максимального значения, медианы, 95% доверительного интервала. Сравнение групп по качественному признаку изучали с использованием двустороннего критерия статистической значимости и методом построения таблиц сопряженности с последующим анализом Х2 методом Пирсона. В случае необходимости проведения корреляционного анализа пользовались методом ранговой корреляции Кендалла. Отдаленные результаты оценивали с помощью основных методов оценки выживаемости, используемых в клинических исследованиях. Полученные результаты отображали кривой Каплана-Майера. Все расчеты выполнялись с использованием ППП Statistica 6.0.
Результаты исследования
По данным анамнеза, только у 110 (55,6%) наших больных был установлен правильный диагноз – рак почки. У остальных 88 (44,4%) больных, несмотря на характерную клиническую картину, рак почки был диагностирован только при поступлении клинику. Ранее эти больные лечились по поводу хронических заболеваний почки воспалительного генеза. Из 198 больных раком почки, участвующих в исследовании, опухолевый процесс был установлен у 110 (55,6%) мужчин и 88 (44,4%) женщин. Правая почка была поражена у 102 (51,5%), левая – у 96 (48,5%) больных РП. В I группе правая почка была поражена у 28 (43,1%), а левая – у 37 (56,9%) пациентов. Во второй группе рак правой почки был установлен у 34 (50,8%), рак левой почки – у 33 (49,2%). В III группе рак правой и левой почек установлен в 40 (60,6%) и 26 (39,4%) случаев соответственно. Таким образом, при сравнении всех данных не выявлено принципиальной разницы в локализации процесса во всех трех сравниваемых группах.
На следующем этапе наших исследований мы провели сравнительный анализ процентного распределения больных РП по стадиям и системе TNM. При стадировании рака почки на момент лечения было определено, что с первой стадией заболевания было 17 (8,58%), со второй стадией – 49 (24,75%), с третьей – 114 (57,58%) и с четвертой – 18 (9,09%) больных. Во всех сравниваемых группах наибольшее количество больных было с третьей стадией заболевания: 38 (58,46%), 42 (62,69%) и 34 (51,51%) больных соответственно в I, II и III группе. Кроме того, при обследовании было выявлено 22 (11,11%) больных с N1 и 6 (3,03%) с N2 метастатическим поражением регионарных лимфоузлов. У остальных 170 (85,86%) больных регионарные лимфоузлы были интактны.
Мы провели сравнительный анализ диагностической информативности ультразвукового, компьютерно-томографического и магнитно-резонасного методов исследования. Достоверность полученной при лучевом исследовании информации определяли сравнением ее с результатами данных интраоперационной находки. Это связано с тем, что поражение лимфоузлов забрюшинного пространства (метастатическое и/или реактивное) при раке почки затруднено и, в связи с этим, часто делает невозможным радикальное оперативное лечение этой категории больных. Материалом исследования служили данные диагностического и морфологического исследований, проведенных у 66 больных третьей группы, так как МРТ-исследование было проведено именно в этой группе больных. Учитывая то, что правая и левая почка имеют свои лимфоколлекторы, при оценке возможностей диагностических методов мы тщательно изучали регионарные лимфоузлы, а так же аортокавальные лимфоузлы – у всех больных III группы, так как они являются регионарными для обеих почек.
Из числа всех пациентов III группы (n=66) увеличение регионарных лимфоузлов более 1 см в диаметре было выявлено у 30 (45,5%) больных. Из них у 11 (36,7%) пациентов при дальнейшем гистологическом исследовании были обнаружены метастазы в лимфатические узлы. У остальных 19 (63,3%) больных в увеличенных лимфоузлах размером от 1 до 3см (в среднем 1,5см) отмечались воспалительные или реактивные изменения. Размеры лимфоузлов, пораженных метастатическим процессом, варьировали от 1 до 7см: 1-2см – в 4 (36,4%) случаях, 2-5см – так же в 4 (36,4%) случаях, более 5см – в 3 (27,2%). При воспалении: от 1-2см – 10 (52,6%) случаев, 2-5см – 7 (36,8%), более 5см – у 2 (10,6%) больных. Из 11 пациентов N1-поражение имело место у 7 (63,6%) больных и у 4 (36,4%) - оценивались как N2.
Для сравнительной оценки диагностической информативности УЗИ, КТ и МРТ нами проведен сравнительный анализ показателей чувствительности, специфичности и точности этих методов лучевой диагностики. Так, при определении чувствительности метода наиболее высокие показатели определены для МРТ во всех исследуемых зонах (паракавальные, аортокавальные и парааортальные ЛУ) – 90,5%; 91,2% и 92,3% соответственно. На втором месте по чувствительности оказалась КТ, показатели составили соответственно 83,3%; 82,9% и 83,3% для вышеуказанных групп ЛУ. Самые низкие показатели чувствительности определены для УЗИ – 61,1%; 68,8% и 72,7% соответственно для паракавальных, аортокавальных и парааортальных ЛУ. Аналогичная тенденция была характерна для показателей специфичности и точности вышеуказанных диагностических методов. Для МРТ показатели специфичности и точности были наибольшими: 89,5% и 90,0%; 93,8% и 92,4%; по 92,3% соответственно для паракавальных, аортокавальных и парааортальных ЛУ; для УЗИ эти показатели были наименьшими – соответственно 68,2% и 65,0%; 67,6% и 68,2%; 60,0% и 65,4%; а для КТ – занимали срединную позицию: 77,3% и 80,0%; 83,9% и 83,3%; 78,6% и 80,8% соответственно для паракавальных, аортокавальных и парааортальных ЛУ. Необходимо отметить, что по сравнению с УЗИ различия всех данных КТ и МРТ были достоверны, а при сравнении показателей чувствительности, специфичности и точности КТ и МРТ между собой различия были так же достоверны по всем показателям.
При оценке непосредственных результатов хирургического лечения необходимо отметить, что если по количеству произведенных право- и левосторонних нефрэктомий группы значительно не отличались. При оценке вида хирургического доступа во I и II группах чаще использовался параректальный доступ (72,3% и 70,2% соответственно), тогда как в III группе – с расширенной лимфодиссекцией – предпочтение отдавалось срединному доступу, наиболее оптимальному для больных ПКР – 55 (83,3%) операций. При этом вышеуказанные различия не имели достоверных различий (р=0,645).
Все послеоперационные осложнения, развившиеся у больных после нефрэктомии, мы разделили на две группы – ранние и поздние. В раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: продолжительная лимфорея; развитие полиорганной недостаточности; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК); нагноение послеоперационной раны; эвентерация органов брюшной полости. Из поздних послеоперационных осложнений имели место: образование послеоперационной грыжи; развитие хронической почечной недостаточности; формирование свищей.
Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения ПКР показал, что у 22 (11,1%) пациентов послеоперационный период протекал с развитием каких-либо осложнений. Установлено, что ранние послеоперационные осложнения развились у 14 (7,1%) из 198 прооперированных больных. Следует отметить, что реже всего послеоперационные осложнения наблюдались у больных III группы, перенесших нефрэктомию с расширенной лимфодиссекцией – 5 (7,6%) из 66 больных. В группах больных, перенесших простую нефркэтомию без лимфодиссекции и с селективной лимфодиссекцией, ранние осложнения наблюдались в одинаковом количестве – по 5 человек (7,7% и 7,5% соответственно), а поздних осложнений было больше во II группе (с селективной лимфодиссекцией) – 6 (9,0%) случаев по сравнению с I и III группами – по 1 (1,5%) случаю. При этом наиболее часто встречалось такое осложнение, как эвентерация органов брюшной полости – 5 (2,5%) случая, но только у тех больных, которым была произведена нефрэктомия параректальным доступом. Уровень летальности в среднем составил 1,0% и не имел статистически значимых различий при сравнении групп. Наблюдаемое несоответствие между объемом операции, количеством осложнений и уровнем летальности (минимальная операция в I группе сопровождается наибольшим количеством осложнений и в III группе – наиболее обширное вмешательство сопровождается минимумом осложнений и отсутствием летальности), мы можем объяснить тем, что в I группе преобладал параректальный доступ к почке, который и обусловил наличие большего количества осложнений. Вместе с тем, отличия между группами были статистически не значимы как по виду, количеству осложнений и уровню летальности.
Общепризнанными критериями оценки эффективности хирургического лечения являются выживаемость больных, а также время и частота появления метастазов и рецидивов опухоли в послеоперационном периоде. Выживаемость больных ПКР с I стадией не отличалась и составила соответственно по 100% в I, II и III группах при анализе данных 1-,2- и 3-летней выживаемости. Начиная со II стадии процесса лучшие результаты определялись в III группе больных – с расширенной лимфодиссекцией: при II стадии – 93,8% и по 87,5% соответственно для 1-, 2- и 3-летней выживаемости, тогда как в I группе эти показатели были соответственно 92,3%; 71,7%; 66,2%, а во II группе – 85,7%; 79,1% и 72,5% соответственно для 1-, 2- и 3-летней выживаемости. При III стадии при сохранении лучших показателей в III группе (90,3%; 84,1% и 77,9% соответственно для 1-, 2- и 3-летней выживаемости), несколько лучшие результаты получены в I группе по сравнению со II группой для 1- и 3-летней выживаемости, соответственно 84,4% и 79,4%; 53,1% и 52,1%, при сохранении вышеуказанной тенденции для 2-летней выживаемости – соответственно 64,9% и 65,7% (р>0,05). При IV стадии наибольшие показатели 1-годичной выживаемости получены во II и III группах (по 66,7%) по сравнению с I группой (50,0%); 2-летняя выживаемость в I группе составила 0%, во II группе – 33,4% и в III группе – 40,0%; 3-летняя выживаемость составила по 0% в I и II группах и 30,0% в III группе. Необходимо отметить, что наилучшие результаты 1-,2- и 3-летней выживаемости при всех стадиях процесса определены в III группе больных ПКР – с выполненной расширенной лимфодиссекцией.
Общая выживаемость пациентов с раком почки, получивших хирургическое лечение в зависимости от объема оперативного вмешательства представлена на рисунке 1.
Рис. 1. Общая выживаемость пациентов с раком почки, получивших хирургическое лечение в зависимости от объема оперативного вмешательства
Согласно графика, представленного на рисунке 1, медиана общей 1-летней выживаемости оказалась равной 9,36 мес, в I группе – 9,50 мес, во II группе – 9,25 мес и в III группе – 9,33 мес (р=0,411). Медиана общей 2-летней выживаемости оказалась равной 13,87 мес, в I группе – 13,30 мес, во II группе – 13,80 мес и в III группе – 14,50 мес. Достоверных различий между изучаемыми группами также не было (р=0,055). Медиана общей 3-летней выживаемости составила 29,67 мес, в I группе – 27,16 мес, во II группе – 29,62 мес и в III группе – 32,23 мес. Различия между изучаемыми группами были достоверны – р=0,014. Таким образом, применение нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией позволяет достоверно улучшить 3-летнюю выживаемость больных раком почки.
Для более объективной оценки полученных данных мы проследили отдаленные результаты хирургического лечения больных РП в зависимости от наличия метастазов N2 в каждой из групп. При этом была определена четкая тенденция повышения выживаемости больных РП с метастазами N2 с расширением объема хирургического вмешательства.
Наилучшие результаты и 1-, и 2-, и 3-летней выживаемости наблюдаются в III группе больных с расширенной лимфодиссекцией, составляя соответственно 80,0%; 70,0% и 59,9%. Самые низкие показатели выживаемости в сравниваемых группах были в I группе больных с простой нефрэтомией (60,0%; 45,0% и 0% соответственно), а показатели II группы занимали срединную позицию и составили соответственно 73,3%; 62,0% и 50,7% для 1-, и 2-, и 3-летней выживаемости.
Общая 3-летняя выживаемость пациентов с раком почки с метастазами N2, получивших хирургическое лечение, в зависимости от объема оперативного вмешательства представлена на рисунке 2.
Рис. 2. Общая выживаемость пациентов с метастазами N2
Необходимо отметить, что средние показатели медиан 1-, 2- и 3-летней выживаемости больных с метастазами были ниже, чем в среднем по группам. Согласно графика, представленного на рисунке 2, медиана общей 1-летней выживаемости оказалась равной 9,06 мес, в I группе – 7,59 мес, во II группе – 9,59 мес и в III группе – 10,0 мес. Несмотря на значительную разницу показателей, различия были недостоверны (р=0,218). Медиана общей 2-летней выживаемости оказалась равной 13,03 мес, в I группе – 12,25 мес, во II группе – 13,33 мес и в III группе – 13,50 мес. Достоверных различий между изучаемыми группами также не было (р=0,342). Медиана общей 3-летней выживаемости составила 25,40 мес, в I группе – 22,0 мес, во II группе – 25,38 мес и в III группе – 28,82 мес. Различия между изучаемыми группами так же были не достоверны – р=0,304.
Таким образом, при общей тенденции улучшения 3-летней выживаемости больных раком почки при нефрэктомии с лимфодиссекцией (селективной или расширенной), достоверных различий между группами мы не получено.
Мы можем объяснить это как небольшим количеством обследованных больных с метастазами – всего 37 человек, так и значительной разницей в количестве человек в каждой из обследованных групп: в I группе – 7, во II группе – 19 и в III группе – 11 больных.
Еще одним критерием эффективности проведенного лечения является срок появления отдаленных метастазов. Из 4 больных ПКР I группы c I клинической стадией (T1N0M0), метастазы в послеоперационном периоде не наблюдалось ни у одного больного. Из 16 больных со II стадией метастазы в последующем были обнаружены у 4 (25,0%). Из них, у 2 (12,5%) больных отдаленные метастазы были выявлены на первом году наблюдения, у 1 (6,3%) – на 2 году и 1 (6,3%) – на 3 году наблюдения. Из 37 больных с III стадией отдаленные метастазы в последующем были обнаружены у 15 (40,5%) больных. Из них, у 11 (29,7%) больных отдаленные метастазы были выявлены уже на первом году наблюдения, у 4 (10,8%) – на втором. Из 6 больных с IV стадией метастазы были установлены у 2 (33,3%) уже на первом году наблюдения. В общей сложности, из 63 больных I группы у 21 (33,3%) больного в послеоперационном периоде было выявлено прогрессирование заболевания в виде метастазирования в другие органы. Таким образом, определяется четкая тенденция – снижение количества метастазов при увеличении объема хирургического лечения, как отдельно по каждому году наблюдения, так и в целом за три года. Наименьшее количество метастазов в послеоперационном периоде определено в III группе с расширенной лимфодиссекцией – 13,6%; 25,8% – во II группе, а наибольшее количество метастазов было в I группе – 33,3%.
Анализ полученных данных показал достоверное (р<0,05) улучшение результатов лечения при увеличении объема произведенной лимфодиссекции. В I группе, где лимфодиссекция не производилась, рецидив заболевания был установлен у 5 больных, что составило 7,9%. В этой группе рецидивы появлялись уже на первом году наблюдения – у 3 (4,8%) больных. На втором и третьем годах наблюдения рецидивы выявлены по 1 (1,6%) случаю. Характерной особенностью рецидивирования рака почки в I группе является увеличение количества больных с рецидивом в течение первого года, а затем уменьшение (на 3,2%) и сохранение их количества (по 1,6%) в течение последующих двух лет. Во II группе, в которой нефрэктомия сопровождалась селективной лимфодиссекцией, рецидив заболевания был выявлен у 3 (4,5%) из 66 больных. В течение первого года после операции рецидив был выявлен у 2 (3,0%) больных и у 1 (1,5%) больного – в течение второго года наблюдения. По сравнению с вышеуказанными группами, у больных III группы, которым нефрэктомия производилась с расширенной лимфодиссекцией, были получены наилучшие результаты. В этой группе из 66 больных рецидив заболевания был выявлен всего у 1 (1,5%) больного и появление рецидива было установлено в течение первого года наблюдения. Необходимо отметить, что у этого больного была Т4-стадия процесса, который выходил за пределы фасцию Герота.
Таким образом, выполнение нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией при почечно-клеточном раке достоверно улучшает отдаленные результаты лечения. Вместе с тем, при сравнительном анализе данных выживаемости и метастазирования можно констатировать, что при I клинической стадии нет оснований для выполнения расширенной лимфодиссекции, так как это не приводит к увеличению выживаемости и метастазированию. Поэтому для точного стадирования процесса более целесообразно выполнять селективную лимфодиссекцию с удалением лимфоколлекторов первого порядка.
Выводы
- Для оценки распространенности опухолевого процесса в лимфатических узлах, повышения качества отбора пациентов и выбора адекватного объема хирургического лечения в план обследования больных раком почки необходимо помимо ультразвукового исследования включать компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию. По сравнению с ультразвуковым исследованием различия всех данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии достоверны, а наибольшие показатели чувствительности, специфичности и точности метода характерны для магнитно-резонансной томографии.
- Выбор объема лимфодиссекции должен быть индивидуальным и обоснованным. При опухолях почки размером T1N0M0 более целесообразно выполнять селективную лимфодиссекцию (удалять лимфоузлы первого порядка) для точного стадирования процесса. При опухолях T2-4N0-2M0 необходимо выполнять расширенную лимфодиссекцию (от уровня ножек диафрагмы до бифуркации подвздошной артерии).
- Наиболее редко послеоперационные осложнения наблюдались у больных, перенесших нефрэктомию с расширенной лимфодиссекцией –7,6%, в то время как в группах больных, перенесших простую нефркэтомию без лимфодиссекции и с селективной лимфодиссекцией, ранние осложнения наблюдались в практически одинаковом количестве – 7,7% и 7,5% соответственно. Поздних осложнений было больше во II группе (с селективной лимфодиссекцией) – 9,0% случаев по сравнению с I и III группами – по 1,5%. При этом в группе больных, перенесших нефрэктомию с расширенной лимфодиссекцией, летальных случаев не было.
- Наилучшие результаты 1-,2- и 3-летней выживаемости при всех стадиях процесса определены в III группе больных почечно-клеточным раком – с выполненной расширенной лимфодиссекцией.
- Проведение при почечно-клеточном раке нефрэктомии с расширенной лимфодиссекцией срединным доступом позволяет достоверно повысить эффективность хирургического лечения. При параректальном доступе к почке повышается риск развития в раннем послеоперационном периоде эвентерации органов брюшной полости, а в более позднем периоде – грыжи, которые обусловливают необходимость реоперации, ухудшая качество жизни пациентов.
Практические рекомендации
- Для более точной диагностики почечно-клеточного рака необходимо использовать весь комплекс лучевых методов. Обследование необходимо начинать с ультразвукового исследования, а после него – компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Более предпочтительным является использование магнитно-резонансной томографии, так как чувствительность, точность и специфичность этого метода достоверно выше по сравнению с компьютерной томографией и ультразвуковым исследованием.
- Методом, обеспечивающим лучшие непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения почечно-клеточного рака при наличии у больных метастазов в регионарные лимфатические узлы, является расширенная лимфодиссекция.
- Отработанная методика расширенной лимфодиссекции при почечно-клеточном раке, а также небольшое количество послеоперационных осложнений у этой группы больных позволяют рекомендовать ее к выполнению у всех больных почечно-клеточным раком с опухолями T2-4N0-2M0.
- Параректальный доступ к почке не должен применяться в связи с большим количеством осложнений.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
| 1. | Ховари, Л.Ф. Диагностика рака почки: современные тенденции (обзор литературы) / Л.Ф. Ховари, Н.А. Шаназаров //Фундаментальные исследования. – 2011. - №7. - С.256-261. |
| 2. | Ховари, Л.Ф. Оценка эффективности хирургического лечения больных раком почки в зависимости от объема лимфодиссекции / Л.Ф. Ховари, Н.А. Шаназаров // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новая в теории и клинической практике». – Шарджа, 2011. - Тюменский мед. журн. – 2011. - №2. – С.18-19. |
| 3. | Ховари, Л.Ф. Современные методы диагностики рака почки / Л.Ф. Ховари, Н.А. Шаназаров, Е.Л. Шунько // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2011. - №3. – С.55-58. |
| 4. | Ховари, Л.Ф. Эффективность хирургического лечения в зависимости от объема лимфодиссекции у больных раком почки / Л.Ф. Ховари, Н.А. Шаназаров // Материалы V Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011». - Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. – Т.5. - №2 (приложение). – С.460. |
| 5. | Яйцев, С.В. Выбор объема лимфодиссекции при хирургическом лечении раке почки / С.В. Яйцев, Н.А. Шаназаров, Л.Ф. Ховари // Материалы 4-го Евразийского радиологического форума «Новые горизонты лучевой диагностики, интервенционной радиологии и ядерной медицины». – Астана, 2011. – С.360. |
| 6. | Ховари, Л.Ф. Эффективность хирургического лечения больных почечно-клеточным раком в зависимости от объема лимфодиссекции / Л.Ф. Ховари, Н.А. Шаназаров // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-летию Республиканского клинического онкологического диспансера «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных новообразований». - Чебоксары, 2011. – С.204-206. |
| 7. | Ховари, Л.Ф. Сравнительный анализ информативности современных методов лучевой диагностики рака почки (обзор литературы) / Л.Ф. Ховари, Н.А. Шаназаров, Е.Л. Шунько // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №2. - С.238-243. |
| 8. | Яйцев, С.В. Влияние объема лимфодиссекции на эффективность хирургического лечения при раке почки / С.В. Яйцев, Л.Ф. Ховари // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Инновации в онкологической практике». – Барнаул, 2011. – С.297-298. |
| 9. | Яйцев, С.В. Влияние объема лимфодиссекции на эффективность хирургического лечения больных раком почки / С.В. Яйцев, Л.Ф. Ховари //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития онкологической службы в Российской Федерации». - Челябинск, 2011. – С.86-87. |
| 10. | Ховари, Л.Ф. Непосредственные результаты хирургического лечения больных почечно-клеточным раком // Фундаментальные исследования. – 2011. - №11 (Часть 2). – С.369-371. |
| 11. | Шаназаров, Н.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных почечно-клеточным раком / Н.А. Шаназаров, С.В. Яйцев, Л.Ф. Ховари // Современные проблемы науки и образования. – 2011. - №5; URL: www.science-education.ru/99-4817 (дата обращения: 19.10.2011). |
Ховари Лола Фирузовна
Влияние ОБЪеМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ
На результаты ХИРУРГИЧЕСКОго ЛЕЧЕНИя
ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА
14.01.17 – хирургия
14.01.12 – онкология
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск - 2012
Подписано к печати __________
Тираж 100 экз. Зак. № _____
Типография _____________
