Оглы постгонорейно-хламидийные уретриты, ассоциированные условно-патогенной микрофлорой, диагностика и терапия
На правах рукописи
БАБАЕВ ОРХАН РАУФ ОГЛЫ
Постгонорейно-хламидийные уретриты, ассоциированные условно-патогенной микрофлорой, диагностика и терапия
14.01.10 – кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии, микологии и косметологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Баткаев Эдгем Абдулахатович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Потекаев Николай Николаевич
доктор медицинских наук,
профессор Масюкова Светлана Андреевна
Ведущая организация:
Московский государственный медико-стоматологический университет.
Защита диссертации состоится "25" апреля 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан "24" марта 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
На современном этапе, несмотря на снижение показателей заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), по-прежнему остается актуальной проблема диагностики и лечения постгонорейно-хламидийных уретритов. (Э.А. Баткаев, Е.В. Липова, 2005; И.В. Хамаганова, Х.Б. Хромова, 2009; А.А. Кубанова, И.Н. Лесная, 2010).
Важную роль в развитии постгонорейно-хламидийных воспалений отводят условно-патогенной микрофлоре, которая может осложнить течение основного заболевания. Кроме того при определенных условиях, условно-патогенная микрофлора может стать и непосредственной причиной воспалительных заболеваний мочеполовых органов человека после перенесенной гонорейно-хламидийной инфекции. Этиология воспалительных заболеваний урогенитального тракта, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, определяется количественным и качественным составом микробиоты пораженного органа или ткани (Г.И. Мавров, И.Н. Никитенко, Г.П. Чинов, 2004; В. А. Смирнов, 2006; М.В. Дмитриева, 2007).
Этиологическая структура постгоноренойно-хламидийных уретритов, обусловленных условно-патогенной микрофлорой, является предметом постоянного изучения врачами дерматовенерологами и урологами. В качестве причин их возникновения рассматриваются самые разнообразные условно-патогенные агенты (Н.А. Лопаткина, 2006: М.В. Дмитриева, 2007; А.П. Горбунов, Н.И. Скидан, 2009; M. Fatahzadeh, R. Shvardz, 2007). Однако, несмотря на многообразие потенциальных микробных агентов, которые могут быть причиной постгонорейно-хламидийных уретритов, вызывает тревогу тот факт, что в 20-30% случаев в результате обследования не удается установить агент инфекционно-воспалительного процесса (P.J. Horner, 2001).
В настоящее время идентификация большинства условно-патогенных микроорганизмов базируется на микроскопическом и культуральном методе исследования, однако они не всегда не позволяют идентифицировать многие виды этиологически значимых микроорганизмов. В последнее десятилетие доказано этиологическое значение многих трудно культивируемых анаэробных бактерий в развитии урогенитальных заболеваний. (А.С. Анкирская и соавт., 2001; Е.В. Липова, 2009; К.И. Плахова, 2008; Е.Н. Бочарова и соавт., 2001; М.Р. Рахматулина и соавт., 2008).
Решить проблему быстрой и качественной идентификации представителей облигатно- и факультативно-анаэробной микрофлоры способны методы генодиагностики. (CDC 2002; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2004; T. Nolan, R.E. Hands, S.A. Bustin, 2006). Для качественной характеристики и количественной оценки микрофлоры урогенитального тракта перспективным является метод ПЦР в реальном времени, который позволяет избежать ошибки в диагностике и лечении (VanGuilder H.D., Vrana K.E., Freeman W.M., 2008).
Дополнительным инструментальным методом верификации диагноза постгонорейно-хламидийных уретритов является уретроскопия. Однако эта инвазивная манипуляция не должна выполняться рутинно, исследование противопоказано в острый период воспаления (Г.А. Дмитриев, 2003; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2004).
Таким образом, несмотря на разработку и внедрение в практическое здравоохранение разнообразных высокочувствительных лабораторных методологий, своевременное выявление условно-патогенных микроорганизмов у больных ПГХУ на ранних стадиях до развития осложнений остаётся проблемой, не нашедшей до настоящего времени окончательного решения.
Отсутствие выраженных клинических симптомов, длительное рецидивирующее течение, неизбежно приводят к позднему обращению пациентов к врачу. При этом возрастает риск вовлечения в инфекционный процесс предстательной железы. В доступной литературе имеются данные об этиологической роли бактериальных агентов в развитии негонококковых нехламидийных уретритов, способствующих формированию хронического простатита – синдрома хронической тазовой боли (V. Skerk et.al., 2004).
Таким образом, постгонококково-хламидийные уретриты, обусловленные условно-патогенной флорой, представляют важную медико-социальную проблему, заслуживающую всестороннего изучения. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение современных и высоко эффективных лабораторных методологий позволяет идентифицировать этиологически значимые микробные ассоциации и диагностировать урогенитальные инфекции на ранних стадиях заболевания. Это дает возможность проводить «направленную» этиотропную терапию, значительно повысить эффективность клинико-диагностических мероприятий, и проводить мониторинг эффективности лечения, осуществлять контроль излеченности.
Цель исследования: Целью исследования является оценка роли условно-патогенной микрофлоры урогенитального тракта мужчин в развитии постгонорейно-хламидийных уретритов, и разработка этиопатогенетических методов лечения.
Задачи исследования:
- Определить этиологическую структуру постгонорейно-хламидийных уретритов.
- Изучить особенности клинического течения постгонорейно-хламидийных уретритов в зависимости от ассоциированной условно-патогенной микрофлоры.
- Провести сравнительный анализ информативной ценности стандартизованных лабораторных методов в диагностике дисбаланса нормо и условно-патогенной микрофлоры при постгонорейно-хламидийных уретритах.
- Индивидуализировать терапию постгонорейно-хламидийных уретритов, обусловленных условно-патогенной микрофлорой, с учетом степени выраженности дисбаланса флоры и этиологической значимости выявленных микробных ассоциаций.
- Оценить качество жизни больных постгонорейно-хламидийным уретритом в динамике до и после лечения
Научная новизна.
Впервые изучена частота и особенности клинического течения на современном этапе постгонорейно-хламидийных уретритов, обусловленных условно-патогенной микрофлорой, выделены клинические формы в зависимости от этиологической значимости установленных микробных ассоциаций.
Впервые изучена диагностическая ценность исследования дисбаланса флоры уретры у больных ПГХУ методом полимеразной цепной реакции в реальном времени в сравнении со стандартными диагностическими подходами.
Разработаны высокоэффективные, патогенетически обусловленные способы направленной терапии в зависимости от степени выраженности дисбаланса и этиологически значимых микробных ассоциаций, позволяющих индивидуализировать, оптимизировать и минимизировать объем терапевтического вмешательства.
Впервые изучена оценка качества жизни больных постгонорейно-хламидийными уретритами в динамике до и после лечения, определены психологические аспекты, влияющие на социальный статус и качество жизни пациентов.
Практическая значимость работы.
Разработан алгоритм клинико-лабораторного обследования больных ПГХУ, позволяющий выявить дисбаланс нормо и условно-патогенной флоры; предложен способ диагностики дисбаланса нормо и условно-патогенной флоры урогенитального тракта больных ПГХУ, с определением степени его выраженности и выявлением этиологически значимых микробных ассоциаций; разработаны научно-обоснованные патогенетические методы терапии постгонорейно-хламидийных уретритов, ассоциированных условно-патогенной флорой, в зависимости от степени выраженности этиологически значимых микробных ассоциаций, что позволяет оптимизировать, индивидуализировать и минимизировать терапию, а также препятствовать полипрагмазии в лечении.
Положения, выносимые на защиту
- Клиническая картина постгонорейно-хламидийных уретритов мужчин протекает в большинстве случаев с умерено выраженным воспалительным процессом и стертыми клиническими формами течения заболевания, не имеют специфических клинических симптомов и характеризуются превалированием жалоб на зуд, жжение в канале полового члена и выделения из уретры.
- ПЦР в режиме реального времени является по сравнению с микроскопическим и культуральным методами более чувствительным и специфичным методом диагностики урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой, позволяющим выявить полную этиологическую структуру дисбаланса биоты и степень его выраженности.
- Применение алгоритма ведения пациентов с постгонорейно-хламидийными уретритами, оптимизация терапии на основе изучения структуры микрофлоры уретры методом ПЦР в режиме реального времени позволяют повысить эффективность лечения, избежать полипрагмазии.
Внедрение результатов работы.
Результаты диссертационного исследования и сформулированные на их основе практические рекомендации внедрены в работу ГУЗ КВД № 19 СВАО и Медсанчасти ГУВД ОМОН г.Москвы
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на XIII, XIV, XV междисциплинарных симпозиумах «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2008, 2009, 2010); II Всероссийском Конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии», посвященной 35-летию КВД №23 (Москва, 2008); Ш Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), Московском обществе дерматовенерологов (Москва, 2009, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, 4 из них в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения полученных материалов, выводов, списка литературы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, включает 22 рисунка и 17 таблиц. Указатель литературы содержит 193 источника, из них 115 – отечественных и 82 – зарубежных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Под наблюдением находились 140 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст составил 30,5±7,3 лет. Пациенты обследовались и лечились на клинических базах кафедры дерматовенерологии РМАПО, ГУЗ СВАО КВД №19 г. Москвы и медсанчасти ГУВД ОМОН г. Москвы.
В группу обследования включались мужчины в возрасте от 18 до 45 лет, перенесшие в прошлом ИППП (гонорею, хламидиоз, трихомониаз и др.), не имеющие на момент обследования ИППП, ВИЧ, гепатитов В и С.
Критериями исключения из группы обследования служили: возраст до 18 и более 45 лет, наличие соматических заболеваний в стадии декомпенсации, онкологических заболеваний, эндокринопатий, простатитов и выявление при комплексном обследовании облигатных патогенов, вызывающих уретриты. Все пациенты были проинформированы о цели исследования и дали письменное согласие.
Методы исследования.
1. При клиническoм oбследовании пациентoв oценивался oбщий объективный статус, выяснялись жалoбы, подpoбный анамнез, перенесенные ранее заболевания, наличие хронической соматической патологии (в т.ч. и эндокринопатии), cексуальный aнaмнез (число половых партнеров, методы контрацепции и т.д.). Объективное исследование включало общий клинический осмотр, осмотр и пальпацию наружных половых органов, пальпацию живота, оценивалось состояние наружного отверстия уретры и визуально отделяемое (количество, цвет, характер). Кроме того, проводился осмотр области заднего прохода, пальпация лимфатических сосудов на спинке полового члена и паховых лимфатических узлов. Пальцевое исследование предстательной железы, семенных пузырьков.
2. Микроскопия мазков, окрашенных метиленовым синим и по Граму (Приказ №1570 от 04.12. 1986, Приказ №415 от 20.08.2003). Материалом, для микроскопического исследования у мужчин, служило отделяемое уретры. Использовали стандартную процедуру получения биоматериала, а также подготовки и окраски препарата. Окрашенный препарат исследовали с помощью микроскопа МБР-4 (производство ЛОМО, Россия) под масляной иммерсией с увеличением х1000.
3. Для культурального исследования посева на аэробные микроорганизмы использовали 5% и 10% кровяной агар, среду Эндо, желточно-солевой агар, шоколадный агар, среду Конго, энтенрококкус агар; для анаэробных микроорганизмов – селективные угольные питательные среды, 5% и 10% кровяной агар, «Бифидумаг», питательную среду для бактероидов, «Анаэробик» агар, среду МРС. Для выращивания грибов – жидкие и твердые среды Сабуро.
4. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) без количественного определения для выявления ДНК облигатных патогенов выполнялась на амплификаторе ДТ 96 (ЗАО НПФ «ДНК-Технологии», Россия). Регистрацию результатов проводили с помощью электрофореза.
5. Для сухой уретроскопии использовали отечественный уретроскоп (модель 513) системы Валентина с световолокнистой оптикой.
6. Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (ПЦР РВ) для количественной оценки условно-патогенных микроорганизмов урогенитального тракта проводилась с использованием амплификатора ДТ 96 (ЗАО НПФ «ДНК-Технологии», Россия).
Полученные результаты клинико-лабораторного обследования вносились в разработанную нами индивидуальную карту больного.
7. Оценка качества жизни наших пациентов проводилась, руководствуясь опросником «Изменение качества жизни в связи с заболеванием» до и после лечения. Для анализа использовалась программа «Качество жизни» версия 1,5 для Windows XP.
Для лечения больных применялись этиотропные препараты и методы, направленные на элиминацию возбудителей, санацию уретры, предупреждение возможных рецидивов. Для местной терапии применялся раствор 0,05% хлоргексидина биглюконата в виде инстилляций в уретру через день (№5-7), регистрационный номер: ЛС-001919. Показаниями к системной антибиотикотерапии являлись: устойчивые жалобы на выделения и дизурию, высокие показатели общей обсемененности уретры условно-патогенной биотой в диагностически значимом титре (105-108 КОЕ), резистентность к местной терапии, высокая чувствительность высеянной микробиоты к антибиотикам. В зависимости от выявленного инфекционного агента пациентам был проведен курс антибиотикотерапии. Пациенты принимали антибиотик Лефокцин по 0,5г (1 таблетка) один раз в день в течение 10 дней. При обнаружении методами лабораторных исследований анаэробной микрофлоры присоединяли метронидазол по 0,5г два раза в день в течение 10 дней.
Контрольное обследование было проведено спустя две недели после лечения.
Статистический метод исследования.
Обработку полученных данных проводили с помощью программы статистической обработки результатов с расчетом среднего значения, среднеквадратичного отклонения, коэффициента Стьюдента и коэффициента корреляции. Результаты считались достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
На основании клинико-лабораторных данных, все пациенты (n=140; 100%) были разделены на группы:
Группу 1-ую («норма») составили 45 пациентов, не имевших субъективной и/или объективной клинической картины на момент первичного обращения, а также микроскопических признаков воспаления при исследовании биоматериала из уретры (средний возраст пациентов данной группы составил 30,9±7 лет). Во 2-ую группу («воспаление») было включено 60 больных, имевших субъективную и/или объективную клиническую симптоматику, а также пациенты, у которых при микроскопическом исследовании в биоматериале из уретры обнаруживалось повышенное количество лейкоцитов, более 5 в полях зрения (средний возраст составил 29,1±7,1 лет). Группу 3-ю («латентное воспаление») составили 35 мужчин, предъявлявших различные жалобы на момент первичного обращения со стороны урогенитального тракта, но клиническая симптоматика у этих пациентов отсутствовала и при микроскопическом исследовании биоматериала из уретры, количество лейкоцитов не превышало нормы (<5 в полях зрения) (средний возраст – 30,5±6 лет).
При клиническом обследовании, жалобы со стороны урогенитального тракта (выделения, зуд и/или жжение в уретре, нарушение мочеиспускания, налет на головке полового члена, неприятный запах) в группе «норма» не предъявлял ни один пациент. Во 2-ой группе «воспаление» (n=60; 100%) жалобы со стороны мочевыделительной системы предъявляли 56 (93,3%) пациентов. Преимущественно жалобы были на зуд и/или жжение (n=42; 70%), на выделения из канала полового члена (n=22; 36,7%). Дизурические явления отмечали 18 (30%) пациентов. Жалобы на неприятный запах – 23 (17,65%), на налет на головке полового члена предъявляли 23 (38,3%) пациента. Все пациенты группы «латентное воспаление» (n=35; 100%) предъявляли различные жалобы со стороны урогенитальной системы. Наиболее часто жалобы были на зуд и/или жжение в канале полового члена (n=24; 68,6%). С одинаковой частотой регистрировались выделения из канала (n=9; 25,7%) и нарушение мочеиспускания у 9 (25,7%) обратившихся мужчин. Распределение основных жалоб в группах «воспаление» и «латентное воспаление» представлены на рис.1.
Рис. 1. Распределение наиболее часто предъявляемых жалоб в группах обследуемых пациентов.
Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что наиболее часто пациенты с постгонорейно-хламидийными уретритами предъявляют жалобы на зуд/жжение в канале полового члена, как в группе «воспаление» (70%), так и в группе «латентное воспаление» (68,6%). Жалобы же на выделения, нарушения мочеиспускания регистрировались в обеих группах реже.
Наличие воспалительного процесса подтверждалось результатами микроскопического исследования мазков из уретры. У пациентов 1-ой группы «норма» количество лейкоцитов колебалось от 0 до 3 в поле зрения, при этом у 37 (82,2%) мужчин в уретральных мазках обнаруживались грамположительные кокки, палочки (Грам ±). По результатам исследования мазков, окрашенных по Граму, во 2-ой группе «воспаление» (n=60; 100%) при наличии жалоб и объективной клинической симптоматики, лейкоцитоз регистрировался у 60 (100%) пациентов, обильное количество грамвариабельной палочковой и грамположительной кокковой микрофлоры – у 31 (51,7%), наличие малого или умеренного количества слизи обнаружено у 45 (75%) мужчин. При микроскопическом исследовании отделяемого уретры больных 3-ей группы «латентное воспаление» количество лейкоцитов в мазках не превышало 5 в п/зр практически у всех пациентов, наличие малого или умеренного количества слизи было обнаружено – у 9 (25,7%), обильное количество грамвариабельной палочковой и грамположительной кокковой микрофлоры – у 13 (37,1%).
C целью выявления этиологической структуры инфекционно-воспалительного процесса слизистой уретры у мужчин была использована полимеразная цепная реакция (ПЦР) (НПФ «ДНК-Технология»). Анализ результатов, полученных с помощью метода ПЦР, выявил наличие инфекционных агентов у 35 (25%) из 140 (100%) обследованных пациентов.
Метод ПЦР позволил выявить инфекционные агенты в 1-ой группе «норма» (n=45; 100%) у 15 (33,3%) мужчин, из них у 8 (17,8%) пациентов были обнаружены вирусные инфекционные агенты, облигатные бактериальные патогенны – у 6 (13,3%) и у одного больного (2,2%) отмечалось сочетание вирусных и бактериальных агентов. Вследствие обнаружения облигатных инфекционных агентов, эти пациенты (n=15) были выведены из 1-ой группы «норма». Во 2-ой группе «воспаление» (n=60; 100%) инфекционные агенты были обнаружены у 19 (31,7%) мужчин, в том числе, вирусная инфекция выявлена у 12 (20%) пациентов, в 4 (6,7%) случаях обнаружены облигатные бактериальные патогены и простейшие, у 3 (5%) пациентов – сочетание вирусов, облигатных бактериальных патогенов и простейших. В 3-ей группе «латентное воспаление» (n=35; 100%) метод ПЦР позволил выявить облигатные бактериальные патогены у одного (2,85%) пациента. Из числа пациентов, (n=19; 16,6%), у которых была установлена вирусная инфекция (НРМ, НCV), манифестных клинических проявлений данных заболеваний выявлено не было. Обнаруженные Chlamydia trachomatis методом ПЦР были подтверждены другими методами лабораторной диагностики лишь в двух случаях, что позволило не исключать пациентов из дальнейшего исследования.
В настоящее время, «золотым стандартом» диагностики инфекционно-воспалительного процесса считается культуральная диагностика. Нами было обследовано данным методом 70 (50%) пациентов.
При обследовании пациентов 1-ой группы «норма» (n=20;100%) рост условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых титрах не был выявлен ни у одного пациента. Во 2-ой группе «воспаление» (n=30;100%) у пациентов, имевших объективную и/или субъективную клиническую симптоматику, рост условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых титрах был получен более чем у половины обследованных мужчин (n=19; 63,3%). В большинстве случаев (n=17; 89,5%) выделялись аэробные микроорганизмы, рост анаэробных бактерий наблюдался в 10,5% (n=2) случаев. При обследовании 3-ей группы «латентное воспаление» (n=20;100%) рост аэробных микроорганизмов в диагностически значимых титрах наблюдался лишь в 20% (n=4).
Таким образом, при использовании метода культуральной диагностики в группе мужчин, имеющих объективную и/или субъективную симптоматику, рост условно-патогенных микроорганизмов в диагностически значимых титрах был получен в 46%, при этом, в подавляющем большинстве случаев выделялись аэробные микроорганизмы (91,3%). Можно предположить, что полученные результаты данного исследования являются как ложноположительными, так и ложноотрицательными. В этой связи, необходимо отметить, что низкая чувствительность культурального исследования, зависимость результата от качества выполнения преаналитического этапа лабораторного исследования, отсутствие объективного контроля качества получения биопробы, необходимость в специализированной лаборатории для выращивания анаэробных микроорганизмов и являются проблемой культуральной диагностики урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой.
Определение состава биоты слизистой уретры методом полимеразной цепной реакции в реальном времени больных ПГХУ.
Необходимым условием количественного анализа биоты урогенитального тракта является правильная техника получения соскоба эпителиоцитов. Показателем правильного взятия биоматериала является достаточное количество геномной ДНК человека в пробе. Источником геномной ДНК являются эпителиальные клетки, попадающие в пробу при правильной технике взятия биоматериала. Оптимальная величина КВМ должна составлять не менее 105. Показатель оценивается в абсолютных значениях. Если КВМ меньше, чем 104, то результат ПЦР анализа микрофлоры считался недостоверным и, соответственно, не имеет диагностической ценности. В нашем исследовании из 140 (100%) образцов при взятии материала из уретры 125 (89,3%) были выше 104, в 15 (10,7%) биопробах КВМ составлял меньше допустимого значения 104. Соответственно, абсолютные показатели микроорганизмов, идентифицируемых в данной пробе, не могли иметь клинического значения. Следовательно, из 140 (100%) исследованных клинических образцов методом ПЦР РВ пригодными для дальнейшего анализа результатов исследования оказались 125 (89,3%) биопроб. Из них, в группе №1 «норма» количество биопроб, имеющих минимально допустимое значение, из 45 (100%) образцов составило 36 (80%) проб и соответственно в 9 (20%) пробах показатель КВМ менее 104 и результаты их считаются не достоверными. В группе №2 «воспаление» (n=60; 100%) в 5 (8,3%) биопробах показатель контроля взятия материала не соответствовал минимально допустимому значению и соответственно, в 55 (91,7%) образцах показатель контроля взятия материала был выше 104. В группе №3 «латентное воспаление» (n=35; 100%) лишь в 1 (2,85%) случае КВМ имело минимально допустимое значение. Соответственно, КВМ меньше 104, составлял почти каждый десятый исследованный образец – 10,7% (n=15). Таким образом, из 140 (100%) исследованных клинических образцов методом ПЦР РВ пригодными для дальнейшего анализа результатов исследования оказались 115 (82,1%) биопроб.
Структура выявленных условно-патогенных микроорганизмов методом ПЦР в режиме реального времени в группе №1 «норма».
Количественную оценку урогенитальной биоты проводили в абсолютных значениях. Абсолютный показатель рассчитывался по номеру цикла в точке пересечения базовой линии при проведении ПЦР в режиме реального времени и соответствовал количеству КОЕ/мл.
При обследовании пациентов 1-ой группы «норма» (n=32; 100%), не имеющих объективной и субъективной клинической картины, методом ПЦР в режиме реального времени значения условно-патогенной микрофлоры не превышали значений 105.
При анализе результатов, полученных методом ПЦР РВ, у 34 (68%) пациентов 2-ой группы «воспаление» наблюдалось повышение значений условно-патогенной биоты. У пациентов с повышенным значением УПБ (n=34;100%) доминировали представители анаэробной (n=19; 55,9%) флоры (Gardnerella vaginalis /Prevotella bivia/Porphyromonas spp; Atopobium vaginae; Eubacterium spp; Sneathia spp /Leptotrihia spp/Fusobacterium spp; Megasphera spp/Veilonella spp/Dialister spp; Lachnobacterium spp/Clostridium spp; Mobiluncus spp/Corynebacterium spp; Peptostreptococcus spp), повышенные значения аэробной флоры (Enterobacteraceae, Streptococcus spp и Staphylococcus spp) были зарегистрированы лишь в 6 (17,6%) случаях, сочетание аэробной и анаэробной микрофлоры выявлено у 9 (26,5%) пациентов. При этом обнаруженные микроорганизмы как моноинфекция определялись лишь в 15 (44,1%) случаях, и, соответственно, у 19 (55,9%) пациентов наблюдалось сочетание 2-х и более условно-патогенных микроорганизмов в диагностически значимых титрах.
Структура выявленных условно-патогенных микроорганизмов методом ПЦР в режиме реального времени в 3-ей группе «латентное воспаление» характеризовалась наличием у 26 (78,78%) пациентов повышением значений условно-патогенной микрофлоры. Из них (n=26; 100%), высокие значения микроорганизмов, относящихся к аэробной флоре, зарегистрированы у 6 (23,1%) пациентов, анаэробы выявлены – у 14 (53,8%), сочетание аэробной и анаэробной микрофлоры получено в 6 (23,1%) случаях.
У 12 (46,2%) пациентов методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени условно-патогенные микроорганизмы были выявлены как моноинфекция, в тоже время, сочетание нескольких микроорганизмов регистрировалось в 14 (53,8%) случаях.
Анализируя полученные результаты значений ПЦР РВ (Таблица 1) в сравнении в трех исследуемых группах, мы можем сделать вывод, что в группах «норма», «латентное воспаление» и «воспаление» уровень лактобактерий отличался незначительно. Так, в группе «норма» среднее количество Lactobacillus spp. составило – 2,01±2,22, в группе «латентное воспаление» – 1,6±1,8 и в группе «воспаление» – 2,46±2,21. Количество Enterobacterium spp. в группах «норма» и «латентное воспаление» было на одинаковом уровне, в то время как, в группе «воспаление» в 1,2 раза выше нормы. Количество Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и Gard.vag./Prev.biv./Porhyr.spp. в группах «латентное воспаление» и «воспаление» практически в 2 раза превышало норму, что является подтверждением их этиологической значимости в развитии неспецифических уретритов у мужчин. Все остальные определяемые показатели в группе «норма» (Eubacterium spp., Sneath.spp/ Lept.spp/ Fusobac.spp, Megasph.spp/ Veilon.spp/ Dialist.spp, Lachnobac.spp/ Clostridium spp, Mobiluncus spp./ Corynebacter. spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae) также были ниже в 2 и более раза аналогичных показателей в оставшихся двух группах («воспаление», «латентное воспаление»).
Исходя из полученных данных, мы можем сделать вывод о составе «нормальной» биоты у мужчин, перенесших гонорейный или хламидийный уретрит. Так, для них характерны невысокие уровни лактобактерий, энтеробактерий, стрепто- и стафилококков, а также анаэробов Gard.vag./Prev.biv./Porhyr.spp. Уровни всех остальных микроорганизмов при нормальном состоянии флоры уретры должны быть низкими, в том числе и уровень грибов рода Candida spp.
Также, по результатам нашего исследования, мы можем составить картину биоты уретры у пациентов с умеренным количеством активных жалоб и нормальным уровнем лейкоцитов в отделяемом мочеиспускательного канала, то есть, при отсутствии признаков активного воспалительного процесса после гонорейного или хламидийного уретрита. Для этих пациентов (группа «латентное воспаление») характерен самый низкий уровень лактобактерий 1,6±1,8. Уровни Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и всех анаэробов у пациентов этой группы в 1,5 и более раза превышали норму.
Таблица 1. Сравнительные показатели результатов ПЦР РВ у пациентов групп «норма», «воспаление», «латентное воспаление».
| УПБ | Норма M±m | Воспаление M±m | Латентное воспаление M±m | Р |
| Lactobacillus spp. | 2,01±2,22 | 2,46±2,21 | 1,6±1,8 | 0,01 |
| Enterobacterium spp. | 2,55±0,42 | 3,14±0,82 | 2,76±0,73 | 0,001 |
| Streptococcus spp. | 2,00±1,29 | 3,31±1,61 | 4,61±1,11 | 0,001 |
| Staphylococcus spp. | 2,48±1,15 | 3,54±1,26 | 3,4±1,33 | 0,001 |
| Gard.vag./Prev.biv./Porhyr.spp. | 1,94±1,87 | 3,73±2,31 | 3,5±2,22 | 0,001 |
| Eubacterium spp. | 3,26±1,29 | 4,71±1,22 | 4,76±0,73 | 0,001 |
| Sneath.spp/Lept.spp/Fusobac.spp | 0,71±1,29 | 2,02±2,10 | 1,97±1,99 | 0,001 |
| Megasph.spp/Veilon.spp/Dialist.spp | 1,93±1,68 | 3,70±2,40 | 3,55±1,85 | 0,001 |
| Lachnobac.spp/Clostridium spp | 1,88±1,23 | 2,50±1,50 | 2,61±0,99 | 0,001 |
| Mobiluncus spp./Corynebacter. spp. | 3,91±0,76 | 4,71±0,72 | 3,65±1,19 | 0,001 |
| Peptostreptococcus spp. | 2,20±1,05 | 3,53±1,34 | 1,15±1,58 | 0,001 |
| Atopobium vaginae | 0,49±1,11 | 1,01±1,56 | 0,78±1,43 | 0,001 |
| Candida spp. | 1,52±0,96 | 2,81±0,84 | 2,5±0,63 | 0,001 |
С целью оценки морфологического состояния слизистой уретры у больных ПГХУ проведена сухая уретроскопия по Валентину (таблица 2).
Таблица 2. Данные уретроскопии больных ПГХУ.
| Протокол уретроскопии (заключение) | Больные НГХУ (n=35) | |
| Группа 2 «воспаление» n=21 (100%) | Группа 3 «латентное воспаление» n=14 (100%) | |
| Норма | ________ | 4(28,5%) |
| Катаральное воспаление | 15(71,4%) | 10(71,5%) |
| Мягкий инфильтрат | 6(28,6%) | _________ |
Как видно из таблицы 2, у больных НГХУ 3-ей группы «латентное воспаление» по данным уретроскопии в 28,5% слизистая уретры была не изменена и оценивалась как «норма», а у 71,5% отмечалось катаральное воспаление. Уретроскопическая картина у пациентов 2-ой группы «воспаление» свидетельствовала о наличии выраженного патологического процесса, у 71,4% в виде катарального воспаления, а у 28,6% – мягкого инфильтрата.
Микробиологический состав флоры слизистой уретры у пациентов с постхламидийно-гонорейными уретритами.
Во всех группах (n=140;100%) обследуемых пациентов, вне зависимости от наличия субъективной и объективной симптоматики заболевания, был выявлен Enterobacterium spp. Также была зарегистрирована довольно высокая частота (99,1%) выявляемости Mobiluncus spp/Corynebacterium spp., которые, возможно, являются постоянной флорой переднего отдела уретры у мужчин.
С высокой частотой, как в группе «латентное воспаление» (53,8%), так и в группе «воспаление» (55,9%), методом ПЦР в режиме реального времени регистрировались в диагностически значимых показателях условно-патогенные микроорганизмы анаэробной микрофлоры, в то время как, представители аэробной флоры регистрировались в 23,1% и 17,6% соответственно. Это свидетельствует о том, что требуется более тщательное изучение анаэробной флоры при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта у мужчин (Рис.2).
Рис. 2. Соотношение аэробных и анаэробных микроорганизмов в диагностически значимых показателях в группах пациентов (n=140; 100%).
При сравнительном анализе средних значений условно-патогенных микроорганизмов обращает на себя внимание рост УПБ в группах «воспаление» и «латентное воспаление» по сравнению с группой «норма», что свидетельствует о роли условно-патогенной флоры в развитии неспецифических воспалений в уретре у мужчин.
С целью оптимизации терапии, пациентам обеих групп «воспаление» и «латентное воспаление» в зависимости от наличия объективно-субъективной клинической картины, а также по данным бактериоскопического исследования, был проведен курс местной терапии 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата в виде инстилляций в уретру через день (№5-7 на курс).
Среди 56 пациентов получавших местное лечение, 26 были из группы «латентное воспаление» и 30 из группы «воспаление».
Таблица 3. Динамика клинических и лабораторных признаков ПГХУ на фоне инстилляций в уретру 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата.
| жалобы | Клиника | Лейкоциты(>5) | ||||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| Группа 2 | 30 (100%) | 20(66,6%) | 24(80%) | 18(60%) | 28(93,3%) | 21(70%) |
| Группа 3 | 26(100%) | 11(42,3%) | 0 | 0 | 0 | 0 |
После местной терапии проведённой во 2-ой группе «воспаление» (n=30;100%) жалобы сохранялись у 20 (66,6%) пациентов, клинические проявления патологического процесса отмечались у 18 (60%), повышенное количество лейкоцитов при микроскопическом исследовании у 21 (70%) пациента (Таблица 3).
В 3-ей группе «латентное воспаление» после проведенной местной терапии жалобы предъявляли 11(42,3%) пациентов.
Таким образом, терапевтическая эффективность местного применения раствора хлоргексидина у пациентов 2-ой группы «воспаление» была достигнута лишь в 30%, а у пациентов 3-ей группы «латентное воспаление» – в 57,7%.
Показаниями к системной антибиотикотерапии являлись наличие устойчивых жалоб на выделения и дизурию, высокие показатели общей обсемененности уретры условно-патогенной биотой в диагностически значимых титрах (105-108 КОЕ), а также резистентность к местной терапии, высокая чувствительность высеянной микробиоты к антибиотикам.
В зависимости от выявленного инфекционного агента, пациентам был проведен курс антибиотикотерапии. Пациенты принимали антибиотик Лефокцин по 0,5г (1 таблетка) один раз в день в течение 10 дней. При обнаружении в исследованиях анаэробной микрофлоры присоединяли метронидазол по 0,5г два раза в день в течение 10 дней. Системное антибактериальное лечение было проведено 27 пациентам.
Таблица 4. Динамика клинических и лабораторных признаков ПГХУ на фоне антибиотикотерапии.
| Количество пациентов | Жалобы | Клиника | М/с исследование | ||||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| Группа 2 | 19(100%) | 18(94,7%) | 2(10,5%) | 18(94,7%) | 2(10,5%) | 19(100%) | 0 |
| Группа 3 | 8(100%) | 8(100%) | 1(12,5%) | 0 | 0 | 0 | 0 |
После проведенной антибиотикотерапии, у пациентов 2-ой группы «воспаление» при контрольном обследовании жалобы предъявляли 2 (10,5%) пациента, клинические признаки сохранялись также у 2 (10,5%) мужчин. При микроскопическом исследовании у всех пациентов (100%) количество лейкоцитов не превышало 5 в полях зрения (Таблица 4).
При контрольном исследовании пациентов группы 3 «латентное воспаление» лишь у 1 (12,5%) пациента сохранились жалобы со стороны урогенитальной системы.
Таким образом, эффективность антибиотика Лефокцин во 2-ой группе «воспаление» и 3-ей группе «латентное воспаление» составила 89,5% и 87,5% соответственно.
Таблица 5. Динамика результатов уретроскопии больных НГХУ на фоне проведенной терапии.
| Протокол уретроскопии (заключение) | Больным НГХУ (n=33) | ||||||
| 2-ая группа «воспаление» n=21(100%) | 3-ая группа «латентное воспаление» n=14 (100%) | ||||||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||||
| «норма» | _______ | 19(90,4%) | 4(28,5%) | 13(92,8%) | |||
| Катаральное воспаление | 15(71,4%) | 2(9,6%) | 10(71,5%) | 1(7,2%) | |||
| Мягкий инфильтрат | 6(28,6%) | ______ | ______ | ______ | |||
Как видно из таблицы 5, при повторной уретроскопии после лечения почти у всех больных НГХУ отмечался регресс воспаления слизистой уретры (в 90,4% и 92,8% у пациентов 2-ой и 3-ей группы соответственно). Лишь у двух пациентов 2-ой группы и одного пациента 3-ей группы сохранялись признаки «катарального воспаления».
Результаты оценки качества жизни у пациентов групп «норма», «воспаление» и «латентное воспаление».
У всех пациентов групп «латентное воспаление» (n=35) и «воспаление» (n=60) имелись различные жалобы со стороны урогенитального тракта, которые оказывали значительное влияние на оценку качества жизни.
У 80% пациентов отмечалось снижение качества жизни по качественному показателю, 20% больных групп «латентное воспаление» и «воспаление», а также все пациенты группы «норма» не отмечали никакого влияния имеющегося заболевания на качество жизни.
Жалобы на дискомфорт в уретре (зуд и жжение) предъявляли 24 пациента (68,6%) группы «латентное воспаление» и 42 пациента (70%) из группы «воспаление». Оценка динамики дискомфорта в исследуемых группах представлена в таблице 6 и рис 3.
Таблица 6. Оценка динамики дискомфорта в группах «латентное воспаление» и «воспаление» до и после проведенного лечения (n=66; р0,05).
| Группа | До лечения M±m | Через месяц после лечения M±m |
| «латентное воспаление» | 7,4±1,2 | 4,6±0,5 |
| «воспаление» | 9,3±0,5 | 5,8±0,6 |
Как видно из таблицы 6, наибольший балл (9,3±0,5) имели пациенты с более выраженными клиническими и лабораторными проявлениями (группа «воспаление»).
Рис. 3. Динамика показателя дискомфорта в группах «латентное воспаление» и «воспаление» до и после проведенного лечения.
В группе «латентное воспаление» через месяц после лечения суммарный балл снизился в среднем на 2,8, в то время как в группе «воспаление» – на 3,5. Такая динамика суммарного балла оценки уровня дискомфорта свидетельствует о том, что пациенты с более выраженной клинической картиной субъективно больше оценивают улучшение состояния и качество своей жизни при исчезновении имеющихся жалоб. В то время как, пациенты с невыраженной интенсивностью изначальных жалоб, после их исчезновения ниже оценивают улучшение состояния.
Важным критерием оценки качества жизни являлось нарушение мочеиспускания. На дизурические явления жаловались 9 (25,7%) пациентов группы «латентное воспаление» и 18 (30%) мужчин группы «воспаление».
Оценка влияния дизурических явлений на качество жизни пациентов групп «латентное воспаление» и «воспаление» (n=27) представлено в таблице 7 и на рис 4.
Таблица 7 Динамика изменения степени мочеиспускания в группах «латентное воспаление» и «воспаление» до и после проведенного лечения (n=27; р0,05).
| Группа | До лечения M±m | Через месяц после лечения M±m |
| «латентное воспаление» | 5,4±0,2 | 2,8±0,3 |
| «воспаление» | 6,4±0,6 | 1,8±0,5 |
Рис 4. Динамика суммарного балла показателя нарушения мочеиспускания в группах «латентное воспаление» и «воспаление» до и после проведенного лечения.
После проведенного лечения более выражено снизился суммарный балл показателя нарушения мочеиспускания в группе «воспаление» – с 6,4 до 1,8 (в среднем на 4,6), в группе же «латентное воспаление» суммарный балл снижался не так активно – с 5,4 до 2,8 (в среднем на 2,6).
При оценке психологического аспекта влияния заболевания на личную и общественную жизнь пациентов было выявлено, что главными факторами, на которые обращали внимание большинство больных групп «латентное воспаление» и «воспаление», были ограничение в общении с окружающими и постоянная акцентуация на заболевании. Нарушения в интимной жизни, снижение активности, изменения в отношениях с друзьями и близкими отмечали меньшее количество пациентов (рис. 5).
Рис. 5. Частота выявления психологических факторов, снижающих качество жизни, у пациентов в группах «латентное воспаление» и «воспаление» до лечения (n=95).
Таким образом, особое значение на качество жизни пациентов оказывали ограничение в общении с окружающими и постоянная акцентуация на заболевании – у 75% и 68% соответственно. Несколько меньшее влияние оказывала необходимость пройти курс лечения – у 38% и ограничения в повседневной жизни – у 35%. Все остальные факторы, которые указывались в опросниках, вызывали нарушения качества жизни менее чем у 25% пациентов.
Выводы.
- Удельный вес постгонорейно-хламидийных уретритов ассоциированных условно-патогенной флорой составляет 60%, облигатными возбудителями ИППП – 37%, среди которых, в основном преобладают вирусные инфекционные агенты (HPV-84,2%; HVS-10,5%; СMV-5,3%) – у 21%, бактериальные патогены и простейшие – у 11,8%, сочетание вирусов и бактерий – у 4,2%.
- Клиническая картина постгонорейно-хламидийных уретритов мужчин представлена в 42,9% случаев умерено выраженным воспалительным процессом и в 25% - стертыми клиническими формами течения заболевания (латентная форма). Установлено, что постгонорейно-хламидийные уретриты, обусловленные условно-патогенной биотой у мужчин не имеют специфических клинических симптомов и характеризуются превалированием жалоб на зуд, жжение в канале полового члена (47,1%), а также на выделения из уретры – у 22,1%, налет на головке полового члена – у 10,7%.
- ПЦР в режиме реального времени является по сравнению с микроскопическим и культуральным методами более чувствительным и специфичным методом диагностики урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой. ПЦР РВ позволяет выявить полную этиологическую структуру дисбаланса биоты, степень его выраженности.
- Разработанная тактика ведения больных, алгоритм диагностических мероприятий, оптимизация схем лечения на основе определения клинико-этиологического фактора и чувствительности к антимикробным препаратам больных с постгонорейно-хламидийными уретритами позволяет достичь полноценной санации и восстановлению функции мочеполовой системы в группе «латентное воспаление» в 57,7% при местной терапии раствором хлоргексидина биглюконата в виде инстилляций в уретру и в группе «воспаление» – в 30%; курс антибиотикотерапии препаратом Лефокцин показал эффективность в группе латентное воспаление у 87,5% и в группе «воспаление» – у 89,5% пациентов.
- У 80% пациентов с постгонорейно-хламидийными уретритами отмечалось снижение качества жизни по качественному показателю. У пациентов 2 и 3 групп исследования, после проведенной терапии, произошло достоверное снижение суммарного балла по жалобам, что привело в целом к повышению индекса качества жизни в обеих группах. Пациенты группы «воспаление» оценивали имеющийся дискомфорт в уретре в среднем на 9,3 балла до лечения и на 5,8 баллов сразу после лечения, пациенты группы «латентное воспаление» — на 7,4 и 4,8 баллов соответственно. Динамика суммарного балла по дизурическим явлениям в группе «воспаление» произошла с 6,4 до 1,8, в группе «латентное воспаление» — с 5,4 до 2,8 баллов.
Практические рекомендации.
- С целью идентификации инфекционного агента при постгонорейно-хламидийных уретритах наравне со стандартизированными методами лабораторной диагностики целесообразно применение ПЦР в режиме реального времени.
- Лечение больных с постгонорейно-хламидийными уретритами должно основываться на клинико-лабораторной картине заболевания и, в зависимости от выраженности клинического процесса, а также выявленных инфекционных агентов, должно включать как местную, так и системную терапию.
- Контроль эффективности проведенного лечения рекомендуется проводить с помощью ПЦР в режиме реального времени не ранее чем через 2 недели после окончания курса терапии.
Список, опубликованных научных работ по теме диссертации.
- Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., Бабаев О.Р. Роль условно-патогенной микробиоты в патогенезе постспецифических изменений урогенитального тракта. Журнал «Врач» №4 апрель №4 2009 с.72-74.
- Липова Е.В., Баткаев Э.А., Витвицкая Ю.Г., Чекмарев А.С., Бабаев О.Р.Особенности клинического течения урогенитальных инфекций мужчин на современном этапе// Вестник последипломного медицинского образования. - 2009.-№2. - с.38-41.
- Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., Дроздова И.С., Бабаев О.Р. Оценка эффективности комплексного лечения и монотерапии баланопоститов различной этиологии// Тезисы III Всероссийского Конгресса дерматовенерологов с.92.
- Рюмин Д.В., Шеварова В.Н., Бабаев О.Р. Паранеопластический дерматоз у больных онкозаболеванием// Журнал «Вестник последипломного образования», №1, 2008 с.77-79.
- Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., Бабаев О.Р. Роль условно-патогенной микрофлоры в развитии постгонорейно-хламидийных уретритов// Журнал «Вестник последипломного образования», №2 – 2008 с.71-74.
- Бабаев О.Р. Исследования эффективности химиотерапии микозов// Журнал Башкирский химический журнал Том 14 №4 2007 с.101-103.
- Липова Е.В., Баткаев Э.А., Витвицкая Ю.Г., Чекмарев А.С., Бабаев О.Р. Особенности клинического течения инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта мужчин на современном этапе.// Ш Всероссийский конгресс дерматовенерологов. Тезисы научных работ. 27-30 октября. Казань 2009. – с. 85-86.
- Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., Бабаев О.Р. Патогенетическая обоснованность и возможность комплексного лечения бактериального уретроза у мужчин// Материалы VI научно-практической конференции. Москва 2010 – с.97-98
- Бабаев О.Р. Постгонорейно-хламидийные уретриты ассоциированные с условно-патогеными микроорганизмами// Журнал «Вестник последипломного образования», №3-4 2010 – с.52-58.
Список использованных сокращений
ИППП - инфекции, передаваемые половым путем
УПБ - условно-патогенная биота
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ПЦР РВ - полимеразная цепная реакция в режиме реального времени
УПМ - условно-патогенные микроорганизмы
КВМ – контроль взятия материала
МПС – мочеполовая система
HPV – human papillomavirus (вирус папилломы человека)
НХНГУ - негонококковый нехламидийный уретрит
НГУ - негонококковый уретрит
CMV –cytomegalovirus (цитомегаловирус)
HVS – herpes simplex virus (вирус простого герпеса)
