Клинико-лабораторное обоснование использования гидроорошений в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта

На правах рукописи

ДОМАШЕВА Наталья Николаевна

Клинико-лабораторное обоснование использования гидроорошений в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта

14.00.21 – Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2008

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Грудянов Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна

доктор медицинских наук Сабанцева Елена Геннадьевна

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации медико-биологического агентства России».

Защита состоится «15» октября 2008г. в 10 час. на заседании Диссертационного совета Д.208.111.01 в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119992, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119992, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16.

Автореферат разослан «15» сентября 2008г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Гусева И.Е.

ОБЩАЯ ХРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным разных авторов, распространенность заболеваний пародонта среди взрослого населения достигает 98% случаев. Это свидетельствует о недостаточной эффективности профилактических и лечебных мероприятий (Грудянов А.И., 2007; Krustrup U., Erik Petersen P., 2006). Именно в связи с их широким распространением поиск новых методов лечения и профилактики заболеваний пародонта остается актуальным (Цепов Л.М., Николаев А.И., 2006; Боровский Е.В., 2007; Грудянов А.И., 2007 ).

Большинство авторов в развитии заболеваний пародонта придают важное значение микроорганизмам поддесневой зубной бляшки, преимущественно анаэробам (Максимовский Ю.М.,2006; Цепов Л.М., 2007; Greenstein G., 2005; Colombo A.V., Silva C.M., Haffajee A.,2006). Это определяет основные принципы и направления поиска наиболее эффективных методов лечения и профилактики заболеваний пародонта (Грудянов А.И., 2007; Bodet C., Chandad F., Grenier D., 2007; Patel M., Socransky S.S., Haffajee A.D., 2008).

В последнее время на отечественном рынке достаточно широко представлены ирригаторы, предназначенные для проведения гигиенической обработки полости рта, в частности, для вымывания остатков пищи и налета из межзубных промежутков, труднодоступных участков, очищения зубодесневой борозды и пародонтальных карманов, введения в них жидких лекарственных форм, орошения полости рта для проведения гидромассажа десен и улучшения периферической микроциркуляции крови в них (Улитовский С.Б., 2006; Leight G.C.,2005).

Вместе с тем фактически отсутствуют аргументированные сведения об эффективности этого вида обработки в зависимости от исходного состояния пародонта. Совершенно не освещены вопросы дифференцирования временных параметров, давления водной струи при карманах различной ширины и глубины, а также и в зависимости от основной цели применения этих приборов: профилактической, в составе лечебного комплекса или на этапе поддерживающей терапии.

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта за счет определения и использования оптимальных параметров гидроорошений.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику клинических и микробиологических, показателей состояния пародонта при различных степенях тяжести его поражений при условии обычных гигиенических мер и при дополнительном использовании ирригатора Water Рik.
2. На моделях с искусственными карманами изучить глубину проникновения растворов в пародонтальные карманы в зависимости от режимов работы прибора.
3. Оценить воздействие на микроциркуляцию и регионарную гемодинамику тканей пародонта курсового применения гидроорошений с помощью ирригатора Water Рik.
4. На основании экспериментальных и клинико-лабораторных данных отработать рекомендации по использованию гидроорошений в зависимости от клинического состояния пародонта.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Однократное использование гидроорошений существенно изменяет состояние регионарного кровотока в зависимости от тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта.
2. Под действием ежедневных наддесневых гидроорошений максимальное улучшение показателей микроциркуляции и регионарного кровотока наступает через 1месяц у пациентов с ХГП средней и тяжелой степени.
3. При использовании ежедневных поддесневых гидроорошений существенно замедляется микробное заселение пародонтальных карманов, что клинически проявляется отсутствием рецидива воспалительных явлений в тканях пародонта.

Научная новизна

Впервые обосновано включение методики гидроорошений в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта с целью повышения эффективности лечения.

Впервые проведено изучение клинического состояния пародонта после курсового использования наддесневых гидроорошений. Установлено, что у пациентов с ХГП средней и тяжелой степени через 1 месяц применения гидроорошений гигиеническое состояние по индексу Силнесс-Лоэ улучшается в 1,2 и 1,4раза, индекс кровоточивости Мюллемана снижается в 1,3 и 1,4раза соответственно.

Впервые изучена реакция регионарных сосудов на однократное воздействие гидроорошений по данным реопародонтографии. Установлено, что при ХГП легкой степени сразу после наддесневого гидроорошения сосуды пародонта отвечают повышением тонического напряжения с последующим его снижением и увеличением кровотока. При ХГП средней и тяжелой степени сразу после гидроорошения тонус регионарных сосудов, наоборот, снижается, интенсивность кровотока возрастает, что сохраняется в течение 30мин и 105мин, соответственно, в зависимости от степени тяжести патологического процесса. Полученные данные свидетельствуют о том, что регуляторные механизмы регионарного кровотока справляются с воздействием механических раздражителей, не позволяя значительно возрастать интенсивности кровотока при легкой степени пародонтита, и существенно снижаются при средней степени пародонтита, в связи с чем на механическое раздражение регионарные сосуды отвечают расслаблением тонуса и существенным увеличением пульсового объема крови в тканях пародонта.

Впервые изучено влияние курсового применения наддесневых гидроорошений на показатели регионарного кровотока по данным реопародонтографии. Установлено, что через 1месяц применения наддесневых гидроорошений при ХГП средней и тяжелой степени периферическое сопротивление сосудов по индексу ИПС снижается на 34,5% и 26,3%, соответственно, при этом эластичность сосудистых стенок увеличивается на 15,4% и 11,2% соответственно, что свидетельствует об улучшении регионарного кровотока.

Впервые изучено влияние курсового применения наддесневых гидроорошений на показатели микроциркуляции в тканях пародонта по данным лазерной допплеровской флоуметрии. Установлено, что через 1месяц применения наддесневых гидроорошений у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней уровень кровотока повышается на 32,4%, и 27,6% соответственно, его интенсивность - на 37,1%, и 33,4%, соответственно, что повышает эффективность функционирования микроциркуляции на 13,2%-26,1% в зависимости от степени патологии пародонта.

Впервые изучено изменение микробной обсемененности пародонтальных карманов по данным фазово-контрастной микроскопии при использовании поддесневых гидроорошений. Установлено, что сохранение количественного и видового состава микрофлоры ПК при применении поддесневых гидроорошений составляет до 2,5мес у пациентов с ХГП средней степени, до 1,5мес – у лиц с ХГП тяжелой степени.

Практическая значимость

Полученные результаты исследования позволили разработать методику гидроорошений, направленную на улучшение комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта.

Разработаны оптимальные режимы аппаратного использования гидроорошений при воспалительно-деструктивных поражениях пародонта в зависимости от степеней тяжести.

Установлено, что наддесневые гидроорошения в профилактике ВЗП должны применяться дифференцированно в зависимости от тяжести заболевания.

Использование гидроорошений в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта позволяет удлинить сроки ремиссии у пациентов.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на научной конференции «Учителя и Ученики: актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2007).

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников отделений пародонтологии, кариесологии и эндодонтии, профилактики стоматологических заболеваний, функциональной диагностики, лаборатории микробиологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в работу ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Публикации

По теме диссертации опубликована 1 печатная работа в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 2 глав результатов исследования, главы обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 262 источника, из них 90 - отечественных и 172 зарубежных. Работа содержит 17 таблиц и 14 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 123 пациента с пародонтитом легкой (23чел.), средней (43чел.) и тяжелой степеней (47чел.) в возрасте от 37 до 58 лет, среди которых было 56 мужчин и 67 женщин.

В зависимости от самостоятельно проводимых гигиенических мероприятий пациенты были распределены на три группы.

I группа - 35 человек. Из них с ХГП средней степени-16 чел.,с ХГП тяжелой степени-19 чел. В дополнение к чистке зубов при помощи зубной щетки, зубной нити, межзубных ершиков пациенты (ежедневно один раз в день самостоятельно применяли наддесневое гидроорошение при помощи ирригатора Water Pik (США). В качестве ирриганта использовали воду.

IIгруппа – 33 человек. Из них с ХГП средней степени-16 чел., с ХГП тяжелой степени-17 чел. Ежедневно чистку зубов пациенты самостоятельно дополняли поддесневым гидроорошением при помощи специальной пародонтальной насадки Pik Pocket (США). В качестве ирриганта также применяли воду.

III группа - 32человек. Из них с ХГП средней степени-15 чел., с ХГП тяжелой степени-17 чел. Пациенты чистили зубы при помощи зубной щетки, зубной нити, межзубных ершиков без применения ирригаций (контрольная группа).

Группы формировали таким образом, чтобы по своим исходным данным (возраст, данные анамнеза, тяжесть процесса и т.д.) пациенты всех групп были сопоставимы друг с другом.

Диагностику заболеваний пародонта проводили в соответствии с классификацией, утвержденной на XVI Пленуме правления ВНО стоматологов (1983г.).

Перед назначением гидроорошений всем пациентам проводили профессиональную гигиену полости рта, включающую снятие зубных отложений. Антибактериальные препараты при лечении пациентов исключали.

Клиническую оценку состояния пародонта проводили при помощи гигиенического индекса Силнесса - Лоэ (Silness J., Loe H., 1962), интердентального гигиенического индекса (Rateitschak E., 1989), индекса кровоточивости Мюллемана (Muhlemann H.R., 1971) в модификации Коуэлл Сowell I., 1975).

Изучение микроциркуляции в тканях десны проводили методом лазерной допплеровской флоуметрии, которая осуществлялась с помощью отечественного лазерного прибора - лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Россия).

Состояние гемомикроциркуляции оценивали по показателю микроциркуляции (М), характеризующему уровень капиллярного кровотока; параметру - (), определяющему колеблемость потока эритроцитов (Козлов В.И., 1998).

По данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм определяли уровень вазомоций (АLF/) и сосудистый тонус (/АLF), характеризующие активный механизм модуляций кровотока, а также высокочастотные (АHF/) и пульсовые флуктуации (ACF/) тканевого кровотока, характеризующие пассивный механизм модуляции кровотока. Эффективность регуляции тканевого кровотока в системе микроциркуляции определяли по индексу флаксмоций (ИФМ).

Реопародонтографию (РПГ) проводили при помощи реографической приставки РПКА -2 по тетраполярной методике (Россия).

По данным РПГ определяли индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ), показатель тонуса сосудов (ПТС), реографический индекс (РИ) (Логинова Н.К., 1994).

Микробиологическое исследование включало в себя фазовоконтрастную микроскопию (ФКМ) содержимого пародонтальных карманов по методике Загната В.Ф. (1992). Количественный состав микроорганизмов определяли методом секторных посевов (Gold J., 1965).

Динамические наблюдения по данным клинических, функциональных и микробиологических показателей у пациентов проводились до лечения, через 2 недели после ПГПР, через 1,2,3 месяца после окончания ПГПР.

Изучение глубины проникновения орошающего раствора в пародонтальные карманы проводили на моделях с искусственными карманами фирмы «Columbia Dentoform», США. Глубина ПК на модели составляла 10мм (рис.1).

В качестве ирригата использовали воду, подкрашенную раствором метиленового синего. Раствор наливали в резервуар ирригатора Water Pik и при помощи пародонтальной насадки Pic Pocket, расположенной под углом 45 градусов, помещали кончик канюли в искусственный пародонтальный карман на 1мм и проводили поддесневое гидрроорошение.

Рис.1. Модель зубных рядов с силиконовой прозрачной десной фирмы «Columbia Dentoform», США.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ «MS Excel» и стандартный пакет «Statistics for Windows" (Stat Soft, Inc., 1993).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Клиническое обследование показало, что до лечения у 93,2% пациентов гигиена полости рта была неудовлетворительной: у большинства пациентов в среднем индекс гигиены составлял 2,48±0,02 у пациентов с ХГП средней степени, 2,86±0,01 – с ХГП тяжелой степени.

Измерение интенсивности воспаления десны с помощью индекса Muchlemann показало, что среднее значение индекса у пациентов с ХГП средней степени тяжести было равно 2,34±0,03, у пациентов с ХГП тяжелой степени – 2,84±0,02, что свидетельствовало о выраженных воспалительных явлениях в тканях пародонта.

При определении качественного состава микрофлоры при помощи ФКМ в содержимом пародонтальных карманов у большинства пациентов, особенно с ХГП тяжелой степени, преобладали подвижные и извитые формы факультативных анаэробов. Количество кокков и неподвижных палочек было значительно снижено. Коэффициент устойчивости (соотношение неподвижных и подвижных палочек) у всех пациентов был снижен в среднем в 3,4 раза у пациентов с ХГП средней степени, и в 4,4 раза у пациентов с ХГП тяжелой степени.

Состояние микроциркуляции по данным ЛДФ характеризовалось снижением уровня кровотока на 18,2% у пациентов с ХГП средней степени и на 42,6% у пациентов с ХГП тяжелой степени. По данным реопародонтографии по индексу ИПС было подтверждено снижение регионарного кровотока на 34,4% у пациентов с ХГП средней степени и на 46,2% у пациентов с ХГП тяжелой степени, что свидетельствовало о вазоконстрикции периферических сосудов.

До назначения пациентам наддесневых гидроорошений была определена продолжительность наддесневой ирригации в зависимости от различных режимов давления водной струи ирригатора Water Pik. В процессе исследования было выявлено, что в зависимости от режима давления менялось и время, необходимое для проведения процедуры гидроорошения (табл.1).

Таблица 1

Продолжительность наддесневой ирригации в зависимости от различных режимов давления водной струи ирригатора Water Pik (M±m)

Объем ирриганта	Время наддесневого гидроорошения (сек)
	I режим давления ирригатора	II режим давления ирригатора	III режим давления ирригатора	IV режим давления ирригатора
100мл	55,0±1,7	23,0±1,2	18,0±1,0	15,0±0,8
300мл	180,0±2,1	75,0±1,4	54,0±2,1	45,0±1,2
500мл	270,0±2,4	145,0±2,3	90,0±1,7	75,0±1,2
1000мл	540,0±2,4	240,0±2,5	180,0±1,7	165,0±2,0

Так, в среднем, за 2,5-3мин при использовании I режима давления водной струи для обработки всех зубов расходовалось 300мл. При II режиме давления – 500мл. При III и IV режимах давления водной струи оптимальным объемом является 1000мл.

Перед назначением пациентам поддесневых гидроорошений было проведено исследование на фантомных моделях челюстей с целью изучения глубины проникновения орошающего раствора в пародонтальные карманы.

При расположении модели в положении, имитирующей нижний зубной ряд, вышеуказанный раствор проникал на всю глубину пародонтального кармана. Это отмечалось уже при использовании минимального режима давления. Использование второго режима давления приводило к аналогичным результатам. При более высоких режимах давления (третий, четвертый) раствор разбрызгивался при входе в ПК, поэтому проникновения в искусственный ПК не происходило.

При расположении модели в положении, имитирующей верхний зубной ряд, проникновение раствора в пародонтальный карман происходило на 5±0,32мм на первом и втором режиме давления ирригатора. Это определяли при помощи мерного пародонтального зонда. При третьем и четвертом режиме происходило разбрызгивание водного раствора, и проникновения его в искусственный пародонтальный карман также не происходило.

Данные проведенного эксперимента согласуются с клиническими исследованиями Brackett M.G., Drisko C.L., Thomson A.L. et.al. (2006), которые также показали проникновение раствора в пародонтальный карман не более чем на 6мм, однако расходятся с данными Boyd R.L., Hollander B.N., Eakle W.S. (1992). Расценивая данные этого клинического эксперимента можно предположить, что проникновение раствора в пародонтальный карман более 6мм может происходить только при условии глубоких и широких пародонтальных карманов.

Результаты клинического исследования показали, что наддесневая ирригация не вызывала у пациентов побочных эффектов и неприятных ощущений.

Через 2 недели после проведения профессиональной гигиены полости рта (ПГПР) у всех пациентов наблюдалось выраженное улучшение состояния тканей пародонта. Значительно улучшилось гигиеническое состояние полости рта у всех пациентов. Индекс Силнесс-Лоэ уменьшился в среднем на 46,6% у пациентов с ХГП средней степени, на 43,2% - у пациентов с ХГП тяжелой степени.

У пациентов, применяющих наддесневые гидроорошения, через 1мес после начала использования ирригатора Water Pik отмечалась дальнейшая тенденция к снижению индекса Силнесс-Лоэ. У пациентов с ХГП средней степени индекс снизился еще на 18% (р<0,001) по сравнению с результатами, достигнутыми после ПГПР. Для пациентов с ХГП тяжелой степени этот показатель составил 8% (р<0,001).

Контрольный осмотр через 3 месяца после использования ирригатора выявил ухудшение гигиенического состояния: индекс гигиены увеличился на 22% у пациентов с ХГП средней степени и на 29% - у пациентов с ХГП тяжелой степени по сравнению с показателями, полученными после проведения ПГПР, однако достоверно отличался от исходных значений (р<0,001).

У пациентов контрольной группы с ХГП средней степени уже через 1 месяц произошло увеличение индекса Силнесс-Лоэ на 10%. Затем отмечалась дальнейшая тенденция к увеличению гигиенического индекса.

К концу 3 месяца индекс Силнесс-Лоэ увеличился на 44%, что свидетельствовало об ухудшении гигиенического состояния полости рта.

У пациентов с ХГП тяжелой степени увеличение гигиенического индекса уже через 2 месяца после использования ирригатора составляло 22%.

К концу 3 месяца – 55% по сравнению со значениями после проведения ПГПР (р<0,001).

Значения интердентального гигиенического индекса (IGI) у всех пациентов до лечения было равно 0. Это означает, что ни одного межзубного промежутка, свободного от налета, у пациентов обнаружено не было.

Через 2 недели после проведения ПГПР у пациентов с ХГП средней степени IGI увеличился на 85,4%, у пациентов с ХГП тяжелой степени – на 81,5%.

Через 1месяц после использования наддесневых гидроорошений у пациентов с ХГП средней степени значения IGI индекса ухудшились на 19%, на 26,6% - у пациентов с ХГП тяжелой степени.

Через 2 месяца происходило дальнейшее ухудшение IGI индекса на 54,3% и 60,4% у пациентов с ХГП средней степени и ХГП тяжелой степени соответственно.

К концу 3месяца -на 69,3% у пациентов со средней степенью пародонтита, на 80,2% – у пациентов с ХГП тяжелой степени (р<0,001).

У пациентов контрольной группы с ХГП средней степени к концу 1 месяца ухудшение IGI индекса произошло на 27%, а у пациентов с ХГП тяжелой степени – на 35%.

К концу 2 месяца тенденция к ухудшению IGI продолжалась.

К концу 3 месяца значения индекса снизились на 79,5% у пациентов с ХГП средней степени, и на 88,3% - у пациентов с ХГП тяжелой степени.

Сравнительный анализ показал, что более благополучная картина наблюдалась у пациентов, применяющих наддесневые ирригации. Такая динамика свидетельствует о положительной роли дополнительных наддесневых гидроорошений, способствуя более продолжительному улучшению гигиенического состояния полости рта пациентов.

Динамика показателя индекса кровоточивости также зависела от степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса.

Через 2 недели после проведения ПГПР индекс Мюллемана снизился у пациентов с ХГП средней и ХГП тяжелой степени на 51,7% и 45% соответственно.

Через 1месяц использования наддесневых гидроорошений отмечалась дальнейшая тенденция к снижению индекса кровоточивости..

К концу 2месяца у пациентов с ХГП средней и тяжелой степени индекс кровоточивости увеличился на 3% и 8%, соответственно.

К концу 3 месяца у пациентов с ХГП средней и тяжелой степени индекс Мюллемана увеличился на 20% и 45%, соответственно (р<0,001).

Данные проведенного исследования согласуются с данными Ernst C.P., Pittrof M., Frstenfelder S. (2004).

В контрольной группе через 1месяц также отмечалась дальнейшая тенденция к снижению индекса кровоточивости.

Через 2 месяца тенденция индекс кровоточивости у пациентов с ХГП средней м тяжелой степени увеличивался, соответственно на 10% и 18% соответственно.

К концу 3 месяца возрастание значений индекса кровоточивости произошло на 40% (р<0,001) при средней степени поражения пародонта, на 62% (р<0,001) - при тяжелой степени, что свидетельствовало о возобновлении явлений воспаления в тканях пародонта.

Изучение реакции сосудов пародонта на гидромассаж десен при однократном применении наддесневого гидроорошения по данным РПГ у пациентов с ХГП легкой степени сразу после окончания гидроорошения показало, что исходно повышенный тонус регионарных сосудов повышался в еще большей степени (на 20,4%). К 15-й минуте сосудистый тонус уменьшался на 30%, интенсивность кровотока возрастала в 1,5-2 раза. Через 30 минут ИПС начинал повышаться и через 105 минут был почти равен исходным значениям. Отсюда следует, что при ХГП легкой степени сосуды пародонта отвечают на гидроорошение повышением тонического напряжения с последующим его снижением и увеличением кровотока.

У всех пациентов с ХГП средней степени сразу после гидроорошения развивалась вазодилятация - ИПС снижался на 20%, которая достигала максимума снижения к 30-й минуте, и через 105мин тонус регионарных сосудов возвращался к исходному уровню вазоконстрикции.

У всех пациентов с ХГП тяжелой степени сразу после гидроорошения также развивалась вазодилятация, что было выражено в меньшей степени по сравнению с ХГП средней степени. Вазодилятаторная реакция регистрировалась и во все сроки наблюдений (до 105мин). При этом тонус регионарных сосудов оставался расслабленным.

Из исследования сосудистой реакции на дозированные гидроорошения следует, что в начале воздействия гидроорошений регуляторные механизмы регионарного кровотока справляются с воздействием механических раздражителей, не позволяя значительно возрастать интенсивности кровотока, так как дренажная система может не справиться с резко возросшим притоком крови в ткани пародонта. При ХГП средней степени регуляторные механизмы регионарного кровообращения существенно снижаются, в связи с чем на механическое раздражение регионарные сосуды отвечают расслаблением тонуса и существенным увеличением пульсового объема крови в тканях пародонта.

Анализ результатов РПГ после курсового применения наддесневых гидроорошений также свидетельствовал о максимальном улучшении регионарного кровотока в тканях пародонта через 1 месяц наблюдений (табл.2).

У пациентов, применяющих наддесневые гидроорошения, при ХГП средней степени к концу 1 месяца значения ИПС снизились на 35,2%.

К концу 3месяца этот показатель был выше исходных значений на 12,2% (р<0,001). У пациентов с ХГП тяжелой степени в конце наблюдения ИПС был также выше первоначального уровня на 10,4% (р<0,01)

Тенденция к улучшению прослеживалась и в динамике ИЭ.

К концу 1 месяца у пациентов с ХГП средней степени и с ХГП тяжелой степени максимальный подъем ИЭ происходил.

К концу 3месяца исследования у лиц с ХГП средней степени значение ИЭ было на 10% выше исходного уровня (р<0,01), у пациентов с ХГП тяжелой степени – на 6% (р<0,01).

Таблица 2

Динамика регионарного кровотока в тканях пародонта у пациентов с ВЗП до и после наддесневых гидроорошений по данным РПГ (M±m)

Показатели регионар- ного кровотока	Группы	Сроки наблюдения					Норма
		До лечения	Через 2нед после ПГПР	1мес	2мес	3мес
ИПС (%)	ХГП ср.ст. ( наддес.г/о) ХГП ср.ст.( контроль) ХГП тяж.ст. ( наддес.г/о) ХГП тяж.ст. ( контроль)	122,20±5,41 123,10±5,50 146,80±6,23 148,23±6,40	92,52±4,25* 94,32±4,21* 121,10±5,13* 123,14±4,50*	80,34±4,20* 87,23±4,21* 104,23±5,62* 117,42±5,41*	95,53±4,31* 109,23±5,41* 113,42±4,43* 138,21±6,10*	110,23±4,10* 122,34±5,32* 131,21±5,12* 148,24±6,21*	80-90
ИЭ (%)	ХГП ср.ст. ( наддес.г/о) ХГП ср.ст.( контроль) ХГП тяж.ст. ( наддес.г/о) ХГП тяж.ст. ( контроль)	70,50±3,70 69,60±3,64 59,10±2,24 58,40±2,24	77,52±3,70* 75,62±3,61* 72,41±3,60* 71,84±3,52*	80,81±3,71* 77,21±3,70* 71,12±3,62* 69,10±3,61*	77,34±3,60* 72,31±3,31* 67,32±3,10* 60,13±3,12*	75,63±3,20* 70,24±3,20 63,12±3,12* 58,30±3,10	70-80
ПТС (%)	ХГП ср.ст. ( наддес.г/о) ХГП ср.ст.( контроль) ХГП тяж.ст. ( наддес.г/о) ХГП тяж.ст. ( контроль)	18,23±1,13 18,28±1,13 23,81±1,42 24,40±1,25	15,43±1,22* 15,80±1,10* 20,26±1,30* 20,65±1,25*	14,84±1,13* 15,52±1,13* 18,52±1,64* 20,53±2,21*	15,14±1,13* 16,30±1,13* 19,53±1,34* 23,26±1,21*	16,73±1,21* 18,07±1,21 21,39±1,51* 24,53±2,70	13-15

Примечание: * - уровень достоверности р<0,05 по сравнению с показателями до лечения

Индекс ПТС у пациентов с ХГП средней степени к концу 1 месяца снизился на 20%, у пациентов с ХГП тяжелой степени – на 18%.

К концу 3месяца значения индекса повысились, но все равно были меньше исходных значений: у пациентов с ХГП средней степени тяжести на 10%, с ХГП тяжелой степени - на 8% (р<0,01).

У пациентов контрольной группы к концу 1 месяца параметры РПГ также достигали наилучших значений исследований, хотя были ниже в среднем в 1,3 раза, чем у лиц, применяющих наддесневые гидроорошения.

К концу 3 месяца наблюдений значения индексов ИПС, ИЭ, ПТС возвращались к исходным значениям.

Результаты исследования состояния микроциркуляции в тканях десны по данным ЛДФ продемонстрировали более стойкое улучшение параметров микроциркуляции у лиц, использующих наддесневые гидроорошения, по сравнению с пациентами, не применявшими наддесневых ирригаций (табл.3).

У пациентов с ХГП средней степени через 2 недели после проведения ПГПР наблюдалась уровень кровотока возрастал на 10,3%, его интенсивность() увеличивалась на 15,8%. При лечении пациентов с ХГП тяжелой степени уровень кровотока (М) увеличивался на 8,3%, его интенсивность () – на 12,4%.

Таблица 3

Динамика показателей микроциркуляции в тканях десны у пациентов с ВЗП при применении наддесневых гидроорошений по данным ЛДФ (M±m)

Показатели микроцир-куляции	Группы	Сроки наблюдения					Норма
		До лечения	Через 2нед после ПГПР	1мес	2мес	3мес
М, усл.ед.	ХГП ср.ст. ( наддес.г/о) ХГП ср.ст.( контроль) ХГП тяж.ст. ( наддес.г/о) ХГП тяж.ст. ( контроль)	14, 21±0,30 14,22±0,50 12,28±0,32 12, 32±0,30	15, 67±0,50* 15,57±0,50* 14,12±0,30* 14,10±0,30*	18, 81±0,50* 16,64±0,50* 15,72±0,50* 14,92±0,32*	17,58±0,51* 15,58±0,50* 14,23±0,50* 14,12±0,30	16,76±0,50* 14,35±0,50* 14,12±0,42* 12,36±0,30	17,44±1,36
, усл.ед.	ХГП ср.ст. ( наддес.г/о) ХГП ср.ст.( контроль) ХГП тяж.ст. ( наддес.г/о) ХГП тяж.ст. ( контроль)	1,64±0,08 1,61±0,09 1,12±0,09 1,12±0,09	1,90±0,08* 1,82±0,07* 1,36±0,05* 1,34±0,05	2,25±0,08* 2,02±0,08* 1,52±0,06* 1,42±0,05*	2,15±0,07* 1,90±0,09* 1,40±0,05* 1,35±0,05*	2,05±0,09* 1,75±0,08* 1,32±0,08* 1,12±0,05	2,76±0,60
Сосудистый тонус / ALF, (%)	ХГП ср.ст. ( наддес.г/о) ХГП ср.ст.( контроль) ХГП тяж.ст. ( наддес.г/о) ХГП тяж.ст. ( контроль)	97,41±1,70 96,70±1,70 117,32±1,30 117,40±1,30	89, 21±1,70* 87,54±1,70* 110,41±1,60* 111,12±1,60*	76,80±1,8* 81,19±1,80* 100,38±1,90* 104,12±1,50*	79,06±1,60* 85,00±1,80* 104,13±1,80* 110,14±1,40*	81,11±1,40* 88,12±1,60* 109,14±1,50* 115,30±1,50	74,0±9,0
Пульсовые флуктуации ACF/, (%)	ХГП ср.ст. ( наддес.г/о) ХГП ср.ст.( контроль) ХГП тяж.ст. ( наддес.г/о) ХГП тяж.ст. ( контроль)	42,40±1,30 42,38±1,30 50,10±1,50 50,10±1,50	38,00±1,20* 38,01±1,30* 47,20±1,30* 47,20±1,40	36,00±1,10* 37,34±1,10* 45,31±1,20* 47,04±1,40*	36,71±1,20* 38,00±1,20* 47,10±1,20* 47,23±1,40	38,12±1,30* 39,40±1,10* 48,50±1,30 50,00±1,90	37,0±7,0

Примечание: * - уровень достоверности р<0,05 по сравнению с показателями до лечения

Через 1 месяц применения наддесневых гидроорошений у пациентов с ХГП средней степени уровень кровотока (М) возрастал на 32,2% (р<0,001), достигая значений нормы, его интенсивность () – усиливалась на 37,2% (р<0,001), что свидетельствовало о повышении перфузии тканей десны кровью.

Через 3 месяца показатели микроциркуляции имели тенденцию к ухудшению, снижаясь на 10,8% по сравнению с предыдущими значениями, но оставались выше первоначальных значений.

Через 1месяц у пациентов с ХГП тяжелой степени уровень капиллярного кровотока (М) возрастал на 28% (р<0,001), интенсивность кровотока () – на 34,2% (р<0,001).

Через 3 месяца показатели имели более выраженную тенденцию к ухудшению, чем при ХГП средней степени, и снизились на 15,4% по сравнению с предыдущими результатами, оставаясь выше исходных значений.

Через 1 месяц у пациентов контрольной группы с ХГП средней степени после ПГПР уровень кровотока (М) увеличивался на 17% (р<0,001), интенсивность кровотока () – на 24,2% (р<0,001), что также свидетельствовало о повышении интенсивности кровотока, однако не так выражено, как у лиц, применяющих наддесневые гидроорошения. У пациентов с ХГП тяжелой степени уровень кровотока (М) возрастал на 20%(р<0,001), интенсивность кровотока () – на 25% (р<0,001).

Через 3 месяца наблюдений у пациентов с ХГП средней степени показатели микроциркуляции были в 1,4 раза ниже, чем у пациентов, применявших наддесневые гидроорошения, а у лиц с ХГП тяжелой степени - возвращались к первоначальным значениям.

О положительной динамике активных и пассивных составляющих тканевого кровотока свидетельствовал анализ амплитудно-частотных характеристик ЛДФ-грамм.

Исходное состояние микроциркуляции в тканях пародонта при ХГП средней и тяжелой степеней характеризовалось снижением уровня вазомоций, пульсовых и высокочастотных колебаний, вазоконстрикцией. Это свидетельствовало о снижении как активных, так и пассивных механизмов модуляции тканевого кровотока, наличии венозного застоя в микроциркуляторном русле. Необходимо отметить, что у лиц с ХГП тяжелой степени эти изменения были более выражены, что свидетельствовало о резком снижении компенсаторных механизмов регуляции кровотока в тканях десны.

Через 2 недели после ПГПР у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней уровень вазомоций (ALF/) повышался на 10,2% и 8,5%, соответственно, сосудистый тонус (/AHF) снижался на 8,4% и 5,3%, соответственно, что свидетельствовало о повышении активной модуляции тканевого кровотока. Амплитуда пульсовых флуктуации (АCF/) снижались на 10,4% и 5,7%, соответственно, что свидетельствовало о снижении венозного застоя в микроциркуляторном русле.

Интегральная характеристика микроциркуляции (ИФМ) возрастала на 10% и 3,2%, соответственно, у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней, что свидетельстовало об улучшении функционирования микроциркуляции.

Через 1месяц применения наддесневых гидроорошений у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней уровень вазомоций (ALF/) возрастал еще на 14,3% и 8,4% соответственно, сосудистый тонус (/AHF) снижался на 18,1% и 13,3%, приближаясь к значениям нормы.

При этом происходило дальнейшее снижение уровня пульсовых флуктуаций (АCF/) еще на 4,6% и 3,2%, соответственно, что свидетельствовало об улучшении венозного оттока. Эффективность регуляции микроциркуляции возрастала еще на 15% и 9,3%, соответственно.

Через 2месяца соотношение ритмических составляющих ухудшалось. Уровень вазомоций (ALF/) снижался у пациентов с ХГП средней и тяжелой степени на 6,1% и 8,1%, соответственно, сосудистый тонус усиливался на 3,1% и 4,3%, соответственно, что свидетельствовало о снижении активной модуляции тканевого кровотока. Уровень пульсовых флуктуаций (АCF/) у пациентов с ХГП средней степени практически не изменялся, а у лиц с ХГП тяжелой степени увеличился на 4,5%, что характеризовало венозный застой. Эффективность регуляции микроциркуляции вновь снижалась на 1,5% и 4,5% соответственно.

Через 3месяца отмечалось дальнейшее снижение уровня вазомоций (ALF/) у всех пациентов. Сосудистый тонус (/AHF) у пациентов с ХГП средней и тяжелой степени увеличился на 6,1% и 7,2%, соответственно. Пульсовые флуктуации (АCF/) были ниже исходных значений на 10,1% 3,1%, соответственно, что свидетельствовало о нарастании венозного застоя в тканях пародонта. Эффективность регуляции микроциркуляции снижалась на 7,4% и 9,1%, соответственно.

У пациентов контрольной группы через 1месяц по данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм также наблюдалось улучшение уровня ритмических составляющих, однако степень их изменений была менее выраженной. Сосудистый тонус (/AHF) у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней снижался на 7,3% и 6,3%, соответственно, однако оставался повышенным, особенно у пациентов с ХГП тяжелой степени, что свидетельствовало о сохранении нейрогенного компонента в регуляции микрососудов, обусловленного застойными явлениями в микроциркуляторном русле.

Пульсовые флуктуации (АCF/) у пациентов с ХГП средней степени снижались на 2,7%, а у лиц с ХГП тяжелой степени практически не изменялись, что свидетельствовало о сохранении венозного застоя в тканях пародонта.

Интегральная характеристика частотного анализа ЛДФ-грамм - ИФМ у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней увеличился на 7,5% и 5,1% соответственно.

Через 2месяца отмечалось более выраженное снижение уровня всех ритмических составляющих амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм. У пациентов с ХГП тяжелой степени показатели достигали почти таких же значений, как и через 2 недели после ПГПР.

Через 3месяца в тканях десны отмечалось падение активной модуляции тканевого кровотока за счет снижения уровня вазомоций (ALF/). Нарастала вазоконстрикция. При этом уровень пульсовых флуктуаций приближался к значениям до лечения, что обусловлено нарастанием застойных явлений в микроциркуляторном русле. Эффективность регуляции тканевого кровотока резко снижалась, особенно у пациентов с ХГП тяжелой степени.

Таким образом, по данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм у пациентов, применяющих наддесневые гидроорошения возрастала эффективность микроциркуляции, причем у пациентов с ХГП средней степени в большей степени. Об этом свидетельствовало усиление активных и снижение пассивных модуляций тканевого кровотока, обеспечивающих адекватный уровень трофики тканей пародонта. Наилучшие показатели микроциркуляции были получены через 1 месяц применения наддесневых гидроорошений. У пациентов контрольной группы отмечались аналогичные изменения, однако они были выражены в меньшей степени.

По данным фазово-контрастной микроскопии, применение поддесневых ирригаций позволяет достичь снижения извитых и подвижных форм микроорганизмов, повышения коэффициента устойчивости микрофлоры пародонтальных карманов, причем в большей степени у пациентов с ХГП средней степени (табл.4).

Таблица 4

Динамика состава микрофлоры пародонтальных карманов у пациентов с различной степенью ВЗП после поддесневых гидроорошений (M±m)

Группа микроорганизмов	Группы	Количество микроорганизмов					н о р м а
		До лечения	Через 2 недели после ПГПР	1мес	2мес	3мес
Кокки (%)	ХГПсред.ст.ХГП тяж.ст.	23,8±2,1 19,6±0,9	21,3±1,9* 16,2±1,2*	26,9±1,9* 20,8±1,4*	24,6±1,8* 20,1±1,2	23,9±1,9 19,5±1,2	47
Неподвижные палочки (%)	ХГПсред.ст. ХГП тяж.ст.	22,1±1,4 20,9±0,9	20,3±1,7* 17,2±1,4*	25,1±1,8* 22,3±1,7*	23,8±1,8* 21,2±1,8	22,5±1,7 20,5±1,8	30
Подвижные палочки (%)	ХГПсред.ст. ХГП тяж.ст.	20,7±1,9 25,1±1,1	19,2±1,7 23,5±1,7*	19,5±1,9 23,2±1,8*	20,1±1,7* 24,6±1,7	20,7±1,8 25,2±1,9	10
Извитые формы (%)	ХГПсред.ст. ХГП тяж.ст.	22,7±1,4 25,5±1,2	21,6±1,2* 24,6±1,8*	20,9±1,1* 24,5±1,7*	21,4±1,2* 25,3±1,9*	22,6±1,3 25,5±1,9	3
Филаменты (%)	ХГПсред.ст. ХГП тяж.ст.	5,8±1,2 5,2±0,6	5,0±0,2* 4,5±0,7*	6,8±0,4* 5,4±0,3	6,4±0,2* 5,2±0,3	5,9±0,2 4,9±0,5	10
Коэффициент устойчивости микроорганизмов	ХГПсред.ст. ХГП тяж.ст.	1,07±0,05 0,84±0,05	0,98±0,06* 0,73±0,05*	1,25±0,06* 0,96±0,06*	1,21±0,06* 0,85±0,05	1,06±0,05 0,81±0,05	3,7

Примечание: * - уровень достоверности р<0,05 по сравнению с показателями до лечения

Положительная динамика показателей ФКМ наблюдалась и у пациентов с ХГП тяжелой степени, хотя изменения были не так значительны и сохранялись менее длительно. Однако необходимо отметить, что у пациентов как с ХГП тяжелой степени, так и с ХГП средней степени значительного увеличения количества кокковой флоры не наблюдалось.

Поскольку поддесневая ирригация проводилась с водой и никаких антисептических воздействий на микрофлору пародонтальных карманов не осуществлялось, достоверное улучшение показателей ФКМ (р<0,05), особенно в конце 1 месяца исследования, связано, по-видимому, с вымывающим действием струи ирригатора.

Однако к концу 2 месяца исследования у пациентов с ХГП тяжелой степени происходило увеличение количества извитых и подвижных форм микроорганизмов до первоначального уровня, что согласуется с данными Lazzaro A.J., Bissada N.F., (1989). У пациентов с ХГП средней степени возвращение количественного состава микрофлоры к исходному уровню происходило к концу 3 месяца, что согласуется с данными Jolkovsky D.L., Waki M.Y., Newman M.G. (1990), однако расходится с данными Chaves E.S., Kornman K.S. et.al. (1994), которые в своем исследовании наблюдали сохранение снижения извитых и подвижных форм микроорганизмов более 3 месяцев. По-видимому, это связано с тем, что поддесневая ирригация проводилась с 0,12% хлоргексидином.

Из микробиологического исследования очевидно, что количественный состав микрофлоры пародонтального кармана был лучше у пациентов с ХГП средней степени. При ХГП тяжелой степени орошающий раствор не проникает на достаточную глубину пародонтального кармана, где происходит рост наиболее пародонтопатогенной микрофлоры.

Таким образом, данные клинических, лабораторных и функциональных исследований показали, что включение гидроорошений в комплексную программу профилактики воспалительных заболеваний пародонта позволяет уменьшить воспалительные явления в тканях пародонта на фоне улучшения состояния микроциркуляции и регионарного кровотока в тканях десны, а также сохранить видовой и количественный состав микрофлоры пародонтальных карманов на уровне, достигнутом после ПГПР, сроком до 2,5мес. у пациентов с ХГП средней степени, до 1,5мес. – у лиц с ХГП тяжелой степени.

ВЫВОДЫ

1. Применение наддесневых гидроорошений позволяет уменьшить воспалительные явления в тканях пародонта. Через 3месяца гигиеническое состояние по индексу Силнесс-Лоэ при ХГП средней степени улучшается в 1,4, при ХГП тяжелой степени в 1,2; кровоточивость десен по индексу Мюллемана при ХГП средней степени снижается в 1,3, а при ХГП тяжелой степени - в 1,2раза в сравнении с контролем.
2. Микробиологический мониторинг при применении поддесневых гидроорошений показал сохранение количественного и видового состава микрофлоры ПК до 2,5мес у пациентов с ХГП средней степени, до 1,5мес – у лиц с ХГП тяжелой степени. Отсутствие длительного положительного результата при поддесневых ирригациях у пациентов с ХГП тяжелой степени связано с ростом микрофлоры из нижних отделов пародонтальных карманов, не достигаемых орошающим раствором.
3. Исследования на фантомных моделях челюстей показали, что глубина проникновения орошающего раствора в карманы не превышает 5,00±0,32мм при первом и втором режиме давления водной струи ирригатора. При работе прибора на 3 и 4 уровне давления проникновения ирриганта в карман не происходит, так как при входе в пародонтальный карман происходит рассеивание водной струи.
4. По данным реопародонтографии реакция регионарных сосудов на однократное гидроорошение заключается в повышении тонического напряжения сосудов (ИПС повышается на 20,4%) с последующим его снижением при легкой степени пародонтита. По мере усиления степени тяжести пародонтита (средняя, тяжелая) отмечается преимущественно вазодилятаторная реакция, которая сохраняется до 30 минут и 105 мин, соответственно, в зависимости от степени тяжести пародонтита, что свидетельствует о снижении регуляторных механизмов.
5. Через 1мес курсового применения наддесневых гидроорошений при ХГП средней и тяжелой степени периферическое сопротивление сосудов по индексу ИПС снижается на 34,5% и 26,3%, соответственно, при этом эластичность сосудистых стенок увеличивается на 15,4% и 11,2%, соответственно, что свидетельствует об улучшении регионарного кровотока.
6. Через 1мес курсового применения наддесневых гидроорошений при ХГП средней и тяжелой степени уровень тканевого кровотока в микроциркуляторном русле пародонта повышается на 32% и 28%, его интенсивность на 37% и 34%, соответственно, что свидетельствует о повышении перфузии тканей кровью, и сохраняется от 1 до 3 месяцев в зависимости от степени тяжести пародонтита.
7. Через 1мес курсового применения наддесневых гидроорошений при ХГП средней и тяжелой степени активная модуляция тканевого кровотока (ALF/) повышается на 30,2% и 22,4%, соответственно, при этом снижается роль пассивной модуляции, что свидетельствует об улучшении функционирования микроциркуляции.
8. Эффективность применения гидроорошений проявляется в увеличении сроков ремиссии, которая зависит от степени тяжести ВЗП: у пациентов с ХГП средней степени тяжести сроки ремиссии увеличились, в среднем, на 1,5мес., у больных с ХГП тяжелой степени – на 1мес.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отсутствие побочных эффектов позволяет рекомендовать рациональную методику гидроорошений в программе индивидуальной профилактики у пациентов с ВЗП различных степеней тяжести.
2. При назначении необходимо учитывать, что гидроорошения можно проводить только после устранения явлений острого воспаления в тканях пародонта.
3. Целесообразно использовать дифференцированные режимы гидроорошений после предварительного противовоспалительного лечения. Начинать наддесневые гидроорошения следует с минимального режима давления. По мере улучшения клинического состояния тканей пародонта следует переходить на более высокие уровни давления, достигая максимального. Интервал между переходом на каждый последующий уровень давления составляет 7-10 дней в зависимости от субъективных ощущений пациента.
4. Режим гидромассажа при наддесневой ирригации тканей пародонта не должен превышать возможности регуляторных механизмов регионарных сосудов, которые снижаются по мере утяжеления деструктивного процесса. При более тяжелых формах процесса режим давления должен уменьшаться.
5. Оптимальным объемом ирриганта при применении наддесневых гидроорошений для пациентов, использующих I режим давления ирригатора, является 300мл, II режим давления – 500мл, III и IV режимы давления – 1000мл.
6. Применение поддесневых гидроорошений наиболее целесообразно при неглубоких (до 5мм) или глубоких (более 7мм), но широких пародонтальных карманах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реакция сосудистой системы пародонта на действие гидроорошений по данным реопародонтографии // Стоматология.-2006.-№ 1.-С. 26-27. (В соавт. с А.И. Грудяновым. Н.К. Логиновой).