Метода лечения травматических повреждений век с применением оксида азота
На правах рукописи
Фераизи Эглант
РАЗРАБОТКА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕК
С ПРИМЕНЕНИЕМ ОКСИДА АЗОТА
14.01.07 – глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор института – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Кваша Ольга Ивановна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
Саакян Светлана Владимировна
доктор медицинских наук, профессор
Кочергин Сергей Александрович
Ведущая организация: Российский Университет
Дружбы Народов
Защита состоится «14» декабря 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)
Автореферат разослан « _____ » ноября 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук И.А. Филатова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
В системе общего травматизма травма глаза и его придаточного аппарата занимает лидирующие позиции. [Мошетова Л.К., Кочергин С.А., 1994; Гундоpова P.А. 2001; 2006; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2003]. Около 17% больных ежегодно оперируются по поводу травм и ожогов век [Гундорова Р.А., Быков В.П., Катаев М.Г., Филатова И.А., 1996]. Повреждения век при открытой травме наблюдаются в 19.8% случаев, при закрытой травме глазного яблока у 12,0% пациентов [Курбанова Н.Ф. 2004]. Раны век, особенно сквозные, требуют срочной хирургической обработки с точным сопоставлением краев интрамаргинального пространства [Нероев В.В., Гундорова Р.А., Кашников В.В. 2005]. Проводимое лечение направлено как на функциональный результат, так и на косметический эффект. Основная задача послеоперационного периода – противодействие грубому рубцеванию травмированных и ушитых тканей. Для этого применяются кортикостероидные препараты в виде мазей, кремов и инъекций [Катаев М.Г., 2006, 2008].
Также с целью ускорения репаративных процессов, профилактики рубцовых деформаций век, улучшения косметических и функциональных результатов применяются рентгенотерапия [Груша О.В.,1996], магнитотерапия [Звегинцева Г.Б. и соафт.,1996]
При обширных повреждениях век, длительно незаживающих ранах, ожогах, остаются грубые рубцы, нередко приводящие к осложнениям со стороны глаза и косметическим дефектам век, что требует дальнейшего хирургического лечения [Макаров, 2005; Катаев 2006].
С целью улучшения регенерации, формирования более нежного рубца, профилактики развития инфекции нами предложен новый метод лечения, основанный на регуляции содержания оксида азота в раневом процессе.
Экспериментально доказано, что недостаток образования оксида азота в ране приводит к замедлению ее заживления [Schaffer M.R., 1996; Wang R.F., Ghahary 1997, Шехтер А.Б., 1998, 2000].
Важнейшим преимуществом NO-терапии, в отличии от большинства физических и медикаментозных лечебных факторов, является воздействие полифункционального NO на все фазы единого воспалительно-регенераторного процесса, что и обусловливает высокую эффективность лечения в различных областях медицины [Шехтер А.Б. 1998, 2000, 2006, Гундорова Р.А., Чеснокова Н.Б., Кваша О.И., 2005-2010].
Возможности применения экзогенной NO-терапии при заживлении травматических повреждений придаточного аппарата глаза в доступной литературе нами не обнаружено.
Целью нашей работы явилось изучение влияния NO-содержащего газового потока на течение раневого процесса век.
Достижение этой цели осуществлялось путем последовательного решения следующих задач:
1. Провести анализ результатов лечения больных с различными повреждениями век (ожоги, поверхностные и глубокие, обработанные и необработанные раны век).
2. Изучить влияние различных доз газового потока, содержащего оксид азота на заживление необработанной линейной раны века и на обширный дефект кожи в эксперименте для подбора оптимального режима воздействия
3. Гистологически обосновать эффективность воздействия газового потока, содержащего оксид азота, при лечении необработанной раны века и обширного дефекта кожи в эксперименте.
4. Провести анализ эффективности применения оксида азота в газовом потоке в клинике при лечении ожогов, поверхностных и глубоких, обработанных и необработанных ран век.
Научная новизна:
- Впервые проведен ретроспективный анализ характерных особенностей травматических повреждений век с определением причин развития осложнений и их исходов у пациентов, получавших традиционное лечение
- Впервые изучено влияние оксида азота в газовом потоке на заживление травматических повреждений век и обширной раны кожи с дефектом ткани
- Впервые гистологически доказано положительное влияние оксида азота в газовом потоке на заживление раны века и обширной раны кожи с дефектом ткани
- Впервые использован экзогенный оксид азота в газовом потоке для лечения различных травматических повреждений век
- Разработан эффективный метод лечения поверхностных и глубоких, обработанных и необработанных ран век с применением оксида азота.
Практическая значимость работы:
- Разработана тактика медикаментозной реабилитации травматических повреждений придаточного аппарата глазного яблока, включающая NO-терапию.
- Подобраны оптимальные режимы воздействия NO-СГП (концентрация, экспозиция, кратность и сроки) для раны века кроликов (приоритетная справка патента на изобретение: «Способ лечения ран век» № 2010123457 от 09.06.2010.)
- За счёт внедрения в практику нового метода NO-терапии в комплексном лечении травматических повреждений век повышена эффективность лечения ожогов, поверхностных и глубоких, обработанных и необработанных ран век, а также длительно незаживающих ран.
- Сокращена общая длительность лечения травм органа зрения и придаточного аппарата глаза за счёт ускорения процесса регенерации и сокращения частоты и тяжести возникающих осложнений.
- Применяемый для лечения метод NO-терапии можно использовать в широкой клинической практике: амбулаторно, в условиях стационара, а также при чрезвычайных ситуациях, т.к. аппарат “Плазон” не требует стерилизации, расходного материала, мобилен, автономен, надежен и прост в эксплуатации.
Основные положения, выносимые на защиту:
- На основе анализа травматических повреждений век показано, что при лечении традиционными методами лечебный эффект оказывается недостаточным для предотвращения возникновения осложнений в связи с отсутствием эффективных способов своевременного снятия воспаления, восстановления микроциркуляции и стимуляции процессов регенерации.
- Газовый поток, содержащий оксид азота, значительно ускоряет заживление раны век кроликов, установлен оптимальный режим воздействия, подобраны концентрация оксида азота, экспозиции, сроки и кратность воздействия.
- Результаты гистологических исследований показали, что газовый поток, содержащий оксид азота, оказывает выраженное противовоспалительное и ранозаживляющее действие при лечении ран век, способствуя образованию в более ранние сроки нежного рубца, что важно для получения функционального и косметического эффекта.
- На основании результатов оценки клинической картины заживления ожога, поверхностных и глубоких, обработанных и необработанных ран век NO-терапию целесообразно проводить с концентрацией 300 ppm, экспозицией 15-30 секунд двухразово.
Внедрение в практику
Разработанные методы внедрены в практику работы отдела травмы органа зрения, реконструктивной хирургии и глазного протезирования; отдела экстренной неотложной помощи ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: на Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» (Москва, 2009); на Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009); на XII съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2010); на 9 симпозиуме офтальмотравматологического конгресса ISOT (Buenos Aires, 2010); на межотделенческой конференции в «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ (в том числе 2 в центральной печати), принята заявка на патент.
Структура и объем работы: Работа изложена на 184 страницах машинописи; иллюстрирована 35 таблицами, 128 фотографиями, 19 рисунками. Список литературы включает 168 источников, из них 60 отечественных и 108 иностранных. Диссертация состоит из введения, 6 глав, включая: обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключение, выводы, практические рекомендации и список цитируемой литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Характеристика клинического материала
Работа основана на анализе клинических данных отдела экстренной неотложной помощи (455 пациентов) и отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (559 пациентов) ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России за период 2006-2009 годы, клиническая апробация влияния NO-терапии на заживление ран век проведена у 54 больных.
Обследование пациентов с травмой органа зрения включало общепринятые офтальмологические, функциональные, лабораторные методы исследования, термографию.
Характеристика экспериментального материала
В работе использовано 49 кроликов породы Шиншилла массой 2,5-3,0 кг.
Для определения влияния различных доз оксида азота в газовом потоке проведено 2 серии экспериментов:
В первой серии эксперимента (24 кроликов, 48 век) для определения влияния различных доз оксида азота в газовом потоке на заживление линейной раны века, всем животным наносилась резаная рана верхнего века металлическим лезвием длиной около 2 см, в 2 мм от края века, глубиной до тарзальной пластинки. Раны не ушивались. В контрольной группе лечение не проводилось. В опытных группах воздействие на рану NO-СГП проводилось через сутки и двое суток после операции, с экспозицией 15, 30 и 45 секунд (Таблица 1).
Оценку клинических проявлений при линейной ране века проводили на 1, 2, 3, 6 и 7 сутки после ранения в условных баллах по 5 признакам: наличие отделяемого из раневой полости, гиперемии и отёка окружающей кожи, степень экссудативной реакции, состояние краев раны.
Таблица № 1.
Схема эксперимента по определению оптимального
режима воздействия для лечения резаной раны верхнего века у кроликов.
| Группы / Число кроликов | Начало лечения | Режим воздействия NO-СГП | Число воздействий |
| 1. 6 кроликов | - | лечение не проводилось | - |
| 2. 6 кроликов | Через 24 часа | Конц. NO 300 ppm, экспозиция 15 секунд, ежедневно. | 2 |
| 3. 6 кроликов | Через 24 часа | Конц. NO 300 ppm, экспозиция 30 секунд, ежедневно. | 2 |
| 4. 6 кроликов | Через 24 часа | Конц. NO 300 ppm, экспозиция 45 секунд, ежедневно | 2 |
Морфологические исследования проведены на 48 веках кроликов на 3 и 7 сутки после операции.
Учитывая то, что невозможно создать обширный дефект в области век у кролика, для подбора режима NO–терапии при глубоких и обширных ранах различного генеза (ожоговая, огнестрельная травма лица, рваные раны, пластические операции в области орбиты при различных рубцах), нами проведена вторая серия эксперимента на коже спины кролика (25 кроликов). В межлопаточной области (т.к. в этой области наиболее тонкая кожа), всем животным иссекали концентрический лоскут кожи и подлежащую фасцию. Чтобы избежать тракции краев раны и проконтролировать скорость и качество заживления, нами были использованы модели с применением металлических и пластиковых колец. Мы использовали 2 вида металлических колец: 1) с применением 4-х металлических расширителей, препятствующих быстрой адаптации краев раны; 2) c применением 2-х металлических расширителей для изучения регенерации свободных краев раны при воздействии NO–СГП.
У 8 кроликов в образовавшийся дефект вводили муфтообразное пластиковое кольцо, имеющее по нижнему срезу развальцованный бортик шириной до 3 мм так, чтобы последний заходил под кожу, а цилиндрическая часть кольца, высотой 20 мм, выступала над ней. Пластиковое кольцо препятствует ретракции краев и высыханию раны, позволяет изучить процесс регенерации (грануляции) при воздействии NO–СГП.
Благодаря этому, использование доклинической in vivo модели позволило подобрать оптимальный режим лечения и снизить возможные побочные эффекты в клинике.
В контрольной группе лечение не проводилось. Во всех опытных группах проводилось воздействие NO-CГП с концентрацией 300 ppm, различными экспозициями, кратностью и сроками начала лечения. (Таблица 2).
Таблица № 2.
Схема эксперимента по определению оптимального режима воздействия
для лечения обширной раны кожи.
| Группа и Количество кроликов | Начало лечения | Режим воздействия NO-СГП | Число воздействий |
| 1. 7 кроликов | _ | лечение не проводилось | _ |
| 2. 2 кролика | Через 2 часа | Конц. NO 300 ppm, экспозиция 30 секунд ежедневно. | 2 |
| 3. 2 кролика | Через 2 часа | Конц. NO 300 ppm, экспозиция 15 секунд, ежедневно. | 2 |
| 4. 4 кролика | Через 24 часа | Конц. NO 300 ppm, экспозиция 15 секунд ежедневно. | 2 |
| 5. 4 кролика | Через 24 часа | Конц. NO 300 ppm, экспозиция 30 секунд ежедневно. | 2 |
| 6. 4 кролика | Через 24 часа | Конц. NO 300 ppm, экспозиция 60 секунд ежедневно. | 2 |
| 7. 2 кролика | Через24 часа | Конц. NO 300 ppm, экспозиция 15 секунд ежедневно. | 3 |
Оценку клинических проявлений раны кожи спины проводили на 1, 2, 3, 5, 9, 13 и 23 сутки после операции в условных баллах (0 баллов - при отсутствии реакции вокруг раны и отделяемого, 1балл – незначительные проявления, 2 балла- умеренные, 3 балла- выраженные) по 5 признакам: наличие отделяемого из раневой полости, гиперемии и отёка окружающей кожи, степень экссудативной реакции, скорость регенерации.
Гистологические исследования обширной кожной раны проведены на 4 сутки после операции 8 кроликам.
Источник NO-содержащего газового потока.
В качестве источника NO-содержащего газового потока применяли медицинский воздушно-плазменный аппарат “Плазон”. Принцип действия аппарата основан на электрохимической реакции, когда под действием электрической дуги из атмосферного воздуха образуется плазма. Охлаждение плазмы до 35-40°С приводит к образованию газового потока, специфической составляющей которого является оксид азота (NO), при этом содержание других газов соответствует их нормальному содержанию в атмосфере. Высокая температура реакции (3000°С) обеспечивает стерильность потока, что является одним из преимуществ данного аппарата. Концентрация оксида азота в газовом потоке зависит от расстояния между выходным каналом манипулятора аппарата и объектом воздействия. Расстояние, на котором NO-содержащий газовый поток оказывает терапевтический эффект, установлено эмпирическим путем и составляет 200 мм до объекта воздействия (Шехтер А.Б., 2000), что соответствует концентрации оксида азота (NO) - 300 ppm. (particles per million – количество частиц газа на 1 миллион частиц смеси газов, в которой этот газ находится).
Динамику заживления и эффективность проводимого лечения оценивали с помощью дистанционной термографии. Исследование проводилось на фоне традиционного лечения, сразу после воздействия NO- терапии, через сутки, двое, трое, пять, семь суток после начала лечения. Исследования проводили с использованием прибора сканирующего типа - термографа АСА-780 М (Швеция).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Анализ причин осложнений и неблагоприятных исходов ран век.
В отдел экстренной неотложной помощи за период 2006-2009 годы обратились 455 пациентов с открытыми ранениями век, из них 65.3% пациентов получали лечение в амбулаторных условиях, 34.7% пациентов были госпитализированы в хирургическое отделение. 111 (24.4%) пациентов обратились после проведенной первичной хирургической обработки или амбулаторного лечения по месту жительства, а 345 (75.6%) пациентов обратились в институт впервые.
По данным архивного материала отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития за период 2006-2009 годы были госпитализированы 559 пациентов с травмами век. 96 (17,1%) пациентов получали лечение амбулаторно по месту жительства, 159 (28,4%) пациентов были госпитализированы экстренно и 400 (71,6%) в плановом порядке в хирургическое отделение. 320 (57,3%) пациентов обратились в Институт после проведенной первичной хирургической обработки или амбулаторного лечения по месту жительства, 239 (42,7%) пациентам ПХО не проводилась.
Как показали наши исследования, характер посттравматической патологии ран век был разнообразным. Преобладали посттравматические рубцовые деформации у 245 (43,8%) пациентов, у 45,8% были проведены повторные реконструктивные операции на глазном яблоке и веках. В 26 (4,7%) случаях наблюдали фиброз и рубцы, что показывает недостаточность традиционного лечения для быстрого восстановления регенераторных функций и образования более компактного нежного рубца.
Таким образом, принятые в Институте патогенетически ориентированные традиционные консервативные методы лечения травмы век оказывают высокий лечебный эффект, который, однако, является недостаточным для предотвращения возникновения осложнений. Для определения возможности использования метода NO-терапии при лечении травм век проведены экспериментальные исследования.
Исследование влияния NO-содержащего газового потока на течение процессов регенерации линейной раны века кроликов
Экспериментальное исследование на модели линейной глубокой раны века показало, что у всех кроликов опытных групп на 3 дня раньше исчезли признаки воспаления. На 7 сутки в опытных группах края раны были ровные, заметен узкий венчик эпителизации. У контрольных животных отмечался плотно фиксированный струп. Края раны у 30% животных валикообразно утолщены, неровные.
Гистологическое изучение заживающих ран верхнего века кроликов с применением NO-СГП показало, что наилучший результат был получен во второй и третьей группах, где на рану производилось воздействие NO-СГП в течение 15 и 30 секунд, т.к. в отличие от контроля уже к 3 суткам опыта интенсивно стимулировались репаративные процессы. В большинстве случаев наблюдалась полная регенерация эпидермиса и даже его созревание (дифференцировка) над раневым дефектом, снижение воспалительных изменений и формирование относительно тонкого рубца. Через 7 суток в отличие от контроля на месте дефекта образовывался клиновидный рубец из зрелой фиброзно-рубцовой ткани, а эпителий, покрывающий этот рубец, был более дифференцирован, чем в контроле, хотя и отличался гиперплазией по сравнению с интактным эпителием.
Рис. 1.
Динамика выраженности (в баллах) клинических признаков на 1, 2, 3 и 6-е сутки после необработанной линейной раны века в контроле и в опытных группах под влиянием различных режимов NO-СГП
Таким образом, экспериментальное исследование линейной глубокой раны века показало, что двукратное воздействие NO-СГП с экспозицией 15 - 30 секунд – через сутки и двое суток после ранения - ускоряет процесс регенерации раны век, способствуя образованию более нежного рубца, что важно для получения функционального и косметического эффекта, сокращает сроки реабилитации (Рис.1).
Исследование влияния NO-содержащего газового потока на течение процессов регенерации обширной раны кожи спины с дефектом ткани у кроликов
Клинические исследования на модели раны кожи спины с дефектом ткани у кроликов показали, что наиболее ранняя регенерация (на 5 дней раньше) наступила в опытной группе при воздействии NO-СГП с концентрацией 300 ppm и экспозицией 30 секунд, двукратно через сутки и двое суток после операции.
Экспериментальное исследование показало, что у опытных животных быстрее проходили воспалительные явления, снижалось количество раневого экссудата, рана быстрее сокращалась в размере. Особенно выражены были процессы стимуляции раневого заживления в группе, где время воздействия NO-содержащим газовым потоком составляло 30 секунд. В этой группе значительно быстрее снижались воспалительные и усиливались репаративные процессы. Окончательное заживление ускорялось на 22,9% (Рис.2).
Гистологическое исследование показывает, что наибольшей эффективностью нормализующего воздействия на микроциркуляцию, противовоспалительным действием, стимуляцией макрофагальной реакции (макрофаги продуцируют фибробластпролиферирующие факторы), образованием грануляционной ткани и регенерацией эпителия обладает экспозиция 30 секунд, несколько меньшей – 15 сек. и заметно меньшей – 60 секунд. При последней экспозиции репаративный эффект, по-видимому, снижается в связи с образованием излишнего количества пероксинитрита при взаимодействии NO с активными кислородными радикалами.
Принципиальных различий в интенсивности раневого заживления между экспозициями 15 и 30 секунд не обнаружено, но все же, можно отметить, что воспалительные проявления при 30 секундах несколько уменьшены, а грануляционная ткань под экссудатом и внутри жировой ткани занимает больший объем.
Рис. 2.
Динамика заживления обширного дефекта кожи спины у кроликов в контроле и в опытных группах под влиянием различных режимов NO-СГП
Таким образом, анализ результатов клинических наблюдений и данных патоморфологических исследований позволяет заключить, что экзогенный оксид азота оказывает выраженное противовоспалительное действие, стимулирует репаративные процессы при раневом заживлении и предотвращает развитие инфекции, уменьшая сроки реабилитации.
Результаты клинических исследований.
Нами проведено клиническое исследование применения NO-терапии в комплексном лечении больных с ранениями век различной этиологии, поступивших в ОЭНП за период 2008 - 2010г.
Пациенты были разделены на 2 группы: в 1 группе - контрольной (27 пациентов) лечение посттравматической патологии проводилось традиционными методами, во 2 группе - опытной (21 пациента) на фоне традиционных методов применялась NO-терапия.
Таблица № 3.
Распределение пациентов по этиологии травмы
| Этиология травмы Группы | Изолирован-ная рана век | Поверхностная рана век, брови и лица | Ожог век 1-2 степени | Сочетанная травма век, глазного яблока и лица |
| Контрольная | 3 | 6 | 7 | 11 |
| Опытная | 4 | 5 | 6 | 6 |
| Итого | 7 | 11 | 13 | 17 |
Клинические наблюдения при поверхностных ранах век, брови и лица показали, что воздействие NO–терапии с экспозицией 15-20 секунд двукратно (через сутки и двое суток после ранения) уменьшает отёк и воспаление, сокращает сроки эпителизации. Полная эпителизация раны в опытной группе при поверхностном повреждении без инфильтрата, наступила на 2 – 3 дня раньше, чем в контрольной группе – получавшей традиционное медикаментозное лечение. У больных с наличием инфильтрата в контрольной группе эпителизация наступила в среднем на 7-8 сутки, в опытной группе - на 4-5 сутки.
У 4 пациентов с изолированными ранами век или брови NO-терапия проводилась с экспозицией 30 секунд двукратно (через сутки и двое суток после ранения), выздоровление наступило на 5-7 сутки, а в контрольной группе на 9-10 сутки.
У 4 пациентов с ожогами век и глазного яблока 1-2 степени после двукратной экспозиции NO-терапии выздоровление наступило на 3-4 сутки, а в контрольной группе на 5-6 сутки. Уже после первого сеанса NO– терапии пациенты субъективно отмечали уменьшение болезненности.
При сочетанной травме век, глазного яблока и лица (6 пациентов) также применяли двукратное воздействие NO–терапии с экспозицией 30 секунд (через сутки и двое суток после ранения). Уже после первого сеанса NO– терапии пациенты субъективно отмечали уменьшение светобоязни и болезненности. Полная эпителизация раны в опытной группе наступила в среднем на 10-13 сутки, выздоровление наступило на 4-6 суток раньше, чем в контрольной группе.
В отделении травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России за период 2008-2010 годы нами проведено лечение 70 пациентов с посттравматической патологией век различной этиологии. Пациенты были разделены на 2 группы: в 1 группе - контрольной (38 пациентов), лечение посттравматической патологии проводилось традиционными методами, во 2 группе - опытной (32 пациента) на фоне традиционных методов применялась NO-терапия (Таблица 4).
Таблица № 4.
Распределение пациентов по этиологии травмы
| Этиология травмы Группы | Изолированная рана век | Посттравматические рубцовые деформации век, выворот, заворот | Ожог век, глазного яблока и кожи лица | Травма век с повреждением слезных канальцев | Сочетанная травма век, глазного яблока и лица |
| Контрольная | 3 | 5 | 11 | 2 | 17 |
| Опытная | 5 | 5 | 7 | 3 | 12 |
| Итого | 8 | 10 | 18 | 5 | 29 |
У 5 пациентов с изолированными ранами век NO-терапия проводилась с экспозицией 30 секунд двукратно (через сутки и двое суток после ПХО), выздоровление наступило на 5-7 сутки, а в контрольной группе на 9-10 сутки (таблица №5).
У 5 пациентов с посттравматическими рубцовыми деформациями век, проводились реконструктивные операции для устранения рубцовых изменений. Клинические исследования показали, что NO-терапия двукратно с экспозицией 30 секунд (через сутки и двое суток после снятия давящей повязки) на фоне проводимого традиционного медикаментозного лечения, способствует быстрому снятию отёка в области ранения, купированию воспаления, и, как следствие, в короткие сроки формированию нежного компактного рубца, что значительно снижает возможность развития различных осложнений, в том числе и посттравматических рубцовых деформаций.
При использовании в лечении метода NO-терапии средний койко-день составил 4-5 суток, что на 3 дня меньше, чем при традиционном лечении (таблица №5).
Проведено термографическое исследование 2 больных с посттравматическими рубцовыми деформациями век, в различные сроки после операции. При исследовании на следующий день после снятия давящей повязки локальная температура в зоне ранения была повышена на 1-1.5 градуса. По результатам термографии на фоне проводимой NO-терапии через 5-6 дней температура в зоне оперативного вмешательства соответствовала температуре неповреждённого века, что говорит об отсутствии воспаления в повреждённой зоне.
У 7 пациентов с ожогами век и глазного яблока средней и тяжёлой степени проведено комплексное лечение с применением метода NO-терапии. У 2-х пациентов на обоих глазах определялся ожог средней тяжести и ожог кожи лица, у 3-х пациентов с ожогами средней тяжести на парном глазу имел место лёгкий ожог, а у 2-х пациентов с ожогами тяжёлой степени на парном глазу имел место ожог средней тяжести и ожог кожи лица. У большей части пациентов наблюдали ишемию конъюнктивы, угрозу изъязвления роговицы после проведенного лечения по месту жительства. На фоне проводимого традиционного медикаментозного и хирургического лечения в институте проводилась NO-терапия с экспозицией 30 секунд двукратно (через сутки и двое суток после операции). Исследования показали, что в первые 5-6 суток после начала лечения, закрытие эпителиального дефекта кожи наступило у 5 больных опытной группы с ожогами средней тяжести. В контрольной группе закрытие эпителиального дефекта кожи наступило в среднем на 8-11 сутки. Пациенты опытной группы с ожогами средней тяжести находились на стационарном лечении в среднем 7 дней (таблица №5).
Термографическое исследование 2 больных с ожогами средней степени показало, что на фоне традиционного лечения температура поверхности кожи века в среднем повышена на 1-1.5 градуса. Через сутки после первого сеанса NO-терапии у обоих больных температура в зоне ожога уменьшилась на 0,5-0,8 градуса, что является благоприятным прогностическим признаком. Термография показала дальнейшее уменьшение температуры ещё на 0.5-1 градус, что свидетельствует о положительной динамике процесса.
Таким образом, комплексное медикаментозное лечение ожогов средней тяжести с применением NO- терапии с экспозицией 30 секунд, способствует быстрому, в среднем на 3-4 дня раньше, закрытию эпителиального дефекта кожи век, снятию воспалительной реакции, позволяет избежать таких осложнений, как развитие спаечного процесса, лагофтальма, осложнений со стороны глаза.
У 2-х пациентов с ожогами тяжёлой степени на фоне NO-терапии закрытие эпителиального дефекта кожи наступило на 11-13 сутки, а в контрольной группе в среднем на 17-19 сутки (таблица №5). Проведенное комплексное медикаментозное лечение с применением NO-терапии способствовало быстрому снятию воспаления, закрытию эпителиального дефекта в течение 11-13 дней. У пациентов, поступивших в более поздние сроки, дольше сохранялась воспалительная реакция, что потребовало более длительного лечения в стационаре (15-18 дней). У пациентов, поступивших в Институт через 7-8 дней и более, имелись осложнения, поэтому NO-терапия оказалась недостаточно эффективной.
Несвоевременно начатое лечение, длительное отсутствие эпителизации, привели к развитию более грубого рубцевания, осложнений со стороны глаза, длительному лечению, необходимости хирургического вмешательства.
При использовании в лечении тяжёлых ожогов метода NO-терапии средний койко-день составил 12 суток, что на 5-7 дней меньше, чем при традиционном лечении (таблица №5).
У 3 больных со сквозным ранением век и повреждением слезных канальцев при поступлении была проведена первичная хирургическая обработка с пластикой и реконструкцией повреждённых тканей и структур и на фоне традиционного медикаментозного лечения (антибактериальные, противовоспалительные препараты, репаранты), проводилась NO-терапия с экспозицией 30 секунд двукратно (через сутки и двое суток после ПХО и снятия давящей повязки). На 5 сутки после операции, у всех пациентов швы в зоне операции были чистые, наблюдали слабовыраженный отёк в зоне ранения.
Клинические наблюдения показали, что NO – СГП с экспозицией 30 секунд при двукратном воздействии (через сутки и двое суток после хирургической обработки раны века) уменьшает отёк и гиперемию века, способствует быстрому уменьшению воспалительной реакций, значительно сокращает сроки эпителизации раневой поверхности. Полная эпитализация дефектов наступила на 5-6 сутки после начала NO – терапии, в контрольной группе – на фоне традиционного медикаментозного лечения – на 8-9 сутки.
Средняя продолжительность койко-дня составила 5-6 суток, что на 3-4 дня меньше, чем при традиционном лечении (таблица №5).
Основываясь на данных экспериментальных исследований, проведено комплексное лечение с применением метода NO-терапии 12 пациентов с сочетанной травмой век, глазного яблока и лица.
При поступлении проводилась первичная хирургическая обработка с пластикой и реконструкцией повреждённых тканей и структур. На фоне традиционного медикаментозного лечения, проводилась NO-терапия с экспозицией 30 секунд 2-х кратно (через сутки и двое суток после ПХО). Анализ показал, что у пациентов, поступивших в первые трое суток с сочетанной травмой век, глазного яблока и лица, осложнений не наблюдалось. Проведенное комплексное медикаментозное лечение с применением NO-терапии способствовало быстрому снятию воспаления, адаптации краёв раны, образованию нежного рубца, закрытию эпителиального дефекта в течение 7-9 дней. В контрольной группе закрытие эпителиального дефекта наблюдали на 13-14 сутки. У пациентов, поступивших в сроки 5-6 дней после травмы и больше, дольше сохранялся отёк и гиперемия, что потребовало более длительного лечения в стационаре (12-14 дней). У пациентов, поступивших в Институт через 10-12 дней и более, имелись осложнения, поэтому NO-терапия оказалась неэффективной или недостаточно эффективной. При использовании в лечении сочетанной травмы век, глазного яблока и лица, метода NO-терапии средний койко-день составил 9-10 суток, что на 4-5 дней меньше, чем при традиционном лечении.
Таким образом, клинические наблюдения показали, что NO – СГП с экспозицией 30 секунд при двукратном воздействии (через сутки и двое суток после обработки раны века или снятия давящей повязки) уменьшает отёк и гиперемию века, способствует быстрому уменьшению воспалительной реакции, значительно сокращает сроки эпителизации раневой поверхности, сокращает период реабилитации у данной категории пациентов (таблица №5).
Таблица №5.
Продолжительность госпитализации (число койко-дней) на фоне традиционного медикаментозного лечения (контрольная группа) и при воздействии NO-терапии с экспозицией 30 секунд двукратно (через сутки и двое суток после ранения).
| Группы | Изолиро-ванная рана век | Посттрав. рубцовые деформ. век, выворот, заворот | Ожог век, глазного яблока и кожи лица (средней степени) | Ожог век, глазного яблока и кожи лица (тяжёлой степени) | Травма век с повреж. слезных канальцев | Сочет. травма век, глазного яблока и лица |
| Контрольная | 6-7 | 7-8 | 8-11 | 17-19 | 8-9 | 14-15 |
| Опытная | 3-4 | 4-5 | 5-7 | 11-13 | 5-6 | 9-10 |
Для объективного определения результатов лечения с применением метода NO-терапии исследовано 4 больных с травмой век и сочетанной травмой век методом термографии, получавших лечение в различные сроки после травмы. Дистанционная термография показала, что локальная температура в зоне обработанной раны была повышена на 1-1.5 градуса. По результатам термографии у пациентов, получавших NO-терапию, температура верхнего века в зоне ранения восстановилась через 6-7 дней и соответствовала температуре неповреждённого века.
Таким образом, термография подтверждает клинические наблюдения, что использование метода NO- терапии при лечении травм век, способствует снятию воспалительной реакции и усилению регенерации в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой (при использовании NO-терапии температура в зоне рубца нормализовалась на 5-7 сутки, на фоне традиционной терапии - на 13-15 сутки).
При использовании NO-терапии никаких побочных эффектов, связанных с течением раневого процесса, или изменениями общего состояния больного не отмечено ни в одном случае.
Клинические наблюдения показали, что:
- применение NO– терапии при лечении ран и ожогов век следует проводить в кратчайшие сроки после травмы или первичной хирургической обработки (с экспозицией 15-30 секунд).
- NO–терапия в комплексном лечении, с применением традиционных методов медикаментозной терапии, способствует быстрому снятию отёка в области ранения, купированию воспаления и стимуляции регенерации, в короткие сроки формированию нежного компактного рубца, что значительно снижает возможность развития таких осложнений, как инфицирование зоны рубца, его несостоятельность, развитие рубцовой деформации век.
- NO–терапия (2-х разовая с экспозицией 30 секунд) на фоне проводимого традиционного медикаментозного лечения у пациентов с вышеописанной патологией, значительно сокращает период реабилитации (от 3 до 7 дней)
Таким образом, проведенное экспериментально-клиническое исследование свидетельствует о том, что NO-терапия является новым патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения ран век. NO-терапия позволила оптимизировать лечение больных с различными ранениями, ожогами век, сократить число осложнений, уменьшить сроки реабилитации больных.
Клинические наблюдения позволяют рекомендовать воздушно-плазменный аппарат «Плазон» в качестве источника NO–терапии для лечения ранений и ожогов век для кабинетов отделении экстренной неотложной помощи и стационара.
ВЫВОДЫ
1. Анализ больных с различными повреждениями век показал, что неудовлетворительные результаты лечения обусловлены неадекватно проведенной ПХО по месту жительства (при поступлении в институт преобладали посттравматические рубцовые деформации у 43,8% пациентов), несвоевременностью оказания неотложной офтальмологической помощи и недостатком методов эффективной терапии, направленной на ускорение репаративных процессов и восстановление микроциркуляции.
2. Влияние газового потока, содержащего оксид азота, на заживление ран век зависит от режима воздействия: концентрации NO, экспозиции, кратности и сроков воздействия.
При лечении необработанной линейной раны века и обширного дефекта кожи, экспериментально доказано, что воздействие NO-СГП с концентрацией NO 300 ppm, экспозицией 15-30 секунд двукратно: через сутки и двое суток после ранения, способствует быстрому снятию отёка, снижению количества раневого экссудата в области ранения, купированию воспаления, стимуляции процесса регенерации, образованию более тонкого и нежного рубца в более ранние сроки (на 22,9%).
3. Гистологическое исследование воздействия NO-терапии на раневой процесс указывает на то, что наибольшей эффективностью нормализующего воздействия на микроциркуляцию, антивоспалительное действие, стимуляцию макрофагальной реакции, образование грануляционной ткани и регенерацию эпителия обладает экспозиция 30 секунд, несколько меньшей – 15 секунд.
4. Клинические исследования показали, что:
- NO–терапию при лечении ран и ожогов век следует проводить с концентрацией NO 300 ppm, экспозицией 15 - 30 секунд двукратно: через сутки и двое суток после травмы или после первичной хирургической обработки
- NO–терапия в комплексном лечении травм век, с применением традиционных методов медикаментозной терапии, способствует быстрому снятию отёка в области ранения, купированию воспаления, стимуляции регенерации и, как следствие, в короткие сроки формированию нежного компактного рубца, что значительно снижает возможность развития таких осложнений, как инфицирование зоны рубца, его несостоятельность, развитие рубцовой деформации, сокращает период реабилитации у данной категории пациентов на 3 - 7 дней.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В результате проведенных экспериментальных и клинических исследований разработана технология применения метода NO-терапии в комплексном медикаментозном лечении травматических повреждений придаточного аппарата глаза. При применении NO-терапии необходимо учитывать сроки, прошедшие после травмы, глубину повреждения.
Методика проведения NO-терапии: после включения воздушно-плазменного аппарата «Плазон» воздействие производится на расстоянии 200 мм (что соответствует концентрации NO 300 ppm) от наконечника аппарата до участка повреждённого века пациента. Экспозиция (время воздействия) должна соответствовать рекомендуемой при каждой патологии, т.к. увеличение концентрации или экспозиции может привести к отсутствию или отрицательной динамике.
- Поверхностные раны век, лица
(NO–терапия применяется с экспозицией 15-20 секунд, 2 сеанса).
- Изолированная глубокая рана век
(NO–терапия применяется с экспозицией 20-30 секунд, 2 сеанса).
- Ожоговая травма век и кожи лица:
- ожог 1-2 степени (экспозиция 20 – 30 секунд) 2 сеанса
- ожог 3 степени (экспозиция 30 секунд) 2 сеанса.
- Сочетанная рана век
Травма век с повреждением слезных канальцев
Состояние после пластических операций на веках
(NO–терапия применяется с экспозицией 30 секунд, 2 сеанса).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Гундорова Р.А. Лечение ран век газовым потоком, содержащим оксид азота (экспериментальное исследование) / Р.А. Гундорова, О.И. Кваша, Э. Фераизи // Медицина катастроф. - №1 (69) – 2010, М-, С. 25-27.
- Гундорова Р.А. NO- терапия при лечении ран век (экспериментальное исследование) / Р.А. Гундорова, О.И. Кваша, И.В. Синельщикова, Э. Фераизи // 12й съезд офтальмологов Украины. Одесса, 26-28 мая 2010 с.179
- Кваша О.И. Влияние оксида азота в атмосфере на здоровье человека / О.И. Кваша, Э. Фераизи // Сборник «Экологическая медицина и офтальмология» Москва, 15-16 апреля 2009 с.105-107
- Кваша О.И. Комплексное лечение ожоговой ишемии конъюнктивы с применением NO- терапии / О.И. Кваша, Э. Фераизи // Сборник научно-практ. конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», посвящённой 70-летию со дня рождения академика Азнабаева М.Т. Уфа, 15 мая 2009г.С. 106.
- Кваша О.И. Применение NO- терапии при проникающих ранениях роговицы / О.И. Кваша, Э. Фераизи, С.М. Косакян // Сборник научно-практ. Конференции, посвящённой 170-летию со дня рождения Е.В. Адамюка. Казань, 27 марта 2009г. С. 132
- Кваша О.И. Регуляторная роль оксида азота при заболеваниях глаз. / О.И. Кваша, Э. Фераизи, А.Ю. Цыганков // Сборник «Экологическая медицина и офтальмология». Москва, 15-16 апреля 2009 С.115-116
- Кваша О.И. Экспериментальное обоснование эффективности применения NO-терапии при лечении ран век/ О.И. Кваша, Э. Фераизи // Российский общенациональный офтальмологический форум. Москва, 7-8 октября 2009г.
- Кваша О.И. Применение NO- терапии при лечении ран век (экспериментальное исследование) / О.И. Кваша, Э. Фераизи // Сборник научных трудов международной научно-практической конференции по офтальмохирургии. Уфа, 22-23 апреля 2010 с.265-267
- Лечение оксидом азота травматических повреждений переднего отрезка глаза / Р.А. Гундорова, Н.Б. Чеснокова, О.И. Кваша, О.А. Горбачёва, С.М. Косакян, С. Сиала, Э. Фераизи // Сборник «Экологическая медицина и офтальмология». Москва, 15-16 апреля 2009 с.105-107
- NO-терапия при лечении ран век / Р.А. Гундорова, А.Б. Шехтер, О.И. Кваша, А.В. Пекшев, Э. Фераизи. // Офтальмохирургия. М., – 2010 – № 3 – С. 28 – 32.
- Статистические данные травматической патологии век / О.И. Кваша, Н.Г. Кудинова, Э. Фераизи, О.О. Долженко // Российский общенациональный офтальмологический форум. Москва, 7-8 октября 2010г. С. 109 – 111.
- Технология NO-терапии в офтальмотравматологии / Р.А. Гундорова, Н.Б. Чеснокова, О.И. Кваша, О.А. Горбачёва, С.М. Косакян, С. Сиала, Э. Фераизи, О.О. Долженко // Российский общенациональный офтальмологический форум. Москва, 7-8 октября 2010г. С. 63 – 66.
- Feraizi E. Application of NO- therapy in the treatment of eyelid wound (experimental study) / E. Feraizi, O. Kvascha, A. Schehter // Advances in ophthalmology, Moscow, 2009. p.91
- Nitric oxide in a gas flow in the treatment of the eyelid wound / R. Gundorova, O. Kvascha, E. Feraizi, A. Schehter, O. Oganesyan // 9 symposium ISOT, ocular trauma congress, Buenos Aires, Argentina, 24-26 June 2010.
Список сокращений:
NO-СГП – оксид азота содержащийся в газовом потоке
ОЭНП – отделение экстренной неотложной помощи
ПХО – первичная хирургическая обработка
ppm – (particles per million particles per million – количество частиц газа на 1 миллион частиц смеси газов, в которой этот газ находится)
