Научное обоснование принципов профилактики хронических заболеваний на уровне с е мьи
Диссертационный совет Д 208.072.06 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите докторской диссертации и автореферат диссертации Кудриной Елены Аркадьевны
Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Нестеренко Елена Ивановна
На правах рукописи
Кудрина Елена Аркадьевна
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ принципов ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
НА УРОВНЕ СЕМЬИ
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва
2008
Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Гринина Ольга Васильевна, Российский государственный медицинский университет
доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
доктор медицинских наук, профессор Подлужная Мария Яковлевна, Пермская государственная медицинская академия
Ведущая организация: Российский университет дружбы народов
Защита состоится «9» июня 2008 г. на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)
Автореферат разослан «____»_____________2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Е.И.Нестеренко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Основы здоровья каждого поколения закладываются в семье, являющейся важнейшей социально-демографической группой и единицей первичной амбулаторно-поликлинической помощи, выполняющей функции гигиенического воспитания, профилактики заболеваний и реабилитации членов семьи (О.В. Гринина и соавт., 1997; Л.В. Абольян и соавт, 2002; С.Н. Оприщенко, 2003; Л.Ф. Молчанова и соавт., 2006). Сохранение и укрепление здоровья семьи является приоритетным направлением государственной политики и одной из основных задач Национального проекта «Здоровье», реализуемого в России (В.И Стародубов и соавт., 2005; В.З Кучеренко, 2006; О.П. Щепин и соавт, 2007). Неслучайно, 2008 год объявлен президентом Российской Федерации «Годом семьи» (В.В. Путин, 2007). Семья играет существенную роль в воспитании отношения всех ее членов к факторам, сохраняющим и нарушающим здоровье, через нее осуществляется формирование мотивации к его поддержанию и укреплению (Н.В. Полунина и соавт., 2001; Ю.П. Лисицын, 2006; Е.О. Рякова, 2006).
Сложившаяся в России система организации амбулаторно-поликлинической помощи, ориентированная на участковую и специализированную службу, как показала практика, является недостаточно эффективной (В.И. Стародубов и соавт., 2002; 2004; В.Р. Вебер и соавт. 2004; В.О. Щепин и соавт., 2006 и др.). Функции участкового врача, который должен оказывать основной объем первичной медико-социальной помощи, в настоящее время не позволяют обеспечить ее непрерывность и всесторонний охват различных категорий населения независимо от пола и возраста (Д.И. Зелинская, 2000; Л.П. Чичерин, 2005). Поэтому ключевой задачей в решении указанных проблем является развитие семейной медицины и реформирование структуры первичной медико-социальной помощи по принципу общеврачебной (семейной) практики (Д.И. Кича, 2003; И.Н. Денисов, А.И. Иванов, 2004; Б.А. Войцехович и соавт., 2006).
В связи с этим возрастает роль углубленных социально-гигиенических исследований семей различных групп населения, особенно при наличии хронических заболеваний, результаты которых должны использоваться для разработки профилактических мероприятий с учетом выявленных особенностей их условий и образа жизни и определения потребности в медико-социальной помощи. Однако, число проводимых посемейных исследований недостаточно (О.В.Гринина и соавт., 1998; Т.П. Васильева, А.В. Наумов, 2000; Л.Ф.Молчанова и соавт., 2001; В.Ф. Капитонов, 2002; Э.В. Мурясева, 2003), а имеющиеся работы посвящены, в основном, изучению влияний условий жизни на здоровье детей (М.М. Балыгин, 1997; М.В. Кулигина, 2001; А.А. Баранов, Р.К. Игнатьева, 2005; Н.М. Попова, 2007).
В доступной нам литературе практически отсутствуют работы, направленные на посемейное исследование больных язвенной болезнью, актуальность изучения которой определяется высоким уровнем ее распространенности среди всех возрастных групп населения, отсутствием тенденции к снижению инвалидности и смертности в связи с этой патологией (Я.С. Циммерман, 2000; В.А. Исаков, И.В. Домарадский, 2003; Л.Б. Лазебник, М.Г. Гусейнадзе, 2007; N.J. Talley et al., 1994; P.Sipponen, 1997), в значительной степени обусловленных, в том числе, и практически отсутствием в последнее десятилетие всех видов профилактики и свертыванием программ диспансеризации (Л.А. Ратияни, 1998; Г.П. Сквирская, 2000; Н.П. Соболева и соавт., 2001; В.М. Алексеева, 2003; А.И. Вялков, 2006).
Остается нерешенным вопрос о влиянии психосоматических факторов на возникновение и течение патологического процесса (В.Б. Лифшиц. Е.А. Симонова, 2000; М.А.Бутов, 2003; В. Bernenrsen et al., 1996; A. Sonnenberg, G.E. Everhart, 1996; S. Levenstein et al., 1997; Р. Suadicani et al., 1999). Малочисленны исследования, посвященные изучению медицинской активности и гигиенической грамотности больных язвенной болезнью и членов их семей и влиянию этих характеристик на формирование и развитие заболевания (Ю.П.Лисицын, 2003; Л.Ф.Молчанова и соавт., 2006).
В настоящее время большое внимание уделяется оценке качества жизни (КЖ) больных (А.Г. Чучалин и соавт., 1999; В.Ю. Альбицкий и соавт.2003; А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2004; Ю.Л. Шевченко и соавт., 2007). Однако КЖ больных язвенной болезнью изучено недостаточно (Н.Н.Крылов, 1996; Я.А.Алексеева, 2000; M.G. Korman, 1993; I. Wilhelmsen, A. Berstad, 1994), а посемейное ее изучение не проводилось совсем. Крайне скудна и противоречива информация о влиянии возраста и пола пациентов на уровень КЖ при язвенной болезни (И.Ю. Колесникова, 2003; О.С. Малышенко, 2005).
В связи с этим комплексное изучение здоровья семей, имеющих больных язвенной болезнью, и разработка рекомендаций по организационному обеспечению профилактических мероприятий на уровне семьи, является актуальным и своевременным, что и стало темой настоящего исследования.
Цель: совершенствование системы профилактики хронических заболеваний (на примере язвенной болезни) на уровне семьи на основе комплекса медико-социальных и организационных мероприятий.
Задачи исследования:
- Провести анализ этапов развития посемейных исследований в Российской Федерации.
- Разработать методику комплексного социально-гигиенического многофакторного исследования здоровья семей, имеющих пациентов с язвенной болезнью, с применением современных математико-статистических методов.
- Получить комплексную социально-гигиеническую характеристику семей в зависимости от медико-биологических, медико-демографических, социально-экономических условий и образа жизни.
- Дать характеристику этнокультуральных особенностей городских и сельских семей, имеющих больных язвенной болезнью.
- Оценить качество жизни больных язвенной болезнью и их семей с учетом соматического, психологического и социального статуса.
- Изучить комплексное влияние семейных факторов риска на возникновение и течение язвенной болезни.
- Оценить гигиеническую грамотность и медицинскую активность больных язвенной болезнью и медицинскую функцию семей и проанализировать их влияние на формирование и развитие заболевания.
- Разработать организационный механизм выявления семей группы риска на развитие язвенной болезни на основе скрининговой прогностической таблицы и рекомендации по совершенствованию профилактических мероприятий и оптимизации их диспансерного наблюдения.
Научная новизна
Впервые разработана программа комплексного медико-статистического и социально-гигиенического исследования семей, имеющих больных язвенной болезнью с проведением многофакторной оценки влияния условий и образа жизни семьи на развитие хронического заболевания. Выявлены факторы риска возникновения хронической патологии органов пищеварения общие как для больного язвенной болезнью, так и для семьи в целом, что позволило разработать скрининговую прогностическую таблицу для выделения семей группы риска.
Впервые проведен мониторинг качества жизни семьи, определена степень влияния состояния здоровья на показатели КЖ, выяснена зависимость его уровня от пола и возраста, особенностей течения заболевания. Установлена важная роль различных нарушений психологического статуса в состоянии здоровья пациентов и членов их семей.
Дано теоретическое обоснование концепции профилактики заболеваний на уровне семьи как «управляемого процесса», выявлены факторы риска формирования язвенной болезни, на которые могут влиять медицинские работники в процессе работы с семьей, изучена медицинская функция семей хронического больного с учетом условий проживания.
Впервые на территории компактного проживания финно-угорских народов получены этнокультуральные характеристики образа и качества жизни городских и сельских семей. В конкретном регионе на основании социально-гигиенических методов исследования выявлен ряд медико-социальных факторов, способствующих хронизации заболеваний и формированию стереотипов нездорового образа жизни.
Практическая значимость
Полученная комплексная социально-гигиеническая характеристика семей пациентов с язвенной болезнью позволила объективизировать проведение диспансеризации в группах здоровых и больных в зависимости от условий и образа жизни, а также их психоэмоционального статуса. Выявленные факторы риска развития язвенной болезни позволили разработать дифференцированные рекомендации для использования в деятельности врачей общей практики (семейных врачей) по профилактике данной патологии и повышению качества жизни больных.
Разработанная скрининговая прогностическая таблица дает возможность своевременно идентифицировать семьи группы риска на возникновение язвенной болезни и осуществлять раннюю коррекцию их образа жизни, медицинской функции и гигиенической грамотности в процессе диспансерного наблюдения. Предложенные методики относятся к неинвазивным, не требуют дополнительных затрат материальных средств, создания особых условий для обследования членов семей, они легко выполнимы и анализируемы.
Положения, выносимые на защиту
- Разработанная программа и методика комплексного социально-гигиенического исследования семей пациентов язвенной болезнью и система многофакторной оценки позволили установить ряд закономерностей в соотношении влияния социально-экономических, социально-гигиенических, социально-психологических, медико-биологических факторов риска и характеристик медицинской функции на здоровье семьи и развитие заболевания.
- Неблагоприятные социально-экономические условия и образ жизни в значительном количестве семей способствуют снижению ресурсов для сохранения здоровья. В большинстве семей не сформированы навыки здорового образа жизни и здоровьесберегающего поведения, а степень выполнения медицинской функции недостаточная.
- Уровень качества жизни, особенно показатели физического, психического и социального функционирования не только у пациентов с язвенной болезнью, но и членов их семьи достоверно ниже популяционной нормы.
- Организационным инструментом для идентификации семей группы риска является проведение скрининг-опроса, позволяющего выявлять семьи с риском развития язвенной болезни, своевременно осуществлять лечебно-профилактические мероприятия и проводить терапевтическое обучение пациентов и членов их семей в процессе диспансерного наблюдения.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные в процессе выполнения материалы использованы при разработке Республиканской целевой программы «Демографическое развитие Удмуртской республики на 2008 – 2010 гг.», Муниципальной целевой программы развития общественного здоровья г. Ижевска (проект ВОЗ) «Здоровье города – здоровье ижевчан» в период 2007 – 2010 гг.
Результаты работы используются в учебном процессе с врачами и руководителями системы здравоохранения на кафедре общественного здоровья экономики и управления здравоохранением факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Ижевской государственной медицинской академии.
Разработанный опросник «Качество жизни больных язвенной болезнью» зарегистрирован как объект интеллектуальной собственности (свидетельство №245 от 01.02.07).
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр: общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП; гигиены и экологии человека; общественного здоровья и здравоохранения; врача общей практики и внутренних болезней ФПК и ПП; пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, факультетской терапии; пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической терапии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».
Основные положения работы обсуждены на 3-ем Российском научном форуме «Достижения и перспективы научных исследований» (С.-Петербург, 2002), 5-й, 6-й Республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2002, 2003),на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2003), на IV, V, VI съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004-2006), на Российском экономическом форуме «Экономические основы национальных проектов повышения качества жизни населения» (Екатеринбург, 2006), на Всероссийском съезде «Общественное здоровье и организация здравоохранения» (Москва, 2006), на Всероссийских научно-практических конференциях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2003 – 2007); и на других 8 научно-практических конференциях, на совместных заседаниях коллегии Министерства здравоохранения Удмуртской республики, администрации и управления здравоохранением г. Ижевска (2005 – 2007 гг.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 48 научных работ, в том числе 15 – в рецензируемых изданиях, 1 монография, 5 учебных и учебно-методических пособий с грифом УМО, 3 информационных письма.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 310 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 39 табл. и 54 рис. Список литературы включает 658 источников, в том числе 237 – зарубежных авторов.
Содержание работы
Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, его научная новизна и практическая значимость, а также положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен аналитический обзор по данным отечественных и зарубежных авторов, посвященный анализу проведения посемейных исследований в Российской Федерации, методологическим и теоретическим аспектам изучения семьи, обоснованию социально-экономической значимости исследования язвенной болезни и оценки качества жизни больных и членов их семей.
Во второй главе изложены программа и методики исследования, дана характеристика материала и источников информации.
Исследование проводилось с 2002 по 2007 гг. и состояло из пяти этапов (табл. 1).
В соответствии с целью объектом исследования явились семьи, имеющие больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, проживающие в Удмуртской Республике. Объект формировался методом многоступенчатого отбора с применением случайной и типологической выборок.
На первой ступени была дана краткая медико-демографическая и социально-гигиеническая характеристика 2763 семей пациентов с язвенной болезнью, проживающих в городах и сельских районах Удмуртской республики. Опрос осуществлялся по разработанной «Карте краткой характеристики семьи хронического больного», которая включала данные о структуре и составе семьи, социальной принадлежности и уровне образования супругов.
Основной задачей второй ступени исследования являлась социально-гигиеническая характеристика условий и образа жизни семей пациентов. Единицей наблюдения на этой ступени была полная нуклеарная семья со стажем семейной жизни более 10 лет, имеющая одного, двух и более детей.
Таблица 1
Информационная база и этапы исследования
| Этапы | Методы | Материалы и объём |
| 1.Медико-демографическая и социально-гигиеническая характеристика семей, имеющих хронического больного | Социологический опрос по специально разработанной карте | 2763 семьи пациентов язвенной болезнью желудка и двенадцатипертной кишки – 5426 единиц наблюдения |
| 2. Оценка условий и образа жизни, основных функций семей хронического больного в зависимости от условий проживания | Социологический опрос по специально разработанной карте, проспективное и ретроспективное наблюдение | 653 городских семьи, и 602 сельских семьи – 2813 единиц наблюдения |
| 3. Изучение состояния здоровья, психологического статуса семей и факторов, их обуславливающих | Социологический опрос по специально разработанной анкете, психологическое тестирование | 1255 семей – 2813 единиц наблюдения, тест Спилбергера-Ханина – 1208 единиц наблюдения, адаптированный скрининг-диагностический тест Т.И. Балашовой – 1208 единиц наблюдения |
| 4.Анализ этнокультуральных особенностей образа жизни и состояния здоровья обследованных семей | Социологический опрос по специально разработанной анкете | 556 этнически русских семей, 203 этнически удмуртских семьи – 1661 единица наблюдения. |
| 5. Изучение качества жизни пациентов язвенной болезнью и членов их семей | Социологический опрос по специально разработанному опроснику | 708 пациентов язвенной болезнью, 416 членов их семей, 84 здоровых лица – 1208 единиц наблюдения |
Для этого была разработана программа комплексного медико-социального исследования семьи больного язвенной болезнью в соответствии с рекомендациями О.В. Грининой и соавт. (1974, 1980), И.П. Катковой и соавт. (1976), Л.Ф.Молчановой (1991) с использованием специально разработанной «Карты медико-социального изучения семьи, имеющей больного язвенной болезнью», по которой проведен социологический опрос 1255 семей. Для удобства опроса анкета была разделена на 4 больших блока, включающих медико-демографическую и социально-психологическую характеристику семьи, социально-экономические и социально-гигиенические условия жизни и трудовой деятельности, сведения о состоянии здоровья членов семьи – всего 197 признаков и 1397 градаций.
С учетом того, что среди населения в республике наиболее многочисленными являются русские и удмурты, нами для выявления этнокультуральных особенностей образа жизни и поведения был проведен социологический опрос 759 семей, разделенных на две группы. В первую группу вошли 556 семей, члены которых считали себя этнически русскими, во вторую – 203 семьи, относящиеся этнически к удмуртам. Распределение опрошенных по национальному составу соответствовало структуре населения республики.
Целью третьей ступени исследования было проведение комплексной оценки состояния здоровья семей, включающей и изучение психологического статуса пациентов и членов их семей. Для этого проведена оценка личностной и ситуативной тревожности (по опроснику Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина) и выраженности депрессивных проявлений (по адаптированному скрининг-диагностическому тесту Т.И. Балашовой). В задачи этой же ступени входила оценка качества жизни пациентов и членов их семей по специально разработанному опроснику «Качество жизни больного язвенной болезнью», дизайн и протокол исследования которого представлены в диссертации. Объем исследования на этой ступени составил 4021 единицу.
Статистическая обработка полученного материала проведена с помощью современных компьютерных средств с применением альтернативного, вариационного, корреляционного и факторного анализа, расчета величин относительного риска. Для комплексного изучения влияния образа жизни и медицинской активности на показатели заболеваемости язвенной болезнью было проведено математическое моделирование по теореме гипотез (формула Байеса). Разработка скрининговой прогностической таблицы проведена с использованием алгоритма последовательной статистической процедуры SANO (Е.В. Гублер, 1978; С.К. Филлипюк, 1982).
В процессе исследования установлено, что жилищные условия у 60,4 из 100 обследованных семей были хорошими, в каждой третей семье – удовлетворительными и неудовлетворительными. Имели только однокомнатную квартиру 9,9±0,7 из 100 семей, комнату в коммунальной квартире или в общежитии – 7,1±0,7, снимали ее – 2,7±0,4 соответственно. Установлено, что условия проживания городских семей статистически достоверно (p<0,001) были лучше, чем у семей сельских районов (рис.1).
Рис. 1 Распределение семей в зависимости от условий проживания и места жительства (%)
Обеспеченность жилой площадью у 53,1±1,5 из 100 обследованных семей была хорошей, у 18,7±1,2 – удовлетворительной, у 28,2±1,4 – неудовлетворительной. При этом недостаточную жилую площадь имела каждая вторая сельская семья, количество таких семей, проживающих в городах, было достоверно (в 1,8 раза) меньше. Напротив, достаточную по размеру жилую площадь городские семьи имели в 1,4 раза чаще, чем сельские.
В удмуртских семьях недостаточную жилищную площадь имела каждая третья семья, а просторное жилье – только каждая шестая, в русских – соответственно каждая пятая и третья. При комплексной оценке условий проживания с учетом благоустройства установлено, что в хороших условиях проживали 33,3±1,4 из 100 городских семей и 29,8±1,2 из 100 сельских, в удовлетворительных – 56,9±1,3 и 50,1±1,6, в плохих – 9,7±1,3 и 20,1±0,9 соответственно.
Оценка материальной обеспеченности в расчете на одного члена семьи показала, что больше половины (64,2±1,8) семей имели средний достаток, в каждой шестой (15,7±1,0) семье месячный бюджет был ниже прожиточного уровня. Только пятая часть (20,1±1,1) семей имела высокий материальный достаток. При этом в сельских семьях среднемесячный бюджет был достоверно (р<0,001) меньше, чем в городских. В этой группе количество семей, имеющих доход ниже прожиточного уровня, было в 3 раза больше, а имеющих высокий доход – в 2,8 раза меньше. Материальная обеспеченность удмуртских семей была в 1,3 раза хуже, чем русских.
Анализ условий трудовой деятельности показал, что во многих семьях, особенно сельских, они не только не способствовали восстановлению здоровья, а усугубляли течение хронических процессов, имевших место у их членов. Так, 31,1±1,3 из 100 опрошенных работали в условиях, требующих большого нервно-психического напряжения, у 22,5±1,4 из 100 мужей работа была связана с ночными сменами, у 17,8±1,3 из них – с командировками. Условия труда не устраивали 42,4±1,6 из 100 мужей и 29,9±1,4 из 100 жен. Не хватало времени на выполнение служебных обязанностей, по-видимому, в связи с плохим самочувствием, у 58,4±1,4 из 100 опрошенных, что тоже, как нам представляется, усиливало нервно-эмоциональное напряжение.
Чувство усталости после трудовой смены испытывали 92,4±0,9 из 100 опрошенных женщин и 87,3±1,2 – из 100 мужчин. Обращает на себя внимание, что после возникновения заболевания количество женщин, испытывавших сильную усталость после производственной деятельности увеличилось в 11,1 раза (р<0,001). Среди мужчин до болезни таковых не было вообще, при заболевании сильно уставала пятая часть опрошенных.
Нами проанализированы жизненные приоритеты семей до заболевания одного из супругов. Установлено, что для большинства жен и мужей первостепенное значение имели семья и дети (табл. 2).
Таблица 2
Частота жизненных приоритетов семей до заболевания одного из супругов
(на 100 опрошенных)
| Жизненный приоритет | Город | Село | ||
| жена Р±m | муж Р±m | жена Р±m | муж Р±m | |
| Дети | 31,5±2,0 | 15,4±1,7 | 41,8±2,3 | 26,5±2,3 |
| Семья, ее жизнь | 37,8±2,1 | 35,5±2,3 | 40,3±2,2 | 42,1±2,6 |
| Материальное благополучие | 18,7±1,7 | 23,4±2,0 | 7,4±1,2 | 15,8±1,9 |
| Работа | 3,3±0,8 | 19,9±1,9 | 2,2±0,7 | 9,6±1,6 |
| Учеба | 1,7±0,6 | 3,0±0,8 | 6,8±1,2 | 3,6±09 |
| Поддержание здоровья | 7,0±1,0 | 2,8±0,8 | 1,5±0,6 | 2,4±08 |
Обращает на себя внимание, что до заболевания одного супругов здоровье не являлось безусловной ценностью для большинства семей (особенно у мужчин) и находилось на последнем шестом (после работы и учебы) месте приоритета. В этой связи нами проанализировано, изменились ли жизненные ценности после возникновения болезни у одного из членов семьи. При этом выявлена положительная тенденция: после развития заболевания значимость здоровья в шкале жизненных ценностей увеличилась у жен в 2,2 раза, у мужей – в 1,6 раза и заняла третье ранговое место (рис.2.)
Рис. 2. Частота жизненных приоритетов семей после заболевания
одного из супругов (на 100 опрошенных)
Оценка формирования навыков здоровьесберегающего образа жизни и гигиенического поведения семей пациентов язвенной болезнью показала низкий их уровень. В результате исследования установлено, что имели вредные привычки большинство членов семей. Так, не употребляли алкогольные напитки из 100 опрошенных всего 19,4±1,2 матерей и 4,9±0,7 отцов, злоупотребляли спиртным соответственно 10,3±0,9 жен и 29,9±1,5 мужей. Обращает на себя внимание тот факт, что в половине городских и сельских семей супруги впервые попробовали алкоголь в кругу родителей и родственников Нами выявлена достоверная прямая зависимость средней силы между употреблением алкогольных напитков в обследованных семьях и семьях их родителей (p<0,001). Распространенность курения в обследованных семьях была такой же высокой, как и употребление алкоголя. Так, не были подвержены этой вредной привычке только пятая часть (22,9±1,5) мужей. Среди жен курили 13,3±1,2 из 100 опрошенных.
Полученные данные свидетельствуют о том, что в удмуртских семьях употребляют алкоголь реже, чем в русских. Так, количество матерей-удмурток, не употреблявших спиртные напитки было в 1,4 раза больше (р<0,05), чем русских. Различие же в числе злоупотреблявших алкоголем женщин в сравниваемых группах семей было в 3,4 раза больше (р<0,001). Этнически русские мужчины также злоупотребляли спиртными напитками чаще, чем удмурты (12,9±1,5 против 11,2±1,5), но статистически не значимо. Пристрастием к курению характеризовались четверо из каждых пяти русских мужчин. В удмуртских семьях частота табакокурения также была высокой (62,8±2,3 из 100 мужчин), но достоверно ниже, чем в русских семьях.
Анализ кратности приемов пищи свидетельствует о дефектах в организации питания семей. Так, один раз принимали горячую пищу 44,3±1,8 из 100 матерей и 22,6±1,5 – из 100 отцов, ограничиваясь в другое время чаем или кофе с бутербродами. При анализе употребляемых блюд в обследованных семьях было выявлено большое число семей, питающихся нерационально. Так, среди других блюд предпочитали овощи всего 27,7±1,3 из 100 матерей и 18,4±1,1 из 100 отцов. Также недостаточно употреблялись молочные и рыбные блюда (соответственно 24,6±1,3 и 15,2±1,1; 20,7±1,2 и 17,6±1,1 из 100 опрошенных).
Оценка использования свободного времени показала, что и в городских и сельских семьях практически отсутствовал полноценный адекватный отдых после трудового дня, что не способствовало восстановлению и сохранению здоровья. Половина (57,1±1,5) из 100 опрошенных женщин занималась домашними делами, треть (37,8±1,4) – смотрели телевизор, 27,4±1,3 – проводили время с детьми. Занимались физической культурой и спортом только 4,1±0,6 из 100 женщин. Более половины (68,5±1,3) из 100 опрошенных отцов в вечернее время были заняты просмотром телепередач, 17,6±1,1 – читали, только 7,6±0,8 занимались детьми. Занимались физической культурой лишь 4,0±0,6 из 100 мужей.
Отдых в отпускной период также был преимущественно пассивным. Большинство из 100 опрошенных супругов проводили свой отпуск на садовом участке (43,9±1,5 жен и 38,6±1,4 мужей) или дома – соответственно 37,1±1,4 и 24,3±1,2. Восстанавливали здоровье в санаториях, домах отдыха всего 4,7±0,6 из 100 матерей и 8,4±0,8 – отцов, занимались туризмом 5,7±0,7 и 5,4±0,7 из 100 респондентов.
Установлено, что для большинства семей основными источниками получения медико-гигиенической знаний являлись средства массовой информации. Обращает на себя внимание, что менее половины опрошенных получает информацию от медицинских работников. Особенно незначительна роль среднего медицинского персонала в гигиеническом обучении членов семей очень (табл. 3)
Анализ медицинской функции показал высокий уровень ее выполнения только в 26,9±3,2, низкий – практически в половине (49,5±3,2) семей. Не выполняли многие ее элементы 23,6±2,8 из 100 опрошенных семей, что соответствует общему невысокому уровню санитарно-гигиенической грамотности семей.
Таблица 3
Основные источники медико-гигиенических знаний (на 100 опрошенных)
| Источник информации | Жена Р±m | Муж Р±m |
| Газеты и популярные журналы | 22,0±1,3 | 18,0±1,3 |
| Теле-радиопередачи | 18,2±1,3 | 13,8±1,1 |
| Разговоры с другими больными | 10,6±1,0 | 13,5±1,1 |
| Лечащие врачи | 37,3±1,6 | 41,4±1,6 |
| Другие врачи | 5,6±0,7 | 4,6±0,7 |
| Медицинские сестры | 2,4±0,5 | 1,1±0,3 |
| Информацию не получают | 3,9±0,6 | 7,6±0,9 |
Так, обращались за медицинской помощью сразу при ухудшении самочувствия только каждая пятая (23,9±1,6) женщина и каждый шестой (19,7±1,5) мужчин, обращались к врачу, когда становилось трудно работать 27,3±1,7 и 35,6±1,8, когда болезнь «приковала» к постели – 6,4±0,9 и 16,1±1,4 из 100 опрошенных соответственно. Занимались самолечением 13,7±1,3 из 100 матерей и 13,2±1,3 из 100 отцов и обращались к врачу, если оно не помогало 28,7±1,7 и 35,2±1,8 из 100 респондентов. Нами выявлена прямая зависимость средней силы между степенью выполнения медицинской функции и уровнем образования, внутрисемейными отношениями и гигиенической грамотностью, коэффициенты корреляции составили соответственно 0,63;0,66; 0,69.
В процессе исследования установлено, что большинство семей имели недостаточный уровень медицинской активности. Так, строго принимали лекарства всего 69,0±2,2 из 100 матерей и 61,3±1,9 из 100 отцов, не принимали их совсем 4,1±0,9 и 4,8±0,8 родителей соответственно. В связи с заболеванием перестали употреблять алкогольные напитки только 15,4±1,2 из 100 матерей и 10,9±1,0 из 100 отцов, курить – соответственно 17,6±1,2 и 9,8±0,8 из 100 респондентов. А в связи с рекомендациями лечащего врача изменили свое гигиеническое поведение еще меньшее количество респондентов: бросили курить только 7,4±0,6 жен и 5,8±0,7 мужей, употреблять алкогольные напитки – 3,5±0,6 и 3,0±0,5 из 100 опрошенных соответственно. В целом рекомендации по совершенствованию образа жизни и гигиенического поведения выполнялись только третью пациентов и членов их семей: соответственно 32,6 ±1,1 и 29,7±1,4 из 100 опрошенных.
Обращает на себя внимание, что половина опрошенных супругов (соответственно 55,7±1,7 жен и 49,6±1,9 мужей) отметила, что в их семьях не выполнялись или выполнялись только частично принципы взаимопомощи, заботы, взаимной поддержки друг друга, в том числе и во время болезни. Так, при обострении заболевания больше трети опрошенных отметили невнимание и равнодушие к их состоянию со стороны членов семьи, что не могло не сказаться на течении болезни. Установлено, что недостаток социальной поддержки со стороны семьи достоверно (р<0,05) чаще испытывали городские пациенты. Заботливое, участливое отношение к члену семьи во время обострения заболевания в городских семьях наблюдалось в 1,6 раза реже, чем в сельских. И только в последних не было относящихся к больному с раздражением (рис.3).
Рис. 3. Характеристика отношения членов семьи к пациенту язвенной
болезни во время обострения (на 100 опрошенных)
В связи с широким распространением самолечения представлял интерес анализ отношения к участковому врачу- терапевту. При этом установлено, что были не удовлетворены своим врачом 8,2±0,9 из 100 матерей и 10,4±1,1 из 100 отцов, частично удовлетворены –33,4±1,5 и 17,9±1,3 из 100 опрошенных соответственно. Среди причин неудовлетворенности первое место занимали нравственно-этические характеристики врача: невнимательность, постоянная спешка, недостаточный уровень культуры. На них указали из 100 опрошенных 33,2±2,3 матерей и 30,7±2,9 отцов. Обращает на себя внимание, что в числе других основных причин были такие, как нежелание врачей интересоваться образом жизни семьи, отмеченное 21,7±1,6 из 100 матерей и 18,4±1,7 – отцов и недостаток советов по сохранению здоровья, на которые указали 43,9±2,5 и 37,5±3,0 из 100 опрошенных соответственно.
Анализ самооценки уровня состояния здоровья показал, что наличие в семье хронического больного обуславливают его ухудшение не только у пациентов язвенной болезнью, но и семьи в целом. Так, до заболевания одного из членов семьи 79,0±1,3 из 100 жен и 64,5±1,6 из 100 мужей считали свое самочувствие удовлетворительным, хорошим – 12,3±1,1 и 17,8±1,3, плохим – 8,7±0,9 и 17,7±1,3 из 100 респондентов соответственно. При этом при развитии заболевания число супругов, считающих состояние своего здоровья плохим, увеличилось соответственно в 2,9 и 1,8 раза (р<0,001), а количество считающих свое самочувствие хорошим, напротив, сократилось в 2,6 и 2,1 раза (р<0,001). Практически третья часть членов семьи отметила, что наличие больного в семье ухудшало их самочувствие.
Результаты исследования показали, что в удмуртских семьях даже до заболевания одного из членов уровень здоровья по данным самооценок был достоверно (p<0,001) ниже, чем в русских: число семей в этой группе, считающих свое здоровье хорошим было в 2,8 раза меньше, а плохим – в 1,6 раза больше (рис.4).
Рис. 4 Уровни здоровья членов семей по данным самооценок
(на 100 опрошенных)
Обращает на себя внимание значительный вклад в неудовлетворительное состояние здоровья причин поведенческого характера. Так, по мнению большинства респондентов, они сами, прежде всего, не проявляли заботы о своем здоровье. И действительно внимательно относились к своему здоровью только треть матерей и пятая часть отцов, что корреспондирует со шкалой жизненных ценностей. При этом количество сельских семей, невнимательно относящихся к своему здоровью, было достоверно больше, чем городских (табл. 4).
Таблица 4
Характеристика членов семей по отношению к своему здоровью
(на 100 опрошенных)
| Отношение | Город | Село | ||
| жена Р±m | муж Р±m | жена Р±m | муж Р±m | |
| Внимательное | 41,7±2,1 | 25,5±1,9 | 32,4±2,1 | 11,7±1,5 |
| Невнимательное | 30,0±1,9 | 28,0±2,0 | 37,3±2,2 | 37,4±2,2 |
| Не обращали на себя внимание | 23,4±1,8 | 36,0±1,8 | 18,9±1,8 | 43,2±2,3 |
| Затруднились ответить | 4,9±0,9 | 10,5±1,4 | 22,9±1,4 | 7,7±1,2 |
В зависимости от частоты перенесенных острых заболеваний и наличия хронической патологии у взрослых членов семьи и в соответствии с рекомендациями О.В.Грининой и соавт. (1980) все семьи были разделены на четыре группы: неболевшие (здоровые), часто, средне и эпизодически болевшие. Установлено, что группа часто болевших составила больше половины (54,9±1,6 из 100 опрошенных семей), средне болевших – 28,8±1,5, а эпизодически болевших семей – 16,3±1,1. При этом на первую группу приходилось 64,8% всех зарегистрированных заболеваний. Обращает на себя внимание, что количество неболевших семей составило меньше одного на 100 обследованных (0,9±0,2). Установлено, что в сельских районах эпизодически болевших семей было достоверно (в 1,5 раза) меньше, а часто болевших, напротив, больше (в 1,3 раза) по сравнению с аналогичными показателями у городских семей (рис.5). Эти данные позволяют представить резервы улучшения здоровья населения за счет уменьшения числа часто болеющих семей, особенно в сельских районах.
Рис. 5 Частота семей в зависимости от группы здоровья
(на 100 опрошенных)
Сопоставительный анализ числа семей по группам здоровья в зависимости от национального состава показал, что среди удмуртов по сравнению с русскими число эпизодически болевших семей было достоверно (в 1,7 раза) меньше (16,7±1,3 и 28,4±1,4 соответственно), а частоболевших, напротив, больше в 2,0 раза (49,3±1,7 и 24,6±1,3). При этом среди удмуртов здоровых семей не выявлено совсем, а среди русских – их количество составило всего 1,7±0,4 из 100 семей.
В процессе исследования установлено, что у половины пациентов язвенной болезнью длительность заболевания была достаточно продолжительной, составляя в среднем более 10 лет. Однако находились на диспансерном учете в поликлинике только 49,8±1,5 из 100 пациентов, из них регулярно являлись на контрольные осмотры меньше половины. Обращает на себя внимание, что треть больных за последние три года вообще не получала никакого лечения. При этом в половине случаев лечебно-профилактические мероприятия ограничены стационарным лечением, только четвертая часть больных женщин и десятая – мужчин получала профилактическое лечение в поликлинике, а это свидетельствует, что и из находящихся на диспансерном учете реально наблюдалось меньше половины пациентов. Санаторно-курортное лечение и диетическое питание получало еще меньшее количество больных супругов (табл. 5).
Таблица 5
Частота лечебно-профилактических мероприятий за последние 3 года
(на 100 опрошенных)
| Лечебно-профилактические мероприятия | Жена Р±m | Муж Р±m |
| Стационарное лечение | 46,9±2,3 | 55,5±1,9 |
| Санаторно-курортное лечение | 11,5±1,5 | 3,7±0,7 |
| Противорецидивное лечение в поликлинике | 23,0±2,0 | 11,7±1,3 |
| Лечение в профилактории | 3,1±0,8 | 2,9±0,7 |
| Диетотерапия | 10,2±1,4 | 1,1±0,4 |
| Физиотерапевтическое лечение | 10,2±1,4 | 13,4±1,3 |
| Лечебно-профилактические мероприятия не проводились | 40,9±2,3 | 37,2±1,9 |
В результате исследования установлено, что половина (49,3±1,6) больных женщин и 24,2±1,5 из 100 мужчин считали необходимым активное посещение медицинским персоналом их семей. При этом 36,6±1,5 жен и 41,3±1,7 мужей из 100 опрошенных соответственно отметило, что такие посещения могут быть полезны при создании необходимых условий и возможностей для активного взаимного обучения и помощи только 14,1±1,1 и 34,5±1,7 из 100 больных супругов соответственно были уверены, что это не принесет никакой пользы. По нашему мнению, это огромный резерв, который могут и должны использовать участковые (семейные) врачи в работе с семьей, как основной помощнице в его деятельности по сохранению и укреплению здоровья населения.
При оценке психологического статуса установлено, что у пациентов с язвенной болезнью исходный уровень личностной и ситуативной тревожности был достоверно выше, чем у здоровых. При этом у членов семей аналогичные показатели были ниже, чем у больных, однако выше таковых в здоровых семьях (рис. 6). По нашему мнению, это связано с тем, что большинство супругов (особенно жены) испытывают душевное переживание, тревогу, сильное эмоциональное волнение за заболевшего члена семьи, что обуславливает возможность развития психо-эмоциональной дезадаптации.
Рис. 6 Уровни личностной и ситуативной тревожности в
обследованных группах (в баллах)
Полученные результаты свидетельствовали, что у пациентов язвенной болезнью была значительно повышена как реактивность на внешние и внутренние раздражители, так и увеличена частота устойчивых личностных расстройств, характеризующих склонность воспринимать большой круг ситуаций угрожающими. Это, несомненно, способствует закреплению психотравмирующей проблемы, утяжелению течения заболевания и ухудшению состояния здоровья.
Установлено, что уровень личностной тревожности у сельских жителей был выше, чем у городских пациентов в среднем в 1,3 раза; у женщин по сравнению с мужчинами – соответственно, в 1,2 раза. При оценке ситуативной тревожности также был установлен высокий ее уровень во всех обследованных группах, особенно у жителей сельских районов, превышающий показатель городских пациентов в 1,2 раза, при этом данные у женщин, были выше таковых у мужчин в 1,4 раза.
Анализ уровня депрессии позволил выявить достоверное повышение ее показателей у больных язвенной болезнью в сравнении со здоровыми (41,3±3,6 и 30,8±6,2 балла соответственно, р<0,05). У сельских жителей степень выраженности депрессивных расстройств была выше, чем у городских пациентов в 1,2 раза.
Оценка качества жизни показала, что до лечения все показатели КЖ у пациентов язвенной болезнью не достигали своего оптимального значения ни по одной из шкал, и были значительно ниже, чем у здоровых (табл. 6).
Так, показатели по шкале «физическое функционирование» у пациентов с язвенной болезнью были ниже на 52,8% по сравнению с аналогичными данными у здоровых. Больные обладали меньшей физической силой, у них была ниже работоспособность, чем у здоровых (р<0,05). Существенные различия выявлены также по шкалам «жизнеспособность», «ролевое эмоциональное функционирование», «психическое здоровье», показатели которых были снижены соответственно на 34,7, 46,9 и 45,4%. Это свидетельствовало о том, что по сравнению со здоровыми пациенты язвенной болезнью реже испытывали положительные эмоции (р<0,001), имели больше трудностей с принятием решений (р<0,05), они меньше ценили себя (р<0,05), были менее мобильными и активными (р<0,05). На этом фоне у больных отмечалось выраженное снижение общего восприятия здоровья (на 43,3% по сравнению со здоровыми).
Таблица 5
Исходные показатели КЖ, в баллах
| Шкала КЖ | Оптимальный показатель | Пациенты язвенной болезнью (М±m) | Здоровые (М±m) | р |
| Физическое функционирование | 10 | 5,3±0,2 | 8,1±0,4 | <0,001 |
| Субъективная оценка выраженности клинических симптомов | 70 | 41,2±1,8 | 63,3±5,3 | <0,001 |
| Общее восприятие здоровья | 10 | 6,0±0,2 | 8,6±0,4 | <0,001 |
| Жизнеспособность | 15 | 10,1±1,1 | 13,6±3,6 | >0,05 |
| Социальное функционирование | 10 | 5,5±0,2 | 8,9±0,3 | <0,001 |
| Ролевое эмоциональное функционирование | 10 | 6,6±0,2 | 9,7±0,2 | <0,001 |
| Психическое здоровье | 35 | 22,1±1,6 | 33,6±5,2 | <0,05 |
| Интегральный показатель качества жизни | 160 | 109,9±7,5 | 144,7±8,9 | <0,05 |
При анализе показателей КЖ у больных язвенной болезнью в зависимости от пола установлено, что их значения по всем шкалам опросника у женщин были ниже, чем у мужчин. Причем эти отличия в большей степени были связаны с физическим здоровьем и социальным самочувствием, чем с психологическими характеристиками. Установлено, что с увеличением возраста происходит статистически значимое снижение показателей КЖ пациентов язвенной болезнью по всем шкалам опросника (рис. 7).
Рис.7 Показатели КЖ пациентов с язвенной болезнью в зависимости
от возраста (в баллах)
В результате исследования установлена зависимость показателей КЖ пациентов язвенной болезнью от уровней тревожности, депрессии, апатии, сниженным настроением. Так, между уровнем личностной тревожности и показателями шкал «социальное функционирование», «психическое здоровье, «физическое функционирование», а также интегральным показателем КЖ выявлена обратная корреляционная связь средней силы. Коэффициенты корреляции соответственно равны 0,38, 0,45, 0,43, 0,42. Выявленные зависимости свидетельствуют о том, что в процессе лечения подход к каждому пациенту должен быть строго индивидуализирован, и основываться на информации об особенностях профессиональной деятельности, условиях быта и семейных отношениях, а также характеристиках КЖ. Последние необходимо получать из тестирования при поступлении и отслеживать в процессе лечения. Если при этом не происходит заметного улучшения показателей качества жизни, то схему лечения нужно корректировать.
Проведенное исследование показало, что статистически достоверных различий в показателях КЖ у больных язвенной болезнью, проживающих в городах по сравнению с таковыми у пациентов сельских районов не выявлено (p>0,05), хотя у городских жителей по сравнению с сельскими они были несколько выше. При оценке КЖ в зависимости от пола и национального состава установлено, что у женщин удмуртской национальности уровни были ниже по всем шкалам, однако статистически недостоверно (p>0,05).
Оценка показателей КЖ, проведенная во второй точке исследования, выявила статистически значимое их улучшение по сравнению с аналогичными данными до лечения (p<0,01). Наибольшая положительная динамика была установлена по шкалам «субъективная оценка выраженности клинических симптомов», «физическое функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование», «психическое здоровье», показатели которых увеличились по сравнению с исходными на 68,2, 33,8, 22,7 и 27,4% соответственно. По шкалам «жизнеспособность» и «общее восприятие здоровья» увеличение показателей КЖ был незначительным и составило по сравнению с исходным уровнем 6,9 и 15,0%, соответственно. По нашему мнению, это связано с тем, что заживление язвенного дефекта способствует усилению физической и эмоциональной активности пациента. Однако отношение пациента к своему здоровью, сформировавшееся за период болезни, в том числе и беспокойство, связанное с боязнью возникновения рецидива, не может быстро измениться. В этой связи обоснованны разработка и внедрение в практическую деятельность инновационных технологий, включающих обучение пациента способам управления течением хронического заболевания, в том числе и язвенной болезнью, в специально создаваемых «школах». При этом терапевтическое обучение пациентов должно приобрести особый смысл и стать важной частью ежедневной работы врачебного и сестринского персонала.
При анализе установлено, что уровень КЖ у членов семей был выше, чем у пациентов с язвенной болезнью, однако не только не достигал оптимального значения, но и был ниже по сравнению со здоровыми. Наибольшие различия получены по шкалам «ролевое эмоциональное функционирование», «социальное функционирование», «общее восприятие здоровья», показатели по которым у членов семей были ниже чем у здоровых, соответственно, на 29,3, 17,8 и 15,6% (рис.8).
Рис. 8 Уровень КЖ членов семей больных язвенной болезнью в сравнении со здоровыми (в баллах)
Это, по нашему мнению, связано со снижением адаптационных возможностей вследствие эмоциональных, психологических и физических перегрузок не только у отдельных членов, но и в семье в целом, в том числе обусловленных и тревогой за состояние здоровья близких людей, и возможность развития у них осложнений заболевания, наличием психо-эмоциональных проблем и их влиянием на межличностные отношения и общение с больным.
В целях выявления основных факторов риска заболеваемости язвенной болезнью, общих для пациентов и членов их семей и определения их вклада в ее формирование, нами был проведен анализ влияния отдельных факторов на возникновение заболевания. В процессе анализа определялось наличие связи по величине 2, ее достоверность, степень связи по величине Q. Кроме того, рассчитывалась величина относительного риска (ОР) возникновения патологии. При этом была выявлена статистически достоверная зависимость по 24 признакам из 37 изученных (табл. 7).
Таблица 7
Факторы риска возникновения язвенной болезни у членов семьи
| № | Риск – факторы | 2 | Q | ОР | |
| Социально-экономические | |||||
| Низкая материальная обеспеченность | 9,83 | 0,44 | 2,78 | ||
| Неблагоприятные жилищные условия | 8,27 | 0,39 | 1,83 | ||
| Отсутствие постоянной работы у супруга (ов) | 7,64 | 0,28 | 1,59 | ||
| Ненормированный рабочий день | 6,73 | 0,26 | 1,44 | ||
| Неквалифицированный тяжелый физический труд | 5,16 | 0,19 | 1,27 | ||
| Социально-психологические | |||||
| Плохие межличностные взаимоотношения в семье | 12,07 | 0,31 | 2,29 | ||
| Невыполнение принципов взаимопомощи среди членов семьи | 10,11 | 0,27 | 2,14 | ||
| Несчастливый брак супругов | 9,24 | 0,25 | 2,17 | ||
| Социально-гигиенические | |||||
| Нерациональное питание | 4,77 | 0,21 | 1,45 | ||
| Злоупотребление алкогольными напитками | 17,49 | 0,26 | 2,72 | ||
| Курение | 9,95 | 0,36 | 2,51 | ||
| Прием горячей пищи менее 3-х раз в день | 8,72 | 0,23 | 1,59 | ||
| Малоподвижный образ жизни | 7,55 | 0,40 | 2,35 | ||
| Низкая физическая активность | 13,81 | 0,34 | 2,25 | ||
| Пассивный ежегодный отдых | 13,03 | 0,28 | 1,78 | ||
| Медико-биологические | |||||
| 16. | Отягощенная наследственность (по отцовской линии) | 14,23 | 0,75 | 2,96 | |
| 17. | Возраст старше 30 лет | 7,16 | 0,23 | 1,37 | |
| Медицинская активность семьи | |||||
| Невнимательное отношение к членам семьи при заболевании | 19,19 | 0,43 | 2,53 | ||
| Невнимательное отношение к своему здоровью | 14,81 | 0,28 | 1,78 | ||
| Невыполнение рекомендаций врача по совершенствованию образа жизни | 11,19 | 0,25 | 1,68 | ||
| Позднее обращение к врачу при заболевании | 8,37 | 0,29 | 1,79 | ||
| Несоблюдение режима дня | 5,99 | 0,19 | 1,44 | ||
| Низкий уровень информированности по гигиенич.поведению и здоровому образу жизни | 5,63 | 0,22 | 1,57 | ||
| Отсутствие посещений поликлиники с профилактической целью | 5,44 | 0,26 | 2,11 | ||
Как видно из таблицы, величина относительного риска и степень зависимости заболеваемости от подверженности вредным привычкам и таких характеристик образа жизни как нерациональное питание и гиподинамия превышает степень зависимости от социально-экономических условий. Это свидетельствует о большой значимости образа жизни семьи в сохранении и укреплении здоровья и именно на это должно быть обращено внимание врачей и медицинских сестер в процессе лечения, реабилитации и при терапевтическом обучении пациентов в школах здоровья.
При этом установлено, что на долю факторов, на которые могут влиять участковые терапевты (врачи общей практики, семейные врачи) и медицинские сестры в процессе оказания медико-социальной помощи семье, приходилось более половины (57,8%) факторов. Это позволяет представить вклад здравоохранения в сохранение трудовых ресурсов страны при совершенствовании профилактической работы в семье хронического больного в процессе осуществления диспансеризации. Полученные данные свидетельствуют о том, что целенаправленное (с учётом выявленных факторов риска) формирование здоровьесберегающего поведения позволит предупредить в будущем развитие хронических заболеваний, так как факторы риска для большинства из них являются универсальными – это курение, злоупотребление алкоголизмом, нерациональное питание, неумение отдыхать, плохие взаимоотношения между членами семьи.
Для оценки совокупного влияния комплекса факторов риска, а также характеристик медицинской функции на развитие язвенной болезни был применен факторный анализ. При этом установлено, что наибольшим является вклад социально-экономических факторов (табл. 7). Второе место занимали социально-гигиенические факторы, третье – характеристики медицинской функции семьи. Далее по величине вклада в формирование хронической патологии были социально-психологические условия. Эти четыре группы практически формируют всю структуру феномена. Накопленные суммы вкладов этих групп составили 97,33%.
Таблица 7
Вклад факторов риска в структуру феномена развития язвенной болезни
(в %)
| Группа факторов риска | Вклад факторов | Накопленные суммы вкладов |
| Неблагоприятные социально-экономические условия | 41,84 | 41,84 |
| Неблагоприятные социально-гигиенические условия | 29,52 | 71,36 |
| Низкий уровень выполнения медицинской функции | 18,76 | 90,12 |
| Неблагоприятные социально-психологические условия | 7,21 | 97,33 |
| Медико-биологические факторы | 2,67 | 100,00 |
Для того чтобы представить резервы улучшения здоровья населения при совершенствовании профилактической работы в семье, а, значит, и оценивать ее эффективность, нами было проведено математическое моделирование уровней заболеваемости язвенной болезнью при разных уровнях распространенности тех или иных проявлений нездорового образа жизни по теореме гипотез (формула Байеса). При анализе были выявлены большие резервы в повышении уровня здоровья семей при совершенствовании образа жизни. Так, при уменьшении числа куривших хотя бы наполовину, уровень заболеваемости снизился бы на 10,3%. При прекращении употребления алкогольных напитков этим же количеством членов семей – показатель уменьшился бы на 13,7%. Можно себе представить, какие резервы снижения заболеваемости в еще большем сокращении подверженных этим вредным привычкам, тем более – при их полном искоренении.
Анализ влияния характеристик медицинской функции членов семьи на уровень здоровья показал, что своевременное обращение пациентов за медицинской помощью позволило бы снизить заболеваемость язвенной болезнью в 1,8 раза; выполнение врачебных рекомендаций по совершенствованию образа жизни – в 2,8 раза. Установлено, что исключение совокупного влияния всех перечисленных факторов хотя бы у половины пациентов позволило снизить уровень язвенной болезни в 2,3 раза, что помимо социального имеет и большой экономический эффект. Установлен тот факт, что резервов улучшения здоровья больных язвенной болезнью и членов их семей при оптимизации характеристик медицинской функции значительно больше, чем при совершенствовании условий труда и улучшении материально-бытовых условий. При этом оно не требует никаких материальных затрат, не связано с принятием законодательных актов и т.п., а только – на устойчивых усилий медицинского персонала и самого населения по изменению отношений к себе, к своему здоровью.
Для активного выявления семей группы риска формирования язвенной болезни, нуждающихся в первоочередном внимании врача, была разработана скрининговая прогностическая таблица, позволяющая принимать управленческое решение на начальном этапе диспансерного наблюдения на основании достижения пороговой суммы баллов при опросе членов семьи, представленная в диссертации и информационном письме. Подобные таблицы могут быть разработаны и с целью раннего выявления других наиболее распространенных хронических заболеваний для использования врачами общей практики и участковой службой, что является целью нашего дальнейшего исследования.
Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о необходимости разработки комплекса целенаправленных профилактических мероприятий не только с пациентами, но и с их семьями, схема которого представлена на рис. 9.
Рис. 9 Схема диспансерного наблюдения за семьями с риском возникновения хронических заболеваний
Выводы
- Разработанная методика и программа комплексного социально-гигиенического и социально-психологического исследования семей пациентов с язвенной болезнью позволила установить ряд закономерностей в соотношении влияния социально-экономических, социально-гигиенических, социально-психологических, медико-биологических факторов риска и характеристик медицинской функции на здоровье семьи и развитие хронической патологии органов пищеварения, использование которых при осуществлении мероприятий первичной и вторичной профилактики позволит повысить их эффективность.
- Оценка социально-экономических условий показала, что значительное количество семей проживало в плохих жилищных условиях, имело низкий материальный достаток, и, следовательно, низкие ресурсы для сохранения и восстановления здоровья. Так, недостаточную жилую площадь имела каждая вторая сельская и каждая пятая городская семья. В каждой шестой семье месячный бюджет был ниже прожиточного уровня.
- Комплексная оценка состояния здоровья членов семей показала, что наличие в семье хронического больного обуславливают его ухудшение у других членов и семьи в целом. Так, оценивали состояние своего здоровья как хорошее только 6,6±0,6 из 100 супругов, треть (27,4±1,0) считало его плохим. При увеличении длительности заболевания число супругов, считающих состояние своего здоровья плохим, возросло соответственно в 2,9 и 1,8 раза (р<0,001). Установлено, что к частоболевшим семьям относилось больше половины (54,9±1,6 из 100 опрошенных семей). В сельских районах эпизодически болевших семей было достоверно (в 1,5 раза) меньше, а часто болевших, напротив, в 1,3 раза больше по сравнению с аналогичными показателями у городских семей. Находились на диспансерном учете в поликлинике только 49,8±1,5 из 100 больных, из которых своевременно обращались на контрольные осмотры меньше половины пациентов. При этом 39,1±1,7 из их числа за последние три года вообще не проводились никаких лечебно-профилактических мероприятий.
- Образовательный уровень семей оценивался как достаточно высокий: из 100 опрошенных 62,8±1,6 отцов и 64,6±1,5 матерей имели среднее и среднее специальное образование, высшее и незаконченное высшее – 31,7±1,5 отцов и 28,5±1,4 матерей. Однако в 63,1±1,7 из 100 семей отмечена низкая степень выполнения медицинской функции и низкий уровень формирования здоровьесберегающего поведения. Выявлена прямая связь средней силы между степенью выполнения медицинской функции и уровнем образования, внутрисемейными отношениями и гигиенической грамотностью, коэффициенты корреляции составили соответственно 0,63;0,66; 0, 69.
- Оценка психологического статуса показала, что у всех пациентов язвенной болезнью (особенно у женщин, проживающих в сельских районах) были выявлены признаки тревожно-ипохондрических расстройств личности в виде высокого уровня личностной и ситуативной тревожности, депрессии, связанные с формированием дезадаптивной реакции на болезнь и сопровождавшиеся снижением уровня психического здоровья не только у заболевших, но и у членов их семей, что делает необходимым проведение активного диспансерного наблюдения всей семьи.
- При анализе качества жизни установлено, что показатели физического, психического и социального функционирования достоверно ниже популяционной нормы не только у пациентов язвенной болезнью, но и членов их семьи. Снижение интегрального показателя КЖ у пациентов язвенной болезнью по сравнению со здоровыми и оптимальным показателем (соответственно, на 31,7 и 45,6%) обусловлено как объективными синдромами болезни, так и психологическими и социальными проблемами, индуцированными патологическим состояниям. Заболевание, особенно при осложненном течении, существенно снижает уровни КЖ по шкалам «физическое функционирование», «жизнеспособность», «социальное функционирование» и «психическое здоровье», оценка которых может служить прогностическим критерием тяжести течения заболевания. Низкие показатели КЖ и уровни здоровья больных и членов их семей обусловливают необходимость проведения профилактических мероприятий на уровне семьи и терапевтическое обучение в «школах» не только пациентов, но и других членов семьи, особенно жен и матерей.
- Оценка факторов риска возникновения язвенной болезни показала, что среди социально-экономических факторов ведущее место занимала материальная обеспеченность семей, среди социально-гигиенических – употребление алкоголя и нерациональное питание, среди социально-психологических – конфликтные взаимоотношения в семьях, что следует учитывать медицинским работникам при терапевтическом обучении пациентов и членов семей.
- Использование факторного анализа позволило установить, что наибольший вклад в структуру феномена развития язвенной болезни вносили социально-экономические факторы. Второе место занимали социально-гигиенические факторы, третье – характеристики медицинской функции семьи, четвертое – социально-психологические факторы. Накопленные суммы вкладов этих групп составили 97,33%. Оценка причин формирования хронической патологии показала, что на долю управляемых со стороны медицинских работников факторов приходилось более половины вкладов.
- Математическое моделирование уровней заболеваемости язвенной болезнью при исключении отдельных характеристик нездорового образа жизни по теореме гипотез (формуле Байеса) подтверждает возможность управления здоровьем и позволяет представить резервы его улучшения, а также социально-экономическую значимость мероприятий первичной и вторичной профилактики на уровне семьи. Установлено, что при уменьшении числа куривших хотя бы наполовину, уровень заболеваемости снизился бы на 10,3%. При прекращении употребления алкогольных напитков этим же количеством членов семей показатель уменьшился бы на 13,7%. Своевременное обращение пациентов за медицинской помощью позволило бы снизить заболеваемость язвенной болезнью в 1,8 раза; выполнение врачебных рекомендаций по совершенствованию образа жизни – в 2,8 раза.
- Научное обоснование здоровья семьи как единой системы, составившее теоретическую основу концепции первичной профилактики заболеваний на уровне семьи как «управляемого» процесса, дают возможность врачу осуществлять работу по коррекции образа жизни семей дифференцированно в зависимости от выявленных потребностей. Организационным инструментом для идентификации семей группы риска является проведение скрининг-опроса, позволяющего своевременно осуществлять лечебно-профилактические мероприятия и проводить терапевтическое обучение пациентов и членов их семей в процессе диспансерного наблюдения.
Практические рекомендации
- Участковым врачам-терапевтам (врачам общей практики, семейных врачам) лечебно-профилактических учреждений: использовать в практической работе прогностическую таблицу для выявления семей группы риска на развитие хронических заболеваний и проводить целенаправленную социальную профилактику и диспансеризацию членов семей.
- Участковым врачам-терапевтам (врачам общей практики, семейных врачам) лечебно-профилактических учреждений: включить в ежегодную диспансеризацию проведение скрининг-опроса для раннего выявления семей группы риска на развитие хронической патологии с последующим приоритетным осмотром членов семей специалистами.
- Медицинским сестрам участкового врача-терапевта (врача общей практики, семейного врача) лечебно-профилактических учреждений: осуществлять терапевтическое обучение пациентов и членов их семей по вопросам здорового образа жизни, здоровьесберегающего поведения и ухода с учетом их возрастно-половых и психологических особенностей.
- Органам управления здравоохранением: организационно-методические и лечебно-профилактические мероприятия по улучшению здоровья семей, проживающих в Удмуртской республике, проводить дифференцировано с учетом выявленных различий в условиях проживания и этнокультуральных особенностей.
- Органам управления здравоохранением: внедрить в деятельность лечебно-профилактических учреждений методику изучения качества жизни пациентов, оценка которого может служить прогностическим критерием уровня состояния здоровья и тяжести течения заболевания.
- Органам управления здравоохранением совместно с клиническими кафедрами и – общественного здоровья и здравоохранения разработать и принять региональную программу по контролю состояния здоровья семей хронического больного, регламентирующую деятельность всех заинтересованных служб и ведомств.
- Муниципальным органам управления считать семьи хронического больного приоритетными при реализации всех социальных программ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Кудрина Е.А. Клинико-экономический анализ эффективности лечения больных язвенной болезнью в стационарозамещающих условиях / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – Москва, 2002. – № 1. – С. 141
- Кудрина Е.А. Анализ медико-социальной эффективности лечения больных язвенной болезнью в стационарзамещающих условиях / Сб. материалов 1-ой Всеросс. научно-практ. конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула, 2002. – С.109 – 110
- Шкатова Е.Ю., Кудрина Е.А., Климентова С.В. Социальные аспекты качества жизни больных язвенной болезнью / Тезисы докладов 3-го Российского научного форума, С.-Петербург, 2002. – С.97.
- Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А. Оценка экономической эффективности лечения язвенной болезни в стационарзамещающих условиях / Менеджмент: теория и практика, Ижевск, Издательство УдГУ. – 2002. – № 3-4. – С. 194 – 197.
- Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю., Вахрушев Я.М. Социально-гигиенический мониторинг больных язвенной болезнью / «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения»: Сб. материалов 5-й Республиканской научно-практ. конференции, Рязань, 2002. – С. 45 – 48
- Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Вахрушев Я.М. Оценка гигиенической грамотности больных язвенной болезнью / «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» Сб. материалов 5-й Республиканской научно-практ. конференции, Рязань, 2002. – С. 89 – 91
- Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А. Анализ экономической эффективности лечения язвенной болезни в стационарозамещающих условиях / Экономика здравоохранения. – Москва. –2002. – №11. – С. 21 – 24.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф. Социально-экономическая эффективность лечения язвенной болезни в стационарозамещающих условиях / Бюллетень НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н.А. Семашко. – Москва. – 2003. – выпуск 4. – С. 121 – 125.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф., Вахрушев Я.М. Оценка экономической эффективности лечения язвенной болезни в условиях дневного стационара / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – Москва. – 2003. – № 1. – С. 96 – 97.
- Шкатова Е.Ю, Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф. Оценка качества жизни больных с различными сроками рубцевания гастродуоденальных язв / «Россия в III тысячелетии: прогнозы культурного развития. Качество жизни: Наука. Культура. Образование. Искусство. Власть. Производство»: сб. науч. трудов, Екатеринбург: Из-во АМБ, 2003. – С. 67 – 68.
- Кудрина Е.А. Комплексная социально-гигиеническая характеристика семей больных язвенной болезнью / Труды Ижевской государственной медицинской академии. – 2003. – Т.41. – С.121 – 122
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф., Косарев С.А. Изучение условий и образа жизни семей как основа повышения медико-социальной эффективности лечебно- профилактической помощи / «Роль социальных, гигиенических и биологических факторов в становлении возрастных особенностей здоровья населения»: сб. трудов Всеросийской научно-практ. конференции, Пенза, 2003. – С. 15 – 17.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф. Оценка эффективности стационарозамещающих форм организации медицинской помощи населению / Бюллетень ННИИ общественного здоровья. – Москва. – 2003. – выпуск 4. – С. 124 – 126.
- Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А. Повышение медицинской активности как фактор сохранения здоровья населения / Сб. трудов IV Межвузовской научно-практ. конференции молодых ученых и студентов, Ижевск, 2004. – С. 283 – 285.
- Кудрина Е.А. Оценка медицинской функции семей, имеющих больных язвенной болезнью / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – Москва. – 2004. – № 1. – С. 163 – 164.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф., Шкатова Е.Ю. Оценка качества жизни семей пациентов язвенной / «Медико-социальные проблемы демографии»: сб. науч. трудов межрегиональной научно-практической конференции, Ижевск, 2004. – С. 168 – 172.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф. Изучение условий и образа жизни семьи как основа повышения медико-социальной эффективности лечебно-профилактической помощи / «Роль социальных, гигиенических и биологических факторов в становлении возрастных особенностей здоровья населения»: сб. трудов Всероссийской научно-практ. конф. – Пенза, 2004. – С.15 – 17.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф., Вахрушев Я.М. Качество жизни пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта и их семей / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – Москва. – 2005. – № 3. – С. 706 – 707.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф. Качество жизни как интегральный показатель здоровья населения / Бюллетень ННИИ общественного здоровья. – Москва. – 2005. – выпуск 4. – С. 67 – 71.
- .Стрелков Н.С, Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф. Оценка качества жизни как интегрального показателя состояния здоровья населения / «Влияние социально-экономических преобразований на здоровье и здравоохранение»: сб. трудов, Ижевск, 2005 – С.198 – 201.
- Кудрина Е.А. Качество жизни семей пациентов язвенной болезнью /«Проблемы общественного здоровья и здравоохранения»: сб.трудов международного семинара, Ижевск. 2005 – С.51 – 57.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф., Косарев С.А. Оценка образа жизни и медицинской функции семьи как основа улучшения здоровья населения / «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению»: сб. трудов Всероссийской науч.-практ. конференции. – Москва, ЦНИИ ОИЗ. – 2005. – С.27 – 31.
- Кудрина Е.А. Социально-гигиеническая характеристика здоровья и качества жизни больных язвенной болезнью и членов их семей / Труды Ижевской государственной медицинской академии. – Ижевск: «Экспертиза» - Т.43. – 2005. – С.60 – 63.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф. Качество жизни как показатель эффективности лечения больных язвенной болезнью / Общественное здоровье и здравоохранение. – Казань. – 2005. – №3-4. – С.52 – 54.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф. Территориальные и этнические особенности семей Удмуртской республики / Труды Ижевской государственной медицинской академии. – Ижевск: «Экспертиза» - Т.43. – 2005. – С.65 – 67.
- Кудрина Е.А. Социально-гигиеническая характеристика здоровья семьи хронического больного / Бюллетень национального НИИ общественного здоровья. – Москва. – 2005. – Выпуск 7. – С.41 – 44.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф. Качество жизни как критерий оценки медицинской помощи / «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению»: сб. научных трудов Российской научно-практической конференции, ЦНИИЗ и ИЗ, Москва, 2005. – часть 2. – С. 281 – 286.
- Кудрина Е.А. Качество жизни как определяющий фактор состояния здоровья населения / «Реализация стратегии устойчивого развития города Ижевска: опыт и проблемы»: сб. тезисов межрегион. науч.-практ. конф. – Ижевск, 2005. – С.68 – 70.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф. Комплексная оценка здоровья семьи хронического больного / Вестник российского государственного медицинского университета. – Москва. - №3 (50). – 2006. - С.79 – 83.
- Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Выломова С.В. Медицинская, социальная и экономическая эффективность организации работы дневного стационара / Здравоохранение. – Москва. - №8. – 2006. – С.17 – 29.
- Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю. Комплексная оценка здоровья семьи больного язвенной болезнью / «Совершенствование последипломного образования»: сб. трудов.межрегиональной конференции – Ижевск, 2006. – С.67 – 69.
- Кудрина Е.А. Социально-гигиеническая оценка медицинской функции семьи хронического больного / Общественное здоровье и здравоохранение. – Казань. – №4. – 2006. – С.64 – 66.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф. Качество жизни как критерий состояния здоровья населения / Бюллетень национального НИИ общественного здоровья. – Москва. – 2006. – Выпуск 2. – С.95 – 97.
- Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю. Качество жизни как показатель эффективности лечения больных язвенной болезнью / Вестник российского государственного медицинского университета. – Москва. - №5 (52). – 2006. – С.87 – 91.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф., Шкатова Е.Ю. Оценка качества жизни как критерий эффективности лечения больных с хронической патологией / Здравоохранение. – Москва. – 2006. – №10. – С.43 – 47.
- Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Выломова С.В. эффективность организации медицинской помощи женщинам и детям Удмуртской республики по системе акушерско-педиатрическо-терапевтических бригад / Заместитель главного врача (лечебная работа и медицинская экспертиза). – Москва. – № 3 (10). – 2007. – С. 25 – 37.
- Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Выломова С.В., Косарев С.А. Улучшение медицинской функции современной семьи как основа повышения здоровья населения / Общественное здоровье и здравоохранение. – Казань. – № 1. – 2007. – С. 9 – 12.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф., Выломова С.В. Методологические аспекты изучения здоровья современной семьи / Здравоохранение. – Москва. – № 3. – 2007. – С. 25 – 33.
- Вахрушев Я.М., Ефремова Л.И., Кудрина Е.А., Современные формы организации медицинской помощи больным язвенной болезнью: информационное письмо / Ижевск, «Экспертиза», 2002. – 9 с.
- Молчанова Л.Ф., Вахрушев Я.М., Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю. Медицинская, социальная и экономическая эффективность лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара: информационное письмо / Ижевск, «Экспертиза», 2002. – 12 с.
- Шкатова Е.Ю., Злобина Г.М., Кудрина Е.А., Л.Ф.Молчанова, Вахрушев Я.М. Значение гастро-школы в организации эффективной лечебно-профилактической помощи больным язвенной болезнью: информационное письмо / Ижевск, 2004. – 10 с.
- Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю., Молчанова Л.Ф. Качество жизни: учебное пособие / Ижевск, 2005 – 47 с.
- Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Муравцева Т.М. Организация работы врача общей практики (семейного врача): учебно-методическое пособие (гриф УМО) / Ижевск, 2006. – 104 с.
- Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Выломова С.В., Матвеева Л.А. Организация работы дневного стационара: учебное пособие (гриф УМО) / Ижевск, 2006. – 101 с.
- Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Выломова С.В., Соколова Т.А. Организация медико-социальной помощи женщинам и детям в амбулаторно-поликлинических условиях: учебно-методическое пособие (гриф УМО) / Ижевск, 2007. – 151 с.
- Шкатова Е.Ю., Мышкина Л.В., Злобина Г.М., Кудрина Е.А. Организация работы сестринского персонала в гастрошколе: учебное пособие (гриф УМО) / Ижевск, 2007. – 106 с.
- Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф., Субботин С.П., Косарев С.А. Исследование качества жизни в здравоохранении: учебно-методическое пособие (гриф УМО) / Ижевск, 2007. – 97 с.
- Стрелков Н.С., Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Косарев С.А., Кайдалова И.М. Качество жизни отдельных возрастно-половых, социальных и профессиональных групп населения: монография / Ижевск, 2008. – 239 с.
