Эффективность применения бандажных колец при восстановлении окклюзионных взаимоотношений у детей с дефектами твердых тканей молочных моляров

На правах рукописи

Климова Наталья Николаевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ БАНДАЖНЫХ КОЛЕЦ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ОККЛЮЗИОННЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ МОЛОЧНЫХ МОЛЯРОВ

14.01.14 стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград 2011 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Дмитриенко Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Мамедов Адиль Аскерович

доктор медицинских наук,

профессор Кибкало Анатолий Павлович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «___» ноября 2011 года в _____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздравсоцразвития России (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан «____» октября 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм

- 2 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сохранение молочных зубов до физиологической смены является одной из актуальных проблем стоматологии детского возраста. Установлено, что распространенность дефектов твердых тканей зубов у детей во всех возрастных периодах составляет от 37% до 88% (Ковальский В.Л., 2002; Брагин Е.А., Вакушина Е.А., 2006; Алимова М.Я., 2007; Гуненкова И.В., Антипова Н.В., 2007).

Разрушение зубов вследствие кариеса и его осложнений приводит к деформации зубных рядов, поэтому у детей необходимо сохранять молочные зубы до их физиологической смены (Анохина А.В., 2004; Гатальский В.В., 2006).

В настоящее время, несмотря на успехи в профилактике кариеса зубов, основным методом лечения является замещение дефектов твердых тканей зубов различными пломбировочными материалами (Николаенко С.А., 2005; Статовская Е.Е., Соснина Ю.С., 2009). Однако в связи с особенностями анатомического строения молочных зубов, а также локализации кариозных поражений предотвратить разрушение зуба с помощью пломбировочных материалов не всегда представляется возможным. Наиболее частой причиной замены пломб является кариес (31%), вторичный кариес (23%), прогрессирование кариеса под пломбой (14%), отлом стенок коронок зуба (13%).

Таким образом, широко используемый в настоящее время метод замещения дефектов твердых тканей зубов различными пломбировочными материалами не всегда обеспечивает полное восстановление анатомической формы и сохранение молочных зубов до периода их смены (Проскокова С.В., 2007).

Исследования многих специалистов показали, что для предотвращения разрушения пломбированных молочных моляров целесообразно и, более того, необходимо покрытие их металлическими коронками, которые защищают хрупкие истонченные стенки зуба от разрушения, восстанавливают анатомическую форму зуба, его контакты с рядом стоящими зубами, а также предотвращают перемещение зубов-антагонистов и рядом стоящих зубов (Рогожников Г.И., Гроссман В.Л., 1975; Шарова Т.В., 1983; Золотарева Л.А., 2000; Кушнер А.Н., 2002; Рзаева Т.А. с соавт., 2007).

Отмечена высокая потребность детского населения в профилактическом протезировании молочных моляров, которая по данным специалистов варьирует от 36,3% до 66,9% (Васильев В.Г., 1997; Горохов М.Ю., 2002; Персин Л.С., Дмитриенко С.В., Иванов Л.П., 2008)

- 3 -

В то же время окклюзионная поверхность металлических коронок остается неизменной до смены зубов, и не соответствует анатомо-физиологическим особенностям, характерным для различных возрастных групп. В некоторых случаях даже кратковременное разобщение прикуса в переднем отделе способствует формированию у детей «вредных привычек» (прокладывание языка между зубами, «инфантильный» тип глотания) и приводит к вертикальной резцовой дизокклюзии (Дмитриенко С.В., Фоменко И.В., 2011).

Для предупреждения разобщения окклюзионных взаимоотношений при изготовлении ортодонтических аппаратов рекомендуют применять бандажные кольца в качестве опорных элементов (Хорошилкина Ф.Я., 2006; Дмитриенко С.В. с соавт., 2009). В то же время практически отсутствуют сведения о применении бандажных колец для протезирования дефектов твердых тканей молочных моляров у детей.

Таким образом, определение показаний к различным видам протезирования, создание новых видов конструкций, внедрение их в работу врачей – стоматологов детских поликлиник при отсутствии сложного и дорогостоящего оборудования зуботехнических лабораторий в системе профилактики основных стоматологических заболеваний, в частности дефектов твердых тканей молочных зубов, является актуальной проблемой стоматологии, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения детей с дефектами твердых тканей молочных моляров за счет применения бандажных колец и возможности ремоделирования окклюзионной поверхности в динамике лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности дефектов твердых тканей молочных моляров у обследуемых детей.

2.Установить возрастные критерии физиологической стираемости твердых тканей моляров периода прикуса молочных зубов.

3. Определить параметры коронок молочных моляров для выбора размеров бандажных колец и разработать клинико-лабораторные этапы их изготовления.

4. Исследовать напряженно-деформированное состояние твердых тканей у интактных зубов и зубов с различными типами дефектов до и после лечения различными пломбировочными материалами и протетическими конструкциями.

- 4 -

5. Определить эффективность применения бандажных колец при восстановлении окклюзионных взаимоотношений у детей с дефектами твердых тканей молочных моляров.

6.Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна

Определена частота встречаемости дефектов твердых тканей зубов и показано, что у детей с величиной ИРОПЗ более 0,5 данный показатель составил 56,8%±4,52%.

Выделены 2 периода прикуса молочных зубов. Первый период или период «точечных» контактов, как правило, встречается в возрасте 2,5 – 4,4 года и второй период («плоскостных» контактов) – в возрасте 4,5 – 6 лет.

Установлено, что с возрастом у детей происходило уменьшение высоты бугорков жевательной поверхности коронок молочных моляров в среднем на 0,86±0,08 мм, при этом более интенсивное уменьшение отмечалось у детей в сменном прикусе в области мезиальных одонтомеров.

Впервые изучено напряженно-деформированное состояние твердых тканей интактных молочных зубов на приложенную нагрузку и показано, что наибольшее напряжение происходило в области борозд первого порядка. Напряженно-деформированное состояние молочных моляров после протезирования коронками и бандажными кольцами продемонстрировало стойкое увеличение устойчивости зуба к приложенной нагрузке.

Практическая значимость

Уточнены особенности рельефа окклюзионной поверхности молочных моляров в различные возрастные периоды и оценено влияние реставрационной терапии на естественную стираемость бугорков жевательной поверхности молочных моляров, которые легли в основу разработки способа определения окклюзионных взаимоотношений молочных моляров (рационализаторское предложение № 9 от 25.06.2008 г.).

При исследовании напряженно-деформированного состояния твердых тканей молочных моляров предложен способ определения выносливости коронок жевательных зубов к вертикальным нагрузкам (рационализаторское предложение № 6 от 22.02.2011 г.), разработан аппарат для определения выносливости коронок жевательных зубов к вертикальным нагрузкам (рационализаторское предложение № 5 от 22.02.2011 г.).

- 5 -

Для измерения основных параметров коронок молочных моляров предложен модифицированный штангенциркуль для измерения глубины зубочелюстных дуг (рационализаторское предложение № 12 от 22.02.2011 г.). Предложена модификация изготовления штампованных бандажных колец на молочные моляры (рационализаторское предложение № 8 от 25.06.2008 г.) и способ сохранения коронок молочных моляров (рационализаторское предложение № 7 от 25.06.2008 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Высотные параметры коронок молочных моляров зависят от стираемости бугорков жевательной поверхности.

2. Выбор протетической конструкции у детей определяется возрастными особенностями окклюзии и степенью разрушения твердых тканей молочных моляров.

3. Эффективность применения бандажных колец определяется возможностью восстановления жевательной функции молочных моляров и сохранения зубов до их физиологической смены.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета (2003 – 2010 гг.), Саратовского государственного медицинского университета (2005г.), X – XII Региональных сессиях молодых исследователей Волгоградской области (2005 – 2007 гг.), а также на международной конференции по инновационным медицинским технологиям (Москва-Париж, 2011), на международной конференции по приоритетным направлениям развития науки, технологий и техники (Рим, 2011), на международной конференции по актуальным проблемам науки и образования (Куба (Варадеро), 2011), на международной конференции по новым технологиям, инновациям, изобретениям (Мальдивские острова, 2011), на международной конференции по компьютерному моделированию в науке и технике

(Андорра, 2011). Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 работы в периодических научных изданиях, выпускаемых в Российской

- 6 -

Федерации и рекомендованных ВАК для изложения основных научных результатов диссертации. Оформлено 6 рационализаторских предложений.

Внедрение в практику результатов исследования

Научные данные, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, используются в учебном процессе кафедры стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета и Саратовского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы клиники стоматологии ВолгГМУ. Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами кафедры стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета.

Личный вклад автора в исследование

Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы по выбранной теме, одонтометрическое измерение коронок молочных моляров, исследовала напряженно-деформированное состояние твердых тканей у интактных зубов и зубов с различными типами дефектов до и после лечения различными пломбировочными материалами и протетическими конструкциями, клиническое обследование пациентов. Разработаны клинико-лабораторные этапы изготовления индивидуальных бандажных колец. Определена эффективность применения бандажных колец при восстановлении окклюзионных взаимоотношений у детей с различными дефектами твердых тканей молочных моляров. Статистическая обработка и анализ полученных результатов выполнены автором самостоятельно. На основе полученных результатов сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена на 136 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, 292 источника, из них - 201 отечественных и 91 зарубежных.

Работа иллюстрирована 27 таблицами и 42 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленных задач проведено обследование 153 пациентов в возрасте от 3 до 10 лет, которые были распределены на 4 группы (табл. 1).

- 7 -

Таблица 1.

Распределение пациентов по группам.

Показатели	Количество пациентов в группе
	I	II	III	IV	Итого
Абс. число	33	37	48	35	153
%	21,5±3,32%	24,2±3,46%	31,4±3,75%	22,9±3,39%	100,0

Первая (I) группа (сравнения) включала 33 ребенка с интактными молочными молярами и физиологической окклюзией молочных зубов. В основную группу вошли 120 пациентов, имеющие разрушенные кариозным процессом молочные моляры с ИРОПЗ больше 0,5 и сохранением высоты коронки не менее половины, которые были разделены на три группы (II, III, IV).

Вторую (II) группу составили 37 детей, которым восстанавливали дефекты твердых тканей молочных моляров различными пломбировочными материалами. При этом им не проводилось протетическое лечение вследствие ряда причин (в основном, отказ родителей).

Третья (III) группа объединила детей, которым по показаниям на восстановленные молочные моляры были изготовлены профилактические тонкостенные штампованные коронки по традиционной методике (48 наблюдаемых).

В состав четвертой (IV) группы вошли 35 пациентов, которые получали лечебно-профилактическую помощь по предлагаемой нами программе с использованием разработанных оригинальных конструкций в виде индивидуальных и стандартных бандажных колец.

Стоматологический статус изучался в соответствии с требованиями ВОЗ 1997 года, с помощью зубоврачебного зеркала и зонда, а также при рентгенологическом обследовании.

Обследование детей проводилось по методике и «Карте осмотра полости рта», разработанной в ЦНИИС и специально адаптированной для цели и задач настоящего исследования.

В разделе «Потребность в зубном протезировании» отмечалась нуждаемость обследуемого в ортопедической помощи на день обследования, а также отражались данные об имеющихся протетических конструкциях.

Детям, нуждающимся в протезировании (имеющим обширные пломбы на молочных молярах с ИРОПЗ>0,5), дополнительно проводилось

- 8 -

рентгенологическое обследование, позволяющее не только выбрать конструкцию, но и обнаружить патологические изменения в периапикальных тканях. На ортопантомограммах определяли наличие зачатков постоянных зубов в области молочных моляров и глубину их залегания, состояние костной ткани и пародонта молочных моляров, их антагонистов. Определялись степень резорбции корней молочных зубов.

С целью изучения особенностей дефектов твердых тканей молочных моляров и определения нуждаемости в протезировании искусственными коронками рассчитывался ИРОПЗ, впервые предложенный В.Ю. Миликевичем (1984) и адаптированный для молочных моляров С.В. Дмитриенко (1990), как отношение площади «полость – пломба» к площади жевательной поверхности молочного зуба:

ИРОПЗ = Fп / Fз,

где Fп – площадь пломбы, Fз – площадь жевательной поверхности зуба.

Для определения величины ИРОПЗ рекомендована специальная шкала – индикатор. Показанием для профилактического протезирования искусственными коронками и бандажными кольцами молочных моляров являлась величина ИРОПЗ>0,5. Кроме того, при выборе критериев к протезированию учитывали аплазию бугорков моляров, циркулярное поражение пришеечной области.

Для объективной оценки состояния зубных рядов и прикуса применяли метод окклюзографии, который через характер, величину и количество контактных точек на окклюзионной поверхности позволял судить о функциональном состоянии жевательного аппарата в динамике терапевтического и протетического лечения.

Для маркировки окклюзионных контактов использовали артикуляционную бумагу фирмы «Bausch» (Германия), которая выпускается толщиной от 8 до 200 и представляет собой очень тонкие

полоски с большой прочностью на разрыв, окрашенные с одной или двух сторон. Интерпретация окклюзионных взаимоотношений у обследованных детей проводилась двумя способами: 1 – непосредственно на зубах; 2 – на бумаге. Первый способ – классический осуществляли на зубах детей с помощью специальной окклюзионной бумаги подковообразной формы.

Второй способ применялся не только в качестве диагностического, но и документального, поскольку полученные окклюзограммы в виде копии на бумаге сохранялись в стоматологической карте пациента.

Расшифровка полученных окклюзограмм проводилась в количественном и качественном аспектах. Вначале подсчитывались

- 9 -

имеющиеся отпечатки зубов из числа возможных. Затем устанавливалась их физиологичность в соответствии с функциональной принадлежностью зубов к группе резцов, клыков или моляров.

Изучение окклюзионных взаимоотношений недостаточно было провести только в положении привычной (центральной) окклюзии. Скрининг включал исследование контактов между верхними и нижними зубами: в центральном соотношении, при переднем положении нижней челюсти в пределах резцового пути, при боковом положении нижней челюсти (на клыках), при накусывании на сторону, противоположную той, где проводилась реставрация или протезирование. Появление негармонирующих контактов на зубах после проведенного лечения относили к суперконтактам.

После проведенного лечения получали окончательную окклюзограмму. Окклюзия считалась наиболее благоприятной, когда зубные контакты были небольшими и симметрично расположенными. Это достигалось при четком выполнении требований к формированию окклюзионной поверхности несъемных протетических конструкций.

Нами предложен метод определения окклюзионных взаимоотношений молочных моляров на гипсовых моделях челюстей (рис.1). Для этого использовали диагностические гипсовые модели челюстей обследуемых. Окрашивали модели красителем (зеленой тушью), затем на основную поверхность модели (зубной ряд, альвеолярный отросток верхней челюсти, альвеолярную часть нижней челюсти и свод твердого неба) наносили слой гипса, подкрашенного красителем (метиленовым синим или бриллиантовым зеленым). После отверждения гипса производили распил моделей челюстей в области первых и вторых молочных моляров.

Рис. 1. Фотография моделей челюстей после распила на уровне первых молочных моляров с нанесенными линиями условной срединной вертикали.

- 10 -

На распилах гнатостатических гипсовых моделей челюстей в положении центральной окклюзии определяли условную срединную

вертикаль молочных моляров (перпендикуляр от срединной точки границы коронки и корня), а также функциональное межбугорковое пространство (или компрессионную зону). Функциональное межбугорковое пространство - это пространство между окклюзионными поверхностями молочных моляров, расположенное между контактными точками антагонистов в вестибулярно-язычном направлении.

С целью определения размеров бандажных колец и обоснования применения стандартных колец нами проведено одонтометрическое изучение коронок 264 молочных моляров у 33 детей с интактными зубными рядами при физиологической окклюзии на контрольно-диагностических моделях по методике Т.Д.Дмитриенко (1999).

При одонтометрии пользовались модифицированным штангенциркулем с заостренными ножками, позволяющим проводить измерения с точностью до 0,01.

На основании одонтометрических параметров были рассчитаны следующие индексы: модуль коронки, массивность коронки, индекс коронки.

Модуль коронки = В-Я диаметр коронки + М-Д диаметр коронки

2

Массивность коронки =М-Д диаметр коронки*В-Я диаметр коронки

Индекс коронки = В-Я диаметр коронки

М-Д диаметр коронки,

где, В-Я вестибулярно-язычный диаметр, М-Д – мезиально-дистальный диаметр.

Предложено 6 характеристик высотных параметров коронок молочных моляров: мезиальная вестибулярная, срединная вестибулярная, дистальная вестибулярная, мезиальная язычная, срединная язычная и дистальная язычная высота. Для их измерения вначале проводили «основную» линию в вестибулярной и язычной нормах, проходящую между точками пришеечной части коронки зуба на границе с апроксимальной поверхностью.

«Основная» линия была строго перпендикулярна условной срединной вертикали (УСВ). Так измерение срединной вестибулярной и срединной язычной высот проводилось в области проекции УСВ на соответствующие поверхности зуба, при этом ножки штангенциркуля устанавливали в вертикальной плоскости между «основной» линией и окклюзионной поверхностью зуба.

- 11 -

Мезиальная вестибулярная, дистальная вестибулярная, мезиальная

язычная и дистальная язычная высоты определялись в тех же точках вертикальной плоскости параллельно проекции УСВ на соответствующие поверхности молочных моляров (рис.2).

Рис. 2. Фотография второго верхнего молочного моляра в вестибулярной норме с нанесенными линиями высотных параметров: мезиальная вестибулярная высота (1), срединная вестибулярная высота (2) и дистальная вестибулярная высота (3).

В экспериментальной части работы изучали напряженно-деформированное состояние молочных моляров. Для оценки степени напряженно-деформированного состояния в зубе в ответ на приложенную нагрузку нами предложен ударно-возвратный механизм.

Экспериментальную модель подвергали окклюзионной нагрузке (17,58 Н), которая создавалась ударами молоточка, массой 148 г с высоты 18 мм.

Для расчета величины силы одного удара, воздействующего на зуб, зафиксированный в прижимном устройстве жестким креплением, была использована формула:

где: m – масса молотка = 0,148 кг;

g – ускорение свободного падения (9,8);

h – высота молотка над зубом в его максимальном подъеме (0,018 м).

Таким образом, на бугорки окклюзионной поверхности была оказана нагрузка в двух точках (по 17,58 Н в каждой точке) перпендикулярно поверхности зуба.

- 12 -

Статистическая обработка проводилась непосредственно из общей матрицы данных EXEL 7.0 (Microsoft, USA) с привлечением возможностей программ STATGRAPH 5.1 (Microsoft, USA) АРКАДА (Диалог-МГУ, Россия) и включала определение показателей средней, ее среднеквадратичного отклонения и ошибки репрезентативности. Оценивали достоверность различий выборок по критерию Стьюдента (t), и соответствующему ему показателю достоверности (p). Цифровые данные обрабатывали методами статистического анализа в компьютерном центре Волгоградского государственного медицинского университета с учетом рекомендаций специалистов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение стоматологического статуса детей в Волгоградском регионе выявило преобладание зубов с обширными дефектами твердых тканей молочных моляров с величиной ИРОПЗ более 0,5. Данное обстоятельство требовало не только замещения дефекта твердых тканей молочных моляров с помощью пломбировочных материалов, но и обязательного формирования бугорков с учетом периода физиологической стираемости.

Результаты исследования показали, что при физиологической окклюзии отмечались множественные и симметричные окклюзионные контакты. Характер отпечатков зубов у детей в период прикуса молочных зубов менялся с возрастом.

Физиологическая стираемость молочных зубов отразилась на изменении площади окклюзионных контактов в виде их увеличения, из точечных они становились плоскостными. В связи с этим предлагаем выделять 2 периода прикуса молочных зубов с учетом окклюзионных взаимоотношений в возрастном аспекте: 1 - период «точечных» контактов (2,5-4,4 года) и 2 - период «плоскостных» контактов (4,5-6 лет). Число окклюзионных контактов на зубных рядах в период «точечных» контактов составляло 31 ± 2, а в период «плоскостных» контактов – 26 ± 2 и, как правило, они были равномерно и симметрично расположены.

Изучение характера окклюзионных взаимоотношений на распилах моделей челюстей у 33 детей с физиологической окклюзией показало, что с возрастом происходило уменьшение высоты коронки молочного моляра. Окклюзионный контур вершины бугорков менялся и из треугольного (в период «точечных» контактов) переходил в трапециевидный (период «плоскостных» контактов). Происходило уменьшение функционального межбугоркового пространства и практически полное его отсутствие в поздний период сменного прикуса (9-10 лет).

- 13 -

Результаты одонтометрического исследования отчетливо показали уменьшение высоты бугорков жевательной поверхности в среднем на 0,86±0,08 мм. Высота вестибулярного мезиального одонтомера за период наблюдения уменьшилась на 0,87±0,01 мм и 0,89±0,02 мм, высота дистального вестибулярного одонтомера уменьшилась на 0,84±0,15 мм и 0,85±0,15 мм соответственно.

В то же время высота коронок первых верхних и нижних молочных моляров, измеряемая между вестибулярными одонтомерами практически не изменилась. Аналогичная ситуация прослеживалась и с язычной стороны.

Было выявлено, что с возрастом происходила большая стираемость мезиальных бугорков жевательной поверхности молочных моляров, что в дальнейшем учитывали при изготовлении индивидуальных бандажных колец.

Результаты исследования напряженного состояния показали, что в твердых тканях зуба наибольшие напряжения возникали в области борозд первого порядка, разделяющих одонтомеры. Скол эмали у молочных моляров происходил через 35,13±0,03 мин. эксперимента (рис. 3).

Рис.3. Динамика изменений напряженно-деформированного состояния молочного моляра под действием приложенной нагрузки.

- 14 -

На вершинах бугорков жевательной поверхности и апроксимальных поверхностях коронки зуба напряжение практически отсутствовало и приближалось к нулевым значениям.

Тем не менее стирание бугорков жевательной поверхности отмечалось через 59,18±0,07 мин. Максимальное напряжение определялось в области межкорневой перегородки и составляло в среднем 0,89±0,09, и несколько снижалось за верхушками корней зубов до 0,64±0,12. Вблизи апроксимальных поверхностей корня напряжение практически отсутствовало (0,15±0,09).

Таким образом, изучение напряженно-деформированного состояния интактных молочных моляров на приложенную нагрузку позволило зарегистрировать резистентные к нагрузке участки зубов, что необходимо учитывать при проведении реставрационных и протетических мероприятий.

Обследуемым детям II группы проведена реставрационная терапия 79 молочных моляров, при этом были восстановлены различные поверхности зубов: окклюзионная (О) - 14, мезиально-окклюзионная (МО) - 19, дистально-окклюзионная (ОД) - 17, мезиально-окклюзионно-дистальная (МОД) – 29.

Клинические наблюдения за состоянием пломб показали, что при реставрации объемных дефектов (ИРОПЗ>0,5) уже спустя 6 месяцев после проведенного лечения отмечались деструктивные изменения, которые ослабляли коронку зуба.

Определяемое методом окклюзографии состояние окклюзионных взаимоотношений в области молочных моляров, покрытых обширными пломбами с ИРОПЗ больше 0,5, выявило недостаточное количество точек и площадок смыкания окклюзионных поверхностей - в среднем от 22 до 25 (в период «точечных» контактов) и от 18 до 22 (в период «плоскостных» контактов).

Полученные результаты оценки окклюзограмм свидетельствовали о неидеальных контактах после восстановительного лечения с помощью пломбировочных материалов.

Оценивая характер окклюзионных взаимоотношений после проведенного восстановительного лечения, отмечено сокращение функционального межбугоркового пространства во всех направлениях при сохранении контуров вершин бугорков в различные возрастные периоды окклюзии молочных зубов.

На распилах моделей челюстей в некоторых случаях практически отсутствовали компрессионные зоны в области молочных моляров с обеих сторон.

- 15 -

Таким образом, основной задачей восстановления дефектов твердых тканей молочных моляров с помощью пломбировочных материалов является моделирование анатомической формы зубов,

особенно рельефа окклюзионной поверхности с учетом возрастных изменений и функций челюстно-лицевой области и создание стабильной окклюзии.

В результате происходило равномерное распределение жевательной нагрузки, исключалась излишняя нагрузка на пародонт, и, главным образом, уменьшалась вероятность появления деформаций зубов и зубных рядов в детском возрасте.

У детей II группы прослеживалось уменьшение высоты коронки верхнего первого молочного моляра в среднем на 0,82±0,04 мм, что сопоставимо с результатами подобного исследования детей группы сравнения (0,86±0,08).

Таким образом, результаты данного исследования показали, что пломбировочные материалы (стеклоиономерные цементы и компомеры) практически не повлияли на скорость стирания бугорков молочных моляров.

Результаты исследования напряженного состояния показали, что в пломбированных стеклоиономерным материалом зубах прослеживалась тенденция к уменьшению напряженного состояния пломбы по отношению к тканям зуба.

Установлено, что скол эмали у восстановленных молочных моляров происходил в 4,3 раза быстрее по сравнению с интактными молочными молярами и наступал уже через 08,15±0,07 минут эскперимента.

Установлено, что раскол зуба со стеклоиономерной реставрацией происходил в среднем через 10,08±0,09 минут, компомерного зуба – через 14,20±0,11 минут.

Что касаемо молочных моляров, предварительно леченных резорцин-формалиновым методом, раскол зафиксирован уже на 04,51±0,13 минуте эксперимента, что наступало в 7,8 раз быстрее по сравнению с другими материалами и свидетельствовало о резком снижении резистентности подобных зубов к приложенной нагрузке.

Тем не менее, устойчивость зуба с наличием дефекта твердых тканей в виде кариозной полости также была достоверно снижена по сравнению с реставрированными зубами.

Так, в условиях эксперимента появление трещин в зубе, ослабленного кариозным процессом, происходил уже на 01,32±0,11 минуте, а его окончательный раскол на 06,21±0,08 минуте.

- 16 -

Увеличение размеров пломбы в горизонтальном направлении (МО, ОД, МОД) перераспределяло напряжение в тканях зуба и в пломбе. При этом наблюдалось увеличение интенсивности напряжений в зубе.

В целом на контактирующие поверхности внутрикоронковых реставраций оказывалась нагрузка на растяжение, в то время как на зубы, леченные с использованием резорцин-формалинового метода, оказывалась компрессионная нагрузка.

Таким образом, во всех вариантах прослеживалась тенденция к уменьшению напряженного состояния пломбы по отношению к тканям зуба, так как пломба имеет другие физико-механические показатели (менее жесткий материал по отношению к окружающим тканям), следовательно, она воспринимает меньшую долю внешней нагрузки.

Для пациентов III группы было изготовлено 133 тонкостенных коронок (в среднем по 2,77±0,14 на одного ребенка).

Коронки, зафиксированные на молочные моляры, приводили к кратковременному разобщению прикуса. Основными жалобами пациентов исследуемой группы были ощущения дискомфорта в полости рта и функциональные нарушения, связанные с неправильным положением зубов. Наши наблюдения подтверждают ранее установленный факт, что восстановление окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами происходило в течение 3 – 7 дней (Дмитриенко С.В., 1994).

В ходе диспансерного наблюдения за детьми, у которых молочные моляры были покрыты коронками, отмечена их эффективность и сохранность до физиологической смены.

За период наблюдения расцементировалось 18 коронок (13,53±0,06%), что требовало либо повторной фиксации, либо изготовления новой коронки вследствие потери прежней.

Определяемое методом окклюзографии состояние окклюзионных взаимоотношений в области молочных моляров, покрытых коронками, выявило недостаточное количество окклюзионных контактов (10 до лечения) и увеличение через 10 дней после фиксации коронок (до 20 контактов). Это свидетельствовало об увеличении окклюзионных контактов, но не об эффективности коррекции окклюзионных взаимоотношенийй в динамике лечения пациентов исследуемой группы. При постановке коронок на молярах было определено 20,7 % контактов, причем 17,9 % из них были идеальными (15 % - фактические контакты, 2,9 % - предконтакты). Количество неидеальных контактов составило 2,8 %.

Результаты одонтометрического исследования показали, что металлические коронки сохраняли высоту на всем протяжении функционирования молочного моляра, что не является физиологичным.

- 17 -

Кроме того, рассматриваемые конструкции влияют на скорость стирания бугорков зубов-антагонистов, что оказывало негативное влияние на формирование физиологической окклюзии ребенка.

Оценка напряженно-деформированного состояния молочных моляров после протезирования коронками продемонстрировала стойкое увеличение устойчивости зуба к приложенной нагрузке.

В рамках возможностей представленной экспериментальной модели приложенная нагрузка привела к появлению трещины в области бифуркации корня спустя 96,73±0,03 минуты.

Таким образом, профилактическое покрытие молочных моляров металлической коронкой увеличивало резистентность зуба к приложенным нагрузкам. Однако в этом случае не происходило ремоделирование окклюзионной поверхности зуба и нарушался процесс физиологической стираемости.

Для детей IV группы после проведения лечения молочных моляров и восстановления дефектов твердых тканей зубов пломбировочными материалами было зафиксировано 95 бандажных колец как индивидуально изготовленных (38), так и стандартных (57).

Динамическое наблюдение за детьми четвертой группы показало, что металлические бандажные кольца восстанавливали и сохраняли форму зуба, контактные пункты, способствовали сохранению пломбы, не травмировали маргинальную часть десны.

Использование бандажных колец позволило проводить ремоделирование окклюзионной поверхности молочных моляров с учетом топографо-анатомических особенностей как зубов - антимеров, так и зубов – антагонистов, а также возрастных критериев физиологической стираемости, установленных для периода прикуса молочных зубов.

Тем самым обеспечивлось динамическое равновесие окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений до физиологической смены молочных моляров на постоянные зубы.

Рассматриваемые конструкции выполняют защиту сохранившихся твердых тканей зубов от механического разрушения, способствуя полноценному пережевыванию пищи.

За период наблюдения расцементировалось 15 бандажных колец (15,79±0,03%), что требовало повторной фиксации кольца или изготовления и подбора нового вследствие потери прежнего.

Определяемое методом окклюзографии состояние окклюзионных взаимоотношений зубных рядов выявило увеличение межокклюзионных контактов после укрепления бандажных колец до 30 в первый период и до 25 во второй возрастной период. В отличие от данных окклюзографии

- 18 -

после пломбирования и фиксации коронок полученные данные являются идеальными, что свидетельствовало об эффективности коррекции окклюзионных взаимоотношений в динамике протетического лечения детей с использованием бандажных колец.

Установлено, что проведенное лечение бандажными кольцами привело к улучшению окклюзионных взаимоотношений между зубами верхней и нижней челюсти в области первых молочных моляров.

После фиксации бандажных колец на первых молочных молярах было зарегистрировано 39 % контактов, причем идеальных контактов было 29,3 % (23,2 % - фактические контакты и 6,1 % - предконтакты). Неидеальных контактов было 1,7 %.

Самое большое число контактов первых моляров наблюдалось после фиксации бандажных колец с обязательным проведением ремоделирования окклюзионной поверхности. Увеличение окклюзионных контактов улучшало фиссурно-бугорковые взаимоотношения, уменьшало напряжение.

Таким образом, определяемое методом окклюзографии состояние окклюзионных взаимоотношений зубных рядов выявило недостаточное количество площадок смыкания окклюзионных поверхностей после восстановления пломбировочными материалами, коронками и изменение окклюзии после установки бандажных колец.

Результаты исследования показали, что после восстановительного лечения с помощью бандажных колец определялось функциональное межбугорковое пространство, что считали важной составляющей формирования гармоничного развития окклюзии и челюстно-лицевой области ребенка.

Это достигалось благодаря хорошему созданию контактных пунктов между молярами и тщательному моделированию и последующему ремоделированию окклюзионной поверхности зубов.

Таким образом, результаты клинико-экспериментально исследования показали эффективность использования предложенных бандажных колец при восстановлении прочности коронки, обеспечивая максимальное сохранение тканей зуба и ремоделированнной окклюзионной поверхности.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости дефектов твердых тканей зубов у детей с величиной ИРОПЗ более 0,5 составляла 56,8%±4,52. При этом локазизация дефекта типа «О» составляла 10,7 %±2,82%, «МО» и «ДО» – 62,0%±4,43%, а «МОД» – 27,3%±4,07%.

- 19 -

2. При физиологической стираемости выделили 2 периода прикуса молочных зубов: 1- период «точечных» контактов (2,5 – 4,4 года) и 2 – период «плоскостных» контактов (4,5 – 6 лет). Выявлено, что при физиологической окклюзии число окклюзионных контактов на зубных рядах в период «точечных» контактов составляло 31 ± 2, а в период «плоскостных» контактов – 26 ± 2 и, как правило, они были равномерно и симметрично расположены, с возрастом происходила потеря высоты коронки молочного моляра, при этом окклюзионный контур вершины бугорков переходил из треугольного в трапециевидный.

3.Уменьшение высоты бугорков жевательной поверхности происходило в среднем на 0,86±0,08 мм. Отмечено, что более интенсивно потеря высоты бугорков жевательной поверхности коронки молочного моляра происходила у детей в сменном прикусе в области мезиальных бугорков, что учитывали при изготовлении индивидуальных бандажных колец.

4. Напряженно-деформированное состояние интактных молочных моляров на приложенную нагрузку показало наибольшее напряжение в области борозд первого порядка, скол эмали происходил через 35,13±0,03 мин. эксперимента, стирание бугорков жевательной поверхности отмечалось через 59,18±0,07 мин., максимальное напряжение определялось в области межкорневой перегородки и составляло в среднем 0,89±0,09, и несколько снижалось за верхушками корней зубов до 0,64±0,12.

Раскол зуба со стеклоиономерной реставрацией происходил в среднем через 10,08±0,09 минут, компомерной – через 14,20±0,11 минут. Что касаемо молочных моляров, предварительно леченных резорцин-формалиновым методом, раскол зафиксирован уже на 04,51±0,13 минуте эксперимента, что наступало в 7,8 раз быстрее по сравнению с другими материалами и свидетельствовало о резком снижении резистентности подобных зубов к приложенной нагрузке.

5. Напряженно-деформированное состояние молочных моляров после протезирования коронками и бандажными кольцами продемонстрировало стойкое увеличение устойчивости зуба к приложенной нагрузке, о чем свидетельствовало появление трещины в области бифуркации корня спустя 96,73±0,03 минуты обоих случаев эксперимента. В связи с этим, экспериментально доказана эффективность использования предложенных бандажных колец, увеличивающих резистентность пломбированного зуба, обеспечивая максимальное сохранение тканей зуба и ремоделированнной окклюзионной поверхности.

- 20 -

6. Рекомендовать к применению в стоматологических учреждениях использование профилактических бандажных колец для сохранения пломбированных молочных моляров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения высоты коронки молочного моляра рекомендуем проводить измерения в шести характеристиках данного параметра: мезиальная вестибулярная, срединная вестибулярная, дистальная вестибулярная, мезиальная язычная, срединная язычная и дистальная язычная высоты.

2. Рекомендуем восстанавливать дефекты твердых тканей витальных молочных моляров с ИРОПЗ<0,5 и кариозными полостями типа «О» пломбировочными материалами ввиду отсутствия влияния на напряженно-деформированное состояние зуба и структуру твердых тканей.

3. Тонкостенные профилактические коронки рекомендуем применять в следующих случаях:

- при обширных реставрационных работах, занимающих больше половины окклюзионной поверхности зуба (при значениях ИРОПЗ 0,6-0,8);

- при разрушении твердых тканей молочных моляров более чем на половину высоты коронки.

4. Предлагаем применять бандажные кольца на пломбированные зубы в следующих случаях:

- при пломбировании полостей типа «О», «МО», «ОД», «МОД» с ИРОПЗ<0,5 на девитальные моляры и ИРОПЗ >0,5 (полости типа «МО», «ОД», «МОД») на витальные молочные зубы;

- при протезировании зубов-анатагонистов.

5. При дефектах твердых тканей зубов со снижением высоты коронки не более чем на половину рекомендуем использовать стандартные бандажные кольца, в остальных случаях – индивидуально изготовленные.

6. Ориентиром в выборе высоты бандажного кольца рекомендуем считать срединный язычный и срединный вестибулярный параметры высоты коронки молочного моляра.

7. После проведенного профилактического протезирования контроль окклюзионных взаимоотношений рекомендуем проводить по окклюзограммам и распилам гипсовых моделей челюстей.

- 21 -

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Климова Н.Н., Маслак Е.Е., Рождественская Н.В., Фурсик Д.И., Куюмджиди Н.В., Лавров А.А. Дифференцированный подход к профилактике кариеса зубов у детей дошкольного возраста // Институт стоматологии. – 2005. – № 3(28).– С. 82-84.

2. Климова Н.Н. Преждевременное удаление молочных зубов как один из факторов возникновения аномалий и деформаций челюстно-лицевой области // Cб. науч. трудов XI региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. – Волгоград, 2006. – С. 44-45.

3. Климова Н.Н., Дмитриенко С.В. Обоснование применения штампованных колец с целью сохранения коронок молочных моляров // Сб. науч. трудов XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию стоматологического факультета СГМУ. – Саратов, 2008. – С. 232-233.

4. Климова Н.Н., Дмитриенко С.В., Филимонова Е.В., Дмитриенко Д.С. Применение эстетических протетических конструкций в клинике стоматологии детского возраста // Ортодонтия. – 2008. – № 4(44).– С. 25-27.

5. Климова Н.Н. Способ изготовления бандажных колец для лечения дефектов твердых тканей молочных моляров // Сб. науч. трудов Волгоградского государственного медицинского университета Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. – Волгоград: ООО «Бланк», 2009. – Т. 66. – С. 51- 53.

6. Климова Н.Н., Филимонова Е.В. Применение штампованных бандажных колец при лечении детей с дефектами твердых тканей молочных моляров // Ортодонтия. – 2009. – № 1(45).– С. 67-68.

7. Климова Н.Н., Дмитриенко С.В., Дмитриенко Д.С., Климова Т.Н. Биомеханическая реакция молочных моляров на ударную нагрузку после лечения резорцин-формалиновым методом // Международный журнал экспериментального образования. – М., РАЕ. – 2011. – № 6 – С. 105 (Тез. доклада на межд. конф. «Актуальные проблемы науки и образования» Куба (Варадеро), 20-31 марта 2011 г.).

8. Климова Н.Н., Дмитриенко С.В., Дмитриенко Д.С., Климова Т.Н. Характеристика прочности молочных моляров, реставрированных фотокомпозитным материалом // Международный журнал экспериментального образования. – М., РАЕ. – 2011. – № 5. – С. 13 (Тез. докл. межд. конф. «Новые технологии, инновации, изобретения» Мальдивские острова, 16-23 марта, 2011 г.).

- 22 -

9. Климова Н.Н., Дмитриенко С.В., Шаваша Ибрагим, Дмитриенко Д.С. Оценка напряженно-деформированного состояния молочных моляров после протезирования бандажными кольцами. // Международный журнал экспериментального образования. – М., РАЕ. – 2011. – № 5 – С. 70 (Тез. докл. межд. конф. «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники» Рим, 10-17 апреля 2011 г.).

10. Климова Н.Н., Дмитриенко С.В., Климова Т.Н., Дмитриенко Д.С. Напряженно-деформированное состояние интактных молочных моляров в ответ на приложенную нагрузку // Успехи современного естествознания. – М., РАЕ. – 2011. – № 5. – С. 104 (Тез. доклада на межд. конф. «Инновационные медицинские технологии» Москва-Париж, 18-25 марта 2011 г).

11. Климова Н.Н., Дмитриенко С.В., Дмитриенко Д.С., Климова Т.Н. Влияние стеклоиономерных цементов на напряженно-деформированное состояние молочных моляров // Успехи современного естествознания. – М., РАЕ. – 2011. – № 5. – С.91 (Тез. докл. межд. конф. «Компьютерное моделирование в науке и технике» Андорра, 9 марта, 2011 г.).

12. Климова Н.Н., Дмитриенко С.В., Дмитриенко Д.С., Бавлакова В.В., Севастьянов А.В. К вопросу о построении дуги Хаулея // Ортодонтия. – 2011. – № 2(54).– С. 11-13.

Рационализаторские предложения:

1. Способ сохранения коронок молочных моляров с помощью штампованных колец. Удостоверение № 7 от 25 июня 2008. / Волгоградский государственный медицинский университет.

2. Модификация изготовления штампованных бандажных колец на молочные моляры. Удостоверение № 8 от 25 июня 2008. / Волгоградский государственный медицинский университет.

3. Способ определения окклюзионных взаимоотношений молочных моляров. Удостоверение № 9 от 25 июня 2008. / Волгоградский государственный медицинский университет.

4. Аппарат для определения выносливости коронок жевательных зубов к вертикальным нагрузкам. Удостоверение № 5 от 22 февраля 2011. / Волгоградский государственный медицинский университет.

5. Способ определения выносливости коронок жевательных зубов к вертикальным нагрузкам. Удостоверение № 6 от 22 февраля 2011. / Волгоградский государственный медицинский университет.

6. Модифицированный штангенциркуль для измерения глубины зубочелюстных дуг. Удостоверение № 12 от 22 февраля 2011. / Волгоградский государственный медицинский университет.

- 23 -

КЛИМОВА Наталья Николаевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ БАНДАЖНЫХ КОЛЕЦ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ОККЛЮЗИОННЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ МОЛОЧНЫХ МОЛЯРОВ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.09.2011 г.

Формат 60х84/16. Печать офсет. Бумага офсетная.

Усл.печ.л.1,0. Тираж 100 экз.

Заказ № 3082.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

400131. г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1

- 24 -