Организация санаторно – курортной реабилитации работников метрополитена
На правах рукописи
ВОЛОШИНА
Нелли Ивановна
ОРГАНИЗАЦИЯ САНАТОРНО–КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
РАБОТНИКОВ МЕТРОПОЛИТЕНА
| 14.03.11 - | восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия | |
| 14.02.03 - | общественное здоровье и здравоохранение | |
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2013
Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Научные руководители:
Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич
доктор медицинских наук профессор Русев Илья Трифонович
Официальные оппоненты:
Барсуков Антон Владимирович доктор медицинских наук профессор
ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, заместитель начальника кафедры госпитальной терапии
Лучкевич Владимир Станиславович заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится 16 сентября 2013 года в 10-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г.Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ
Автореферат разослан «____» _________ 2013 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
Пономаренко Геннадий Николаевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Метрополитен является неотъемлемой структурной единицей (частью) транспортной системы крупных городов-мегаполисов. Профессиональная деятельность его работников связана с особо опасными условиями труда и требует пристального внимания со стороны предприятия и государства к организации медицинского обслуживания персонала. Забота о здоровье работников метрополитена является условием стабильного экономического развития подземного транспорта (Гарюгин В.А., 2012).
В Российской Федерации практически каждый третий работник (30,5% от общего количества занятого населения) трудится в условиях воздействия агрессивных веществ и неблагоприятных производственных факторов, обусловленных риском развития профессиональных заболеваний. Количество работников, труд которых связан с вредными условиями труда, составляет около 19,5 млн. человек (Котенко К.В. с соавт., 2012). Сохранение здоровья работников транспортных предприятий - не только основная задача, но и одно из условий, обеспечивающих социально-экономический прогресс государства.
Воздействие вредных и опасных условий труда приводит к развитию соматических заболеваний, обусловленных условиями труда (профессионально-обусловленных), что требует особого внимания к разработке мер по профилактике и восстановлению трудоспособности работников метрополитена.
Известно, что среди факторов, обусловливающих низкие показатели состояния здоровья трудоспособного населения, значительное место занимают вредные, опасные и тяжелые условия труда, нерациональный режим труда и отдыха (Кудрин В.А., Прохоров А.А., 2003; Ластовченко В.Б., Ткаченко О.М., 2009). На протяжении последних двух десятилетий наблюдается рост доли работников, занятых во вредных и опасных видах экономической деятельности с 20 до 29,9% (Измеров Н.Ф., 2010).
Медицинская реабилитация работников транспортных предприятий относится к числу приоритетных социальных и экономических задач промышленной медицины (Уйба В.В., 2008; Юрьев А.С. с соавт., 2011). Одним из ее элементов является санаторно-курортная реабилитация, которая рассматривается не только как ликвидация остаточных явлений заболевания, но и как адекватная комплексная терапия, направленная на восстановление нарушенных функций и улучшение качества жизни пациента (Данилова Н.В., 2009; Молодцова Е.В., Шеметова Г.Н., 2010). Известно, что у больных, прошедших санаторный этап медицинской реабилитации, в 2-3 раза снижается временная и стойкая нетрудоспособность, в 2,6-3 раза сокращаются расходы на лечение в поликлиниках и стационарах, в 1,8-2,6 раза уменьшаются выплаты по временной нетрудоспособности (Бородина Н.Д., 2005).
В научной литературе последнего десятилетия имеются исследования по оценке деятельности лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений медицинских служб промышленного здравоохранения (Харебава И.М., 2004; Панкова В.Б. с соавт., 2006; Атьков О.Ю., 2008; Бесько В.А., Капус-тина Е.Ю., 2008; Калиниченко А.В. с соавт., 2009; Александрова М.С., 2009; Пономаренко О.Ю., 2010; Гребенникова Т.Г., 2011). Вместе с тем научно обоснованные подходы к организации санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена сегодня отсутствуют. В структуре медицинского обеспечения работников метрополитена слабо реализованы достижения промышленной медицины, медицины труда, социальной гигиены и организации здравоохранения. Не разработаны методологические подходы к оценке эффективности и контроля качества санаторно-курортной реабилитации работников.
Актуальность научной организации санаторно-курортного лечения различных категорий граждан определена Постановлением Правительства РФ №101 от 02.02.1996 г. «Развитие курортов федерального значения», Федеральной целевой программой «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 гг.», научной программой «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» и Государственной программой «Развитие здравоохранения Российской Федерации», утвержденной Постановлением Правительства РФ № 2511 от 24.12.2012 г.
Степень разработанности темы. В исследовании проблем санаторно-курортного лечения работников промышленного здравоохранения большой вклад внесли отечественные ученые: Н.Ф. Измеров, В.В. Уйба, Н.Б. Корчажкина, К.В. Котенко, А.Ю. Бушманов, М.Ф. Вильк, В.А. Капцов, В.Б. Панкова, А.С. Кретов и другие.
Проблемам оценки эффективности и управления качеством медицинской помощи, изучению вопросов охраны здоровья населения и развития здравоохранения в условиях социально–экономических реформ посвящены труды В.И. Стародубова, А.И. Вялкова, В.З. Кучеренко, О.П. Щепина, В.С. Лучкевича, П.А. Воробьева, А.С. Юрьева, С.Н. Горбунова, М.В. Авксентьевой, Д.В. Лукьянцевой и других.
Одной из нерешенных задач санаторно-курортной реабилитации работников транспортных предприятий является разработка научно обоснованной системы медицинской реабилитации работников метрополитена.
Цель исследования: научное обоснование организации санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена.
Задачи исследования:
- Провести комплексное изучение структуры входящего потока работников метрополитена различных профессиональных групп, поступающих на санаторно-курортную реабилитацию.
- Научно обосновать программы санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена на основе комплексного использования разномодальных физических методов лечения.
- Провести медико-статистическую оценку эффективности санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена с наиболее распространенными нозологическими формами заболеваний.
- Оценить прогноз и отдаленные результаты санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена.
- Определить компоненты и научно обосновать предложения по оптимизации системы управления качеством санаторно-курортной реабилитации.
Научная новизна.
Проанализирована структура медицинской реабилитации работников метрополитена на санаторном этапе. Выявлено, что среди работников метрополитена, направляемых на санаторно-курортную реабилитацию, преобладают пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы, соединительной ткани и системы кровообращения.
Разработаны программы комплексного применения разномодальных лечебных физических факторов при реабилитации работников метрополитена в санаторно-курортных условиях. Программы медицинской реабилитации обеспечивают благоприятный прогноз и значимо уменьшают число случаев временной нетрудоспособности у работников метрополитена с наиболее распространенными заболеваниями костно-мышечной системы, соединительной ткани и системы кровообращения.
Установлено, что эффективность санаторно-курортной реабилитации у пациентов с дорсопатиями составляет 93%, с артропатиями - 92%, с заболеваниями системы кровообращения - 80%.
Обоснован алгоритм комплексной оценки показателей качества санаторно-курортного лечения работников метрополитена на основе структурного, процессуального и результативного компонентов.
Теоретическая и практическая значимость. Высокоэффективные программы санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена значимо уменьшают число случаев временной утраты нетрудоспособности и снижают экономический ущерб за счет потерь рабочего времени по листам нетрудоспособности.
Программы санаторно-курортной реабилитации пациентов с наиболее распространенными нозологическими формами заболеваний могут быть эффективно использованы в санаторно-курортных учреждениях, реабилитационных центрах, при медицинской реабилитации работников промышленных предприятий, выполняющих свои обязанности в опасных и неблагоприятных условиях труда.
Предложенные параметры многофакторной оценки и комплексная модель управления качеством санаторно-курортной реабилитации являются ключевым элементом повышения эффективности санаторно-курортной реабилитации, как работников метрополитена, так и сотрудников других промышленных предприятий, с целью удлинения сроков их активной трудоспособности и улучшения качества жизни.
Методология и методы исследования. Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне открытого сравнительного рандомизированного исследования с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и аналитических методов обследования пациента. Полученные данные корректно обработаны методами вариационной статистики, математического и компьютерного моделирования, экспертной оценки.
Положения, выносимые на защиту
- Структура входящего потока работников метрополитена, нуждающихся в санаторно-курортной реабилитации, представлена преимущественно пациентами с дорсопатиями (68%), артропатиями (8%) и заболеваниями системы кровообращения (15%).
- Комплексные программы санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена эффективны у 93% пациентов с дорсопатиями, у 92% пациентов с артропатиями и у 78-83% у пациентов с заболеваниями системы кровообращения.
- Организационная модель контроля качества санаторно-курортной реа-билитации работников метрополитена включает оценку структурного, процессуального и результативного компонентов, а также алгоритм организации системы контроля качества.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов определяется репрезентативным объемом выборок обследованных пациентов, применением современных методик сбора, обработки и анализа исходной информации, адекватных статистических методов ее оценки. Выводы, положения и рекомендации аргументированы результатами выполненных исследований.
Результаты работы использованы в научной, учебной и лечебной работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), организации и тактики медицинской службы ВМедА имени С.М. Кирова, внедрены в лечебный процесс ГУП «Петербургский метрополитен» санаторий «Балтийский берег» (Санкт-Петербург).
Материалы исследования доложены и обсуждены на: Международном конгрессе «Медицина активного долголетия» (Москва, 2012); IV Международном конгрессе «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями» (г. Сочи, 2012); VII Конгрессе физиотерапевтов, посвященном 125-летию кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации СЗГМУ им. И.И. Мечникова «Физиотерапия вчера, сегодня, завтра» (Санкт-Петербург, 2012); VI Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2013).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале ВАК РФ.
Личное участие автора в получении результатов. Автором обоснованы цель и задачи исследования, разработана карта обследования пациента, программы санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена, проведено медико-статистическое обоснование объема, структуры, эффективности, прогноза и отдаленных результатов применения природных и искусственных лечебных физических факторов на санаторном этапе. Диссертантом выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации, обобщение и статистическая обработка результатов исследования.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, списка литературы. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 39 таблицами. Список литературы включает 249 источников, в том числе 221 на русском и 28 - на иностранном языках.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Исследование проведено на базе ГУП «Петербургский метрополитен» санаторий «Балтийский берег» и включало несколько этапов.
На первом этапе был проведен анализ структуры, содержания и эффективности законченных случаев реабилитации 590 работников метрополитена. Результаты проведенного лечения оценивали по критериям эффективности санаторно-курортной реабилитации, которые учитывали показатели клинического, лабораторного и инструментального методов обследования работников метрополитена.
В обследованные выборки вошли пациенты с наиболее распространенными заболеваниями: костно-мышечной системы и соединительной ткани (дорсопатия, артропатия), системы кровообращения (ИБС, ГБ). Обследовано 237 мужчин и 353 женщины. Средний возраст обследованных пациентов составил 48±2 года.
В соответствии с дизайном диссертационного исследования все пациенты были разделены на две группы. Группу наблюдения составили 278 человек, прошедших курс санаторно-курортной реабилитации в 2010 - 2011 гг. В выборке пациентов группы наблюдения преобладали больные дорсопатиями - 197 чел. (71%), артропатиями - 23 чел. (8%) и заболеваниями системы кровообращения 58 чел. (21%). Программы санаторно-курортной реабилитации пациентов группы наблюдения были направлены на коррекцию ведущего синдрома заболевания, с дифференцированным использованием разномодальных лечебных физических факторов.
Группу сравнения составили 312 пациентов, проходивших санаторно-курортную реабилитацию в 2009 - 2010 гг. (ретроспективный анализ историй болезни). В данную группу вошли пациенты с дорсопатиями - 222 чел. (71%), артропатиями - 24 чел. (8%) и заболеваниями системы кровообращения 66 чел. (21%). Пациентам группы сравнения назначали природные и искусственные лечебные физические факторы преимущественно для повышения неспецифи-ческой резистентности организма.
Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу и нозологическим формам заболеваний. Эффективность санаторно-курортной реабилитации определяли популяционным методом как долю пациентов в выборке, у которых по разработанным критериям наступило улучшение и значительное улучшение.
Моделирование стратегии выбора программ санаторно-курортной реабилитации проводили при помощи метода построения дерева решений (Виноградова З.И., Щербакова В.Е., 2004; Крысанов, И.С., 2008; Зайцев А.А. с соат., 2010). Выполняли сравнительный анализ стратегий группы наблюдения и группы сравнения. Чувствительность модели определяли путем сопоставления коэффициентов клинической эффективности исследуемых групп. Коэффициент клинической эффективности определяли как сумму произведений показателей вероятности определенного исхода (без изменений, улучшение, значительное улучшение) и коэффициента эффективности каждого клинического исхода.
Организационная модель контроля качества санаторно-курортной реабилитации включала разработку критериев и оценку показателей структурного, процессуального и результативного компонентов качества. Итоговую оценку показателя качества определяли как среднее значение показателей структурного, процессуального и результативного компонентов качества.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета компьютерных программ Excel, программного пакета Statistika 6.0 for Windows.
Результаты исследования. Анализ структуры заболеваемости работников метрополитена, причин временной нетрудоспособности (по числу случаев, количеству дней и среднему пребыванию на листе нетрудоспособности) выявил нозологические группы заболеваний, составивших наиболее значимое количество дней временной нетрудоспособности и наиболее нуждающихся в санаторно-курортной реабилитации. Данную группу составили заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII по МКБ-10) и заболевания системы кровообращения (класс IX). Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани по числу случаев временной нетрудоспособности составили 12%, а среднему количеству дней нетрудоспособности – 20,88 сут. Заболевания системы кровообращения по числу случаев временной нетрудоспособности составили 12% от всех заболеваний, среднее количество дней нетрудоспособности – 19,91 сут. (Рисунок 1). Заболевания крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (класс III по МКБ - 10), а также болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс IV) лидировали по среднему количеству дней нетрудоспособности (23,69 и 23,75 сут.), однако по числу случаев временной нетрудоспособности составили всего 0,3% и 0,5% от всех заболеваний.
Рисунок 1. – Среднее пребывание на листе нетрудоспособности работников метрополитена
В период с 2009 по 2011 гг. в санатории «Балтийский берег» медицинскую реабилитацию прошли 7596 работника метрополитена, из них пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII) составили – 76 % (дорсопатии – 68 %, артропатии – 8 %), заболеваниями системы кровообращения (класс IX) – 15 %, заболеваниями нервной системы (класс VI) – 5 %, заболеваниями органов дыхания (класс X) – 2 %, заболеваниями эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс IV) – 0,6 %, заболеваниями органов пищеварения (класс XI) – 0,8 % и другими – 0,6 %.
Данные таблиц 1 и 2 отражают удельный вес заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани и системы кровообращения в различных профессиональных и возрастных группах работников метрополитена на санаторном этапе. Выявлена тенденция нарастания удельного веса заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани у пациентов следующих профессиональных групп: машинисты (преимущественно в возрастной группе 41-50 лет), операторы (преимущественно женщины в возрастной группе 30-40 лет), инженеры (преимущественно женщины в возрастной группе 41-50 лет), электромонтеры (преимущественно в возрастной группе 51-60 лет), что обусловлено воздействием вредных факторов профессиональной деятельности - подземные работы, вибрация, вынужденное положение тела, воздействие механических перегрузок.
С заболеваниями системы кровообращения на санаторно-курортную реабилитацию чаще поступали дежурные служб движения, операторы, диспетчеры, бухгалтеры (преимущественно женщины в возрастной группе 51-60 лет), инспекторы (преимущественно мужчины в возрастной группе 51-60 лет), профессиональная деятельность которых связана больше с напряженностью зрительного и слухового анализаторов, сменным графиком работы, психоэмоциональными нагрузками.
Таблица 1. - Удельный вес заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани в различных профессиональных и возрастных группах работников метрополитена,
поступающих на санаторно-курортную реабилитацию, %
| № | Профессия | Удельный вес | Итого | |||||||
| Возраст | ||||||||||
| 30-40лет | 41-50лет | 51-60лет | ||||||||
| муж | жен | муж | жен | муж | жен | муж | жен | |||
| 1 | Машинист | 5 | 9 | 5 | 19 | |||||
| 2 | Дежурный | 7 | 7 | |||||||
| 3 | Оператор | 9 | 5 | 5 | 19 | |||||
| 4 | Диспетчер | 2 | 2 | |||||||
| 5 | Инженер | 3 | 5 | 5 | 8 | 4 | 8 | 17 | ||
| 6 | Инспектор | 2 | 2 | |||||||
| 7 | Бухгалтер | 5 | 5 | 5 | 15 | |||||
| 8 | Слесарь | 2 | 2 | 1 | 5 | |||||
| 9 | Электромонтер | 6 | 6 | |||||||
| Итого | 10 | 19 | 18 | 18 | 12 | 23 | 40 | 60 | ||
Таблица 2. - Удельный вес заболеваний системы кровообращения в различных профессиональных и возрастных группах работников метрополитена, поступающих на санаторно-курортную реабилитацию, %
| № | Профессия | Удельный вес | Итого | ||||||
| Возраст | |||||||||
| 30-40лет | 41-50лет | 51-60лет | |||||||
| муж | жен | муж | жен | муж | жен | муж | жен | ||
| 1 | Машинист | 3 | 10 | 13 | |||||
| 2 | Дежурный | 9 | 9 | ||||||
| 3 | Оператор | 11 | 11 | ||||||
| 4 | Диспетчер | 2 | 5 | 7 | |||||
| 5 | Инженер | 2 | 9 | 3 | 9 | 5 | |||
| 6 | Инспектор | 10 | 7 | 10 | 7 | ||||
| 7 | Бухгалтер | 5 | 13 | 18 | |||||
| 8 | Слесарь | 9 | 9 | ||||||
| 9 | Электромонтер | 2 | 2 | ||||||
| Итого | 3 | 9 | 40 | 48 | 43 | 57 | |||
В структуре входящего потока пациентов, направленных на санаторно-курортную реабилитацию, преобладали работники метрополитена с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани (дорсопатии, артропатии) и заболеваниями системы кровообращения (ИБС, ГБ), которые имели наибольшее количество случаев временной нетрудоспособности в структуре заболеваемости работников метрополитена. Это явилось основанием для разработки программ санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена с наиболее распространенными заболеваниями (дорсопатиями, артропатиями, ИБС, ГБ).
Разработанные комплексные программы санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена с учетом принципа единства синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов, содержали природные физические методы преимущественно общего (неспецифического) и искусственные физические методы преимущественно локального (специфического) воздействия.
Объем искусственных физических методов в программах санаторно-курортной реабилитации пациентов с дорсопатиями составил 58%, а природных физических методов – 42%, у больных с артропатиями – 48% и 52%, а с заболеваниями системы кровообращения – 53% и 47% – соответственно. Наибольший объем искусственных физических методов лечения выявлен у пациентов с дорсопатиями, а природных физических методов – у пациентов с артропатиями.
Внедрение программ санаторно-курортной реабилитации привело к увеличению количества процедур на одного больного в течение курса лечения до 32±2,9 процедур (в группе сравнения до 20±2,5, p<0,05).
Удельный вес физических методов лечения в программах санаторно-курортной реабилитации пациентов с дорсопатиями включал: климатотерапию (16%), бальнеотерапию (19%), пелоидотерапию (7%), лечебный массаж (12%), инфракрасную лазеротерапию (14%), ультразвуковую терапию (6%), хромотерапию (9%), коррекцию осанки (тракционная платформа) (5%), электротерапию (амплипультерапия, интерференцтерапия, гальванизация, электрофорез) (12%).
В программах санаторно-курортной реабилитации пациентов с артропатиями удельный вес физических методов лечения представлен следующими методами: климатотерапией (18%), бальнеотерапией (17%), пелоидотерапией (17%), лечебным массажем (16%), лазеротерапией (11%), низкочастотная магнитотерапией (7%), ДМВ-терапией (6%), ультразвуковой терапией (5%), низкочастотной электротерапией (гальванизация, амплипультерапия, интерферецтерапия) (3%).
При реабилитации пациентов с заболеваниями системы кровообращения удельный вес физических методов лечения в программах санаторно-курортной реабилитации представлен климатотерапией (26%), бальнеотерапией (21%), галоспелеотерапией (12%), низкочастотной магнитотерапией (12%), инфракрасной лазеротерапией (8%), электросонтерапией (4%), местной дарсонвализацией (8 %), лечебным массажем (9 %).
Проведенный анализ структуры программ санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена показал, что бальнеотерапия, среди природных физических методов (45%), преобладала у пациентов с заболеваниями системы кровообращения, в основном в виде сухих углекислых, жемчужных и йодобромных ванн, у пациентов с дорсопатиями (45%) и артропатиями (33%) - преимущественно в виде бишофитных ванн.
Пелоидотерапия преобладала в программах санаторно-курортной реабилитации пациентов с артропатиями (33%) и дорсопатиями (17%).
Среди искусственных лечебных физических факторов в программах санаторно-курортной реабилитации чаще применяли инфракрасную лазеротерапию у пациентов с дорсопатиями (24%), артропатиями (23%) и заболеваниями системы кровообращения (15%). Низкочастотную магнитотерапию чаще применяли у пациентов с заболеваниями системы кровообращения (23%), с артропатиями (14%). Лечебное применение электрического тока (электрофорез, амплипульстерапия, интерференцтерапия, электросонтерапия) чаще использовали у пациентов с заболеваниями системы кровообращения (23%), с дорсопатиями (21%).
Ультразвуковую терапию использовали равновероятно у пациентов с ар-тропатиями (10%) и дорсопатиями (10%), лечебный массаж чаще применяли у пациентов с артропатиями - 33%, с дорсопатиями - 21% и заболеваниями системы кровообращения - 17%.
На основании оценки удельного веса разномодальных лечебных физичес-ких факторов в программах санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена, были определены приоритетные методы лечения пациентов с различными нозологическими формами заболеваний.
Программы реабилитации пациентов с дорсопатиями включали преимущественно анальгетические, трофостимулирующие, миостимулирующие методы и методы коррекции осанки. Эффективность санаторно-курортной реабилитации пациентов с дорсопатиями в группе наблюдения составила 93% и была значимо (p<0,05) выше, чем в группе сравнения (85%).
В программах реабилитации пациентов с артропатиями использовали преимущественно противовоспалительные, фибромодулирующие и трофостимулирующие методы. Эффективность санаторно-курортной реабилитации пациентов с артропатиями в группе наблюдения составила 92% и была значимо (p<0,05) выше, чем в группе сравнения (83%, p<0,05).
В программах санаторно-курортной реабилитации пациентов с ишеми-ческой болезнью сердца преобладали вегетокорригирующие, антиишемичес-кие, гипокоагулирующие и кардиотоничекие методы. Эффективность программ реабилитации с ишемической болезнью сердца в группе наблюдения составила 78%, а в группе сравнения – 71% (p<0,05).
Седативные, вегетокорригирующие и гипотензивные методы использовали преимущественно в программах реабилитации пациентов с гипертонической болезнью. Эффективность программ реабилитации пациентов с гипертоничес-кой болезнью группы наблюдения составила 83%, в группе сравнения – 79% (p<0,05).
Сравнительный анализ стратегии выбора программ санаторно-курортной реабилитации методом моделирования позволил выбрать наиболее эффективные.
Коэффициент клинической эффективности по разработанным программам реабилитации больных с дорсопатиями в группе наблюдения составил (2,395) и достоверно (р<0,05) превышал коэффициент клинической эффективности в группе сравнения (1,903).
Коэффициент клинической эффективности по разработанным программам реабилитации больных с артропатиями в группе наблюдения составил (2,198) и достоверно (р<0,05) превышал коэффициент клинической эффективности в группе сравнения (1,833).
Коэффициент клинической эффективности у пациентов с ИБС составил 1,766 и достоверно (р<0,05) превышал коэффициент клинической эффективнос-ти в группе сравнения (1,427).
Коэффициент клинической эффективности при реабилитации пациентов с гипертонической болезнью составил 2,205, достоверно (р<0,05) превышал коэффициент клинической эффективности в группе сравнения (1,997).
Результат проведенного моделирования показал, что коэффициенты клинической эффективности программ медицинской реабилитации пациентов в группах наблюдения значимо выше, чем в группе сравнения.
Оценка отдаленных результатов санаторно-курортной реабилитации была выполнена у 340 работников метрополитена через 12 месяцев по исследуемым нозологическим формам заболеваний (дорсопатии, артропатии, ИБС, гипертоническая болезнь). В состав обследованной выборки вошли 196 пациентов группы наблюдения и 144 пациентов группы сравнения. При повторном направлении на санаторно-курортную реабилитацию работников метрополитена изучали анамнез пациента и направление на санаторно-курортную реабилитацию. По результатам проведенного анализа было отмечено увеличение продолжительности ремиссии основного заболевания, по которому работник метрополитена был направлен на санаторно-курортное лечение. Стойкую ремиссию наблюдали в течение 12 мес у 91% пациентов группы наблюдения. Продолжительность ремиссии у 89 % пациентов группы сравнения составила 8,6±0,5 мес (р<0,05).
При анализе отдаленных результатов санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена были изучены отчеты поликлиники метрополитена о причинах временной нетрудоспособности за 2011-2012 гг. и проведен сравнительный анализ показателей временной нетрудоспособности работников метрополитена. После проведенной санаторно-курортной реабилитации выявили снижение случаев обращения в поликлинику метрополитена по исследуемым нозологическим группам. Число случаев временной нетрудоспособности с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани с 2011 г. по 2012 г. снизилось на 22%, а количество дней временной нетрудоспособности - на 36%. В группе больных с заболеваниями системы кровообращения число случаев временной нетрудоспособности с 2011 г. по 2012 г. уменьшилось на 13%, а количество дней нетрудоспособности - на 11%, из них снижение случаев временной нетрудоспособности у пациентов с гипертонической болезнью составило 21%, а снижение количества дней нетрудоспособности - 23%. Регресс случаев временной нетрудоспособности больных с ИБС с 2011 г. по 2012 г. составил 3%, а снижение количества дней временной нетрудоспособности па-циентов с ИБС – 19%.
Общее снижение случаев временной нетрудоспособности работников метрополитена по исследуемым нозологическим группам заболеваний в период с 2011 г. по 2012 г. составило 17%, а снижение количества дней временной нетрудоспособности – на 24%, что в свою очередь значимо повышает социально-экономическую эффективность санаторного этапа реабилитации.
Корреляционный анализ выявил тесную корреляцию между показателями коэффициента клинической эффективности и отдаленными результатами санаторно-курортной реабилитации пациентов групп наблюдения по исследуемым нозологическим группам заболеваний (r = 0,87).
Следовательно, разработанные программы применения природных и искусственных лечебных физических факторов при санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена позволили улучшить благоприятный исход и снизить случаи временной нетрудоспособности у пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани, и заболеваниями системы кровообращения.
На втором этапе исследования были разработаны параметры многофакторной оценки и комплексная модель управления качеством санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена.
Учитывая литературные данные (П.Ф. Кику, 2003) и опыт формирования системы качества лечения в санатории, нами были разработаны и применены критерии оценки показателей компонентов качества (структурного, процессуального, результативного) санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена. Критерии оценки показателя структурного компонента качества представлены в таблице 3.
На основании анализа критериев составляющих структурный компонент качества, был оценен каждый критерий по степени его влияния на качество санаторно-курортной реабилитации, что позволило оптимизировать работу лечебно-диагностической, материально-технической служб санатория.
Проведенные мероприятия по улучшению материально-технического оснащения позволили увеличить коэффициент соответствия с 0,88 до 0,93, оснащение новым медицинским оборудованием позволило увеличить коэффициент соответствия оснащения физиотерапевтического отделения с 0,88 до 0,92, мероприятия по повышению квалификации медицинского персонала позволили увеличить коэффициент кадрового потенциала с 0,76 до 0,94.
Результатом внедрения системы управления качеством явилось увеличение показателя оценки структурного компонента качества с 0,85 до 0,91.
Таблица 3. - Критерии оценки показателя структурного компонента качества
| № | Критерии | Оценка | |
| 2010 г. | 2011 г. | ||
| 1 | Коэффициент соответствия материально-технического оснащения | 0,88 | 0,93 |
| 2 | Коэффициент соответствия помещений | 0,92 | 0,94 |
| 3 | Коэффициент соответствия оснащения физиотерапевтического отделения | 0,88 | 0,92 |
| 4 | Коэффициент соответствия укомплектованности штатов | 0,85 | 0,85 |
| 5 | Коэффициент кадрового потенциала | 0,76 | 0,94 |
| 6 | Коэффициент соответствия наличия видов лечения | 0,94 | 0,95 |
| 7 | Коэффициент объема лабораторно - диагностических исследований | 0,62 | 0,65 |
| 8 | Коэффициент соответствия уровня управления | 0,90 | 1,0 |
| 9 | Коэффициент результативности и качества | 0,90 | 0,97 |
| 10 | Комплексная оценка санатория | 0,85 | 0,94 |
| Итого | 0,85 | 0,91 | |
Динамика критериев оценки показателя процессуального компонента качества отражены в таблице 4.
Таблица 4. - Критерии оценки показателя процессуального компонента качества
| № | Критерии | Оценка | |
| 2010г. | 2011г. | ||
| 1 | Коэффициент соответствия лабораторно-диагностических исследований (КС лди) | 0,86 | 0,90 |
| 2 | Коэффициент соответствия реабилитационных мероприятий (КС рм) | 0,91 | 0,96 |
| 3 | Коэффициент соответствия качества оформления и ведения медицинской документации (КС квмд) | 0,88 | 0,91 |
| Итого | 0,88 | 0,92 | |
Применение разработанных критериев оценки процессуального компонента позволило выявить недостатки в проведении лабораторно-диагностических и реабилитационных мероприятий, а также в качестве ведения и оформления медицинской документации, устранить их, а также разработать систему их предупреждения в будущем. Результатом проведенной работы явилось увеличение коэффициента соответствия лабораторно-диагностических исследований (с 0,86 до 0,9), коэффициента соответствия реабилитационных мероприятий (с 0,91 до 0,96), коэффициента соответствия качества оформления и ведения медицинской документации (с 0,88 до 0,92), что привело к увеличению показателя оценки процессуального компонента качества санаторно-курортной реабилитации с 0,88 до 0,92.
Применение критериев оценки показателя результативного компонента качества санаторно-курортной реабилитации позволило объективно оценить и улучшить показатель оценки результативности реабилитационных мероприятий (с 0,98 в 2010 г. до 0,99 в 2011 г.) и увеличить показатель социальной удовлетворенности пациентов (с 0,93 в 2011 г. до 0,95 в 2012 г.).
При определении итоговой оценки показателя качества выявлено улучшение показателей качества санаторно-курортной реабилитации с 0,9 в 2010 г. до 0,94 в 2011 г.
Разработанные критерии оценки компонентов качества, выраженные в количественных показателях, явились индикаторами оценки качества реабилитационного процесса и позволили определить дальнейшие мероприятия по его улучшению.
Для непрерывного повышения качества медицинской реабилитации в санатории был разработан алгоритм организации системы контроля качества, имеющий три составляющие: участники контроля (лечащий врач, заведующий отделением, заместитель директора по медицинской и реабилитационной деятельности, врачебно-экспертная комиссия); средства контроля (медико-статистические показатели, приказы и инструкции Минздрава РФ, ГУП «Петербургский метрополитен», анкетирование пациентов); механизмы обеспечения контроля (сбор и анализ информации, экспертиза полученных данных, анализ эффективности принимаемых решений).
Разработанная и внедренная организационная модель контроля качества санаторно-курортной реабилитации, а также алгоритм организации системы контроля качеством явились эффективным инструментом оптимизации санаторно-курортной помощи работникам метрополитена. Данная модель позволила выявить недостатки в процессе реабилитации, определить методы и решения по улучшению ее качества.
Основными составляющими процесса управления качеством медицинской помощи являются: выполнение стандартов санаторно-курортной помощи; квалификация и профессионализм врачебного и среднего медицинского персонала санатория, состояние материально-технического обеспечения, состояние санитарно-противоэпидемического режима, организация питания, лекарственное обеспечение, комфортность пребывания в санатории, соблюдение персоналом всех структурных подразделений этико-деонтологических норм, адекватность оказания медицинской помощи, деятельность органов управления.
ВЫВОДЫ
- В структуре санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена преобладают пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII) – 76% (дорсопатии – 68 %, артропатии – 8 %), заболеваниями системы кровообращения (класс IX) – 15 %.
- Структура и содержание программ санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена определяется нозологической формой заболевания и синдромно-патогенетической направленностью физических методов лечения. В структуре программ медицинской реабилитации преобладали методы климатотерапии (20%), бальнеотерапии (19%), пелоидотерапии (12%), лазеротерапии (11%), массажа и ультразвуковой терапии (10%), низкочастотной магнитотерапии (10%) и электротерапии (9%).
- Природные лечебные физические факторы имели наибольший удельный вес в программах санаторно-курортной реабилитации у работников метрополитена с артропатиями (52%), а искусственные – с дорсопатиями (58%).
- Эффективность разработанных программ медицинской реабилитации с учетом синдромно-патогенетической направленности у пациентов с дорсопатиями составила – 93%, с артропатиями – 92%, с гипертонической болезнью – 83%, с ишемической болезнью сердца – 78%.
- Продолжительность периода ремиссии основного заболевания после проведенной санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена составляет 12 месяцев.
- Оптимальная модель контроля качества включает оценку структурного, процессуального и результативного компонентов и алгоритм организации системы контроля качества. Ее применение увеличило итоговую оценку показателя качества санаторно-курортной реабилитации с 0,9 до 0,94.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для обеспечения комплексного подхода к решению вопросов профилактики, лечения и медицинской реабилитации необходимо соблюдение преемственности между амбулаторно-поликлиническим, стационарным и санаторно-курортным (заключительным) этапами медицинского сопровождения работников метрополитена.
- Для достижения эффективности санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена необходимо разработать комплексные программы реабилитации пациентов с наиболее распространенными нозологическими формами заболеваний (дорсопатии, артропатии, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) на основе ведущего синдрома заболевания.
- Структура и содержание программ санаторно-курортной реабилитации определяется нозологической формой заболевания, возрастом работников метрополитена и формируется из различного удельного веса природных и искусственных физических лечебных факторов на основе синдромно-патогенетической направленности.
- Для оптимизации санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена необходимо повышение качества медицинской помощи, что достигается внедрением комплексной модели управления качеством. Предлагаемые базисные элементы управления качеством медицинской реабилитации носят универсальный характер и могут найти применение, как в реабилитационных, так и во всех лечебно–профилактических учреждениях.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКА ТЕМЫ
В данной работе предпринята попытка решения конкретных научно-практических задач по организации санаторно-курортной реабилитации работников метрополитена, включая оценку основных показателей реабилитационного процесса и компонентов качества. В целом, проведенное исследование свидетельствует о необходимости разработки мероприятий по оптимизации санаторно-курортной реабилитации работников промышленных предприятий.
СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Волошина, Н.И. Санаторно-курортная реабилитация как этап медицинского сопровождения работников ГУП «Петербургский метрополитен» / Н.И. Волошина // Физиотерапевт. – 2012. - № 9. – С.43 – 48.
- Волошина, Н.И. Магнито-вакуумная иглорефлексопрессура и СМТ-терапия при остеохондрозах позвоночника / Н.И. Волошина // Вестник военной медицины Казахстана. – 2006. - № 10. - С.62 – 63.
- Волошина, Н.И. Влияние комплексного применения лечебных физических факторов на процесс спайкообразования / Н.И. Волошина, А.Н. Бурамбаева, Д.А. Панаева // Сарбаз. – 2008. - №2. - С.13.
- Волошина, Н.И. Медицинская реабилитация пациентов с дорсопатиями в санаторно-курортных условиях / Н.И. Волошина // Материалы VII конгр. «Физиотерапия вчера, сегодня, завтра». – СПб., 2012. – С.40.
- Волошина, Н.И. Восстановительное лечение пациентов с неврологическими проявлениями дегенеративно–дистрофических повреждений позвоночника / Н.И. Волошина // Материалы межд. конгр. «Медицина активного долголетия». - М., 2012. - С.47 – 51.
- Волошина, Н.И. Санаторно–курортная реабилитация работников метрополитена / Н.И. Волошина // Материалы IV межд. научн. конгр. «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями» - Сочи, 2012. - С.48 – 51.
- Волошина, Н.И. Воздействие физических методов лечения в санаторно–курортных условиях при остеоартрозах / Н.И. Волошина, Л.А. Подберезкина // Материалы VI межд. научн. конгр. «Современная курортология, проблемы, решения, перспективы». – СПб., 2013. - С.44.
- Волошина, Н.И. Санаторно–курортная реабилитация пациентов с ишемической болезнью сердца / Н.И. Волошина // Материалы VI межд. научн. конгр. «Современная курортология, проблемы, решения, перспективы». – СПб., 2013. - С.42.
- Волошина, Н.И. Реабилитация работников метрополитена в санаторных условиях / Н.И. Волошина // Материалы VI межд. конгр. «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы». – СПб., 2013. - С.43.
