Медико-организационная модель интегрированной онкоэндокринологической службы
УДК 616. 441-006-079.1 - 073 -089 На правах рукописи
МАСАДЫКОВ АДЫЛЖАН САЙДУЛЛАЕВИЧ
Медико-организационная модель интегрированной
онкоэндокринологической службы
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Республика Казахстан
Семей, 2010
Работа выполнена в Государственном медицинском университете г. Семей
Научные консультанты: доктор медицинских наук,
профессор Рахыпбеков Т.К.
доктор медицинских наук
Адылханов Т.А.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
профессор Каусова Г.К.
доктор медицинских наук
Каржаубаева Ш.Е.
доктор медицинских наук,
Буребаева Ж.К.
Ведущая организация: Международный Казахско-Турецкий
Университет имени Ходжи
Ахмета Яссави
Защита состоится «25» декабря 2010 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.03.01 при Государственном медицинском университете г. Семей Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 071400, г. Семей, ул. Абая Кунанбаева, 103.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного медицинского университета г. Семей по адресу: 071400, г. Семей, ул. Абая Кунанбаева, 103.
Автореферат разослан “____”_____________ 20__ г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Муковозова Л.А.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Социально-демографические процессы, происходящие в современных условиях и связанные с увеличением в структуре населения лиц пожилого и старческого возраста, приводят к повышению частоты злокачественной патологии [1,2].
Наличие в Восточно-Казахстанской области, в том числе – в Семейском регионе особой ситуации с заболеваемостью злокачественными новообразованиями [3,4] требует разработки соответствующих организационных и клинических подходов. Согласно имеющимся данным, до 40% всех злокачественных опухолей являются гормонозависимыми или происходят из гормонопродуцирующих тканей [5]. В структуре последних в Семейском регионе существенное место занимают узловые образования щитовидной железы, частота которых составляет по г.Семей 120/0000, а по региону – 80/0000 [6]. Аналогичный показатель в среднем по Казахстану составляет всего 10/0000 [7,8].
С учетом вышеизложенного, для обеспечения ранней диагностики, оптимизации лечения и профилактики развития опухолей гормонозависимых и гормонопродуцирующих органов, в том числе злокачественных новообразований щитовидной железы, необходимо сформулировать подходы к созданию онкоэндокринологической службы [9].
Предпосылками для этого являются данные проведенных в разные сроки исследований, характеризующих частоту и клинические особенности заболеваний щитовидной железы, необходимость их раннего выявления, длительного целенаправленного наблюдения за пациентами, подвергавшимися противоопухолевой терапии с целью своевременного выявления рецидивов и метастазов заболевания в отдаленные сроки [10].
Основной задачей онкоэндокринологической службы является обеспечение целенаправленного высококвалифицированного выявления и медицинского обслуживания именно больных со злокачественными новообразованиями гормонопродуцирующих и гормонально зависимых органов и тканей. Преимущества такого подхода к организации консультативной работы существенны, т.к. без потери времени и дополнительных расходов позволяют решить вопросы коррекции лечения, диагностики сопутствующих заболеваний, определения объема необходимой помощи в послеоперационном периоде либо после осуществления других видов специфического противоопухолевого лечения и контроля его эффективности [11,12].
Для адекватного решения задач онкоэндокринологической службы необходимо четкое определение ее цели и задач, структуры, лечебно-диагностических алгоритмов, организационной системы взаимосвязей с медицинской, медико-социальной службой и общественными организациями, развитие и использование собственных ресурсов.
Учитывая тот факт, что рак щитовидной железы является региональной онкоэндокринологической патологией [13], а также основные особенности данного заболевания, заключающиеся в том, что оперированные больные с раком щитовидной железы подвергаются комплексному лечению с длительной (пожизненной) послеоперационной заместительной / противорецидивной терапией, от адекватности которой зависит прогноз [14,15]; наличие различного рода осложнений, требующих как консервативных, так и оперативных лечебных подходов предполагает разработку соответствующих алгоритмов и оценку их результативности; большая продолжительность жизни больных с дифференцированным раком щитовидной железы позволяет в полной мере отработать все лечебно-организационные схемы их ведения и оценить эффективность, данное заболевание было принято в качестве модельной нозологии для разработки и оценки эффективности функционирования онкоэндокринологической службы.
Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы обычно проводится при наличии выраженных гипертиреоидных состояний, многоузлового зоба и злокачественных новообразований [16,17]. Наиболее частыми формами послеоперационных осложнений в тиреоидной хирургии являются повреждения возвратного гортанного нерва [18] и гипотиреоидные состояния, связанные с уменьшением объема функционирующей паренхимы железы [19,20].
Неблагоприятные медицинские и социально-экономические результаты послеоперационного гипотиреоза далеко не ограничиваются необходимостью пожизненной заместительной терапии и периодических обследований. Достаточно часто субклинический гипотиреоз ассоциируется с развитием сердечно-сосудистых осложнений, имеющих приоритетную медико-социальную значимость [21,22]. Основную роль в профилактике данного фактора риска должны играть организационные мероприятия, в первую очередь обеспечивающие эффективный контроль и коррекцию нарушений тиреоидного статуса [23,24].
Недостаточно изученным остается качество жизни как при патологии щитовидной железы в целом, так и при хирургическом лечении, тогда как по данным ряда отечественных и зарубежных авторов изучение качества жизни после различных оперативных вмешательств позволяет достоверно определить преимущества того или иного метода лечения, учитывая не только количественные, но и качественные характеристики результатов [25,26].
Практически неизученными остаются клинико-экономические аспекты лечения различных форм узлового и диффузного зоба, сравнительная экономическая эффективность применения радикальных и органосохраняющих методов, а также фармакоэкономические аспекты заместительной тиреоидной терапии. В то же время, послеоперационный гипотиреоз – состояние, не только требующее проведения пожизненной заместительной терапии, но и способствующее развитию ряда хронических заболеваний, наличие которых само по себе является серьезной проблемой и обуславливает дополнительные экономические потери [27,28].
Цель работы
Совершенствование интегрированной организационно-клинической модели этапного лечения и профилактики осложнений у больных с тиреоидной патологией.
Задачи исследования
1. Определить роль тиреоидной патологии в структуре предопухолевых заболеваний и новообразований гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов в условиях Семейского региона и потребность в хирургическом лечении, частоту осложнений.
2. Сформировать организационно-клиническую модель этапного лечения и профилактики осложнений у больных с тиреоидной патологией.
3. Разработать лечебно-диагностические алгоритмы отдельных этапов медицинской помощи при узловых заболеваниях щитовидной железы.
4. Разработать и осуществить оценку организационных, лечебно-диагностических и профилактических подходов к коррекции послеоперационного гипотиреоза.
5. Разработать организационные и клинические подходы к профилактике и коррекции повреждений возвратного гортанного нерва при оперативном лечении узловых заболеваний щитовидной железы.
6. Определить качество жизни больных, перенесших оперативное лечение по поводу заболеваний щитовидной железы, с учетом осложнений, их коррекции и роли профильных общественных организаций.
7. Определить экономическую эффективность разработанной организационной модели помощи больным с хирургической патологией щитовидной железы в отношении послеоперационного ведения.
Научная новизна
В работе впервые обоснована необходимость создания, сформулированы организационные принципы формирования и функционирования региональной онкоэндокринологической службы.
Определена роль узловой доброкачественной и злокачественной патологии щитовидной железы как модельной для разработки и оценки эффективности принципов функционирования онкоэндокринологической службы.
Изучена структура тиреоидной патологии в современных условиях Восточно-Казахстанской области, выявлена значительная частота онкологических заболеваний в ее составе.
В условиях современного отечественного здравоохранения впервые определена распространенность различных осложнений хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, включая повреждения окружающих орган анатомических структур, снижение или отсутствие тиреоидной функции и осложнения заместительной терапии.
Разработаны организационно-методические основы ведения больных с хирургической патологией щитовидной железы, направленные на снижение частоты и своевременную коррекцию осложнений, повышение клинической эффективности лечения и качества жизни.
Впервые проанализирован уровень качества жизни у больных с послеоперационным гипотиреозом. Выявлено его снижение относительно практически здоровых лиц и динамика к повышению в результате использования разработанных подходов к коррекции тиреоидного статуса. Впервые проанализированы показатели качества жизни у больных с повреждениями возвратного гортанного нерва и их динамика при использовании разработанных способов восстановления его целостности.
Впервые проведен экономический анализ разработанных способов коррекции осложнений лечения тиреоидной патологии на основании существующих подходов к лечению и деятельности онкоэндокринологической службы, а также применения способа оптимизации заместительной терапии, в том числе с учетом качества жизни.
Практическая ценность
Ключевым аспектом практической значимости исследования является возможность интеграции проводимых лечебно-диагностических мероприятий в отношении хирургической тиреоидной патологии с использованием ресурсов созданной онкоэндокринологической службы.
Проведенный анализ частоты хирургической патологии щитовидной железы в Восточно-Казахстанской области и ее осложнений способствует формированию современных подходов к выявлению и лечению больных данной категории, позволяющих избегать развития случаев инвалидизации и повышающих качество жизни больных.
Применение комплекса организационных подходов к диагностике и коррекции тиреоидной недостаточности обеспечивает снижение риска наиболее значимых в социальном и экономическом отношении осложнений – развития артериальной гипертензии, атеросклероза магистральных артерий и остеопенического синдрома.
Разработка организационно-методических основ ведения больных с хирургической патологией щитовидной железы обеспечивает распространение полученного в результате работы опыта консервативного и оперативного лечения и коррекции осложнений в условиях отечественного здравоохранения.
Практическая значимость полученных результатов определяется также определенным в результате их использования положительным экономическим эффектом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В структуре онкологической и предопухолевой патологии в Семейском регионе на первом месте находятся заболевания гормонозависимых и гормонопродуцирующих органов. Объем онкоэндокринологической помощи достигает 40% от общего объема лечебно-диагностических мероприятий в региональном онкологическом диспансере г.Семей.
2. Основной задачей онкоэндокринологической службы является координация мероприятий, осуществляемых на различных уровнях лечебно-диагностической и профилактической деятельности в ЛПУ ПМСП и специализированной помощи, консультативная деятельность.
3. Ключевыми компонентами осложнений у больных с тиреоидной патологией является стойкое снижение тиреоидной функции и интраоперационное или вторичное повреждение возвратного гортанного нерва. Использование разработанных организационных структур и алгоритмов позволяет снизить частоту осложнений, заключающихся как в развитии гипотиреоидных состояний, так и во вторичном поражении ВГН, улучшить результаты восстановления ВГН при его повреждении.
4. Контроль послеоперационного гипотиреоза осуществляется ресурсами онкоэндокринологической службы. В исследовании использование разработанных подходов позволило добиться достоверного снижения содержания тиреотропного гормона в крови обследованных, подвергавшихся тиреоидэктомии и другим оперативным вмешательствам, связанным со снижением объема функционирующей паренхимы щитовидной железы, уменьшения выраженности факторов риска соматических осложнений.
5. Организация профилактики и коррекции повреждений возвратного гортанного нерва в тиреоидной хирургии, кроме рационального сокращения объема вмешательств предусматривает использование методов, позволяющих снизить риск первичного и предотвратить вторичное повреждение нерва. Использование разработанных инструментов и подходов обеспечивает решение данной задачи.
6. Примененные в рамках разработанной организационно-клинической схемы подходы обеспечивают повышение качества жизни больных с хирургической тиреоидной патологией.
7. Использование разработанной модели онкоэндокринологической помощи и оперативных подходов к профилактике и коррекции повреждений возвратного гортанного нерва позволяет добиться снижения прямых медицинских затрат по критериям стоимости и «стоимость-эффективность», применение их при осуществлении коррекции тиреоидного статуса – по критерию «стоимость-эффективность».
Внедрение в практику
Организационные подходы к формированию и методология функционирования онкоэндокринологической службы реализованы в условиях системы здравоохранения г.Семей на уровне Регионального онкологического диспансера, Консультативно-диагностического центра, Медицинского центра ГМУ г.Семей, учреждений ПМСП.
Предложенные способы оперативного лечения и профилактики, коррекции тиреоидного статуса используется в практическом здравоохранении в условиях Областного онкологического диспансера г.Усть-Каменогорск, Регионального онкологического диспансера г.Семей.
Материалы исследования также используются в преподавании раздела «Опухолевые заболевания головы и шеи» на кафедре онкологии и радиологии Государственного медицинского университета г.Семей.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 36 научных работ. Получены 4 положительных решения о выдаче предварительных патентов на изобретение РК ) и 1 предварительный патент РФ ().
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждались на: Международном научном симпозиуме «Рак щитовидной железы: современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2009); Международной научной конференции «Экология. Радиация. Здоровье» (Семей, 2009); заседаниях общества хирургов Восточно-Казахстанской области в 2007-2010 гг.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, __ разделов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 304 источника. Материалы включают 60 таблиц и 44 рисунка.
Работа выполнена по тематическому плану НИР Семипалатинской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Республики Казахстан, государственный регистрационный номер 0198 РК 00514.
Разделы работы выполнялись в рамках Совместного научного исследования «Этиология рака щитовидной железы среди жителей Семипалатинского ядерного полигона» (Семей-Нагасаки, 2009).
Основная часть
Материалы и методы исследования
В структуре исследования был проведен анализ архивных данных за 1976-2009 гг. по сведениям специализированных и многопрофильных ЛПУ Восточно-Казахстанской и Павлодарской областей.
Анализ архивных данных проведен по материалам лечебно-профилактических учреждений гг. Усть-Каменогорск, Семей и Павлодар.
Осуществлялась выкопировка данных из первичных учетных материалов в специально разработанные журналы, с учетом: анкетных данных каждого больного; сведений о патологии (заключительный клинический диагноз заболевания); сведений о лечении (оперативное и консервативное); данных о наличии осложнений и их коррекции.
Проведен анализ данных об оказании различных видов лечебно-профилактической помощи больным с узловой патологией щитовидной железы в условиях Регионального онкологического диспансера и иных ЛПУ г.Семей за период 2006-2010 гг.
В рамках интегрированной схемы оказания онкоэндокринологической помощи проведен анализ нескольких отдельных направлений лечения узловых образований щитовидной железы, избранных в качестве модельной патологии, профилактики и лечения основных послеоперационных осложнений в тиреоидной хирургии и коррекции послеоперационного гипотиреоза.
Всего был проведен анализ результатов применения комплекса лечебно-диагностических мероприятий, включающих коррекцию повреждений возвратного гортанного нерва и их вторичную профилактику, проведенного у 44 больных, подвергавшихся оперативному лечению, в том числе 42 женщины и 2 мужчины в возрасте от 32 до 65 лет. Профилактика вторичных повреждений возвратного гортанного нерва рубцовыми сращениями была проведена у 33 больных (в том числе у 30 женщины и 3 мужчин) в возрасте от 35 до 57 лет.
Важным направлением деятельности онкоэндокринологической службы в отношении оперированных больных с тиреоидной патологией являлась профилактика и коррекция послеоперационного гипотиреоза. Проведен сравнительный анализ особенностей тиреоидного статуса как непосредственных и отдаленных результатов применения оперативных методов лечения узловой патологии щитовидной железы, связанных с удалением функционирующей паренхимы в том или ином объеме. В число данных пациентов были включены 272 женщины (92,2%) и 23 мужчины (7,8%). Далее проведена разработка организационных подходов к осуществлению и анализ результатов заместительной терапии с клинико-лабораторным мониторингом тиреоидного статуса. Всего в рамках данного периода были обследованы 120 больных.
Для осуществления клинико-экономического исследования с учетом использования разработанных организационно-клинических алгоритмов и способов лечения и вторичной профилактики были использованы в качестве первичных материалов протоколы диагностики и лечения, данные о стоимости обследований и методов лечения, не входящих в протоколы (в частности, суперпористого никелида титана).
Методы исследования: архивное исследование; исследование тиреоидного статуса; ультразвуковые методы; пункционная биопсия; рентгенологические и томографические методы; исследование метаболических показателей; методы исследования качества жизни; методы клинико-экономического анализа; статистические методы.
Основные результаты исследования и их обсуждение
Структура и функции онкоэндокринологической службы
Для обеспечения ранней диагностики, оптимизации лечения и, главным образом, первичной и вторичной профилактики развития патологических состояний, в том числе злокачественных новообразований, были сформулированы подходы к формированию онкоэндокринологической службы.
Задачи службы были классифицированы в соответствии со структурой оказываемой лечебно-профилактической помощи и в зависимости от используемых ресурсов и задач (собственно службы – класс В, участия в лечебно-профилактическом процессе – класс Б и интеграции и информационной поддержки – класс А).
В таблице 1 представлено распределение выделенных задач функционирования онкоэндокринологической службы в зависимости от класса взаимодействия с другими системами и службами.
Таблица 1 – Основные задачи онкоэндокринологической службы и их распределения по классам взаимодействия
| Задача | Класс взаимодействия |
| Определение и выявление в популяции факторов риска | А |
| Оценка эпидемиологии профильных заболеваний | Б |
| Профилактика профильных заболеваний | А |
| Выявление заболеваний | А |
| Определение и конкретизация путей и способов диагностики | Б |
| Осуществление диагностических мероприятий | Б |
| Определение путей и способов лечения, конкретизация ЛПУ | Б |
| Осуществление лечения | Б |
| Контроль эффективности лечения | Б |
| Амбулаторное наблюдение | А |
| Профилактика, выявление и лечение рецидивов и осложнений | Б |
| Медико-социальная поддержка больных | А |
| Психологическая помощь больным и их родственникам, необходимое обучение | Б |
| Оценка материально-технических потребностей службы | В |
| Оценка экономической эффективности профилактических и лечебно-диагностических мероприятий | В |
| Сбор и анализ статистической информации | Б |
| Поддержка повышения квалификации медицинского персонала | В |
| Поддержка научно-исследовательской деятельности | Б |
Основным аспектом деятельности онкоэндокринологической службы является обеспечение интеграции и взаимодействия компонентов системы здравоохранения при оказании помощи больным с профильной патологией, а также непосредственное использование собственных ресурсов для оказания медицинской помощи при необходимости. Этот подход позволяет при минимальном уровне затрат обеспечить наилучшие результаты, что будет подтверждено при дальнейшем анализе.
Онкоэндокринологическая служба в структуре поликлиники Регионального онкологического диспансера г.Семей функционирует с июня 2007 г.
Основным структурным подразделением онкоэндокринологической службы в рамках разработанной структуры является кабинет онкоэндокринолога.
По штатному расписанию данное подразделение предусматривает одного врача-онкоэндокринолога и сотрудника среднего медицинского персонала.
Онкоэндокринологическая служба имеет существенное отличие от обычной эндокринологической помощи, поскольку обеспечивает целенаправленное высококвалифицированное выявление и текущее обслуживание именно больных со злокачественными новообразованиями гормонопродуцирующих и гормонально зависимых органов и тканей. Преимущества такого подхода к организации консультативной работы существенны, т.к. без потери времени позволяют решить многие вопросы, а именно: коррекции лечения, диагностики сопутствующих заболеваний, определения объема необходимой помощи в послеоперационном периоде либо после осуществления других видов специфического противоопухолевого лечения и контроля его эффективности.
Нами была принята следующая формулировка основных задач службы:
- раннее выявление больных с новообразованиями и предопухолевыми патологическими состояниями гормонопродуцирующих и гормонально зависимых органов и тканей с использованием непосредственного обследования и наблюдения пациентов и анализа данных, получаемых из других подразделений РОД г.Семей и других ЛПУ региона;
- наблюдение за выявленными больными с различными формами опухолей гормонопродуцирующих и гормонально зависимых органов и предопухолевыми состояниями, динамическое обследование в определенные в соответствии с клинической характеристикой состояния сроки, рекомендация консервативного и оперативного лечения в соответствии с данными о состоянии больного и расчетом степени риска;
- осуществление послеоперационного наблюдения больных, динамический анализ показателей общего и гормонального статуса, выявление факторов риска рецидивирования заболевания, а также развития общесоматических и специфических осложнений нарушения гормонального статуса;
- оценка качества жизни больных с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями эндокринных и гормонально зависимых органов, мероприятия по его повышению;
- определение экономических результатов различных вариантов лечения и разработка организационных и клинических подходов к снижению стоимости лечения, прямых и непрямых экономических потерь, связанных с онкоэндокринологической патологией;
- информационная поддержка системы здравоохранения, больных и врачей-исследователей.
В настоящее время в структуре онкоэндокринологической службы в Региональном онкологическом диспансере г.Семей по штату предусмотрен 1 врач, 1 средний медицинский работник.
Материальные средства службы предусматривают наличие помещения (врачебный кабинет), компьютера, содержащего базу данных больных соответствующего профиля. Служба использует для осуществления диагностической работы лабораторно-инструментальный комплекс РОД г.Семей, а также ресурсы Консультативно-диагностического центра г.Семей и других ЛПУ города в соответствии с системой взаимодействия РОД с ЛПУ и имеющимися Протоколами диагностики и лечения.
Для адекватного решения задач онкоэндокринологической службы, как мы полагаем, необходимо развитие и использование собственных ресурсов. В частности, недостаточность существующих средств региональных ЛПУ не позволяет осуществлять широкий спектр гормональных исследований, а также использования современных способов ранней диагностики злокачественных новообразований гормонопродуцирующих и гормональнозависимых органов.
Рациональным, на наш взгляд, является объединение маммологической и онкоэндокринологической служб, использование единых ресурсов, а также оснащение службы собственным оборудованием, включая цифровой маммограф и современную биохимическую и иммунологическую лабораторию.
Данные, характеризующие объем онкоэндокринологической помощи за период с 2003 г. по конец первого полугодия 2009 г., представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Фактический объем онкоэндокринологической помощи за период 2003-2009 гг.
| Классы болезней | Установлен первичный диагноз | Из них: | |||||||
| госпитализировано | получили лечение | находились под диспансерным наблюдением | |||||||
| всего | оперативное | ||||||||
| 1 год | 2 года | 3 года | 4 года | 5 лет | |||||
| Рак молочной железы | 885 | 741 | 741 | 511 | 880 | 871 | 840 | 820 | 800 |
| Доброкачественные заболевания молочной железы | 4970 | 1536 | 3934 | 1536 | 4970 | 3934 | 1020 | 766 | 693 |
| Рак тела матки | 316 | 130 | 122 | 122 | 100 | 70 | 56 | 40 | 45 |
| Доброкачественные образования матки | 561 | 54 | 54 | 54 | 189 | 296 | 76 | 71 | 67 |
| Рак яичников | 239 | 160 | 152 | 152 | 80 | 65 | 40 | 30 | 24 |
| Доброкачественные образования яичников | 267 | 101 | 101 | 101 | 141 | 75 | 51 | 43 | 45 |
| Рак предстательной железы | 153 | 57 | 60 | 38 | 10 | 20 | 34 | 21 | 68 |
| Аденома и прочие заболевания предстательной железы | 59 | 30 | 46 | 17 | 9 | 12 | 15 | 7 | 12 |
| Рак щитовидной железы | 155 | 145 | 145 | 145 | 37 | 35 | 31 | 27 | 22 |
| Узловые доброкачественные образования щитовидной железы | 105 | 105 | 105 | 105 | 14 | 18 | 23 | 21 | 29 |
| Опухолевая патология гипофиза | 11 | 11 | 11 | 10 | 7 | 8 | 6 | 5 | 5 |
| Опухоли надпочечников | 4 | 3 | 3 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Опухолевая патология гормонопродуцирующих тканей поджелудочной железы | 147 | 30 | 28 | 9 | 60 | 12 | 15 | 11 | 15 |
| Патология паращитовидных желез | 3 | 3 | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Всего: | 7875 | 3106 | 5505 | 2803 | 6500 | 5417 | 2209 | 1864 | 1827 |
Видно, что в общей сложности в условиях РОД г.Семей за период исследования медицинская помощь была оказана 7875 больным со злокачественными и доброкачественными новообразованиями гормонопродуцирующих и гормонально зависимых органов и тканей. В структуре данной патологии доминировали доброкачественные опухолевые заболевания молочной железы, матки и яичников. Среди онкологической патологии на первом месте находился рак молочной железы, на втором – рак тела матки, на третьем – рак яичника и на четвертом – рак щитовидной железы. Из числа лиц с установленным первично диагнозом онкоэндокринологических и прочих опухолевых заболеваний гормонопродуцирующих и гормонально зависимых органов. Получили лечение 5505 человек. Из них госпитализировано 3106, в том числе получали оперативное лечение 2803 человека. В структуре оперативного лечения преобладали также доброкачественные заболевания и рак молочной железы, на втором месте находился рак яичников, на третьем – рак щитовидной железы.
Объем диспансерного наблюдения на конечном этапе исследования составил 6500 больных, продолжительностью 2 года – 5417, 3 года – 2209, 4 года – 1864, 5 лет – 1827. В ходе исследования в структуре диспансерного наблюдения преобладали доброкачественные заболевания молочной железы, а в срок 4 года и 5 лет – рак молочной железы. Это связано с особенностями структуры группы диспансерного наблюдения службы онкоэндокринологической помощи в разные годы.
В таблице 3 и на рисунке 1 представлены данные, характеризующие динамику частоты первичных диагнозов по отдельным формам профильной патологии ОЭС и в целом по всем первичным больным за период функционирования службы.
Таблица 3 - Динамика числа впервые выявленных онкоэндокринологических больных по классам болезней за период 2003-2009 гг.
| Классы болезней | 2003 г. | 2004 г. | 2005 г. | 2006 г. | 2007 г. | 2008 г. | 2009 г. |
| Рак молочной железы | 97 | 153 | 93 | 160 | 153 | 158 | 159 |
| Доброкачественные заболевания молочной железы | 95 | 108 | 110 | 185 | 188 | 210 | 215 |
| Рак тела матки | 35 | 41 | 50 | 22 | 28 | 36 | 33 |
| Доброкачественные образования матки | 77 | 95 | 84 | 78 | 81 | 98 | 110 |
| Рак яичников | 45 | 48 | 39 | 31 | 52 | 50 | 52 |
| Доброкачественные образования яичников | 43 | 41 | 35 | 33 | 45 | 39 | 42 |
| Рак предстательной железы | 25 | 21 | 30 | 21 | 34 | 20 | 16 |
| Аденома и прочие заболевания предстательной железы | 44 | 40 | 39 | 29 | 39 | 30 | 40 |
| Рак щитовидной железы | 54 | 49 | 28 | 19 | 49 | 15 | 19 |
| Узловые доброкачественные образования щитовидной железы | 105 | 112 | 127 | 128 | 364 | 280 | 130 |
| Опухолевая патология гипофиза | 35 | 29 | 29 | 41 | 15 | 12 | 23 |
| Опухоли надпочечников | 5 | 7 | 3 | 4 | 3 | 6 | 2 |
| Опухолевая патология гормонопродуцирующих тканей поджелудочной железы | 27 | 21 | 33 | 24 | 19 | 38 | 47 |
| Патология паращитовидных желез | 1 | 3 | - | 2 | 1 | - | 1 |
| Всего: | 688 | 768 | 700 | 777 | 1071 | 992 | 889 |
В структуре впервые выявленной онкоэндокринологической патологии в условиях РОД г.Семей в целом преобладали доброкачественные заболевания молочной железы. Узловая патология щитовидной железы находилась в среднем на втором месте, однако в 2007 и 2008 гг. ее частота в структуре заболеваний данной категории была наиболее высокой.
Рисунок 1 - Частота патологии щитовидной железы в структуре онкоэндокринологических заболеваний за период функционирования ОЭС
Данный показатель колебался в пределах от 16,8% до 38,6% (в 2007 г.). В среднем за весь период исследования он составил 25,1%.
Таким образом, проведенный анализ работы онкоэндокринологической службы свидетельствует о неуклонном повышении объема оказываемой помощи за период исследования, преобладании в структуре патологий доброкачественных и злокачественных заболеваний гормонально зависимых органов женской репродуктивной системы, наличии большого процента злокачественных новообразований щитовидной железы в структуре онкологической патологии и её оперативного лечения. Неуклонно увеличивается объем диспансерной группы больных со злокачественными и доброкачественными опухолевыми заболеваниями гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов и тканей.
Эта динамика подтверждает адекватность создания онкоэндокринологической службы и, учитывая общность тенденции к росту числа предопухолевых заболеваний, доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований в первую очередь гормонально зависимых органов и щитовидной железы указывает на необходимость распространения имеющегося и создания онкоэндокринологических служб во всех регионах Республики Казахстан.
В то же время, наиболее распространенным в условиях региона онкологическим заболеванием среди опухолей органов эндокринной системы является рак щитовидной железы, а также незлокачественные узловые образования щитовидной железы как предопухолевые заболевания.
Кроме того, умеренные или маловыраженные клинические симптомы заболевания, в отличие от других новообразований органов эндокринной системы, развитие его у взрослых на фоне доброкачественной узловой патологии щитовидной железы снижают онкологическую настороженность врачей, что может привести к уменьшению выявления заболевания на ранних стадиях, когда его лечение наиболее адекватно и обеспечивает выживаемость, практически равную среднепопуляционной.
На основании обобщения клинического опыта Регионального онкологического диспансера №2 г.Семей нами разработаны подходы к оптимизации диагностического и лечебного процесса в отношении злокачественных новообразований щитовидной железы, представленные в виде диагностических и тактических алгоритмов.
Взаимодействие с учреждениями ПМСП:
- входящие – непосредственное направление пациентов (первичных или повторное) из ПМСП в ОЭС. Цель: установление или уточнение диагноза, плановое обследование;
- исходящие – направление пациентов (вторичное) из РОД/ОЭС в учреждения ПМСП. Цель: постоянное наблюдение;
- контроль наблюдения учреждений/врачей ПМСП за профильными пациентами со стороны ОЭС. Цель: обеспечение своевременного обследования и лечения.
Взаимодействие с КДЦ:
- входящие – поступление пациентов (первичное, с исходным направлением из системы ПМСП или непосредственно КДЦ). Цель: постановка больных с установленным диагнозом под наблюдение, уточнение диагноза, направление на лечение;
- исходящие – направление пациентов в КДЦ для высокотехнологичных обследований, не проводящихся в РОД. Цель – уточнение диагноза.
Взаимодействие с ЛПУ госпитального типа:
- входящие – направление (первичное или вторичное) пациентов под наблюдение. Цель: послеоперационное ведение, уточнение тактики консервативного лечения, постановка под непосредственное наблюдение в системе ПМСП;
- исходящие – направление больных для оперативного или консервативного лечения при отсутствии показаний для проведения лечения в РОД. Цель: оказание специализированной медицинской помощи больным с неопухолевой патологией.
Взаимодействие с МСЭ:
- исходящие – направление больных, нуждающихся в проведении медико-социальной экспертизы, в органы МСЭ. Цель – установление группы инвалидности.
Рисунок 2 – Схема взаимодействий между ЛПУ, осуществляющими медицинскую помощь больным с онкоэндокринными заболеваниями и роль онкоэндокринологической службы
Оборудование онкоэндокринологического кабинета поликлиники онкологического диспансера предусматривает наличие стандартного оснащения рабочего места врача поликлинического профиля и обязательное наличие компьютера, подключенного к сети Интернет через шлюз РОД и обладающего приоритетным доступом к базе данных РОД с учетом профиля обслуживаемых пациентов.
В структуре базы данных РОД в связи с функционированием онкоэндокринологического кабинета предусматривается формирование раздела, содержащего структурированные сведения о больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями органов эндокринной системы, их лечении, ведении и его результатах.
Необходимыми компонентами данного раздела базы данных являются:
- паспортные данные;
- клиническая характеристика больного, включая уточняемый в процессе обследования и лечения клинический диагноз, заключительный клинический диагноз по основной патологии;
- сведения о проводимом лечении больного и его эффективности.
Использование базы данных предусматривает доступ к ней со стороны сотрудников онкоэндокринологической службы, а также доверенный доступ сотрудников РОД и других ЛПУ в пределах профессиональной компетенции.
Таблица 4 – Система обследования больных в рамках интегрированного ведения согласно концепции онкоэндокринологической службы
| Уровень обследования | Предмет обследования | Компоненты обследования |
| ПМСП | Пациент | Жалобы, анамнез, общеклинические данные, результаты пальпации щитовидной железы |
| Эндокринолог общей врачебной сети | Пациент, результаты общеклинического обследования, результаты специализированного обследования | Жалобы, анамнез, общеклинические данные, результаты УЗИ щитовидной железы, результаты определения тиреоидной функции |
| Онкоэндокринолог | Пациент, результаты общеклинического обследования, результаты специализированного обследования | Совокупность ранее полученных клинических и параклинических данных, результаты специализированного ультрасонографического и морфологического исследования, при необходимости дополнительные исследования |
На уровне ПМСП принимаются следующие диагностические решения:
- отсутствие признаков тиреоидной патологии;
- наличие подозрения на заболевание щитовидной железы;
- наличие явно выраженного зоба
На уровне врача-эндокринолога принимаются диагностические решения:
- отсутствие патологии щитовидной железы;
- наличие патологии щитовидной железы, не требующей следующего этапа обследования;
- наличие патологии щитовидной железы, требующей исключения злокачественного новообразования.
На уровне онкоэндокринолога принимаются диагностические решения:
- отсутствие злокачественного и предопухолевого заболевания щитовидной железы;
- наличие узловой патологии щитовидной железы, имеющей высокий риск малигнизации;
- наличие злокачественного образования щитовидной железы (с учетом распространенности новообразования, его морфологической формы, степени риска).
Таблица 4 – Структура основных подходов к ведению больных с узловыми образованиями щитовидной железы в зависимости от их природы
| Показатель | Наблюдение | Консервативное лечение | Оперативное лечение |
| Причины | больные, оперированные по поводу злокачественных новообразований щитовидной железы больные, оперированные по поводу различной патологии щитовидной железы, с удалением значительной части паренхимы и хотя бы однажды диагностированным гипотиреозом аутоиммунные патологии щитовидной железы с незлокачественными солитарными узлами диффузный токсический зоб | оперированные больные с различными формами патологии щитовидной железы, сопровождающимися гипотиреозом. по показаниям – низко и недифференцированные формы рака щитовидной железы | злокачественные новообразования щитовидной железы и многоузловой зоб узловой зоб больших размеров РЩЖ на фоне зоба с показаниями к оперативному лечению |
| Мероприятия, частота | Определение функционального состояния щитовидной железы 1 раз в год, при снижении функционального статуса – коррекция заместительной терапии. | Определение функционального состояния щитовидной железы в динамике. В течение первого года – обследования 1 раз в 3 месяца, далее – по показаниям (при отсутствии гипотиреоза – 1 раз в год, при сохранении его на фоне заместительной терапии – 1 раз в 3 месяца до коррекции) При низко- и недифференцированных формах рака – лечение по показаниям (химио- и лучевая терапия) Дальнейшее наблюдение больных 1 раз в 3 месяца пожизненно | Комплекс диагностических мероприятий согласно стандарту. Для больных злокачественными новообразованиями – плановое оперативное вмешательство – тиреоидэктомия, расширенные операции. Далее оперативные вмешательства при наличии рецидива. При многоузловом зобе – плановое оперативное вмешательство в объеме гемитиреоидэктомии, резекции щитовидной железы. Повторные оперативные вмешательства при наличии рецидива. |
Алгоритмы лечебно-диагностического процесса у больных с хирургической патологией щитовидной железы
Диагностический алгоритм в общем виде представлен на рисунке 3.
На этапе доспециализированного обследования, проводимого в условиях ПМСП, адекватным является только предварительное определение наличия узлового образования. К сожалению, в рамках существующих учреждений ПМСП более существенная диагностика практически невозможна по причине отсутствия оборудования и подготовленного персонала.
Поэтому в рамках ПМСП следует акцентировать внимание врачей и средних медицинских работников на подходах к физикальной диагностике зоба (проведение занятий и тренингов), а также к целенаправленному анализу анамнеза и жалоб обслуживаемых лиц. Важным моментом является определение показаний к направлению лиц с подозрением на наличие узлового образования щитовидной железы в ЛПУ, осуществляющие специализированную медицинскую помощь и/или консультативно-диагностические услуги.
В случае наличия пальпируемого зоба, особенно при его выявлении врачами, имеющими опыт обследования пациентов с тиреоидной патологией, ультрасонографическое исследование без проведения пункционной биопсии оказывается этапом, впоследствии дублируемым на уровне ЛПУ, осуществляющих биопсию и цитологическое исследование.
Действительно, в большинстве случаев невозможно исключить наличия злокачественного новообразования, и тем более точно определить природу узла и тактику лечения, основываясь только на данных ультрасонографии. Соответственно, для осуществления адекватного диагностического процесса больные, прошедшие УЗИ по показаниям, связанным с наличием узлового зоба, практически во всех случаях должны быть направлены на пункционную биопсию.
Этапы диагностического Мероприятия Результаты
процесса
Доспециализированный Клиническое Наличие узло-
обследование вого образования
Специализированный УЗИ Характеристика
узлового образо-
вания (размеры,
структура)
УЗИ-ТПАБ Предварительное
с цитологическим заключение о при-
исследованием роде образования
(доброкачественное,
злокачественное)
Гистологическое Окончательное
исследование заключение о при-
роде образования
Рисунок 3 - Основные этапы диагностического процесса при заболеваниях щитовидной железы и проводимые мероприятия
Следует также соотносить диагностическую ценность результатов пункционной биопсии с ее стоимостью.
Опыт показывает, что подавляющее большинство злокачественных новообразований щитовидной железы определяется в возрастных группах до 15 лет (ювенильные генетически обусловленные формы) и старше 40 лет.
Соответственно, учитывая стоимость цитологического исследования, в условиях нашего региона его целесообразно проводить у лиц старше 40 лет.
Организационные механизмы обучения больных с тиреоидной патологией. «Школа гипотиреоза»
В современной структуре лечебно-профилактической помощи большую роль играют мероприятия, направленные на организацию участия самих больных в процессе лечения. В рамках этого направления создаются общественные объединения, организации взаимопомощи и школы больных с рядом хронических заболеваний. В условиях стран СНГ доминируют объединения и школы больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, артериальной гипертонией и другими хроническими соматическими заболеваниями.
Гипотиреоидные состояния – важная составная часть хронической патологии, фактор риска развития большого числа тяжелых заболеваний, предиктор стойкого снижения качества жизни. Этот вывод может быть сделан как на основании анализа большого числа современных исследований, так и по результатам нашей собственной работы.
Однако до настоящего времени практически не существует направления в их выявлении, профилактике и лечении, учитывающего потенциальную роль самих больных и их родственников.
Недостаточной является и подготовка врачей ПМСП в плане выявления патологии щитовидной железы, ее лечения и ведения в амбулаторных условиях. Преобладание субклинического гипотиреоза, ранее не считавшегося патогенетически важным состоянием, в структуре нарушений функционального состояния щитовидной железы, отсутствие сведений о распространенности, значимости и диагностике данного состояния в материалах циклов повышения квалификации для семейных врачей настоятельно требует формирования дополнительных источников информации.
Одним из основных направлений работы онкоэндокринологической службы по профилактике и лечению злокачественных новообразований щитовидной железы и послеоперационному ведению пролеченных больных может служить деятельность «Школы гипотиреоза», созданной в 2007 г. и функционирующей под контролем онкоэндокринологической службы.
Основные подходы к организации «Школы гипотиреоза», как мы поименовали общественную организацию с поддержкой со стороны онкологической и онкоэндокринологической службы, направленную на способствование выявлению и улучшение условий лечения заболеваний щитовидной железы, включают:
- Наличие структуры, интегрирующей сведения о лицах с тиреоидной патологией (онкоэндокринологический центр, эндокринологическое отделение многопрофильной клиники);
- Наличие базы данных о лицах с тиреоидной патологией, ее использование для определения потребности в заместительной терапии, эффективности ее применения;
- Наличие материально-технической и кадровой базы;
- Использование средств массовой информации для распространения сведений о ШГТ и данных, позволяющих улучшить выявление и ведение лиц с нарушениями тиреоидной функции;
- Наличие общественной поддержки со стороны больных и их родственников.
Для создания указанной организации нами были сформулированы критерии и пути подбора контингента для обучения. К числу контингентов отнесены:
- Больные с тиреоидной патологией, подвергавшиеся хирургическому лечению;
- Больные с тиреоидной патологией, сопровождающейся нарушениями тиреоидной функции, верифицированной в результате комплексного обследования;
- Лица с субклиническими формами тиреоидной недостаточности;
- Лица с высоким риском развития функциональных нарушений щитовидной железы (подвергавшиеся внутреннему облучению за счет инкорпорации изотопов йода, имеющие производственный или непроизводственный контакт с веществами, токсичными для тканей щитовидной железы);
- Члены семьи больных с нарушениями тиреоидного статуса в случае необходимости их вмешательства;
- Врачи системы ПМСП.
Пути поступления лиц для осуществления обучения в «Школе гипотиреоза»:
– первичное поступление и лечение по месту функционирования Школы (РОД г.Семей);
– направление другого ЛПУ;
– самоявка;
– активное выявление лиц с нарушениями тиреоидного статуса в популяции, проводимое силами онкоэндокринологической службы либо другими ЛПУ;
– приглашение членов семьи больных с тиреоидной патологией;
– направление со стороны ЛПУ, органов руководства здравоохранения или самоявка врачей ПМСП или врачей других специальностей, нуждающихся в повышении знаний в области тиреоидной патологии, ее выявления, лечения и профилактики.
На основании опыта функционирования аналогичных организаций, деятельность которых была направлена на выявление и лечение хронической соматической патологии, были сформулированы критерии эффективности обучения. Для больных они предусматривали:
– полноту прохождения курса обучения;
– частоту наблюдения и обследования в динамике, как в рамках системы ПМСП, так и в учреждениях специализированной медицинской помощи;
– сравнительный анализ частоты осложнений;
– сравнительный анализ качества жизни.
Для врачей, проходивших обучение, критерии эффективности обучения были следующими:
– полнота прохождения курса обучения;
– результаты проверки усвоения информации по завершению курса обучения;
– частота выявления лиц с морфофункциональными нарушениями со стороны щитовидной железы в практике (по результатам добровольного ведения и предоставления для анализа в Школу соответствующей формы).
«Школа гипотиреоза» в качестве цикла добровольных бесплатных лекций и практических занятий при поликлинике Регионального онкологического диспансера функционирует со второй половины 2007 г.
За время работы «Школы гипотиреоза» в ней прошли обучение более 1000 больных и их родственников, причем осуществлялась поддержка не только пациентов, прошедших лечение в РОД г.Семей со злокачественными новообразованиями щитовидной железы, но и больных, имеющих первичные формы гипотиреоза, оперированных в других клиниках города Семей и в других регионах, по поводу патологии щитовидной железы различной природы.
Анализ результатов функционирования Школы в отношении объема и эффективности обучения больных проведен в отношении данных 837 пациентов, прошедших соответствующее обучение в 2007-2009 гг.
Полученные данные численного распределения представлены в таблице 5.
Таблица 5 - Число и структура лиц, прошедших обучение в «Школе гипотиреоза» в динамике за 2007-2009 гг.
| Категория обследованных | 2007 г. (2-я половина) | 2008 г. | 2009 г. |
| Больные, оперированные по поводу рака щитовидной железы | 32* | 88* | 135* |
| Больные, оперированные по поводу доброкачественных образований щитовидной железы | 17* | 115* | 160* |
| Больные с другими формами тиреоидной патологии | 9 | 73 | 208 |
| Всего | 58 | 276 | 503 |
| Примечание - * - учитывая больных, оперированных в предшествующие сроку обучения годы | |||
В динамике было выявлено значительное увеличение числа лиц, которые проходили обучение в «Школе гипотиреоза». Если за второе полугодие 2007 г. общее число обученных и консультированных лиц составило 58, то уже за 2008 г. – 276, а в 2009 г. – 503, т.е., средняя динамика к росту показателя числа больных по времени превысила двукратную в пересчете на год.
Несмотря на строгую добровольность выполнения рекомендаций «Школы гипотиреоза», отмечалось явное превышение относительного числа больных, которые прошли обучение, в плане динамического контроля тиреоидного статуса (таблица 6).
Таблица 6 - Частота определения тиреоидного статуса и МПКТ у лиц с гипотиреозом, прошедших обучение в ШГТ и прочих, находившихся под наблюдением
| Показатель | Группа | |||
| прошедшие обучение в ШГТ, n=837 | прочие больные, n=1125 | |||
| абс. | % охвата | абс. | % охвата | |
| Число исследований Т4 (в пересчете на 1 год) | 3,7 | 95,5 | 2,6 | 77,8 |
| Число исследований ТТГ (в пересчете на 1 год) | 3,5 | 94,1 | 2,0 | 75,1 |
| Число исследований МПКТ (в пересчете на 1 год) | 0,6 | 47,1 | 0,3 | 27,4 |
После проведения обучения в ШГТ было зарегистрировано увеличение числа исследований тиреоидного статуса и минеральной плотности костной ткани как признаков наиболее частых осложнений тиреоидной патологии. В среднем по каждому из параметров превышение процента охвата в исследованных группах достигало 20%.
Более значительной в группе больных, прошедших обучение в ШГТ, была частота исследований показателей тиреоидного статуса и МПКТ (от 16% до 40% относительно группы сравнения).
Таким образом, проведение занятий в «школе гипотиреоза» способствует более адекватному выполнению диагностических процедур в ходе динамического наблюдения за больными с тиреоидной патологией.
Результаты лечения данных больных в амбулаторных условиях представлены на рисунке 14.
Результаты соответствующего анализа продемонстрировали, что отсутствие гипотиреоза в группе обучения в ШГТ было зарегистрировано почти в половине случаев (47,2%), в то время как без обучения – только в 30,2% (p<0,05). Соответственно снижалась после прохождения обучения частота субклинического и тем более – клинически манифестированного гипотиреоза (с 52,9% до 44,2% и 16,9% до 8,6% соответственно, p<0,05 в обоих случаях).
Рисунок 4 - Частота клинически манифестированного и
субклинического гипотиреоза в зависимости от обучения в ШГТ
Результаты сравнительного анализа качества жизни в группах обследованных больных (106 – в контингенте без обучения в ШГТ и 292 – после такового) представлены на рисунке 5.
Из представленных данных видно, что уровень качества жизни у больных. проходивших обучение в Школе, хотя по большинству шкал методики SF-36 и не достигал средних величин контрольной группы. Достоверные различия с группой сравнения в сторону повышения были выявлены по шкалам РФ, ОЗ, ЖС и СС (p<0,05), а также РЭ (p<0,01).
Рисунок 5 - Результаты анализа качества жизни у больных, оперированных на щитовидной железе, в зависимости от обучения в ШГТ
Таким образом, в целом по всем проанализированным объективным параметрам проведение обучения больных в «Школе гипотиреоза» способствовало формированию улучшения – как в отношении тиреоидного статуса, так и качества жизни.
Относительно небольшой временной промежуток функционирования Школы не позволил нам получить достоверных данных по частоте развития осложнений гипотиреоза.
Алгоритмы по хирургии, в т.ч. реконструктивной.
- организация хирургического лечения больных с узловой патологией щитовидной железы (дифференцировка: доброкачественная/рак; по размеру опухоли и степени риска послеоперационных осложнений).
- организация применения разработанных подходов к профилактике и коррекции повреждений возвратного гортанного нерва, в том числе связанных с вторичным сдавлением.
Алгоритмы по ведению оперированных больных в амбулаторных условиях и клинического наблюдения.
- сроки и условия повторных исследований тиреоидной функции (учащение и повторные обследования в рамках однократного определения)
- определение соматических осложнений (сроки, набор обследований)
- протокол внедрения способа коррекции заместительной терапии
Уровень тиреоидного статуса и его нарушений
Повышение Адекватный Снижение
(Т4 >142 мМ/л, (Т4 =77-142, (Т4<77,
ТТГ <1,0 мМЕ/л) ТТГ =1,0-3,5) ТТГ >3,5)
Сердечно-сосудистые Отсутствие рецидивов Наличие рецидивов
нарушения (аритмии) и метастазов и/или метастазов
Остеопенический Нормальный уровень Артериальная
синдром ТТГ гипертония Гиперхолестеринемия
Нет сердечно- ИБС
сосудистой патологии
Данные об осложнениях хирургического лечения заболеваний щитовидной железы за 2001-2009 гг. представлены на рисунке 7.
Рисунок 7 - Общая частота послеоперационных осложнений у больных с узловой патологией щитовидной железы в регионе за период исследования
Наиболее высокой частота послеоперационных осложнений была в исходном периоде анализа, т.е. с 2001 по 2003 год, где она находилась в пределах 35,0-36,2% от общего числа оперативных вмешательств. Во втором периоде она имела тенденцию к снижению до 32,3%. В третьем периоде отмечалось быстро прогрессирующе уменьшение частоты осложнений, что может быть связано как с совершенствованием оперативных методик лечения, так и с началом активного использованием разработанных подходов к профилактике осложнений, связанных с вторичными повреждениями возвратного гортанного нерва и снижением тиреоидных функций.
Результаты распределения осложнений по структуре представлены на рисунке 8.
1 период (2001-2003 гг.)  | 2 период (2004-2006 гг.)  |
3 период (2007-2009 гг.)  | |
Рисунок 8 - Структура осложнений хирургического лечения
патологии щитовидной железы
Заметно, что операционный гипотиреоз и стеноз гортани в структуре осложнений имели тенденцию к росту, а повреждения возвратного гортанного нерва – к снижению, хотя в целом соотношение этих трех основных осложнений оставалось стабильным.
Наиболее низким данный показатель был при осуществлении резекций железы в пределах одной доли, а также их сочетания со склеротерапией. При проведении операции в объеме гемитиреоидэктомии частота осложнений возрастала относительно предыдущих рассмотренных групп на 75-80%.
При субтотальном и тотальном удалении тканей щитовидной железы частота развития осложнений была уже в четверо больше, чем при органосохраняющих операциях, и наиболее высокой она оказалась при осуществлении расширенных операций у больных раком щитовидной железы, требующих проведения лимфодиссекции в виду наличия регионарного метастазирования (67,4%).
Частота повреждений возвратного гортанного нерва от органосохраняющих операций к расширенным возрастала более чем в 15 раз. Аналогичные различия (в пределах 10 раз) были отмечены по частоте стеноза гортани. Последнее в существенной степени может быть связано также с характеристикой патологических состояний, при которых производились те или иные оперативные вмешательства.
По частоте послеоперационного гипотиреоза различия были меньшими, чем в отношении остальных осложнений. При этом четко выделялись 2 группы – органосохраняющих операций, включая гемитиреоидэктомию, и органоразрушающих, при которых частота гипотиреоза, несмотря на заместительную терапию, более чем втрое превышала показатели первой выделенной группы.
Результаты анализа показателей качества жизни у больных, подвергавшихся операциям на щитовидной железе, по результатам применения опросника SF-36 представлены в таблице 7.
Таблица 7 – Показатели качества жизни в общей группе больных, перенесших операции на щитовидной железе
| Показатели шкал | Контроль – здоровые лица, n=80 | Больные, перенесшие операции на ЩЖ (общая группа), n= | Р |
| ФА | 85,5±3,0 | 66,3±3,9 | <0,05 |
| РФ | 77,1±3,2 | 45,7±2,6 | <0,01 |
| ТБ | 78,3±2,7 | 52,0±2,0 | <0,01 |
| ОЗ | 83,5±3,4 | 50,8±2,7 | <0,01 |
| ЖС | 74,9±3,2 | 49,6±2,4 | <0,01 |
| СА | 80,7±3,1 | 69,7±4,0 | <0,05 |
| РЭ | 67,8±2,8 | 37,6±2,4 | <0,01 |
| ПЗ | 78,2±3,2 | 54,9±3,3 | <0,01 |
| СС | 64,0±2,6 | 55,1±2,0 | <0,05 |
| Примечания: ФА – физическая активность, РФ – роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, ТБ – телесная боль, ОЗ – общее восприятие здоровья, ЖС – жизнеспособность, СА – социальная активность, РЭ – роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ – психическое здоровье, СС – сравнение самочувствия с предыдущим годом. | |||
У обследованных больных, перенесших операции на щитовидной железе, были зарегистрированы достоверные различия показателей качества жизни по всем шкалам, свидетельствующие о его достоверном снижении.
Так, по шкале социальной активности (СА) степень снижения составила 13,6% (p<0,05), сравнения самочувствия с предыдущим годом (СС) – 13,9% (p<0,05), физической активности (ФА) 22,5% (p<0,05). Различия по остальным параметрам качества жизни согласно данным методики SF-36 имели более высокую степень достоверности. Так, по шкале «психическое здоровье» (ПЗ) средний показатель в группе оперированных больных был ниже на 29,8% (p<0,01), «телесная боль» (ТБ) – 33,6% (p<0,01), «жизнеспособность» - 33,8% (p<0,01), «общее восприятие здоровья» - 39,6% (p<0,01).
Наиболее значительными были различия с контрольной группой по двум шкалам – «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» и «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» - на 40,7% и 44,5% соответственно (в обоих случаях p<0,01).
Таким образом, исследование качества жизни в общей группе дает дополнительное подтверждение наличия снижения жизнеспособности оперированных больных с узловой доброкачественной и злокачественной тиреоидной патологией.
Однако степень этого снижения, выраженность различий показателей качества жизни зависела от особенностей проведенных оперативных вмешательств. С целью учета этих особенностей все больные были распределены на 2 группы – перенесших операции с тотальным или субтотальным удалением паренхимы и органосохраняющие (таблица 8).
Таблица 8 - Показатели качества жизни у больных, перенесших операции на щитовидной железе, в зависимости от объема операции
| Показатели шкал | Контроль – здоровые лица, n=80 | Больные, перенесшие операции на ЩЖ | Р1 | Р2 | Р3 | |
| с тотальным или субтотальным удалением паренхимы | органосохраняющие | |||||
| ФА | 85,5±3,0 | 58,9±2,7 | 77,4±3,4 | <0,01 | >0,05 | <0,05 |
| РФ | 77,1±3,2 | 43,7±2,4 | 48,7±2,5 | <0,01 | <0,01 | >0,05 |
| ТБ | 78,3±2,7 | 50,2±2,6 | 54,7±3,0 | <0,01 | <0,01 | >0,05 |
| ОЗ | 83,5±3,4 | 45,6±2,7 | 58,6±3,1 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| ЖС | 74,9±3,2 | 41,4±2,1 | 61,9±3,2 | <0,01 | <0,05 | <0,01 |
| СА | 80,7±3,1 | 65,9±3,3 | 75,4±3,5 | <0,05 | >0,05 | >0,05 |
| РЭ | 67,8±2,8 | 33,8±2,0 | 43,3±2,2 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| ПЗ | 78,2±3,2 | 51,0±2,5 | 60,8±2,4 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| СС | 64,0±2,6 | 52,2±1,9 | 59,5±1,8 | <0,05 | >0,05 | <0,05 |
Из представленных данных видно, что зависимость исследованных показателей качества жизни от типа оперативных вмешательств была очевидной и в ряде случаев достоверной. По всем шкалам уровень отклонений показателя от среднего уровня контрольной группы был меньшим у больных, перенесших органосохраняющие операции. Высокодостоверные (p<0,01) различия с контрольной группой у пациентов с тотальным или субтотальным удалением паренхимы определены по шкалам: ФА – на 31,1%; ПЗ – на 34,8%; ТБ – на 35,9%; РФ – на 43,3%; ЖС – на 44,7%; ОЗ – на 45,4%; РЭ – на 50,1%.
В то же время, в группе больных, перенесших органосохраняющие операции, высокодостоверные (p<0,01) различия с контрольной группой были выявлены только по 4 шкалам (ОЗ, ТБ, РЭ и РФ – на 29,8%, 30,1%, 36,1% и 36,8%).
Достоверные различия между группами были зарегистрированы по большинству шкал: СС – на 13,9% (p<0,05); ПЗ – на 19,1% (p<0,05); РЭ – на 28,1% (p<0,05); ОЗ – на 28,5% (p<0,05); ФА – на 31,4% (p<0,05) и ЖС – на 49,5% (p<0,01).
Таким образом, выполнение органосохраняющих операций и комбинированных вмешательств, включающих оперативное лечение и склерозирующую терапию, способствует сохранению качества жизни больных с узловой патологией щитовидной железы.
Для более четкого выявления причин этих различий нами проведен сравнительный анализ показателей качества жизни у больных с разным тиреоидным статусом (таблица 9), а также корреляционный анализ содержания тиреоидных и тиреотропного гормона с показателями качества жизни больных.
Таблица 9 - Показатели качества жизни у больных, перенесших операции на щитовидной железе, в зависимости от тиреоидного статуса
| Показатели шкал | Контроль – здоровые лица, n=80 | Больные, перенесшие операции на ЩЖ | Р1 | Р2 | Р3 | Р4 | Р5 | ||
| с эутиреоидным состоянием, n= (1/5) | с субклиническим гипотиреозом, n= (3/5) | с клинически манифестированным гипотиреозом, n= (1/5) | |||||||
| ФА | 85,5±3,0 | 82,1±2,9 | 65,4±2,1 | 53,2±1,8 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,05 | <0,01 |
| РФ | 77,1±3,2 | 69,5±2,9 | 39,5±1,5 | 40,5±1,7 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ТБ | 78,3±2,7 | 72,1±2,5 | 47,7±1,5 | 44,9±1,5 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ОЗ | 83,5±3,4 | 75,6±3,1 | 45,8±1,7 | 41,0±1,6 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ЖС | 74,9±3,2 | 70,2±3,0 | 46,7±1,9 | 37,7±1,6 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| СА | 80,7±3,1 | 76,0±2,9 | 71,1±2,6 | 59,1±2,2 | >0,05 | <0,05 | <0,01 | >0,05 | <0,05 |
| РЭ | 67,8±2,8 | 64,3±2,7 | 31,0±1,2 | 30,6±1,2 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ПЗ | 78,2±3,2 | 72,5±3,0 | 51,2±2,0 | 48,4±1,9 | >0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| СС | 64,0±2,6 | 67,9±2,8 | 57,0±2,2 | 36,7±1,5 | >0,05 | <0,05 | <0,01 | <0,05 | <0,01 |
| Р1 – степень достоверности различия между контролем и группой больных с эутиреоидным состоянием, Р2 – степень достоверности различия между контролем и группой больных с субклиническим гипотиреозом, Р3 – степень достоверности различия между контролем и группой больных с клинически манифестированным гипотиреозом, Р4 – степень достоверности различия между группой с эутиреоидным состоянием и субклиническим гипотиреозом, Р5 – степень достоверности различия между группой с эутиреоидным состоянием и клинически манифестированным гипотиреозом | |||||||||
Из представленных в таблице данных видно, что прооперированные больные, у которых в результате сохранения значительной части собственной паренхимы железы и проведения адекватной заместительной терапии имелось стабильное эутиреоидное состояние, характеризовались наиболее высокими показателями качества жизни, ни по одной из шкал не имеющими достоверных различий с контрольной группой.
В то же время, уже наличие субклинического гипотиреоза приводило к значительному и достоверному снижению качества жизни по данным использованной методики исследования.
В частности, достоверные различия с контрольной группой имелись по показателю СС, хотя и составили только 11,0% (p<0,05). Кроме того, данный показатель был на 16,1% (p<0,05) ниже, чем в группе оперированных больных с эутиреоидным состоянием.
Уровень показателя СА достоверно снижался только в сравнении с контрольной группой – на 11,9% (p<0,05); ФА – как с контролем - на 23,5% (p<0,01), так и с группой эутиреоза – на 20,3% (p<0,05); ПЗ также достоверно - на 34,5% (p<0,01) и на 29,4% (p<0,01) соответственно.
Изменения всех остальных показателей были высокодостоверны как по отношению к контрольной группе, так и к подгруппе обследованных пациентов с эутиреозом: ЖС – на 37,7% (p<0,01) и на 33,5% (p<0,01) соответственно; ТБ – на 39,1% (p<0,01) и на 33,9% (p<0,01); ОЗ – на 45,1% (p<0,01) и на 39,4% (p<0,01); РФ – на 48,8% (p<0,01) и на 43,2% (p<0,01); РЭ – на 54,2% (p<0,01) и на 51,7% (p<0,01) соответственно.
Таким образом, даже наличие состояния субклинического гипотиреоза после оперативного лечения узловой патологии щитовидной железы приводило к высокодостоверному снижению качества жизни по большинству шкал использованной методики.
Еще более значительной (хотя и не намного в сравнении с больными субклиническим гипотиреозом) была степень снижения показателей качества жизни при клинически манифестированном гипотиреоидном состоянии.
Так, степень снижения среднего показателя по шкале СА составила 26,8% (p<0,01), а при сравнении с подгруппой пациентов с эутиреозом – 22,2% (p<0,05). На втором месте среди исследованных показателей находилось уменьшение ФА – на 37,8% (p<0,01) и на 35,2% (p<0,01) соответственно, далее – ПЗ – на 38,1% (p<0,01) и на 33,2% (p<0,01); ТБ – на 42,7% (p<0,01) и на 37,7% (p<0,01); СС – на 42,7% (p<0,01) и на 45,9% (p<0,01). По нашему мнению, следует обратить особое внимание на последний показатель, так как он отображает значительную направленность тенденций качества жизни на снижение только в данной группе обследованных.
Уровень показателя по шкале РФ был ниже, чем в контрольной группе, на 47,5% (p<0,01), а при сравнении с подгруппой эутиреоза – на 41,7% (p<0,01); ЖС – на 49,7% (p<0,01) и на 46,3% (p<0,01); ОЗ – на 50,9% (p<0,01) и на 45,8% (p<0,01) и, как во всех проанализированных группах, в наибольшей степени реагировал показатель РЭ, который был ниже на 54,9% (p<0,01) и на 52,4% (p<0,01) соответственно.
Таким образом, проведенный анализ качества жизни больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу узловой патологии щитовидной железы, показал не только наличие его достоверного снижения в сравнении с контрольной группой практически здоровых лиц, адекватных по возрастно-половому составу, но и наличие четкой зависимости степени этого снижения от нарушений тиреоидного статуса. Для подтверждения этой связи нами был проведен анализ коэффициентов корреляции между показателями качества жизни и содержания Т4 и ТТГ в крови обследованных (таблица 10).
Таблица 10 - Результаты корреляционного анализа показателей качества жизни и тиреоидного статуса больных, перенесших операции на щитовидной железе
| Показатели качества жизни | Тироксин | ТТГ | ||
| r | p | r | p | |
| ФА | -0,57 | <0,01 | 0,64 | <0,01 |
| РФ | -0,61 | <0,01 | 0,59 | <0,01 |
| ТБ | -0,50 | <0,05 | 0,61 | <0,01 |
| ОЗ | -0,39 | <0,05 | 0,45 | <0,05 |
| ЖС | -0,27 | <0,05 | 0,32 | <0,05 |
| СА | -0,21 | >0,05 | 0,35 | <0,05 |
| РЭ | -0,77 | <0,01 | 0,84 | <0,01 |
| ПЗ | -0,18 | >0,05 | 0,39 | <0,05 |
| СС | -0,54 | <0,01 | 0,70 | <0,01 |
Данные, представленные в таблице 45, свидетельствуют о том, что по большинству показателей качества жизни имелись достоверные обратные корреляционные связи с содержанием в крови тироксина и по всем – прямые корреляции с содержанием ТТГ. При этом следует отметить, что наиболее высокие значения коэффициента корреляции соответствовали наиболее сниженным по отношению к контрольной группе показателям качества жизни.
Таблица 11 - Динамика показателей качества жизни у больных, перенесших операции на щитовидной железе, с исходным субклиническим гипотиреозом
| Показатели шкал | Контроль – здоровые лица | Больные, перенесшие операции на ЩЖ с исходным субклиническим гипотиреозом | Р1 | Р2 | Р3 | |
| до коррекции заместительной терапии | через 6 мес. после коррекции заместительной терапии | |||||
| ФА | 85,5±3,0 | 65,4±2,1 | 73,9±2,6 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| РФ | 77,1±3,2 | 39,5±1,5 | 56,3±2,3 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ТБ | 78,3±2,7 | 47,7±1,5 | 60,2±2,1 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| ОЗ | 83,5±3,4 | 45,8±1,7 | 55,0±2,2 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| ЖС | 74,9±3,2 | 46,7±1,9 | 63,2±2,7 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| СА | 80,7±3,1 | 71,1±2,6 | 76,5±2,9 | <0,05 | >0,05 | >0,05 |
| РЭ | 67,8±2,8 | 31,0±1,2 | 49,1±2,0 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ПЗ | 78,2±3,2 | 51,2±2,0 | 75,8±3,1 | <0,01 | >0,05 | <0,01 |
| СС | 64,0±2,6 | 57,0±2,2 | 68,7±2,8 | <0,05 | >0,05 | <0,05 |
| Р1 – степень достоверности различия между контролем и больными до коррекции заместительной терапии, Р2 – степень достоверности различия между контролем и больными через 6 мес. после коррекции заместительной терапии, Р3 – степень достоверности различия между больными до и после коррекции заместительной терапии | ||||||
Из представленных в таблице 11 данных видно, что проведение и оптимизация заместительной терапии у больных с субклиническим гипотиреозом, хотя и не привели к полной коррекции показателей качества жизни, но в значительной и достоверной степени – к их улучшению.
Практически все исследованные показатели были повышены. В частности, среднее значение по шкале ФА увеличилось через 6 месяцев после первичного обследования на 13,0% (p<0,05), РФ – на 42,5% (p<0,01), ТБ – на 26,3% (p<0,05), ОЗ – на 20,1% (p<0,05), ЖС – на 35,3% (p<0,05), ПЗ – на 48,0% (p<0,01), СС – на 20,6% (p<0,05). В наибольшей степени в результате повышения эффективности коррекции гипотиреоза увеличилось среднее значение показателя РЭ (на 58,2% относительно исходного, p<0,01) и в наименьшей – СА (недостоверно).
В то же время, достоверные различия с контрольной группой практически здоровых лиц отсутствовали через 6 месяцев лечения именно по шкале СА, а также ПЗ и СС. Показатель по шкале СС превысил уровень контрольной группы.
Менее значительной как в численном выражении, так и в относительном, была степень коррекции показателей качества жизни у больных с исходно клинически выраженным гипотиреозом. Это, на наш взгляд, связано с рядом особенностей пациентов данной группы, препятствующих нормализации качества жизни, независимо от тиреоидного статуса, в частности: предшествующим проведением оперативных вмешательств у больных со злокачественными новообразованиями щитовидной железы (в 22% случаев), более пожилым возрастом и соответствующим наличием тяжелой сопутствующей патологии (в 35,5% случаев), низким исходным социальным статусом и наличием психо-эмоционального стресса, непосредственно не ассоциированного с патологией щитовидной железы.
В результате по всем показателям уровень качестве жизни в данной группе оказался достоверно ниже, чем в контроле. Тем не менее, достоверное повышение КЖ было зарегистрировано по шкалам: ФА – на 22,0% (p<0,05); РФ – на 27,7% (p<0,05); ТБ – на 25,6% (p<0,05); ОЗ – на 29,8% (p<0,05); ЖС – на 29,4% (p<0,05); РЭ – на 38,9% (p<0,01); ПЗ – на 16,5% (p<0,05); СС – на 33,5% (p<0,05).
Как и в предыдущей группе не было достоверных различий с исходным уровнем только по шкале социальной активности.
Наиболее значительные различия с контрольной группой сохранялись по шкале РЭ – на 37,3% и ОЗ – на 36,3% (p<0,01 в обоих случаях).
Таблица 12 - Динамика показателей качества жизни у больных, перенесших операции на щитовидной железе, исходно с клинически манифестированным гипотиреозом
| Показатели шкал | Контроль – здоровые лица | Больные, перенесшие операции на ЩЖ с исходным клинически манифестированным гипотиреозом | Р1 | Р2 | Р3 | |
| до коррекции заместительной терапии | через 6 мес. после коррекции заместительной терапии | |||||
| ФА | 85,5±3,0 | 53,2±1,8 | 64,9±2,2 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| РФ | 77,1±3,2 | 40,5±1,7 | 51,7±2,0 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| ТБ | 78,3±2,7 | 44,9±1,5 | 56,4±1,8 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| ОЗ | 83,5±3,4 | 41,0±1,6 | 53,2±2,0 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| ЖС | 74,9±3,2 | 37,7±1,6 | 48,8±2,0 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| СА | 80,7±3,1 | 59,1±2,2 | 63,7±2,3 | <0,01 | <0,05 | >0,05 |
| РЭ | 67,8±2,8 | 30,6±1,2 | 42,5±1,7 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ПЗ | 78,2±3,2 | 48,4±1,9 | 56,4±2,2 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| СС | 64,0±2,6 | 36,7±1,5 | 49,0±1,9 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| Р1 – степень достоверности различия между контролем и больными до коррекции заместительной терапии, Р2 – степень достоверности различия между контролем и больными через 6 мес. после коррекции заместительной терапии, Р3 – степень достоверности различия между больными до и после коррекции заместительной терапии | ||||||
Клинические критерии эффективности в случаях отсутствия прямой угрозы жизни пациента имеют наибольшее значение при анализе причин неудовлетворенности пациента результатами лечения.
Следует выделить следующие причины неудовлетворенности и снижения качества жизни:
1. Неверное определение стадии или формы заболевания.
2. Неверный выбор метода лечения для данной стадии или формы заболевания.
3. Несоблюдение методики проведения диагностики или лечения.
4. Неспособность самого метода привести к улучшению качества жизни больного.
Влияние особенностей тиреоидной патологии на качество жизни больных с послеоперационным гипотиреозом
Данные об особенностях качества жизни у обследованных больных с различными неблагоприятными формами и осложнениями хирургического лечения узловых образований щитовидной железы представлены в таблице 13.
Таблица 13 - Особенности показателей качества жизни в отдельных группах больных с его выраженным снижением
| Показатели шкал | Контроль | Больные с отдельными формами тиреоидной патологии и осложнениями, ведущими к снижению качества жизни | Р1 | Р2 | Р3 | ||
| рак щитовидной железы с метастазами, расширенная операция | выраженный послеоперационный гипотиреоз | повреждение возвратного гортанного нерва | |||||
| ФА | 85,5±3,0 | 52,1±1,6 | 53,2±1,8 | 57,1±2,0 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| РФ | 77,1±3,2 | 37,8±1,4 | 40,5±1,7 | 32,3±1,4 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ТБ | 78,3±2,7 | 42,8±1,6 | 44,9±1,5 | 51,5±1,7 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ОЗ | 83,5±3,4 | 43,5±1,3 | 41,0±1,6 | 44,7±1,6 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ЖС | 74,9±3,2 | 32,1±1,4 | 37,7±1,6 | 45,8±1,4 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| СА | 80,7±3,1 | 47,8±2,0 | 59,1±2,2 | 32,0±1,1 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| РЭ | 67,8±2,8 | 26,3±1,5 | 30,6±1,2 | 28,4±0,9 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ПЗ | 78,2±3,2 | 34,9±1,4 | 48,4±1,9 | 43,0±1,5 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| СС | 64,0±2,6 | 27,8±1,3 | 36,7±1,5 | 31,5±1,2 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
Отмечались определенные особенности отдельных показателей качества жизни при их анализе в выделенных клинических группах.
Так, наиболее выраженное снижение по шкале ФА было зарегистрировано после расширенных операций по поводу рака щитовидной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы (39,1%, p<0,01). Также в этой группе отмечалось максимальное снижение по шкалам ЖС, РЭ, ПЗ и СС (57,1%, 61,2%, 55,4% и 56,6% соответственно, p<0,01 во всех случаях).
В то же время, наиболее значительное снижение по шкале ОЗ было определено у пациентов с выраженным гипотиреозом (на 50,9%, p<0,01), а по шкалам РФ и СА – с повреждением возвратного гортанного нерва, ведущим к нарушениям речи (на 58,1% и 60,3% относительно показателя контрольной группы, p<0,01; p<0,01).
Таким образом, несмотря на тот факт, что снижение качества жизни было в выделенных группах больных высокодостоверным по всем шкалам, особенности функциональных нарушений при различных формах патологии привели к наличию различий показателей качества жизни. Это наводит на мысль о возможности дифференцирования подходов к реабилитации больных, исходя из исследования качества жизни.
Качество жизни больных с повреждением гортанного нерва и влияние проводимого лечения
Как было показано в предыдущем разделе, повреждение возвратного гортанного нерва с наличием нарушений звучной речи приводит к резкому снижению качества жизни, по многим шкалам использованной методики (SF-36) превосходящему даже показатели группы больных раком щитовидной железы. Это связано, в первую очередь, с высокой ролью физических проблем в ограничении жизнедеятельности у больных данной группы, уменьшением социальной активности, резким снижением показателя по шкале РЭ. Очень низкое значение имеет место также по шкале сравнения самочувствия с предыдущим годом.
Таким образом, осуществление в целом успешной операции, ликвидирующей патологическое образование щитовидной железы, в результате развития осложнения не только не увеличивает, но уменьшает качество жизни больного. В этой ситуации применение разработанного способа восстановления возвратного гортанного нерва позволяет добиться выраженного повышения качества жизни, что показано в нашем исследовании.
В таблице 49 показана динамика качества жизни у 38 больных, у которых было проведено успешное оперативное восстановление ВГН в сравнении с 35 пациентами, у которых на фоне традиционного ведения восстановление фонации не наступило.
После проведения оперативного лечения с использованием обоих разработанных способов восстановления возвратного гортанного нерва (с применением пластины из суперпористого никелида титана и без такового) было выявлена значительная эффективность их, особенно в отношении качества жизни.
Достоверное превышение качества жизни при использовании разработанного способа восстановления целостности и функции возвратного гортанного нерва было получено по ряду шкал, в частности: РФ (на 40,9%, p<0,05), ТБ (на 17,6%, p<0,05); ОЗ (на 46,8%, p<0,05); ЖС (на 29,5%, p<0,05), ПЗ (на 26,0%, p<0,05).
Более выраженными были различия в динамике лечения в зависимости от группы по показателям СА, РЭ и СС. Так, по первому из вышеназванных показателей превышение относительно исходного уровня и средней величины до лечения было более чем двукратным (p<0,01).
Также очень существенно снижалась роль эмоциональных проблем в жизнедеятельности у больных, получивших оперативное лечение по разработанной схеме, в том числе с применением каркасов из никелида титана. Различия с группой сравнения составили 48,5% (p<0,01).
Также очень значительными были различия по уровню сравнения самочувствия с предыдущим годом. Данный показатель, как мы полагаем, играет особую роль в структуре методики SF-36, поскольку определяет направленность динамики изменения общего самочувствия.
Таблица 14 - Сравнительная характеристика качества жизни у обследованных с повреждениями возвратного гортанного нерва
| Показатели шкал | Контроль – здоровые лица, n=80 | Больные с повреждениями возвратного гортанного нерва | Р1 | Р2 | Р3 | |||
| консервативное лечении | оперативное лечение | |||||||
| до лечения | 6 месяцев | до лечения | 6 месяцев | |||||
| ФА | 85,5±3,0 | 58,0±2,4 | 59,9±2,3 | 56,2±2,1 | 64,1±2,5 | <0,01 | <0,01 | >0,05 |
| РФ | 77,1±3,2 | 31,9±1,6 | 34,7±1,7 | 32,7±1,5 | 48,9±2,4 | <0,01 | <0,01 | <0,05 |
| ТБ | 78,3±2,7 | 50,7±2,1 | 56,1±2,3 | 52,3±2,0 | 66,0±2,6 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| ОЗ | 83,5±3,4 | 44,3±2,2 | 47,8±2,3 | 45,1±2,1 | 70,2±3,3 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| ЖС | 74,9±3,2 | 46,1±2,4 | 49,2±2,4 | 45,5±2,2 | 63,8±3,2 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| СА | 80,7±3,1 | 32,2±1,5 | 35,7±1,6 | 31,8±1,4 | 71,5±3,2 | <0,01 | <0,05 | <0,01 |
| РЭ | 67,8±2,8 | 28,5±1,4 | 31,9±1,5 | 28,3±1,3 | 47,4±2,3 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| ПЗ | 78,2±3,2 | 44,1±2,2 | 47,0±2,2 | 41,9±1,9 | 59,2±2,8 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| СС | 64,0±2,6 | 30,9±1,5 | 35,3±1,7 | 32,1±1,5 | 55,8±2,6 | <0,01 | <0,05 | <0,01 |
| Р1,2 – степень достоверности различий между контролем и больными с повреждениями ВГН после лечения, Р3 – степень достоверности различий между группами больных после лечения | ||||||||
Нами было определено его превышение на 57,9% относительно соответствующего показателя контрольной группы (p<0,01).
В целом было выявлено достоверное увеличение также интегрального показателя качества жизни при применении разработанных эффективных способов восстановления возвратного гортанного нерва. Степень его превышение над исходным показателем составила 33,5%, а над соответствующим уровнем, выявленным в группе сравнения – 40,2% (p<0,05 в обоих случаях).
Экономическая характеристика применения способа профилактики повреждений возвратного гортанного нерва с применением каркаса из никелида титана
Исходя из имеющихся данных по стоимости оперативного вмешательства у больных с узловыми образованиями щитовидной железы в зависимости от объема вмешательства и при применении конструкций из никелида титана, нами была определена стоимость каждого из вариантов лечения, представленная в таблице 15.
Таблица 15 - Показатели стоимости оперативного вмешательства по поводу узлового образования щитовидной железы в зависимости от объема и применения профилактики с использованием конструкции из никелида титана
| Компонент стоимости | Операция | |||
| менее гемитиреоидэктомии | гемитиреоидэктомия | тиреоидэктомия | расширенные операции (с лимфодиссекцией) | |
| Основное оперативное вмешательство | 14592,7 | 18864,6 | 22345,7 | 27603,8 |
| Конструкция из никелида титана | 2250 | |||
С увеличением объема операции стоимость основного оперативного вмешательства увеличивалась от 14592,7 (при энуклеации узла) до 27603,8 тенге при расширенных операциях в онкотиреодологической практике.
С учетом частоты выполнения оперативных вмешательств различного объема в группе исследования средняя стоимость основного вмешательства в среднем составила 20355,7 тг.
Средняя частота повреждений ВГН по данной группе обследованных достигала 7,2%. При этом более высокой частота была при проведении расширенных операций.
В то же время, стоимость совокупности консервативных мероприятий по коррекции повреждения ВГН достигала 21300 тенге в год, включая наблюдение у врачей-специалистов, обследования и консультации, лечение по существующим стандартам.
Расчет эффективности в случае отсутствия профилактики вторичного повреждения ВГН осуществлялся согласно формуле:
Эфф.1 = (частота опер. вмешательств без вторичного повреждения ВГН + положительных результатов консервативной коррекции повреждения ВГН) / общее число операций (без профилактики)
Расчет эффективности в случае проведения профилактики вторичного повреждения ВГН осуществлялся по формуле:
Эфф.2 = частота опер. вмешательств без вторичного повреждения ВГН при проведении профилактики / общее число операций (с профилактикой)
Анализ стоимости в обоих случаях проводился следующим образом:
Стоимость1 = стоимость операций без проф. + стоимость консервативной коррекции*% повреждений + стоимость оперативной коррекции в случае неэффективности консервативного лечения*% оперативных вмешательств
Стоимость2 = стоимость операций без проф. + стоимость профилактики (в случае отсутствия повреждений)
Результаты расчета эффективности для обследованных групп:
Эфф.1 = (1 - (25 + 2) / 30)*100% = 90,0%
Эфф.2 = (1 – 30/30)*100%
Результаты расчета стоимости для обследованных групп:
Стоимость1 = 20355,7 + 21300*16,7% + 18700*3,3% = 24529,9 тг.
Стоимость2 = 20355,7 + 2250,0 = 22605,7 тг.
Таким образом, при большей эффективности профилактических мероприятий, заключающихся в применении каркаса из никелида титана, общая стоимость оперативного вмешательства оказывается ниже, чем стоимость операции и последующего лечения при вторичных повреждениях ВГН.
Экономическая характеристика применения способа восстановления возвратного гортанного нерва после его повреждения
Для оценки стоимости лечения повреждения возвратного гортанного нерва с использованием разработанного хирургического способа в отношении наиболее часто используемой в клинической практике методики консервативной терапии нами было проведено сравнение по методике «стоимость-эффективность».
При этом стоимость лечения в обеих группах оценивали как объем затрат на все лечебные мероприятия – консервативное, оперативное лечение и амбулаторное наблюдение и обследование.
Показатель эффективности оценивался как число положительных результатов от числа обследованных лиц, имевших повреждения ВГН.
Всего осуществлялась оценка эффективности у 27 больных в группе разработанного способа коррекции и 35 – консервативного лечения.
Стоимость лечения с использованием разработанного оперативного способа (Ст2) составила 18700 (операция) + 6320 (амбулаторное наблюдение, обследование и долечивание) – всего 25020 тенге.
Стоимость консервативного лечения (Ст1) составила 21300 тенге.
Эффективность (Эфф2) лечения с использованием разработанного способа составила 77,7%, традиционной консервативной терапии (Эфф1) – 28,6%.
При расчете показателя «стоимость-эффективность» использована формула:
Псф = (Эфф2*Ст1)/(Эфф1*Ст2) = 2,31.
Таким образом, величина относительной эффективности (на единицу затрат) применения разработанного способа оперативной коррекции в 2,31 раза выше, чем при традиционном консервативном лечении.
Заключение
1. В структуре новообразований в условиях Семейского региона заболевания гормонопродуцирующих и гормонозависимых органов составляют 40%. За период 2003-2009 гг. общее число впервые выявленных больных составило 5885 человек с тенденцией к росту в среднем на 4,87% в год. В структуре онкоэндокринной патологии злокачественные новообразования щитовидной железы занимают 4 место с относительной частотой 8,1%, в том числе среди опухолей гормонопродуцирующих органов – первое место. Доброкачественные узловые образования щитовидной железы находятся на 2 месте по частоте, уступая только мастопатиям. Работа специализированных служб, обеспечивающих обслуживание больных с отдельными формами социально-зависимой патологии, позволяет увеличить эффективность лечения и снизить расходы, что является основой для формирования онкоэндокринологической службы.
2. Концепция онкоэндокринологической службы реализуется на уровне специализированной медицинской помощи. Структурной основой онкоэндокринологической службы является кабинет онкоэндокринолога, осуществляющий организацию профилактики, ранней диагностики, комплексного медицинского обслуживания и наблюдения больных с предопухолевыми заболеваниями и злокачественными новообразованиями гормонопродуцирующих и гормональнозависимых органов, взаимодействующий с медицинскими учреждениями и социальными институтами для повышения эффективности лечения и реабилитации больных.
3. Основами лечебно-диагностических алгоритмов при узловых образованиях щитовидной железы является: определение варианта лечебной тактики – консервативной или оперативной, при консервативной – динамическое наблюдение, при оперативной – предупреждение и, в случае развития, – выявление и коррекция осложнений, среди которых наиболее частыми являются послеоперационный гипотиреоз и повреждения возвратного гортанного нерва; на последующем этапе – клиническое и амбулаторное наблюдение с учетом необходимости противорецидивной терапии.
4. Наиболее распространенным осложнением оперативного лечения узловых заболеваний щитовидной железы является развитие послеоперационного гипотиреоза, наблюдающееся в 37,5% случаев. Контроль степени коррекции гипотиреоза, осуществляемый в условиях онкоэндокринологической службы с использованием разработанного алгоритма и способа определения необходимой дозировки заместительной терапии, повышается с 62,5% до 94,8%, что способствует снижению частоты рецидивов и соматических осложнений.
5. Организационным подходом к диагностике повреждений ВГН является выявление их клинической симптоматики, осуществляемое врачами ПМСП и онкоэндокринологической службы. Основой лечебного подхода является хирургическое восстановление целостности нерва, а также профилактика вторичного его повреждения с использованием суперпористого никелида титана, разработанного на основе нанотехнологий.
6. Использование разработанных подходов к коррекции заместительной терапии обеспечивает повышение качества жизни оперированных больных с тиреоидной патологией в пределах 13,0-58,2% по различным шкалам методики SF-36. Применение способа оперативной коррекции повреждения возвратного гортанного нерва в среднем обеспечивает достоверное повышение качества жизни на 17,6-57,9% по отношению к группе консервативного ведения. Членство и обучение больных и их родственников в общественной организации «Школа гипотиреоза», функционирующей в рамках концепции онкоэндокринологической службы, обеспечивает увеличение информированности больных и их приверженности к заместительной/противорецидивной терапии, повышение качества жизни, в том числе за счет уровня и качества деятельности врачей ЛПУ различного уровня.
7. Экономический эффект работы онкоэндокринологической службы в отношении послеоперационного ведения больных с узловыми образованиями щитовидной железы определяется снижением частоты развития сердечно-сосудистых осложнений и потребности в коррекции нарушений липидного обмена (на 10,5% и 23,9%), преимуществами профилактики и оперативной коррекции повреждений возвратного гортанного нерва. При осуществлении разработанного способа оптимизации заместительной терапии снижение общей стоимости лечения составляет 14,7%. Стоимость оперативной коррекции повреждений возвратного гортанного нерва по критерию «стоимость-эффективность» в 2,31 раза ниже, чем консервативных подходов, профилактики вторичного повреждения ВГН – в 2,61 раза ниже, чем консервативного лечения в случае развития осложнения.
