Оптимизация методов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей
На правах рукописи
АХМЕДОВ БАГАВДИН АБДУЛГАДЖИЕВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ
С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.01.15 – Травматология и ортопедия
14.01.17 – Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург – 2010
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
ТИХИЛОВ Рашид Муртузалиевич
доктор медицинских наук, профессор
ТОЛСТЫХ Михаил Петрович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Шаповалов Владимир Михайлович
доктор медицинских наук
Шильников Виктор Александрович
член-корреспондент РАМН
доктор медицинских наук профессор
Багненко Сергей Федорович
Ведущая организация – ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Росздрава».
Защита состоится 25 мая 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий»
Автореферат разослан апреля 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор Кузнецов И.А.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Лечение раненых и пострадавших с огнестрельными переломами длинных костей конечностей и повреждениями крупных суставов продолжает оставаться сложной и нерешенной проблемой современной травматологии и военно-полевой хирургии. Ее актуальность обусловлена, прежде всего, большим удельным весом огнестрельных переломов длинных костей конечностей в структуре боевой хирургической патологии (35 – 56%) (Шаповалов В.М. 2006; Гуманенко Е.К., 1992; Корнилов Н.В. с соавт.,1992; Gustilo R.B., еt al., 1985; Bowyer G W. 1997; Paul J. 2009; ), значительной тяжестью повреждений (Грицанов А.И. с соавт.,1987; Ерюхин И.А. 2001; Тихилов Р.М. с соавт., 2007), а также сложностью и трудоемкостью оказания специализированной медицинской помощи раненым. Высокая частота развития осложнений, а также значительный процент неудовлетворительных анатомических и, особенно, функциональных исходов (Гайдуков В.М. 1994; Николенко В.К. с соавт. 1998; Шаповалов В.М. с соавт., 2006; Соломин Л.Н., 2005; Ревской А.К.с соавт., 2007; Тихилов Р.М. с соавт., 2008; Perry D.J. at al.., 1985) свидетельствуют о нерешенности проблемы оптимального лечения раненых в конечности с использованием всех возможностей современной медицины.
Кроме того, в последние десятилетия наблюдается интенсивный прогресс в разработке новых более совершенных видов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия. Принятие этих средств поражения живой силы на вооружение большинством армий мира обусловило значительное возрастание тяжести огнестрельной боевой травмы с увеличением как частоты множественных и сочетанных ранений, так и обширности разрушений всех тканей конечностей (Алексеев А.В. с соавт., 1989; Дедушкин В.С. 1983; Дулаев А.К. 1991; Овденко А.Г., 1998; Шаповалов В.М., 2000, 2006).
В специальной литературе до сих пор идет активная дискуссия по поводу выбора методики остеосинтеза у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей. Однако сведения о публикациях, посвященных тщательным сравнительным исследованиям эффективности различных методик остеосинтеза, выполненным в одной клинике и на достаточном материале, в доступной литературе отсутствуют.
Со времени окончания Второй мировой войны произошла значительная эволюция огнестрельного оружия и взрывчатых боеприпасов. Как следствие, увеличилось количество пострадавших с масштабными повреждениями, возросла частота множественных и сочетанных ранений (Багненко С.Ф.2004; Шаповалов В.М.2006). Установлено, что травматическая болезнь, развивающаяся в ответ на современную боевую травму, характеризуется затяжным и осложненным течением с высокими показателями летальности и инвалидности (ГуманенкоЕ.К. 1998; Овденко А.Г., 1998; Шаповалов В.М., Ерохов А.Н., 2004;Tousimus D.1981; Witschl T.H. 1970). Самым частым и опасным осложнением огнестрельных ранений является хирургическая инфекция (Дулаев А.К.1991; Ерюхин И.А. 1999; 2001). В ходе оказания медицинской помощи раненым в Афганистане и Чеченской республике выявлено, что в 28% случаев огнестрельные ранения осложняются гнойно-инфекционными процессами, что во многом обусловлено высокой кинетической энергией ранящих снарядов ( Нечаев Э.А.с соавт. 1994;Брюсов П.Г. 1997, Ефименко Н.А.,Гуманенко Е.К., 1999;Е Шаповалов В.М. с соавт, 2006).
Внедрение в клиническую практику современных способов лечения огнестрельных ран (вакуумирование, абактериальная среда, медицинские лазеры и т.д.) на передовых этапах медицинской эвакуации широкого распространения не получили в связи с технической сложностью их выполнения при массовом поступлении раненых и пострадавших (Шаповалов В.М. 1981; Тихилов Р.М. 1986; Гуманенко Е.К., 1997; Gautier E., 2004). Кроме того, оказалось, что классическая методика первичной хирургической обработки усиливает ишемию ткани в зоне травматического поражения. В результате этого, основная цель операции (создание оптимальных условий для ускорения репаративных процессов в кротчайшие сроки) не достигается.
Анализ результатов лечения пострадавших от ранений высокоскоростными пулями показал, что полное иссечение тканей с пониженной жизнеспособностью практически невозможно и нецелесообразно вследствие неизбежности усиления части функционально-активных структур, поэтому на практике у 49% раненых упомянутой категории ПХО не является радикальной, это требует в последующем от 29% выполнения повторных хирургических вмешательств (ДедушкинВ.С. 1992,1993; Николенко В.К. с соавт., 1998; Гуманенко Е.К. с соавт., 1999).
В литературе последних лет появилось несколько сообщений о местном применении антиоксидантов, обуславливающих возможность управлять антиоксидантной защитой организма. Однако их эффективность недостаточно изучена в эксперименте и поэтому они до сих пор редко применяются в клинике (Толстых М.П., 2002; Никитин С.Р.,2004; Шин Ф.Е.). Другим перспективным для военной медицины направлением является использование серотонина адипината в комплексной терапии пострадавших с огнестрельными ранами. Было показано, что серотонин оказывает влияние не только на сосудистый тонус, но и на пролиферацию фибробластов и гладкомышечных волокон. В связи с этим он стал рассматриваться как модулятор регенерации (Толстых М.П. с соавт., 2004).
В последние годы опубликованы результаты использования фотосенсибилизатора фотодитазина, иммобилизированного на амфильных полимерах в лечении гнойных, в том числе и огнестрельных ран (Толстых М.П., 2001; Schutz M. еt al., 2003). Однако схемы и особенности клинического применения этого перспективного препарата до сих пор изучены недостаточно.
В целом, принципы и методики современной фармакологической профилактики гнойных осложнений при огнестрельных ранениях до сих пор не разработаны в деталях. Нет достаточно убедительных экспериментальных обоснований их эффективности. Поэтому такие потенциально полезные методики до сих пор не получили широкого распространения в клинике.
Необходимо также отметить, что в настоящее время отсутствуют обоснованные алгоритмы выбора рациональной методики остеосинтеза у раненых с огнестрельными переломами длинных костей и ранениями крупных суставов конечностей, в частности, нет единого мнения о целесообразности и сроках выполнения операций последовательного остеосинтеза различными способами. Не обоснованы также возможности использования у таких раненых современных высокотехнологичных реконструктивно-восстановитель-ных вмешательств и операций эндопротезирования разрушенных суставов.
Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов определила цель и задачи данного диссертационного исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей за счет оптимизации выбора рациональных методик остеосинтеза и внедрения в клинику новых высокоэффективных фармакологических препаратов, апробированных в экспериментах на животных.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить посредством клинических, морфологических и бактериологических исследований влияние биологически активного амина (серотонина адипинат), антиоксиданта (-токоферол) и фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором нового поколения (фотодитазин) на процессы заживления огнестрельных ран у экспериментальных животных.
2. Разработать в эксперименте на животных оригинальную методику комплексной профилактики гнойных осложнений и стимуляции репаративных процессов в огнестрельных ранах.
3. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты лечения раненых с огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей в зависимости от методик остеосинтеза и особенностей лечебной тактики.
4. Провести сравнительное исследование эффективности различных методик хирургического лечения пострадавших с огнестрельными ранениями крупных суставов конечностей различной степени тяжести, сопровождающихся переломами суставных поверхностей костей.
5. На основании комплексного анализа собственного клинического материала разработать алгоритмы выбора оптимальных методик комплексного лечения раненых с огнестрельными внесуставными и внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, апробировать их в клинике.
6. На основании полученных экспериментальных и клинических данных обосновать, внедрить в клиническую практику и оценить эффективность нового подхода к лечению раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, предполагающего использование сберегательной первичной хирургической обработки ран, рациональных методик остеосинтеза и новых высокоэффективных схем профилактики гнойных осложнений.
Научная новизна исследования
1. Впервые в сравнительных экспериментах на животных (крысах) показана эффективность внутримышечного введения серотонина адипината, а также его сочетаний с местным применением -токоферола и фотодинамической терапией с фотодитазином в комплексном лечении огнестрельных ран. По результатам проведенных исследований получены три патента РФ на изобретения: № 2306110, № 2306139 и № 2296577.
2. Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ лечения пациентов с несросшимися огнестрельными переломами и ложными суставами длинных костей конечностей, предполагающий малоинвазивную обработку межотломкового пространства поврежденной кости и свободную костную пластику губчатым аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, осуществляемую специальным трубчатым остеоперфоратором (Патент РФ на изобретение № 2359632). Эта технология была отмечена бронзовой медалью на IX Московском международном салоне инноваций и инвестиций.
3. На основании обобщения данных литературы и собственного клинического опыта разработана модифицированная классификация степеней тяжести огнестрельных внутрисуставных переломов, учитывающая тип огнестрельного перелома суставных концов длинных костей конечностей (в соответствии классификацией АО/ASIF) и характер повреждения мягких тканей.
4. Предложены и успешно апробированы в клинике три алгоритма выбора оптимальной тактики хирургического лечения раненых с огнестрельными внесуставными и внутрисуставных переломами длинных костей конечностей, учитывающие тяжесть таких ранений, характер повреждений костей и окружающих мягких тканей.
5. Впервые на основании анализа достаточного клинического материала и результатов собственных экспериментальных исследований обоснован и внедрен в клиническую практику новый подход к лечению раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, предполагающий применение разработанных алгоритмов выбора оптимальной методики остеосинтеза и использование новых высокоэффективных фармакологических препаратов, оптимизирующих процессы заживления огнестрельных ран.
Практическая значимость
1. Модифицированная классификация тяжести огнестрельных внутрисуставных переломов, учитывающая энергоемкость травмы, характер повреждений мягких тканей и суставных концов длинных костей конечностей, позволяет выбрать рациональную тактику лечения раненых, обеспечивающую сокращение сроков и улучшение функциональных результатов лечения.
2. Предложенные алгоритмы планирования тактики комплексного хирургического лечения раненых с низкоэнергетическими и высокоэнергетическими внесуставными переломами длинных костей конечностей позволяют сократить сроки стационарного лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений, уменьшить нуждаемость в повторных госпитализациях и повысить полноту восстановления функций поврежденных конечностей.
3. Новый способ малоинвазивной костной аутопластики с использованием специального трубчатого остеоперфоратора (Патент РФ на изобретение № 2356932) позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с несросшимися переломами и ложными суставами длинных костей конечностей после огнестрельных ранений.
4. Разработанный алгоритм выбора рациональной тактики комплексного хирургического лечения раненых с огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, основанный на оценке степени их тяжести, способствует уменьшению сроков госпитализации и улучшению функциональных результатов лечения.
5. Комплексный подход к лечению раненых с внесуставными и внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей, предусматривающий сберегательную методику первичной хирургической обработки ран, выбор рационального способа остеосинтеза и использование высокоэффективных фармакологических препаратов, способствующих заживлению огнестрельных ран, обеспечивает снижение количества осложнений и достижение в более короткие сроки лучших качественных показателей реабилитации пострадавших по сравнению с традиционными схемами лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комплексное фармакологическое лечение огнестрельных ран у экспериментальных животных, включающее использование серотонина адипината, -токоферола и фотодинамической терапии после нанесения на стенки раневого канала фотодитазина, является патогенетически обоснованным. По данным клинических, морфологических и бактериологических исследований, оно позволяет снизить частоту развития гнойных осложнений, а также обеспечивает оптимизацию процессов репаративной регенерации, что приводит к сокращению у экспериментальных животных сроков заживления и эпителизации ран в 2 – 3 раза.
2. Модифицированная классификация тяжести огнестрельных внутрисуставных переломов длинных костей конечностей, учитывающая энергоемкость травмы, характер переломов костей, образующих суставы, а также степень повреждения мягких тканей и внутрисуставных образований удобна для практического использования и позволяет рационально планировать хирургическое лечение с учетом возможных осложнений и исходов.
3. Разработанные и успешно апробированные в клинике алгоритмы выбора оптимальной тактики хирургического лечения раненых с внесуставными или внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей обеспечивают индивидуальный подход к каждому пациенту, применение наиболее эффективных методик остеосинтеза и своевременную профилактику осложнений, за счет чего сокращают сроки госпитализации и улучшают окончательные функциональные результаты лечения.
4. Предложенный комплексный подход к лечению раненых с огнестрельными внесуставными и внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, предполагающий использование серотонина адипината в сочетании с фотодинамической терапией, сберегательную хирургическую обработку ран и ранний малоинвазивный внутренний или последовательным остеосинтез, по своей эффективности превосходит традиционные схемы лечения пострадавших с огнестрельными ранениями конечностей и может быть рекомендован к внедрению в широкую клиническую практику.
Апробация и реализация диссертационного исследования
Результаты диссертационной работы доложены на VIII Съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006); VI Центральноевропейском ортопедическом конгрессе (Austria, Graz, 2006); III Международном конгрессе «Современные технологии травматологии и ортопедии» (Москва 2006); Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006); Первом международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2007); VII Съезде травматологов-ортопедов Узбекистана «Травматология и ортопедия в современном спектре» (Ташкент, 2008); Первом съезде травматологов Азербайджана (Баку, 2009), а также на заседаниях научных обществ ортопедов Республики Йемен, Объединенных Арабских Эмиратов, Египта и Бахрейна.
По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы, в том числе 10 работ в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в перечень рекомендуемых ВАК РФ для опубликования научных результатов диссертационных исследований, две монографии, 12 статей в научных журналах и сборниках научных трудов, получены 4 патента РФ на изобретения.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий». Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование на базе этого института по программам дополнительного образования.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации представлены на 302 страницах, в том числе 238 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа содержит 60 рисунков и 32 таблицы. Список литературы включает 374 источника, из них 244 отечественных публикаций и 130 работ иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна, практическая ценность и основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.
В первой главе диссертационной работы (обзоре литературы) на основе изучения отечественных и зарубежных научных публикаций в целом рассмотрено состояние проблемы комплексного лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей. Подробно освещены частота встречаемости и особенности огнестрельных ранений вообще и, в частности, ранений конечностей с внесуставными и внутрисуставными переломами костей. Особенности операций первичной хирургической обработки и остеосинтеза при огнестрельных переломах длинных костей конечностей рассмотрены в историческом плане. Отмечены современные тенденции проведения сберегательной хирургической обработки таких ран, предполагающей максимальное сохранение костных отломков и источников их кровоснабжения. Обсуждены возможности использования у раненых рассматриваемой категории современных методик внутреннего остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов и интрамедуллярными штифтами с блокированием. Подробно изложены современные представления о фазах раневого процесса и методах лечения огнестрельных ран. Специально разобраны механизмы действия некоторых антиоксидантных препаратов и фотодинамической терапии на процессы заживления огнестрельных ран.
Анализ изученной литературы показал, что современные огнестрельные повреждения характеризуются значительной тяжестью, обусловленной обширностью разрушений различных тканей. Поэтому повышается сложность и трудоемкость оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, и соответственно возрастает частота неудовлетворительных исходов их лечения. Проблема улучшения результатов лечения таких раненых может быть успешно решена только при комплексном подходе, предполагающем прежде всего проведение сберегательной первичной хирургической обработки ран и выбор наиболее подходящей методики остеосинтеза а также использование современных возможностей фармакологических препаратов и физических методов лечения.
Во второй главе диссертации представлены материалы и методики выполненных экспериментальных и клинических исследований, объединенных общим замыслом и целью.
В экспериментальной части диссертационного исследования, проведенного на 240 беспородных белых крысах массой 250±10 г., были изучены различные схемы фармакологического лечения и фотодинамической терапии экспериментальных огнестрельных ран. Все исследования были выполнены в соответствии с приказом № 755 МЗ СССР от 12.08.77 года на животных, содержавшихся в одинаковых условиях вивария. Эксперименты включали три самостоятельные серии опытов, сведения о которых приведены в таблице 1.
Таблица 1
Распределение экспериментальных животных по сериям исследования
| Серии опытов | Характер исследований | Количество животных |
| Первая | Изучение особенностей микроциркуляторных нарушений в огнестрельной ране на фоне лечения серотонином адипинатом. | 90 |
| Вторая | Исследование влияния серотонина адипината и -то-коферола на свободнорадикальный статус организма крыс с огнестрельной травмой. | 80 |
| Третья | Изучение эффективности лечения огнестрельных ран внутримышечными инъекциями серотонина адипината в сочетании с местным применением -токо-ферола и ФДТ с фотодитазином в форме 1% геля. | 70 |
Во всех трех сериях опытов использовали общую модель экспериментальной огнестрельной раны, которую получали следующим образом. Всем животным опытных и контрольных групп за 15 минут до нанесения ранения проводили внутрибрюшинный калипсоловый наркоз, после чего их фиксировали на специальных планшетах. Стандартное мягкотканное огнестрельное ранение наносили в область средней трети правого бедра крысы из пистолета Марголина (калибр 5,6 мм, начальная скорость полета пули 320 м/сек) с расстояния 6 метров.
В первой серии исследований 90 экспериментальных животных были разделены на четыре группы: интактную (10 крыс), контрольную (20 крыс) и две опытные (по 30 крыс). В первой из этих групп (интактной) огнестрельное ранение не производили, а во второй (контрольной) группе вводили в раневой канал перевязочное средство на основе диальдегидцеллюлозы (ДАЦ). Животным первой опытной группы в раневой канал помещали ДАЦ с 0,1% раствором серотонина адипината, а крысам второй опытной группы дважды в день на протяжении первых трех суток после ранения выполняли внутримышечные инъекции 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината в область верхней трети правого бедра. Местное лечение ран начинали через 30 минут после огнестрельного ранения. Повторное введение в раневой канал исследуемых форм лекарственных препаратов осуществляли через одни, двое и трое суток.
У животных первой экспериментальной серии через одни и трое суток после огнестрельного ранения выполняли лазерную доплеровскую флоуметрию. При этом изучали степень микроциркуляторных нарушений в зоне трав-матического повреждения тканей, которую оценивали по показателям микроциркуляции (ПМ), амплитуды (А) и частоты вазомоций (F). Запись исходных данных доплерограммы осуществляли с освобожденной от волосяного покрова здоровой (интактной) кожи наружной поверхности левого бедра крыс.
Во второй серии экспериментов изучали влияние серотонина адипината и -токоферола на свободнорадикальный статус организма крыс после огнестрельной травмы. Все животные (80 крыс) были разделены на пять групп сравнения. При этом интактную группу (10 крыс) составили животные без огнестрельных ранений, а контрольную (10 крыс) – животные, получавшие местное лечение ран перевязочным средством ДАЦ без фармакологических препаратов. Животные трех опытных групп (по 20 крыс в каждой) лечились соответственно посредством внутримышечных инъекций 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината (дважды в день), а также местным введением в огнестрельные раны ДАЦ с серотонином адипинатом и ДАЦ с -токоферолом. Исследования выполняли в течение первого часа, а затем через одни, трое и пять суток после огнестрельного ранения.
У экспериментальных животных второй серии опытов прицельно изучали концентрацию малонового диальдегида (МДА) в гомогенате мышц, взятых единых блоком из области раневого канала на правом бедре. Количественное содержание МДА определяли по значениям реактивных продуктов тиобарбитуровой кислоты (ТБК-РП) по следующей методике. Вначале полученные образцы биоматериала помещали в закрытые бюксы и до определения содержания в них ТБК-РП хранили в замороженном состоянии. Для приготовления гомогената их размораживали и из области раневого канала вырезали кусочки мышечной ткани весом 0,4 – 0,7 г. Для проведения анализа использовали следующие реактивы: 20% водный раствор ТХУ (трихлоруксусная кислота); 0,8% водный раствор ТБК (тиобарбитуровая кислота); фосфатный буфер (40мМ КН2РО4; 100мМ KCl, рН=7,4) и перегнанный хлороформ.
Кроме того, у крыс второй экспериментальной серии оценивали функциональную активность фагоцитов (ФАФ) в цельной крови, полученной из полости сердца предварительно наркотизированных животных. Этот показатель определяли с помощью метода нормированной люминол-зависимой хемилюминесценции (ЛХЛ). Возрастание функциональной активности фагоцитов свидетельствовало о развитии острой воспалительной реакции в огнестрельной ране, а по степени ее ингибирования судили об эффективности изучавшихся лекарственных средств.
В третьей серии опытов (70 животных) изучали эффективность различных схем медикаментозного лечения инфицированных огнестрельных ран. Для этого проводили заражение стандартных огнестрельных ран микробной взвесью St. aureus и Ps. Aurugenosa в количестве 108 – 109 микробных тел в 1 мл раствора. Штаммы патогенных бактерий выделяли от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.
Все экспериментальные животные были разделены в третьей серии опытов на четыре группы: одну контрольную (10 крыс) и три опытные (по 30 крыс в каждой). Все лечебные мероприятия у них выполняли после упрощенной первичной хирургической обработки огнестрельных ран, предполагавшей рассечение их краев без удаления некротизированных тканей.
Далее животных контрольной группы лечили посредством местного применения марлевых салфеток с растворами антисептиков и с мазью Вишневского. Сочетание этого традиционного метода местного лечения ран с внутримышечными инъекциями 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината использовали в лечении животных первой опытной группы. Внутримышечные инъекции серотонина дважды в день и местное лечение ран повязками ДАЦ с -токоферолом применяли у крыс второй опытной группы. Комплексное лечение животных третьей опытной группы включало внутримышечное введение серотонина адипината по той же схеме и фотодинамическую терапию ран (ФДТ) после нанесения на их стенки 1% геля фотодитазина.
ФДТ огнестрельных ран в третьей опытной группе животных осуществляли после тампонирования раневого канала салфеткой ДАЦ с 1% гелем фотодитазина. Затем через 24 часа аппликации салфетку удаляли, а раневую поверхность в течение 6 минут обрабатывали низкоэнергетическим лазерным излучением с плотностью энергии 50 дж/см и длиной волны 660 нм посредством аппарата «Аткус-2». По окончании процедуры раневой дефект после санации растворами антисептиков вновь рыхло тампонировали салфетками с изучаемым гелем фотодитазина. Сеансы фотодинамической терапии повторяли еще дважды с интервалом в одни сутки. Затем ежедневно проводили перевязки до полного очищения раневой поверхности от девитализированных тканей, а в последующем накладывали повязки с мазью Вишневского через сутки до полного заживления ран.
Оценку эффективности сравниваемых схем лечения экспериментальных огнестрельных ран производили, прежде всего, посредством динамического клинического наблюдения до полного заживления ран и специальных планиметрических исследований по методике Л.Н.Поповой (1942). Кроме того, на третьи, пятые и десятые сутки после огнестрельных ранений выполняли морфологические исследования биопсийного материала, взятого из области раневого канала, а также использовали метод мазков-отпечатков раневой поверхности, разработанный М.П.Покровской и М.С.Макаровым (1942). Через одни, трое и пять суток после ранения и бактериального заражения ран изучали их бактериальную обсемененность по методике Е.В.Rotheram (1975).
Материал клинической части диссертационного исследования составили 316 раненых из Йеменской Республики, получивших в 2004 – 2009 годах огнестрельные переломы длинных костей конечностей. Мужчины было абсолютное большинство – 252 пострадавших (79,7%), а женщин – 64 (20,3%). Возраст раненых колебался от 16 до 75 лет, а в среднем составил 35,7±4,3 лет. Автоматом Калашникова были нанесены большинство огнестрельных ранений – 224 (70,8%), другим стрелковым оружием – 48 (15,2%) а осколками при минно-взрывных ранениях – 44 (14%).
Все раненые были разделены на две основные категории: получивших внесуставные (209 наблюдений) или внутрисуставные (107 наблюдений) переломы костей. Обе эти категории рассматривались далее отдельно.
Раненые с внесуставными огнестрельными ранениями костей были разделены для сравнительного анализа на две группы и пять подгрупп, что видно из таблицы 2. В контрольную группу (I) вошли 83 пациента, которым проводилось лечение по традиционным методикам, предполагавшим стандартную хирургическую обработку огнестрельных ран с удалением свободных костных отломков и остеосинтез аппаратами внешней фиксации (АВФ) или обычными пластинами АО. В основную группу (II) были включены 126 раненых, лечившихся с использованием новых хирургических методик.
Таблица 2
Распределение раненых с внесуставными огнестрельными переломами костей
по группам сравнения в зависимости от использованных методик лечения
| Группы | Подгруппы | Методики лечения | Кол-во раненых |
| I (контрольная) традиционные методики лечения | I НА | Первичная хирургическая обработка (ПХО), остеосинтез (ОС) АВФ | 31 |
| I НП | ПХО, остеосинтез пластинами АО | 22 | |
| I B | ПХО, остеосинтез АВФ | 30 | |
| II (основная) новые методики лечения | II Н | Сберегательная ПХО, малоинвазивный ОС пластинами LCP, серотонин в/м | 94 |
| II B | Сберегательная ПХО, последовательный ОС (АВФ +пластины LCP), серотонин в/м + ФДТ | 32 | |
| Итого | 209 | ||
Выбор методики лечения во многом был обусловлен тяжестью огнестрельных ранений и особенностями переломов костей. Поэтому все пациенты были разделены на подгруппы с низкоэнергетическими (I НА, I НП, II Н) и высокоэнергетическими (I В, II В) ранениями. К низкоэнергетическим были отнесены открытые переломы I, II и III А типов, а к высокоэнергетическим – переломы III В типа по классификации R.B.Gustillo и J.T.Anderson (1984).
Во второй (основной) группе раненых лечение было комплексным и проводилось с учетом результатов собственных экспериментальных исследований. В частности, в подгруппе II Н (низкоэнергетические ранения) выполняли сберегательную первичную хирургическую обработку огнестрельных ран, предполагавшую максимальное сохранение всех костных отломков и иссечение лишь заведомо нежизнеспособных мягких тканей, малоинвазивный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов (LCP), а также внутримышечное введение 0,1% раствора серотонина адипината дважды в день на протяжении первых трех суток.
В подгруппе II В (высокоэнергетические ранения) также использовали сберегательную первичную хирургическую обработку ран, а костные отломки репонировали и фиксировали в аппаратах внешней фиксации. Однако после стабилизации состояния раненых и заживления мягкотканных ран внешние аппараты снимали, а костные отломки фиксировали посредством малоинвазивного остеосинтеза пластинами LCP. Кроме того, в первые трое суток этим пациентам внутримышечно вводили серотонин и троекратно проводили фотодинамическую терапию огнестрельной раны после нанесения на ее стенки 0,5% геля фотодитазина и 90-минутной экспозиции. Рану облучали на протяжении 15 минут низкоэнергетическим лазерным излучением с плотностью энергии 50 дж/см и длиной волны 660 нм.
Раненые с внутрисуставными огнестрельными ранениями также были разделены на две группы сравнения. Как видно из таблицы 3, в контрольную группу (I) были включены 30 пациентов, лечившихся традиционными способами, а в основную группу (II) вошли 77 раненых, получавших комплексное лечение по разработанным нами методикам.
Таблица 3
Распределение раненых с внутрисуставными огнестрельными переломами костей по группам сравнения в зависимости от использованных методик лечения
| Группы | Под- группы | Методики лечения | Кол-во раненых |
| I (контрольная) традиционные методики лечения | I СН | Первичная хирургическая обработка (ПХО), остеосинтез (ОС) АВФ | 20 |
| I СB | Первичная хирургическая обработка (ПХО), остеосинтез (ОС) АВФ | 10 | |
| II (основная) новые методики лечения | II СН | Сберегательная ПХО, малоинвазивный ОС пластинами LCP, серотонин в/м | 52 |
| II СB | Сберегательная ПХО, последовательный ОС (АВФ + пластины LCP), эндопротезирование или артродезирование, серотонин в/м + ФДТ | 25 | |
| Итого | 107 | ||
Следует отметить, что новые методики хирургического лечения пациентов с низкоэнергетическими (подгруппа II СН) и высокоэнергетическими (подгруппа II СB) огнестрельными ранениями суставов были во многом схожими с таковыми, применявшимися у пострадавших с внесуставными переломами костей конечностей (в подгруппах II Н и II B). Однако сберегательная методика первичной хирургической обработки огнестрельных ран суставов дополнялась тщательным восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей поврежденных костей и целостности других анатомических структур с последующей герметизацией полости сустава. Кроме того у части раненых с высокоэнергетическими ранениями (подгруппа II СB) и сильными разрушениями суставных поверхностей костей выполняли отсроченные операции артродезирования или эндопротезирования разрушенных суставов.
Для диагностики тяжести огнестрельных переломов костей и оценки эффективности различных методик лечения использовали клинические, лабораторные и инструментальные методики, среди которых преобладали рентгенологические. В частности было выполнено 1448 рентгенографий, в том числе 128 интраоперационных, 82 компьютерные и 36 магниторезонансных томографий. Ультразвуковое исследование мягких тканей производили в 54 случаях, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов – у 37 пациентов, электронейромиографию – 25 раненым, а ангиографию – 12 пациентам.
Результаты лечения оценивали посредством контрольных осмотров, аппаратных исследований, специальных функциональных тестов, а также с помощью методики анкетирования пациентов, заполнявших специальные опросники. Оценку исходов эндопротезирования крупных суставов конечностей производили по шкале Харриса до и после оперативного лечения.
Статистическую обработку количественных результатов экспериментальных и клинических исследований производили в программе Excel 2000, Statistic 5.773 с использованием методик вариационной статистики, включая вычисление средних величин (M) и стандартных отклонений (±SD). Для оценки достоверности различий двух средних величин применяли критерий Стьюдента. Значимыми считали различия при величине р0,05.
В третьей главе диссертационной работы представлены результаты экспериментальных исследований различных схем медикаментозного лечения и фотодинамической терапии огнестрельных ран, выполненных в трех отдельных сериях опытов на 240 беспородных белых крысах.
Анализ результатов лазерной доплеровской флоуметрии, проведенной у животных первой экспериментальной серии, выявил заметные отличия в изучавшихся показателях у крыс контрольной и двух опытных групп сравнения, что видно из представленной таблицы 4.
Таблица 4
Динамика показателей микроциркуляции по данным
лазерной доплеровской флоуметрии у животных в первой серии опытов
| Группы животных | ПМ (пер. ед.) | А (пер. ед.) | F (мин-1) | |||
| 1-е сутки | 3-и сутки | 1-е сутки | 3-и сутки | 1-е сутки | 3-и сутки | |
| Интактная | 6,8±0,3 | 6,8±0,3 | 1,7±0.4 | 1.7±0,4 | 5,0±0,1 | 5,0±0,1 |
| Контрольная | 15,1±0,2 | 15,9±0,3 | 0,21±0,3 | 0,24±0,2 | 10,8±0,7 | 9,7±0,5 |
| Первая опытная | 13,7±1,0 | 13,8±1,2 | 0,23±1,2 | 0,3±0,1 | 8,3±1,4 | 8,1±1,2 |
| Вторая опытная | 12,1±1,1 | 10,6±1,8 | 0,31±0,7 | 0,46±0,5 | 7,1±0,8 | 6,8±1,1 |
Следует отметить, что значения показателей микроциркуляции (ПМ), амплитуды (А) и частоты вазомоций (F) через одни и трое суток после огнестрельных ранений были ближе к нормальным (измеренным у интактных крыс) в двух опытных группах, чем в контрольной группе животных. Это свидетельствует об эффективности применявшихся схем лечения: введения в раневой канал салфеток из диальдегидцеллюлозы (ДАЦ) с раствором серотонина адипината (первая опытная группа) и внутримышечных инъекций 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината (вторая опытная группа).
Кроме того, полученные данные позволили сделать вывод о том, что внутримышечное введение серотонина дважды в сутки на протяжении первых трех дней после ранения позволяет добиться нормализации микроциркуляторных нарушений в мягких тканях огнестрельных ран в более короткие сроки по сравнению с местным лечением ран салфеткой ДАЦ с серотонином. В частности, во второй опытной группе животных показатель ПМ на третьи сутки лечения составил 10,6±1,8 пер. ед., что на 12,5% меньше по сравнению с предыдущим сроком исследования, а показатель амплитуды возрастал на 14% (до 0,46±0,5 пер. ед.). При этом F не превышал 6,8±1,1 мин-1. Нарастание амплитуды вазомоторных колебаний кровотока в микроциркуляторном русле свидетельствует об увеличении роли вазомоций в регуляции гемомикроциркуляции, что является благоприятным прогностическим признаком.
Вторая серия экспериментов позволила выявить динамику изменений концентрации малонового диальдегида (МДА) в гомогенате мышц, взятых из области раневого канала, а также оценить возможности коррекции перекисного окисления липидов в огнестрельной ране у крыс посредством использования различных схем местного или общего медикаментозного лечения. Полученные цифровые данные приведены в таблице 5.
Таблица 5
Содержание реактивных продуктов тиобарбитуровой кислоты (ТБК-РП)
в гомогенате мышечной ткани у животных во второй серии опытов
| Группы животных и методы лечения ран | Среднее содержание нМ МДА/мг гомогената мышечной ткани крыс с огнестрельными ранами | |||
| 1-ый час | 1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | |
| Интактная | 1,56±0,12 | 1,56±0,12 | 1,56±0,12 | 1,56±0,12 |
| Контрольная (ДАЦ) | 2,95±1,6 | 15,35±1,32 | 20,98±1,9 | 28,74±1,4 |
| Первая опытная (ДАЦ с серотонином) | 2,95±1,6 | 7,9±2,32 | 3,13±0,32 | 2,19±1,15 |
| Вторая опытная (ДАЦ с -токоферолом) | 2,95±1,6 | 3,34±1,42 Р10,05 | 2,33±0,83 Р10,05 | 1,30±0,77 |
| Третья опытная (в/м инъекции серотонина) | 2,95±1,6 | 3,06±1,17 | 1,96±1,42 Р20,05 | 1,41±1,20 |
Р1 – различия достоверны относительно контрольной группы
Р2 – различия достоверны относительно третьей опытной группы
Проведенные эксперименты показали, что местное лечение огнестрельных ран с использованием перевязочных средств (салфеток ДАЦ) с серотонином и a-токоферолом вызывают эффективное ингибирование свободнорадикальных реакций перекисного окисления липидов в гомогенатах тканей из области раневого канала. Однако, если в присутствии серотонина через сутки после начала лечения торможение свободнорадикальных реакций пероксидации липидов усиливалось в 1 – 2 раза, то при местном использовании в лечении огнестрельных ран -токоферола – уже в 4,5 раза. В случае же применения дважды в сутки внутримышечных инъекций 0,5 мл 0,1% раствора серотонина адипината продуктов перекисного окисления липидов ингибировалось более чем в 5 раз по сравнению с контрольной группой животных.
Активность фагоцитов цельной крови, характеризующая выраженность воспалительной реакции в экспериментальных огнестрельных ранах, также была прицельно изучена во второй серии опытов. Полученные результаты суммированы в таблице 6.
Таблица 6
Показатели фагоцитарной активности в цельной крови
у животных во второй серии опытов
| Группы животных и методы лечения ран | Средние показатели нормированной ЛХЛ (в пересчете на 1млн. клеток), х105 квант/с4. | |||
| 1-ый час | 1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | |
| Интактная | 5,6±0,43 | – | – | – |
| Контрольная (ДАЦ) | 1,40±0,3 Р0,05 | 13,68±3,14 | 14,50±3,25 | 25,9±3,42 |
| Первая опытная (ДАЦ с серотонином) | – | 9,29±1,11 Р10,05 | 15,5±0,17 | 14,21±1,21 Р10,05 |
| Вторая опытная (ДАЦ с -токоферолом) | – | 8,58±1,16 Р10,05 | 14,8±0,14 | 15,78±1,36 Р10,05 |
| Третья опытная (в/м инъекции серотонина) | – | 6,72±1,23 Р20,05 | 12,6±1,19 Р20,05 | 13,65±1,23 Р20,05 |
Р – различия достоверности относительно интактной группы
Р1 – различия достоверности относительно контрольной группы
Р2 – различия достоверности относительно первой опытной группы
Было показано, что изучавшиеся лекарственные средства при местном их использовании уменьшают уровень функциональной активности фагоцитов крови крыс с огнестрельными ранами. При этом было установлено, что серотонин и -токоферол более эффективно влияют на показатели нормированной люминол-зависимой хемолюминисценции (ЛХЛ) по сравнению с перевязочным средством ДАЦ. Из сравниваемых методих лечения внутримышечное введение серотонина адипината обеспечивает наиболее выраженное положительное воздействие на активность фагоцитов цельной крови экспериментальных животных на ранних стадиях воспаления, что имеет важное значения для регуляции процесса заживления ран.
В третьей серии экспериментальных исследований были апробированы различные схемы лечения инфицированных огнестрельных. Сведения о сроках заживления таких ран в динамике представлены таблице 7.
Таблица 7
Динамика клинических проявлений заживления инфицированных
огнестрельных ран у животных в третьей серии опытов
| Группы животных и методы лечения ран | Средние сроки (сутки) | |||
| Регрессия признаков воспаления | Очищения от детрита | Появление грануляций | Полное заживление | |
| Контрольная (мазь Вишневского) | 10,5±1,1 | 10,8±0,3 | 10,8±0,7 | 30,2±0,8 |
| Первая опытная ( серотонин в/м + мазь Вишневского) | 6,6±1,2 Р10,05 | 6,8±0,7 Р10,05 | 6,2±0,5 Р10,05 | 25,3±1,3 Р10,05 |
| Вторая опытная (серотонин в/м + ДАЦ с -токоферолом) | 5,4±1,3 Р10,05 | 5,7±0,4 Р10,05 | 5,2±0,7 Р10,05 | 23,1±1,6 Р10,05 |
| Третья опытная ( серотонин в/м + ФДТ с фотодитазином) | 3,1±1,4 Р20,05 | 3,9±1,5 Р20,05 | 4,2±1,3 Р10,05 | 21,6±1,4 Р20,05 |
Р1 – различие достоверно относительно контрольной группы
Р2 – различие достоверно относительно второй опытной группы
Результаты проведенных исследований показали, что внутримышечные инъекции 0,1% раствора серотонина адипината положительно влияют на процессы репарации в огнестрельной ране, что проявляется сокращением сроков очищения раневой поверхности и появлением очагов полноценной грануляционной ткани в среднем на четверо суток раньше по сравнению с контролем. Эффективность такого лечения увеличивается в случае его сочетания с местным применением салфеток ДАЦ с -токоферолом. В этом случае сроки очищения огнестрельных ран не превышают 5 суток с момента начала лечения, а заживление ран наблюдается в среднем через 24 суток. Еще более эффективным является комплексное лечение огнестрельных ран, включающее парентеральное введение серотонина адипината и фотодинамическую терапию с фотодитазином в форме 1% геля. Такой метод лечения позволяет сократить фазу воспаления на 6 суток по сравнению с контролем, что обеспечивает возможность заживления огнестрельных ран в среднем через 21,6±1,4 суток.
Комплексное лечение огнестрельных ран, примененное в третьей опытной группе животных, обеспечило максимальное снижение их микробной обсемененности. К 5 суткам после ранения она снижалась более чем вдвое по сравнению с контролем (до 1х104 КОЕ/мл), что видно на диаграмме (рис. 1).
Рис. 1. Динамика микробной обсемененности огнестрельных ран на фоне различных методов лечения у животных в третьей серии опытов
В целом, проведенное экспериментальное исследование, результаты которого представлены в третьей главе диссертации, позволило оценить в сравнительном плане эффективность различных лечебных факторов и схем лечения огнестрельных ран. В результате была разработана и успешно апробирована на экспериментальных животных оригинальная методика комплексной профилактики гнойных осложнений и стимуляции репаративных процессов в огнестрельных ранах, которая нашла применение в клинической части диссертационного исследования.
Четвертая глава диссертации посвящена сравнению результатов лечения раненых с внесуставными огнестрельными переломами костей плеча, предплечья, бедра и голени с использованием различных хирургических методик. При этом ранее известные варианты хирургического лечения сопоставляли с разработанными нами методиками, предполагающими сберегательную хирургическую обработку огнестрельных ран, современные малоинвазивные методики остеосинтеза и комплекс мероприятий, направленных на профилактику гнойных осложнений и стимуляцию процесса заживления ран.
Сравнительный анализ результатов лечения трех подгрупп наших пациентов с низкоэнергетическими внесуставными переломами длинных костей конечностей позволил выявить статистически достоверные преимущества в сроках реабилитации раненых, лечившихся по предложенной нами методике (подгруппа II Н), по сравнению с подгруппами I НА и I НП, в которых применялась стандартная хирургическая тактика. Об этом свидетельствуют данные, собранные в таблице 8. В частности, статистически достоверные различия (Р0,01) между указанными подгруппами раненых были выявлены при сравнении средних сроков консолидации огнестрельных переломов костей на всех четырех изучавшихся сегментах конечностей, а также в средних сроках восстановления амплитуды движений в смежных суставах.
Наши сравнительные исследования выявили также существенные различия в физических возможностях раненых обсуждаемых подгрупп. Как видно из таблицы 9, способности к самообслуживанию и выполнению легкой работы по дому восстановились у всех 100% раненых через 6 месяцев после оперативного лечения по нашей методике. В контрольных же подгруппах пациентов (I НА и I НП) эти физические возможности появлялись в указанный срок лишь у 71 – 82% раненых. Таким образом, предложенная методика хирургического лечения раненых рассматриваемой категории оказалась более эффективной, чем традиционные методы лечения.
Таблица 8
Средние сроки реабилитации раненых с низкоэнергетическими
огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей
| Изученные параметры (сутки) | Подгруппы раненых | |||
| 1 НА | 1 НП | II Н | ||
| Сроки начала нагрузки на оперированную конечность | 12,9±2,2 | 44,3±4,2 | 13,7±1,7 | |
| Сроки восстановления амплитуды движений в суставах | 126,2±5,4 | 35,4±4,8 | 12,1±1,6 | |
| Сроки консолидации переломов | Плеча | 102,3 ±4,2 | 103,1±7,1 | 84,1 ±4,1 |
| Предплечья | 114,5 ±3,5 | 108,5±4,2 | 92,4 ±4,2 | |
| Бедра | 157,7±9,3 | 152,7±5,7 | 135,7 ±5,2 | |
| Костей голени | 128,2±5,8 | 118,4±5,3 | 94,4 ±5,3 | |
Таблица 9
Физические возможности раненых с низкоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами костей через 6 месяцев после операции
| Изученные параметры | Подгруппы раненых | |||||
| I НА | I НП | II Н | ||||
| К-во | % | К-во | % | К-во | % | |
| Самообслуживание (может самостоятельно одеться, принять пищу, ванну, передвигаться по дому) | 23 | 74 | 18 | 82 | 94 | 100 |
| Выполнение легкой работы по дому | 22 | 71 | 18 | 82 | 94 | 100 |
| Выполнение тяжелой работы по дому | 16 | 52 | 13 | 59 | 74 | 79 |
| Может пройти несколько кварталов | 16 | 52 | 13 | 59 | 85 | 90 |
| Может подняться на несколько лестничных пролетов | 16 | 52 | 14 | 64 | 85 | 90 |
С учетом достоверно лучших результатов, достигнутых в основной подгруппе раненых (II Н), по сравнению с двумя контрольными подгруппами наших пациентов (I НА и I НП), нами был предложен алгоритм выбора рациональной лечебной тактики у таких пострадавших, схематически представленный на рис. 2. Следует отметить, что создание такого алгоритма являлось одной из центральных задач нашего диссертационного исследования.
Рис. 2. Алгоритм планирования тактики хирургического лечения раненых с низкоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей
Сравнение средних сроков реабилитации двух подгрупп раненых (I В и II В), получивших высокоэнергетические огнестрельные переломы костей плеча, предплечья, бедра и голени, также показало статистически значимые различия (Р0,01) в значениях этого показателя на всех перечисленных сегментах. При этом обсуждаемые сроки всегда были короче в основной подгруппе раненых (II В), лечившихся по нашей методике, что видно из представленной таблицы 10. Следует отметить, что средние сроки начала функциональной нагрузки на оперированную конечность в сравниваемых подгруппах практически не различались, так как к этому моменту пациенты обеих из них носили аппараты внешней фиксации. Зато амплитуда движений в суставах поврежденных конечностей восстанавливалась в основной подгруппе (II В) значительно раньше (в среднем через 36,7±2,3 суток), чем в контрольной подгруппе (I В), где этот показатель составил 280,2±10,3 суток.
Существенно различалась также динамика восстановления физических возможностей раненых в подгруппах I В и II В, что видно из таблицы 11.
Таблица 10
Средние сроки реабилитации раненых с высокоэнергетическими
огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей
| Изученные параметры (сутки) | Подгруппы раненых | ||
| I В | II В | ||
| Сроки заживления ран | 28±3,2 | 16±2,1 | |
| Начало нагрузки на оперированную конечность | 20,2±3,1 | 19,4±2,8 | |
| Восстановление амплитуды движения в суставах | 280,2±10,3 | 36,7±2,3 | |
| Сроки консолидации переломов | Плеча | 126,2 ±3,3 | 104,2 ±3,1 |
| Предплечья | 130,4 ±5,2 | 107,2 ±4,1 | |
| Бедра | 231,4±5,7 | 164,6 ±8,3 | |
| Костей голени | 187,4 ±4,4 | 124,4 ±4,3 | |
Таблица 11
Физические возможности раненых с высокоэнергетическими огнестрельными
внесуставными переломами костей через 6 месяцев после операции
| Изученные параметры | Подгруппы раненых | |||
| I В | II В | |||
| К-во | % | К-во | % | |
| Способность к самообслуживанию | 18 | 60 | 26 | 81 |
| Выполнение легкой работы по дому | 16 | 53 | 28 | 88 |
| Выполнение тяжелой работы по дому | 11 | 37 | 24 | 75 |
| Может пройти несколько кварталов | 11 | 37 | 24 | 75 |
| Может подняться по лестнице неск-ко пролетов | 8 | 27 | 24 | 75 |
Таким образом, новая методика комплексного лечения раненых с высокоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами костей конечностей продемонстрировала большую эффективность по обсужденным параметрам. Схематическое изображение содержания и последовательности основных лечебных мероприятий этой методики представлено на рис. 3.
Рис. 3. Алгоритм планирования тактики хирургического лечения раненых с высокоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей
В целом, проведенное сравнительное клиническое исследование эффективности предложенного комплексного лечения и традиционной хирургической тактики, применяющейся у раненых с внесуставными огнестрельными переломами костей конечностей, показало важные преимущества нашей методики. На наш взгляд, они достигаются за счет сберегательной хирургической обработки ран, использования современных высокотехнологичных методик остеосинтеза, а также действенных схем профилактики гнойных осложнений и стимуляции репаративных процессов в огнестрельных ранах.
В пятой главе диссертационной работы проведен сравнительный анализ результатов лечения раненых с внутрисуставными огнестрельными переломами плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, у которых применялись различные хирургические методики. Как и в предыдущей главе, традиционные варианты хирургической тактики сопоставлялись с разработанными новыми методиками комплексного лечения.
С целью облегчения выбора наиболее эффективных лечебных методик нами была модифицирована рабочая классификация огнестрельных внутрисуставных переломов костей конечностей (таблица 12), которая определила в дальнейшем разделение 107 наших раненых на группы и подгруппы сравнения. Необходимо отметить, что предложенная нами классификация основана на международной классификации внутрисуставных переломов, которая, как известно, разделяет их на три типа. Мы также выделили три степени тяжести огнестрельных ранений суставов с учетом характера повреждения мягких тканей и типа огнестрельного перелома суставных концов длинных костей конечностей в соответствии с известной классификацией АО/ASIF. Благодаря этому, наша рабочая классификация позволяет объективно учитывать размеры ран и степень повреждения мягких тканей, варианты переломов костей, образующих сустав, а также их тяжесть. При этом легкая (I) и средняя (II) степени тяжести повреждений характерны для низкоэнергетических, а тяжелая степень (III) – для высокоэнергетических ранений суставов.
Таблица 12
Модифицированная рабочая классификация степеней тяжести
огнестрельных ранений крупных суставов конечностей
| Степени тяже- сти ранений | Характер повреждения мягких тканей | Характер перелома (с учетом АО/ASIF) |
| I (легкая) | Низкоэнергетические ранения с небольшой раной размерами менее 1см. | Околосуставные простые, неполные внутрисуставные переломы: А1, А2, А3, В1. |
| II (средней степени тяжести) | Низкоэнергетические ранения с умеренным частичным дефектом суставной капсулы и небольшой раной мягких тканей размерами от 1 до 10 см при сохранении возможности первичного закрытия раны. | Полные внутрисуставные: В2, В3. |
| III (тяжелая) | Высокоэнергетические ранения со значительным дефектом мягких тканей размерами более 10 см и необходимостью выполнения специальной пластической операции. | Полные внутрисуставные оскольчатые: В3, С1, С2, С3. |
Проведенные сравнительные исследования выявили заметные преимущества новых методик комплексного лечения раненых как с низкоэнергетическими, так и с высокоэнергетическими огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей перед традиционной хирургической тактикой, применяющейся у таких пострадавших. Например, при низкоэнергетических ранениях новая методика комплексного лечения раненых (подгруппа II СН) позволили увеличить долю пациентов, у которых консолидация костных отломков была достигнута в первые четыре месяца, до 77% по сравнению с 55% у пострадавших, лечившихся по традиционной схеме (подгруппа I СН). У раненых с высокоэнергетическими ранениями суставов аналогичные показатели составили 38% (в подгруппе II СВ) и 10% (в подгруппе I СВ).
Следует также отметить, что новые методики комплексного лечения позволили снизить частоту развития контрактур крупных суставов конечностей при низкоэнергетических ранениях с 80% до 12%, а при высокоэнергетических огнестрельных повреждениях – с 90% до 38%. Указанные достижения положительно сказались на динамике восстановления физических возможностей раненых в послеоперационном периоде, о чем свидетельствуют данные, представленные в таблицах 13 и 14. При этом наиболее существенные различия в сравниваемых подгруппах через 6 месяцев после ранения были отмечены по таким важным показателям, как способность к самообслуживанию и выполнению легкой работы по дому.
Таблица 13
Физические возможности раненых с низкоэнергетическими огнестрельными
внутрисуставными переломами костей через 6 месяцев после операции
| Изученные параметры | Вид остеосинтеза | |
| I НB | II НB | |
| Кол-во (%) | Кол-во (%) | |
| Способность к самообслуживанию | 13 (433%) | 52 (100%) |
| Выполнение легкой работы по дому | 13 (43%) | 52 (100%) |
| Выполнение тяжелой работы по дому | 5 (17%) | 44 (73%) |
| Может пройти несколько кварталов | 5 (17%) | 42 (81%) |
| Может подняться по лестнице несколько пролетов | 4 (13%) | 42 (81%) |
| Может пробежать короткую дистанцию | 2 (7%) | 13 (25%) |
Таблица 14
Физические возможности раненых с высокоэнергетическими огнестрельными
внутрисуставными переломами костей через 6 месяцев после операции
| Изученные параметры | Подгруппы раненых | |
| I СB | II СB | |
| Кол-во (%) | Кол-во (%) | |
| Способность к самообслуживанию | 4 (40%) | 7 (88%) |
| Выполнение легкой работы по дому | 4 (40%) | 7 (88%) |
| Выполнение тяжелой работы по дому | 2 (20%) | 4 (50%) |
| Может пройти несколько кварталов | 2 (20%) | 4 (50%) |
| Может подняться по лестнице несколько пролетов | 1 (10%) | 4 (50%) |
| Может пробежать короткую дистанцию | 1 (10%) | 4 (50%) |
Выявленные различия в эффективности использования новых и традиционных методик лечения позволили предложить оригинальный алгоритм планирования лечебных мероприятий в зависимости от характера огнестрельного перелома суставных концов костей (с учетом классификации АО/ASIF) и степени повреждения околосуставных мягких тканей. Этот алгоритм представлен в виде схемы на рис. 4.
Рис. 4. Алгоритм выбора тактики хирургического лечения раненых с огнестрельными внутрисуставных переломами длинных костей конечностей
В целом, результаты сопоставления средних сроков реабилитации, количества осложнений и функциональных исходов лечения раненых с внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей убедительно свидетельствуют о существенных преимуществах, обеспечиваемых предложенными нами новыми методиками. На наш взгляд, эти преимущества достигаются прежде всего за счет применения по соответствующим показаниям новых высокотехнологичных методов лечения переломов костей, таких как малоинвазивный остеосинтез современными пластинами с угловой стабильностью винтов и ограниченным контактом с костной тканью, двухэтапный последовательный остеосинтез, предполагающий замену аппаратов внешней фиксации погружными конструкциями, а также раннее эндопротезирование разрушенных крупных суставов конечностей. Кроме того, важную роль несомненно играют эффективные схемы местного лечения огнестрельных ран, а также общей медикаментозной профилактики нагноений и стимуляции репаративных процессов в огнестрельных ранах.
Обобщение накопленного клинического опыта позволило нам предложить и успешно апробировать в клинике алгоритм выбора тактики хирургического лечения раненых с низкоэнергетическими и высокоэнергетическими огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей. Следует особо отметить, что создание такого алгоритма являлось одной из центральных задач и важнейшей частью цели нашего диссертационного исследования.
В заключении подведены общие итоги проведенного экспериментального и клинического исследования, показана связь и преемственность между этими двумя основными частями диссертационной работы, кратко обсуждены основные результаты клинического использования предложенных алгоритмов комплексного лечения раненых с внесуставными и внутрисуставными огнестрельными переломами длинных костей конечностей, а также дополнительно обоснованы сделанные выводы и практические рекомендации.
ВЫВОДЫ
1. Проведенные экспериментальные исследования показали, что внутримышечное введение серотонина адипината, местное применение -токофе-рола и фотодинамической терапии с фотодитазином способствуют очищению огнестрельных ран от раневого детрита и микробной обсемененности, ускоряют переход от воспалительной к репаративной фазе раневого процесса и, благодаря этому, сокращают сроки заживления ран в 2 – 3 раза.
2. Разработанная в эксперименте методика комплексной профилактики гнойных осложнений и стимуляции репаративных процессов в огнестрельной ране позволяет снизить микробную обсемененность стенок раневого канала до критического уровня уже к третьим суткам, добиться сокращения фазы воспаления на шесть суток по сравнению с контролем и достичь заживления огнестрельных ран в средние сроки 21,6±1,4 суток.
3. Предложенные методики хирургического лечения раненых с огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей, предполагающие сберегательную методику первичной хирургической обработки ран, малоинвазивный накостный или последовательный остеосинтез и комплексную профилактику нагноений, обеспечивают по сравнению с традиционными методиками снижение количества осложнений в 4 – 6 раз и достоверное (Р0,01) сокращение сроков сращения костных отломков на 15 – 25%.
4. Новые методики лечения раненых с огнестрельными внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, включающие сберегательную первичную хирургическую обработку ран, рациональный остеосинтез или раннее эндопротезирование разрушенных суставов в сочетании с комплексной профилактикой нагноений, позволяют уменьшить количество осложнений в 3 – 5 раз относительно традиционных методик, снизить частоту развития контрактур крупных суставов с 80 – 90% до 12 – 38% и добиться за счет этого ускорения процесса реабилитации и достижения лучших функциональных результатов.
5. Модифицированная рабочая классификация тяжести огнестрельных ранений крупных суставов, учитывающая характер повреждений мягких тканей и тип огнестрельного перелома суставных концов длинных костей конечностей, помогает объективно оценить разрушения всех анатомических структур и выбрать правильную тактику хирургического лечения.
6. Предложенные алгоритмы комплексного лечения пострадавших с огнестрельными ранениями длинных костей и крупных суставов конечностей, учитывающие энергоемкость и тяжесть полученных повреждений, позволяют осуществлять дифференцированный подход и выбор рациональной тактики хирургического лечения для каждого из раненых указанных категорий.
7. Предложенный подход к лечению раненых с огнестрельными внесуставными и внутрисуставными переломами костей плеча, предплечья, бедра и голени, предполагающий сберегательную первичную хирургическую обработку огнестрельных ран, рациональное использование современных методик остеосинтеза и новых высокоэффективных схем профилактики гнойных осложнений, обеспечивает по сравнению с традиционными схемами лечения достижение лучших функциональных результатов в более короткие сроки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У раненых с низкоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами длинных костей конечностей целесообразно выполнять первичную хирургическую обработку ран по сберегательной методике, малоинвазивный накостный остеосинтез с использованием пластин с угловой стабильностью винтов (LCP) и профилактику гнойных осложнений с внутримышечным введением серотонина адипината.
2. У пострадавших с высокоэнергетическими огнестрельными внесуставными переломами костей плеча, предплечья, бедра и голени следует проводить двухэтапное хирургическое лечение. На первом этапе целесообразно выполнять сберегательную первичную хирургическую обработку ран, чрескостный остеосинтез и комплексную профилактику гнойных осложнений, предполагающую внутримышечное введение серотонина адипината и местную фотодинамическую терапию. На втором этапе (через 2 – 3 недели после первой операции) может быть выполнен демонтаж аппарата внешней фиксации и малоинвазивный накостный остеосинтез пластинами LCP.
3. Сберегательная методика первичной хирургической обработки огнестрельных переломов длинных костей конечностей предполагает бережное отношение к мягким тканям и костным отломкам с целью максимального сохранения их кровоснабжения и, на наш взгляд, должна включать: иссечение без излишнего радикализма поврежденных мягких тканей и внутрисуставных структур, удаление крупных инородных тел, максимально возможное сохранение в ране и тщательную репозицию костных отломков, малоинвазивный функционально-стабильный остеосинтез, а также первичное закрытие или пластическое замещение ран без чрезмерного натяжения их краев.
4. В комплексную программу профилактики гнойных осложнений и стимуляции процессов заживления огнестрельных ран целесообразно включать внутримышечные инъекции 0,1% раствора серотонина адипината (дважды в день на протяжении трех первых суток) и местную фотодинамическую терапию. Методика такой фотодинамической терапии предполагает наложение на рану салфетки, пропитанной фотосенсибилизатором в виде 0,5% геля фотодитазина, экспозицию 90 минут и последующее облучение раны на протяжении 15 минут низкоэнергетическим лазерным излучением с плотностью энергии 50 дж/см и длиной волны 660 нм.
5. Для лечения пострадавших с огнестрельными ранениями крупных суставов конечностей легкой степени тяжести целесообразно использовать сберегательную первичную хирургическую обработку ран в сочетании с остеосинтезом канюлированными винтами переломов типа А1, А2, А3 или В1 (по классификации АО/ASIF) и профилактику гнойных осложнений с внутримышечным введением серотонина адипината.
6. При лечении раненых с огнестрельными повреждениями крупных суставов конечностей средней степени тяжести план лечебных мероприятий, на наш взгляд, должен отличаться лишь методикой остеосинтеза более сложных переломов типов В2 и В3 (по классификации АО/ASIF), при которых в большинстве случаев костные отломки могут быть адекватно фиксированы посредством пластин с угловой стабильностью винтов (LCP).
7. Раненые с огнестрельными внутрисуставными повреждениями тяжелой степени нуждаются в двухэтапном лечении. На первом этапе им следует выполнять первичную хирургическую обработку ран по щадящей методике, чрескостный остеосинтез переломов типа В3, С1, С2, или С3 (по классификации АО/ASIF) и профилактику гнойных осложнений, включающую внутримышечное введение серотонина адипината и местную фотодинамическую терапию с фотодитазином. На втором этапе хирургического лечения таким раненым по соответствующим показаниям могут быть выполнены последовательный остеосинтез пластинами LCP, артродезирование или раннее (через 3 – 5 месяцев после ранения) эндопротезирование разрушенных суставов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Толстых М.П., Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Шин Ф.Е., Парфенов А.Н. Лечение ран антиоксидантами: монография.– М. ; Махачкала : Эпоха, 2004.– 170 с.
2. Толстых П.И., Медушева Е.О., Ахмедов Б.А., Бехер Ю.В. Терапевтические системы иммобилизованного трипсина – новые высокоэффективные средства в лечении гнойных ран и трофических язв // Фарматека. – 2004. – № 16. – С. 12 – 15.
3. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. Первичный остеосинтез огнестрельных переломов длинных костей // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей: тезисы докладов конференции.– М., 2005.– С. 5.
4. Толстых М.П., Луцевич О.Э., Ахмедов Б.А., Гейниц А.В., Атаев А.Р. Огнестрельные ранения конечностей мирного времени : монография. – М. : Медицина, 2005. – 78 с.
5. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А. Комплексное лечение огнестрельных переломов стопы // I международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава : материалы. – М., 2006. – С.13.
6. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А. Комплексное лечение огнестрельных переломов конечностей // Травматология и ортопедия XXI века : сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. – Самара, 2006. – С. 1155–1156.
7. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А. Пластика обширных дефектов мягких тканей и костей стопы // I международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава : материалы. – М., 2006. – С.14.
8. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А., Атаев Э.А. Применение гипербарической оксигенации и ультрафиолетового облучения крови в комплексном лечении инфекционных осложнений огнестрельных ранений стопы // I международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава : материалы. – М., 2006. – С. 12.
9. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А., Скугина Армин. Лечение обширных дефектов мягких тканей и костей стопы // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2. – С. 25.
10. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. Лечение обширных дефектов мягких тканей и костей стопы // Травматология и ортопедия России.– 2006.– № 2.– С. 27.
11. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. Первичный остеосинтез огнестрельных переломов конечностей // Травматология и ортопедия XXI века : сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. – Самара, 2006.– С. 1156 – 1157.
12. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. Пластика обширных дефектов мягких тканей и костей стопы при огнестрельных поражениях // Современные технологии травматологии и ортопедии : материалы III Международного конгресса. – М., 2006. – С. 249.
13. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. Применение пластин с угловой стабильностью в лечении огнестрельных переломов // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2. – С. 28.
14. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Атаев Э.А. Комплексный подход к лечению инфекционных осложнений огнестрельных ранений // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : материалы международного конференции. – СПб., 2006. – С. 286.
15. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Атаев Э.А. Лечение огнестрельного остеомиелита// Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: мат-лы международ. конф.– СПб., 2006.– С.285–286.
16. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Атаев Э.А. Функциональный малотравматичный остеосинтез в лечении огнестрельных переломов конечностей // Современные технологии травматологии и ортопедии : материалы III Международного конгресса. – М., 2006. – С. 25.
17. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Атаев Э.А. Функциональный малотравматичный остеосинтез в лечении огнестрельных переломов конечностей // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени : матер. междунар. конф. – СПб., 2006. – С. 38–39.
18. Луцевич О.Э., Толстых М.П., Ширинский В.Г., Ахмедов Б.А., Миронов К.Э., Гаджиев А.И. Морфология раневого процесса // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении : сборник научных работ. – Мытищи, 2006.– Т. XII. – С. 73–80.
19. Луцевич О.Э., Ширинский В.Г., Руденко Т.Г., Лебедева А.Б. Сравнительная оценка стимулирующего влияния различных лекарственных и биологически активных средств на заживление линейных ран в эксперименте // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении : сборник научных работ. – Мытищи, 2006. – Т. XII. – С. 84–89.
20. Луцевич О.Э., Ширинский В.Г., Толстых М.П., Миронов К.Э., Ахмедов Б.А., Гаджиев А.И. Регуляция свободнорадикальных реакций в раневом процессе // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении: сборник научных работ.– Мытищи, 2006.– Т. XII.– С.89–94.
21. Толстых М.П., Бехер Ю.В., Кулешов И.Ю., Ахмедов Б.А., Ширинский В.Г., Ибрагимов Н.И., Климов Ю.В. Исследование антиоксидантной активности полиантиоксидантного комплексного препарата ADF37 в модельных системах хемилюминесценции // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении : сборник научных работ. – Мытищи, 2006. –Т. XII. – С. 152–156.
22. Толстых М.П., Толстых П.И., Ширинский В.Г., Ахмедов Б.А., Бехер Ю.В., Кулешов И.Ю., Будневский С.В., Гаджиев В.И. Молекулярно-клеточные механизмы лазерной и антиоксидантной коррекции заживления ран // Лазерная медицина. – 2006. – Т.10, вып. 2. – С. 40 – 47.
23. Толстых М.П., Ширинский В.Г., Ахмедов Б.А., Будневский С.В., Ибрагимов Н.И. Регуляция воспаления и регенерации с помощью антиоксидантов и низкоинтенсивного лазерного излучения (обзор литературы) // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении : сборник научных работ. – Мытищи, 2006. – Т. XII. – С. 157–163.
24. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Атаев Э.А. Лечебная тактика при открытых переломах верхней конечности // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тезисы докладов I Международного конгресса. – М., 2007. – С. 14–15.
25. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Атаев Э.А. Применение новых технологий в лечении огнестрельных повреждений суставов // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тезисы докладов I Международного конгресса. – М., 2007. – С. 15–16.
26. Ахмедов Б.А., Скугина А., Атаев А.Р. Дифференцированный подход к лечению огнестрельных повреждений верхней конечности // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тезисы докладов I Международного конгресса. – М., 2007. – С. 12–13.
27. Ахмедов Б.А., Тихилов Р.М., Атаев А.Р. Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов в лечении огнестрельных переломов длинных костей конечностей // Травматология и ортопедия. – 2007. – № 2. – С. 17–24.
28. Хирургическое лечение последствий огнестрельных повреждений верхней конечности / Б.А. Ахмедов, А.Р. Атаев, Э.А. Атаев // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тезисы докладов I Международного конгресса. – М., 2007. – С. 16–17.
29. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А., Атаев Э.Р. Лечение множественных огнестрельных переломов конечностей // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 6–7.
30. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А., Атаев Э.Р. Лечение переломов вертлужной впадины // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 6.
31. Ахмедов Б.А. Выбор хирургической тактики в лечении осложненных переломов // Травматология и ортопедия в современном спектре: матери-алы VII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана.– Ташкент,2008.– С. 46.
32. Ахмедов Б.А. Функционально-стабильный остеосинтез в лечении огнестрельных переломов // Травматология и ортопедия в современном спектре : материалы VII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. – Ташкент, 2008. – С. 43.
33. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. Малоинвазивный остеосинтез огнестрельных переломов длинных костей конечностей // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 7.
34. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. Оперативное лечение внутрисуставных огнестрельных повреждений крупных суставов // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 8.
35. Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Чилилов А.М. Дифференцированный подход к лечению внутрисуставных огнестрельных переломов крупных суставов // Травматология и ортопедия в современном спектре : материалы VII съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. – Ташкент, 2008. – С. 177.
36. Ахмедов Б.А., Тихилов Р.М. Оперативное лечение внутрисуставных огнестрельных повреждений крупных суставов конечностей // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 2. – С. 5–13.
37. Джабаров Д.А., Ахмедов Б.А. Жировая эмболия профилактика и лечение у больных с политравмой // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 32.
38. Джабаров Д.А., Ахмедов Б.А. Интенсивная терапия оперативная тактика введения пациентов с политравмой // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 32–33.
39. Морозова Т.В., Шин Ф.Е., Кулешов И.Ю., Ахмедов Б.А., Магомедов М.А. Лечение экспериментальных огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы -токоферола и фотодинамической терапии// Инновационный университет – практическому здравоохранению: сборник науч. работ.– Мытищи, 2008.– Т. XIII.– С.111–117.
40. Прокопец О.Н., Ахмедов Б.А. Влияние природного психогенного стимулятора ката на развитие и течение травматического шока // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 66–67.
41. Прокопец О.Н., Ахмедов Б.А. Ретроспективный анализ факторов влияющих на сочетанную травму // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей : тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. – М., 2008. – С. 66.
42. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А., Атаев Э.Р. Комплексный подход в лечении множественных огнестрельных переломов конечностей // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата и их осложнений : материалы V международной научно-практической конференции. – Баку, 2009. – С. 47.
43. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А., Атаев Э.Р. Основные принципы лечения переломов вертлужной впадины // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата и их осложнений: материалы V международной научно-практической конференции.– Баку, 2009. – С. 48.
44. Ахмедов Б.А., Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Атаев А.Р. Эндопротезирование как наиболее эффективный метод реабилитации больных с огнестрельными повреждениями тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. – 2009. – № 3. – С. 111–114.
45. Ахмедов Б.А. Способ лечения пострадавших с несросшимися переломами и ложными суставами длинных костей конечностей огнестрельного генеза // Травматология и ортопедия России. – 2010. – № 1. – С. 96–100.
46. Akhmedov B.A., Ataev A.R. Treatment of high energy transfer injuries of the limbs by Ilizarov fixator // Травматология и ортопедия России. – 2006. – №2. – С. 29.
47. Akhmedov B.A., Ataev A.R., Ataev E.A. Management of gunshot fractures in upper limb // Современные технологии травматологии и ортопедии : материалы III Международного конгресса. – М., 2006. – С. 25.
48. Skugina A., Akhmedov B. Nowadays standard in diagnostic and treatment of injuries of the shoulder // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тезисы докладов I Международного конгресса. – М., 2007. – С. 151.
49. Treatment of gunshot injuries of the lower limbs by Ilizarov Fixator / A. Skugina, B. Akhmedov, A. Ataev, A. Pavlov // 6th Central European Orthopaedic Congress- May 31st-June 3rd, 2006 – Graz, Austria. 6th Central European Orthopaedic Congress- May 31st-June 3rd, 2006. – Graz, Austria.
Патенты:
1. Патент РФ № 2296577, МПК А61К 36/02, А61В 17/00, А61Р 43/00. Способ профилактики нарушения заживления асептических ран в раннем послеоперационном периоде / Баум Р.Ф., Дербенев В.А., Бехер Ю.В., Толстых М.П., Хашукоева А.З., Ширинский В.Г., Ахмедов Б.А., Никитин А.С. ; патентообладатель ООО «Вета-Гранд», ФГУ «РНЦ лазерной медицины». – № 2005122931/14 ; заявл. 20.07.2005 ; опубл. 10.04.2007, Бюл. № 10.
2. Патент РФ № 2306110, МПК А61В 17/56. Способ комплексного лечения огнестрельных переломов / Толстых М.П., Гейниц А.В., Ахмедов Б.А. ; патентообладатель ООО «Вета-Гранд», ФГУ «РНЦ лазерной медицины». – № 2005122935/14 ; заявл. 20.07.2005 ; опубл. 20.09.2007, Бюл. № 26.
3. Патент РФ № 2306139, МПК А61К 31/4412, 31/717, 36/05. Способ лечения огнестрельных ранений мягких тканей конечностей / Толстых М.П., Гейниц А.В., Ахмедов Б.А. ; патентообладатель ООО «Вета-Гранд», ФГУ «РНЦ лазерной медицины». – № 2005122930/14; заявл. 20.07.2005; опубл. 20.09.2007, Бюл. № 26.
4. Патент РФ № 2359632, МПК А61В 17/56. Способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей / Ахмедов Б.А., Атаев А.Р., Атаев Э.А.; патентообладатель ГОУ ВПО «Дагестанская ГМА».– № 2007119673/14 ; заявл. 29.05.2007 ; опубл. 27.06.2008, Бюл. № 18.
