WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Хирургическое лечение несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей с использованием богатой тромбоцитами аутоплазмы

На правах рукописи

Гайдуков Владимир Евгеньевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БОГАТОЙ ТРОМБОЦИТАМИ АУТОПЛАЗМЫ

14.00.27 хирургия

14.00.22 травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2009.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: Новомлинский Валерий

Васильевич

доктор медицинских наук

Самодай Валерий Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Любых Евгений Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Курьянов Сергей Николаевич

кандидат медицинских наук

Ведущая организация: Российский Научный Центр Хирургии

им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится « » октября 2009 г., в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » сентября 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Глухов А.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современном обществе количество травм непрерывно растет. С увеличением кинетической энергии травм, несмотря на использование самых разнообразных методов консервативного и оперативного лечения переломов, заметно возрастает процент несращений переломов и образования ложных суставов (замедленная консолидация приблизительно у 50% всех переломов длинных трубчатых костей). Это связано со значительным разрушением органов и тканей, вызванных травмой и уменьшением регенеративной и репаративной способностей организма, а также с депрессией иммунной системы (С.П.Миронов, 2006).

В 1965 году Marshall R. Urist из Калифорнийского университета впервые применил для стимуляции остеогенеза богатую тромбоцитами аутоплазму (аутоБоТП). При этом он исходил из результатов, полученных предшественниками, в которых имелись указания как на выраженную ангиогенную, так и на остеогенную активность веществ, содержащихся в гранулах тромбоцитов. Данные вещества (тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующий фактор роста - 1 (TGF-1) и трансформирующий фактор роста - 2 (TGF-2)) полипептидной природы относятся к группе факторов роста и, наряду с эпидермальным фактором роста, инсулином и т.п., отличаются высокой степенью аффинности и относительно продолжительным временем первичного воздействия на клетки предшественники (5-7дней) (A.Mikos,1990). Использование аутоБоТП с целью стимуляции остеогенеза при замещении дефектов костей лицевого черепа получило широкое применение в челюстно-лицевой хирургии.(Paul P.Pertungaro, 2000). Сравнительная оценка зрелости кости показала, что при использовании аутоБоТП и костного материала кость созревала в 1,62–2,16 раза быстрее, чем при использовании того же костного материала без аутоБоТП. С увеличением регенерации кости естественно снизилась продолжительность и стоимость лечения.

При исследовании доступной нам литературы данных о применении аутоБоТП как самостоятельно, так и совместно с имплантатами в травматологии для лечения ложных суставов нами не найдено. Учитывая единообразие процессов регенерации и репарации в различных сегментах скелета, нами было предложено использование аутоБоТП для стимуляции остеогенеза при несросшихся переломах и ложных суставах длинных трубчатых костей, а также использование аутоБоТП в сочетании с антибиотиками для замещения инфицированных дефектов костей. Необходимо указать на известное снижение экономических затрат при проведении операций с использованием аутоБоТП в качестве стимулятора остеогенеза, а также полную биосовместимость материала и связанное с этим значительное снижение числа послеоперационных осложнений. Учитывая выше приведенные факты, можно сформулировать следующие цели и задачи настоящей работы.



Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами, ложными суставами длинных трубчатых костей и с инфицированными костными дефектами используя для стимуляции остеогенеза богатую тромбоцитами аутоплазму.

Задачи исследования:

1. Провести анализ традиционного лечения несращений и ложных суставов.

2. Исследовать возможность использования аутоБоТП в хирургическом лечении пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей.

3. Разработать способы применения аутоБоТП в сочетании с антибиотиками для пластики инфицированных костных полостей.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты традиционного хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей и оперативных вмешательств по поводу данной патологии с использованием для стимуляции остеогенеза аутоБоТП.

5. На основании анализа результатов применения аутоБоТП разработать рекомендации для практических врачей.

Научная новизна:

  1. Впервые использована получаемая на отечественном оборудовании аутоБоТП в хирургическом лечении пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей.
  2. Разработаны способы применения аутоБоТП с антибиотиками в хирургическом лечении пациентов с инфицированными костными дефектами.
  3. Изучены непосредственные и отдаленные результаты применения методов хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей с использованием аутоБоТП, полученные путем комплексного, объективного исследования.
  4. На основании анализа результатов использования аутоБоТП у больных с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей разработаны рекомендации для практических врачей.

Практическая значимость:

  1. Научно - теоретический эффект: разработан новый способ хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей с использованием аутоБоТП, разработан новый способ пластики инфицированных костных полостей с использованием для замещения дефекта аутоБоТП в сочетании с антибиотиками. Обоснованы преимущества предложенной методики для стимуляции остеогенеза.
  2. Доказана клиническая эффективность предложенного способа хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей с использованием аутоБоТП и пластики инфицированных костных полостей аутоБоТП в сочетании с антибиотиками.
  3. Медико-социальный эффект: сокращение сроков лечения. Снижение числа и тяжести послеоперационных осложнений. Уменьшение инвалидизации больных с данной патологией.
  4. Экономический эффект: применение аутоБоТП в хирургическом лечении пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей, а также применение аутоБоТП в сочетании с антибиотиками для пластики инфицированных костных полостей является общедоступным и экономичным методом, т.к. не требует значительных материальных затрат. При лечении данным методом сокращаются сроки лечения больных, уменьшается травматичность вмешательства, экономятся лекарственные средства и снижаются затраты на реабилитацию инвалидов. Исключается инфицирование и минимизируется сенсибилизация пациентов.

Основные положения, вынесенные на защиту:

1. Разработанный метод применения богатой тромбоцитами аутоплазмы с целью усиления стимуляции остеогенеза позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей.

2. Применение аутоБоТП минимизирует применение ксенотрансплантатов и значительно снижает количество аутоостеотранспланций, оставляя за последними роль «фокуса регенерации» в случаях со значительными объемными дефектами, а применение аутоБоТП с антибиотиками позволяет лечить инфицированные псевдоартрозы.

3. Анализ полученных результатов демонстрирует высокую эффективность предлагаемого метода лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей.

4 Метод лечения с применением богатой тромбоцитами аутоплазмы превосходит аналогичные стандартные методы лечения пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на Втором международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» в октябре 2005 года (г. Москва); на Второй научно-практической конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства в декабре 2005 года (г. Москва); Международном семинаре хирургов “Weill-Cornell seminar in Salzburg: Bone and Joint surgery, 6 – 11 ноября 2005 года (г. Зальцбург, Австрия); на заседании Воронежского областного научного общества хирургов в мае 2006 года; VIII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов в июне 2006 года (г. Самара); на заседании кафедр травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии и общей хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко (октябрь 2006 года); на Третьей научно-практической конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства в декабре 2006 года (г. Москва); на III Всероссийском симпозиуме «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» в апреле 2007 года (г. Москва); на конференции «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток», 2008 года (Самара); на Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» в октябре 2008 года (Бенидорм, Испания). Основные положения и выводы представлены в 13 печатных работах по теме диссертации, из них 1 – в журнале, рецензируемом в ВАК РФ. По результатам проведенного исследования получены патент на изобретение № 2283043 от 10.09.2006 года. и патент на изобретение № 2305563 от 10.09.2007 года.

Объем и структура работы: Работа изложена на 111 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 219 источников, из которых 159 отечественных и 60 зарубежных. Демонстрационный материал оформлен в виде 9 таблиц, представлен 32 рисунками.

Общая характеристика клинических наблюдений

В основу настоящего исследования положен анализ хирургического лечения 60 больных с несросшимися переломами и ложными суставами длинных трубчатых костей находившихся на лечении в отделении травматологии Воронежской областной клинической больнице №1 за период с 2003 по 2008 год. Основную группу составили 30 пациентов, которым были выполнены оперативные вмешательства по поводу несросшихся переломов и ложных суставов, в том числе и инфицированных, с использованием в качестве стимулятора остеогенеза аутоБоТП. 30 пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами, в хирургическом лечении которых аутоБоТП не использовалась, составили контрольную группу. Этих пациентов лечили традиционными методами, такими как: метод внеочагового компрессионного остеосинтеза по Илизарову – 11 пациентов, остеосинтез с пластикой свободным губчатым костным аутотрансплантатом – 15, метод костной аутопластики по Хахутову – 3, пластика васкуализированным костным трансплантатом из малоберцовой кости на сосудистой ножке – 1, остеосинтез с пластикой аутоБоТП – 30 пациентов. Все пациенты были в возрасте от 16 до 67 лет. Средний возраст в основной группе 43,37 ± 1,3 года, в контрольной группе – 42,8± 1,1 года. По нозологии больные распределились следующим образом: несросшиеся переломы длинных трубчатых костей, гипотрофические ложные суставы, гипертрофические ложные суставы, инфицированные ложные суставы (Таблица 1).

Распределение больных по нозологии Таблица 1

Заболевание Основная группа Контрольная группа
Несросшиеся переломы 4 5
Гипотрофические ложные суставы 15 13
Гипертрофические ложные суставы 5 5
Инфицированные ложные суставы 6 7
Всего 30 30




Сопутствующая соматическая патология (ИБС, МКБ, сахарный диабет, хронические заболевания ЖКТ) выявлена у 21 пациента в основной группе и у 18 пациентов в контрольной группе. 42 пациентов страдали табакокурением более 5 лет.

Все пациенты имели псевдоартроз возникший, как осложнение оперативного лечения перелома (51 пациентов), так и после консервативного лечения (9 пациентов).

Ведущими являлись жалобы на боли в поврежденном сегменте, невозможность полноценной функции, выраженная отечность, изменения кожных покровов (гиперкератоз, гиперпигментация). Основная и контрольная группы по клиническим и анамнестическим данным были практически идентичны.

Способ приготовления аутоБоТП

Интраоперационно, через внутривенный катетер, предназначенный для проведения анестезиологического пособия или через отдельный доступ производили забор крови больного в количестве примерно в три раза большем, чем предполагаемый объем дефекта костной ткани. При отдельной пункции первые 1-2 мл крови удаляли, с целью предотвращения преждевременного свертывания. В стерильные силиканированные пробирки объемом 20 мл, с соблюдением правил асептики набирали кровь пациента в количестве примерно 18 мл на каждую пробирку. Перед забором крови добавляли по 2 мл цитрата натрия в каждую пробирку в качестве антикоагулянта. Сразу после заполнения пробирки кровью, её герметично закрывали стерильной пробкой и тщательно, плавно, несколько раз переворачивали для перемешивания антикоагулянта и крови. Немедленно после забора, кровь подвергали центрифугированию на лабораторной центрифуге типа ЦЛК-1 со скоростью 1100-1150 оборотов в минуту, на протяжении 7-7,5 минут при комнатной температуре. Затем пробирки с отцентрифугированной кровью устанавливали на столик в операционной вплоть до момента активации. Непосредственно перед применением, стерильным шприцем объемом 10 или 20 см, операционная медицинская сестра отбирала слой аутоБоТП из пробирки, не прикасаясь к нижнему седиментационному слою, состоящему преимущественно из эритроцитов и лейкоцитов. Не забирали и самый верхний слой содержимого пробирки, так как концентрация в нем тромбоцитов незначительна. В результате центрифугирования количество тромбоцитов возрастало более чем в три раза – до 788,32 тыс/мкл ± 64 (P 0,01)(Рис.1).

 Количество тромбоцитов в сыворотке крови Взятый тромбоцитарный-2

Количество тромбоцитов в сыворотке крови

Рис. 1

Взятый тромбоцитарный концентрат (вязкая жидкость соломенно-желтого цвета) переносили в достаточную по объему стерильную емкость, в которую заранее добавляли 10% раствор хлористого кальция из расчета 2 мл на 20 мл аутоБоТП в смеси с тромбином, взятым из расчета 50-60 единиц на 20 мл сгустка БТП. С целью равномерного течения процесса и получения однородных сгустков аутоБоТП производили аккуратное медленное перемешивание плазмы с раствором хлористого кальция и тромбина в течение 1- 1,5 минут, после чего образовавшийся сгусток осторожно, с использованием всех правил асептики, вводился в зону псевдоартроза.

Большое внимание уделялось тщательной обработке и вскрытию костномозговых каналов кости для стимуляции аутоБоТП полипотентных клеток эндоста. Длительность оперативного вмешательства в основной группе увеличивалась в среднем на 5-7 минут. А когда не использовали губчатый аутотрансплантат, уменьшалась на 20-30 минут.

Способ насыщения аутоБоТП антибиотиками

Значительную проблему представляют инфицированные ложные суставы. Поэтому важной задачей являлось воздействие антибактериального средства на чувствительную к нему микрофлору остеомиелитического очага, имеющую, как правило, высокую резистентность практически ко всем ныне используемым антибиотикам. Для этой цели, во взятую заранее у пациента в необходимом количестве цельную кровь, мы добавляли антибиотик в известном количестве. Вид антибактериального средства и чувствительность к нему микстной остеомиелитической флоры определялись заранее. Как правило, мы использовали цефотаксима натриевую соль: добавляли 1 грамм антибиотика на 100 мл цитратной крови. Затем по стандартной методике приготовляли аутоБоТП, применяемую впоследствии интраоперационно. Учитывая фармакокинетические свойства цефотаксима (связывание с белками плазмы до 40 % от введенного количества) в аутоБоТП, мы получали концентрацию антибиотика до 0,15 грамма на 30 мл. Подтверждением высокой эффективности in vitro примененного антибиотика явилось отсутствие роста колоний микроорганизмов в аутоБоТП с антибиотиком. Что подтверждается посевами на кровяной агар через 1,6,12 и 24 часа.

Как уже указано выше, преимущественным видом бактерий являлась микстная флора с преобладанием группы Staphylococcus. Клиническим проявлением эффективности воздействия насыщенной антибиотиком аутоБоТП на очаг остеомиелита стало практически полное отсутствие каких-либо симптомов остеомиелита, как в раннем, так и в отдалённом послеоперационном периоде. Таким образом, использование аутоБоТП, насыщенной антибиотиком, позволило в абсолютном числе случаев (6 пациентов) предотвратить рецидивирование посттравматического остеомиелита.

Описание этапов операции при хирургическом лечении несросшихся переломов и псевдоартрозов с применением аутоБоТП и аутоБоТП насыщенной антибиотикакми

Все оперативные вмешательства начинались с укладки пациента на операционный стол в соответствии с предполагаемой локализацией оперативного доступа. Разрез производился в проекции зоны псевдоартроза, по возможности - в пределах интактной кожи и с иссечением рубцов, сформировавшихся после травмы или предыдущих операций.

Оптимальной длиной разреза мы считали такую, которая была бы незначительно меньше предполагаемой длины фиксирующей металлоконструкции (в случаях экстрамедуллярного остеосинтеза). Форма разреза, как правило, была S-образной либо дугообразной, что позволяло в дальнейшем использовать фиксирующие кожные швы вместо металлических ранорасширителей и, соответственно, избегать травматизации кожи, и без того существующей в условиях ишемии. Надо отметить, что щадящая техника манипулирования с кожными покровами способствует не только предотвращению некротических изменений, но и поддержанию регенераторных процессов в зоне операции. В подавляющем большинстве случаев, наши доступы приходились на массивные рубцово-измененные мягкие ткани с функциональными изменениями и с изменениями ишемического характера. Поэтому "нежное", бережное отношение к остаткам здоровых мышц и надкостницы является необходимым условием. Таким же условием является гемостаз. В нескольких случаях мы использовали электрокоагуляцию при работе с ложным суставом проксимального отдела бедра, в остальных применялось лигирование сосудов и тампонада раны салфетками с горячим физиологическим раствором и раствором перекиси водорода. В двух случаях в основной группе и в восьми – в контрольной накладывались давящие жгуты проксимальнее места псевдоартроза, с учетом расположения магистральных нервно-сосудистых пучков. Несмотря на минимальные сроки нахождения конечности "под жгутом" у трех больных контрольной группы отмечались явления ишемического неврита n. radialis, достаточно успешно купированные в течение 5-6 недель.

Мы выделяли из рубцово-мышечного конгломерата основные фрагменты, а рубцы, интерпонирующие основные отломки, тщательно иссекали вместе с впаянными в них костными отломками. Мы считали бесполезным сохранение аваскулярных фрагментов в месте псевдоартроза, полагая, что они полностью утеряли свои остеокондуктивные свойства, не говоря уже о полном отсутствии в них остеоиндуктивных факторов. По завершении выделения костных фрагментов мы определяли степень жизнеспособности кости по наличию симптома «кровавой росы». Часть отломков мы не удаляли, а лишь экономно освежали путем множественных насечек долотом, формируя шероховатую поверхность. Также требовалось удаление рубцовой и патологически оссифицированной ткани из просвета костномозгового канала. Считаем это принципиально важным, так как основная популяция полипотентных клеток предшественниц находится в эндосте. Исходя из этого, мы имплантировали аутоБоТП в костномозговой канал. Мы специально не входили глубоко в костномозговую полость, учитывая необходимость сохранения питающей части системы a.nutricia, хотя и значительно ослабленной. Только в одном случае мы производили интрамедуллярный остеосинтез с деротационной пластиной при ложном суставе подвертельной области бедра после металлоостеосинтеза пластиной. Во всех случаях мы старались достигнуть анатомически точной репозиции костных отломков, однако не в ущерб окружающим мягким тканям, успевшим интегрироваться с надкостницей. После предварительного сопоставления отломков производили их фиксацию. Тип остеосинтеза выбирали индивидуально, в зависимости от вида псевдоартроза и качества костной ткани. Предпочтение отдавали технологиям AO-ASIF. Использовали DCP, LCP, LC-LCP, реконструктивные пластины, интрамедуллярные стержни, комбинацию экстра- и интрамедуллярного остеосинтеза. В 3-х случаях фиксацию производили компрессионно-дистракционным аппаратом по Илизарову. Следует подчеркнуть, что и репозицию и фиксацию у всех больных проводили в максимально сжатые сроки с целью уменьшения времени операционной травмы. На всех этапах операционного вмешательства мы осуществляли гемостаз и лаваж полости раны водным раствором хлоргексидина и антибиотиками широкого спектра действия.

После фиксации отломков в полость образовавшуюся при иссечении рубцовых тканей вводилась аутоБоТП, которая предварительно активировалась хлоридам кальция и тромбином. Полученный сгусток укладывали с помощью леваторов или лопаточки Буяльского. Как говорилось выше, мы внедряли аутоБоТП и в костномозговой канал. В случаях использования аутотрансплантата (губчатая кость) как «фокуса» регенерации, его применяли именно в этот момент, помещая небольшой фрагмент его в сгусток аутоБоТП. На завершающем этапе производили послойное ушивание раны и паравульнарную инъекцию антибиотика широкого спектра действия. В случаях хронического остеомиелита нижних конечностей интраоперационно вводили антибиотик, чувствительность к которому пиогенной флоры была заранее определена и использовали аутоБоТП насыщенную антибиотиком. Антибактериальные препараты инъецировали в первый межпальцевой промежуток по тыльной поверхности стопы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 30 пациентов с псевдоартрозами длинных трубчатых костей, выделенных в основную группу, было произведено оперативное вмешательство – остеосинтез скомпрометированного сегмента с применением аутоБоТП. У 4 больных имелся несросшийся перелом, у 15 – гипотрофический ложный сустав, у 5 – гипертрофический и у 6 – инфицированный псевдоартроз. У 30 пациентов, составивших контрольную группу, были выполнены операции реостеосинтеза: с пластикой свободным губчатым костным трансплантатом - 15 пациентов: с костной пластикой по Хахутову – 3 пациента; с пластикой васкуилизированным костным трансплантатом из малоберцовой кости на сосудистой ножке – 1 пациент; ЧКДО по Илизарову - 11 пациентов. Полученные результаты оценивались нами через 1, 3, 6, и 12 месяцев. Рентген-контроль производили на следующий день после операции, на 28-30 день и через 2, 3. 6, 12 месяцев, с гипсовой иммобилизацией или без неё на первом снимке (как контроль возможного вторичного смещения отломков). В полифакторную систему оценок вошли результаты рентгенологического, клинического и морфологического методов исследований. Интегративным результатом клинических показателей являются сроки периодов нетрудоспособности, и, отчасти, количество реостеосинтезов после проведенного первичного вмешательства. Рентгенологическими исследованиями спустя 1 месяц у пациентов в основной группе выявлено увеличение плотности костной ткани, наличие "ростков" костной мозоли и уменьшение остеопороза в дистальных фрагментах поврежденной кости. (Таблица 2).

Таблица 2

Динамика рентгенологических изменений у больных с аутоостеопластикой и пластикой аутоБоТП

Срок 30 дней 60 дней 90 дней 180 дней 1 год
Основная группа - + ++ +++ +++
Контроль - - + ++ +++*

Примечание: Отсутствие признаков регенерации « - »; Незначительная регенерация « + »; Активная регенерация « ++ »; Полная консолидация « +++ ».)

  • У 1 пациента в основной группе и у 7 пациентов в контрольной группе консолидации не наступило, что потребовало очередного оперативного вмешательства.

Клиническим показателем являлось восстановление стато-моторной функции конечности, достаточной для прекращения амбулаторного лечения и вновь начавшаяся трудовая деятельность. (Таблица 3)

Таблица 3

Сроки периодов нетрудоспособности

Сроки (дни) Группы Стационарный период (K ± k) Амбулаторный период (K ± k)
Основная 14 ± 2 154 ± 17
Контрольная 20 ± 2 185 ± 17 *

* У 1 пациента в основной группе и у 7 пациентов в контрольной группе консолидации не наступило, что потребовало очередного оперативного вмешательства.

Необходимо ещё раз отметить, что практически все наши пациенты в обеих группах прошли длинный путь до нашей клиники, будучи неоднократно оперированы на предшествующих этапах и были близки к пределу своих физиологических и психологических возможностей. У двоих больных в основной группе существует неполная артрогенная, сгибательно-разгибательная контрактура голеностопного сустава, однако оба пациента нагружают конечности практически полностью, и, спустя год после операции, возобновили трудовую деятельность. В основной и контрольной группах восстановление трудоспособности наступило в сроки с достоверным различием, и их снижение в основной группе, учитывая сложный характер повреждений, подтверждает наше мнение об оптимизации сроков репаративного остеогенеза на его начальной, наиболее проблемной стадии. Несращение псевдоартроза в контрольной группе отмечено у семи больных. Несращение псевдоартроза в основной группе нами отмечено у одного больного после открытого (III-б) многооскольчатого перелома средней 1/3 голени после применения аутоБоТП. Причиной этого факта явилась, во-первых, повторная травма этой же голени при падении (спустя четыре месяца после остеосинтеза несросшегося перелома большеберцовой кости), во-вторых, общий соматический и социальный статус больного, характеризующийся гипотрофией мышц и низкой двигательной активностью. Учитывая анамнез и сопутствующие патологические процессы, больному был произведен реостеосинтез с использованием массивного аутоостеотрансплантата из гребня подвздошной кости, вновь с применением аутоБоТП. Через два месяца было отмечено появление периостальной мозоли и восстановление стато-моторной функции голени. В контрольной группе у семи больных после применения аутоостеопластики мы не наблюдали положительного эффекта, что, по-видимому, было связано с недостаточностью репаративно-регенерационных процессов. Так же у одного пациента из контрольной группы было выявлено нагноение донорской зоны аутоостеопластики, приведшее к санации очага, реостеосинтезу и аутоостеопластике губчатой костной тканью, вновь взятой из гребня подвздошной кости.

Каких-либо нагноительных процессов, неконтролируемого роста костной ткани в месте применения аутоБоТП мы не наблюдали. Таким образом, за всё время наблюдения больных, перенесших оперативное лечение с использованием аутоБоТП в основной группе, нами отмечен только один случай несращения (3.3%), (почти в семь раз меньше, чем в контрольной группе – 23,3%). Применение аутоБоТП не только улучшило условия остеогенеза, но и позволило избавить пациентов от дополнительной травмы, связанной с забором аутоостеотрансплантата. Всё вышеизложенное позволяет предположить наличие выраженных остеоиндуктивных свойств у богатой тромбоцитами аутоплазмы, полученной в условиях хирургического стационара, а также возможность ее использования с антибиотиками и рекомендовать её к применению в хирургическом лечении больных с псевдоартрозами длинных трубчатых костей и инфицированными костными дефектами.

Предложенный нами метод лечения прост, может использоваться в любой хирургической клинике, нет осложнений в виде сенсибилизации и инфицирования ВИЧ, вирусами гепатитов и другими вирусами и бактериями.

Выводы

  1. Имеющиеся традиционные методы лечения несращений и ложных суставов длинных трубчатых костей не всегда приводят к выздоровлению пациентов, что требует поиска альтернативных способов стимуляции репаративного остеогенеза.
  2. Разработанный метод применения богатой тромбоцитами аутоплазмы позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами, ложными суставами длинных трубчатых костей и с инфицированными костными дефектами при использовании для стимуляции остеогенеза богатой тромбоцитами аутоплазмы.
  3. Применение АутоБоТП, насыщенной антибиотиками позволяет производить пластику инфицированных костных полостей со значительным уменьшением риска послеоперационных гнойных осложнений.
  4. Метод хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами, ложными суставами длинных трубчатых костей и с инфицированными костными дефектами превосходит аналогичные стандартные методы и позволяет сократить сроки нетрудоспособности у больных с указанной патологией, а также практически полностью исключает использование ксенотрансплантатов и значительно снижает количество аутоостеотрансплантаций, оставляя за последними роль «фокуса регенерации» в случае с обширными дефектами костной ткани в зоне псевдоартроза.
  5. Анализ полученных результатов, как непосредственных, так и отдалённых, демонстрирует значительную эффективность предлагаемого метода лечения больных с псевдоартрозами, что позволяет рекомендовать его для практического применения.

Практические рекомендации

  1. Выбор метода хирургического лечения пациентов с несросшимися переломами, ложными суставами длинных трубчатых костей и с инфицированными костными дефектами нужно проводить на основе тщательного анализа всех видов рентгенологических, лабораторных исследований, а также с учётом анамнестических данных.
  2. Лечение больных с псевдоартрозами с использованием аутоБоТП может проводиться в условиях хирургического стационара при наличии необходимого оборудования и соответствующей квалификации персонала.
  3. При инфицированных костных дефектах следует применять аутоБоТП с антибиотиками согласно чувствительности.
  4. Любую костнопластическую операцию целесообразно проводить с применением аутоБоТП, используя аутоостеотрансплантат лишь в случаях обширных дефектов - для создания «фокуса регенерации».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Богатая тромбоцитами плазма – возможность использования в травматологии / В.Г.Самодай, В. Л. Брехов, В. Е. Гайдуков и др. // Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии: профилактика и лечение: сб. науч. тр.- Воронеж, 2005. – С.249-252.
  2. Использование богатой тромбоцитами плазмы для повышения эффективности репарации и инкорпорации костной ткани /В.Г.Самодай, В. Е. Гайдуков, В. Л. Брехов, М. И. Рыльков // Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии: профилактика и лечение: сб. науч. тр. – Воронеж, 2005. – С. 252-258.
  3. Опыт применения богатой тромбоцитами аутоплазмы при лечении дефектов длинных трубчатых костей. / В.Г.Самодай, В. Л. Брехов, В.Е. Гайдуков и др. // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей: сб. науч. тр. – М., 2005. – С.85.
  4. Клинические аспекты применения биологических стимуляторов остео - и хондрогенеза / В.Г.Самодай, В. Л. Брехов, В.Е. Гайдуков, М.И. Рыльков, Н.А. Медведьева // Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике: сб. науч. тр. – Воронеж, 2006.– С.119-120.
  5. Клинические аспекты применения физических и биологических стимуляторов репаративного остео - и хондрогенеза / В.Г.Самодай, В. Л. Брехов, В.Е. Гайдуков, М.И. Рыльков, Н.А. Медведьева // сб. науч. тр. 8 Всерос. съезда травматологов-ортопедов.– Самара, 2006. – Т.I. – С.307.
  6. Использование богатой тромбоцитами аутоплазмы в хирургическом лечении псевдоартрозов / В.Г. Самодай, В.Е. Гайдуков, В.Л. Брехов, М.И. Рыльков, А.А. Дедов // Сб. науч. тр. 3-го международного конгресса Современные технологии в травматологии и ортопедии ––М., 2006.– 60 с.
  7. Новые технологии в лечении посттравматических дефектов голеностопного сустава и пяточной кости / В.Г. Самодай, В.Л. Брехов, В.Е. Гайдуков, М.И. Рыльков, Н.А. Медведьева // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава: сб. науч. тр. – М., 2006.– С.87.
  8. Результаты применения богатой тромбоцитами аутоплазмы в хирургическом лечении больных с дефектами костной ткани. / В.Г. Самодай, В. Л Брехов., В.Е. Гайдуков, Н.А. Медведьева // Журнал теоретической и практической медицины. –2006.– Т.4, №2.– С.173-175.
  9. Использование богатой тромбоцитами аутоплазмы в лечении псевдоартрозов и инфицированных дефектов костной ткани/ В.Г.Самодай, В.Е. Гайдуков, В.Л. Брехов и др. // Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии: 3 Всероссийский симпозиум с международным участием, 25-26 апр. 2007., г. Москва. – М.: ЦИТО, 2007.– С.149-150.
  10. Использование богатой тромбоцитами аутоплазмы (БоТП) в хирургическом лечении дефектов костной ткани с нарушением непрерывности кости / В.Г. Самодай, В. Л Брехов, В.Е. Гайдуков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. М.,2007. Т.6, №2. С.493-495
  11. Хирургическое лечение больных с псевдоартрозами с применение богатой тромбоцитами аутоплазмы / В.Г. Самодай, В.Е. Гайдуков, В.Л. Брехов и др. // Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток : сб. науч. тр. – Самара, 2008. – С.76
  12. Хирургическое лечение псевдоартрозов «углерод-углеродистым» имплантатом «ГАРГО» с богатой тромбоцитами аутоплазмой / В.Г. Самодай, В. Л Брехов, В.Е. Гайдуков, Е.В. Кальчук. М.И. Рыльков, А.П. Федорищев // Высокие медицинские технологии века: сб. науч. тр. – 2008. – С.27.
  13. Использование факторов роста тромбоцитов для стимуляции репаративного остеогенеза / В.Г. Самодай, В. Л Брехов, В.Е. Гайдуков, М.И. Рыльков, А.П. Федорищев // Высокие медицинские технологии XXI века : сб. науч. тр. –2008.– С.28.

Патенты

  1. Пат. № 2283043 Российская Федерация, МПК А61В 17/00, А61К 35/28, А61К 35/18. Способ лечения дефектов длинных трубчатых костей / В.Е. Гайдуков; заявитель и патентообладатель В.Л. Брехов. № 2005115802/14; заявл. 24.05.05; опубл. 10.09.2006, Бюл. № 25.– 2 с.
  2. Пат. № 2305563 Российская Федерация, МПК А61М 1/36, А61К 35/16, А61К 35/14. Способ получения богатой тромбоцитами аутоплазмы / В.Е. Гайдуков; заявитель и патентообладатель В.Г. Самодай. № 2005125929/15; заявл. 15.08.2005. опубл. 20.02..2007, Бюл. № 25.–3 с.


 





<


 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.