Показатели состояния артериального русла у больных, перенесших обострение ишемической болезни сердца на фоне артериальной гипертонии, в оценке исходов заболевания

На правах рукописи

КОЧКИНА

Марина Станиславовна

ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА

У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОБОСТРЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, В ОЦЕНКЕ ИСХОДОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.01.05 – кардиология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2012

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Затейщиков Дмитрий Александрович

Официальные оппоненты: Консультант кардиолог консультативно-

диагностического (терапевтического) отделения

ФГБУ Главного военного клинического госпиталя

им. академика Н.Н. Бурденко МО РФ

Доктор медицинских наук, профессор

Яковлев Валентин Борисович

Заведующий кафедрой терапии и семейной медицины

Медико-стоматологического Университета

Доктор медицинских наук, профессор

Задионченко Владимир Семенович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 16 апреля 2012г. в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) в ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента Российской Федерации по адресу: 103875 Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Автореферат разослан «___» марта 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.Д. Ардатская

	СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ ВСА ДАД ДД ДИ	артериальная гипертония внутренняя сонная артерия диастолическое артериальное давление диастолическая дисфункция доверительный интервал 95%
иАПФ	ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС	ишемическая болезнь сердца
ИМ	инфаркт миокарда
ИМТ	индекс массы тела
КДО ЛЖ	конечно-диастолический объем левого желудочка
КДР ЛЖ	конечно-диастолический размер левого желудочка
ЛЖ	левый желудочек
ЛП	левое предсердие
нд	различия недостоверны
НИ НМК	неблагоприятный исход нарушение мозгового кровообращения
ОР ОСА САД	относительный риск общая сонная артерия систолическое артериальное давление
СД	сахарный диабет 2 типа
СПВ ТИМ	скорость распространения пульсовой волны толщина комплекса интима-медиа сонных артерий
ФВ ЛЖ	фракция выброса левого желудочка
ЦДС	цветное дуплексное сканирование
ЭКГ	электрокардиограмма
ЭхоКГ	эхокардиографическое исследование

ВВЕДЕНИЕ

Изучение риска неблагоприятного исхода у больных, перенесших обострение ИБС, является важной клинической задачей. Известно, что артериальная гипертония (АГ) регистрируется у большей части больных с обострением ИБС и имеет большое значение для развития сердечно-сосудистых осложнений [Аверков О.В., 1994, Оганов Р.Г., 2003, Затейщиков Д.А., 2009]. Повышенное АД является предиктором неблагоприятного прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию, вследствие чего входит в схемы стратификации риска (шкалы риска GRACE и др.) [Явелов И.С., 2003, Granger C., 2003]. С другой стороны, повышенное АД при ОКС также является фактором риска кровотечения любой локализации [Chambless L.E., 2000].

Одним из основных звеньев патогенеза АГ является поражение стенки артерий (увеличение ее жесткости, атеросклероз), степень которого отражает сердечно-сосудистый риск у таких больных. Для неинвазивной оценки состояния артерий используют показатели скорости распространения пульсовой волны и толщины комплекса интима-медиа [Ковалева О.Н., 2009]. При этом коррекция данных показателей в том числе является целью медикаментозной терапии таких пациентов [Бойцов С.А., 2006, Мищенко Т.С., 2007, Орлова Я.А., 2009].

Рекомендации ВНОК 2008г. по диагностике и лечению АГ предлагают использовать показатели скорости распространения пульсовой волны и толщины комплекса интима-медиа сонных артерий в качестве маркеров поражения органов-мишеней. На высокий сердечно-сосудистый риск указывают значения СПВ более 12 м/с и ТИМ сонных артерий более 0,9 мм.

Таким образом, наличие АГ повышает риск развития первого для больного сердечно-сосудистого осложнения. Однако сохраняется ли влияние АГ после «коронарного» события, неизвестно. Вероятно, показатели состояния артериального русла и в дальнейшем отражают течение АГ у таких больных. Неинвазивные методы исследования сосудов могут оказаться перспективными для использования в повседневной практике у больных с АГ, перенесших нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда. Выделение группы риска среди этих больных на основании дополнительных критериев позволит оптимизировать медикаментозную терапию, направив ее воздействие на коррекцию данных показателей, а также контролировать ее эффективность.

Таким образом, изучение состояния артериальной стенки у больных, перенесших обострение ИБС на фоне АГ, для оценки прогноза заболевания и оптимизации терапии является актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить целесообразность использования неинвазивных методов исследования артериального русла для оценки риска развития повторных сердечно-сосудистых событий у больных, перенесших обострение ИБС на фоне артериальной гипертонии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические особенности и факторы сердечно-сосудистого риска у больных, перенесших обострение ИБС на фоне артериальной гипертонии.
2. Изучить структуру клинических исходов у больных, перенесших обострение ИБС на фоне артериальной гипертонии.
3. Исследовать взаимосвязь показателей толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и их атеросклероза с клиническими параметрами и исходами заболевания.
4. Исследовать взаимосвязь скорости распространения пульсовой волны с клиническими параметрами и исходами заболевания.
5. Исследовать совместный вклад показателей состояния сосудистого русла, клинических и лабораторно-инструментальных параметров в оценку риска развития неблагоприятных исходов у больных, перенесших обострение ИБС на фоне артериальной гипертонии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые проведена оценка влияния состояния сосудистого русла на отдаленный прогноз у больных, перенесших нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда на фоне артериальной гипертонии. В результате проведенного исследования с проспективным двухлетним наблюдением впервые установлено, что повышение скорости пульсовой волны, измеренной на сегменте сонная-бедренная артерии на 10-й день с момента поступления в стационар по поводу обострения ИБС, увеличивает вероятность летального исхода у больных с артериальной гипертонией. Увеличение скорости пульсовой волны на сегменте сонная-лучевая артерии, а также утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий не оказывают достоверного влияния на прогноз у этих больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Доказана прогностическая роль показателя скорости распространения пульсовой волны как независимого маркера прогрессирования атеросклероза в оценке неблагоприятных исходов у больных, перенесших нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда на фоне артериальной гипертонии. Обоснована необходимость измерения скорости пульсовой волны на сегменте сонная-бедренная артерии у больных, после перенесенных инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии на фоне артериальной гипертонии, с целью оценки индивидуального риска сердечно-сосудистой смерти. Значение скорости распространения пульсовой волны на сегменте сонная-бедренная артерии больше 12 м/с позволяет выделить группу больных с максимальным риском развития летальных исходов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные с АГ составляют основную часть поступивших в стационар по поводу обострения ИБС и чаще имеют факторы сердечно-сосудистого риска, в том числе атеросклероз сонных артерий, по сравнению с больными без АГ. В структуре неблагоприятных исходов преобладают инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, частота развития, которых в обеих группах не различаются.
2. У больных с обострением ИБС на фоне АГ, утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий чаще встречается при отсутствии адекватной гипотензивной терапии до госпитализации и потребности в тиазидных диуретиках в период госпитализации. Атеросклероз сонных артерий ассоциирован с возрастом, инфарктом миокарда в анамнезе, нарушенной функцией почек по СКФ. Однако данные показатели не отличаются у больных с неблагоприятным

исходом и не имеют самостоятельного значения в оценке прогноза у больных, перенесших обострение ИБС на фоне АГ.

3. Увеличение СПВ более 12 м/с на сегменте сонная-бедренная артерии ассоциировано с возрастом, гипертрофией левого желудочка, потребностью в тиазидных диуретиках и нарушением функции почек.

СПВ на сегменте сонная-бедренная артерии, измеренная методом сфигмографии на 10-й день заболевания, достоверно выше у больных с «коронарным» и фатальным исходами. При этом значение СПВ более 12 м/с достоверно повышает риск фатального исхода у больных с АГ после обострения ИБС.

4. По результатам многофакторного анализа повышенная СПВ на сегменте сонная-бедренная артерии является независимым предиктором фатального исхода у больных, перенесших обострение ИБС на фоне АГ.

Внедрение. Основные положения и результаты работы используются в практике обследования и ведения больных в ГБУЗ «Городская клиническая больница №51» и ГБУЗ «Городская больница №17» г. Москвы и в преподавательской и исследовательской работе на кафедре кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ с участием врачей ФГБУ «Центральная клиническая больница», ГБУЗ «Городская клиническая больница №51» и ГБУЗ «Городская больница №17» г. Москвы 29 декабря 2011 г. (протокол №10). Результаты работы представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2011г.

Объём и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 104 страницах, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, характеристика обследованных больных и методы исследования, результаты, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 48 отечественных и

108 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 2 рисунками.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включались больные, поступавшие в ГКБ №51 и ГБ №17 г. Москвы по поводу инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии на 10-е сутки стабильного течения заболевания. Больным на момент включения проводилось заполнение регистрационных карт, ЭКГ в 12 отведениях, ЦДС сонных артерий и сфигмография, трансторакальная ЭхоКГ и сбор образцов крови для биохимического анализа. В ходе наблюдения за больными регистрировались следующие НИ: смерть от ИМ, инсульта или любой другой причины, развитие нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии. Факт НИ устанавливался на основании телефонного контакта или амбулаторного приема. Анализировались комбинированные конечные точки: «любой» НИ, «коронарный» НИ (фатальный и нефатальный ИМ и НС), «сосудистый» НИ (фатальный и нефатальный ИМ, НС, фатальный и нефатальный инсульт), фатальный исход (смерть от любых причин).

При анализе результатов необходимо иметь в виду, что один и тот же больной мог оказаться в нескольких изучавшихся группах. В группу больных с благоприятным клиническим исходом были включены больные, у которых в течение периода наблюдения не отмечались вышеперечисленные НИ, а также больные, перенесшие инвазивные вмешательства на коронарных артериях. Этих больных считали потерянными для наблюдения с момента проведения процедуры, дата проведения хирургического вмешательства расценивалась как последняя дата наблюдения, на момент которой было известно об отсутствии НИ.

Цветное дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий проводили в положении больного лежа на спине, с головой запрокинутой назад и повернутой на 45 в сторону, противоположную обследуемой артерии. Толщину комплекса «интима-медиа» измеряли по методике, предложенной P.Pignolli [Pignoli,1986]. Для определения степени атеросклеротического поражения сонных артерий проводили локацию в продольных и поперечных плоскостях правой и левой сонных артерий на протяжении 40 мм проксимальнее и 30 мм дистальнее бифуркаций, включая внутренние и наружные сонные артерии. Атеросклеротической бляшкой считали структуру, вдающуюся в просвет сосуда, с толщиной более 1,2 мм.

Жесткость артерий (сфигмография) оценивалась посредством измерения СПВ на сегменте сонная-бедренная и сонная-лучевая артерии. Исследование проводили на автоматизированной компьютерной системе Complior Colson (Франция), по стандартной методике. Исследование проводилось в положении больного лежа на спине с головой повернутой в сторону, противоположную обследуемой артерии. Пульсовая волна регистрировалась в трёх точках: на сонной, лучевой и бедренной артериях. Датчики устанавливались и фиксировались в месте оптимальной пульсации под визуальным контролем сфигмограммы на мониторе прибора. Расстояние между точками измерялось сантиметровой лентой: от датчика сонной артерии до яремной вырезки (L1), от яремной вырезки до датчика лучевой артерии (L2), от яремной вырезки до датчика бедренной артерии (L3). СПВ рассчитывалась автоматически исходя из отношения расстояния (L1+L2+L3) и времени задержки пульсовой волны. Для анализа использовалось усредненное значение СПВ на сегменте сонная-бедренная и СПВ на сегменте сонная-лучевая из 8-10 достоверных измерений. Ограничениями для применения данного метода являлись в основном мерцательная аритмия и выраженное абдоминальное ожирение.

Эхокардиографическое обследование проводилось по стандартному протоколу. Задачей исследования была оценка толщины стенок и размера камер сердца,

доплеровское исследование кровотока. Проводили видеозапись (стандарт super-VHS) для повторного анализа. Исследование проводилось из стандартных

эхокардиографических позиций: парастернальный, верхушечный (апикальный),

субкостальный и супрастернальный доступы.

Исследование крови - уровень общего холетерина, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, креатинина и глюкозы определяли с помощью наборов CHOL HDL DIRECT, CHOL LDL DIRECT, CHOL, TG, CREA, GLU (BioSystems S.A., Испания). Скорость клубочковой фильтрации определяли по формуле Cockcroft-Gault. Нормой считали значение более 60 мл/мин. Уровень цистатина С определялся иммуноферментным методом с использованием наборов «BioVendor» (Чехия). Повышенным считался уровень цистатина С >1150 нг/мл (согласно лабораторным нормам).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартного статистического пакета программ SPSS 17.0. Для непрерывных показателей проводился анализ распределения и критериев его соответствия нормальному с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Распределение всех

изученных параметров не соответствовало нормальному, поэтому для статистического анализа применяли непараметрические методы расчета. Для протяженных переменных рассчитывали средние величи­ны и их ошибки (M±m). Для оценки достоверности их различия использовали непараметрический тест Mann–Whitney. Дискрет­ные величины сравнивали по критерию 2 Pearson.

Проводился анализ выживаемости методом Kaplan-Meyer. В качестве основного анализируемого события рассматривался первый наступивший у больного НИ. В качестве основного статистического критерия использовался критерий Log Rank. Клинические показатели, связь которых с НИ показала достоверный характер при однофакторном регрессионном анализе, включены в многофакторный регрессионный анализ в модели Кокса, проводимый пошаговым методом с включением переменных.

Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная характеристика больных c АГ и без АГ

В исследование включено 326 больных, перенёсших обострение ИБС. Так как наше исследование было посвящено изучению прогноза отдельно в группе больных с АГ, для дальнейшего анализа выделена соответствующая группа больных (n=268). Результаты сравнения больных с АГ и без АГ представлены в таблице 1.

Больные АГ составили большую часть наблюдаемых (82,2%) и в среднем были старше (65,27±0,73 лет против 57,98±1,75 лет, p<0,0001), а возраст более 75 лет встречался в 3 раза чаще, чем в группе сравнения (p=0,005). Группа АГ представлена в равной степени больными обоих полов, тогда как в группе сравнения преобладали мужчины (84,5%, p<0,0001). У больных с АГ чаще имелись ожирение (34,3% против 20,7%, p=0,043), гиперлипидемия (27,2% против 20,7%, р=0,026), в анамнезе чаще присутствовали ИБС (69,8% против 36,2%, p<0,0001), инфаркт миокарда (29,1% против 13,8%, р=0,016) и ХСН (42,2% против 10,3%, p<0,0001). В группе АГ оказалось меньше курильщиков (в т.ч. куривших ранее) (46,7% против 67,2%, р=0,001). Более половины (65,7%) больных с АГ получали гипотензивную терапию до госпитализации, но эффективной она была лишь у 19,3% этих больных.

У больных с АГ значительно чаще выявлялась гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) – 40,9% против 6,9% соотв. (р=0,022). КДО ЛЖ у больных с АГ в среднем составил 124,72±2,56 мл против 139,41±0,07 мл, соотв. (р=0,038), что может быть обусловлено гипертрофией ЛЖ, а также с присутствием в группе без АГ больных с дилатацией ЛЖ и низкой ФВ. По другим ЭхоКГ параметрам достоверных отличий не было. При лабораторном обследовании у больных с АГ отмечены более высокие уровни цистатина С (1274,76±52,30 нг/мл против 1005,39±76,65 нг/мл, р=0,019), креатинина сыворотки (116,44±2,22 против 107,03±3,55 мкмоль/л, р=0,048) и меньше - СКФ (63,42±1,73 против 79,32±3,70 мл/мин., р<0,0001).

Таблица 1. Сравнительная клиническая характеристика больных с АГ и без АГ.

Параметр	Больные с АГ n=268 (82,2%)	Больные без АГ n=58 (17,8%)	р
Возраст средний, лет	65,27±0,73	57,98±1,75	<0,0001
Возраст >75 лет, n(%)	62 (23,1%)	4 (6,9%)	0,005
Пол, n(%) М Ж	129 (48,1%) 139 (51,9%)	49 (84,5%) 9 (15,5%)	<0,0001
Ожирение, n(%)	92 (34,3%)	12 (20,7%)	0,043
Курение, n(%)	115 (46,7%)	39 (67,2%)	0,001
Гиперлипидемия, n(%)	73 (27,2%)	12 (20,7%)	0,026
ИБС в анамнезе	187 (69,8%)	21 (36,2%)	<0,0001
ИМ в анамнезе, n(%)	78 (29,1%)	8 (13,8%)	0,016
ХСН, n(%)	113 (42,2%)	6 (10,3%)	<0,0001
Гипертрофия ЛЖ, n(%)	104 (40,9%)	4 (6,9%)	0,022
КДО ЛЖ, мл	124,72±2,56	139,41±0,07	0,038
Креатинин, мкмоль/л	116,44±2,22	107,03±3,55	0,048
СКФ, мл/мин.	63,42±1,73	79,32±3,70	<0,0001
Цистатин С, нг/мл	1274,76±52,30	1005,39±76,65	0,019

Таким образом, у больных с АГ чаще регистрировались факторы сердечно-сосудистого риска по сравнению с больными без АГ.

Больные получали стандартную терапию ОКС, включающую системный тромболизис при ИМ с подъемом ST, антикоакулянтную и антиагрегантную терапию. Почти все получали бета-блокаторы и статины. Дополнительная гипотензивная терапия тиазидными диуретиками потребовалась 47,8% больных АГ, антагонистами кальция – 32,5%.

Сравнительный анализ неблагоприятных исходов и их комбинаций в обследованной группе больных

Средний срок наблюдения за больными составил 2,13±0,87 лет. В структуре НИ преобладали «коронарные» события. За время наблюдения было зарегистрировано 38 случаев фатального инфаркта (включая внезапную смерть), 20 нефатального инфаркта, 6 фатальных и 9 нефатальных инсультов, 27 случаев нестабильной стенокардии, потребовавшей госпитализации. От других причин (онкологические заболевания) умерло 15 больных. Относительное количество неблагоприятных исходов, их видов и их комбинаций на момент окончания срока наблюдения в обеих группах достоверных отличий не имело.

Дальнейший анализ исходов проводился только в группе больных с АГ.

«Любой» неблагоприятный исход

«Любой» НИ зарегистрирован у 100 больных, клиническая характеристика которых приведена в таблице 2.

Таблица 2. Сравнительная характеристика больных с «любым» НИ и без НИ (n=268)

Параметры (клинико-лабораторно-инструментальные)	Благоприятный исход(n=168)	«Любой» НИ (n=100)	р
Возраст средний, лет	62,77 ±0,89	68,17 ±1,16	<0,0001
Возраст>75 лет, n(%)	26 (15,5%)	38 (38,0%)	<0,0001
Длительность АГ, лет	12,27±0,88	16,36±1,33	0,046
НМК в анамнезе, n(%)	10 (6,0%)	15 (15,0%)	0,026
ИМ в анамнезе, n(%)	36 (21,4%)	48 (48,0%)	<0,0001
ХСН, n(%)	61(36,3%)	52 (52,0%)	0,012
Тиазидные диуретики, n(%)	68 (40,5%)	63 (63,4%)	0,002
Диаметр ЛП, мм	40,49±0,42	42,07±0,68	0,014
ФВ ЛЖ,%	52,36±1,0	48,78±1,32	0,018
Креатинин, мкмоль/л	109,72 ±2,14	126,15±4,07	<0,0001
СКФ, мл/мин.	68,56 ±2,12	57,44 ±2,63	<0,0001

Больные с НИ в среднем были значительно старше больных с благоприятным исходом (68,17±1,16 против 62,77±0,89, р<0,0001). Возраст более 75 лет встречался в 2 раза чаще среди больных с НИ. Больные с НИ чаще имели перенесённые ранее инфаркт миокарда – 48,0% против 21,4% (р< 0,0001), НМК - 15,0 % против 6,0% (р=0,026), ХСН 52,0% против 36,3% (р=0,012), а также более длительный анамнез АГ – в среднем 16,36 против 12,27 лет (р=0,046). У больных с «любым» НИ диаметр левого предсердия был достоверно больше (42,07±0,68мм), чем в другой группе (40,49±0,42мм, р=0,014), а ФВ ЛЖ – меньше: 48,8 и 52,4%, соответственно (р=0,018). Уровень креатинина сыворотки также был выше у больных с «любым» НИ (126,15±4,07 мкмоль/л), чем в группе сравнения (109,72 ±2,14 мкмоль/л, р< 0,0001). Показатель СКФ был меньше у больных с «любым» НИ 57,44±2,63 мл/мин. против 68,56 ±2,12 мл/мин. у больных без НИ ( р< 0,0001). Больные, имевшие «любой» НИ чаще получали тиазидные диуретики (63,0% против 40,5%, р=0,002).

«Коронарный» неблагоприятный исход

«Коронарный» НИ зарегистрирован у 73 больных АГ. Как следует из таблицы 3 больные «коронарным» НИ также в среднем были старше (68,44±1,37 лет против 64,07±0,86, р=0,008) и имели более длительный анамнез АГ (16,41±1,51 лет против 12,82±0,86, р=0,016).

Таблица 3. Сравнительная характеристика больных с «коронарным» НИ и без него в группе с АГ (n=268).

Параметры (клинико-лабораторно-инструментальные)	Больные без «коронарного» НИ (n=195)	Больные с «коронарным» НИ (n=73)	р
Возраст средний, лет	64,07±0,86	68,44±1,37	0,008
Длительность АГ, лет	12,82±0,86	16,41±1,51	0,016
ИМ в анамнезе, n(%)	47 (24,1%)	31 (42,0%)	0,003
ХСН, n(%)	74 (37,9%)	39 (53,4%)	0,022
Тиазидные диуретики, n(%)	83 (42,6%)	45 (61,6%)	0,005
Диаметр ЛП, мм	40,66±0,40	42,0±0,90	0,004
ФВ, %	52,45±0,95	48,12±1,74	0,006
Креатинин, мкмоль/л	111,57±2,20	130,05±5,40	0,002
СКФ, мл/мин.	66,22±2,04	55,69±3,11	0,003

Больные с «коронарным» НИ чаще имели перенесённый ранее ИМ (42,0% и 24,1%, соотв., р=0,003), ХСН 53,4% против 37,9% (р=0,022). При обследовании у таких больных диаметр ЛП оказался достоверно больше - 42,0±0,90 мм, чем в группе сравнения - 40,66±0,40 мм (р=0,004). ФВ ЛЖ в среднем была ниже у больных с «коронарным» НИ 48,12±1,74 против 52,45 ±0,95 % (р=0,006). У больных с «коронарным» НИ в среднем уровень креатинина был выше - 130,1 против 111,6 мкмоль/л (р=0,002), показатель СКФ – ниже, чем в группе сравнения - 55,7 и 66,2 мл/мл, соотв. (р=0,003). Больные с «коронарным» НИ чаще получали тиазидные диуретики (61,6% против 42,6% в группе сравнения, р=0,005).

«Сосудистый» неблагоприятный исход

«Сосудистый» НИ зарегистрирован у 85 больных (табл. 4).

Средний возраст больных, имевших «сосудистый» НИ, был больше чем в группе сравнения (69,38±1,28 против 63,35±0,86 лет, p<0,0001). Больные старше 75 лет встречались в 2 раза чаще – 35,3% и 17,5%, соотв. (p=0,001). Больные с НИ чаще имели в анамнезе инфаркт миокарда (42,4% против23,0%, p=0,001), ХСН (54,1% против 36,6%, р=0,007).

Таблица 4. Сравнительная характеристика больных с «сосудистым» НИ и без него в группе с АГ (n=268).

Параметры	Больные без «сосудистого» НИ (n=183)	Больные с «сосудистым» НИ (n=85)	р
Возраст средний, лет	63,35±0,86	69,38±1,28	>0,0001
Возраст>75 лет, n(%)	32 (17,5%)	30 (35,3%)	0,001
ИМ в анамнезе, n(%)	42 (23,0%)	36 (42,4%)	0,001
ХСН, n(%)	67 (36,6%)	46 (54,1%)	0,007
Тиазидные диуретики, n(%)	76 (41,5%)	52 (61,2%)	0,003
Диаметр ЛП, мм	40,61±0,40	41,9±0,83	0,004
ФВ ЛЖ, %	52,46±0,99	48,67±1,57	0,003
Креатинин, мкмоль/л	111,39±2,30	127,89±4,80	0,011
СКФ мл/мин.	67,50±2,11	54,35±2,66	>0,0001

У больных с «сосудистым» НИ диаметр левого предсердия был достоверно больше (41,9 мм против 40,6 мм, р=0,004), а ФВ ЛЖ – достоверно меньше (48,7 против 52,5%, р=0,003). Показатель СКФ был значительно меньше в группе «сосудистого» НИ (54,35 мл/мин.), чем в группе благоприятного исхода (67,50 мл/мин, p<0,0001). Уровень креатинина также был выше у больных с НИ (127,89 мкмоль/л), чем в группе сравнения (111,39 мкмоль/л, р= 0,011). Больные, имевшие впоследствии «сосудистый» НИ, чаще получали тиазидные диуретики в период госпитализации (61,2% против 41,5%, р=0,004). По другим клиническим параметрам отличий не было.

Фатальный исход

Фатальным исходом считалась смерть от любых причин.

За время наблюдения из 268 больных с АГ умерло 48 человек. По результатам сравнения (табл. 5) обе группы также имели. Умершие больные были старше (71,96±1,63 против 63,84±0,79 лет, р<0,0001), среди них встречалось больше больных старше 75 лет (43,8% против 18,6%, р<0,0001). Умершие больные в 2 раза чаще имели перенесённый ранее ИМ (р<0,0001), ХСН (56,3% против 39,1%, р=0,029), а также более длительный анамнез АГ -17,84±1,94 против 12,91±0,81 лет (р=0,013).

Умершие впоследствии больные имели значительно более высокий уровень креатинина (140,00±8,64 против 111,78 ±1,90 мкмоль/л, р=0,001), и цистатина С (1480,50±132,18 нг/мл против 1237,48 ±56,60 нг/мл, р=0,040). Показатель СКФ был достоверно ниже 46,31±3,95 мл/мин против 66,80± 1,83 мл/мин, р<0,0001). В данной группе больных чаще применялись тиазидные диуретики (64,6% и 44,1%, р=0,010) и антагонисты кальция (47,9% и 29,1%, р=0,012).

Таблица 5. Сравнительная характеристика больных в группах с фатальным исходом и без него (n=268).

Параметры (клинико-лабораторно-инструментальные)	Больные без фатального исхода (n=220)	Больные с фатальным исходом (n=48)	р
Возраст средний, лет	63,84±0,79	71,96±1,63	<0,0001
Возраст>75 лет, n(%)	41 (18,6%)	21 (43,8%)	<0,0001
Длительность АГ, лет	12,91±0,81	17,84±1,94	0,013
ИМ в анамнезе, n(%)	54 (24,5%)	24 (50,0%)	<0,0001
ХСН, n(%)	86 (39,1%)	27 (56,3%)	0,029
Тиазидные диуретики, n(%)	97 (44,1%)	31 (64,6%)	0,010
Антагонисты кальция, n(%)	64 (29,1%)	23 (47,9%)	0,012
Креатинин, мкмоль/л	111,78±1,90	140,00±8,64	0,001
СКФ, мл/мин.	66,80±1,83	46,31±3,95	<0,0001
Цистатин С, нг/мл	1237,48±56,60	1480,50± 132,18	0,040

Таким образом, больных с неблагоприятными исходами отличали более старший возраст, отягощенный сердечно-сосудистый анамнез, а также дилятация левого предсердия, сниженная ФВ ЛЖ, сниженная функция почек и потребность в лечении тиазидными диуретиками, свидетельствующие в том числе о тяжести АГ.

Показатели состояния сонных артерий в обследованной группе больных. Взаимосвязь с клиническими параметрами и исходами заболевания

108 больным выполнено ЦДС сонных артерий с оценкой показателей ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек, результаты которого представлены в таблице 6.

У больных с АГ достоверно чаще обнаруживались атеросклеротические бляшки в сонных артериях (77,8% против 53,8%, р=0,013), тогда как показатели ТИМ не имели достоверных различий. Более чем у половины больных с АГ показатель ТИМ сонных артерий был выше нормы, т.е. более 0,9 мм, а у большинства больных были выявлены атеросклеротические бляшки сонных артерий.

Таблица 6. Показатели ТИМ сонных артерий в обследованной группе больных.

Параметр	Больные с АГ n=108	Больные без АГ n=26	р
ТИМ слева, мм	0,92±0,16	0,88±0,45	нд
ТИМ справа, мм	0,88±0,01	0,74±2,47	нд
ТИМ > 0,9 мм, n(%)	66 (61,1%)	13 (50,0%)	нд
Атеросклероз сон.артерий, n(%)	84 (77,8%)	14 (53,8%)	0,013

Показатели ТИМ сонных артерий и их атеросклероз достоверно связаны только с отсутствием адекватной гипотензивной терапией до госпитализации (р=0,013) и применением тиазидных диуретиков во время госпитализации (р=0,016). Больные с атеросклерозом сонных артерий оказались старше (р=0,033), чаще имели перенесенный ранее ИМ (р=0,004), нарушенную функцию почек по СКФ (р=0,021), что показано в таблице 7. По результатам ЦДС сонных артерий показатели ТИМ и частота встречаемости атеросклеротических бляшек не имели достоверных отличий у больных с неблагоприятными исходами заболевания.

Таблица 7. Взаимосвязь атеросклероза сонных артерий с клиническими и лабораторно-инструментальными параметрами (n=84).

Параметры (клинико-лабораторно-инструментальные)	Наличие бляшек (n=84)	Отсутствие бляшек (n=24)	р
Возраст средний, лет	66,56 ±1,20	60,75 ±2,30	0,033
ИМ в анамнезе	28(33,3 %)	2 (8,7%)	0,004
СКФ, мл/мин.	60,26 ±2,2	74,06 ±0,60	0,021

Скорость распространения пульсовой волны. Взаимосвязь с клиническими параметрами и исходами заболевания в обследованной группе больных

84 больным выполнена сфигмография для оценки скорости распространения пульсовой волны на сегментах сонная-бедренная и сонная-лучевая артерии. Среднее значение показателя СПВс/б в группе больных составила - 13,66±0,52 м/с, СПВс/л – 12,60±0,29 м/с, а медиана показателя СПВс/б - 12,28 м/с, что значительно превышает норму (9 м/с). Так как критерием неблагоприятного прогноза у больных с АГ, согласно рекомендациям ВНОК, является значение СПВс/б более 12 м/с больные были разделены на группы соответственно. Значение СПВс/б > 12 м/с имели более половины больных (54,8%).

По результатам сравнения (табл. 8) больные с СПВс/б более 12 м/с были достоверно старше (р=0,001), чаще принимали тиазидные диуретики во время госпитализации (р=0,48), чаще имели ГЛЖ (р=0,024) и снижение функции почек по СКФ (р=0,045).

Таблица 8. Взаимосвязь СПВ с/б>12м/с с клиническими и лабораторно-инструментальными параметрами (n=84).

Параметры (клинико-лабораторно-инструментальные)	СПВс/б>12м/с (n=46 )	СПВс/б <12м/с (n=38 )	р
Возраст средний, лет	67,80 ±1,50	59,17 ±1,16	0,001
Тиазидные диуретики, n(%)	27 (58,7%)	15 (39,5%)	0,048
Гипертрофия ЛЖ, n(%)	10 (21,7%)	3 (7,9%)	0,024
СКФ, мл/мин.	63,90 ±4,2	75,26 ±0,45	0,045

Показатель СПВ на сегменте сонная-лучевая артерии не был взаимосвязан с другими параметрами.

Показатель СПВ на сегменте сонная-бедренная артерии оказался достоверно больше у больных с «коронарным» (14,45±0,87 против 13,29±0,64 м/с, р=0,048) и фатальным исходом (17,14±1,06 против 13,19±0,55 м/с, р=0,002). У умерших впоследствии больных показатель СПВс/б достоверно чаще превышал 12 м/с (табл. 9, рис. 1).

Таблица 9. Сравнение показателя СПВ с/б у больных в зависимости от исхода (n=84).

Параметр	«Любой» НИ n=30	Благоприятный исход n=54	р
СПВ сонная-бедренная, м/с	14,20 ±0,70	13,20 ±0,67	нд
СПВ сонная-лучевая, м/с	12,60±0,41	12,60±0,41	нд
СПВс/б> 12 м/с, n(%)	20 (66,7%)	26 (48,1%)	нд
	«Коронарный» НИ n=27	Без «коронарного» НИ n=57
СПВ сонная-бедренная, м/с	14,45±0,87	13,29±0,64	0,048
СПВ сонная-лучевая, м/с	12,51±0,43	12,64±0,38	нд
СПВс/б > 12 м/с, n(%)	18 (66,7%)	28 (49,1%)	нд
	«Сосудистый» НИ n=28	Без «сосудистого» НИ n=56
СПВ сонная-бедренная, м/с	14,43±0,85	13,28±0,66	нд
СВП сонная-лучевая., м/с	12,61±0,43	12,59±0,38	нд
СПВс/б > 12 м/с, n(%)	19 (67,9%)	27 (48,2%)	нд
	Фатальный исход n=10	Без фатального исхода n= 74
СПВ сонная-бедренная, м/с	17,14±1,06	13,19±0,55	0,002
СПВ сонная-лучевая, м/с	13,44±0,82	12,48±0,32	нд
СПВс/б > 12 м/с, n(%)	9 (90,0%)	37 (50,0%)	нд

Примечание: СПВс/б – скорость распространения пульсовой волны на сегменте сонная-бедренная артерии.

Анализ выживаемости методом Каплана-Майера выявил зависимость показателя СПВ на сегменте сонная-бедренная со смертностью у больных с АГ, перенесших «коронарное» событие. Значение СПВ более 12 м/с достоверно увеличивает вероятность фатального исхода, что подтверждает прогностическую роль маркера в данной группе больных (рис. 2).

Рисунок 1. СПВ на сегменте сонная-бедренная артерии у больных с различными исходами заболевания.

Рисунок 2. Влияние СПВс/б более 12 м/с на выживаемость у больных с АГ, перенесших обострение ИБС (график Каплана-Майера).

Таким образом, ТИМ и атеросклероз сонных артерий не были связаны с неблагоприятными исходами у больных с АГ после обострения ИБС. Тогда как СПВ на сегменте сонная-бедренная артерии была ассоциирована с «коронарными» НИ и фатальными исходами у этих больных.

Однофакторный и многофакторный анализ неблагоприятных исходов в группе больных с артериальной гипертонией

Согласно поставленной задаче регрессионный анализ исходов проводился для группы больных, которым было выполнено измерение СПВ (n=84).

«Любой» неблагоприятный исход

При однофакторном анализе на вероятность развития «любого» НИ показано влияние «классических» факторов риска: ИМ (р=0,001), НМК (р=0,006), ХСН в анамнезе (р=0,019), применение тиазидных диуретиков (р=0,027), гипертрофия левого желудочка (р=0,031), уровень креатинина (р=0,004). При многофакторном анализе на развитие «любого» НИ сохранили влияние только инсульт в анамнезе (р=0,032), применение тиазидных диуретиков (р=0,029) и уровень креатинина (р=0,016). Результаты анализа представлены в таблице 10.

Таблица 10. Влияние клинико-инструментально-лабораторных параметров на риск развития «любого» неблагоприятного исхода у больных с АГ после обострения ИБС (n=84) (регрессионная модель Кокса)

Параметры	Однофакторный анализ OР [95% ДИ]	р	Многофакторный анализ OР [95% ДИ]	р
ИМ в анамнезе	2,135 [0,830-3,695]	0,001	1,181 [0,554-2,519]	нд
НМК в анамнезе	4,752 [1,579-14,302]	0,006	2,981 [1,098-8,097]	0,032
ХСН	1,599 [1,080-2,639]	0,019	1,391[ 0,907-2,132]	нд
Тиазидные диуретики	2,415 [1,106-5,274]	0,027	2,232[1,085-4,592]	0,029
Гипертрофия ЛЖ	2,450 [1,087-5,521]	0,031	1,036 [0,960-1,183]	нд
Креатинин	1,016 [1,005-1,027]	0,004	1,013[1,002-1,023]	0,016

«Коронарный» неблагоприятный исход

В однофакторном анализе вероятность развития «коронарного» НИ определяли длительность АГ (р=0,033), ИМ (р<0,0001), инсульт (р=0,033), ХСН (р=0,029) в анамнезе, применение тиазидных диуретиков (р=0,013) и уровень креатинина (р<0,0001). По результатам многофакторного анализа независимыми предикторами «коронарного» НИ у больных с АГ после обострения ИБС являлись

инсульт в анамнезе (р=0,025), применение тиазидных диуретиков (р=0,007) и уровень креатинина (р=0,002). Результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11. Влияние клинико-инструментально-лабораторных параметров на риск развития «коронарного» неблагоприятного исхода у больных с АГ после обострения ИБС (n=84) (регрессионная модель Кокса)

Параметры	Однофакторный анализ OР [95% ДИ]	р	Многофакторный анализ OР [95% ДИ]	р
Длительность АГ	1,030 [1,002-1,058]	0,033	1,027 [0,980-1,076]	нд
ИМ в анамнезе	2,238 [1,455-3,444]	<0,0001	1,269 [0,590-2,732]	нд
НМК в анамнезе	3,898 [1,115 -13,623]	0,033	1,775[1,514-6,132]	0,025
ХСН	1,703 [1,075-2,699]	0,029	1,361[0,823-2,250]	нд
Тиазидные диуретики	2,961 [1,252-7,006]	0,013	3,102 [1,357-7,091]	0,007
Креатинин	1,009 [1,004-1,014]	<0,0001	1,016 [1,006-1,026]	0,002

«Сосудистый» неблагоприятный исход

По данным однофакторного анализа риск развития «сосудистого» НИ связан с наличием инсульта (р=0,003), ХСН (р=0,010) в анамнезе, применением тиазидных диуретиков (р=0,009) и уровнем креатинина (р=0,002). По результатам многофакторного анализа независимыми предикторами «сосудистого» НИ у больных с АГ после обострения ИБС являются: НМК в анамнезе (р=0,013, )применение тиазидных диуретиков (р=0,043) и уровень креатинина (р=0,021). Результаты представлены в таблице 12.

Таблица 12. Влияние клинико-инструментально-лабораторных параметров на риск развития «сосудистого» неблагоприятного исхода у больных с АГ после обострения ИБС (регрессионная модель Кокса) (n=84)

Параметры	Однофакторный анализ OР [95% ДИ]	Р	Многофакторный анализ OР [95%ДИ]	р
НМК в анамнезе	5,423 [1,772 -16,600]	0,003	4,586[1,387-15,168]	0,013
ХСН	1,751[1,142-2,683]	0,010	1,541[1,069-2,452]	нд
Тиазидные диуретики	3,106 [1,302-1,308]	0,009	2,662 [1,032-6,867]	0,043
Креатинин	1,017 [1,006-1,028]	0,002	1,013 [1,002-1,024]	0,021

Фатальный исход

Однофакторный анализ фатального исхода у больных с АГ показал влияние на исход следующих факторов: ИМ (р=0,006), ХСН (р=0,029) в анамнезе, антагонистов кальция (р=0,023), СПВ на сегменте сонная-бедренная (р=0,022), уровень СПВ более 12 м/с (р=0,044). По данным многофакторного анализа независимыми предикторами фатального исхода у больных с АГ после перенесенного обострения ИБС являются ИМ в анамнезе (р=0,002), применение антагонистов кальция (р=0,039) и СПВ на сегменте сонная-бедренная артерии (р=0,010). Результаты представлены в таблице 13.

Таблица 13. Влияние клинико-инструментальных параметров на риск развития фатального исхода в группе больных с АГ (n=84) (регрессионная модель Кокса)

Параметры	Однофакторный анализ OР [95%ДИ]	р	Многофакторный анализ OР [95%ДИ]	р
ИМ в анамнезе	6,576 [1,695-25,514]	0,006	18,832 [2,813-126,08]	0,002
ХСН	1,892 [1,069-3,348]	0,029	2,166 [0,491-9,557]	нд
Антагонисты кальция	4,785 [1,235-18,541]	0,023	4,938 [1,082-22,538]	0,039
СПВ с/б	1,111 [1,015-1,215]	0,022	1,225 [1,050-1,428]	0,010
СПВс/б > 12 м/с	8,359 [1,058-66,026]	0,044	не включ.	-

Таким образом, в работе показана взаимосвязь скорости распространения пульсовой волны на сегменте сонная-бедренная артерии и риска развития неблагоприятных исходов у больных с АГ  после перенесенного обострения ИБС. В соответствии с результатами других исследований  степень сердечно-сосудистого риска отражают процессы ремоделирования артерий эластического типа, какими являются аорта и бедренная артерия. Артерии мышечного типа (плечевая, сонная) в меньшей степени подвержены таким процессам, благодаря особенностям морфологии и реакции на повышенное АД, и, как правило, имеют меньшее значение в оценке прогноза.

Утолщение ТИМ сонных артерий известный показатель поражения органов мишеней при АГ, указывающий на вероятность развития инсультов, ТИА и ИБС у данной категории больных. Однако его роль как самостоятельного предиктора «вторичных» осложнений у больных с АГ пока не доказана. Состояние сонных артерий в нашем исследовании также не показало своей значимости для оценки прогноза у больных с АГ, перенесших обострение ИБС.

В связи с этим,  результаты нашего исследования ставят новые цели для дальнейшего изучения сердечно-сосудистого  прогноза в данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Больные с обострением ИБС, имевшие АГ, в среднем были старше, у них чаще присутствовали: гиперлипидемия, ожирение, ИБС, ИМ и ХСН в анамнезе, гипертрофия левого желудочка, нарушение функции почек, а также атеросклероз сонных артерий, выявленный методом цветного дуплексного сканирования, чем у больных без АГ.
2. В структуре неблагоприятных исходов в течение 2х лет наблюдения у больных чаще регистрировались инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия. Частота развития событий не отличалась у больных с АГ и без АГ. Неблагоприятный исход у больных, перенесших обострения ИБС на фоне АГ, ассоциирован с возрастом, отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом, дилятацией левого предсердия, сниженной ФВ левого желудочка, нарушением функции почек и потребностью в лечении тиазидными диуретиками.
3. У больных, перенесших обострение ИБС и имевших АГ, ТИМ сонных артерий достоверно больше при отсутствии гипотензивной терапии до госпитализации и потребности в лечении тиазидными диуретиками во время госпитализации. Наличие атеросклероза сонных артерий ассоциировалось с возрастом, инфарктом миокарда в анамнезе и нарушенной функцией почек по СКФ. Показатели ТИМ и атеросклероза сонных артерий не имели достоверных отличий у больных с неблагоприятными исходами.
4. Увеличение СПВ более 12 м/с на сегменте сонная-бедренная артерии чаще встречалось у больных старшего возраста, получавших тиазидные диуретики и имевших нарушенную функцию почек и гипертрофию левого желудочка. СПВ оказалась достоверно выше у больных с фатальным и «коронарным» неблагоприятным исходом. Значение СПВ на сегменте сонная-бедренная артерии более 12 м/с ассоциировалась с фатальными исходами у больных с АГ после обострения ИБС

5. У больных, перенесших обострение ИБС на фоне АГ, наряду с наличием инфаркта миокарда в анамнезе, потребностью в лечении антагонистами кальция, с развитием фатального исхода независимо ассоциировалась повышенная СПВ на сегменте сонная-бедренная артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Измерение скорости распространения пульсовой волны на сегменте сонная-бедренная артерии у больных, перенесших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию на фоне артериальной гипертонии, следует использовать для определения индивидуального риска развития фатальных осложнений атеросклероза в течение ближайших 2-х лет с целью оптимизации терапии. При этом необходимо учитывать, что значение скорости распространения пульсовой волны более 12 м/с указывает на более высокую вероятность фатального исхода заболевания.

ПУБЛИКАЦИИ

1. М.С. Кочкина, Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Измерение жесткости артерий и ее клиническое значение. Кардиология, 2005, №1, с.63-71.
2. М.С. Кочкина, О.Ю.Асейчева, M.A. Евдокимова, О.С.Чумакова, Т.А.Бакланова, Д.А. Затейщиков. Прогностическое значение измерения скорости пульсовой волны и толщины комплекса интима-медия у больных, перенесших обострение ИБС. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011, 10 (6) Приложение 1, Материалы Российского национального конгресса кардиологов с.163.
3. М.С. Кочкина, М.А. Евдокимова, О.Ю. Асейчева, Н.Е. Резниченко, О.С. Чумакова О.С., Т.Н. Бакланова, Б.А. Сидоренко, Д.А. Затейщиков. Скорость пульсовой волны и риск развития фатальных исходов у больных с артериальной гипертензией, перенесших обострение ишемической болезни сердца Кардиология 2012; №2 с.4-11