Разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности (особенности течения беременности, родов, исходы для новорожденных)
На правах рукописи
МАКСИМОВИЧ
Ольга Николаевна
РАЗРЫВ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ ДО НАЧАЛА
РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ОСОБЕННОСТИ
ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ИСХОДЫ
ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ)
14.00.01 – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Иркутск – 2007
Работа выполнена в ГУ “Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук” и в ГОУ ВПО “Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, Протопопова Наталья Владимировна
профессор
Научный консультант:
доктор медицинских наук Шолохов Леонид Федорович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Белокриницкая Татьяна Евгеньевна, ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
доктор медицинских наук, профессор Флоренсов Владимир Вадимович, ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Ведущая организация:
ГОУ ВПО “Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ”
(г. Томск)
Защита состоится «__» __________2007г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.001.038.02 при ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» по адресу: 664003 г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского
научного центра Сибирского отделения Российской
академии медицинских наук»
Автореферат разослан «______» ________________2007г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Мадаева И.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
За последние десятилетия изменился взгляд современного акушерства на проблемы родовспоможения. В связи с этим для достижения улучшения здоровья матери и ребенка большинство исследователей разрабатывают рациональные программы тактики ведения больных с различной акушерской и перинатальной патологией (Энкин Мэррей, Кейрс Марк, Нейлсон Джеймс и др., 2003; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006). В этом направлении дородовое излитие околоплодных вод представляет собой сложную акушерскую проблему, многие аспекты которой в значительной степени остаются неразрешенными в связи с отсутствием единого мнения относительно исхода беременности для матери и плода (Авзалова Д.Г., 2004).
Частота разрыва плодного пузыря до начала родовой деятельности по данным различных авторов (Абрамченко В.В., 2003; Протопопова Н.В., Самчук П.М., Кравчук Н.В., 2006) колеблется в широких пределах от 1 до 19,8% случаев. Роды на фоне дородового излития околоплодных вод часто сопровождаются аномалиями родовой деятельности (Громова А.М., 1992; Авзалова Д.Г., 2004), гипо- и атоническими кровотечениями (Пиндра К.С., 1991), высокими показателями травматизма мягких тканей родовых путей (Кравченко Е.Н., 1990), нарушением маточно-плацентарного кровообращения и развитием гипоксии плода (Ахмедова Т., 1995). У 30-56% женщин преждевременные роды начинаются с дородового излития околоплодных вод (Протопопова Н.В., Самчук П.М., Кравчук Н.В., 2006; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006). Морфофункциональная незрелость плода, высокая частота его внутриутробной гипоксии и инфицирования обусловливают высокую перинатальную заболеваемость и смертность недоношенных детей при этом осложнении беременности (Кривой В.А., 1992). По данным Бабкина П.С. (1996), частота разрыва плодного пузыря до начала родовой деятельности за последние десятилетия увеличилась в 1,5-2 раза.
Несмотря на многочисленные исследования в этом направлении, дискутабельным остается вопрос о влиянии безводного промежутка на состояние беременной и плода, родильницы и новорожденного. Многие вопросы прогнозирования, оценки клинической значимости лабораторных и морфологических исследований при данном осложнении остаются мало изученными.
В целом это и определило цель работы: определить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин, исходы для новорожденных при дородовом излитии околоплодных вод и разработать модели его прогнозирования.
Задачи исследования:
1. Выявить факторы риска, особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин при дородовом излитии околоплодных вод;
2. Исследовать особенности некоторых гематологических, биохимических и гормональных показателей крови у беременных с дородовым излитием околоплодных вод;
3. Оценить состояние фетоплацентарной системы при беременности, осложненной разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности;
4. Установить перинатальные исходы у новорожденных, родившихся в условиях дородового излития околоплодных вод у матери;
5. Разработать модели прогнозирования дородового излития околоплодных вод при доношенной и недоношенной беременностях;
Научная новизна. Доказано, что при активной тактике ведения родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, наиболее частым осложнением является слабость сократительной деятельности матки.
Новыми являются данные, что при длительном безводном периоде (более 12 часов) на фоне проведения антибиотикопрофилактики у женщин как при доношенной беременности, так и при преждевременных родах не происходит увеличения частоты гнойно-воспалительных осложнений у матери и новорожденного.
Впервые установлено, что уровень электролитов и микроэлементов в сыворотке крови беременных при дородовом излитии околоплодных вод не обеспечивает процесс деполяризации клеточных мембран миометрия, приводя к задержке развития родовой деятельности.
Новыми являются данные, что гормональный фон у женщин с доношенной беременностью, осложненной разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности, соответствует таковым показателям, обеспечивающим сократительную активность миометрия.
Данные гисто-морфологической структуры последа у женщин с дородовым излитием околоплодных вод независимо от срока гестации свидетельствуют об отсутствии зависимости частоты и характера воспалительных изменений в нем от длительности безводного периода.
Приоритетным является факт, что на основании оценки показателей периферической крови с помощью дискриминантного анализа можно с высокой степенью вероятности прогнозировать дородовое излитие околоплодных вод как при доношенной беременности, так и при преждевременных родах.
Теоретическая и практическая значимость. Широко распространенная практика ранней индукции родов после установления разрыва плодного пузыря сопровождается высокой частотой слабости родовой деятельности, дистресса плода, что обосновывает необходимость внедрение выжидательной тактики ведения родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод.
Длительный безводный период на фоне антибиотикопрофилактики не приводит к статистически значимому увеличению развития инфекционного процесса у матери и плода, что позволяет не ограничивать безводный период 6-12 часами.
Не выявлено достоверных различий в спектре и степени микробной обсемененности влагалища и цервикального канала у женщин с разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности и на фоне родовой деятельности.
Не установлена зависимость между степенью распространенности воспалительного процесса в последе и частотой гнойно-воспалительных осложнений у матери и новорожденного.
В крови у женщин при дородовом излитии околоплодных вод на фоне отсутствия родовой деятельности отмечается снижение хлора и нарушение количественного соотношения Ca+2 и P+5.
Оценка у беременных показателей общего анализа крови с использованием дискриминантных функций позволили разработать модель прогнозирования дородового излития околоплодных вод.
Внедрение результатов работы.
Результаты научных исследований внедрены в лечебную практику службы родовспоможения города Иркутска и Иркутской области. Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО “Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”, ГУ “Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук”.
Положения, выносимые на защиту:
1. При дородовом излитии околоплодных вод активная тактика ведения родов характеризуется высокой частотой развития слабости родовой деятельности и нарушениями плодово-плацентарного кровообращения. Задержка развития родовой деятельности сопровождается изменениями соотношения ионов Ca+2 , P+5 и гипохлоремией.
2. Длительный безводный период свыше 12 часов при разрыве плодного пузыря до начала родовой деятельности на фоне профилактического применения антибиотиков не приводит к увеличению гнойно-воспалительных заболеваний у матери и новорожденного. Отсутствует зависимость между степенью распространенности воспалительного процесса в последе и частотой гнойно-воспалительных осложнений у матери и новорожденного.
3. Состояние фетоплацентарной системы при дородовом излитии околоплодных вод характеризуется высоким уровнем эстриола при доношенной беременности, снижением содержания кортизола и плацентарного лактогена при недоношенной беременности, что свидетельствует о срыве компенсаторно-приспособительных процессов в системе “мать-плацента-плод”.
4. Применение дискриминантного анализа оценки состояния периферической крови позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности как при доношенной беременности (92%), так и при преждевременных родах (96%).
Апробация работы. Результаты исследований были доложены на международной научной конференции “Актуальные вопросы перинатальной патологии” (Иркутск, 2003), на 2ой Всероссийской конференции “Здоровый ребенок” (Чита, 2004), научно-практической конференции молодых ученых (ГИДУВ, Иркутск, 2005), общества акушеров-гинекологов (г. Иркутск, 2005, 2006).
Публикации. Соискатель имеет 5 опубликованных работ, в том числе по теме диссертации 5 работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией 5.
Объем и структура. Диссертация изложена на 159 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных наблюдений и обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 116 отечественных и 70 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 50 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Для достижения цели исследования и решения поставленных в работе задач обследовано 473 женщины, родоразрешенных в Иркутском областном перинатальном центре за период 2003-2004 гг.
Все пациентки были разделены на следующие группы:
Основную группу составили 403 женщины, у которых беременность осложнилась разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности. В зависимости от сроков гестации пациентки подразделены на две группы:
- в 1-ю группу вошли 346 женщин с доношенной беременностью (38-40 недель), средняя продолжительность безводного периода составила 10,6±0,7 часов;
- во 2-ю группу вошли 57 пациенток с недоношенной беременностью (25-37 недель), средняя продолжительность безводного периода составила 69,6±15,7 часов;
Контрольная группа представлена 70 беременными, у которых излитие околоплодных вод происходило на фоне развившейся родовой деятельности. В зависимости от сроков гестации эти женщины также подразделены на две группы:
- в 3-ю группу вошли 40 беременных со срочными родами (38-40 недель), средняя продолжительность безводного периода составила 3,83±0,4 часа;
- в состав 4-й группы вошли 30 рожениц с преждевременными родами (25-37 недель), средняя продолжительность безводного периода составила 1,97±0,2 часа.
У всех пациенток тщательно изучены данные анамнеза, течение и осложнение настоящей беременности, родов и послеродового периода, а также состояние здоровья новорожденных в неонатальном периоде.
Срок беременности определяли по дате последней менструации, дате первого шевеления, по ранней явке в женскую консультацию, данным наружного акушерского исследования и ультразвуковой фетометрии.
Диагноз дородовое излитие околоплодных вод устанавливали на основании осмотра шейки матки с помощью влагалищных зеркал, обнаруживая вытекающую из цервикального канала амниотическую жидкость, подтверждали обнаружением чешуек плода в мазке из заднего свода влагалища. В сомнительных случаях применялся AmniSure тест, основанный на обнаружении in vitro амниотической жидкости в вагинальном секрете беременной.
При достижении 12 часового безводного периода всем женщинам проводилась антибиотикопрофилактика (цефотаксим по 1 гр. в/м каждые 6 часов), подсчет количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в периферической крови (каждые 24 часа), контроль за температурой тела, гемодинамическими показателями, сократительной активностью матки, частотой сердечных сокращений плода, наблюдение за количеством и качеством подтекающих околоплодных вод (каждые 4 часа). При гестационном сроке до 34-35 недель с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома применялся дексаметазон (24 мг по схеме: 4 мг в/м каждые 12 часов).
Помимо традиционных методов диагностики состояния плода (аускультация сердечных тонов, оценка характера двигательной активности плода) всем пациенткам проводили кардиотокографию с помощью аппарата Fetalgard – 3000 (Oxford instruments, США).
Среди беременных основной и контрольной групп – 169 и 50 человек соответственно проанализированы результаты бактериоскопического исследования мазка из заднего свода влагалища. У 79 пациенток основной группы и 36 – контрольной выполнено бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала в соответствии с приказом МЗ РСФСР № 535 от 22 апреля 1985г.
Морфологическое изучение последа включало макроскопическое (проведено всем обследуемым родильницам) и микроскопическое (169 последов от женщин основной группы и 32 – контрольной) исследование.
Для выявления особенностей некоторых гематологических, биохимических и гормональных показателей крови, на фоне которых происходит разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности, были дополнительно сформированы группы:
I основную группу составили 33 (62,26%) женщины, у которых беременность осложнилась разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности. В зависимости от сроков гестации пациентки разделены на две группы:
- в 1-ю группу вошли 16 (30,19%) женщин с доношенной беременностью (38-40 недель);
- во 2-й группе было 17 (32,08%) пациенток с недоношенной беременностью (27-36 недель);
Забор крови у женщин данных групп осуществлялся через 1 час после дородового излития околоплодных вод. Клинической картины хорионамнионита не было ни у одной из пациенток.
II контрольная группа – 20 (37,74%) женщин, забор крови производился на фоне прогрессирующей беременности при сроках гестации аналогичным в 1-й и во 2-й группах:
- в 3-ю группу мы отнесли 10 (18,87%) пациенток с прогрессирующей доношенной беременностью (38-40 недель);
- в состав 4-й группы вошли 10 (18,87%) женщин с прогрессирующей недоношенной беременностью (27-36 недель).
Из гематологических показателей определялось содержание гемоглобина (гемоглобинцианидным методом, 1974), проводился подсчет эритроцитов, лейкоцитов (унифицированным методом в счётной камере Горяева, 1972), тромбоцитов (унифицированным методом подсчета в мазках крови, по Фонио), лейкоцитарной формулы (унифицированным методом морфологического исследования форменных элементов крови с дифференциальным подсчётом лейкоцитарной формулы), СОЭ (в капилляре Панченкова с использованием цитрата натрия).
Среди биохимических показателей сыворотки крови на полуавтоматическом анализаторе – ФОТО-МЕТР ВТS-330 (Испания) нами изучалось содержание Cu+2, Ca+2, P+5, Cl-, щелочной фосфатазы.
Обследование беременных и новорожденных проводилось нами на базе Иркутской государственной областной клинической больницы, перинатального центра (главный врач – к.м.н. П.Е. Дудин).
На базе лаборатории – физиология и патология эндокринной системы ГУ “Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН” (зав. лабораторией – д.м.н. Л.Ф. Шолохов) радиоиммунологическим методом определяли концентрацию пролактина в сыворотке крови беременных, иммуноферментным – содержание кортизола, гормонов гипофизарно-тиреоидной системы, эстриола, плацентарного лактогена.
Статистическая обработка и анализ данных исследования проводились под руководством заведующего лабораторией математического анализа и моделирования ГУ “Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН ”, д.б.н., проф. В.П. Ильина с использованием пакета прикладных программ “Statistica”. Достоверность различий оценивали по T-критерию Стьюдента, F-критерию Фишера, тесту Wald-Wolfowitz и Mann-Whitney. Прогностическую ценность гематологических показателей выявляли методами многофакторного дискриминантного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе социально-демографических факторов нами установлено, что каждая пятая женщина в группах с дородовым излитием околоплодных вод была в возрасте от 31 года до 40 лет (1-я группа – 20,23%, 2-я – 24,6%), что достоверно чаще (p<0,05), чем в группах с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности (3-я группа – 10,0%, 4-я – 3,33%). При изучении принадлежности к городскому или сельскому населению отмечалось, что в группе срочных родов с разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности каждая третья пациентка проживала в селе – 36,71%, что значимо больше (p<0,05), чем в группе срочных родов с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности – 22,50%. Оценив характер образования, выявлено, что беременных, имевших образование на уровне среднего специального и ниже, в группе срочных родов с дородовым излитием околоплодных вод в 1,5 раза больше (67,28%), чем в группе срочных родов с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности (45,0%), различия существенны (p<0,05).
Большинство изучаемых пациенток не имели соматической патологии. В структуре выявленных экстрагенитальных заболеваний во всех группах преобладал хронический пиелонефрит – 1-я группа – 23,12%, 2-я – 12,28%, 3-я – 27,50% и 4-я – 26,67%. Интересные данные получены при анализе заболеваний верхних дыхательных путей. В группах с дородовым излитием околоплодных вод практически каждая вторая беременная страдала хроническим тонзиллитом (1-я группа – 56,65%, 2-я – 43,86%), что достоверно чаще (p<0,05), чем в группах с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности (3-я группа – 27,50%, 4-я –16,67%). Однако, среди пациенток с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности значимо чаще (p<0,05) регистрировались указания на перенесенное острое респираторное заболевание в анамнезе (3-я группа – 72,50%, 4-я – 83,33%), чем в группах с дородовым излитием околоплодных вод (1-я группа – 43,35%, 2-я – 56,14%).
В группе срочных родов с разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности в 1,5 раза больше (p<0,05) женщин (54,05%), имевших отягощенный акушерский анамнез, чем в группе срочных родов с излитием околоплодных вод на фоне родовой деятельности (35,00%). Искусственное прерывание беременности в анамнезе в 2 раза чаще (40,35%) регистрировалось в группе преждевременных родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, чем в группе преждевременных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (16,67%). Данные различия между группами носили достоверный характер (p<0,05). При оценке паритета беременности значимых различий по частоте встречаемости перво- и повторнородящих между группами не выявлено. Однако обращало на себя внимание, что в группе преждевременных родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, в 5 раз больше (p<0,05) пациенток (17,54%), имевших в анамнезе преждевременные роды, чем в группе преждевременных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (3,33%).
Почти каждая вторая беременная (61,27%) в группе срочных родов с разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности страдала гинекологическими заболеваниями, что достоверно чаще (p<0,05), чем в группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (32,50%). На первом месте по частоте встречаемости во всех группах регистрировались воспалительные заболевания органов малого таза, причем в группе срочных родов с дородовым излитием околоплодных вод каждая вторая пациентка (51,16%) указывала на перенесенный воспалительный процесс органов малого таза, что существенно чаще (p<0,05), чем в группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (27,50%). Таким образом, дородовое излитие околоплодных вод достоверно чаще возникает у женщин, имеющих отягощенный акушерский анамнез (особенно абортами, преждевременными родами, воспалительными заболеваниями органов малого таза).
Каждая вторая пациентка (56,36%) в группе срочных родов с разрывом плодного пузыря до начала родовой деятельности имела осложненное течение настоящей беременности, что достоверно чаще (p<0,05), чем в группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (15,0%). Среди осложнений во всех группах преобладала угроза прерывания беременности. Нами установлено, что данное осложнение, а также преэклампсия регистрировались почти в 4 раза чаще в группе срочных родов с дородовым излитием околоплодных вод (32,37% и 11,85% соответственно), чем группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (7,50% и 2,50% соответственно), различия между группами значимы (p<0,05). Большинство обследованных женщин во всех группах перенесли заболевания при беременности, причем данных пациенток в группе со срочными родами, осложненными дородовым излитием околоплодных вод, существенно больше (88,73%) (p<0,05), чем в группе срочных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности (70,0%). В структуре выявленных нами заболеваний (рис. 1) преобладали вагиниты, на втором месте по частоте встречаемости в основной группе находилась анемия, причем данное заболевание в группе преждевременных родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, встречалось в 4 раза чаще, чем в группе преждевременных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности, различия между группами достоверны (p<0,05).
Рис. 1. Структура заболеваний, перенесенных пациентками при беременности.
Итак, полученные нами данные свидетельствуют о том, что осложнения и заболевания, перенесенные женщиной при беременности, могут явиться одним из этиологических факторов дородового излития околоплодных вод.
При анализе течения родов (рис. 2) отмечалось, что преобладающее количество женщин родоразрешены через естественные родовые пути, однако в группе преждевременных родов, осложненных дородовым излитием околоплодных вод, родоразрешение операцией кесарево сечение проводилось в 5 раз чаще, чем в группе преждевременных родов с излитием вод на фоне родовой деятельности, различия между группами существенны (p<0,05).
Рис. 2. Способы родоразрешения в изучаемых группах.
