Эффективность комплексного лечения больных с остеомиелитом нижней челюсти одонтогенного или травматического генеза (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ГАНДЫЛЯН КРИСТИНА СЕМЁНОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОМИЕЛИТОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ОДОНТОГЕННОГО ИЛИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж– 2007

Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: Ставропольская государственная медицинская академия.

доктор медицинских наук, профессор

Осипян Эльдар Мушегович

Официальные оппоненты: Воронежская государственная медицинская академия

им. Н.Н.Бурденко.

доктор медицинских наук, профессор

Вахтин Виктор Иванович

Краснодарский Центр пародонтологии и дентальной

имплантации.

доктор медицинских наук, профессор

Перова Марина Дмитриевна

Ведущее учреждение: Государственное Образовательное Учреждение

Высшего Профессионального Образования

«Кубанский государственный Медицинский

Университет Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «____»______________2007 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «____»_________________2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Глухов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Лечение одонтогенных воспалительных заболеваний, предупреждение развития деструктивных форм остеомиелита челюстей, а также профилактика и лечение инфекционно-воспалительных осложнений переломов костей лицевого черепа, главным образом травматического остеомиелита, являются актуальными проблемами современной клинической челюстно-лицевой хирургии. С одной стороны, это связано с постоянно ухудшающимися экологическими условиями, снижением уровня жизни населения, что приводит к увеличению числа больных с исходно измененной иммунологической реактивностью и наличием фоновой патологии. С другой – бесконтрольное, массовое применение доступных антибиотиков первых поколений способствовало широкому распространению внутри лечебных учреждений и среди городского населения микробных штаммов, резистентных к химиотерапевтическим препаратам [Алексеева Ю.В. с соавт., 2005; Дорохина А.И. с соавт., 2004; Коротких Н.Г., 2001; Лепилин А.В., 1995; Berman S., Jensen J., 1990; Scolozzi P. et al., 2005].

Изучению этиологической роли микробных возбудителей в развитии одонтогенных и посттравматических остеомиелитов уделяется большое внимание. Современные методы микробиологической диагностики позволили выявить, что определяющими в этиологии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области являются облигатные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы. Чаще всего специалисты сталкиваются с одонтогенными остеомиелитами, обусловленными микрофлорой корневых каналов зубов и зубодесневых карманов — стрептококками, стафилококками и анаэробами. По некоторым данным, у половины больных с одонтогенными остеомиелитами выделяются Staphylococcus aureus, находящиеся на коже и в окружающих тканях, или анаэробы — P. niger и Peptostreptococcus. Специфические возбудители — A. israelii, T. pallidum — наблюдаются гораздо реже. При посттравматическом остеомиелите состав микрофлоры в очаге поражения носит выраженный полимикробный характер. В большинстве случаев высеваются аэробно-анаэробные ассоциации: в 42,3% случаев это два ассоциата, в 17,6% случаев — три ассоциата. Монокультура выявляется менее чем у половины больных (40,1%), и чаще всего, в 56% случаев, представлена Staphylococcus aureus. Несколько реже — Staphylococcus epidermidis (16%), Streрtococcus viridans (12%) и Peptostreptococcus (8%). Крайне редко в очаге поражения обнаруживаются гемолитический стрептококк серогруппы G, Prevotella и энтерококк. Подробный анализ результатов бактериологического исследования имеет решающее значение, так как эффективность проводимого лечения зависит от четкости идентификации этиологического возбудителя и назначения рациональной антибактериальной терапии [Агапов В.С. с соавт., 2001; Алексеева Ю.В. с соавт., 2003; Николаева Е.Н. с соавт., 2004; Eyrich G.K. et al., 2003; Ida M. et al., 2005].

Клиническая картина остеомиелита нижней челюсти в современных условиях также претерпела значительные изменения: увеличился удельный вес больных с торпидным атипичным течением заболевания, когда традиционное лечение не приводит к купированию гнойно-воспалительного процесса в костной ткани и остеомиелит приобретает затяжной характер с периодическими обострениями. Одной из причин подобного течения заболевания является интоксикация организма эндогенными метаболитами. При остеомиелитах, как правило, наблюдается хроническая эндогенная интоксикация, когда клинические проявления развиваются на фоне истощения и дезинтеграции компенсаторных иммунологических гомеостатических механизмов. При этом наблюдается прогрессирующая деструкция кости, порой значительных размеров, которая требует повторных оперативных вмешательств, вплоть до костной пластики. Все это диктует необходимость поиска новых методов и средств патогенетической терапии в комплексном лечении остеомиелита.

В последние годы для этих целей широко используются методы физико-химической медицины: непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХОК) и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), высокая эффективность которых в купировании эндотоксикоза была подтверждена при самых разных, в том числе и хирургических стоматологических заболеваниях [Агапов В.С. с соавт., 2001; Забелин А.С., 1997; Бажанов Н.Н., Александров М.Т., 2002; Кирпичников М.В. с соавт., 2000; Bakeman R.J. et al., 1998].

Известно, что характер и течение остеомиелита во многом зависят от состояния микроциркуляции тканей в зоне поражения. Нарушение регионального кровообращения и гипоксия в области травмы играют ведущую роль в патогенезе гнойно-воспалительных осложнений [Агапов В.С. с соавт., 2001; Григорьян А.С. с соавт., 2002; Малыченко Н.В. с соавт., 2005; Молдокулов О.А. 1990, 1991; Осипян Э.М. с соавт., 2006; Панкратов А.С. с соавт., 2000; Springer I.N. et al., 2007]. Анализ данных литературы свидетельствует, что мощным биологически активным фактором, который участвует в регуляции многих жизненно важных функций, в том числе процессах тканевой трофики, является оксид азота (NO). Его роль в пато- и саногенезе различных патологических состояний (инфекции, воспаления, опухолевого роста, иммунных нарушений и др.) убедительно доказана многочисленными работами специалистов [Шехтер А.Б. с соавт., 1998, 2002; Gaston B., 1999; Harrison D.G., 1997; Li H., Forstermann U., 2000]. Благодаря этому препараты, стимулирующие внутритканевой синтез NO, нашли в последние годы активное применение в медицине. В нашей стране было впервые разработано оригинальное устройство «Плазон», производящее потоки экзогенного NO, пригодного для использования в лечебных целях. Имеется опыт его применения при терапии гнойных ран и трофических дефектов для снижения выраженности воспалительных проявлений и ускорения периода заживления [Григорьян А.С. с соавт., 2002; Шехтер А.Б. с соавт., 2002; Кротовских Г.С. с соавт., 2003].

Исходя из выше изложенного, использование воздушно-плазменных NO-содержащих газовых потоков для лечения больных с остеомиелитами нижней челюсти представляется весьма перспективным и актуальным.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения одонтогенного и травматического остеомиелита нижней челюсти, путем включения в комплексную терапию экзогенного оксида азота для оптимизации процессов репаративной остеорегенерации и снижения гнойно-воспалительных осложнений.

Основные задачи исследования:

1. Изучить особенности морфофункционального состояния эритроцитов периферической крови у больных остеомиелитом с использованием метода витальной компьютерной морфометрии;
2. Оценить влияние экзогенного оксида азота на морфофункциональное состояние эритроцитов периферической крови при проведении NO-терапии больным с остеомиелитом;
3. Выявить и количественно оценить уровень нарушений клеточного звена неспецифической резистентности у больных остеомиелитом на основе витальных морфометрических показателей морфофункционального состояния нейтрофильных гранулоцитов;
4. Провести мониторинг показателей неспецифического иммунитета (морфофункциональное состояние нейтрофилов, фагоцитарная активность) у пациентов с остеомиелитом, получающих традиционное комплексное лечение и при дополнительном применении процедур NO-терапии;
5. Определить клиническую эффективность NO-терапии у пациентов с остеомиелитами нижней челюсти, оценив влияние экзогенного оксида азота на динамику клинических проявлений заболевания и сроки стационарного лечения

Научная новизна исследования:

В результате проведенных исследований изучены особенности клинического течения остеомиелита нижней челюсти в современных условиях. Бактериологический анализ микробного пейзажа при остеомиелитах позволил провести детальную этиологическую диагностику заболевания и выявить наиболее значимые этиопатогенетические факторы развития данного патологического инфекционного процесса.

Исследована роль факторов неспецифической резистентности в развитии данного гнойно-некротического заболевания по динамике морфометрических показателей нейтрофильных гранулоцитов, что позволяет не только расширить знания по иммунопатогенезу остеомиелита, но, и дает возможность создать базу для разработки новых подходов к коррекции выявленных нарушений.

Впервые изучено действие экзогенного оксида азота на морфофункциональное состояние живых, циркулирующих эритроцитов периферической крови.

На основании анализа клинических данных и результатов цитоморфометрических показателей изучена эффективность применения экзогенного оксида азота в комплексной терапии травматического и одонтогенного остеомиелита в качестве средства, ускоряющего процессы репаративной остеорегенерации и снижающего угрозу прогрессирования гнойно-воспалительных осложнений.

Практическая значимость исследования:

Проведение детальной бактериологической диагностики остеомиелитов путем выявления этиологически значимого микробного возбудителя может способствовать индивидуальной коррекции антибактериального лечения.

Полученные клинико-экспериментальные данные позволяют определить важные особенности клиники, диагностики и лечебной тактики для пациентов с одонтогенными и травматическими остеомиелитами.

Результаты проведенных исследований и их внедрение в практику дают возможность обеспечить улучшение качества обследования, лечения и реабилитации больных остеомиелитом путем внедрения в практику челюстно-лицевой хирургии новых дополнительных методов лечения, в частности, NO-терапию.

Апробация работы

По материалам диссертации опубликована 7 научных работ. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 23-й и 24-й Российских конференциях «Морфометрия в диагностике болезней» /Москва, 2005 г., 2006 г./; на конференции ассоциации физиотерапевтов и специалистов немедикаментозных методов лечения Ставропольского края /Ставрополь, 2005/, XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов /С-Пб,24-26 мая 2006/, на краевой конференции Ассоциации стоматологов Ставропольского края « Стоматология в 21 веке» / Ставрополь, апрель 2006, 2007 гг./, на 18–ом международном симпозиуме Европейской Ассоциации челюстно-лицевых хирургов /Испания, Барселона, 13-17 сентября 2006 г./

Внедрение результатов работы

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ 4-ой городской клинической больницы (г. Ставрополь), клиники челюстно-лицевой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (г. Москва). Результаты исследований используются в учебном процессе кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 98 отечественных и 48 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 11 таблицами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Морфометрические показатели клеток крови являются информативными диагностическими критериями, объективно характеризующими особенности морфофункционального состояния клеточного звена гомеостаза, позволяют количественно оценить уровень патоморфологических и функциональных нарушений при остеомиелите, эффективность и адекватность применяемых методов лечения.
2. Одним из важных патогенетических звеньев в формировании клинических проявлений и развитии гнойно-воспалительных осложнений при остеомиелите нижней челюсти являются нарушения морфофункционального состояния клеточного звена гомеостаза, в том числе, эритроцитов и нейтрофильных гранулоцитов, играющих важную роль в процессах микроциркуляции и антимикробной защиты организма
3. Включение в схему послеоперационного ведения больных с остеомиелитом нижней челюсти сеансов NO-терапии способствует повышению эффективности лечения за счет относительно быстрого купирования клинических проявлений, нормализации показателей неспецифической резистентности, уменьшения количества осложнений и сокращения сроков пребывания в стационаре.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. Исследования проводились на базах кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Ставропольской Государственной Медицинской Академии, отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ 4-ой городской больницы (г. Ставрополь), клиники челюстно-лицевой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского (г. Москва).

В диссертации обобщены данные обследования 60 пациентов (45 больных с одонтогенным и 15 – с травматическим остеомиелитом нижней челюсти). 85% (51) пациентов были мужского пола, 15% (9) – женского. Возрастной диапазон обследованных больных составил от 18 до 70 лет (средний возраст 38,7 ± 1,6 лет). Большинство больных (55,0%) находились в социально-активном возрасте от 25 до 45 лет.

Критериями включения в исследование служили: наличие у пациента клинически установленного и рентгенологически подтвержденного диагноза остеомиелита, необходимость в проведении операции, согласие пациента.

По характеру проведенного лечения обследованные больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 30 человек (средний возраст 39,1 ± 2,1 лет), в комплексное лечение которых дополнительно были включены процедуры NO-терапии, группу сравнения – 30 человек (средний возраст 36,8 ± 2,7 лет), получавших в постоперационном периоде традиционное лечение. Распределение пациентов по клиническим группам проводилось по методу простой рандомизации.

Для определения показателей нормы нами была обследована группа (20 человек) практически здоровых лиц – добровольцев мужского пола. Доноры с существенными отклонениями в общеклинических и биохимических анализах крови из исследования исключались. Средний возраст в группе здоровых лиц составил 39,2 ± 1,8 лет.

Сформированные клинические группы были достаточно репрезентативны и сопоставимы между собой по возрастному составу.

Обследование пациентов, поступивших в стационар, проводилось по общепризнанным канонам, включала оценку и анализ динамики клинических проявлений, а также комплекс инструментально-лабораторных исследований. У всех пациентов проводили общепринятые лабораторные (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rh, анализы на ВИЧ, RW, HbsAg, HCV, общий анализ мочи) и дополнительные методы исследования.

Для выполнения поставленных в настоящей работе задач были исследованы морфологические и некоторые функциональные показатели эритроцитов и нейтрофильных гранулоцитов (НГ) периферической крови.

Прижизненную оценку морфофункционального состояния клеток осуществляли с помощью метода компьютерной фазовой морфометрии на базе отечественного компьютерного лазерного фазово-интерференционного микроскопа (КФМ) “Цитоскан” (МГИРЭА, Москва) (Тычинский В.П., 1989).

Морфологические особенности эритроцитов подтверждали в исследованиях электронной микроскопии.

Особенности кислородного метаболизма НГ и ПОЛ эритроцитов исследовали методом люминолзависимой хемилюминесценции. В работе использовали хемилюминометр – ХЛM-3, совмещенный сo cредой МacLab-Macintosh. Регистрировали исходную спонтанную (ХЛсп) и активированную зимозаном (ХЛакт) хемилюминесценцию клеток, рассчитывали хемилюминесцентный индекс – Ихл.

Статистический анализ экспериментальных и клинических данных проводили с помощью алгоритмов среды MatLab и математического пакета "Statistica 6". Стандартная обработка выборок включала подсчет значений средних арифметических величин, ошибок средних, а также величины дисперсии, среднего квадратичного отклонения и анализа асимметричности распределения. Различия между сравниваемыми группами рассчитывали по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни, Колмагорова-Смирнова или Стъюдента. Уровень значимости устанавливался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общее состояние 43 (71,6%) пациентов при поступлении расценивалось как удовлетворительное. У 13 (21,7%) человек общее состояние было расценено как средней тяжести. У 4 (6,7%) человек отмечалось тяжелое общее состояние при поступлении.

Все пациенты предъявляли жалобы на слабость, вялость, утомляемость, плохой сон, частые головные боли, снижение аппетита, незначительную боль и наличие припухлости в области нижней челюсти, гноетечение из свищей, ограничение открывания рта и затрудненное пережевывание пищи.

При этом только у 15 человек (25%) наблюдалось повышение температуры выше 37,5°, субфебрильная температура отмечалась у 28 человек (46,7%), у 17 человек (28,3%) температурная реакция соответствовала верхней границе нормы. Артериальное давление у большинства больных (78,3%) соответствовало «рабочим» цифрам, и только у 13 человек (21,7%) отмечалось повышение САД. ЧСС у обследованных пациентов, в среднем, составила 82,1 ± 3,3 ударов в минуту.

Общее количество лейкоцитов в среднем по группе находилось в диапазоне нормальных значений (6,9 ± 1,7 х 109л), в то же время у 16 пациентов (26,7%) количество лейкоцитов было достоверно выше (12,3 ± 1,2 х 109л), р<0,05, чем показатели нормы (4,0-9,0 х 109л). Содержание гранулоцитов (GRA) в среднем составило 63,6 ± 11,3% при норме 47-72%. У 13 пациентов (21,7%) их количество превышало показатели нормы 81,1 ± 9,2% (р>0,05). Величина СОЭ в основном находилась на уровне верхней границы нормальных значений - 13,7 ± 4,7 мм/час, при норме 2-15мм/час. Исключение составили только 9 пациентов (15,0%), средние значения СОЭ у которых оказались достоверно выше (28,9 ± 5,4 мм/час, р>0,05).

Местная клиническая картина у 57 пациентов (95%) характеризовалась наличием плотного малоболезненного инфильтрата в области пораженного участка нижней челюсти; патологическая подвижность костных фрагментов отмечена у 21 пациента, у 24 больных выявлена тугоподвижность отломков. Воспалительный процесс не сопровождался выраженной болевой реакцией, формирование абсцессов проходило медленно.

При внешнем осмотре области повреждения у большинства пациентов (86,7%) отмечалась выраженная асимметрия лица за счет отека мягких тканей, смещение костных фрагментов, болезненность при пальпации. Ограничение открывания рта было выражено в различной степени (от 1,5 до 3 см).

Спектр условно-патогенных бактерий в пробах с наличием роста характеризовался преобладанием грамположительных кокков (94%), среди которых лидировали стрептококки (55%). При анализе видового состава стрептококков значительно преобладали S. группы viridans (29%). Далее по частоте встречаемости следуют стафилококки (31%), среди которых частота встречаемости S.haemolyticus составила 13%, CNS(Hly+) – 10%, Staptylococcus. spp - 4%. Грамотрицательные УПБ встречались в единичных случаях (2%). Монокультуры встречались в более чем в половине проб и составили 56,2%. Среди ассоциаций преобладали 2-х компонентные – 9,4%. 3-х компонентные ассоциации встречались в 3,1% случаев, а 4-х компонентные – не были обнаружены.

Установлено, что наибольшей активностью в отношении основных возбудителей гнойно-некротических процессов у больных с остеомиелитами обладали препараты из групп гликопептидов, карбапенемов, фторхинолонов, цефалоспоринов.

Средняя продолжительность стационарного лечения обследованных пациентов составила 19,9 ± 1,9 койко-дней. Из них 31 больной (45,7%) находился на стационарном лечении менее 15 койко-дней, а 26 (43,3%) – 15 койко-дней и более. 3 человека (5,0%) были выписаны на 4-5 сутки за нарушение режима.

Характерные закономерности установлены при анализе образа жизни и социального статуса пациентов: 8 человек (13,3%) были безработными, 10 человек (16,7%) не имели постоянного места жительства. Около трети пациентов находилось за чертой бедности, 17 человек (28,3%) имели дефицит веса, обусловленный нерегулярным и неполноценным питанием.

В изученном контингенте практически каждый больной поступал с фоновой патологией (заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, заболевания сердца, сосудов, почек, туберкулез), в анамнезе у большинства больных – хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания. Нами установлено, что 26,7% пациентов страдали хроническим алкоголизмом или злоупотребляли алкогольными напитками. Многие не прекращали прием алкоголя, даже находясь на стационарном лечении. У большинства больных (78,3%) были выявлены 2-3 и более сопутствующих заболеваний.

Анализ результатов обследования пациентов с одонтогенными и травматическими остеомиелитами свидетельствует о том, что для данной категории больных являются характерными вполне определенные особенности, которые заключаются в совокупности социальных, экономических, человеческих и медицинских факторов. Все это оказывает существенное влияние на течение заболевания и находит отражение в некотором замедлении регенераторных процессов на фоне обменных и иммунных нарушений у большинства больных.

Все пациенты получили полный объем стационарной медицинской помощи, включающий хирургическое лечение, антибактериальное, противовоспалительное и симптоматическое лечение.

Поскольку известно, что оксид азота является мощным биологически активным фактором, который участвует в регуляции процессов тканевой трофики, на первом этапе исследования мы исследовали влияние воздушно-плазменных NO-содержащих газовых потоков на клетки красной крови. При этом следует заметить, что в доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению данного аспекта действия экзогенного оксида азота.

Анализ размерных параметров фазово-интерференционных портретов живых циркулирующих клеток выявил ряд особенностей морфофункционального статуса эритроцитов у больных остеомиелитом. Все морфометрические параметры (диаметр, периметр, высота, площадь и объем) клеток оставались в диапазоне нормальных значений. Коэффициент сферичности клеток также соответствовал таковому у соматически здоровых лиц. Однако состав циркулирующей популяции эритроцитов претерпел определенные изменения (Рис.1).

	Доноры	Больные остеомиелитом
A			макроциты нормоциты микроциты
B			дискоциты сфероциты эхиноциты/ стоматоциты овалоциты

Рис.1. Диаграммы распределения эритроцитов по величине их диаметра (А) и морфологическим типам (В) в группах доноров и больных остеомиелитом

В периферической крови условно здоровых лиц 80% эритроцитов представлены нормоцитами (клетки с диаметром 8 – 10 мкм), 14% «макроцитами» (с диаметром более 10 мкм) и 6% «микроцитами» (диаметр менее 8 мкм). В то время как у больных остеомиелитом количество «нормоцитов» снижается до 75%, а «макро-» и «микроцитов» составляет 21 и 4%, соответственно. Кроме того, у больных остеомиелитом содержание дискоцитов, сфероцитов, эхиноцитов и овалоцитов составляет в среднем 55,6±5,2, 41,4±3,9, 2,0±0,5, 1,0±0,3%, соответственно (против 87,3±4,7%, 7,8±3,1%, 4,0±2,8% и 0,9±0,3% у соматически здоровых лиц). При этом отношение значений всех трансформированных эритроцитов к абсолютному количеству дискоцитов – индекс трансформации – у больных остеомиелитом (0,8) значительно выше, чем у здоровых доноров (0,14).

При анализе ПОЛ эритроцитов было установлено, что максимальная интенсивность (Imax) и общая светосумма импульсов (S) у больных остеомиелитом увеличились на 8,8% и 5,4%, соответственно, а время перекисной хемилюминесценции уменьшилось на 13,8%. Полученные данные свидетельствуют о том, что в условиях остеомиелита происходит существенная активации ПОЛ в эритроцитах крови человека. Это указывает на снижение антиокислительной ферментативной активности клеток.

Установленные факты достаточно важны, поскольку изменение формы эритроцитов может влиять на их реологические свойства, а, следовательно, и на их жизнеспособность. Кроме того, это приводит к изменению обменных процессов на уровне капилляров. Высокие значения показателей перекисной хемилюминесценции эритроцитов отражают усиление аутоокислительных процессов в мембранах клеток периферической крови больных остеомиелитом.

Для изучения влияния экзогенного оксида азота на морфофункциональный статус эритроцитов мы провели мониторирование морфометрических показателей клеток красной крови в процессе проведения NO-терапии. Измерения производили перед процедурой NO-терапии (1 сутки) на 3 сутки и на 7 сутки после окончания курса лечения. Параллельно в те же сроки исследовали морфофункциональное состояние клеток эритроцитов больных остеомиелитом, получавших традиционную терапию

У пациентов обеих групп изменения размерных показателей эритроцитов в течение 7 суток наблюдения претерпевали однотипные изменения, что позволило нам заключить: выявленные особенности морфометрических параметров эритроцитов, по-видимому, не связаны с видом проводимой терапии и являются следствием реализации адаптационных механизмов восстановления клеточного гомеостаза организма в течение послеоперационного периода. Однако при этом внутри циркулирующей популяции эритроцитов имелись определенные изменения: у пациентов основной группы к 7 суткам содержание макроцитов увеличивалось уже до 27,5% (против 18% в группе сравнения, p>0,05); увеличивалось количество эритроцитов дискоидной формы до 75% (против 66,5% в группе сравнения, p>0,05); индекс трансформации снижался до 0,3 (против 0,5, p>0,05). Величина максимального свечения при оценке уровня ПОЛ имела тенденцию к снижению, демонстрируют компенсаторное усиление активности ферментативных антиоксидантных систем клетки.

Полученные результаты свидетельствуют, что NO-терапия оказывает определенное влияние на эритроцитарное звено гемопоэза, в частности, нормализует морфометрические показатели эритроцитов; способствует активации эритропоэза; улучшает морфологический состав клеточной популяции; стабилизирует уровень антиоксидантной активности эритроцитов. Все эти факторы, несомненно, способствуют улучшение процессов микроциркуляции. В то же время, следует признать, что, по-нашему мнению, размерные характеристики красных клеток крови не являются оптимальными для оценки эффективности проводимой NO-терапии.

При оценке морфофункционального состояния нейтрофилов больных с остеомиелитом было отмечено изменение их морфофункционального состояния, которое сопровождалось появлением клеток с модифицированными цитоморфологическими характеристиками (Рис.2).

Рис. 2 Соотношение морфологических типов нейтрофильных гранулоцитов периферической крови соматически здоровых лиц (внутренний круг) и больных с остеомиелитом (внешний круг) (%)

- НГ I типа; - - НГ II типа; - НГ III типа

Количество функционально-полноценных зрелых нейтрофилов по сравнению с контрольной донорской группой уменьшилось до 64,1% (p>0,05), пул неактивных НГ уменьшился до 14,8% (p>0,05), а дегенеративных увеличился до 21,1% (p>0,05).

Установлено, что значения диаметра и периметра НГ крови больных с остеомиелитом достоверно превышали нормативные показатели на 19 и 21%, соответственно. Средняя в популяции величина площади клеток увеличивалась практически на 40%. Значения фазовой высоты и объема клеток снижались на 18% (p > 0,05) и 13% (p > 0,05), соответственно.

Полученные результаты свидетельствуют, что для данного патологического процесса являются характерными разнонаправленные изменения морфофункционального статуса нейтрофильных гранулоцитов, приводящие к дисбалансу клеточного состава неспецифического звена иммунитета.

Нами выявлено изменение функционального потенциала циркулирующего пула нейтрофильных гранулоцитов: достоверное увеличение спонтанной ХЛ до 0,3 ± 0,02 mV (против 0,1 mV у соматически здоровых лиц, р>0,05), что свидетельствует о высоком уровне активности циркулирующих клеток. В то же время практически снижается величина активированной ХЛ – 0,76 ± 0,11 mV (против 0,98 mV, р>0,05). Хемилюминесцентный индекс составил 1,5 ± 0,2 у.е.. Снижение активированной ХЛ и, соответственно, хемилюминесцентного индекса может быть связано с недостаточностью резервных возможностей фагоцитирующих клеток.

Установлено, что под влиянием NO в циркуляции больных остеомиелитом наблюдается прогрессивное увеличение популяции активных нейтрофилов: 64,1, 70 и 78% от общего количества на 1,3 и 7 сутки соответственно (в норме – 71%). Также прогрессивно, но в меньшей степени увеличивается процент интактных НГ в те же сроки (14,8, 15,2 и 16%, соответственно), снижается количество дегенеративных клеток (21,1, 14,8 и 12%, соответственно) (Рис.3).

Рис. 3 Соотношение морфологических типов нейтрофильных гранулоцитов периферической крови больных с остеомиелитом до лечения (внутренний круг), на 3 сутки терапии (средний круг) и 7 сутки терапии (внешний круг) (%) - НГ I типа; -НГ II типа; -НГ III типа.

В отношении средних размерных показателей было выявлено, что к 7 суткам NО-терапии наблюдается устойчивая тенденция к нормализации размерных параметров клеток: диаметр, периметр, высота площадь и объем нейтрофилов составляют 109, 111, 99, 117 и 102% от нормативных значений, соответственно.

Данный факт убедительно свидетельствует о положительном эффекте экзогенного оксида азота на морфофункциональное состояние нейтрофилов. Незначительное превышение показателей по отношению к норме отражает стимулирующее действие NO.

Стимулирующий эффект NO-терапии на 7 сутки лечения проявился в увеличении спонтанной и активированной хемилюминесценции, которая практически соответствовали нормальным значениям (0,1 и 0,98 mV в норме, соответственно), в то время как у больных с традиционной терапией наблюдалось некоторое снижение функциональной активности клеток, сохранялся низкий резервный потенциал (показатели активированной ХЛ не превышали 0,85 mV).

Таким образом, полученные результаты позволяют заключить, что под влиянием экзогенного оксида азота происходит стимуляция клеточных факторов неспецифического иммунитета. При этом признаками измененной реактивности нейтрофильных гранулоцитов являются: объемно-структурная перестройка клеток (нормализация размерных показателей); изменение состава циркулирующей популяции (увеличение пула функционально активных клеток); повышение метаболической активности НГ (усиление кислородзависимого метаболизма).

Анализ динамики клинических проявлений (прекращение боли, уменьшение отека, закрытие свищевых ходов, хорошая эпителизации, улучшение общего самочувствия больного и т.п.) показал, что в основной группе купирование местных симптомов происходило в более ранние сроки: прекращение болевого синдрома на 1,3 сут, отека на 2,1 сут, отделяемого из раны на 1,3 сут. Температура тела в среднем нормализовалась раньше на 1,6 сут. Отмечены хорошие косметические показатели, включая наличие гладкого нежного рубца в раннем послеоперационном периоде.

Также было выявлено достоверное уменьшение сроков пребывания больных в стационаре при использовании NO- терапии 15,1 ± 2,9 сут против 21,3 ± 3,7 в группе сравнения.

Таким образом, включение в схему послеоперационного лечения больных с остеомиелитами нижней челюсти NO-терапии способствует повышению эффективности лечения за счет относительно быстрого купирования клинических проявлений, нормализации показателей неспецифической резистентности, уменьшения количества осложнений.

ВЫВОДЫ:

1. У больных остеомиелитом нижней челюсти выявлены изменения морфофункционального статуса красных клеток крови, заключающиеся в признаках выраженного пойкилоцитоза (преобладание необратимо деформированных форм эритроцитов – сфероцитов); активации спонтанного эритропоэза (содержание молодых незрелых эритроцитов-макроцитов в 1,5 раза превышает показатели нормы); усиление аутоокислительных процессов в мембранах эритроцитов, которые оказывают негативное влияние на реологические свойства крови и процессы микроциркуляции.
2. NO-терапия оказывает определенное положительное влияние на эритроцитарное звено гемопоэза: нормализует морфометрические показатели эритроцитов; способствует активации эритропоэза; улучшает морфологический состав клеточной популяции; стабилизирует уровень антиоксидантной активности эритроцитов.
3. Для больных остеомиелитом являются характерными нарушения клеточного звена неспецифической резистентности: изменение морфологической структуры (уменьшение числа инертных форм до 14,8%, увеличение активных и дегенеративных до 64,1 и 21,1%, соответственно), повышение функциональной активности при снижении резервных возможностей фагоцитирующих клеток. Морфометрическими признаками этих изменений являются внутрипопуляционная перестройка нейтрофильных гранулоцитов (уменьшение индекса асимметричности в 2 и более раза), достоверное увеличение средних значений диаметра, периметра, площади, уменьшение фазовой высоты и объема клеток.
4. NO-терапия оказывает стимулирующее влияние на эффекторные клетки неспецифической резистентности, способствуя структурно-объемной трансформации нейтрофильных гранулоцитов (нормализации размерных показателей), изменению состава циркулирующей популяции (увеличение пула функционально активных клеток до 78%), повышению их метаболической активности (усилению кислородзависимого метаболизма).
5. Включение в комплексное лечение остеомиелитов местных процедур NO-терапии, заключающихся в воздействии на рану воздушно-плазменным потоком экзогенного оксида азота, обеспечивает относительно быстрое купирование клинических проявлений, нормализацию показателей неспецифической резистентности, уменьшение количества осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре (на 5,2 койко-дней), хороший косметический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с остеомиелитом рекомендуется проведение регулярного и динамического контроля за показателями системы антимикробной резистентности, в частности, компьютерной морфометрии нейтрофильных гранулоцитов, что в рамках одного метода объективно оценить уровень нарушений неспецифической резистентности и эффективность проводимых лечебных мероприятий.
2. Для достижения оптимальных результатов в схему комплексного лечения больных с остеомиелитами нижней челюсти следует включать современные дополнительные методы, в частности NO-терапию, действие которой обеспечивает оптимизацию репаративных процессов, быстрое купирование местных симптомов, уменьшению воспалительных осложнений, сокращению пребывания больных в стационаре.
3. Оптимальным при NO- терапии в послеоперационном лечении остеомиелитов является проведение 5 – 7 сеансов ежедневно обдувание костной раны через перфорированный дренаж продолжительностью до 1 мин, начиная со 2-3 дня после антисептической обработки раны в сочетании с воздействием на поверхностные области раны в течение 30 секунд под углом 45° относительно здоровой кожи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Osipyan, E. Using of nitric oxide flow in combined treatment of patients with mandibular osteomyelitis / E. Osipyan, K. Gandilyan, N. Malichenko // Abstracts from the XVIII th Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgeri, 12-15 September 2006, Barselona, Spain. 171/ С. 76-78.
2. Осипян, Э.М. Теоретические предпосылки физических методов лечения в травматологии челюстно-лицевой области / Э.М. Осипян, А.А. Слетов, К.С. Гандылян // Труды научной конференции ученых юга России, «Актуальные вопросы ортопедической стоматологии», Ставрополь, 2005, С.-125.
3. Гандылян, К.С. NO-терапия в комплексном лечении больных с остеомиелитом нижней челюсти одонтогенного или травматического генеза / К.С. Гандылян, А.А. Никитин, Н.В. Малыченко // XI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, С-Пб,24-26 мая 2006 г. С.127
4. Осипян, Э.М. Компьютерная морфометрия нейтрофилов в диагностике гнойно-воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти / Э.М. Осипян, К.С. Гандылян, И.В. Иванюта // Медицинский вестник северного Кавказа. – №2. 2006. – С.49-52.
5. Гандылян, К.С. Физические способы лечения атипично текущих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области / К.С. Гандылян, Э.М. Осипян, А.А. Слетов // Труды научной конференции ученых юга России, посвященной 45-летию кафедры терапевтической стоматологии СтГМА, Ставрополь, 2006, С.-180.
6. Малыченко Н.В. Опыт применения экзогенного оксида азота в комплексом лечении больных с остеомиелитом нижней челюсти / Н.В. Малыченко, М.В. Леошко, К.С. Гандылян // Материалы ХХХIХ Краевой научно-практической конференции стоматологов, Ставрополь 2006, С.-98.
7. Малыченко, Н.В. Компьютерная морфометрия нейтрофилов в оценке эффективности физиотерапии при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области / Н.В. Малыченко, И.А. Василенко, К.С. Гандылян // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -2007. №6. – С.10-14.