Кавальнойреконструкции приортотопическойтрансплантации печени
На правах рукописи
КОРНИЛОВ
МаксимНиколаевич
ВЫБОРМЕТОДИКИ
КАВАЛЬНОЙРЕКОНСТРУКЦИИ
ПРИОРТОТОПИЧЕСКОЙТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
14.01.24 – трансплантология и искусственныеорганы
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидатамедицинских наук
Москва -2010
Работавыполнена вФГУ «Федеральный научный центртрансплантологии и искусственныхорганов им.академика В.И.Шумакова»МинздравсоцразвитияРФ
Научныйруководитель:
доктормедицинских наук,
профессор Мойсюк Ян Геннадиевич
Официальные оппоненты:
доктормедицинских наук,
профессор Чжао Алексей Владимирович
доктормедицинских наук,
профессор Гранов ДмитрийАнатольевич
Ведущееучреждение:
ГУ«Российский научный центрхирургии им.академика
Б.В.Петровского РАМН»
Защитасостоится «_16_» февраля 2010 года в ___ часов на заседаниидиссертационногосовета Д208.055.01 ФГУ«ФНЦтрансплантологии и искусственныхорганов им.академика В.И.Шумакова»МинздравсоцразвитияРФ поадресу: 123182,г. Москва,
ул.Щукинская, д.1.
Сдиссертацией можно ознакомитьсяв библиотекеФГУ«ФНЦтрансплантологии и искусственныхоргановим.академика В.И. Шумакова»МинздравсоцразвитияРФ.
Автореферат разослан«___» ________________ 2010 года.
Ученыйсекретарь
диссертационногосовета
Д 208.055.01
доктормедицинских наук,
профессорШевченкоОльга Павловна
ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ
Актуальностьисследования
Общепризнано, что ортотопическаятрансплантацияпечени (ОТП)являетсяединственнымрадикальнымметодом лечения терминальнойстадии заболеваний печени [Busuttil R.W., 2003; Broering D.C., 2004; Готье С.В., 2008].
Достиженияпоследних летсделали данную процедурурутинной вомногих трансплантологических центрах мира [ReddyK.S., 2000; Busuttil R.W.,2006].Количествовыполняемых вгод трансплантаций печени в СШАсоставляет 21,4 на 1 млн населения, в странахЕвропы данныйпоказатель варьирует от 10,6 до 26,3, составляяв среднем 13,6[Newsletter transplant,2008]. Аналогичныерасчеты, проведенныепо трансплантациипечени вРоссии, демонстрируют крайне низкиепоказатели - 0,6-0,86 на 1 млн.населения [Филин А.В., 2008; Готье С.В., Мойсюк Я.Г., 2009]. Стольнизкие показатели связаны с ограниченнымчислом центров,занимающихся данной проблемой и повсеместным дефицитомдонорскихорганов. Дляувеличенияколичестватрансплантаций в мировуюпрактику введенопонятие «доноры срасширеннымикритериями» - ECD (extended criteria donors), ахорошие результаты трансплантацииорганов оттаких доноровпоказывают,что классическиекритерии ихпригодности вовсе не абсолютны [BusuttilR.W., 2005;Nguyen J.H., 2009]. Но четкиеопределениярасширенныхкритериев досих порне даны,напротив, подэтим терминомпонимается набор критериев в зависимостиот опытаи возможностей конкретного центра [D’Alessandro A.M., 2005;Maluf D.G., 2006]. В даннойситуации особое значениеприобретает организация и методологияоперативноговмешательства у донора и реципиента,что, соответственно, позволяетуменьшитьнежелательныеэффекты исходного повреждения печени,холодовой итепловой ишемии [StrasbergS.M., 1994.;D’Alessandro А.М., 2005; Feng S., 2006].Длясовершенствованияхирургической техникипредложены различные вариантывосстановлениявенозного оттока:«классическая»методика T. Starzl [StarzlT., 1963], а такжеполучившие широкоераспространение,альтернативныеметодики ссохранением нижней полойвены (НПВ)реципиента [Tzakis A.G., 1989; Belghiti J., 1992; Lerut J., 1994].Современнаятенденция состоит впреимущественномиспользовании модификацийимплантации печени с сохранением НПВреципиента иотказе отсистематическогоиспользованиявено-венозного обхода (ВВО) [ChariR.S.,1998; Lerut J., 1999; Mehrabi A., 2008]. По гемодинамическомупрофилю течение имплантацияпечени безобходного вено-венозногошунтированияаналогично классическойтрансплантациипечени сиспользованием ВВО [BelghitiJ.,1989;Nasraway S.A., 1995,Reddy K.S., 2000].
В современной литературезначительное число работпосвященопреимуществам и недостаткамтой илииной методикиимплантации печени. Однако, до сегодняшнегомомента нетотражения выбора методикикавальной рекон-
струкции в зависимостиот интраоперационных находок,конверсии содной
техники на другую.Нередко, после выполнениялапаротомии иначала гепа-
тэктомии,становится очевидно, чтоневозможно выполнить первоначальный
планоперации всвязи санатомическимиособенностями,массивным спаечным
процессом, либо в связи с такимиосложнениями, как остраямассивная крово-
потеря [Мойсюк Я.Г., 2008]. Остаетсяспорным вопрос обиспользовании печени
отдонора с«расширенными»критериями, вчастности овыборе хирургиче-
ской тактики, направленнойна минимизацию сроковхолодовой итепловой
ишемии [Takada Y., 1998; Feng S., 2006; Shiftman M.L., 2006]. Вышесказанное
определилоактуальность, цели и задачи данногоисследования.
Цельисследования:
Обосновать индивидуальныйподход квыбору методики восстановленияэфферентного кровотока(кавальной реконструкции) приортотопической трансплантациитрупной печени
Задачиисследования:
1. Изучить вариантытехникитрансплантациитрупной печени безиспользованиявено-венозного обхода.
2. Разработать оптимальнуюхирургическуютактику взависимости от интраоперационныхусловий.
3. Сравнить интраоперационныепараметры (время тепловой и холодовой ишемии,длительностьбеспеченочногопериода иоперации вцелом) прииспользовании вено-венозногообхода ибез него.
4.Проанализироватьструктуру осложнений, течениераннего иотдаленногопослеоперационногопериодов.
5. Ретроспективнооценитьхарактеристикидонорской популяции и уточнить критерииотбора печеночных трансплантатов.
Научнаяновизна
Впервые в отечественнойпрактике обоснован индивидуальныйподход
к выбору методикивосстановленияэфферентногокровотока (кавальной ре-
конструкции)при трансплантации трупнойпечени. Приэтом установлено,
что оптимальнойявляется методика операции с сохранениемнижней полой
веныреципиента, апредпочтительнымтехническимвариантом - формиро-
ваниекава-кавальногоанастомоза потипу «конецв бок».Внедрение данной
методики в клинике позволилозначимооптимизироватьпериоперационные
факторы,неблагоприятновлияющие какна трансплантат, так ина реципиента,
аименно времявторичной тепловой ишемии, время холодовойишемии, время
беспеченочного периода и продолжительностьоперации.
Разработаннаяметодика операции и еемодификации, в том числе при
сплит-трансплантации иретрансплантации,сокращает время вторичной те-
пловойишемии в 2,5раза, длительность беспеченочногопериода - в 2раза,
чтоблагоприятносказывается на начальнойфункциитрансплантата и течении
раннего послеоперационногопериода. Детальная проработкатехники операции
ианализ интра- ипослеоперационныхосложнений позволили предложить
оптимальную хирургическуютактику взависимости от интраоперационных
условийна этапахгепатэктомии и имплантациитрупной печени. На основе
анализадонорской популяции определенынаиболее значимые факторы,влияю-
щиена функциютрансплантата в раннемпослеоперационномпериоде.
Практическая значимостьработы
Детальнопредставленыварианты техники выполненияортотопической
трансплантациипечени, включая нестандартныехирургическиеситуации.
Обоснована целесообразностьвыполнения гептэктомии с сохранением
кровотокапо нижнейполой венереципиента. При этомпоказано, что краевоепережатие нижней полой вены не оказывает значимого влияния на гемодинамическуюстабильность реципиента.Обосновано, что диссекция кавальных воротдолжнаосуществлятьсятолько приусловии контроля воротной и нижней полой вены в над- иподпеченочном отделе. Разработаналгоритм действий хирурга при осложненнойгепатэктомии, что позволяетвыбрать оптимальную тактику для снижения рискаоперативного пособия ивозникновения ранних послеоперационныхосложнений,связанных с реконструкциейнижней полойвены. Доказаны преимуществакавальнойреконструкции по типу «конец в бок», котораяотличаетсявоспроизводимостью и простотой выполнения и не приводит к нарушению оттока от трансплантата.При анализедонорской популяции показанадопустимостьиспользованияорганов отдоноровс «расширенными критериями»при соблюдениисформулированных подходов на этапахотбора доноров, оперативноговмешательства и ведения ближайшего послеоперационногопериода. Практические рекомендации могут бытьиспользованы в условиях многопрофильныххирургических стационаровна начальном этапе организации программытрансплантации печени.
Внедрение результатовисследования
Основныеположениядиссертационнойработы внедрены вклиническую
практику в отделениитрансплантации почки и печени ФГУ«Федеральный
научныйцентртрансплантологии и искусственныхорганов им.акад. В.И.Шу-
макова»(г. Москва);Московском городском центретрансплантациипечени; НИИСкорой помощи им Н.В. Склифосовского(г. Москва);ФГУ
«Приволжскийокружной медицинский центрРосздрава» (г. НижнийНовго-
род);ГУЗ «Белгородскаяобластнаяклиническая больница СвятителяИоасафа»
(г. Белгород).
Апробация диссертациисостоялась 17 июля 2009 года на межотделенческойконференции ФГУ «Федеральныйнаучный центр трансплантологиии искусственных органовим. академика В.И. Шумакова»МинздравсоцразвитияРФ.
Основные положениядиссертационнойработы доложены и обсуждены на:
1. Конференции смеждународнымучастием«Клиническаятрансплантацияорганов» - Москва, 26-27 сентября2007 г.
2. IVмеждународнойконференции «Высокие технологии XXIвека» - Испания, Бенидорм, 28октября - 4 ноября 2007 г.
3.Научно-практическойконференции«Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства» -Санкт-Петербург, 1июня 2007г.
4. Международном конгрессеЕвропейскогообщества потрансплантации органов -Чехия, Прага,29 сентября - 3 октября 2007 г.
5. XIVмеждународномконгрессехирургов-гепатологовстран СНГ«Актуальные проблемы хирургическойгепатологии» -Санкт-Петербург, 19-21сентября 2007 года.
6. IIнаучно-практическойконференциихирургов иурологов «Высокие технологии в медицине» -Нижний Новгород, 16 мая 2008 г.
7. Первой международнойконференции по торако-абдоминальной хирургии -Москва, 5-6 июня 2008 г.
8. Международной научно-практической конференции«Состояние иперспективытрансплантологии» -Минск, 9-10 октября 2008 г.
9. IV Всероссийскомсъезде трансплантологов - Москва, 9-10ноября,
2008 г.
10. III конгрессе московскиххирургов «Неотложная испециализированнаяхирургическаяпомощь» - Москва, 14-15 мая 2009 г.
Публикации
По теме диссертацииопубликована 21научная работа, в том числе 4 - в центральнойрецензируемой печати.
Объеми структураработы
Диссертацияизложена на126 страницахмашинописного текста и содержит
введение, обзорлитературы, главу с описаниемклиническихнаблюдений и
методовисследования, две главы,посвященныерезультатамсобственных ис-
следований и ихобсуждению, а также выводы, практическиерекомендации и
список литературы,который включает 214 источников,в томчисле 20 отече-
ственных и 194 зарубежных.Диссертацияиллюстрирована 52рисунками и 4
таблицами,а такжедополнена 5клиническиминаблюдениями.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
Диссертационноеисследованиеосновывается на материале,полученном в процессереализации программы трансплантациитрупной печени в период сфевраля 1990 по март 2009 гг. Зауказанный период выполнено 67операций ортотопическойтрансплантациипечени оттрупного донора взрослымреципиентам (рис. 1).
Основную группу (ОГ)составили пациенты, оперированныев периодс декабря 2004 по март 2009 гг. включительно.За этотпериод быловыполнено 56операций у 53больных (3ретрансплантации). В основнойгруппе донорами печёночныхаллотрансплантатовстали лицаот 18до 71 года,при этоммедиана возрастасоставила 40 (27,5-48,5)лет. Мужчин - 26 (46,4 %),женщин - 30 (53,6 %) человек.Аортальная перфузия применяласьво всехнаблюдениях, в качестве консервирующегораствораиспользовалсяКустодиол.
Контрольную группу (КГ) составили пациенты,оперированные в 1990-
2000 гг. За 10-летний период было выполнено 11операций у 10больных (1
ретрансплантация).Донорами печеночных аллотрансплантатов в КГстали лица
от 18до 55 лет,при этоммедиана возраста составила 31,7(29-33)года.Женщин - 5
(45 %), мужчин - 6 (55 %)человек. Только в одном наблюдениивозраст донора
превышал 40 лет, и этот донор 55 лет был использовандля ургентной ретран-
сплантациипечени. Перфузию иконсервациюдонорского органа осуществля-
ли растворами: UW - 7 (63,63 %),Евроколлинз - 3 (27,27 %),Кустодиол - 1
(9,09 %) случай.Изъятиепроизводилось с использованиемкомбинированной
перфузиипечени,канюлировались аорта и воротная вена. Для объективной
оценкипеченочныхтрансплантатов была использованамодифицированная
шкала S. Feng [2006] (DRI - donor risk index), а также шкала, предложенная
R. Bussutil [2006] (DI - donor index).
Восновной группе наблюдались 53реципиента ввозрасте от18 до 63 лет,
медианавозраста составила 45(36-52 лет) лет. Мужчин - 19 (35,8 %), женщин
- 34 (64,2 %) человека. Контрольнуюгруппу составили 10 реципиентов - 5
мужчини 5 женщин.Возраст реципиентов находился в пределах от 31 до 51
года, при этом медиана возрастногопоказателя составила 37,5 (36-41) лет.
Распределениереципиентов по нозологическимформам представлено в та-
блице 1.
Восновной группе трансплантацияпечени выполнялась вбольшинстве наблюдений с сохранениемнижней полойвены реципиента безиспользованиявено-венозногообхода поразработанному в процессеисследованияалгоритму выполнения операции.
Вконтрольной группе все операции выполнены по классическойметодике,что предусматривает выполнениегепатэктомии у реципиентавместе спозадипеченочнымотделом нижней полой вены. В течение беспеченочного периодаиспользованвено-венозный обход центрифужнымнасосом «Biopump» («Biomedicus», США).
Впослеоперационномпериодеосуществлялисьежедневныйклинико-
лабораторныйконтроль, ежедневное ультразвуковоеисследование брюшной
полости сдоплеровскимкартированием на диагностическомаппарате «Sono-
line Antaries» («Siemens», Германия). Для оценки состояниясосудистого русла
трансплантатавыполняласьспиральнаякомпьютернаятомография на аппа-
ратномкомплексе «Somatom Sensation-64» («Siemens»,Германия).
При анализегруппы признаков производиласьпроверка нанормальность
распределения. Критическийуровень значимости при проверке гипотез
принимался равным 0,05.Для количественных дискретных и непрерывных
интервальных данныхиспользовали критерийМанна-Уитни (U) для двух
групп, при выдвижениигипотезы означимости различий междунесколькими
группамииспользоваликритерийКрускала-Уоллиса (К). Статистическаяоб-
работкарезультатовпроведена спомощью пакета программ Statistica 6.0 for
Windows(Statsoft Inc., USA)
Результаты исследования
Впроцессе выполнения работыреализованаидеология выполнения операции безвено-венозногообхода ссохранением нижней полой вены. Только в 3 (5,4 %) наблюденияхнами планировалась и была применена «классическая»методика имплантации печени с ВВО. В 12 (21,4 %) наблюденияхметодика быламодифицирована в соответствиис интраоперационной ситуацией -выполнялосьпережатие НПВ реципиента.В 41 (73,2 %) наблюдении операции выполнены с сохранениемнижней полойвены безеё пережатия. Таким образом,основные отличия внутриосновной группы заключалисьв способеформирования кава-кавальногоанастомоза.
Варианты формированиякава-кавальныханастомозов в основнойгруппе представлены на рисунке 2.
В 85,7 % (48операций)трансплантацийпечени намудалось избежать
резекции нижней полой веныреципиента. После выполнениялапаротомии и
мобилизациипечени производили отделениепаренхимы печени от передней
поверхностипозадипеченочногоотдела НПВ.На завершающем этапе про-
шивали и пересекалисначала правую, затемсрединную илевую печеночную
вены. Одновременнос этимна отдельномстолике второй бригадойхирургов
выполняласьэкстракорпоральнаяобработкатрансплантата в соответствиис из-
бранной методикойимплантации. При формированиианастомоза по типу «бок
вбок» ушивалинад- иподпеченочныйсегменты НПВ, по ее заднейстенке
производиливенотомию. При помощиспециального зажима типаСатинского
выполнялосьпродольное боковое отжатиепередней стенки НПВ реципиента,до-
статочное длярассечения нижней полой вены напротяжении до 6 см(рис. 3).
Приформированиианастомоза по типу «бок в бок» НПВ донора рассекалась напротяжении,соответствующемвенотомии состороны реципиента (рис. 4А).
Рисунок 5. Интраоперационныйалгоритм выбора методикикавальнойреконструкции.
Дляудобства исокращения времени выполнениякава-кавальногоанастомоза нами внедрен оригинальныйспособ формирования анастомозапо типу«конецв бок»,который применен в 21 (37,5 %)наблюдении, в том числе при сплит-трансплантации иретрансплантации(рис. 4Б).
В результате анализанакопленного опыта нами предложеналгоритм интраоперационныхдействий хирурга пригепатэктомии и трансплантациипечени ссохранением НПВ, в том числе при нестандартныхситуациях входе операции,направленный на следующее:
1. Снижениесроков вторичной тепловойишемиитрансплантата.
2. Сокращение времени пережатияворотной вены (беспеченочногопериода).
3. Максимальнобыстрое выполнение операции.
4. Сокращение кровопотери.
5. Обеспечение безопасностибольного привозникновениижизнеугрожающегомассивногокровотечения (рис. 5).
Внедрение новыхметодик оперативноговмешательства,разработанного ал-
горитмапозволилосущественным образом повлиять на периоперационныепара-
метрытрансплантациипечени. Дляболее детального анализапериоперационных
характеристикв основнойгруппе намибыла выделена подгруппареципиентов,
укоторых использован ВВО (3наблюдения). В результатеупрощения процеду-
рывосстановленияэфферентногокровотока,уменьшения числа формируемых
анастомозов значимоснизилось время вторичнойтепловой ишемии (рис. 6).
Рисунок 6. Распределениепоказателя времени тепловойишемии
Восновной группе, подгруппебез ВВОмедиана времени вторичнойтепло-
войишемии составила 40 (35-50) минут,минимальное время тепловой
ишемии в ОГ составило 20, максимальное - 70минут, тогдакак вконтрольной
группе- 102,5 (90-110) минуты,минимальное значение находилосьна уровне52 минут,максимальное - 159минут (рu =0,00003).
В подгруппереципиентов основной группы,оперированных с вено-
венознымобходом, медиана временивторичной тепловой ишемиинаходилась
на уровне 60 минут (рu =0,012 при сравнении с ОГбез ВВО).Снижение времени
тепловой ишемиипроизошло главным образом за счетизменения методики
оперативноговмешательства.Наложениелишь одногоанастомоза при вос-
становленииэфферентногокровотока позволяет более быстро сформировать
соустье,выполнить реперфузию трансплантатаи снизитьнегативные влияния
вторичной тепловойишемии. Вместе с тем периодимплантации печени влияет
не только натрансплантат.Длительностьбеспеченочногопериода сказывается
на состоянииорганизма реципиента. В основной группепродолжительность
этогопериода значимо ниже, чем вконтрольной (рис. 7).
Рисунок 7. Распределениевремени беспеченочногопериода
Медиана длительностибеспеченочногопериода восновной группе соста-
вила 55 (40-69) минут,при минимальном значении 26минут, максимальном
- 130 минут, тогдакак в группе сравнения медиана составила 110(87-126)
минуты (рu= 0,0035).При анализеподгрупп основной группымедиана вре-
менибеспеченочногопериода вподгруппе сприменением ВВО составила
126 ± 20 минут. Присравнении внутри группы pu= 0,00052.
Совокупность вышеперечисленныхусловий позволила снизитьвремя оперативного вмешательствау этоготяжелого контингента больных,составив 580 (500-650) минут в основнойгруппе, подгруппе безиспользования ВВО и 655 (585-793) минут в группесравнения. Однако в данном случаеимеется лишьтенденцияк значимостирu = 0,06. Восновной группе,подгруппе свено-венозным
обходомпродолжительность операции составила 725(710-1040) минут. Большая продолжительностьоперативноговмешательства в даннойгруппе пациентовобусловленазначительнымитехническимитрудностями на этапегепатэктомии (рис. 8).
Рисунок 8.Распределениепродолжительностиоперативноговмешательства
Нарядус координацией взаимодействиядонорской иреципиентской бригад оптимизация хирургическойтехники выполнения гепатэктомиипозволила уменьшить время холодовой ишемии трансплантата(рис. 9).
Рисунок 9. Показатель временихолодовой ишемии
Медианавремени холодовой ишемии в контрольнойгруппе составила 550 (420-750)минут, тогдакак восновной группе, подгруппебез ВВОданный показатель составил 389 (278-870минут) минут.Время холодовой ишемии в основной группе в подгруппе с вено-венознымобходом составило 532 ± 155 (430-736) минуты.При попарномсравнении между группамиполучены значимые различия (рu < 0,05). Следуетотметить, что при ожидаемом увеличениивремени холодовой ишемии, как в случае дистанционногоизъятия печени,возрастает роль минимизациивремени вторичной тепловойишемии трансплантата,что достигается использованиемодного извидов операции с сохранениемнижней полойвены.
Прецизионная техника при выполненииоперативноговмешательства по внедренным в клиникеметодикам,использованиеаппаратной реинфузии кровипозволилосущественным образом снизитьобъем кровопотери, аследовательноколичествоиспользованныхпрепаратов крови (рис. 10).
применявшейся
эритроцитарной
массы.
Рисунок 10.Количествоиспользованнойэритроцитарноймассы.
Восновной группе (подгруппабез использования ВВО) медиана количестваиспользованнойэритроцитарной массы составила 989 (630-1590)мл. Восновной группе (подгруппа с ВВО) медиана количества,использованнойэритроцитарной массы составила 1220 (330– 4101)мл, различияне значимыpu > 0,05. Вконтрольной группе данныйпоказатель составил 5787 (4800 – 12390) мл. Припопарном сравнении сподгруппами основной группы рu< 0,05.
Объемиспользованнойплазмы кровив основнойгруппе, подгруппе без ВВО составил 4010 (2400-5530)мл. Вподгруппе, где использованВВО медианасоставил 4830 (4660 – 11140) мл,тогда какв КГмедиана данного показателябыл равен 5000(2800-5400) мл (рис.11).
Рисунок 11.Количество использованнойсвежезамороженнойплазмы
Восновной группе случаевинтраоперационнойлетальности не наблюдалось.Анализ послеоперационныхосложнений показал, чтонаиболее часто встречались пневмо- и гидроторакс,острая почечная недостаточность.
Спектросложненийпредставлен в таблице 2.
Таблица 2
Следует отметить,что указанные осложненияне имелипрямой связис методикойвыполнения операции. Придинамическомнаблюдении за проходимостьюкава-кавальногоанастомоза ни в раннем, ни в позднемпослеоперационном периодепризнаков блока венозногооттока невыявлено нив одномнаблюдении(рис. 12)
Рисунок 12.УЗ-картинаанастомоза по типу «конец в бок» через 14суток
после трансплантации(А); компьютерная томография реципиентачерез
1,5 года послетрансплантации, анастомоз по типу «бок вбок» (Б).
В основной группе враннем послеоперационном периоде (до 3меся-
цев)погибло 6 реципиентов, чтосоставило 11,3 %. Одна больная
погибла от рецидивирующегокровотечения из варикозно расширенных
венпищевода на8-е суткипослеоперационногопериода. Отсутствиеначальной
функции трансплантата сталопричиной смерти 3 (50 %) реципиентов,
смерть вследствие сепсисанаступила в двух наблюдениях на 15-е и 40-е
суткипосле операции. В одном наблюдениисептический процесс развился
на 20 сутки послеретрансплантациипечени (40 сутки после первичнойоперации),выполненнойпо поводутяжелой дисфункции трансплантата. Во второмслучае функция трансплантатастабильная,однако, на 10-е суткипослеоперационного периода развиласьпневмония фульминантноготечения, иреципиент погиб на 15-е сутки.
Вотдаленном послеоперационном периоде в одномнаблюдении смерть больного наступилачерез 3,5 месяца в отделенииреанимации в связи с прогрессирующимугнетением функцийголовного мозга (центральный понтийныймиелинолиз). Смерть однойбольной наступила через 4,5 месяца врезультате гнойного холангита,развившегося после попыткиэндоскопической дилатации стриктурвнутрипеченочных желчных протоков. Один реципиентпогиб через 1год и 2месяца послерецидивагепатоцеллюлярнойкарциномы.
Врезультатереализации программы трансплантациипечени вклинике института с декабря 2004года достигнуто существенноеулучшениерезультатов привозрастающемколичестве ежегодно выполняемыхопераций. Показатель годичной выживаемостиреципиентов составил 85 %, показатель5-летнейвыживаемости - 82,5 % (рис. 13)
Рисунок 13.Выживаемостьреципиентов.
Проведенный ретроспективныйанализ донорской популяциипоказал, чтоболее 75% из 56использованыхдоноров относились к категории доноров с расширеннымикритериями. Показатель DRI для основнойгруппы составил в среднем 1,31 (1,08-1,44), чтовыходит запределы значений стандартногодонора - 1,1 (рис. 14). ПоказательDI для даннойгруппы составил вбольшинстве наблюдений 1,что такжесоответствуетпоказателю донора с расширеннымикритериями (рис. 15).
Рисунок 14. Распределение показателя DRIосновной группы
Рисунок15.Распределение показателя DIосновной группы.
Такимобразом, врезультатевыполнения работы внедренаметодика трансплантации печени ссохранением нижней полой вены реципиентабез использованиявено-венозногообхода, чтоминимизируетосновныепериоперационные показатели(время холодовой и вторичной тепловойишемии трансплантата, потребность в препаратах крови), что имеет существенноезначение дляпотенциально поврежденногосубоптимальногопеченочноготрансплантата.Разработанный алгоритм операции позволяетвыбрать оптимальную тактику в сложныхинтраоперационных ситуациях,предотвратитьосложнения при выполнениигепатэктомии и имплантациипечени, улучшить течениепослеоперационногопериода.
ВЫВОДЫ
1.Операцияортотопическойтрансплантациипечени в 85 %наблюдений может быть успешнопроведена ссохранением нижней полой вены реципиента безиспользованиявено-венозногообхода, без значимых нарушенийгемодинамики.Предпочтительнымвариантом кавальной реконструкцииявляется формированиекава-кавальногоанастомоза «конец в бок».
2.При развитиинестандартныхситуаций илиугрожающих жизни осложнений в ходе гепатэктомии(сужение, тромбоз,выраженнаягипертрофия I сегмента,нарушениецелостности нижней полой вены, трудноконтролируемое кровотечение)целесообразным и безопаснымявляется временное пережатиенижней полойвены. Переход на«классическую»методику безВВО потребовался в 7 (12,5 %) наблюденияхи несопровождалсязначимыминарушениями гемодинамикии функциипочек.
3.Разработанныйалгоритм операции сокращаетвремя вторичной тепловой ишемии в 2,5 раза (рu <0,05), длительностьбеспеченочногопериода - в 2раза (рu <0,05) по сравнению с «классической»методикой сВВО, чтоблагоприятно сказываетсяна начальнойфункциитрансплантата и течениираннего послеоперационногопериода.
4. К серьезнымосложнениям раннего послеоперационного периода, не
связанным с методикой выполнения операции,относятся: первично нефунк-
ционирующийтрансплантат (5,4 %),острая почечная недостаточность (13%).
Вструктурепослеоперационнойлетальности (11,3 %)ведущим является от-
сутствиефункциитрансплантата (50%).Нарушений венозного оттока от
трансплантатапри выполнении кава-кавальногоанастомоза «бок в бок» или
«конец в бок» в сроки до 5 лет после операции не наблюдается.
5.Современный дефицит донорскихорганов определяет вынужденную необходимостьиспользованиясубоптимальныхтрансплантатов печени от доноров срасширеннымикритериями, доля которыхпревышает 75 %. В этой связиоптимизациихирургическойтехники выполнения операциипринадлежитважная рольв достижениипоказателя 1- и 5-летнейвыживаемости 85 и 82,5 %соответственно.
ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
1.При оценкетрансплантатаследуеториентироваться на следующиеобъективные критерии: возрастдонора, количество и дозы вазопрессоров,уровень натриясыворотки крови, длительностьпребывания вотделении реанимации, визуальная и пальпаторнаяхарактеристика (цвет, консистенция,наличии отека, острота края печени).
2.Определение донора срасширеннымикритериями включает в себя:
возраст более 50 лет, дозадопамина более 15 мкг/кг/мин,одновременное ис-
пользованиекатехоламинов и вазопрессоров,натрий сыворотки крови более
160 ммоль/л, причина смерти -острое нарушение мозговогокровообращения,
длительностьпребывания вотделении реанимации - более 7суток.
3.Пределом допустимых показателейследует считать возраст 70лет, на-
трий сывороткикрови неболее 180 ммоль/л, атакже сочетание не более двух
факторов из определениядонора срасширеннымикритериями. При неудо-
влетворительнойвизуальной оценке трансплантатаследует воздержаться от
изъятияпечени, дажеесли донорсоответствует стандартнымкритериям.
4.При постановке в лист ожидания для оценкинижней
полой и воротной вен необходимопровести спиральную компьютернуютомо-
графию дляпредварительноговыбора технического вариантаоперации.
5.Гепатэктомиюпредпочтительноосуществлять ссохранением нижней полой веныреципиента. При этомдиссекция кавальных ворот печени может выполнятьсятолько послеосуществленияконтроля воротной и нижней полой вены в над- и подпеченочномотделе.
6.В случаевозникновениямассивногокровотечения примобилизации нижней полой вены следует прибегнуть к временномупережатию воротной и полой вен.
7. Если предполагаетсядлительное полное пережатиенижней полойвены безиспользования ВВО на этапеимплантации,предварительноследует проводить еёпробноепережатие в течение 5 минут.При нестабильнойгемодинамике передгепатэктомиейследует произвести анестезиологическую коррекцию.
8.Кава-кавальный анастомоздолжен бытьмаксимально широким для
предупреждениянарушения венозного оттока. При анастомозировании«бок в
бок»рассечение НПВ донорадолжно достигать уровняпеченочных вен. При
наложениианастомоза «конец в бок» следуетмаксимальноукорачивать над-
печеночныйсегмент НПВдонора, приее недостаточном диаметрерассекать
заднююстенку.
9.При ретрансплантациипечени вранние срокикава-кавальныйанастомоз должен осуществлятьсяпо методике«конец вбок».
СПИСОКПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ
1. Мойсюк Я.Г.,Милосердов И.А., Корнилов М.Н.,Ерошенко Е.Б.По-
ликистозная болезньпечени // Клиническаягепатология. - М., 2007. - № 3. С. 47-48.
2. Мойсюк Я.Г.,Милосердов И.А., Корнилов М.Н. и др.Трансплантацияпечени - опытНИИ трансплантологии иискусственныхорганов // Материалы IVмеждународнойконференции «Высокие технологии XXI века», Испания,Бенидорм, 28 октября - 4 ноября 2007 г. - С. 18.
3. Мойсюк Я.Г.,Милосердов И.А., Корнилов М.Н. и др.Оптимизация иммуносупрессивнойтерапии после ортотопическойтрансплантациипечени // Материалы конференции«Клиническаятрансплантацияорганов», Москва, 26-27 сентября 2007 г. - С. 98-99.
4. Мойсюк Я.Г.,Шаршаткин А.В., Илжанов М.И., Корнилов М.Н. и др. Опытортотопическойтрансплантациитрупной печени ссохранением нижней полой веныреципиента //«Актуальные проблемы хирургическойгепатологии»: мат. XIVмеждунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 19-21сентября 2007г.
5. Попцов В.Н., Мойсюк Я.Г.,Ухренков С.Г., КузьминаН.А., Корнилов М.Н. и др. Грубые нарушениясердечного ритма в раннем периодепосле повторной ортотопическойтрансплантации печени //Вестниктрансплантологии иискусственныхорганов. - 2007. - № 5. - С. 13-19.
6. Шумаков В.И.,Милосердов И.А., Корнилов М.Н. и др.Оптимизация иммуносупрессивнойтерапии после ортотопическойтрансплантациипечени //«Актуальные вопросытрансплантациипечени иорганного донорства»: тез. докл. - СПб., 2007. - С. 86-87.
7. ШумаковВ.И., МойсюкЯ.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н. и др.
Улучшение результатовтрансплантациитрупной печени: анализ двух периодов
становленияи развитияпрограммы водном центре// Материалыконференции
«Клиническаятрансплантацияорганов», Москва, 26-27 сентября2007 г.С. 97-98.
8. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г.,Шаршаткин А.В., Корнилов М.Н. и др. Оптимизация выполнениятрансплантации трупной печени // Материалыконференции«Актуальные вопросы трансплантациипечени иорганного донорства»: тез. докл. - СПб., 2007. - С. 23.
9. Шумаков В.И.,Шаршаткин А.В., МилосердовИ.А., Корнилов М.Н. идр. Улучшение результатовтрансплантациитрупной печени: анализ двух периодовстановления и развитияпрограммы водном центре// «Актуальныевопросытрансплантациипечени иорганного донорства»: тез. докл. - СПб., 2007. - С. 97-99.
10. Moysyuk Y.G., Sharshatkin A.V., Iljanov M.I., Miloserdov I.A., Kornilov M.N. Improved results of livertransplantation from extended criteria donors
by shortening of the preservation, warm ischaemic and operativetimes // Abstr.
for the 13th Congress of theEuropean Society for organ transplantation. - Prague,
2007. - P. 275.
11. Багненко С.Ф.,Резник О.Н.,Мойсюк Я.Г.,КорниловМ.Н. идр. Пер-
вый успешный опытдистанционногозабора печени в Российской Федерации.
Перспективы межрегиональнойтрансплантационнойкоординации //Вестник
трансплантологиии искусственных органов. - 2008. -№ 3. - С. 3-6.
12. Корнилов М.Н.,Милосердов И.А., Мойсюк Я.Г., Готье С.В.Ин-
траоперационный алгоритмвыбора техники трансплантациитрупной печени
//Материалы IVВсероссийскогосъездатрансплантологов. - М., 2008. -С. 196-197.
13. Корнилов М.Н., Милосердов И.А., Попцов В.Н., Мойсюк Я.Г., Готье С.В. и др. Интраоперационныйвыбор техники кавальнойреконструкции приортотопическойтрансплантациипечени // Вестник трансплантологиии искусственных органов. - М., 2008. - № 5 (43). -С. 17-22.
14. Мойсюк Я.Г., Корнилов М.Н., МилосердовИ.А. Альтернативные хирургическиетехники при трансплантации печени //Материалы первой международнойконференции по торако-абдоминальной хирургии,Москва, 5-6 июня 2008 г. - С. 185.
15. Мойсюк Я.Г., Корнилов М.Н., МилосердовИ.А. Опыттрансплантации печени без использованиявспомогательногокровообращения //«Состояние иперспективытрансплантологии»:мат. междунар. науч.-практ.конф. - Минск,2008. - С. 179-182.
16. Мойсюк Я.Г., Корнилов М.Н.,Милосердов И.А., Ярошенко Е.Б.
Минимизация иммуносупрессиии отдаленныерезультатытрансплантации
трупнойпечени // Материалы первоймеждународнойконференции по торакоабдоминальной хирургии,Москва, 5-6 июня 2008 г. - С. 184.
17. Мойсюк Я.Г.,Милосердов И.А., Корнилов М.Н. Варианты дрениро-
ванияжелчных путей притрансплантациипечени // Медицинский альманах.
Спецвыпуск.Высокие технологии в медицине. - 2008 (май). - С. 37.
18. Мойсюк Я.Г.,Милосердов И.А., КорниловМ.Н., Ерошенко Е.Б. Эволюцияподходов киммуносупрессивнойтерапиипосле трансплантации печени // МатериалыIV Всероссийского съезда трансплантологов.- М., 2008. - С.200-201.
19. Мойсюк Я.Г.,Милосердов И.А., Корнилов М.Н.,Ерошенко Е.Б.и др.
Проблемыотдаленного периода послетрансплантациипечени // Материалы
IVВсероссийскогосъездатрансплантологов. - М., 2008. - С. 219-221.
20. Шумаков В.И., КозловИ.А., Попцов В.Н., Мойсюк Я.Г., Корнилов М.Н. Опыттрансплантации печени в одном центре: современныетехнологии ипроблемы улучшения результатов //Вестник трансплантологии и искусственныхорганов. - 2008. - № 1. - С. 5-13.
21. Мойсюк Я.Г.,Милосердов И.А., Корнилов М.Н. Выбор тактики восстановленияэфферентногокровотока при ортотопическойтрансплантации печени //«Неотложная и специализированная хирургическаяпомощь»:мат. конф.IIIконгресса московских хирургов. - М., 2009. - С. 166.
СПИСОКОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ИПРИНЯТЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ПБЦ – первичныйбилиарный цирроз печени
ПСХ – первичныйсклерозирующий холангит
ВВО – вено-венозныйобход
МОЗ – мультиорганныйзабор
НПВ – нижняя полаявена
ОТП – ортотопическаятрансплантация печени
