Хирургическая коррекция внутрибрюшного давления у больных острой кишечной непроходимостью
На правах рукописи
МАРТИРОСЯН НОРАЙР РАФАЕЛОВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Бокарев Михаил Игоревич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Тимошин Андрей Дмитриевич
доктор медицинских наук Юрасов Анатолий Владимирович
Ведущая организация:
ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского»
Защита диссертации состоится «___» _____________ 2009 г. в ___ ч на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан «___» _______________ 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Шулутко Александр Михайлович
Актуальность проблемы
Острая кишечная непроходимость (ОКН) является распространенным заболеванием, которое требует немедленной госпитализации, экстренной хирургической помощи и длительной реабилитации в послеоперационном периоде.
Распространенность этого заболевания велика и продолжает расти. Более чем у 15% больных, госпитализируемых в стационары по поводу болей в животе, обнаруживают признаки ОКН (Ray N.F., 1998, Irvin T.T., 1999). Ежегодно, в лечебных учреждениях США выполняют более 300 000 операций в связи с развившейся ОКН (Cappell M.S., 2008). При этом результаты лечения пациентов, страдающих ОКН, нельзя признать удовлетворительными. По данным различных авторов, летальность этих больных колеблется от 8% до 30% (Ерюхин И.А., 1999; Попова И.С., 2001, Madl C. 2003).
В процессе формирования ОКН значительно страдают процессы фильтрации и реабсорбции в приводящей части кишечной трубки. В результате переполнения кишечника жидкостью и газом нарушается его трофика, прогрессирует ишемия, развивается отек (Шуркалин Б.К., 1999, Ерюхин И.А.,2000; Кунафин М.С., 2000; Пугаев А.В., 2005). Скопление большого количества жидкости в просвете кишечника и выраженный отек тканей приводят к развитию внутрибрюшной гипертензии (Бокарев М.И., 2007, Белоконев В.И. 2008, Миланов Н.О., 2009).
Внутрибрюшная гипертензия сдавливает микроциркуляторное русло и снижает перфузию всех органов, располагающихся в брюшной полости (Гареев Р.Н., 2009, Ivatury R.R. 2006, Cheatham M.I., 2007,).
Неотъемлемой частью лечения больных ОКН является хирургическое вмешательство, которое призвано восстановить пассаж содержимого по кишечной трубке и создать предпосылки для нормальной работы важнейших органов и систем организма. Однако устранение механического препятствия не гарантирует выздоровления этим пациентам. Серьезные нарушения гомеостаза не позволяют кишечнику быстро восстановить свою функцию, поддерживая его стойкий паралич и внутрибрюшную гипертензию (Быков А.С., 2009, DeWaele J.J., 2007, Sugrue M., 2009).
Хирургическое вмешательство при ОКН характеризуется высокой травматичностью и длительностью (Богданов Е.А., 1999, Рыбачков В.В, 2006). В современных монографиях и периодической литературе для улучшения результатов лечения пациентов, страдающих ОКН, предлагают снижать травматичность и длительность оперативного лечения, используя малоинвазивные методики или разделив оперативное вмешательство на несколько этапов (Кунафин М.С., 2000, Прудков М.И. 2001, Пугаев А.В., 2005). Для скорейшей нормализации трофики поврежденной кишки и облегчения работы других органов, применяют продленную интубацию кишечника специальными зондами, позволяющими эвакуировать избыток кишечного содержимого (Борлаков В.Р., 1999, Белик Б.М., 2000, Мурзин Г.А., 2004, Игнатьев В.В., 2005, Есипов В.К., 2007).
Одним из возможных способов снижения внутрибрюшного давления, улучшения трофики и функции внутренних органов у больных, подвергающихся экстренной хирургической операции, является закрытие брюшной полости ушиванием только кожи, без стягивания апоневроза. Этот прием делает переднюю стенку живота более эластичной, что должно предохранять абдоминальную полость от гипертензии (Стефуткин А.В., 2000, Balogh Z., 2006, Leppaniemi A. 2007, Cheatham M.L. 2008).
Попыток улучшить результаты лечения больных ОКН, снижая внутрибрюшное давление с помощью изменения физических свойств брюшной стенки, в проработанной литературе обнаружено не было. Отсутствие информации по данной тематике заставило тщательно изучить внутрибрюшные условия, имеющие место у больных ОКН, и попытаться дать научное обоснование завершению оперативного лечения этих пациентов способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза.
Цель работы:
дать научное обоснование завершению хирургического лечения больных острой кишечной непроходимостью способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза.
Задачи исследования:
- Охарактеризовать внутрибрюшные условия у больных острой кишечной непроходимостью, до операции и в ближайшем послеоперационном периоде;
- Исследовать внутрибрюшные условия и их динамику у пациентов, страдающих различными формами (по локализации, по механизму развития) острой кишечной непроходимости;
- Изучить корреляцию между внутрибрюшными условиями и результатами лечения больных острой кишечной непроходимостью;
- Охарактеризовать внутрибрюшные условия и оценить результаты лечения больных острой кишечной непроходимостью при завершении хирургического вмешательства способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза.
Научная новизна работы
Впервые в России у пациентов, страдающих ОКН, проведена оценка внутрибрюшных условий на основании анализа показателей внутрибрюшного давления и перфузионного давления в животе.
Впервые в России дано научное обоснование завершению оперативного лечения больных ОКН способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза.
Практическое значение работы
Завершение оперативного лечения больных обтурационной формой кишечной непроходимости способом ушивания только кожи, продемонстрировало серьезный декомпрессивный эффект на брюшную полость. Данный прием способствует нормализации внутрибрюшного и перфузионного давления, а снижение летальности более чем в 3 раза позволяет рекомендовать его к использованию у больных обтурационной кишечной непроходимостью, имеющих высокий операционно-анестезиологический риск.
Положения, вносимые на защиту
- Внутрибрюшная гипертензия оказывает существенное отрицательное влияние на результаты хирургического лечения больных острой кишечной непроходимостью;
- Завершение оперативного лечения больных обтурационной кишечной непроходимостью способом ушивания только кожи, без стягивания апоневроза, оказывает выраженный декомпрессивный эффект на брюшную полость.
Реализация результатов работы
Результаты работы внедрены в клинике госпитальной хирургии имени А.В. Мартынова и ГКБ № 20 г. Москвы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе студентов 5 – 6 курсов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии № 1 ММА им. И.М. Сеченова, отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, состоявшейся 25.09.2009. Результаты работы доложены на научно – практической конференции ГКБ № 20 г. Москвы, состоявшейся 18.09.09.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (159 источников). Работа проиллюстрирована 10 таблицами, 27 рисунком и 2 клиническими примерами.
Общая характеристика и содержание работы
Клиническим материалом для данной работы послужили 282 пациента, страдавшие ОКН, которые находились на лечении в ГКБ №20 за период 2006 – 2007г. Характеристика изучаемой когорты представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика исследуемой когорты больных ОКН
| Исследуемый показатель | Абсолютные значения | % |
| Больные ОКН | 282 | 100 |
| Средний возраст (лет) | 62,8 ± 13 | ---- |
| Мужчины / женщины | 102 / 180 | 36,2 / 63,8 |
| Тонкокишечная / толстокишечная непроходимость / непроходимость | 178 / 104 | 63,1 / 36,9 |
| Обтурационная / странгуляционная непроходимость / непроходимость | 233 / 49 | 82,6 / 17,4 |
| Операционно-анестезиологический риск по МНОАР (балл) | 5 ± 1,5 | ---- |
| Умершие пациенты | 54 | 19,1 |
Внутрибрюшные условия оценивали по значениям внутрибрюшного давления (ВБД) и перфузионного давления в животе (ПДЖ). Измерения этих параметров осуществляли на операционном столе, непосредственно перед операцией, до введения миорелаксантов и в послеоперационном периоде на больничной койке дважды в день, с интервалом в один час – на вторые, третьи и шестые сутки после операции. Среднее ВБД регистрировали в истории болезни и использовали в качестве полученного результата.
ВБД измеряли интравезикально, с помощью манометра дифференциального цифрового (ДМЦ 01, ЭКО-ИНТЕХ, Россия), по методике принятой в 2007 году согласительным комитетом Всемирного общества по изучению синдрома абдоминальной компрессии.
ПДЖ определяли как разницу между средним артериальным давлением (САД) и внутрибрюшным давлением (ПДЖ = САД – ВБД).
САД определяли как сумму двух диастолических артериальных давления (ДД) и одного систолического артериального давления (СД) деленную на три (САД = (ДД + ДД + СД) / 3).
Изучение внутрибрюшных условий выявило ряд общих закономерностей, характерных для этой патологии, которые позволили сделать заключение, что у больных острой кишечной непроходимостью, непосредственно перед оперативным вмешательством, имеет место внутрибрюшная гипертензия второй степени, характеризующаяся стабильным повышением уровня ВБД (16 ± 5,2 мм.Hg) и некритическим снижением ПДЖ (82,4 ± 9,6 мм.Hg.). (Рис. 1, Рис 2)
Рис. 1 Динамика ВБД в разные сроки лечения кишечной непроходимости
В послеоперационном периоде, несмотря на ликвидацию кишечной непроходимости, внутрибрюшная гипертензия держится в пределах второй степени, вплоть до третьих суток, когда отмечен некоторый рост ВБД (16,8 ± 6,1 мм.Hg) и ПДЖ (88,6 ± 8,3 мм.Hg.). К шестым суткам после оперативного лечения ОКН внутрибрюшная гипертензия регрессирует – уровень ВБД опускается до нормальных значений (8,4 ± 3,4 мм.Hg.), а ПДЖ демонстрирует свою максимальную в этом исследовании величину (99,0 ± 12 мм.Hg.).
Рис. 2 Динамика ПДЖ в разные сроки лечения кишечной непроходимости
Для того, что бы изучить внутрибрюшные условия, у больных кишечной непроходимостью различной локализации, все пациенты были разделены на две группы, в зависимости от анатомического вида кишечной непроходимости – группу острой тонкокишечной непроходимости и группу острой толстокишечной непроходимости. (Таб.2)
Таблица 2
Клиническая характеристика различных анатомических групп больных ОКН
| Исследуемый показатель | Группа больных тонкокишечной непроходимостью | Группа больных толстокишечной непроходимостью |
| Количество пациентов, (%) | 178 (63,1) | 104 (36,9) |
| Мужчины/женщины наблюдения (%) | 62/116 (34,8 / 65,2) | 40/64 (38,5 / 62,5) |
| Средний возраст (лет) | 52,2 ± 12,1 | 69,0 ± 10,2 |
| Обтурационная/странгуляционная непроходимость наблюдения (%) | 134/44 (75,3 / 24,7) | 99/5 (95,2 / 4,8) |
| Операционно-анестезиологический риск по МНОАР (балл) | 4,5 ± 1,5 | 5,5 ± 2 |
| Летальность наблюдения (%) | 22 (12,4) | 32 (30,8) |
Сравнительный анализ этих групп обнаружил, что они сопоставимы по полу (p > 0,05), возрасту (p > 0,05) и степени операционно-анестезиологического риска (p > 0,05). Существенные отличия обнаружены в численном составе групп, механизме развития кишечной непроходимости и летальности.
Анализ результатов исследования внутрибрюшных условий в группах больных, отличающихся локализацией кишечной непроходимости, обнаружило некоторые особенности.
В группе пациентов, страдавших острой тонкокишечной непроходимостью, непосредственно перед оперативным лечением имеет место внутрибрюшная гипертензия первой степени (ВБД = 14,8 ± 4,4 мм.Hg), которая не сопровождается критическим снижением ПДЖ (83,6 ± 8,5 мм.Hg.). В группе больных острой толстокишечной непроходимостью перед оперативным вмешательством имеет место внутрибрюшная гипертензия второй степени (ВБД = 17,1 ± 2,0 мм.Hg), которая так же не сопровождается критическим снижением ПДЖ (79,6 ± 10 мм.Hg.). (Рис. 3, Рис 4)
Рис. 3 Динамика ВБД в группах пациентов с различными анатомическими видами ОКН.
В послеоперационном периоде в обеих группах отмечены однотипные изменения внутрибрюшных условий. К третьим суткам после оперативного вмешательства внутрибрюшная гипертензия, в группе больных острой тонкокишечной непроходимостью, достигает своего пика (ВБД = 16,3 ± 5,1 мм.Hg) и переходит в разряд внутрибрюшной гипертензии второй степени, сохраняя при этом удовлетворительный уровень ПДЖ (86,4 ± 7,7 мм.Hg.).
В группе пациентов, страдавших толстокишечной непроходимостью, внутрибрюшная гипертензия, к третьим суткам после ликвидации кишечной непроходимости, так же демонстрирует тенденцию к росту (ВБД= 17,5 ± 3,3 мм.Hg), но не выходит за пределы внутрибрюшной гипертензии второй степени и так же не сопровождается критическим снижением уровня ПДЖ (89,6 ± 7,4 мм.Hg.).
На шестые сутки после ликвидации кишечной непроходимости ВБД в обеих группах спускается до нормального уровня (7,9 ± 2,4 мм.Hg; 8,7 ± 3,5 мм.Hg, соответственно), а ПДЖ поднимается к отметке в 100мм.Hg. (97,3 ± 9,3 мм.Hg; 102,0 ± 11,1 мм.Hg, соответственно).
Рис. 4 Динамика ПДЖ в группах пациентов с различными анатомическими видами ОКН.
Для того, что бы изучить внутрибрюшные условия, у больных кишечной непроходимостью с различными механизмами развития кишечной непроходимости, все пациенты были разделены на две группы, в зависимости от превалирующего механизма развития кишечной непроходимости – группу больных обтурационной формой кишечной непроходимости и группу больных странгуляционной формой кишечной непроходимости. (Таб. 3)
Таблица 3
Клиническая характеристика различных по механизму развития групп больных ОКН
| Исследуемый показатель | Группа больных обтурационной непроходимостью | Группа больных странгуляционной Непроходимостью |
| Количество пациентов (%) | 233 (82,6) | 49 (17,4) |
| Мужчины/женщины наблюдения (%) | 72 /161 (30,9 / 69,1) | 30/19 (61,2 / 38,8) |
| Средний возраст (лет) | 67.0 ± 13,1 | 47.3 ± 11.0 |
| Тонкокишечная/толстокишечная непроходимость наблюдения (%) | 134/99 (57,5 / 42,5) | 44/5 (89,8 / 10,2) |
| Операционно-анестезиологический риск по МНОАР (балл) | 5,5 ± 2,0 | 5,0 ± 1,1 |
| Летальность наблюдения (%) | 50 (21,5) | 4 (8,2) |
Сравнительный анализ этих двух групп обнаружил их сопоставимость по возрасту (p > 0,05) и степени операционно-анестезиологического риска (p > 0,05).
Существенные отличия отмечены по численности групп, их половому составу, анатомической локализации непроходимости и летальности.
Сравнительный анализ внутрибрюшных условий, в группах, отличающихся основным механизмом развития кишечной непроходимости, выявил, что непосредственно перед операцией, в группе пациентов, страдавших обтурационной формой кишечной непроходимости, имеет место внутрибрюшная гипертензия второй степени (ВБД = 16,3 ± 3,1 мм.Hg), не сопровождающаяся критическим снижением уровня ПДЖ (81,2 ± 7,7 мм.Hg).
В группе больных странгуляционной формой кишечной непроходимости внутрибрюшная гипертензия отсутствует (ВБД = 8,3 ± 2,2 мм.Hg), а уровень ПДЖ находится в пределах обеспечения удовлетворительной перфузии органов брюшной полости (89,6 ± 6,9 мм.Hg). (Рис. 5, Рис. 6)
Рис. 5 Динамика ВБД в группах пациентов с различными механизмами развития кишечной непроходимости.
На третьи сутки послеоперационного периода внутрибрюшная гипертензия в группе больных обтурационной формой кишечной непроходимости, демонстрировала тенденцию к росту в пределах внутрибрюшной гипертензии второй степени (ВБД = 17,1 ± 4,3 мм.Hg), сохраняя удовлетворительный уровень ПДЖ (86,4 ± 9,1 мм.Hg).
В группе пациентов, страдавших странгуляционной формой кишечной непроходимости, показатели ВБД (4,8 ± 2,1 мм.Hg) и ПДЖ (95,0 ± 6,0 мм.Hg) на третьи сутки после операции находились в пределах физиологической нормы.
К шестым суткам после операции внутрибрюшная гипертензия не была зарегистрирована ни в одной группе, а уровень ПДЖ как в одной, так и в другой группе был способен обеспечить нормальную перфузию тканей (98,3 ± 12,3 мм.Hg; 99,1 ± 7,2 мм.Hg соответственно).
Рис. 6 Динамика ПДЖ в группах пациентов с различными механизмами развития кишечной непроходимости.
Для того, что бы оценить внутрибрюшные условия в тех случаях, когда хирургическое лечение кишечной непроходимости завершали способом ушивания кожи, все пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа завершения операции. Группа традиционного завершения операции состояла из пациентов, которым завершали оперативное вмешательство послойным ушиванием брюшной стенки. Группа завершения операции ушиванием кожи состояла из больных, которым не стягивали апоневроз, а сразу ушивали только кожу. (Таб. 4)
Таблица 4
Клиническая характеристика групп с различными способами завершения оперативного вмешательства
| Исследуемый показатель | Группа традиционного завершения операции | Группа завершения операции ушиванием кожи |
| Количество пациентов, (%) | 229 (81,2) | 53 (18,8) |
| Мужчины/женщины наблюдения (%) | 82/147 (35,8 / 64,2) | 19/34 (35,9 / 64,1) |
| Средний возраст (лет) | 68,4 ± 11 | 66,1 ± 8 |
| Тонкокишечная/толстокишечная непроходимость наблюдения (%) | 140/89 (61,1 / 38,9) | 38/15 (71,7 / 28,3) |
| Обтурационная/странгуляционная непроходимость наблюдения (%) | 184/45 (80,3 / 19,7) | 49/4 (92,4 / 7,6) |
| Операционно-анестезиологический риск по МНОАР (балл) | 5 ± 1,5 | 5,5 ± 1 |
| Летальность наблюдения (%) | 49 (21,4) | 5 (9,4) |
Детальное рассмотрение сформированных групп обнаружило, что они обладают целым рядом общих и отличительных характеристик.
Так, сравнительный анализ этих групп определил их сопоставимость по полу (p > 0,05), возрасту (p > 0,05) локализации кишечной непроходимости (p > 0,05) и степени операционно-анестезиологического риска (p > 0,05).
Существенные отличия зафиксированы по численности групп и механизму развития кишечной непроходимости.
Изучение результатов лечения определило, что в группе традиционного завершения операции умерло 49 оперированных больных, что составляет летальность в 21,4%.
В группе завершения операции ушиванием кожи умерло 5 оперированных пациентов, что составляет летальность в 9,4%.
Сравнительный анализ показателей летальности обнаружил, что уровень летальности в группе традиционного завершения оперативного лечения кишечной непроходимости превосходит уровень летальности в группе завершения операции ушиванием кожи в 2,3 раза, что демонстрирует четкую тенденцию, но не достигает достоверного превосходства (p > 0,05).
Сравнительный анализ внутрибрюшных условий выявил, что перед оперативным лечением кишечной непроходимости они были одинаковыми в обеих группах и характеризовались наличием внутрибрюшной гипертензии второй степени (ВБД = 16,1 ± 5,2 мм.Hg; ВБД = 15,7 ± 3,5 мм.Hg, соответственно) и отсутствием критического снижения ПДЖ (84,5 ± 8,3 мм.Hg; 85,3 ± 7,6 мм.Hg, соответственно). (Рис.7)
К третьим суткам послеоперационного периода внутрибрюшная гипертензия в группе традиционного завершения операции демонстрировала тенденцию к росту (ВБД = 17,2 ± 4,6 мм.Hg), но не сопровождалась критическим снижением уровня ПДЖ (88,0 ± 11 мм.Hg).
В группе завершения операции ушиванием кожи внутрибрюшная гипертензия окончательно регрессировала ко вторым суткам послеоперационного периода (ВБД = 9,6 ± 2,2 мм.Hg), что на протяжении всего периода наблюдения сопровождалось удовлетворительным ПДЖ.
На шестые сутки после операции, в группе традиционного ушивания брюшной стенки, внутрибрюшная гипертензия отсутствовала (ВБД = 9,1 ± 2,4 мм.Hg), а ПДЖ находилось на высоком уровне (99,6 ± 13 мм.Hg).
Таким образом, исследование внутрибрюшных условий в группах больных, отличающихся различными способами завершения оперативного лечения ОКН, обнаружило, что способ завершения операции ушиванием только кожи, без стягивания апоневроза, оказывает серьезный декомпрессивный эффект на брюшную полость, достоверно снижая внутрибрюшную гипертензию, имеющую место у этих пациентов в послеоперационном периоде. При этом низкое ВБД у больных ОКН коррелирует с тенденцией к снижению летальности.
Рис. 7 Динамика ВБД в группах пациентов с различными способами завершения операции.
Пересматривая итоги проведенного исследования, было отмечено, что относительно низкая летальность при странгуляционной форме кишечной непроходимости коррелирует с низким уровнем ВБД. Этот факт позволил предположить, что данные, полученные от больных странгуляционной кишечной непроходимостью, могут влиять на разницу уровней ВБД и разницу показателей летальности в изученных группах.
Для того, что бы получить реальную картину летальности и внутрибрюшных условий в группах с различными способами завершения оперативного лечения кишечной непроходимости, все пациенты, страдавшие странгуляционной формой кишечной непроходимости, были исключены из этих групп.
В результате проведенного скрининга были сформированы две группы больных, страдавших только обтурационной формой кишечной непроходимости. В группу традиционного завершения операции вошли 184 больных. Группу завершения операции ушиванием кожи составили 49 пациентов.
Таблица 5
Клиническая характеристика групп, в которых оперативное лечение больных обтурационной кишечной непроходимостью завершали различными способами
| Исследуемый показатель | Группа традиционного завершения операции | Группа завершения операции ушиванием кожи |
| Количество пациентов | 184 | 49 |
| Мужчины/женщины наблюдения (%) | 75/109 (40,8 / 59,2) | 18/31 (36,7 / 63,3) |
| Средний возраст (лет) | 67,8 ± 9 | 65,7 ± 7,6 |
| Тонкокишечная / толстокишечная непроходимость наблюдения (%) | 100/84 (54,3 / 45,7) | 34/15 (69,4 / 30,6) |
| Операционно-анестезиологический риск по МНОАР (балл) | 5,5 ± 1 | 5,5 ± 1 |
| Летальность наблюдения (%) | 46 (25) | 4 (8,2) |
Сравнительный анализ сформированных групп выявил их сопоставимость по полу (p > 0,05), возрасту (p > 0,05), локализации кишечной непроходимости (p > 0,05) и степени операционно-анестезиологического риска (p > 0,05). Однако показатели летальности в этих группах существенно отличались.
В группе традиционного завершения операции умерло 46 пациентов, что составляет летальность в 25%. В группе завершения операции ушиванием кожи умерло 4 пациента, что соответствует летальности в 8,2%.
Статистический анализ показателей летальности позволяет констатировать, что в той группе, где оперативное лечение обтурационной кишечной непроходимости завершали традиционным послойным ушиванием брюшной стенки летальность более, чем в три раза превышала аналогичный показатель в группе, где операцию завершали ушиванием только кожи, без стягивания апоневроза (p < 0,05).
Проведенное исследование подтвердило, что у пациентов, страдающих обтурационной формой кишечной непроходимости и требующих экстренной хирургической помощи, имеет место внутрибрюшная гипертензия второй степени (ВБД = 17,5 ± 2,5 мм.Hg; ВБД = 16,1 ± 3,1 мм.Hg, соответственно), которая, как правило, не сопровождается критическим снижением ПДЖ (82 ± 7,3 мм.Hg; 83,3 ± 7,0 мм.Hg, соответственно). (Рис. 8)
Рис. № 8 Динамика ВБД в группах больных обтурационной кишечной непроходимостью с различными способами завершения оперативного вмешательства.
Если оперативное лечение завершают традиционным послойным ушиванием лапаротомной раны, то внутрибрюшная гипертензия демонстрирует тенденцию к росту, которая достигает своего пика к третьим суткам послеоперационного периода (ВБД = 18,4 ± 2,1 мм.Hg), что в большинстве случаев, существенно не снижает ПДЖ (85,5 ± 8,2 мм.Hg). Полное исчезновение внутрибрюшной гипертензии регистрируют на шестой день после операции (ВБД = 8,7 ± 2,4 мм.Hg).
В том случае, если операцию завершают ушиванием только кожи, без стягивания апоневроза, то окончательное исчезновение внутрибрюшной гипертензии (ВБД = 9,8 ± 2,2 мм.Hg) и удовлетворительный уровень ПДЖ (93,8 ± 8,1 мм.Hg) наблюдается на вторые сутки послеоперационного периода.
Таким образом, изучение внутрибрюшных условий у больных ОКН позволило сформулировать следующие выводы и дать научное обоснование завершению оперативного лечения этих пациентов способом ушивания только кожи.
Выводы:
- У пациентов, страдающих острой кишечной непроходимостью, до операции и в ближайшие сроки послеоперационного периода имеет место внутрибрюшная гипертензия второй степени, которая, как правило, не сопровождается критическим снижением перфузионного давления в животе;
- У пациентов, страдающих острой кишечной непроходимостью, до операции и в ближайшие сроки после ее оперативного разрешения, имеет место внутрибрюшная гипертензия второй степени, уровень которой не зависит от локализации кишечной непроходимости;
- Пациенты, страдающие различными по механизму формами кишечной непроходимости, имеют различные внутрибрюшные условия. У больных обтурационной формой кишечной непроходимости, до операции и в ранние сроки после ее хирургической ликвидации, имеет место внутрибрюшная гипертензия второй степени, которая, как правило, не сопровождается критическим снижением уровня перфузионного давления. У пациентов странгуляционной формой кишечной непроходимости внутрибрюшная гипертензия отсутствует на протяжении всего срока наблюдения;
- Очевидная корреляция высокого уровня внутрибрюшного давления с высокой послеоперационной летальностью позволяет утверждать, что внутрибрюшная гипертензия оказывает существенное отрицательное влияние на результаты лечения больных острой обтурационной кишечной непроходимостью;
- Способ завершения операции ушиванием только кожи, без стягивания апоневроза, обладает выраженным декомпрессивным эффектом и может быть использован у больных обтурационной формой кишечной непроходимости.
Практические рекомендации
- У всех больных острой кишечной непроходимостью необходимо контролировать внутрибрюшные условия. Для этого следует измерять внутрибрюшное давление и вычислять уровень перфузионного давления в животе;
- Мониторинг внутрибрюшных условий у больных острой кишечной непроходимостью следует начинать на операционном столе, до введения миорелаксантов, и продолжать его в ближайшем послеоперационном периоде (дважды в день – утром и вечером) до появления устойчивой тенденции к нормализации;
- У пациентов с высокой и крайне-высокой степенью операционно-анестезиологического риска необходимо рассмотреть возможность завершения оперативного лечения острой кишечной непроходимости декомпрессивным способом – ушивая только кожу и не стягивая апоневроз;
- Если в процессе послеоперационного мониторинга внутрибрюшных условий обнаружены признаки нарастающей внутрибрюшной гипертензии, необходимо активизировать консервативные мероприятия, направленные на снижение внутрибрюшного давления (максимальная эвакуация содержимого желудочно-кишечного тракта, максимальная эвакуация жидкости из брюшной полости и избытка жидкости из тканей, максимальное обезболивание и адекватная седация пациента). Одновременно с этим, необходимо обратить пристальное внимание на лабораторные показатели, отражающие функцию основных органов и систем;
- В том случае, если неудовлетворительные внутрибрюшные условия сочетаются с вновь появившимися признаками органной недостаточности, необходимо решать вопрос об оперативной декомпрессии брюшной полости.
Публикации по теме диссертации
- Бокарев М.И., Остапченко Д.А., Мартиросян Н.Р., Варданян А.В.. Способ оптимизации результатов лечения пациентов с острой кишечной непроходимостью. Альманах клинической медицины. 2008, Том 17, 96 – 97.
- Бокарев М.И., Мартиросян Н.Р., Варданян А.В., Абдурахманова С.Р., Остапченко Д.А.. Возможный способ завершения экстренной операции у пациентов с острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза. Вестник военно-медицинской академии. Приложение № 4 (24) 2008, 140 – 141.
- Бокарев М.И., Абдурахманова С.Р., Варданян А.В., Мартиросян Н.Р., Молитвословов А.Б.. «Second look» - тактика у пациентов с острой кишечной непроходимостью. Московский хирургический журнал. 2009, №2 (6), 43 – 47.
- Бокарев М.И., Варданян А.В., Молитвословов А.Б., Мартиросян Н.Р., Бирюков Ю.В.. Способ улучшения результатов лечения больных острой обтурационной кишечной непроходимостью. XXVI Научно-практическая конференция хирургов Республики Карелия. Петрозаводск. 2009, Май. 123-125
- Миланов Н.О., Бокарев М.И., Мартиросян Н.Р., Варданян А.В.. Коррекция внутрибрюшной гипертензии у пациентов с острой кишечной непроходимостью. Хирург. №1, 2009, 4 – 11.
- Milanov N.O., Bokarev M.I., Vardanjan A.V., Alymov A.V., Martirosjan N.R., Molitvoslovov A.B.. Surgical technique that can be used to improve outcomes in patients with acute intestinal obstruction. (World Congress on the Abdominal Compartment Syndrome. 25-27 June 2009 - - Dublin, Ireland). Acta Clinica Belgica. 2009. 64(3). 265
Список сокращений
АД – артериальное давление
ВБД – внутрибрюшное давление
ДД – диастолическое давление
МНОАР – Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов
ОКН – острая кишечная непроходимость
ПДЖ – перфузионное давление живота
СД – систолическое давление
САД – среднее артериальное давление
mm. Hg – миллиметр ртутного столба
