Динамика основных показателей функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы на фоне снижения массы тела у больных с экзогенно-конституциональным ожирением

На правах рукописи

МЕРЗЛИКИНА

Наталья Леонидовна

Динамика основных показателей функции внешнего дыхания

и сердечно-сосудистой системы

на фоне снижения массы тела

у больных

с экзогенно-конституциональным ожирением

14.01.04 – внутренние болезни

14.01.02 - эндокринология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ДРАПКИНА

Оксана Михайловна

доктор медицинских наук, профессор РОМАНЦОВА

Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор НЕДОСТУП

Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор ДЕМИДОВА

Татьяна Юльевна

Ведущая организация:

Московский областной научно – исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «08» 02. 2010г. в 13.00 на заседании Диссертационного совета Д.208.040.05 при Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан «25» 12. 2009г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д.208.040.05

доктор медицинских наук, профессор Волчкова

Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эпидемия ожирения опасна тем, что значительно ухудшает здоровье населения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения 250 млн. человек (7% населения земного шара) больны ожирением, избыточную массу тела имеют около 30% жителей планеты. В России 54% населения страдают ожирением, их которых 4 - 6 млн. ожирением III степени.

Достаточно важен аспект влияния ожирения на организм человека в молодом и среднем возрасте, когда еще не развилось заболевание, но уже есть признаки снижения резервных возможностей организма. Уже доказано, что ожирение в 57% бывает причиной СД 2 типа; в 17% - АГ и ИБС. При обследовании пациента с ожирением врачу нужно провести многоплановое обследование для выяснения состояния сердечно - сосудистой, дыхательной, эндокринной систем. Это особенно важно в начале развития болезни, когда возникшие нарушения являются обратимыми, поскольку ожирение клинически проявляется на более позднем этапе при появлении осложнений, которые в последующем определяют прогноз заболевания и требуют больших затрат на лечение.

Даже умеренное снижение массы тела – на 5 - 10% от исходной - приводит к значительному улучшению течения сопутствующих ожирению заболеваний и нарушений, таких, как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ИБС. Это диктует необходимость комплексного обследования и динамического наблюдения с использованием современных функциональных методик с целью оценки степени восстановления резервов организма. Еще в 1961 году в книге «Клинические лекции (Болезни сердца и сосудов)» М. С. Вовси писал: «Важно, что среди больных гипертонической болезнью большая часть склонна к ожирению. Если больной похудеет на 2 – 4 кг, то для сердца и сосудов это будет, несомненно, лучше».

Цель исследования

Изучить с использованием современных методов функциональной диагностики нарушения основных гемодинамических показателей и показателей функции внешнего дыхания (ФВД) у больных в возрасте 18 - 50 лет с экзогенно – конституциональным ожирением и выяснить степень их восстановления в зависимости от уменьшения массы тела.

Задачи исследования

1. Изучить характер и степень нарушений основных гемодинамических показателей у больных в возрасте 18 - 50 лет с экзогенно – конституциональным ожирением молодого и среднего возраста с использованием ЭКГ, ЭХОКГ, суточного мониторирования АД, мониторирования ЭКГ по Холтеру, тредмил-теста.

2. Оценить степень восстановления основных гемодинамических показателей у больных в возрасте 18 - 50 лет с экзогенно – конституциональным ожирением в зависимости от величины уменьшения массы тела.

3. Изучить степень и характер нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) у больных в возрасте 18 - 50 лет с экзогенно – конституциональным ожирением.

4. Провести оценку степени восстановления функции внешнего дыхания (ФВД) у больных в возрасте 18 - 50 лет с экзогенно – конституциональным ожирением на фоне снижения массы тела.

Научная новизна

Проведена оценка показателей мониторирования артериального давления, холтеровского мониторирования, тредмил – теста, ЭХО - кардиографии у больных с экзогенно – конституциональным ожирением и сахарным диабетом 2 типа у пациентов 18 – 50 лет на фоне снижения веса.

Оценены показатели функции внешнего дыхания в динамике у пациентов 18 - 50 лет с экзогенно – конституциональным ожирением и СД 2 типа.

Впервые установлено, что у лиц молодого и среднего возраста с экзогенно-конституциональным ожирением II-III степени имеют место скрытые функциональные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем при отсутствии клинических проявлений заболевания.

Выявлена положительная динамика гемодинамических показателей и показателей функции внешнего дыхания у данной категории больных на фоне снижения веса.

Отмечена корреляционная связь между многими показателями гемодинамики, функции внешнего дыхания и степенью снижения индекса массы тела.

Положения, выносимые на защиту

1.У больных 18-50 лет с экзогенно – конституциональным ожирением II-III степени, без клинических проявлений сердечной и дыхательной недостаточности, имеют место скрытые нарушения в состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. При уменьшении ИМТ спустя 1 год, имеет место положительная динамика со стороны сердечно-сосудистой системы: увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшение степени гипертрофии левого желудочка, снижение индекса гипертонической нагрузки.

3. На фоне уменьшения ИМТ спустя 1 год, отмечается положительная динамика показателей ФВД: уменьшение степени рестриктивных нарушений.

4. В группе больных не снизивших массу тела за время наблюдения, функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и ФВД сохранялись.

5. Комплексная оценка гемодинамических показателей и ФВД у больных молодого и среднего возраста до развития тяжелых необратимых изменений со стороны сердечно - сосудистой и дыхательной систем позволяет врачам разных специальностей проводить подбор рациональной терапии под контролем этих показателей.

Реализация работы:

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И. М. Сеченова (директор клиники - академик РАМН, профессор В. Т. Ивашкин) и Клинике эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова (директор клиники - академик РАМН, профессор И. И. Дедов).

Апробация диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в центральной печати. Диссертация апробирована на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И. М. Сеченова.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и списка литературы. Содержит 20 таблиц и 26 графиков. В указателе литературы приведено 182 источника, из них 73 отечественных и 109 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основным показателем, который используют для диагностики и оценки тяжести ожирения, служит индекс массы тела (ИМТ) – отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (по формуле Кетле). Идеальное значение индекса массы тела - 18,5 – 24,9 кг/м2. Собственно ожирению как болезни предшествует «избыточная масса тела» в диапазоне индекса массы тела от 25 до 29,9 кг/м2. Первой степени ожирения соответствует ИМТ от 30 до 34,9 кг/м2; второй – 35 - 39,9 кг/м2; третьей – более 40 кг/м2

В исследование было включено 93 пациента с обоснованным диагнозом экзогенно – конституционального ожирения: 46 мужчин (49,5%), 47 женщин (50,5%). Возраст от 18 до 50 лет (средний возраст - 32,1+1,77 года). Пациенты с СД 2 типа составили 44% от общего числа больных (n=41).

Критерии включения в исследование:

- ИМТ (индекс массы тела) > 35 кг/м2 (по Кетле), что соответствует II - III степеням ожирения;

- возраст 18 - 50 лет;

- первичный генез ожирения;

- больные СД 2 типа в фазе субкомпенсации, получающие следующее лечение: терапию диетой, метформином (500-2500 мг/сутки) в сочетании с препаратами сульфанилмочевины (глимеперил 2-4 мг/сутки либо гликлазид 30-60 мг/сутки).

Из исследования были исключены пациенты моложе 18 лет, старше 50 лет, лица с экзогенно - конституциональным ожирением I степени (учитывалась структура стационара, где в подавляющем большинстве случаев встречаются пациенты с выраженным ожирением). Исходно имеющие противопоказания для проведения пробы с физической нагрузкой: с острым нарушением мозгового кровообращения, стенокардией, симптоматическими гипертензиями, тяжелой сопутствующей патологией (печеночная, почечная и сердечная недостаточность, онкологические заболевания, диффузные заболевания соединительной ткани, хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания крови). А так же, лица перенесшие инфаркт миокарда, с СД 2 типа, получающие инсулинотерапию и злоупотребляющие алкоголем и курением.

Динамическое состояние пациентов оценивали через 0,5 года и 1 год, с проведением исследований в полном объеме, несмотря на наличие или отсутствие динамики ИМТ.

Больным разъяснялась необходимость изменения образа жизни, режима питания, соблюдения гипокалорийной диеты с постепенным снижением суточной калорийности до 1200 - 1500 ккал/сутки, ведения пищевого дневника, выполнение регулярных физических нагрузок (3 - 4 раза в неделю): быстрая ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, подвижные игры.

В дальнейшем пациенты были разделены на 3 группы:

1 группа - 31 человек (33,3%) с экзогенно- конституциональным ожирением, снизившие вес. Масса тела пациентов варьировала от 95 до 150 кг, а индекс массы тела имел значения от 35,0 до 55,0 кг/м2. Средний возраст - 29,5+1,25 лет;

2 группа - 31человек (33,3%) с экзогенно- конституциональным ожирением и сахарным диабетом 2 типа легкого и среднетяжелого течения, снизившие вес. Масса тела составляла от 88 до 150 кг, ИМТ - от 35 до 50 кг/м2. Средний возраст - 34,4+2,02 года;

3 группа выделена на основании отсутствия динамики массы тела у обследуемых и рассматривалась как группа контроля. В нее вошел 31 человек, из них больные с экзогенно- конституциональным ожирением (21 человек) и ожирением в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (10 человек). Масса тела составила от 103 до 153,2 кг, а ИМТ - от 32,5 до 47,7 кг/м2. Средний возраст - 34,4+2,02 года.

Исходные данные обследованных пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные клинико - демографические характеристики

обследованных пациентов (n=93)

Характеристики	1 группа (n=31)	2 группа (n=31)	3 группа (n=31)
Мужчины	16 (51,6%)	15 (48,4%)	14 (45,2%)
Женщины	15 (48,4%)	16 (51,6%)	17 (54,8%)
Средний возраст (годы)	29,5+1,25	34,4+2,02	32,5+2,04
Средняя продолжительность заболевания (годы)	6,0	8,2	7,4
Средний вес (кг)	109,9+2,12	116,6+2,74	118,5+2,57
ИМТ (кг/м2)	37,2+0,98	40,3+1,17	39,4+1,07
СД 2 типа (чел.)	0	31 (100%)	10 (32,3%)

Статистически достоверных различий в группах по полу, возрасту и исходным показателям массы тела не было. Продолжительность заболевания ожирением колебалась от 1,5 до 20 лет.

В соответствии с задачами настоящего исследования всем пациентам было проведено клинико – лабораторное и инструментальное обследование по единому плану, который включал:

- физикальное обследование: расспрос, осмотр, определение роста, веса, индекса массы тела, применение методов пальпации, перкуссии и аускультации.

- лабораторные исследования: клинический, биохимический анализы крови с определением липидного спектра, исследованием содержания гормонов - для исключения вторичного генеза ожирения.

- инструментальные исследования: электрокардиография в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления, тредмил-тест, исследование функции внешнего дыхания, эхокардиографическое исследование, рентгенография черепа - для исключения вторичного генеза ожирения.

Диагноз экзогенно - конституционального ожирения ставили на основании комплексного анализа данных физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования:

Всем больным проводился общий анализ крови (межклиническая лаборатория ММА им. И. М. Сеченова) с использованием автоматического анализатора SMA-Za.

Биохимическое исследование крови выполнялось в межклинической лаборатории ММА им. И.М. Сеченова с использованием автоматического анализатора Technicon (SMA-12/60, SMA6/60, Ирландия): исследовались уровни АСТ, АЛТ, общего билирубина, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, ЩФ, ГГТ, общего белка, Na+, K+. Исследование липидного спектра-

проводили с использованием анализатора Synchron Сх5 фирмы Beckman). Определяли общий холестерин, триглицериды, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПОНП.

Исследование содержания гормонов проводили в межклинической гормональной лаборатории ММА им. И. М. Сеченова. Определение уровня свободного тироксина, свободного трийодтиронина, ТТГ, АКТГ, тестостерона (у мужчин), эстрогенов (у женщин) проводили на основе иммуноферментного и хемилюминесцентного анализа с помощью анализаторов Advia Centaur, Immulite 2000 фирмы Siemens.

Инструментальные исследования:

ЭКГ-исследование: в 12 отведениях (в т. ч. на вдохе в стандартных отведениях), с использованием аппарата SCHILLER АТ-2.

Суточное мониторирование ЭКГ с использованием ориентированной под Windows компьютерной программы на регистраторе ЭКГ по Холтеру MI-100 фирмы SCHILLER. Суточное мониторирование артериального давления проводили с помощью прибора BR-102 фирмы SCHILLER. Пьезоэлектрические датчики размещали над плечевой артерией под классической манжетой, раздуваемой с помощью микропроцессора через установленные интервалы и осциллометрическим методом (оценка изменения давления воздуха в манжете в фазу декомпрессии). По полученным данным рассчитывали следующие показатели:

1) Величины средних значений систолического и диастолического артериального давления за сутки, в дневные и ночные часы;

2) Степень ночного снижения (суточный индекс) систолического АД, которая отражает выраженность суточного ритма АД. Для анализа выраженности степени ночного снижения АД (СНСАД) использовали формулы:

САД = (ср. САД дн. – ср. САД ночн.) х 100% /ср. САД дн.;

ДАД = (ср. ДАД дн. – ср. ДАД ночн.) х 100% /ср. ДАД дн.

3) Индекс гипертонической нагрузки (ИГН) - процент времени от всего исследования, в течение которого величины АД превышают критический уровень. В качестве критических значений при мониторировании АД использовали: дневное АД 140 и 90 и ночное 120 и 80 мм.рт.ст. Значения ИГН >25%, считали повышенным.

4) Пульсовое АД. За норму принимали пульсовое АД менее 53 мм.рт.ст.

5) Среднее АД вычисляли по формуле: АД ср. = (САД-ДАД) /3 + ДАД

При выявлении повышенного АД определяли степень АГ по классификации Европейского общества по изучению гипертензии, 2007 года.

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате 128-хр/10M фирмы “ACUSON” (Япония). Оценивали следующие параметры: размеры левого желудочка (ЛЖ), левого предсердия (ЛП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), правого желудочка (ПЖ), правого предсердия (ПП), ударный объем (УО), фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), наличие зон гипокинезии, состояние клапанного аппарата сердца.

Сердечный индекс (СИ) вычисляли по формуле:

ударный объем х ЧСС/площадь тела (м2); (норма - 2,6 - 4,2 л/мин./м2).

Удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) рассчитывали по формуле: АД ср. (мм.рт.ст.)/сердечный индекс; (норма – 35 - 45 у. е.).

Для расчета массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) использовали формулу

R. D. Devereux (1977):

ММЛЖ = 1,04(ТЗСЛЖКД + ТМЖПКД + КДР 3 - КДР3) - 13,6.

ИММЛЖ определяли по формуле:

ИММЛЖ = ММЛЖ (г) / идеальная площадь тела (м2).

Использование идеального значения площади тела объясняется изменением веса у исследуемых пациентов за время наблюдения. Для определения идеальной площади тела в данном исследовании использовали формулу:

V рост (см) х вес (кг) / 3600

В качестве критерия наличия ГЛЖ использовали наличие минимум 2 из 3 признаков: ММЛЖ 266г. и более; ИММЛЖ 134 г/м2 и более; ТЗСЛЖ и/или ТМЖП 1,1 см и более (R. D.Devereux et al., 1993).

При наличии признаков гипертрофии левого желудочка оценивали ее вариант (согласно Gottdiener J. S. et al., 1994).

С целью оценки толерантности к физической нагрузке, выявления возможных эпизодов ишемии проводилось исследование с использованием тредмил - теста системы Т3/Т5 Treadmiel Life Fitness. Толерантность расце-

нивалась как низкая при переносимости нагрузки менее 400 кг х м/мин, как средняя – при переносимости 400-600 кг х м/мин, как хорошая (высокая) - более 600 кг х м/мин. Критериями прекращения пробы служили: развитие выраженной одышки, появление головокружения, выраженного утомления, боли в икроножных мышцах, отказ больного от дальнейшего исследования, достижение максимальной ЧСС.

Исследование функции внешнего дыхания (спирография) проводили при помощи аппарата SPIROVIT–SP-10 фирмы SCHILLER. Определяли следующие показатели функции внешнего дыхания: жизненная ёмкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная ёмкость легких (ФЖЕЛ), односекундная жизненная ёмкость легких (ОФВ1), индекс Тиффно, пиковая объемная скорость, бронхиальной проходимости. Расчеты производили автоматически при помощи стандартов Knadsen.

Статистический анализ:

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных методов вариационной статистики: расчета средних значений (М), ошибки средних значений (m), Т-критерия Стьюдента, попарное сравнение по критерию Wilcoxon, программы Excel для построения графиков. Достоверными считались различия при p<0,05. Данные представлены в виде средней и ее стандартного отклонения (М+ m).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходные данные

В таблице 2 приведены исходные гемодинамические показатели в каждой группе больных.

Таблица 2. Исходные гемодинамические показатели (n=93)

Характеристики	1 группа (n=31)	2 группа (n=31)	3 группа (n=31)
ЧСС в 1мин	81,0+1,77	81,4+1,31	81,4+2,01
САД (мм.рт.ст.)	129,06+1,24	126,4+1,59	125,8+2,67
ДАД (мм.рт.ст.)	76,9+0,92	78,3+1,28	77,4+1,91
АД ср. (мм.рт.ст.) - по ф-ле Хикема	93,8+1,84	94,3+2,2	93,5+1,65
ИГН сист. ср. (%)	22,58+2,34	23,4+2,30	33,45+2,18**
ИГН сист. днев. (%)	22,56+1,83	23,85+1,61	35,20+1,98
ИГН сист. ночн. (%)	20,8+0,87	28,4+2,22*	32,9+1,73**
ИГН диаст. ср. (%)	20,2+1,12	25,4+2,10	24,8+2,60
ИГН диаст. дн. (%)	21,6+1,6	22,4+1,5	25,7+1,42
ИГН диаст. ноч. (%)	18,25+1,75	29,3+2,75***	23,5+2,2*
СИ (л/мин/м2)	2,7+0,17	2,6+0,15	2,64+0,23
УПСС (у. е.)	34,7+2,42	36,3+2,92	35,9+1,01
ИММЛЖ (г/м2)	155,72+1,86	158,9+1,95	160,42+1,96
КДРЛЖ (см)	5,3+0,028	5,37+0,027	5,41+0,029
ТМЖПКД (см)	1,10+0,009	1,20+0,009	1,20+0,009
ТЗСКД (см)	1,20+0,011	1,10+0,010	1,10+0,011
ОТС	0,43+0,0009	0,43+0,0008	0,44+0,0009

Примечание. Различия достигали уровня статистической значимости при значении

p < 0,05*; р<0,02**; р<0,01***; p<0,001****

У трети от общего числа больных (31,5%) при обследовании была выявлена артериальная гипертензия. Нужно отметить, что на две трети эту категорию представляли пациенты с СД 2 типа. По данным мониторирования АД величины среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей как систолического, так и диастолического артериального давления в трех группах пациентов были в пределах нормальных значений. Во всех группах имело место повышение и систолического и, в большей степени, диастолического индексов гипертонической нагрузки (ИГН), при этом в ночные часы индекс гипертонической нагрузки был выше во второй и третьей группе больных. Были четкие статистически значимые различия по ИГН: индекс гипертонической нагрузки систолический средний (за счет ночного значения) и индекс гипертонической нагрузки диастолический (за счет ночного времени) достоверно выше во второй и третьей группах больных.

По данным ЭКГ и суточного холтеровского мониторирования отмечена тенденция к тахикардии. У большинства больных (82%), по данным ЭХОКГ, УПСС было повышено. При этом имела место гипертрофия левого желудочка по эксцентрическому типу, что выражалось в увеличении значения относительной толщины стенки левого желудочка. Рассчитанный индекс массы миокарда левого желудочка (по Deverеux) свидетельствовал о нерезком его увеличении.

Исходные показатели тредмил - теста представлены в таблице 3.

Таблица 3. Исходная толерантность к физической нагрузке

(по данным тредмил – теста)

	1 группа			2 группа			3 группа
Характеристики	Кол-во чел	%	Кгм/ мин	Кол-во чел	%	Кгм/ мин	Кол-во чел	%	Кгм/ мин
Нагрузка противопоказана	3			3			4
Толерантность низкая	20	71,4	257	22	78,6	243	20	71,1	231
Толерантность средняя	8	28,6	390	6	21,4	372	7	25,9	378
Толерантность высокая	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Среднее значение			284,3 + 16,24			258,8 + 17,42			269,1 + 18,92

Проба с физической нагрузкой была проведена 83 пациентам. Для проведения исследования с физической нагрузкой 7 человек имели следующие противопоказания: нарушения ритма - наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия (3 больных), артериальная гипертензия (4 больных). Отказались от исследования 3 человека.

Как видно из таблицы 3, у 2/3 всех обследованных пациентов отмечена низкая толерантность к нагрузке (228 – 248 кгм/мин) и только в 30% случаев – средняя переносимость физических нагрузок (372 – 390 кгм/мин). Высокой толерантности к нагрузке не было достигнуто ни в одном случае.

Исходные показатели ФВД представлены в таблице 4.

Таблица 4. Исходные показатели ФВД у больных ожирением

Показатели (%)	1 группа (n=31)	2 группа (n=31)	3 группа (n=31)
ЖЕЛ	72,3+1,51	68,2+1,41	69,6+3,16
ФЖЕЛ	72,65+1,20	70,19+1,16	70,36+1,43
ОФВ 1	75,41+1,19	76,31+1,23	80,14+1,33
Индекс ТИФФНО	85,9+1,41	99,94+1,3	95,14+1,41
Пиковая скорость	63,76+1,68	66,5+1,92	62,64+1,44
Суммарная бронхиальная проходимость	86,35+2,06	92,25+1,9	80,33+2,02*

Примечание. Различия достигали уровня статистической значимости при значении

p < 0,05*; р<0,02**; р<0,01***; p<0,001****

Как видно из таблицы 4, исходно у больных всех трех групп выявили умеренно выраженное снижение показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, пиковой объемной скорости.

Динамика ИМТ за время наблюдения

При контрольных исследованиях (через 0,5 и 1 год) пациенты, снизившие массу тела, отмечали субъективное улучшение самочувствия: лучшую переносимость физических и эмоциональных нагрузок, улучшение настроения. В таблице 5 представлены динамика веса и ИМТ по группам.

Таблица 5. Изменение веса и индекса массы тела у пациентов

	1 визит		2 визит (6 мес.)		3 визит (12 мес.)
	Масса тела	ИМТ	Масса тела	ИМТ	Масса тела	ИМТ
1группа	109,9 + 2,12	37,2 + 0,98	98,8 + 2,35*** - 10,1%	33,8 + 1,03** - 9,1%	96,7 + 2,61**** - 12,0%	33,1 + 0,96*** - 11,0%
2группа	116,6 + 2,74	40,3 + 1,17	106,4 + 2,95*** - 8,7%	36,8 + 1,4* - 8,7%	104,0 + 3,1*** - 10,6%	35,9 + 1,45*** - 10,9%
3группа	118,5 + 2,57	39,4 + 1,07	114,2 + 2,72 - 3,6%	37,9 + 0,79 - 3,8%	119,3 + 2,52 + 0,7%	39,6 + 0,8 + 0,5%

Примечание. Различия достигали уровня статистической значимости при значении

p < 0,05*; р<0,02**; р<0,01***; p<0,001****. Сравнения осуществлялись с исходными данными.

Как видно из таблицы, в первой и второй группах при контрольных визитах отмечалось снижение веса и ИМТ, что можно объяснить выполнением больными данных групп рекомендаций по соблюдению диеты и режима физических нагрузок.

При втором визите (через 6 месяцев) в первой и второй группах отмечалось снижение массы тела в среднем на 10,0 кг (-9,4%), а ИМТ на 4,0 единицы.

Часть больных, несмотря на данные им неоднократные объяснения о необходимости снижения веса, не следовали полученным рекомендациям, однако это не послужило поводом для исключения их из исследования. Динамическое наблюдение за этими пациентами продолжилось, и они составили третью группу больных (контрольная группа).

Изменение гемодинамических показателей за период наблюдения

На фоне уменьшения ИМТ в динамике в первой группе больных отмечали достоверное снижение: ЧСС с 81,0 до 72,41 уд. в 1 мин. (на 10,6%); среднесуточного ИГН диастолического на 24,2% (с 20,2 до 14,9%); ИГН диастолического дневного на 22,2% (с 21,6 до 16,8%); ИГН диастолического ночного с 18,25 до 9,23+1,36% (на 49,4%), также было отмечено уменьшение УПСС с 34,7 до 24,6 у. е. (на 29,1%) и ИММЛЖ с 155,72 до 146,42 г/м2 (на 6,6%); увеличение СИ составило 33,3% (с 2,7 до 3,6 л/мин./м2).

В группе пациентов с СД 2 типа регистрировали изменения гемодинамики, сходные с таковыми в первой группе пациентов, однако их динамика была менее выражена: достоверное уменьшение ЧСС с 81,4 до 74,3+1,19 уд. в 1 мин. (на 7,6%); снижение ср. ДАД с 78,3 до 73,2 мм.рт.ст. (на 6,5%); уменьшение среднего диастолического ИГН с 25,4 до 17,7% (на 30,3%) за счет уменьшения ночного значения диастолического ИГН на 38,2% (с 29,3% до 18,2%), что сопровождалось увеличением значения СИ с 2,6 до 3,38+0,17 л/мин./м2 (на 30,0%). Снижение ИММЛЖ составляло 6,5% (с 158,9 до 148,60+1,81 г/м2). Изменение показателей более выражено через 1 год наблюдения.

У пациентов контрольной группы при динамическом обследовании статистически достоверного снижения веса и ИМТ не отмечено. К концу исследования не прослеживалась и статистически достоверная динамика таких показателей как ЧСС, среднего значения ИГН и других показателей гемодинамики (СИ, УПСС, ИММЛЖ).

Изменения гемодинамики в каждой группе пациентов через 1 год наблюдения представлены в таблице 6.

Таблица 6. Гемодинамические показатели у больных

экзогенно-конституциональным ожирением

на фоне снижения веса через 1 год наблюдения (n=93)

Показатели	1 группа (n=31)	2 группа (n=31)	3 группа (n=31)
ЧСС в 1мин	72,41+1,25***	74,3+1,19***	84,8+0,98
САД (мм.рт.ст.)	124,5+1,11*	121,3+2,01*	126,54+1,19
ДАД (мм.рт.ст.)	72,7+1,1*	73,2+1,29*	77,09+0,98*
АД ср.(мм.рт.ст.)	88,7+1,78	89,2+1,90	93,57+1,5
ИГН сист. ср. (%)	17,6+1,87***	18,9 + 2,0***	28,0+1,89
ИГНсист. днев. (%)	18,11+1,54**	19,2+1,70**	29,7+2,13
ИГН сист. ночн. (%)	16,2+1,59****	25,6+2,03****	32,3+1,78
ИГН диаст. ср. (%)	14,9+1,44***	17,7+2,15***	23,36+1,31
ИГН диаст. дн. (%)	16,8+1,44****	17,5+1,40****	26,4+1,33
ИГН диаст. ноч. (%)	9,23+1,36****	18,1+ 2,01**	25,6+1,83
СИ (л/мин/м2)	3,6+0,20*	3,38+0,17*	2,47+0,25
УПСС (у. е.)	24,6+2,5**	26,4+2,4**	37,2+0,98
ММЛЖ (г)	270,81+4,12**	276,41+4,11*	303,6+4,13
ИММЛЖ (г/м2)	146,42+1,36*	148,6+1,81*	160,35+2,10
КДРЛЖ (см)	5,33+0,034	5,36+0,032	5,49+0,036
ТМЖПКДР (см)	1,10+0,012	1,11+0,011	1,16+0,012
ТЗСКДР (см)	1,10+0,014	1,09+0,013	1,12+0,013
ОТС	0,412+0,0011*	0,412+0,001*	0,411+0,0011

Примечание. Различия достигали уровня статистической значимости при значении

p < 0,05*; р<0,02**; р<0,01***; p<0,001**** Сравнение осуществлялось с группой контроля.

Как видно из таблицы 6, на фоне снижения веса у пациентов 1 и 2 групп, отмечается достоверное различие большинства гемодинамических показателей. Наиболее сильное отличие получено у пациентов 1 группы для ИГН дневного (r = 0,99), что иллюстрирует график 1, и ИГН ночного (r = 0,92).

График 1. График зависимости индекса гипертонической нагрузки (день) от индекса массы тела у больных с экзогенно-конституциональным ожирением

и СД 2 типа (1,2,3 группа)

Изменения гемодинамики в каждой группе пациентов через 12 месяцев представлены в таблице 7.

Таблица 7. Толерантность к физической нагрузке у больных с экзогенно-конституциональным ожирением на фоне снижения веса через 1 год наблюдения

	1 группа			2 группа			3 группа
Характеристики	Кол-во человек	%	Кгм/мин	Кол-во человек	%	Кгм/мин	Кол-во человек	%	Кгм/мин
Толерантность низкая	8	28,6	262	8	28,6	254	20	71,1	238,5
Толерантность средняя	13	46,4	452	17	60,7	441	7	25,9	367,0
Толерантность высокая	7	25	683	3	10,7	667	0	0	0
Среднее значение			455,5 + 18,35***			411,8 + 21,5****			271,8 + 18,87

Примечание. Различия достигали уровня статистической значимости при значении

p < 0,05*; р<0,02**; р<0,01***; p<0,001**** Сравнение осуществлялось с группой контроля.

Полученные данные доказывают, что снижение веса способствовало увеличению толерантности к физическим нагрузкам. При этом наиболее сильная взаимосвязь между показателями ИМТ и толерантностью к физической нагрузке установлена для пациентов 1 группы (r=0,906) - см. график 2.

График 2. График зависимости

толерантности к физической нагрузке от индекса массы тела

у больных с экзогенно-конституциональным ожирением и СД 2 типа

(1,2,3 группа)

Изменение показателей ФВД за 1 год

Изменения показателей ФВД в каждой группе больных через 1 год наблюдения представлены в таблице 9.

Таблица 9. Показатели функции внешнего дыхания

у больных с экзогенно-конституциональным ожирением на фоне снижения веса через 1 год наблюдения

Показатели (%)	1 группа	2 группа	3 группа
ЖЕЛ	98,3+2,97***	87,95+2,52**	72,8+2,02
ФЖЕЛ	79,35+0,93**	78,38+0,97**	69,25+1,19
ОФВ1	83,53+1,16	83,88+0,74	81,0+1,05
Индекс ТИФФНО	89,4+1,75	82,38+0,74	87,35+1,41
пиковая скорость	79,29+1,3**	76,56+1,58**	67,71+1,37
суммарная бронхиальная проходимость	100,06+1,95**	102,25+1,62**	85,3+1,95

Примечание. Различия достигали уровня статистической значимости при значении

p < 0,05*; р<0,02**; р<0,01***; p<0,001**** Сравнение осуществлялось с группой контроля.

На фоне снижения веса отмечается достоверное увеличение таких показателей функции внешнего дыхания, как жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1, пиковой объемной скорости, суммарной бронхиальной проходимости.

При этом наиболее сильная положительная корреляционная связь между ИМТ и показателями ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 и суммарной бронхиальной проходимостью была отмечена у пациентов 2 группы (r=0,73), что можно объяснить исходно более низкими показателями функции внешнего дыхания у этих пациентов (см. график 3).

График 3. График зависимости жизненной емкости легких от ИМТ

у больных с экзогенно-конституциональным ожирением и СД 2 типа

(1,2,3 группа)

ВЫВОДЫ

1. У лиц молодого и среднего возраста экзогенно – конституциональное ожирение способствует снижению резервов сердечно-сосудистой системы. Первично у больных с ожирением были отмечены тенденция к синусовой тахикардии (ЧСС ср. - 81 в 1 мин.), повышение массы миокарда левого желудочка с признаками формирования эксцентрического типа гипертрофии (82% больных); снижение толерантности к физической нагрузке (у 75% обследованных); повышение систолического и диастолического индексов гипертонической нагрузки.

2. При динамическом наблюдении через 1 год, на фоне снижения массы тела на 12%, у пациентов с ожирением (1 группа) отмечается урежение ЧСС (с 81 до 72 – на 11%), достоверное снижение массы миокарда левого желудочка при сохранении эксцентрического типа гипертрофии левого желудочка (с 288 до 270г – на 6%), уменьшение удельного периферического сопротивления сосудов (с 35 до 25 у. е. – на 29%) и увеличение сердечного индекса (исх. - 2,7л/ мин/кв.м, через 1 год – 3,6л/мин/кв.м – на 33%) и переносимости физических нагрузок (с 284 кгм/мин до 455 (+60%)). У больных с экзогенно – конституциональным ожирением, снизивших массу тела, определяется уменьшение систолического (с 21 до 16% - на 22%) и диастолического (с 18 до 9% - на 49%) индексов гипертонической нагрузки, преимущественно в ночные часы.

3.При динамическом наблюдении через 1 год, на фоне снижения массы тела на 10%, у пациентов с ожирением и СД 2 типа (2 группа), отмечается уменьшение ЧСС (с 81 до 74 – на 9%), достоверное снижение массы миокарда левого желудочка (с 295 до 277г – на 6,5%), уменьшение удельного периферического сопротивления сосудов (с 36 до 26 у. е. – на 27%) и увеличение сердечного индекса (исх. - 2,6 л/мин/кв.м, через 1 год – 3,4 л/мин/кв.м – на 30%) и переносимости физических нагрузок (с 259 кгм/мин до 411 (+59%)), снижение значений систолического индекса гипертонической нагрузки в дневные часы (с 24 до 19% - на 19%) и диастолического индекса гипертонической нагрузки в активном периоде суток и, более выражено - в ночные часы (с 29 до 18% - на 38%).

4. Экзогенно – конституциональное ожирение может приводить к ухудшению вентиляционной функции легких, преимущественно по рестриктивному типу. При контроле показателей функции внешнего дыхания (в динамике, при снижении массы тела) были отмечены: статистически достоверное увеличение значений жизненной емкости легких (1 группа - 36%, 2 группа - 29%), форсированной жизненной емкости легких (1 группа – 9,2%, 2 группа - 12%), объема форсированного выдоха за 1 секунду (1 группа –11%, 2 группа - 10%), пиковой объемной скорости (1 группа –24,4%, 2 группа - 15%). Показатели бронхиальной проходимости сохраняются в пределах нормы.

5. При наблюдении за больными контрольной группы, на фоне отсутствия достоверного снижения массы тела, не отмечено существенных изменений гемодинамических показателей и данных функции внешнего дыхания. При этом отмечается статистически недостоверное увеличение показателей индексов гипертонической нагрузки диастолического дневного и ночного, удельного периферического сопротивления сосудов, индекса массы миокарда левого желудочка

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов 18-50 лет с экзогенно-конституциональным ожирением даже при отсутствии клинических проявлений для выявления нарушений гемодинамики и ФВД и определения их характера, необходимо комплексное функциональное обследование с использованием суточного мониторирования АД и ЭКГ, пробы с физической нагрузкой, эхокардиографии и спирографии.

2. Предложенный объем функциональных методик имеет высокую клиническую информативность и позволяет врачу - интернисту более объективно оценить клиническое состояние пациента и спланировать тактику лечебных и профилактических мероприятий.

3. Выявление функциональных нарушений гемодинамики и функции внешнего дыхания с помощью приведенных методик наиболее значимо у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением в сочетании с СД 2 типа.

4. Комплексное функциональное обследование сердечно-сосудистой системы и функции внешнего дыхания необходимо проводить в динамике, на фоне терапии, для своевременной коррекции лечебных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Мерзликина Н. Л., Драпкина О. М. Основные функциональные показатели сердечно – сосудистой системы и функции внешнего дыхания у больных с экзогенно – конституциональным ожирением // Сборник докладов XIII национ. конгресса «Человек и лекарство» -2006 - С. 86-87.

2. Мерзликина Н. Л., Драпкина О. М., Романцова Т. И. Функциональные показатели сердечно – сосудистой и дыхательной систем у больных ожирением// Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов - 2006 - С. 632-633.

3. Мерзликина Н. Л., Драпкина О. М., Лобанова Н. А., Романцова Т. И. Показатели дыхательной и сердечно – сосудистой системы у больных с ожирением. //Российские Медицинские Вести – 2007 –Т.XII, №3, С.51-56.

4. Мерзликина Н. Л., Драпкина О. М., Лобанова Н. А., Романцова Т. И. Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных ожирением молодого возраста.// Российские Медицинские Вести – 2008 - Т.XIII, № 3, С.49-53.

5. Мерзликина Н. Л., Драпкина О. М., Романцова Т. И. и соавторы. Оценка показателей внешнего дыхания и сердечно – сосудистой системы у больных с экзогенно – конституциональным ожирением на фоне снижения массы тела.// Клиническая Медицина - 2009 - №1, С.45-50.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИГН – индекс гипертонической нагрузки

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

КДР – конечно – диастолический размер

КСР - конечно – систолический размер

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка

ОФВ1 - форсированная жизненная емкость легких за 1 секунду

ОТС – относительная толщина стенки ЛЖ

ПЖ – правый желудочек

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СИ – сердечный индекс

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ТЗСКД - толщина задней стенки левого желудочка, конечно – диастолический размер

ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки

ТМЖПКД - толщина межжелудочковой перегородки, конечно – диастолический размер

УПСС – удельное периферическое сопротивление сосудов

ФВД – функция внешнего дыхания

ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография