Сравнение методов общей анестезии при транссфеноидальных аденомэктомиях
На правах рукописи
АВЕРЬЯНОВ
Дмитрий Александрович
СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ
ТРАНССФЕНОИДАЛЬНЫХ АДЕНОМЭКТОМИЯХ
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ
Научный руководитель:
| доктор медицинских наук | Щеголев Алексей Валерианович |
Официальные оппоненты:
| доктор медицинских наук профессор | Кондратьев Анатолий Николаевич |
| доктор медицинских наук профессор | Гаврилин Сергей Викторович |
Ведущее учреждение: Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» РАМН
Защита диссертации состоится 06 марта 2012 года в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 при ФГБВОУ ВПО «Военно-мединская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-мединская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Автореферат разослан «___» января 2012 г.
Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук профессор
Богомолов Борис Николаевич
Актуальность исследования
Повышение безопасности анестезии при различных оперативных вмешательствах в настоящее время является одной из актуальных задач, стоящих перед специалистами, практикующими в анестезиологии и реаниматологии (Hardman J.G., 2010; Li G., 2009; Ellsworth W.A., 2009; Merry A.F., 2010). Современные принципы проведения общей анестезии предусматривают достижение «адекватной» во всех своих компонентах и одновременно легко управляемой анестезии с минимальными неблагоприятными последствиями для пациента на всех этапах хирургического лечения (Miller R.D., 2009; Bridenbaugh P.O., 2005; Gottschalk A, 2011). Для этого могут быть использованы различные методы анестезии, позволяющие применительно для каждого хирургического вмешательства достигнуть максимального стресс-протективного эффекта за счет выбора наиболее эффективных компонентов, а также мониторинга их состоятельности индивидуально уже в периоперационном периоде (Гологорский В.А., 1997; Шифрин Г.А., 1993).
Нейрохирургические вмешательства при аденомах гипофиза представляют собой пример, когда общие принципы проведения анестезии дополняют частными (нейроанестезиологическими), определяющими особенности проведения анестезиологической защиты исходя из вариантов оперативного доступа, а также локализации процесса и гисто-морфологической структуры объемного образования (Newfield Ph., 2007; Nathanson M., 2011).
Встречаемость новообразований гипофиза достаточно высока и по данным разных авторов варьирует от 6,7% до 24% от всех новообразований головного мозга (Ezzat S., 2004). В настоящее время хирургическую коррекцию при данной патологии преимущественно осуществляют транссфеноидальным доступом (Greenberg M.S., 2006). Несмотря на тот факт, что этот вариант оперативного вмешательства считается минимально инвазивным, задачи анестезиологического обеспечения не становятся менее значимыми. Вместе с тем, многие вопросы анестезиологической защиты этих операций освещены в литературе недостаточно (Nathanson M., 2011; Newfield P., 1978; Gupta A.K., 2008).
Практически не решенной остается проблема преодоления стресс-индуцированной артериальной гипертензии, возникающей во время операции. Особенностью данной реакции считают чрезвычайно низкую восприимчивость к усилению анальгетического компонента анестезии или углубления ее в целом (Рылова А.В., 2008). Не изученным остается вопрос, какой этап операции является наиболее стрессогенным, как и отсутствуют рекомендации по выбору оптимального метода анестезии при данном оперативном вмешательстве. В частности работы, посвященные применению сочетанной (местной и общей) анестезии при данном виде вмешательства, единичны (Лубнин А. Ю., 2008).
Научную актуальность представляют и вопросы, связанные с гормональной активностью новообразования. В представленных публикациях по большей части рассматриваются вопросы предоперационной оценки гормонального статуса, а также патологические системные проявления гиперпродукции аденогипофиза (Lim M., 2006; Nemergut E.C., 2005; Smith M., 2000). Вместе с тем, работ посвященных особенностям формирования стрессового ответа в периоперационном периоде в зависимости от характера и выраженности гормональной активности опухоли нет. С нашей точки зрения, возможность такого влияния весьма вероятна. Следствием ответа на этот вопрос может быть уточнение показаний для интраоперационной коррекции обнаруженных отклонений в целях моделирования адекватного ответа гомеостазобразующих систем организма. Нельзя исключить, что это позволит отказаться от рутинного использования заместительной гормональной терапии, рекомендованной в большинстве имеющихся научных публикациях (Абрамов Т.А., 2011; Lim M., 2006; Nemergut E.C., 2005; Smith M., 2000), что, безусловно, будет способствовать повышению безопасности общей анестезии и периоперационной защиты пациентов в целом.
Цель исследования – повысить безопасность общей анестезии за счет сравнительного анализа эффективности антистрессовой защиты некоторых методов анестезии при аденомэктомии эндоназальным эндоскопическим транссфеноидальным доступом.
Задачи исследования:
1. Проанализировать течение периоперационного периода при транссфеноидальных аденомэктомиях и выявить наиболее стрессогенные этапы вмешательства, а также причины неадекватности анестезиологической защиты.
2. Оценить состоятельность гипнотического и анальгетического компонентов анестезии при различных вариантах общей и сочетанной анестезии.
3. Установить влияние гиперсекреции гормонов передней доли аденогипофиза на выраженность интраоперационного стресс-ответа и определить необходимость назначения заместительной гормональной терапии глюкокортикоидами в периоперационном периоде.
Научная новизна исследования заключается в комплексной оценке адекватности общей анестезии при данном виде нейрохирургического вмешательства и установлении наиболее эффективного метода анестезиологической защиты. Впервые выявлено, что наиболее «травматичным» этапом эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных аденомэктомий является этап коагуляции слизистой и установка носорасширителя.
Установлено, что при удовлетворительности гипнотического компонента для всех исследованных вариантов общей комбинированной анестезии, стрессовые реакции, включая гемодинамические, обусловлены недостаточностью анальгетического компонента. Доказано преимущество сочетанной анестезии за счет сочетания общей комбинированной и местной проводниковой блокады ветвей крылонебного нерва. Впервые показано, что выполнение местного обезболивания под эндовидеоскопическим контролем позволяет избежать развития выраженной интраоперационной стресс-реакции и повысить безопасность анестезии.
Впервые проведен сравнительный анализ влияния предоперационного гормонального статуса на выраженность интраоперационной стресс-реакции. Осуществлено сравнение нежелательных послеоперационных явлений (тошнота и рвота, боль, полиурия) в зависимости от вида и метода проведенной анестезии.
Уточнены критерии (показания) для назначения в периоперационном периоде заместительной гормональной терапии глюкокортикоидами у больных с «латентной» надпочечниковой недостаточностью.
Практическая значимость работы заключается в разработке и клиническом применении оригинальной методики местной анестезии слизистой носоглотки с использованием эндоскопической техники, которая в сочетании с общей комбинированной анестезией позволяет эффективно профилактировать развитие интраоперационной стресс-реакции на наиболее «травматичном» этапе операции и обеспечить стабильное течение всей анестезии в последующем.
Установлено, что при использовании общей комбинированной анестезии не удается обеспечить адекватную антиноцицептивную защиту, а предложенную методику сочетанной анестезии следует считать методикой выбора при данном виде нейрохирургического вмешательства. Показано, что ее выполнение с использованием эндовидескопической ассистенции позволяет повысить эффективность регионарной блокады и минимизировать частоту осложнений.
Доказано отсутствие необходимости в рутинном назначении гормональной заместительной терапии в периоперационном периоде у пациентов с исходно нормальным уровнем кортизола в плазме крови.
Положения, выносимые на защиту:
1. Несмотря на минимальную хирургическую инвазивность, эндоназальная эндоскопическая аденомэктомия транссфеноидальным доступом сопровождается выраженной стресс-реакцией организма больного, преимущественно на этапе оперативного доступа (коагуляция слизистой и установка носорасширителя).
2. Общая анестезия в различных модификациях (комбинированная – закисью азота и пропофолом, закисью азота и севофлураном, а также неингаляционная анестезия – пропофолом) несмотря на поддержание анальгетического компонента с использованием общепринятой методики введения опиоидного аналгетика (фентанил) не обеспечивает адекватной антиноцицептивной защиты на наиболее «агрессивном» этапе оперативного вмешательства.
3. Сочетанная анестезия с применением местной анестезии зон выхода ветвей крылонебного нерва эффективно снижает выраженность стресс-реакции при данном виде нейрохирургического вмешательства.
4. Предоперационная гормональная активность аденом гипофиза не оказывает значимого влияния на выраженность стресс-реакции в ответ на операционную травму, при отсутствии показаний рутинное проведение в периоперационом периоде заместительной гормональной терапии глюкокортикоидами больным с исходным нормальным уровнем кортизола в плазме крови не оправдано.
Апробация работы и реализация полученных данных. Результаты исследования доложены на заседании научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, декабрь, 2010).
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, включая 2 публикации в журналах, рекомендованных ВАК («Эфферентная терапия», 2010, «Анестезиология и реаниматология», 2011).
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии со слушателями клинической ординатуры и факультетов подготовки и усовершенствования врачей.
Объём и структура. Диссертация изложена на 108 листах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 основные главы собственных исследований, обсуждение результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Фактические данные иллюстрированы 6 таблицами, 3 графиками. Список литературы содержит 134 источников (20 отечественных и 104 зарубежных авторов). Все материалы, представленные в диссертационном исследовании, получены, статистически обработаны и проанализированы автором лично.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на базе клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с сентября 2009 по июль 2011 гг. В общей сложности в исследование было включено 99 больных. Основным критерием включения было наличие верифицированной аденомы гипофиза, нуждающейся в оперативном лечении с использованием трансназосфеноидального доступа.
В предоперационном периоде всем больным наряду со стандартными лабораторными тестами и функциональными исследованиями, традиционно используемыми при подготовке к вмешательству и общей анестезии, проводили исследование гормонального статуса для определения активности оперируемой аденомы и секреторной функции здоровой ткани гипофиза. При этом анализировали уровень содержания в плазме крови соматотропного гормона, инсулиноподобного фактора роста, адренокортикотропного гормона, кортизола, пролактина, тиреотропного гормона, фолликулостимулирующего гормона.
В периоперационном периоде проводили мониторинг витальных функций, включавший неинвазивное измерение артериального давления (АД) методом объемно-компрессионной осциллометрии (включая среднее – АДср), кардиоритмограммы с анализом ST сегмента, пульсоксиметрию (монитор Siemens XL6100). Капнографию и капнометрию осуществляли с помощью газоанализаторной приставки Vamos к наркозному аппарату Drager Fabius.
Для контроля гипнотического компонента анестезии использовали мониторинг среднелатентных слуховых вызванных потенциалов, регистрируемых при помощи монитора Alaris. Оценку осуществляли по индексу AAI (A-line ARX Index). В соответствии с рекомендациями считали, что индекс AAI в диапазоне 15-25 соответствует хирургической стадии наркоза. Для подтверждения состоятельности миоплегии проводили мониторинг нейромышечной проводимости с помощью аппарата «TOF – watch» (Organon, Ireland).
Оперативные вмешательства выполнялись с применением эндоскопического эндоназального (т.е. без резекции перегородки носа) транссфеноидального доступа одной и той же бригадой. Растворов, содержащих адреналин для уменьшения кровотечения из слизистой, не вводили.
У больных, включенных в исследование, фиксировали клинические проявления стресс-реакции. Таковой считали быстрое повышение цифр АДср и частоты сердечных сокращений (ЧСС) более, чем на 20%, от исходных и резкое возрастание энергообмена. Вывод о возросшем энергообмене делали на основании внезапного (в течение 3-5 дыхательных циклов) и устойчивого увеличения давления конечно-выдыхаемого углекислого газ (etCO2) на 2-3 мм рт.ст. при визуально неизменном угле альвеолярного плато. Исследуемые параметры и показатели для пациентов всех групп определяли на следующих этапах оперативного вмешательства: I – после индукции анестезии до начала хирургических манипуляций (исходное состояние), II – коагуляция слизистой и установка носорасширителя, III – резекция задней стенки и разрез твердой мозговой оболочки, IV – резекция аденомы гипофиза.
Всем больным, включенным в исследование, проводили стандартную и однотипную премедикацию, препаратами группы бензодиазепинов накануне дня операции внутрь; трамадол 100 мг, димедрол 10 мг, диазепам 10 мг за 45 минут до начала анестезии внутримышечно.
Однотипным во всех наблюдениях являлось и использование во время индукции анестезии фентанила (6 мкг/кг идеальной массы тела). После укладки больного и за 5 минут до начала оперативного вмешательства вводили еще 0,1 мг фентанила, а также в последующем каждые 20 минут и прекращали инъекцию препарата не позже 30 минут до окончания операции. Кроме того, дополнительное введение осуществляли на основании появления клинических признаков стресс-реакции.
Миорелаксацию осуществляли введением атракурия безилата 0,5 мг/кг. Интубацию трахеи проводили при клинических и мониторных показателях удовлетворительного медикаментозного сна и релаксации (TOF=0).
Во время анестезии всем пациентам проводили искусственную вентиляцию легких. После интубации трахеи выставляли частоту дыхания 10 в минуту, а дыхательный объем подбирали под контролем пикового давления в дыхательных путях и конечно-выдыхаемого углекислого газа с целью обеспечения нормокапнии. Параметры вентиляции в течение анестезии в последующем не изменяли.
Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на 4 группы в зависимости от вида и метода планируемой анестезии методом простой рандомизации конвертным способом.
Пациентам из 1-й группы проводили общую неингаляционную анестезию пропофолом с инфузией по целевой концентрации 3 мкг/кг идеальной массы тела во время индукции инфузоматом Perfusor Space фирмы B.Braun (фармакокинетическая модель March). В дальнейшем скорость введения подбирали в зависимости от показателей индекса AAI. В среднем скорость составила 2 мкг/кг массы тела.
Во 2-й группе индукцию анестезии выполняли медленным струйным введением пропофола до целевых цифр индекса AAI, соответствующих хирургической стадии анестезии. В последующем осуществляли поддержание анестезии с помощью ингаляции закиси азота. Концентрацию закиси азота в выдыхаемой газовой смеси поддерживали на уровне не менее 70%. При недостаточности глубины гипнотического компонента внутривенно болюсно вводили 20-30 мг пропофола, ориентируясь при этом на показатели нейрофизиологического мониторинга.
Общая анестезия пациентам 3-й группы отличалась от предшествующей тем, что поддержание анестезии осуществляли за счет ингаляции севофлурана и закиси азота, также под контролем индекса AAI. Во всех исследуемых группах медикаментозный сон поддерживали в интервале 10-25 индекса AAI.
В 4 группе использовали сочетанную анестезию (СА). В отличие от пациентов 3-й группы после индукции анестезии до начала оперативного вмешательства оперирующим хирургом под эндоскопическим контролем анальгетический компонент анестезии дополнялся двусторонней инфильтрацией мест выхода ветвей крылонебного нерва 1% раствором лидокаина в общей дозе 80 мг.
Для определения влияния гормональной активности опухоли гипофиза на выраженность интраоперационной стресс-реакции из больных наиболее репрезентативной группы (третья группа) сформировали 4 подгруппы в зависимости от активности аденомы: 1 подгруппа – неактивные аденомы, 2 подгруппа – соматотропинпродуцирующие аденомы, 3 подгруппа – неактивные аденомы гипофиза с гиперпролактинемией и 4 подгруппа – адренокортикотропинпродуцирующие аденомы. В данных подгруппах исследовали клинические проявления стресс-реакции на тех же этапах анестезии.
В послеоперационном периоде в четырех группах исследовали частоту и выраженность развития таких нежелательных явлений, как боль, тошнота и рвота, полиурия, адреналовая недостаточность.
Уровень болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по 5-балльной словесно-рейтинговой шкале (СРШ). Оценка производилась сразу после окончания оперативного вмешательства, через 2, 6 ч после операции и на следующее утро первых суток (в 8оо) после оперативного вмешательства.
Послеоперационную тошноту и рвоту оценивали путем ретроспективного опроса и визуального наблюдения через 2, 6 часов и на следующее утро после операции. При появлении жалоб на тошноту и/или рвоту больному парэнтерально вводили метоклопромид.
В послеоперационном периоде также контролировали темп диуреза. При увеличении темпа диуреза более 250 мл/час проводили дифференциальную диагностику состояний, сопровождающихся полиурией.
Необходимость применения глюкокортикостероидных препаратов оценивали следующим образом. При появлении/усилении жалоб на общую слабость, одышку, головокружение, потемнении в глазах (в том числе при изменении положения тела) производили измерение АД и ЧСС, температуры тела. При сочетании данных жалоб с гипотонией и повышением температуры тела выявленный симптомокомплекс трактовали как развитие вторичной надпочечниковой недостаточности и больному назначали заместительную терапию гидрокортизоном. Контроль кортизола плазмы крови в послеоперационном периоде не проводили вследствие отсутствия общепринятых рекомендации интерпретации данного показателя у больных, оперированных по поводу новообразований гипофиза. Развитие клинической картины гипоадреналового криза считали достоверным признаком гипокортизолемии и абсолютным показанием к назначению гормональной терапии стероидами.
Статистический анализ полученных данных производили с помощью программ «Microsoft Excel» и «Statistica for Windows. V.6.0» с использованием параметрических и непараметрических критериев в зависимости от соответствия выборок нормальному распределению.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ полученных результатов был начат со сравнения четырех выделенных групп с целью определения их сопоставимости между собой (табл. 1).
Сравнение групп с применением t-критерия Стьюдента (р>0,95) по возрасту и по полу с применением критерия 2 (р>0,66) не выявило статистически значимых различий между ними.
Длительность анестезии в группах была сопоставима и составляла в среднем 65 мин (в первой группе 62 мин, во второй – 67 мин, в третьей 69 мин, в четвертой 60 мин).
Таблица №1
Распределение больных по группам
| Характеристики | Средние значения показателей | |||||
| группа 1 | группа 2 | группа 3 | группа 4 | |||
| Пол | – мужчины, n | 5 | 6 | 21 | 16 | |
| – женщины, n | 8 | 6 | 23 | 12 | ||
| Всего | 13 | 12 | 44 | 28 | ||
| Средний возраст (мин.-макс.), лет | 44(18-56) | 43(21-60) | 47(19-61) | 40(23-54) | ||
| Средний ИМТ (мин.-макс.), кг/м2 | 25(19-33) | 23(20-29) | 26(20-34) | 22(18-30) | ||
| Тяжесть состояния по ASA, n | I | 4 | 3 | 13 | 8 | |
| II | 9 | 9 | 31 | 20 | ||
| Активные аденомы: | ||||||
| – соматотропиномы, % | 25 | 26 | 28 | 27 | ||
| – адренокортикотропиномы, % | 8 | 8 | 7 | 7 | ||
| Неактивные аденомы | ||||||
| с гиперпролактинемией[1], % | 28 | 29 | 25 | 27 | ||
| без гормональных нарушений, % | 39 | 37 | 40 | 39 | ||
В ходе исследования было установлено, что на этапе коагуляции и установки носорасширителя (второй этап) происходит значительное увеличение исследуемых параметров (АДср,ЧСС, etCO2) в первых трех группах. Данный факт четко указывают на то, что именно этот этап оперативного вмешательства ответственен за столь существенный стресс-ответ.
В первой группе АДср на втором этапе исследования (коагуляция слизистой и установка носорасширителей) увеличилось в сравнении с исходным на 27% (с 87 до 111 мм рт.ст.), что было статистически значимым (Т=0; Z=-3,185; p=0,001). ЧСС также значимо увеличилось по сравнению с первым этапом (Т=0; Z=-3,186; p=0,001) на 24% с 69 до 86 ударов в минуту. Одновременно с интегральными показателями гемодинамики на этапе коагуляции быстро и значимо увеличилось etCO2 – на 2 мм рт.ст. (Т=0; Z= -3,225; p=0,001) в сравнении с этапом укладки (табл. 2). На втором и третьем этапах исследуемые параметры последовательно уменьшались. Медикаментзоный сон в данной группе был адекватным, опираясь на данные нейромониторинга (AAI колебался в диапазоне 10-25).
Таблица №2
Динамика параметров в группе тотальной внутривенной анестезии,
Me (25%Q1;75%Q3)
| 1 этап | 2 этап | 3 этап | 4 этап | |
| АДср | 87(69; 95,50) | 111(95; 124) | 100(89; 110,5) | 97(83,5; 110) |
| ЧСС | 69(61,5; 86,5) | 86(70,5; 95,5) | 79(67; 98) | 85,5(64,25; 100,75) |
| etCO2 | 35(34; 35) | 37(37; 37,5) | 36(36; 36,5) | 34(33; 34) |
АДср во второй группе на этапе коагуляции и установки носорасширителя также увеличилось в сравнении с этапом укладки в среднем на 20% с 83,5 до 100,5 мм рт.ст. (Т=7; Z=-2,511; p=0,012). Однако особенностью данной группы можно считать незначительное, но статистически достоверное увеличение ЧСС (Т=10; Z=-2,288; p=0,022). Увеличение ЧСС на втором этапе в данной группе наблюдали в среднем на 8% (с 62 до 67 в мин). На этапе коагуляции (второй этап) etCO2 по аналогии с динамикой данного показателя в предыдущей группе значимо увеличилось на 2 мм рт.ст. (Т=0; Z= -2,969; p=0,003) (табл. 3).
Характерной особенностью данной группы (в сравнении с первой) являлось отсутствие уменьшения исследуемых параметров на последующих этапах. АДср на третьем этапе статистически не отличалось от второго этапа. Только на четвертом этапе АДср значимо снизилось по сравнению с предыдущим этапом в среднем на 8% (Т=3; Z=-2,67; p=0,008), однако по сравнению со вторым этапом данное снижение было статистически не значимо (Т=34,5; Z=-0,353; p=0,724). ЧСС на третьем и четвертом этапе также не уменьшилось. Косвенный показатель энергообмена etCO2 на третьем этапе не только не уменьшился, но даже значимо увеличился на 2 мм рт.ст. (Т=0; Z= -3,109; p=0,002). Медианы etCO2 третьего и четвертого этапов не различались между собой. Полученные данные вкупе позволяют нам сделать вывод о наличие стресс-реакции у больных данной группы во время всего оперативного вмешательства (второй, третий и четвертый этапы).
Таблица №3
Динамика параметров в группе закиси азота,
Me (25%Q1;75%Q3)
| 1 этап | 2 этап | 3 этап | 4 этап | |
| АДср | 83,5(77,25; 90) | 100,5(90,5; 110,5) | 107(100,25; 111) | 99,5(90,5; 103,75) |
| ЧСС | 62(60,25; 70,25) | 67(63,25; 72,25) | 68(63; 72,75) | 66(61,75; 72,75) |
| etCO2 | 34(34; 35) | 36(36;36,75) | 38(38; 37,25) | 38(38; 39) |
Также необходимо отметить, что показатели индекса AAI на фоне поддержания анестезии смесью кислорода и закиси азота до начала оперативного вмешательства превышали уровень 25, что свидетельствовало о недостаточности гипнотического компонента. Всем больным данной группы для поддержания адекватности медикаментозного сна приходилось внутривенно болюсно вводить пропофол по 20-30 мг каждые 10-15 минут. При этом глубину анестезии по индексу AAI удавалось поддерживать на уровне хирургической стадии наркоза, что соответствовало рекомендуемому диапазону этого показателя от 10 до 25.
Факт неспособности закиси азота поддерживать адекватный уровень медикаментозного сна, вследствие чего необходимо было периодически дополнительно вводить пропофол, оставил отпечаток на формировании стресс-реакции при данной методике анестезии. Тем не менее, с уверенностью можно сказать, что именно второй этап стал толчком к ее развитию.
На втором этапе АДср у больных в третьей группе значительно поднялось и составило в среднем 108 мм рт.ст., что на 45% больше, чем на этапе укладки (p<0,001). По аналогии с АДср ЧСС продемонстрировала хоть и не столь выраженную, но схожую динамику, что проявилось увеличением на втором этапе данного показателя на 18% (T=42, Z=-5,2, p<0,001). Косвенный показатель энергообмена etCO2 на этапе коагуляции значимо увеличился на 2 мм рт.ст. (Т=4; Z= -5,808; p<0,001) в сравнении с этапом укладки. В дальнейшем на третьем и четвертом этапах данные показатели последовательно уменьшались, что свидетельствовало об уменьшении стресс-реакции, развившейся, как и в предыдущих группах на втором этапе (табл. 4). Колебания индекса AAI в данной группе не носили стойкий характер, оставались в пределах рекомендуемых 10-25, и не требовали увеличения концентрации севофлюрана, которая на выдохе на исследуемых этапах составляла 0,9%-1%, а закиси азота 60-66%.
Таблица №4
Динамика параметров в группе севофлюрана и закиси азота,
m±SD, Me (25%Q1;75%Q3)
| 1 этап | 2 этап | 3 этап | 4 этап | |
| АДср | 74±13 | 108±22 | 97±15 | 88±14 |
| ЧСС | 68±13 | 80±15 | 76±13 | 74±12 |
| etCO2 | 34(34;35) | 36(36;37) | 35(35;36) | 34(33;34) |
Результаты, полученные в первых трех группах, указывают на неэффективность данных методов анестезии защитить организм оперируемого пациента от операционной травмы на этапе коагуляции слизистой и установке носорасширителей (второй этап) при удовлетворительном гипнотическом компоненте на всех этапах операции.
В противовес данным, из предыдущих трех групп, гемодинамический профиль и энергообмен на всех этапах анестезии в четвертой группе характеризовался более благоприятной динамикой (табл. 5). АДср на втором этапе изменилось хоть и статистически значимо, но клинически незначительно, всего на 10% (с 78 до 86 мм рт.ст.). Оценка динамики изменений ЧСС выявила сходную с АДср картину. Увеличение ЧСС на втором этапе было незначительным – 10% (с 66 до 72 ударов в минуту), но статистически значимым (T=35,5; Z=-3,9; p<0,001). При последовательном сравнении этапов операции etCO2 достоверно не различалось, отражая отсутствие изменений энергообмена на всех этапах анестезии. Колебания индекса AAI в данной группе не носили стойкий характер, оставались в пределах рекомендуемых 10-25, и не требовали увеличения концентрации севофлюрана. Концентрация севофлюрана на выдохе на исследуемых этапах составляла 0,9%-1%, а закиси азота 60-66%.
Таблица №5
Динамика параметров в группе севофлюрана, закиси азота и местной анестезии, m±SD, Me (25%Q1;75%Q3)
| 1 этап | 2 этап | 3 этап | 4 этап | |
| АДср | 78±13 | 86±19 | 84±19 | 80±16 |
| ЧСС | 66(64;77) | 72,5(66;82,5) | 70(66;83,5) | 68(65;79,5) |
| etCO2 | 34(33,75;35) | 34(33;34,25) | 34 (33;35) | 34 (34;35) |
Полученные при внутригрупповом сравнении указывают на то, что именно второй этап анестезии (коагуляция слизистой и установка носорасширителей) является наиболее стрессогенным этапом. Также они свидетельствуют в пользу применения методики СА (четвертая группа) при анестезиологическом обеспечении данного типа оперативных вмешательств. Для подтверждения наибольшей стресс-протективности данной анестезии были выполнены межгрупповые сравнения исследуемых параметров на этапах анестезии.
Во всех группах АДср на первом этапе не различались между собой. На втором этапе данный показатель в первой и четвертой группе различался на 22% (U=71,5,Z=-3,269,p=0,001), в третьей и четвертой группе на 18% (граф. 1). В дальнейшем на последующих этапах эти изменения в данных группах нивелировались. Как мы уже указывали ранее, стресс-ракция во второй группе развивалась не так быстро в сравнении с первой и третьей группой. Вследствие этого АДср на втором этапе не различалось между второй и четвертой группами (U= 129,Z= -1,421,p=0,162). При этом значительные изменения появлялись на следующих этапах. Так на третьем и четвертом этапах АДср во второй группе было на 24% больше, чем в четвертой группе.
График № 1. Межгрупповое сравнение АДср по этапам анестезии
При применении глобального критерия Краскела-Уоллеса при исследовании ЧСС на четырех этапах операции значимые межгрупповые различия были выявлены для этапа коагуляции слизистой (=3,573, df=3, p=0,311; = 8,844, df=3, p=0,031; = 6,553, df=3, p=0,088; = 5,808, df=3, p=0,121 соответственно этапам). При проведении апостериорных сравнений с использованием критерия Манн-Уитни с уровнем значимости 0,0085 (для 4 групп) оказалось, что статистически значимые различия ЧСС на данном этапе имели место между второй и третьей группой (U=108,5,Z=-2,688,p=0,007), причина которых представляется не совсем ясной (График №2).
График №2. Межгрупповое сравнение ЧСС.
На первом этапе анестезии различий по etCO2 между группами выявлено не было. На втором этапе etCO2 в первой группе было выше на 1 мм рт.ст., чем во второй и третьей группах (U=20,Z=-3,41,p=0,001; U= 144,Z= -2,906,p=0,004) и на 3 мм рт.ст. выше, чем в четвертой группе (U= 0,Z= -5,310,p<0,001 соответственно второй, третьей и четвертой группе). Вторая и третья группа на втором этапе не различались (U=199,Z=-1,409,p=0,159). А в четвертой группе etCO2 было меньше на 2 мм рт.ст. на данном этапе, чем во второй и третьей группах (U=7,Z= -4,971,p<0,001; U=36,Z= -7,017,p<0,001), график №3.
График №3. Межгрупповое сравнение etCO2
На третьем этапе косвенный показатель энергообмена etCO2 продемонстрировал динамику на уменьшение разницы между первой, третьей и четвертой группами, с ее отсутствием на четвертом этапе. Однако во второй группе данный показатель на третьем и четвертом этапах увеличил разницу в сравнении с другими группами с наибольшим значением разницы на заключительном этапе, составившим 4 мм рт.ст. Учитывая полученные данные, можно констатировать, что во второй группе стресс-ответ формировался не так быстро, но, принимая во внимание значительные межгрупповые различия на последующих этапах, он был более выражен и продолжителен по времени.
Проведенное межгрупповое сравнение исследуемых параметров не выявило каких-либо преимуществ по степени интраоперационной защиты от стресс-реакции используемых для анестезии методик в первых трех группах. В противовес этому факту использование СА в четвертой группе при данном типе оперативных вмешательств способствовало наибольшей интраоперационной стресс-протективности, что позволяет рассматривать ее как анестезию выбора при эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных аденомэктомиях гипофиза.
Для выявления характера влияния гормональной активности аденомы гипофиза на выраженность развития стресс-реакции во время операции в третьей группе были сформированы четыре подгруппы: 1 подгруппа – неактивные аденомы (18 больных или 40%), 2 подгруппа – соматотропинпродуцирующие аденомы (12 больных или 28%), 3 подгруппа – неактивные аденомы гипофиза с гиперпролактинемией (11 больных или 25%) и 4 подгруппа – адренокортикотропинпродуцирующие аденомы (3 больных или 7%). Группы больных были исходно сопоставимы по показателям пола, возраста, ИМТ (таблица №6).
Таблица № 6
Распределение больных по подгруппам
| Характеристики | Средние значения показателей | ||||
| подгруппа 1 | подгруппа 2 | подгруппа 3 | подгруппа 4 | ||
| Пол | – мужчины, n | 8 | 6 | 5 | 1 |
| – женщины, n | 10 | 6 | 6 | 2 | |
| Всего | 18 | 12 | 11 | 3 | |
| Средний возраст (мин.-макс.), лет | 45 (19-69) | 44 (29-63) | 40 (22-61) | 35(22-40) | |
| Средний ИМТ (мин.-макс.), кг/м | 26 (14-38) | 28 (17-35) | 25 (17-37) | 28(22-30) | |
| Тяжесть состояния по ASA, n | I | 12 | 8 | 8 | 0 |
| II | 6 | 4 | 3 | 3 | |
Внутригрупповое сравнение этапов анестезии подгрупп с использованием непараметрического критерия Уилкоксона выявил сходную динамику исследуемых параметров, характерную для 3 группы в целом с незначительными отличиями, не носящими статистическую значимость. На втором этапе (коагуляция слизистой и установки носорасширителя) наблюдали одновременное быстрое возрастание АДср, ЧСС и etCO2 (табл. 7) во всех группах. Данные изменения носили статистически достоверный характер в первых трех подгруппах (1 подгруппа – U=2; Z=-3,636; p<0,001; U=2,5; Z=-3,39; p=0,001; U=2,5; Z=-3,643; p<0,001 соответственно АДср, ЧСС, etCO2; 2 подгруппа – U=0; Z=-3,061; p=0,002; U=0; Z=-2,193; p=0,002; U=0; Z=-3,108; p=0,002 соответственно АДср, ЧСС, etCO2; 3 подгруппа – U=0; Z=-2,94; p=0,003; U=3; Z=-2,51; p=0,012; U=0; Z=-2,98; p=0,003 соответственно АДср, ЧСС, etCO2). В четвертой подгруппе, хотя динамика показателей и носила схожий вид, изменения были недостоверны (U=0; Z=-1,604; p=0,109; U=0; Z=-1,604; p=0,109; U=0; Z=-1,633; p=0,102 соответственно АДср, ЧСС, etCO2). На третьем этапе мониторируемые показатели статистически значимо уменьшались в сравнении со II этапом. На IV этапе наблюдалось дальнейшее снижение исследуемых показателей в сравнении с предыдущим этапом.
При межподгрупповом попарном сравнении АДср, ЧСС и etCO2 с измененным уровнем значимости (p=0,017) ни на одном этапе статистически значимых различий между подгруппами выявлено не было.
Необходимо отметить, что после индукции анестезии на фоне ингаляции закиси азота была достигнута рекомендуемая производителем концентрация севофлюрана (0,9-1,1об%), которая в течение всей анестезии по данным показателей мониторинга гипнотического компонента анестезии, не требовала корректировки. На протяжении операции в исследуемых группах колебания индекса AAI не носили стойкий характер и оставались в пределах 10-25.
Полученные данные свидетельствовали об однонаправленности измененений исследуемых параметров внутри 3 группы (анестезия с использованием севофлурана и закиси азота) вне зависимости от гормональной активности железы.
Таблица №7
Динамика АДср, ЧСС, etCO2 на этапах исследования, Me (25%Q1;75%Q3).
| Подгруппа | I этап | II этап | III этап | IV этап | |
| АДср, (мм рт.ст.) | 1 | 74 (64; 82) | 103(86; 118) | 95 (80;112) | 84 (71;98) |
| 2 | 75(58,7;81) | 108(99;124) | 94 (86;108) | 93(84;95) | |
| 3 | 77 (64;81) | 115(90;128) | 101(96;113) | 95(77;100) | |
| 4 | 77 (75;98) | 111(107;149) | 100(93;102) | 94(90;116) | |
| ЧСС, (уд. в мин.) | 1 | 67 (58;80) | 83 (70;92) | 79 (62;87) | 79 (62;83) |
| 2 | 68 (64;73) | 85(74;89,7) | 78(70;81) | 76 (65;82) | |
| 3 | 66(61;72) | 81(68;85) | 75(67;86) | 69(64;81) | |
| 4 | 57(57;94) | 68(64;120) | 64(63;95) | 74(62;83) | |
| etCO2, (мм рт.ст.) | 1 | 34(33,7;34) | 36 (36;37) | 35(34,7;36) | 34(33;34,2) |
| 2 | 34(33,2;35) | 37(36;37) | 35(35;36) | 33,5(33;34) | |
| 3 | 34(34;35) | 36(36;37) | 35(34;36) | 34(33;35) | |
| 4 | 34(33;34) | 36(36;36) | 35(35;36) | 34(33;34) |
Тошнота и рвота в послеоперационном периоде были достаточно редкими явлениями – в целом около 6% в первые два часа наблюдения и 7% в течение 6 часов после операции наблюдаемых без последующего увеличения по частоте среди всей совокупности больных и не имела достоверных различий между группами (=2,475, df=3, p=0,48).
Послеоперационный болевой синдром у пациентов был не выражен и варьировал между отсутствием боли (0-1 баллов) и слабой болью (1-2 баллов) по СРШ в лобной области в течение всего периода наблюдения и также не отличался по выраженности между группами (табл. 8). Ни одному больному не потребовалось усиливать запланированное послеоперационное обезболивание введением опиоидного аналгетика для борьбы с болевым синдромом.
Таблица 8
Выраженность боли у больных после оперативного вмешательства,
баллы по СРШ, m±SD
| Этапы исследования | ||||
| Сразу после операции | Через 2 ч | Через 6 ч | В 8оо следующего дня | |
| 1 группа | 0,2±0,1 | 1,1±0,1 | 1,1±0,1 | 0,2±0,1 |
| 2 группа | 0,3±0,1 | 1,2±0,1 | 1,1±0,1 | 0,3±0,1 |
| 3 группа | 0,3±0,1 | 1,0±0,1 | 1,0±0,1 | 0,3±0,1 |
| 4 группа | 0,2±0,1 | 1,1±0,1 | 1,1±0,1 | 0,2±0,1 |
Полиурия развилась всего у 9 (9%) больных, однако статистической зависимости от метода анестезии выявлено не было. У всех больных полиурия наблюдалась в ночной период первых суток после операции, носила кратковременный характер и прекращалась к утру следующего дня. Таким образом, ни один больной не потребовал проведения дифференциальной диагностики полиурии и дополнительных назначений.
Эндоскопические транссфеноидальные аденомэктомии гипофиза являются малоинвазивными оперативными вмешательствами, что закономерно обуславливает низкую частоту нежелательных послеоперационных явлений у больного в сравнении с другими нейрохирургическими операциями на головном мозге. Чем ниже частота таких явлений, тем выше зависимость получаемых результатов от объема выборки. Даже сильную статистическую связь сложно выявить при относительно малом числе наблюдений. Поэтому ошибочно было бы с нашей стороны делать вывод об отсутствии взаимосвязи между методом анестезии и частотой развития нежелательных послеоперационных явлений на основании достигнутого уровня значимости. Очевидно, что для выявления благоприятного влияния методики анестезии, выполненной в четвертой группе, необходимо значительно больше наблюдений, что может послужить поводом дальнейшего исследования данного вопроса. Однако, на наш взгляд, выбор анестезиологом методики анестезии, основанный только на факте уменьшения интраоперационной выраженности стресс-ответа достаточен, несмотря на отсутствие в настоящее время доказанного положительного влияния данного метода анестезии на послеоперационный период.
При сравнении необходимости назначения заместительной гормональной терапии гидрокортизоном в послеоперационном периоде не было выявлено статистически значимого различия в группах. Характерно, что терапия кортикостероидами после операции понадобилась только больным, оперированным по поводу кортикотропином. У 6 больных из 7 больных с болезнью Иценко-Кушинга в послеоперационном периоде развилась клиническая картина адреналовой недостаточности. У одного больного в третьей группе не было показаний к назначению гормональной терапии, вследствие отсутствия симптомов надпочечниковой недостаточности. Тем не менее, в течение последующих 6 месяцев у данного больного рецидивировали симптомы болезни Иценко-Кушинга и он был госпитализирован для повторной операции.
Таким образом, результаты данного исследования подвергают сомнению общепринятую практику послеоперационного назначения гормональной терапии у больных, не страдающих в предоперационном периоде гипопитуитаризмом. Данный факт может быть объяснен чрезвычайно малой инвазивностью эндоскопических вмешательств в хиазмально-селлярной области и более бережным обращением со свободной от опухоли функционально активной частью гипофиза.
У одного больного в послеоперационном периоде не наблюдалось признаков гипопитуитаризма, что может указывать на то, что не все больные, оперируемые по поводу адренокортикотропином, нуждаются в заместительной гормональной терапии. Однако данный клинический случай является скорее результатом неудовлетворительного хирургического лечения, когда во время операции не удалось тотально удалить микроаденому в силу закономерного желания хирурга сохранить по возможности здоровую ткань гипофиза нетронутой при резекции опухолевой. Данный факт подтвердился отсутствием регресса клинических проявлений гиперкортицизма в течение нескольких месяцев после операции, что потребовало повторного оперативного вмешательства.
Таким образом, результаты проведенной нами работы показывают, что, несмотря на совершенствование хирургических манипуляций при операциях в хиазмально-селлярной области, призванное уменьшить инвазивность и отчасти хирургическую агрессию, организм пациента испытывает во время операции значительный стресс и данный стресс не связан, как можно было бы предположить, с манипуляциями на аденогипофизе за счет механической стимуляции выброса гормонов, обладающих стрессогенными свойствами. Чрезвычайно рефлектогенная зона, расположенная в месте наибольшего давления бранш носорасширителя, используемого для облегчения установки эндоскопа, приводит к выраженному интраоперационному стресс-ответу уже в начале операции, проявляющемуся резким повышение АД, ЧСС и энергообмена.
Предложенная нами методика введения местного анестетика в место выхода ветвей крылонебного нерва позволяет значительно снизить выраженность проявлений стресс-ответа и представляет один из вариантов решения проблемы интраоперационной защиты организма больного от хирургической агрессии и повышения безопасности анестезии в целом.
ВЫВОДЫ
- Наиболее стрессогенным этапом операции является этап коагуляции и установка носорасширителя, характеризующийся одновременным увеличением частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления и энергообмена.
- Несмотря на использование различных методик, общая анестезия на фоне удовлетворительного гипнотического компонента не препятствует развитию стресс-ответа на этапе коагуляции и установки носорасширителя.
- При сочетании общей анестезии с блокадой мест выхода ветвей крылонебного нерва значительно уменьшается частота развития и выраженность проявлений стресс-реакции на наиболее травматичном этапе.
- Гормональная активность опухолей передней доли аденогипофиза не влияет на выраженность стресс-ответа при аденомэктомиях.
- Рутинное назначение заместительной гормональной терапии глюкокортикоидами в периоперационном периоде не целесообразно у пациентов с исходным нормальным уровнем кортизола плазмы крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Методику сочетанной анестезии с использованием комбинированной анестезии севофлураном и закисью азота и регионарной анестезии крылонебного нерва целесообразно использовать при всех эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных вмешательствах на хиазмально-селлярной области.
- У больных с нормальным уровнем кортизола плазмы крови в предоперационном периоде нет необходимости рутинно назначать заместительную гормональную терапию глюкокортикоидами после операции, но при появлении клинических признаков адреналовой недостаточности ее следует незамедлительно начать.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
- Аверьянов Д.А. Оценка влияния на выраженность стресс-реакции общей комбинированной и сочетанной анестезий при транссфеноидальных удалениях опухолей аденогипофиза / Д.А. Аверьянов, В.Ю. Черебилло, В.И. Шаталов, А.В. Щеголев // Эфферентная терапия. – 2010. – Том 16, №3. – С. 58-61
- Аверьянов Д.А. Сравнение выраженности стресс-реакции при неингаляционной, комбинированной и сочетанной анестезиях при трансфеноидальных аденомэктомиях гипофиза / Д.А. Аверьянов, В.Ю. Черебилло, В.И. Шаталов, А.В. Щеголев // Анестезиология и реаниматология. – 2011. – № 4. – С. 10-13
- Аверьянов Д.А. Оценка эффективности сочетанной анестезии при эндоскопической транссфеноидальной аденомэктомии гипофиза / Д.А. Аверьянов, В.Ю. Черебилло, В.И. Шаталов, А.В. Щеголев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2010. – Том 170, № 2. – С. 116.
- Аверьянов Д.А. Оценка эффективности сочетанной анестезии при эндоскопической транссфеноидальной аденомэктомии гипофиза / Д.А. Аверьянов, В.Ю. Черебилло, В.И. Шаталов, А.В. Щеголев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2011. – Том 1, №33. – C. 283-284.
- Аверьянов Д.А. Оценка возможности применения методики слуховых вызванных потенциалов для контроля адекватности анестезии при транссфеноидальных аденомэктомиях гипофиза / Д.А. Аверьянов, В.Ю. Черебилло, В.И. Шаталов, А.В. Щеголев // Х юбилейная всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» (сборник научно-практических работ). – 2011. – С. 298.
[1] Сдавление опухолью ножки гипофиза нивелирует ингибирующее влияние гипоталамуса на секрецию ПРЛ аденогипофизом. Это приводит к гиперпролактинемии.
