WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Половой путь передачи гепатитов в, с и ттv среди групп населения с рискованным сексуальным поведением. (

На правах рукописи

Потятынник Оксана Николаевна

Половой путь передачи гепатитов В, С и ТТV среди групп населения с рискованным сексуальным поведением.

(14.00.11 кожные и венерические болезни

14.00.30. эпидемиология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в отделении инфекционных урогенитальных заболеваний Государственного Учреждения «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава» и в лаборатории индикации ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Михаил Александрович Гомберг

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Иванович Михайлов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Наталья Владиславовна Фриго

Чл. Корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Иосиф Васильевич Шахгильдян

Ведущее научное учреждение:

Российский Университет Дружбы народов (г. Москва)

Защита диссертации состоится «22» июня 2005 г. на заседании диссертационного совета Д 208.115.01 в Государственном Учреждении «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, корпус 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «ЦНИКВИ Росздрава».

Автореферат разослан «21» мая 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук Наталья Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема вирусных гепатитов как в нашей стране, так и за рубежом остается одной из самых актуальных. В последнее десятилетие в России вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителей (прежде всего, гепатит В и гепатит С) приобрели социально-значимый характер. По темпам роста и масштабам распространённости гепатиты В и С значительно превосходят СПИД и туберкулёз. Все это позволило рассматривать ситуацию по вирусным гепатитам как чрезвычайную (Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г., Михайлов М.И., 2003).

Уровень заболеваемости острым гепатитом В (ОГВ) с 1991 по 2002 г.г. вырос почти в 2,5 раза, а его доля среди других вирусных гепатитов увеличилась на 46,6%. С 1994 года темп прироста регистрируемой заболеваемости гепатитом В в стране существенно увеличился, составляя около 20% в год (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., 2004)

Такой же рост заболеваемости отмечен и для острого гепатита С. Характерной чертой гепатита С является прогрессирующее течение с формированием цирроза печени и с постоянным нарастанием числа лиц с клинически выраженными проявлениями заболевания. По прогнозам ВОЗ в последующие 10-20 лет хронический гепатит С станет основной проблемой национальных органов здравоохранения. Ожидается, что по сравнению с сегодняшним днем, увеличится количество больных циррозом печени и гепатокарциномой на 60- 68%. При этом смертность, связанная с вирусным поражением печени увеличится более чем в два раза.

Число лиц с официально зарегистрированными случаями вирусных гепатитов В и С представляет собой лишь «видимую часть айсберга» инфицированных вирусами гепатита В (ВГВ) и С (ВГС). Прежде всего, это определяется значительным количеством пациентов, у которых инфекционный процесс протекает бессимптомно.

Возможность реализации полового пути передачи возбудителей некоторых парентеральных вирусных гепатитов на сегодняшний момент полностью доказана. По классификации ВОЗ гепатит В относят к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). В тоже время продолжается дискуссия о значении полового пути ВГС в распространении этой инфекции в различных группах населения. Полученные данные носят противоречивый характер и не позволяют однозначно отнести гепатит С к ИППП.

Трудности выявления роли полового пути передачи ВГС и ВГВ в различные периоды эпидемического процесса (период подъема и спада заболеваемости) определяется различными причинами. Даже при наличии соответствующего анамнеза трудно полностью исключить другие возможные факторы, способные привести к попаданию вирусов в организм (медицинские манипуляции, контакт в быту с вирусоносителем).

Скрыто протекающий инфекционный процесс, наличие бессимптомного вирусоносительства делает необходимым применение высокочувствительных методов индикации серологических маркеров инфицирования ВГВ и ВГС.

Открытие «новых» гепатотропных вирусов ставит вопрос о значении полового пути передачи в их распространении среди населения. Одним из таких вирусов является TTV. Информация о возможности его распространения половым путем до начала нашего исследования отсутствовала.

Цель исследования

Установить уровень и значимость полового пути передачи в распространении вирусов гепатитов В, С и TTV среди лиц, относящихся к группам повышенного риска инфицирования ИППП (больных сифилисом; женщин, занимающихся коммерческим сексом; детей, находящихся в Центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей).

Основные задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ регистрируемой заболеваемости ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес, урогенитальные бородавки) с заболеваемостью гепатитами В и С на территории России в целом и на отдельных ее территориях, значимо различающихся по интенсивности эпидемического процесса.

2. Установить частоту выявления серологических маркеров ВГВ и ВГС (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs и anti-HCV) среди больных сифилисом и определить возможность влияния HBV и HCV-инфекции на сроки негативации комплекса серологических реакций после лечения сифилиса.

3. Определить у больных сифилисом социально-поведенческие факторы, ассоциированные с наличием ВГВ и ВГС.

4. Изучить возможность и интенсивность реализации полового пути передачи ВГВ и ВГС среди женщин, занимающихся коммерческим сексом.

5. Выявить факторы, влияющие на распространение ВГВ и ВГС и оценить уровень передачи ВГ половым путем среди детей до 18 лет, находящихся в Центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей (ЦВИНП) ГУВД г. Москвы.

6. Доказать возможность передачи вируса гепатита ТТ (TTV) половым путем, при помощи обнаружения ДНК TTV в физиологических средах организма, соприкосновение с которыми возможно при сексуальных контактах (спермоплазме, вагинальном секрете, цервикальной слизи и слюне); в сыворотках крови лиц с повышенным риском инфицирования ИППП, среди половых партнеров носителей TTV.

Научная новизна исследования

1. Определена четкая корреляционная связь между распространением сифилиса и гепатитов В и С на территории Российской Федерации.

2. Выявлены эпидемиологические особенности полового пути распространения гепатотропных вирусов с парентеральным путем передачи возбудителя (ВГВ, ВГС и TTV),

3. Определены факторы риска инфицирования ВГВ, ВГС у женщин, занимающихся коммерческим сексом и несовершеннолетних правонарушителей.

4. Впервые продемонстрировано наличие ДНК вируса TTV в спермоплазме, вагинальном секрете, цервикальной слизи и слюне.

5. Впервые установлена высокая распространенность вируса гепатита С и TTV среди больных с ИППП, их половых партнеров и среди женщин, занимающихся коммерческим сексом.

6. Впервые выявлены случаи передачи TTV в семейных парах.

Научно-практическое значение работы

1. Результаты обнаружения маркеров инфицирования гепатитов В и С в группах риска инфицирования ИППП, используются при разработке целевых программ по профилактике этих инфекций среди групп риска.

2. Результаты работы позволили впервые в России получить представления о широте распространения TTV и показали возможность передачи этого вируса половым путем.

3. Полученные данные использованы при составлении:

  • Методических Указаний МЗ РФ № 2000\246 «Клинико-диагностические критерии и эпидемиологические особенности распространения вирусных гепатитов с парентеральной передачей возбудителей среди пациентов с ИППП».
  • Пособия для врачей «Тактика ведения больных сифилисом с положительными результатами на маркеры вирусных гепатитов В и С» №2002
  • При подготовке лекций и практических занятий клинических ординаторов в ГУ «ЦНИКВИ Росздрава» в разделе «Вирусные гепатиты».

Положения, выносимые на защиту

  1. Начиная с 1991 г., прослеживается четкая корреляция между динамикой заболеваемости вирусными гепатитами с парентеральным путем передачи и сифилисом.
  2. У больных ранними формами сифилиса существуют социально-поведенческие особенности (раннее начало половой жизни, большое количество сексуальных партнеров, травматичные половые контакты и ИППП), способствующие заражению ВГВ и ВГС.
  3. Раннее начало половой жизни является фактором риска инфицирования ВГВ и ВГС.
  4. Передача гепатита С половым путем возможна, что позволяет отнести это заболевание к ИППП.
  5. Вирус ТТ способен передаваться половым путем.

Апробация работы

Полученные результаты изложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях и конгрессах:

- X Международном Симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени Атланта, США, 2000 г.

- Европейской Конференции Международного Союза по борьбе с ИППП, Роттердам, 2001г.

- Московском Обществе эпидемиологов, 2002 г.

- V Российской конференции «Гепатит В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактика» Москва, 3-5 июня 2003 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе методические указания, пособие для врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 41 рисунком. Список литературы содержит 242 источников, из которых 29 отечественных и 213 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ многолетней (1990-2003 г.г.) динамики заболеваемости ИППП, ОГВ, ОГС и ВИЧ–инфекции среди взрослых в целом по России и её территориальных образований по отчетным формам Федерального Центра госсанэпиднадзора РФ.

В ходе изучения возможности передачи половым путем парентеральных вирусных гепатитов В и С среди групп высокого риска инфицирования ВГ обследованы и проанкетированы 109 пациентов с ранними формами сифилиса ГКБ №14 им. В.Г. Короленко.

При изучении возможности влияния вирусов гепатитов В, С на сроки негативации КСР после лечения сифилиса проанализированы архивные истории болезни 143 больных ранними формами сифилиса, наблюдающиеся в КВД №18 г. Москвы.

Изучение распространенности ВГВ и ВГС проводили среди:

  • 100 женщин, вовлеченных в коммерческий секс, в возрасте от 17 до 39 лет. В качестве группы сравнения использованы результаты выявления маркеров инфицирования среди 709 первичных доноров крови г. Москвы.
  • 529 детей до 18 лет, находящихся в ЦВИНП ГУВД г. Москвы, а в качестве группы сравнения обследованы 164 школьника г. Москвы (совместно с О.В. Токаревой).

Определение ДНК TTV осуществляли: в сыворотках крови 76 больных сифилисом, 85 солдат срочной службы, 34 женщин, практикующих секс за деньги, 22 человек, составляющих 11 семейных пар, 60 доноров крови. В 13 образцах вагинального секрета, 11 образцах цервикальной слизи, 13 образцах спермальной жидкости и 35 образцах слюны у лиц, позитивных по ДНК TTV в сыворотке крови (совместно с К.К. Кюрегяном).

Выявление антител к ВГС проводилось при помощи иммуноферментного анализа с помощью тест-систем фирм “Roche” и “Имбио” (Нижний Новгород).

Маркёры инфицирования ВГВ (HBsAg, анти-HBs и anti-HBc) определяли при помощи ИФА диагностическими наборами фирмы “Roche”. Выявление РНК-ВГС в сыворотке крови проводили методом полимеразной цепной реакции с использованием набора фирмы “Авиценна” (Москва).

Статистическую обработку результатов исследования проводили на ПК IBM с использованием специальной программы обработки и детерминационного анализа

данных ДА системы 4.0. Для оценки достоверности различий между сравниваемыми величинами использовали Т – распределение Стьюдента и результатом предельной теоремы Муавра-Лапласа.

Результаты исследований и их обсуждение:

Сравнительный анализ регистрируемой заболеваемости ИППП, гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции на территории России.

Динамика регистрируемой заболеваемости ИППП, ВГ и ВИЧ-инфекции в целом по стране и по ряду ее регионов за период с 1990 - 2003 г.г. представлена на рис. №1.

Рисунок №1

Динамика заболеваемости ИППП, ОГВ, ОГС и ВИЧ–инфекции среди взрослых за 1990-2003 г.г. в России (на 100 тыс. нас.)

Анализ представленных данных свидетельствует, что подъемы и спады показателей уровня заболеваемости сифилисом совпадают с динамикой регистрации ОГВ и ОГС в России за тот же период времени, что свидетельствует об общих тенденциях в развитии их эпидемического процесса. В отличие от большинства других ИППП диагностика сифилиса, равно как и вирусных гепатитов проводится бесплатно и по очень широким показаниям, что значительно расширяет ежегодно обследованный контингент, обеспечивая его массовость. Кроме того, обследованию на сифилис и вирусные гепатиты подлежат представители декретируемых групп населения, а также все стационарные больные. Исходя из всего этого, для дальнейшего проведения анализа эпидемиологических закономерностей при реализации полового пути передачи ВГВ и ВГС нами в качестве маркерной инфекции из всех ИППП избран именно сифилис.

В России, по данным официальной статистики, заболеваемость сифилисом в 1990 году составила 5,3 на 100 тыс. нас., в 1994 году она увеличилась до 85,5 и уже к 1997 году достигла своего максимума в 277,3. Аналогичные тенденции наблюдаются и с показателями заболеваемости ГВ и ГС. Так, если заболеваемость ГВ в 1991 г. составила 17,9 на 100 тыс. населения, то в 1999 г. – 43,3, в 2001 г. – 35,3. Заболеваемость ГС в 1994 г. (первый год официальной регистрации) составляла 3,2, в 2000 г. – 21,1, а в 2001 – 16,7.

При сравнительном анализе заболеваемости исследуемыми инфекциями взрослого населения Москвы выявлено, что, начиная с 1990 г. уровень заболеваемости сифилисом начал стремительно расти с 16,2 и достиг своего максимального значения в 1995 г. - 215,1 на 100 тыс. нас., а к 2003 г. снизился до 82,4. Среднемноголетний показатель заболеваемости сифилисом в г. Москве составил 120,5 на 100 тыс. нас., что незначительно ниже величины среднероссийского показателя заболеваемости (129,3 на 100 тыс. населения).

Такая же закономерность отмечена при анализе заболеваемости ГВ и ГС в г. Москве. Резкое увеличение заболеваемости к 1998 и 1999 г.г. до 66,2 на 100 тыс. нас. при ОГВ и 45,6 на 100 тыс. нас. при ОГС с последующем снижением показателей к 2003 г., причем, среднемноголетний показатель заболеваемости ОГС выше среднероссийского в 1,5 раза (21,6 и 14,2 на 100 тыс. нас. соответственно), а ОГВ незначительно его превышает (38,2 против 30,7 на 100 тыс. нас.).

В официально регистрируемой заболеваемости, как правило, не учитываются случаи бессимптомного течения ВГ, что отражается на реальной картине распространения вирусов гепатита В и С (ВГВ и ВГС) в популяции на конкретной территории, которая, безусловно, может быть намного выше.

Отмечена четкая корреляционная связь между заболеваемостью населения сифилисом и уровнем пораженности ГВ, ГС и ВИЧ-инфекцией в различных регионах Российской Федерации.

Особенно высокие показатели заболеваемости сифилисом отмечены в Уральском, Приволжском, Дальневосточном и Сибирском Федеральных округах. Среднемноголетний показатель в этих округах в 1,5 раза выше среднемноголетнего показателя по России и составил от 149 до 197 на 100 тыс. нас. Среди детей до 14 лет в Сибирском и Дальневосточном округах, также как и у взрослых, отмечаются в 1,5 раза более высокие показатели заболеваемости сифилисом (11,9 и 12 на 100 тыс. нас.), по сравнению с общероссийским показателем (7,8 на 100 тыс. нас.).

Такая же неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в Уральском ФО с заболеваемостью ОГВ (42 на 100 тыс. нас., что превышает общероссийский среднемноголетний показатель в 1,4 раза). Среди детей отмечена такая же картина, как и среди взрослого населения. Высокие показатели отмечены во все тех же Уральском (9,4), Дальневосточном (11,6) и Сибирском ФО (11,8).

При анализе уровней многолетней заболеваемости ОГС, были установлены высокие уровни показателей заболеваемости в Уральском и Северо-Западном округах (23 и 28,3 на 100 тыс. нас. соответственно), где значения превышают общероссийский в 1,6 – 2 раза.

Резюмируя вышеизложенное, мы пришли к заключению, что особенно неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по сифилису, ОГВ, ОГС и ВИЧ установлена в Уральском и Северо-Западном Федеральных округах. В Центральном и Южном Федеральных округах отмечается невысокий уровень заболеваемости рассматриваемыми инфекциями. Так, в этих округах среднемноголетние показатели заболеваемости сифилисом соответственно составляют 120,6 и 116 на 100 тыс. нас., ОГВ – 28,6 и 21,3, ОГС – 13,9 и 7,7. В то же время следует отметить, что во всех округах РФ выявлено повсеместное снижение заболеваемости за анализируемый период, которая коррелирует со снижением заболеваемости сифилисом.

Внутри округов можно выделить территории с низким и высоким уровнем заболеваемости и различные тенденции развития эпидемического процесса по сравнению со среднемноголетним показателем по федеральным округам.

Таким образом, сравнительный анализ заболеваемости сифилисом, ОГВ, ОГС и ВИЧ-инфекцией по России в целом и по Федеральным округам РФ установил, что общие временные и интенсивные показатели заболеваемости этими инфекциями (среди взрослых и детей) совпадают как по стране в целом, так и по отдельным ее округам. Выявлены общие тенденции в снижении заболеваемости этими инфекциями за последние годы. При высоких среднемноголетних показателях заболеваемости сифилисом на отдельно взятых территориях Российской Федерации определяются также высокие уровни среднемноголетних показателей заболеваемости гепатитами В и С. Эти результаты подтверждают то, что на современном этапе закономерности в распространении, пути и факторы передачи этих инфекций, контингенты и группы риска по заболеванию сифилисом, ОГВ, ОГС и ВИЧ-инфекции являются схожими и, свидетельствуют о возможности использования данных о заболеваемости ИППП в эпидемиологическом надзоре за вирусными гепатитами и наоборот.

Частота выявления маркеров ВГ и социально-поведенческие особенности распространения гепатитов В и С среди больных сифилисом.

Частота выявления маркеров ВГВ и ВГС у больных сифилисом, участвующих в настоящем исследовании, для анти-ВГС, составил 13,8%, HBsAg выявлен у 4,6% больных, всего маркеров инфицирования ВГВ определено у 36,7% больных (табл. №1). Таблица №1

Частота выявления HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, маркеры ВГВ (сумм.) и anti – HCV у больных сифилисом, абс., (%), n =818.

HBsAg anti-HBc anti-HBs маркеры ВГВ (сумм.) anti – HCV
Больные сифилисом 109 чел. 5 (4,6) 28 (25,7) 27 (24,7) 40 (36,7) 15 (13,8)*
Первичные доноры 709 чел. 18 (2,54) 205 (28,91) 119 (16,78) 223 (31,5) 9 (1,27)*

* статистически достоверное различие результатов (р < 0,05)

Наши результаты совпадают с данными отечественных и зарубежных исследователей. Так, распространение маркеров вирусных гепатитов среди пациентов клиник ИППП может достигать 20% для анти-ВГС (Dienstag J.L., 1997; Guiliani M., 1997), причем серопозитивность анти - ВГС коррелирует с наличием большого количества половых партнеров (Power J.P., 1995). В работе Платошиной О.В. с соавт. (1999 г.) уровень выявления HBsAg среди пациентов с сифилисом составил 15,9%. В исследованиях, проведенных по изучению распространения гепатита С в Дальневосточном регионе, установлен высокий уровень выявления анти-ВГС среди пациентов с ИППП (21%), причем среди больных сифилисом этот показатель составил 30% (Богач В., 2000).

Предпосылкой для широкого распространения ИППП и ВГ является наличие разнообразных видов рискованной сексуальной практики.

Нами были определены социально-поведенческие факторы высокого риска инфицирования парентеральными вирусными гепатитами В и С среди больных сифилисом. На юный возраст при первом половом контакте (14 лет) указали 32,6% больных, 63% обследованных вели беспорядочную половую жизнь со случайными половыми партнерами. Основная часть пациентов не состояла в браке (73,9%). Почти половина больных имела свыше 10 половых партнеров (47,8%) и практиковала рискованные виды сексуальных контактов: анальный секс, половые сношения в период менструации и проч. (около 40%). 82,6% обследованных имели в анамнезе воспалительные заболевания урогенитальной области с эрозивно-язвенными поражениями слизистых оболочек. На наличие ИППП в прошлом указали 45,7% опрошенных. 10,9% инфицированных лиц не отрицали парентеральный прием наркотических препаратов и 28,3% вступали в интимные отношения с их потребителями. Ни один из инфицированных не использовал презервативы постоянно при сексуальных контактах.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о высоком уровне инфицирования парентеральными вирусными гепатитами В и С больных сифилисом (42,4%), что позволяет отнести пациентов с ИППП к группе высокого риска в отношении ВГВ и ВГС. Вышеуказанные факторы сексуального поведения могут способствовать передаче парентеральных вирусных гепатитов и ИППП половым путем среди больных сифилисом.

Аналогичные результаты представлены в исследованиях, проведенных другими авторами. Повышенная опасность инфицирования установлена при глубоких поцелуях (иногда с повреждением слизистой оболочки), травматичных видах секса, с нарушением целостности слизистых оболочек аногенитальной области, повышающих вероятность попадания вирусов в кровь (практика анального секса, использование сексуальных приспособлений, секс во время менструации) (Попова О.Е., 1999; Лысенко Я., 1996). Многочисленные авторы указывают на более частое выявление маркеров ВГ у лиц, имеющих большое количество половых партнеров и частые половые контакты, независимо от других факторов риска, ИППП, сопровождающиеся изъязвлениями, рискованное половое поведение (Шахгильдян И.В., 2000; Friedman S.P., 1997 и др.).

Возможность влияния HBV и HCV-инфекции на сроки негативации комплекса серологических реакций после лечения сифилиса.

По мнению некоторых авторов, вирусы гепатитов могут являться одной из причин развития замедленной негативации комплекса серологических реакций после лечения сифилиса (Жулимова Н. Л., 2002; Терновская О,А., 1997).

Нами проанализированы архивные истории болезни 143 больных ранними формами сифилиса, получивших полноценное лечение. Все пациенты были обследованы на наличие серологических маркеров инфицирования ВГВ, ВГС и ВИЧ-инфекции. Отмечено широкое распространение этих маркеров среди данной группы пациентов: HBsAg, anti-HCV, anti-HIV или их сочетание было выявлено у 83 (58%) больных сифилисом. HBsAg определен у 18,2% (26 чел.), аnti-HCV-в 32,2% случаев (46 чел.).

Сходные результаты по частоте выявления этих маркеров были получены на базе Уральского НИИ дерматовенерологии (Жулимова Н.Л., 2002). При обследовании пациентов с сифилисом HBsAg был обнаружен у 18,29%, анти-ВГС – у 22,76% обследованных. Всего маркеры ГВ и ГС обнаружены в сыворотках крови 35,76% пациентов.

При анализе сроков негативации КСР после проведенного полноценного лечения, у больных сифилисом, инфицированных ВГ, и в группе сравнения – больных сифилисом без маркеров ВГ - КСР определяли с 3-х месячным интервалом. У большинства пациентов групп сравнения сроки негативации КСР укладывались в обычные сроки для соответствующих стадий сифилиса - у 73,5% и 73,3% соответственно: замедленная негативация выявлена - у 25,3% и 26,7% пациентов сравниваемых групп соответственно и сохранение стойкой позитивности КСР после полноценного лечения в течение 1 года было зарегистрировано лишь в 1 случае (1,2%), у пациента со скрытым ранним сифилисом, инфицированного HВsAg.

В работе Жулимовой Н.Л. с соавт. (2002 г.) при обследовании 94 больных с серорезистентностью КСР на наличие маркеров ВГ - HBsAg был обнаружен у 19 (20,21%). Авторы пришли к выводу, что высокий уровень выявления маркеров ВГ у больных с серорезистентностью, может быть причиной ее формирования, что подтверждается тенденцией к замедленной негативации КСР в группе больных сифилисом, инфицированных ВГВ и ВГС.

В нашем исследовании не было обнаружено статистически значимой зависимости сроков негативации комплекса серологических реакций от наличия или отсутствия маркеров инфицирования ВГ.

Возможность и интенсивность реализации полового пути передачи ВГВ и ВГС среди женщин, занимающихся коммерческим сексом.

Лица, занимающиеся коммерческим сексом, относятся к группе повышенного риска инфицирования различными ИППП и являются одним из основных источников распространения этих инфекций. Данные об уровне распространения ВГ в этих группах колеблются в достаточно широких пределах: частота выявления HBsAg и других маркеров инфицирования ВГВ значительно выше, чем в группе сравнения, достигая 4,6-63%, а маркеров ВГС от 4 до 30,3% (Платошина О.В., 2000; Mesquita P.E., 1997; McDonnell R.J., 1998).

Нами обследовано 100 женщин, занимающихся коммерческим сексом. Уровень распространения anti-HCV в этой группе составил 7%, что статистически значительно более высокий показатель обнаружения anti-HCV, чем среди первичных доноров крови (2,54%) (р<0,05). Выявление HBsAg среди проституток был в 3 раза выше, чем в группе сравнения (7% и 2,5% соответственно, р<0,05) (таб. №2). Причем, при анкетировании этих женщин выявлено, что у 90% лиц наиболее вероятным путем заражения является половой.

Таблица №2

Распространение маркеров ВГВ и ВГС женщин, занимающихся коммерческим сексом и доноров крови, абс, (%), n=809.

Группы сравнения HBsAg anti-HBc anti-HBs anti-HCV
Секс. работницы 100 чел. 7 (7)* 14 (14) 21 (21) 7 (7)*
Доноры крови 709 чел. 18 (2,54)* 205 (28,91) 119 (16,78) 9 (1,27)*

* статистически достоверное различие результатов (р < 0,05)

Результаты, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют, что частота выявления маркеров инфицирования ВГВ и ВГС среди женщин, вовлеченных в занятие коммерческим сексом, возрастает в зависимости от стажа этой работы. Получены статистически достоверные различия уровня инфицированности маркерами ВГВ в этих группах. В группах женщин со стажем занятия проституцией более 5 лет в сравнении с женщинами со стажем менее 5 лет (имеющих до 500 половых партнеров в год) суммарная частота маркеров инфицирования ВГВ составила 81,8% и 25%, маркеров ВГС - 18,2% и 6,3% соответственно. В группе женщин, работающих на улице и имеющих значительное количество партнеров (от 1000 до 1500 в год), эти маркеры выявлены у 70,6% и 21,4% (ВГВ), 17,6% и 1,8% (ВГС) обследованных, соответственно.

Кроме того, нами проведен анализ распространения маркеров гепатитов В и С в зависимости от количества половых партнеров в течение года. Так, среди женщин, имеющих до 500 клиентов, антитела к ВГС определяли у 1 (1,9%), а маркеры ВГВ – у 17 (33,3%). В другой группе, имеющих более 1000 – 1500 половых партнеров, маркеры ВГ обнаружены у 6 (12,2%) и у 20 (40,8%) женщин, соответственно. Статистическая достоверность подтверждена для маркеров ВГС (р< 0,05).

По данным анкетирования, большинство женщин не всегда используют средства барьерной контрацепции. Следует отметить, что секс. работницы более зрелого возраста предпочитают «защищенный» секс и уровень инфицированности ВГВ и ВГС среди них ниже, чем у более молодых.

Аналогичные результаты получены Саламовым Г.Г. (2000 г.) в исследовании по определению распространения маркеров вирусных гепатитов среди лиц, занимающихся сексом за деньги. Другие авторы также определили значение «незащищенных» и травматичных сексуальных контактов и большое количество половых партнеров, как факторов риска передачи ВГ среди лиц, занимающихся проституцией (Richard P., 1999; Zhang G.Q., 1995 и др.). По данным Kinsey L.A. с соавт. (2001 г.), при обследовании проституток в зависимости от практики рискованных сексуальных отношений показано, что среди женщин, практикующих «традиционные» сексуальные контакты, маркеры ВГВ были выявлены в 33,8%, анти-ВГС в 5,2% случаев, по сравнению с группой женщин, практикующих травматичный секс - маркеры ВГВ и ВГС определены в 42,9% и 9,5% случаев соответственно.

В нашем исследовании выявление частоты распространения маркеров ВГ среди женщин, занимающихся коммерческим сексом, проводили, принимая во внимание возможность парентерального употребления ими наркотических препаратов (НП).

Практически одинаково высокий уровень инфицированности вирусными гепатитами в группах женщин, употребляющих и отрицающих прием НП, указывает на преобладание роли полового пути передачи этих возбудителей. Так, в группе женщин, принимающих НП, маркеры ВГВ в сумме выявлены у 39,2%, а анти-ВГС – у 7,1%, тогда как среди женщин, отрицающих прием НП, эти показатели составили 36,1% и 6,9% соответственно.

Наши данные совпадают с результатами, полученными в исследовании, проведенном Саламовым Г.Г. (2000 г.).

Доказано, что различные воспалительные урогенитальные заболевания, особенно сопровождающиеся эрозивными и язвенными проявлениями, являются дополнительными факторами высокого риска инфицирования ИППП (в том числе ВГ и ВИЧ-инфекцией), поскольку во время воспалительного процесса при урогенитальных заболеваниях лейкоциты в очаге воспаления являются клетками-мишенями для ИППП, ВГ и ВИЧ-инфекции.

В нашем исследовании 76% женщин, вовлеченных в секс-индустрию, указали на наличие в настоящем или прошлом таких заболеваний. Уровень маркеров инфицирования ВГ был существенно ниже у женщин, отрицающих заболевания урогенитального тракта. Среди не болевших этими заболеваниями женщин, маркеры ВГВ выявлены у 33,3%, а анти-ВГС у 4,2%, соответственно, а в группе женщин, указавших на воспалительные заболевания мочеполового тракта в анамнезе, эти маркеры выявлялись среди 38,2% и 7,9%, соответственно.

Факторы, влияющие на распространение ВГВ и ВГС и уровень передачи ВГ половым путем среди детей до 18 лет, находящихся в ЦВИНП ГУВД

г. Москвы.

Важным фактором риска инфицирования ИППП и вирусными гепатитами половым путем, является раннее начало половой жизни. С целью изучения распространения ВГВ и ВГС было проведено обследование 529 детей до 18 лет, находящихся в Центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей ГУВД г. Москвы. Среди них маркеров инфицирования ВГВ в сумме выявлено 19,9%, а антитела к ВГС – у 4,2%. В группе сравнения, которую представляли школьники того же возраста, эти показатели были статистически достоверно более низкими. Уровень распространения соответственно составил 7,3% и 0,6% (р<0,05) (таб. №3).

Таблица №3

Распространение маркеров инфицирования ВГВ и ВГС среди воспитанников ЦВИНП и московских школьников, абс., (%), n=693.

N HBsAg anti-HBs anti-HBc Маркеры инф. ВГВ (сумм.) anti-HCV
Дети ЦВИНП 529 30 (5,7) 61 (11,7) 91 (17,2)* 105 (19,9)* 22 (4,2)*
Московские школьники 164 4 (2,4) 6 (3,7) 4 (2,4)* 12 (7,3)* 1 (0,6)*

*- статистически достоверные различия значений (р<0,05)

В данной части работы проанализирован уровень распространения гепатитов В и С среди воспитанников ЦВИНП в зависимости от их опыта половой жизни.

Сексуально активными себя признали 202 подростка (38% всех обследованных). Уровень распространения маркеров ВГВ (сумм.) и анти-ВГС был значительно выше среди сексуально активных детей правонарушителей и составил 27% и 9% соответственно, чем среди своих сверстников, не ведущих половую жизнь. Частота распространения этих показателей составила 16% и 1%, что является статистически достоверным различием (табл. №4).

Таблица №4

Уровень выявления маркёров инфицирования ВГВ и ВГС у детей ЦВИНП в зависимости от наличия сексуальной практики, абс., (%), n=529.

N HBsAg Anti-HBs Anti-HBc Маркёры инф. ВГВ (сумм.) Анти-ВГС
Наличие сексуальной практики 202 15 (7) 32 (16) 47 (23,2) 54 (27) 19 (9)*
Отсутствие сексуальной практики 327 15 (5) 30 (9) 44 (13) 51 (16) 3 (1) *

* - статистически достоверное различие значений (р <0,05)

Среди малолетних правонарушителей обнаружено довольно широкое распространение практики секса за материальное вознаграждение, что является еще одним важным фактором риска инфицирования вирусными гепатитами. Среди всех обследованных сексуально активных подростков - 43 вовлечены в занятие проституцией (21,3%). Частота выявления маркеров ВГВ (сумм.) среди них составила – 39,5%, а анти-ВГС – 11,6 %, эти показатели значительно превышают уровень распространения соответствующих маркеров в группе воспитанников ЦВИНП, не вовлеченных в проституцию (23,3% и 8,8%).

Известно, что парентеральный прием НП является важным фактором риска инфицирования вирусными гепатитами В и С социально-неадаптированных малолетних преступников. 24% обследуемых указали на прием НП. Уровень распространения маркеров ВГВ и ВГС был незначительно выше среди потребителей НП и составил 22,5% (маркеры инфицирования ВГВ в сумме) и 5,4% (анти – ВГС), по сравнению с детьми, не принимающих НП, среди которых эти показатели соответственно составили 19% и 3,8% (рис. №2). Одинаково высокий уровень выявления серологических маркеров HBV и HCV-инфекции в группах детей, употребляющих и отрицающих прием НП, свидетельствует о преобладании полового пути в распространении этих инфекций.

Рисунок №2

Уровень распространения маркёров инфицирования ВГВ и ВГС у детей ЦВИНП в зависимости от наличия половой жизни и употребления НП, %, n=529.

А - Ведущие половую жизнь потребители НП.

В - Ведущие половую жизнь и отрицающие прием НП.

С - Отрицающие половую жизнь потребители НП.

D - Отрицающие половую жизнь и прием НП.

Таким образом, важными факторами инфицирования парентеральными вирусными гепатитами малолетних правонарушителей является ранее начало половой жизни, высокая сексуальная активность, занятие коммерческим сексом.

Возможность передачи вируса гепатита ТТ половым путем.

Половой путь передачи для ТТV на момент начала данного исследования еще не был определен. Нами проведено изучение возможности половой передачи TTV среди лиц с рискованным сексуальным поведением, у постоянных половых партнеров, а также определение ДНК TTV в физиологических средах организма, контакт с которыми происходит во время полового акта.

Кроме того, мы изучили распространенность вируса ТТ среди больных ранними формами сифилиса, женщин, занимающихся коммерческим сексом в сравнении с первичными донорами крови (табл. №5).

Таблица №5

Выявление ДНК TTV среди больных сифилисом, женщин, занимающихся коммерческим сексом и первичных доноров крови, (n=170), абс (%).

Группы сравнений N ДНК TTV, праймеры к ORF1 ДНК TTV, праймеры к НТО
Секс. работницы 34 5 (14,7) 14 (41,2)
Больные сифилисом 76 16 (21,1) 33 (43,7)
Доноры крови 60 12 (20,0) 27 (45,0)

В обследуемых группах частота выявления TTV среди секс. работниц составила 41,2 % (с праймерами II-го поколения), у больных сифилисом 43,7 % и среди доноров крови - 45,0%. Практически одинаковая и высокая распространенность TT вируса в этих группах, вероятно, не может быть обусловлена только половым путем передачи, но поскольку TTV в высоких концентрациях выявляли в физиологических средах организма, контакт с которыми происходит во время полового акта, было бы неправомочно полностью отрицать этот путь передачи.

Мы проводили исследование по выявлению ДНК TTV в различных физиологических средах. При этом использовали образцы материала от лиц, позитивных по ДНК TTV в сыворотке крови. Вирусная ДНК была выделена в спермоплазме (3 позитивных из 13 образцов), вагинальном секрете (4 из 13). Особенно высокая частота вируса была определена в цервикальной слизи (7 позитивных из 11) и слюне (21 из 35 образцов). Следовательно, эти секреты организма содержат вирус и могут являться факторами передачи TTV при половых контактах.

При обследовании 11 семейных пар выявлено, что в 3 парах - оба партнера были позитивными, в других 3 парах, только один из супругов был позитивным, остальные 4 семейные пары были TTV - негативными. Особый интерес представляет случай, когда при первом обследовании одной семейной пары один из супругов был TTV- негативным, а другой позитивным. Через месяц, при повторном обследовании, уже оба партнера стали TTV-позитивными.

Несмотря на подтвержденную возможность половой передачи TTV (обнаружение ДНК TTV в физиологических секретах), частота выявления вируса оказалась практически одинаковой среди лиц с рискованным сексуальным поведением (секс. работницы, больные сифилисом) и доноров крови, что указывает на чрезвычайно широкую циркуляцию вируса в человеческой популяции и требует дальнейшего изучения роли этого вируса в патологии человека.

Выводы:

1. На основе сравнительного анализа статистических материалов о заболеваемости установлена четкая положительная корреляция временных и интенсивных показателей уровня заболеваемости сифилисом с распространением ОВГВ, ОВГС и ВИЧ среди взрослых и детей в различных регионах Российской Федерации.

2. Выявлен высокий уровень инфицирования парентеральными вирусными гепатитами В и С среди больных сифилисом (42,4%), что позволяет отнести пациентов с ИППП к группе высокого риска в отношении инфицирования ВГВ и ВГС (р<0,05).

3. Определены социально-поведенческие факторы высокого риска инфицирования парентеральными вирусными гепатитами В и С: 1) раннее начало половой жизни, 2) беспорядочная половая жизнь со случайными половыми партнерами, 3) большое количество половых партнеров, 4) рискованные виды сексуальных контактов (практика анального секса, половые сношения в период менструации и проч.), 5) воспалительные и инфекционные заболевания урогенитальной области с эрозивно-язвенными поражениями слизистых оболочек (в том числе генитальный герпес, эрозии шейки матки и др.), 6) ИППП в анамнезе, 7) употребление наркотиков, 8) не использование презервативов.

4. Не было установлено зависимости сроков негативации КСР от наличия или отсутствия маркеров инфицирования ВГ: замедленная негативация выявлена у 25,3% и 26,7% больных сифилисом с маркерами ВГ в сравнении с теми же больными без маркеров ВГ, соответственно, а сохранение стойкой позитивности КСР после полноценного лечения в течение 1 года было зарегистрировано лишь в 1 случае (1,2%), у пациента со скрытым ранним сифилисом, инфицированного HВsAg.

5. Уровень распространения маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС) в группе лиц, занимающихся коммерческим сексом, составил 7% против 1,27% в группе сравнения (первичные доноры крови), (р<0,05), что подтверждает возможность реализации полового пути передачи ВГС и позволяет рассматривать данную инфекцию, как ИППП.

6. Определен высокий уровень распространения ВГВ среди женщин, занимающихся коммерческим сексом: HBsAg, anti-HBs и anti-HBc выявлены среди 7%, 21% и 14% обследованных, соответственно, что подтверждает возможность передачи этого вируса половым путем среди лиц с рискованным сексуальным поведением.

7. Среди сексуально активных подростков, с рискованным сексуальным поведением (раннее начало половой жизни, секс за деньги, сексуальное насилие в анамнезе и более 10 половых партнеров), уровень распространения маркеров ВГВ и ВГС составил 27% и 9% в сравнении с теми же детьми, отрицающих наличие половых контактов – 16% и 1% (р<0,05).

Среди детей Центра временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей ГУВД г. Москвы суммарный уровень распространения маркеров инфицирования гепатита В составил 20%, по сравнению с 7,3% среди московских школьников того же возраста (р<0,05), также уровень выявления маркеров инфицирования гепатита С (анти-ВГС) был существенно выше среди воспитанников ЦВИНП, чем у школьников (4,2% и 0,6% соответственно) (р<0,05).

8. Выявление ДНК TTV в физиологических средах, контакт с которыми возможен во время полового акта, и у обоих постоянных половых партнеров подтверждает возможность реализации полового пути передачи TTV. Однако не установлены достоверные различия между распространением TTV среди женщин, занимающихся коммерческим сексом (14,7% и 41,2%) и больных сифилисом (21,1% и 43,7%), по сравнению с первичными донорами крови (20% и 45%).

Практические рекомендации

Координация работы дерматовенерологов, инфекционистов и служб ГСЭН должна включать мероприятия, направленные на выявление, профилактику и лечение вирусных гепатитов у больных ИППП, в том числе сифилисом. Необходимо проводить обязательное обследование больных сифилисом и другими ИППП на маркеры вирусных гепатитов. При отрицательных результатах на маркеры ГВ (HBsAg и анти-HBs) необходимо путем вакцинопрофилактики предотвратить распространение ВГВ среди населения с рискованным сексуальным поведением (лица, имеющие нескольких половых партнеров одновременно, практикующие незащищенные половые контакты, вступающие в половые контакты в состоянии алкогольного и наркотического опьянения), каковыми являются больные сифилисом, секс. работники.

Для снижения риска инфицирования ВГС необходимо при всех видах сексуальных контактов использовать презервативы, избегать рискованных с точки зрения возможности проникновения в кровь сексуальных контактов (во время менструации, травматичные виды секса), своевременное выявлять и лечить ИППП.

Работы, опубликованные по теме диссертации

  1. Методические Указания МЗ РФ №2000/246 «Клинико-диагностические критерии и эпидемиологические особенности распространения вирусных гепатитов с парентеральной передачей возбудителей среди пациентов с ИППП»
  2. Пособие для врачей «Тактика ведения больных сифилисом с положительными результатами тестирования на маркеры вирусных гепатитов В и С» Н.В.Жулимова, Н.М.Герасимова, М.А. Гомберг, М.И. Михайлов, О.Н. Потятынник. - №2003
  3. М.И. Михайлов, О.Н. Потятынник, М.А. Гомберг. Половой путь передачи вирусных гепатитов. // Изд. Российск. ассоц. по проф. ИППП, «Санам». -2002. - №6. – С. 3-11
  4. О.Н. Потятынник. Половой путь передачи вирусов гепатитов В и С среди гомосексуалистов. // Изд. Российск. ассоц. по проф. ИППП, «Санам». - 2002. - №6. – С. 11-12
  5. М.А. Гомберг, О.Н. Потятынник. Половой путь передачи. // Медицина для всех. – 1999. - №2. – С. 16-17
  6. О.Н. Потятынник. Оральный секс и передача вирусных гепатитов. // Мир вирусных гепатитов. – 1999. - №0. – С. 2-3
  7. О. М. Токарева, О.Н. Потятынник Половой путь передачи вирусов гепатита В, С и TTV. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, рефераты. – 2001. - №4. - С. 16-18.
  8. О.Н. Потятынник. Распространение вирусного гепатита А при сексуальных контактах. // Мир вирусных гепатитов. – 2000. - №9. – С. 7-8
  9. О.Н. Потятынник, Ф.К.Новик, Л.В.Матвеевская с соавт. Негативация комплекса серореакций у больных сифилисом с наличием HBsAg, Anti-HCV и Anti-HIV. // VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов. Сб. тез. научных работ. - М. – 2001. - С. 77-78
  10. Кюрегян К.К., Михайлов М.И., Потятынник О.Н. Изучение возможности полового пути передачи для нового гепатотропного вируса TTV. // Актуальные проблемы дерматологии и венерологии. Сборник научных работ. - М. – 2000. - С. 88-89.
  11. О.М. Токарева, Потятынник О.Н. Попова О.Е. Распространение гепатита С среди женщин, оказывающих платные сексуальные услуги. // Научно-практическая конференция “Гепатит С (Российский консенсус)” Тез. докл.-М.-2000.- С. 143-144
  12. Kioureguian K.K., Potiatinnik O.N., Mikhailov M.I. et al. Revaeling of TTV (Transfusion Transmitted Virus) DNA in different secretions that may play the role in sexual transmission of the virus. // Sexually transmitted diseases in changing Europe. – Abstracts. - 13-15 April. – Rotterdam. - P. 116.
  13. Mikhailov M.I., Kioureguian K.K., Potiatinnik O.N. et al. Transfusion Transmitted Virus – the possibility of sexual transmission. // 10th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease. - 2000

Список сокращений:

ВГ – вирусные гепатиты

ВГВ - вирус гепатита В

ВГС - вирус гепатита С

ГВ - вирусный гепатит В

ГС - вирусный гепатит С

HBV – вирус гепатита В

HCV – вирус гепатита С

Анти-HCV – антитела к вирусу гепатита С

Анти-ВГС - суммарные антитела к вирусу гепатита С

Anti- HBc – суммарные антитела к HBcAg

Anti-HBs – суммарные антитела к HBsAg

HBcAg – сердцевинный антиген вируса гепатита В

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HВeAg -– антиген инфекционности вируса гепатита В

TTV – transfusion transmitted virus - вирус, передающийся при переливании крови

Считаю своим приятным долгом выразить огромную благодарность директору ГУ «ЦНИКВИ Росздрава», академику РАМН, проф. А.А. Кубановой за предоставленную возможность выполнить и защитить данную работу в ведущем научном учреждении нашей страны.

Выражаю свою признательность научным руководителям д.м.н. М.А. Гомбергу и чл. корр. РАЕН, д.м.н., проф. М.И. Михайлову за постоянное внимание, всестороннюю помощь и полученные знания.

Искренне благодарю моих официальных оппонентов, прекрасных специалистов д.м.н. Н.В. Фриго, чл. корр. РАМН, д.м.н., проф. И.В. Шахгильдяна и рецензентов: к.м.н. Н.В. Китаеву и к.б.н. К.К. Кюрегяна за рецензирование работы и своевременные замечания.

За помощь в проведении настоящей работы искренне признательна сотрудникам лаборатории индикации НИИЭМ им Н.Ф. Гамалеи РАМН, ГКБ №14 им. В.Г. Короленко за активное содействие и оказанную помощь в подборе клинического материала.

Глубокую признательность выражаю ученому секретарю диссертационного совета к.м.н. Н.К. Ивановой.

Выражаю огромную благодарность членам моей семьи, которые на протяжении всего этого времени оказывали мне поддержку и заботу.



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.