Клиническое значение с-реактивного белка и церулоплазмина у больных ишемической болезнью сердца
На правах рукописи
Дайбанырова Лилия Владимировна
«КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА И
ЦЕРУЛОПЛАЗМИНА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА»
14.00.06- Кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2007
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Шевченко Олег Петрович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Джанашия Платон Харитонович
Российский государственный медицинский университет
Доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Меерович
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины
Ведущая организация:
Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
Защита диссертации состоится «15» октября 2007 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.08 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, д.1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117977, Москва, ул. Островитянова, д.1
Автореферат разослан «5» июля 2007 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета Д 208.072.08
доктор медицинских наук, профессор А.К. Рылова
Актуальность темы. Начиная с шестидесятых годов прошлого века, сердечно-сосудистые заболевания прочно удерживают первое место среди всех причин смертности в экономически развитых странах.
Основной причиной ишемической болезни сердца является атеросклеротическое поражение коронарных артерий, которое наблюдается у 95% больных ИБС. Согласно современным данным, на всех этапах патогенеза атеросклероза ведущую роль играет вялотекущий воспалительный процесс в интиме коронарных артерий, который участвует в начальных изменениях, способствует прогрессированию и развитию осложнений. [Ross R. 1999г, Hansson G.K. 2005г.]
На основании результатов недавно проведенных исследований выработана концепция «легкоранимой атеросклеротической бляшки», объясняющая механизмы развития атеротромботических осложнений, согласно которой в основе перехода стабильной атеросклеротической бляшки в «легкоранимую» лежит активация воспалительного процесса. Существование легкоранимой бляшки является основным указанием на вероятность её повреждения и возможного развития в ближайшем периоде острого коронарного синдрома [Davies M.J.,Richardson P.D. et al. 1993,Muller J., Nissen S.E. 2002,Rioufol G. et al. 2002].
При повышении активности воспаления в атеросклеротическую бляшку усиленно мигрируют клетки моноцитарно-макрофагальной системы. Макрофаги выделяют провоспалительные цитокины ИЛ-6, ФНО- и др., которые в печени вызывают усиление образования С-реактивного белка, фибриногена, сывороточного амилоидного белка А и других белков острой фазы воспаления [Caracciolo E. et al. 1995;Colombo A. et al. 1993; Kolodegie F. D., Burke A.P. et al. 2001]
Современная концепция участия воспаления в патогенезе ишемической болезни сердца позволяет по-новому взглянуть на процессы, лежащие в основе развития острых коронарных событий и является важным подходом к изучению новых маркеров и факторов, указывающих на риск развития осложнений ИБС. Уровень С-реактивного белка (СРБ) в крови, измеряемый высокочувствительными методами, является наиболее прогностически значимым среди новых маркеров и факторов риска ИБС. Роль в атерогенезе других белков острой фазы воспаления, таких как церулоплазмин, изучена мало.
Церулоплазмин, также как и СРБ, относится к белкам острой фазы, он является естественным регулятором оксидативного равновесия и участвует в процессах окисления липидов, обмена меди и железа, свертывания крови, и др. Клиническое значение содержания церулоплазмина в крови у больных ИБС остается неизученным.
Цель исследования: Определить клиническое значение церулоплазмина и СРБ у больных ишемической болезнью сердца и оценить возможность их использования для диагностики, оценки эффективности терапии и прогнозирования развития осложнений.
Задачи исследования.
- Оценить содержание белков острой фазы воспаления (церулоплазмина, СРБ) у больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца.
- Изучить связь уровней белков острой фазы с клиническими (полом, возрастом, курением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью) и лабораторными (уровни липидов, гомоцистеина, ассоциированного с беременностью протеина плазмы А) показателями у больных ИБС.
- На основании результатов двухлетнего наблюдения охарактеризовать зависимость между уровнями белков острой фазы воспаления и возникновением нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС.
- Изучить динамику церулоплазмина и С-реактивного белка у больных ИБС на фоне лечения симвастатином.
- Разработать рекомендации по использованию церулоплазмина для прогнозирования риска и оценки эффективности терапии у больных ишемической болезнью сердца.
Научная новизна исследования.
Впервые установлено, что у больных ИБС для оценки активности воспаления при атеросклесклерозе клиническое значение имеет определение уровня не только С-реактивного белка, но и естественного оксидативного регулятора церулоплазмина.
У больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией обнаружено снижение уровня церулоплазмина, величина которого может быть объективным отражением активности процессов воспаления и оксидативных нарушений при остром коронарном синдроме.
Новыми являются данные об отсутствии связи между уровнями церулоплазмина и С-реактивного белка и функциональным классом стенокардии напряжения у больных ИБС, что может косвенно свидетельствовать об отсутствии зависимости между активностью воспаления и степенью тяжести коронарного атеросклероза.
Выраженное снижение уровня церулоплазмина в крови является важным фактором неблагоприятного прогноза. Установлено, что чем выше уровень С-реактивного белка и ниже уровень церулоплазмина, тем чаще возникают нежелательные события у больных ИБС.
На фоне терапии симвастатином наблюдается снижение уровня С-реактивного белка и повышение уровня церулоплазмина, начиная со второй недели терапии.
Практическая значимость исследования.
Определение уровня С-реактивного белка и церулоплазмина в плазме крови больных ишемической болезнью сердца позволяет выявлять группы с низким и высоким риском осложнений ишемической болезни сердца, прогнозировать и оценивать степень риска развития острого коронарного синдрома.
Результаты исследования могут быть использованы при определении эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца, в том числе препаратами, обладающими противовоспалительным действием.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры кардиологии ФУВ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава, отделения кардиологии клинической больницы Управления делами Президента РФ, отделения сердечной хирургии и вспомогательного кровообращении ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий».
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава 7 июня 2007 года.
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения» (Москва 2004г.); научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения в клинической практике» (Москва 2005г.); Российских Национальных Конгрессах Кардиологов (Москва 10-20 октября 2005г, Москва 10-13 октября 2006г.); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 3-7 апреля 2006г.), Национальных днях лабораторной медицины России (Москва 20-22 октября 2005г, 10-12 октября 2006г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них две статьи в центральных рецензируемых журналах.
Объём и структура работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, двух глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, 6 выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы, включающего 34 отечественных и 185 зарубежных источников. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 37 рисунками.
Материалы и методы исследования.
Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 117 больных ИБС в возрасте от 39 до 83 лет (средний возраст 61,7±13,9) лет, среди них 56 были женщины и 61 – мужчины. Стабильная стенокардия напряжения была у 70 больных, нестабильная стенокардия - у 32 пациентов, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST - у 15 пациентов. Группу сравнения составили 10 практически здоровых лиц, в возрасте от 20 до 47 лет, средний возраст - 31,6+ 9,1 (таблица 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных
Показатель (M+m) | ССК | НСК | ИМ | Здоровые лица |
Количество | 70 | 32 | 15 | 10 |
Пол (n): м / ж | 35/35 | 18/14 | 8/7 | 2/8 |
Возраст (годы) | 64,1+ 11,7 | 66,3+ 9,6 | 65,7+ 9,5 | 31,6+ 9,1 |
Курильщики (n) | 18 (25,7%) | 13(58,1%) | 4 (33%) | - |
ИМТ (кг/м2) | 28,1+ 5,1 | 28,5+ 3,3 | 29,5+ 5,4 | 23,2+ 2,9 |
СД II (n) | 10 (12%) | 3 (9,68%) | 4 (16,67%) | - |
ИМ в анамнезе(n) | 20 ( 26,7%) | 12 (38,7%) | 4 (22,2%) | - |
ОНМК в анамнезе(n) | 14 (18,7%) | 4 (9,68%) | 2(16,7%) | - |
ГБ (n) | 66 | 31 | 14 | - |
НК (n) | 39 | 18 | 7 | - |
(n) – количество больных,
ССК – стабильная стенокардия напряжения,
НСК – нестабильная стенокардия,
ИМ – инфаркт миокарда
СД II – сахарный диабет II типа
Диагноз инфаркта миокарда основывался на выявлении характерных клинических признаков (ангинозные боли в грудной клетке продолжительностью 30 мин и более), повышения уровней в крови МВ КФК и тропонина Т, а также характерных для инфаркта миокарда изменений ЭКГ.
У больных с нестабильной стенокардией наблюдались снижение толерантности к нагрузке и появление приступов стенокардии в покое, при этом отсутствовали стойкие изменения сегмента ST или зубца Т, повышение уровней МВ КФК и тропонина Т.
Диагноз стабильной стенокардии напряжения основывался на выявлении типичных приступов стенокардии, которые возникали при физической нагрузке и купировались приемом нитроглицерина, и появлении преходящих изменений сегмента ST на ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой.
В исследование не включались больные с выраженной сердечной (ФВЛЖ <30%), почечной (содержание креатинина в крови >3 мг/дл) и печеночной недостаточностью, злокачественной гипертензией, с декомпенсированным сахарным диабетом, а также лица с признаками острых инфекционных, воспалительных или аутоиммунных заболеваний в течение менее 4 недель после наступления полной клинической и лабораторной ремиссии, лица моложе 20 лет, беременные.
Общее клиническое обследование больного включало клиническую оценку состояния (стандартный опрос и осмотр), общий и биохимический анализы крови (креатинин, глюкоза натощак, печеночные ферменты АСТ, АЛТ, ЩФ), анализ крови на липиды (содержание оХс, ХсЛВП, ХсЛНП, ТГ), ЭКГ покоя в 12 отведениях, исследование с физической нагрузкой (велоэргометрия), эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ).
Велоэргометрию проводили методом ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки, начиная со 150 кгм/мин. Через 3 минуты мощность нагрузки увеличивали на 150 кгм/мин до появления клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда. До нагрузки, на третьей минуте каждой ступени пробы и в течение 10 минут отдыха, измеряли АД и регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Изменения ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой считали ишемического характера при смещении сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа более, чем на один мм на расстоянии 80 мсек от точки J.
Данные о перенесенном инфаркте миокарда, нарушении мозгового кровообращения, наличии сахарного диабета, артериальной гипертонии, характеристики клинической картины и данные предшествующей терапии получали при опросе, осмотре, на основании записей в истории болезни и имеющихся медицинских документов.
Оценка прогноза проведена у больных ИБС на основании
двухлетнего наблюдения. Информацию о состоянии больных получали по телефону, больные приглашались на повторные консультации, и в случае развития нежелательных событий, госпитализировались. Выживаемость без нежелательных событий оценивалась на основании выявления конечных точек: смерть от сердечно-сосудистого заболевания, развитие нефатального инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии.
Лабораторные исследования
Все образцы крови для лабораторных анализов забирались у исследуемых утром натощак через 12 часов после приема пищи. Кровь для исследования бралась из кубитальной вены, добавлялся 3% раствор ЭДТА. Плазму получали путем центрифугирования крови, при скорости 1500 об/мин в течение 15 мин. Образцы замораживали при температуре –20°С, лабораторный анализ проводился в течение последующих нескольких дней.
Измерение концентрации С-реактивного белка высокочувствительным методом проводили с помощью иммунотурбидиметрии с латексным усилением и использованием наборов реагентов производства «Orion», Финдляндия. Измерение концентрации церулоплазмина проводили методом иммунотурбидиметрии в микропланшетном формате с помощью наборов реагентов производства «Аptec Diagnostics nv», Бельгия. Методом иммуноферментного анализа определяли концентрацию гомоцистеина «Bender MedSystem», США и ассоциированного с беременностью протеина плазмы А «Diagnostic Systems Laboratories INC», США.
Для изучения влияния симвастатина на уровни церулоплазмина и СРБ в крови было проведено открытое, рандомизированное, сравнительное исследование с формированием двух параллельных групп. В качестве активного лекарственного средства использовался симвастатин производства фирмы IPCA (Индия), (зарегистрирован в РФ под торговым названием «Симло»). В исследование были включены 100 больных ИБС, последовательно госпитализированных в специализированное кардиологическое отделение. После рандомизации (использован «метод конвертов») больные были разделены на 2 группы: в основной группе помимо назначался симвастатин в дозе 20 мг/сут ежедневно в течение 6 недель; больные группы контроля получали только плановую медикаментозную терапию. У всех больных забирались анализы крови в день проведения рандомизации, а также через 2 и 6 недель после начала исследования. В случае выявления индивидуальной непереносимости симвастатина, выявления побочных действий или повышения уровней печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ) прием симвастатина прекращался.
Статистическая обработка результатов исследования.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ для научно-технических расчетов SPSS 11.5 (LEAD Technologies Inc., Chicago, IL, USA). Достоверность различий количественных параметров в двух группах определялась по t-критерию Стьюдента. Достоверность различий качественных признаков определялась путем построения таблиц сопряженности и их анализа с помощью критерия -квадрат. Для оценки корреляционной связи количественных признаков использовались методы линейной регрессии и корреляции (коэффициент корреляции Пирсона). Для оценки выживаемости без нежелательных событий применялся метод регрессионного анализа выживаемости Каплана-Мейера. Сравнение выживаемости без нежелательных сердечно-сосудистых событий определяли с помощью логрангового (log-rank) критерия.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Уровни церулоплазмина и С-реактивного белка у больных с разными формами ИБС.
При исследовании концентрации маркеров воспаления в группе здоровых лиц и общей группе больных ИБС выявлено, что у здоровых лиц средние уровни ЦП достоверно выше (0,33+ 0,1 и 0,16 + 0,1 г/л соответственно, р <0,01), а средние уровни СРБ ниже, чем в общей группе больных ИБС (2,8 + 1,1 и 8,7 + 6,5 мг/л соответственно, р<0,05).
При сравнительном анализе уровней ЦП у больных с различными формами ИБС установлено, что уровень ЦП был достоверно выше в группе больных стабильной стенокардией напряжения – 0,20 + 0,1 г/л, по сравнению с группой больных инфарктом миокарда – 0,12 + 0,1 г/л (р=0,006). Уровни церулоплазмина у больных нестабильной стенокардией и у больных инфарктом миокарда статистически достоверно не отличались (рисунок 1).
* - p< 0,05 при сравнении с группой здоровых лиц
Рисунок 1. Средние значения уровней церулоплазмина у больных с различными формами ИБС и здоровых лиц.
Уровни СРБ были достоверно выше в группе больных инфарктом миокардом по сравнению с больными стабильной стенокардией напряжения – 7,7 + 3,1 мг/л и 5,1 + 4,6 мг/л (р=0,004). Уровни СРБ у больных стабильной стенокардией были достоверно выше, чем у здоровых лиц – 2,8+ 1,1 мг/л и 5,1+4,6 мг/л (р<0,05), тогда как у больных нестабильной стенокардией и больных инфарктом миокарда они статистически достоверно не отличались– 6,4 +9,3 мг/л и 7,7+ 3,1 мг/л (р>0,05) (рисунок 2).
* - p< 0,05 при сравнении с группой здоровых лиц
Рисунок 2. Средние значения уровней СРБ у больных ИБС и здоровых лиц
Таким образом, у больных ИБС уровень СРБ был выше, а уровень ЦП – ниже, чем у здоровых лиц. При анализе результатов исследования больных в зависимости от клинической формы ИБС выявлено, что уровень ЦП был ниже у больных с острым коронарным синдромом – нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Уровень СРБ, наоборот, был выше в группе больных с острым коронарным синдромом, чем у больных стабильной стенокардией напряжения.
Уровни маркеров воспаления и функциональный класс стенокардии
У 70 больных со стабильной стенокардией напряжения изучали связь уровней маркеров воспаления в плазме крови с функциональным классом стенокардии. Функциональный класс определяли на основании толерантности к физической нагрузке. У 17 больных была высокая толерантность к физической нагрузке – I ФК (24,2%), у 28 больных средняя – II ФК (40%), у 23 больных низкая – III ФК (32,9%), у 2 больных была стенокардия малых напряжений - IV ФК (2,9%).
Результаты сравнительного анализа уровней церулоплазмина и С-реактивного белка у больных с различными функциональными классами стабильной стенокардии напряжения показало, что статистически достоверных различий в уровнях церулоплазмина и СРБ у больных стабильной стенокардией напряжения с различными функциональными классами не было (p>0,05) (рисунки 3, 4).
ФК - функциональный класс стенокардии напряжения по классификации канадского общества кардиологов.
Рисунок 3. Уровни ЦП в плазме крови больных стабильной стенокардией напряжения различного функционального класса.
ФК- функциональный класс стенокардии напряжения по классификации канадского общества кардиологов
Рисунок 4. Уровни СРБ в плазме крови больных стабильной стенокардией напряжения различного функционального класса.
Таким образом, уровни церулоплазмина и С-реактивного белка не зависят от толерантности к физической нагрузке у больных стабильной стенокардией, что может косвенно свидетельствовать об отсутствии зависимости между активностью воспаления и степенью тяжести коронарного атеросклероза.
Связь уровней белков острой фазы воспаления с клиническими и лабораторными показателями у больных ИБС.
У обследованных больных уровни СРБ и церулоплазмина не были связаны с возрастом, полом, индексом массы тела, уровнями липидов плазмы крови, наличием сахарного диабета и артериальной гипертонии, курением (таблицы 2,3).
Таблица 2. Корреляционная зависимость между уровнем церулоплазмина в крови и возрастом, ИМТ, содержанием липидов в плазме крови.
Показатель | Коэффициент Пирсона (r) | Достоверность (p) |
Возраст | 0,05 | 0,58 (НД) |
ИМТ | 0,08 | 0,70 (НД) |
Общий холестерин | 0,18 | 0,06 (НД) |
ЛПВП | -0,046 | 0,63 (НД) |
ЛПНП | 0,057 | 0,55 (НД) |
ТГ | -0,046 | 0,63 (НД) |
Таблица 3. Корреляционная зависимость между уровнем церулоплазмина полом, курением, наличием АГ и СД.
Показатель | Уровень церулоплазмина (M+m) | Достоверность (р) |
Пол | мужчины 0,15 + 0,08 женщины 0,17 + 0,1 | 0,28 (НД) |
Курение | курящие 0,16 + 0,1 не курящие 0,17 + 0,1 | 0,62 (НД) |
АГ | АГ 0,16 + 0,1 без АГ 0,18 + 0,1 | 0,64 (НД) |
СД | СД 0,16 + 0,1 без СД 0,17 + 0,1 | 0,71 (НД) |
При исследовании зависимости уровней изучаемых маркеров воспаления от уровней фибриногена, гомоцистеина и РАРР-А было выявлено, что между уровнями ЦП и фибриногена в плазме крови нет линейной зависимости (r =-0,09, p=0,19). Концентрации СРБ и фибриногена в плазме крови обследованных нами больных также не связаны между собой (r =0,09, p=0,58).
При исследовании зависимости уровней ЦП и гомоцистеина не выявлено связи (r =-0,05, p=0,81) как и с СРБ (r = 0,12, p=0,4).
При проведении анализа зависимости показателей уровней ЦП и уровней РАРР-А выявлена достоверная обратная связь (r =-0,37, p=0,001) (рисунок 5), в то время как уровни СРБ не были связаны с уровнями РАРР-А у больных ИБС (r =-0,03, p=0,62).
Рисунок 5. Связь уровней церулоплазмина и РАРР-А в плазме крови больных ИБС.
При исследовании корреляции между концентрациями С-реактивного белка в плазме крови и церулоплазмина обнаружена достоверная обратная связь в крови больных ИБС; r= -0,4, р<0,05 (рисунок 6).
Рисунок 6. Связь уровней церулоплазмина и СРБ в плазме крови больных ИБС.
Таким образом, выявлены связи уровней церулоплазмина с уровнями СРБ и РАРР-А у больных ИБС, наличие которых подтверждает участие воспаления и оксидативных нарушений в развитии ишемической болезни сердца.
Связь маркеров воспаления с прогнозом развития неблагоприятных сердечно - сосудистых событий у больных ИБС.
Из 117 больных, включенных в настоящее исследование, отдаленный прогноз оценивался на основании результатов двухлетнего наблюдения 105 больных (8 пациентов исключены из анализа из-за потери контакта с исследователями, один больной умер от абсцесса легких, осложнения пневмонии, трое больных были госпитализированы в связи с причинами, не связанными с сердечно-сосудистыми заболеваниями). Выявлено 24 нежелательных событий, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: трое больных умерли от повторного инфаркта миокарда, у трех больных был нефатальный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, семеро были госпитализированы в связи с нестабильной стенокардией, у одиннадцати больных выявлено снижение толерантности к физическим нагрузкам (прогрессирующая стенокардия). Один больной был госпитализирован с повторным острым нарушением мозгового кровообращения.
При сравнении кривых выживаемости без нежелательных событий при помощи лог-рангового анализа было установлено, что у больных с высоким уровнем ЦП (>0,2 г/л) прогноз достоверно лучше, чем у больных с низким уровнями ЦП в крови (<0,2 г/л) (р<0,05) (рисунок 7).
Рисунок 7. Выживаемость без нежелательных событий у больных с уровнями ЦП более 0,2г/л и менее 0,2г/л.
При сравнении кривых выживаемости без нежелательных событий при помощи лог-рангового анализа выявлено, что у больных с уровнем СРБ менее 6мг/л прогноз лучше, чем у больных с уровнями СРБ более 6мг/л и различие статистически достоверно (р< 0,05) (рисунок 8).
Рисунок 8. Выживаемость у групп больных с уровнями СРБ более 6мг/л и менее 6мг/л.
У больных с уровнями ЦП более 0,2г/л и СРБ менее 6,0 мг/л прогноз достоверно лучше, чем у больных, у которых одновременно выявлялись низкие уровни ЦП (менее 0,2г/л) и высокие уровни СРБ (более 6,0мг/л) в крови (р<0,05) при сравнении кривых выживаемости без нежелательных событий при помощи лог-рангового анализа (рисунок 9).
Рисунок 9. Выживаемость без нежелательных событий у больных
с уровнями: а) ЦП более 0,2г/л СРБ менее 6,0 мг/л
б) ЦП менее 0,2г/л и СРБ более 6,0мг/л.
Следует подчеркнуть, что доля больных ИБС (СРБ > 6мг/л и ЦП < 0,2г/л) была наибольший в группе больных ИМ 31%. В общей группе доля таких больных составляла 19%, в группах ССК 18% и НСК 20%.
Таким образом, среди наблюдаемых нами больных ИБС прогноз оказался достоверно лучше у тех пациентов, у которых регистрируется более высокий уровень ЦП (0,2 г/л и более) и низкий уровень СРБ (6 мг/л и менее).
Влияние медикаментозной терапии на уровень исследуемых маркеров воспаления.
Исходный уровень ЦП у больных из основной группы составлял 0,18 + 0,1 г/л. Через 2 недели после назначения симвастатина в дозе 20 мг/сутки, ежедневно, уровень ЦП повысился и составил 0,24 + 0,1 г/л (р=0,003 по сравнению с исходным); через 6 недель 0,3 + 0,1 г/л (р=0,001 по сравнению с исходным). У больных из контрольной группы, не принимавших симвастатин уровни ЦП достоверно не изменились 0,17+ 0,1 г/л и 0,2+ 0,1 г/л (р=0,13) (рисунок 10).
* - p< 0,01 при сравнении с исходным уровнем в основной группе
Рисунок 10. Динамика изменений содержания ЦП на фоне приема симвастатина в дозе 20 мг/сут через 2 и 6 недель.
Изучение влияния приема симвастатина в дозе 20 мг/сут на уровень СРБ показало, что уже на второй неделе приема препарата у больных из основной группы отмечается достоверное снижение уровня СРБ. Исходный уровень СРБ у больных из основной группы составлял 7,4 + 5,2 мг/л, через 2 недели - 5,6 + 3,6 мг/л (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем), через 6 недель - 4,8 + 3,7 мг/л (р<0,01 по сравнению с исходным уровнем). У больных из контрольной группы уровень СРБ достоверно не изменился 7,2 + 6,7 мг/л исходно и 6,4+ 5,6 мг/л через две недели (р=0,51) (рисунок 11).
* - p< 0,05 при сравнении с исходным уровнем в основной группе
** - p< 0,01 при сравнении с исходным уровнем в основной группе
Рисунок 11. Динамика изменений содержания СРБ на фоне приема симвастатина в дозе 20 мг/сут через 2 и 6 недель.
Таким образом, у больных основной группы уровни СРБ достоверно снижаются, а уровни ЦП достоверно повышаются на второй неделе после начала приема симвастатина в дозе 20 мг/сут, тогда как у больных из контрольной группы изменения уровня данных белков в крови были недостоверны.
ВЫВОДЫ
- У больных ишемической болезнью сердца уровни церулоплазмина в крови ниже, а уровни С-реактивного белка выше, чем у здоровых лиц, но значения их концентрации не зависят от толерантности к физической нагрузке.
- У больных с острым коронарным синдромом уровни С-реактивного белка, определяемые высокочувствительным методом, достоверно выше, а уровни церулоплазмина ниже, чем у больных стабильной стенокардией напряжения, что подтверждает участие воспаления в развитии острых процессов при ишемической болезни сердца.
- Уровни С-реактивного белка, церулоплазмина у больных ИБС не зависят от возраста, пола, содержания липидов в плазме крови, наличия гипертонической болезни, сахарного диабета II типа.
- Имеется обратная корреляционная связь между уровнями церулоплазмина и концентрациями в плазме крови С-реактивного белка и маркера эндогенной деструкции – ассоциированного с беременностью протеина плазмы крови РАРР-А у больных ИБС.
- Наличие сниженных уровней церулоплазмина в плазме крови больных (< 0,2 г/л) и повышенных уровней С-реактивного белка (>6 мг/л) свидетельствует о неблагоприятном прогнозе у больных ишемической болезнью сердца.
- На фоне приема симвастатина в дозе 20 мг/сутки отмечается достоверное повышение уровня церулоплазмина и снижение уровня С-реактивного белка через 2 недели от начала терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- У больных ИБС измерение высокочувствительным методом уровней С-реактивного белка в комплексе с измерением уровней церулоплазмина, дает возможность оценить активность сосудистого воспаления, что можно использовать для прогнозирования развития острых коронарных событий.
- Определение содержания в плазме крови С-реактивного белка и церулоплазмина позволяют контролировать и оценивать эффективность медикаментозной терапии у больных ишемической болезнью сердца.
- Снижение уровня С-реактивного белка и повышение уровня церулоплазмина должно являться целью медикаментозной терапии, направленной на снижение и предупреждение риска развития осложнений у больных ИБС.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Семенова С.В., Шевченко А.О., Алимова Е.А., Кочетова Е.В., Природова О.Ф., Дайбанырова Л.В., Шевченко О.П. Низкий уровень церулоплазмина является фактором риска неблагоприятного прогноза у больных ишемической болезнью сердца. Материалы научной конференции «Новые методы диагностики и лечения» - Москва 2004; С. 140-141.
- Пономарева С.В., Шевченко А.О., Арапханова З.С., Кушхова Д.Х., Дайбанырова Л.В., Шевченко О.П. Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных после инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Материалы научной конференции «Новые методы диагностики и лечения» - Москва 2004; С. 138-139.
- Шевченко А.О., Дайбанырова Л.В., Орлова О.В., Шевченко О.П. Белки острой фазы воспаления у пациентов с ишемической болезнью сердца. – Клиническая лабораторная диагностика – Москва 2005. - №10- С.49.
- Шевченко О.П., Природова О.Ф., Шевченко А.О., Кузмина И.М., Дайбанырова Л.В. Растворимая форма лиганда CD 40L у больных с различными формами ИБС. Материалы научной конференции «Новые методы диагностики и лечения в клинической практике Москва 2005; С. 83.
- Шевченко О.П., Орлова О.В., Дайбанырова Л.В. Оценка диагностического значения церулоплазмина и С-реактивного белка при инфекционно-воспалительных заболеваниях и осложнениях у пациентов с пересаженным сердцем. - Клиническая лабораторная диагностика. – Москва 2005. - № 12. –С.6-8.
- Дайбанырова Л.В, Шевченко А.О, Орлова О.В, Шевченко О.П. Связь уровней церулоплазмина, гаптоглобина и С-реактивного белка с тяжестью ишемической болезни сердца.-«Кардиоваскулярная терапия и профилактика», Москва 2005, т.4, №4 С. 98
- Природова О.Ф., Шевченко О.П., Шевченко А.О., Дайбанырова Л.В.
Уровни растворимого СD 40 лиганда у больных с различными формами и факторами риска ишемической болезни сердца. – XIII российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва 3-7 апреля 2006; С.259
- Шевченко О.П., Шевченко А.О., Дайбанырова Л.В. Роль уровней церулоплазмина, гаптоглобина, С-реактивного белка у пациентов с ишемической болезнью сердца. – XIII российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва 3-7 апреля 2006; С.334
- Шевченко О.П., Шевченко А.О., Дайбанырова Л.В., Наджар М.Х., Алимова Е.А. Острофазный белок гаптоглобин – предиктор неблагоприятного прогноза у больных острым коронарным синдромом..-«Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2006, т.5, №6, С. 425-426
- Шевченко О.П., Шевченко А.О., Природова О.Ф., Кузмина И.М., Дайбанырова Л.В. Диагностическое значение определения растворимой формы лиганда CD 40L у больных с различными формами ИБС..-«Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2006, т.5, №6.; С. 427
- Шевченко О.П., Шевченко А.О., Дайбанырова Л.В., Алимова Е.А., Кочетова Е.В., Природова О.Ф. Низкий уровень церулоплазмина- фактор риска острых коронарных событий..-«Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2006, т.5, №6; С. 428
- М.Х. Наджар, Ю.Г.Матвеев, В.В. Долгов, Л.В. Дайбанырова, О.П.Шевченко, А.А. Редкобородая. Церулоплазмин – лабораторный маркер оксидативного стресса у кардиохирургических больных.- Клиническая лабораторная диагностика – 2006. - №.9; С.8-9.
Список сокращений
АКШ | аортокоронарное шунтирование |
АЛТ | аланинаминотрансфераза |
АСТ | аспартатаминотрансфераза |
АГ | артериальная гипертензия |
ГБ | гипертоническая болезнь |
ГЦ | гомоцистеин |
ИБС | ишемическая болезнь сердца |
ИМ | инфаркт миокарда |
ИМТ | индекс массы тела |
НМК | нарушение мозгового кровообращения |
НК | недостаточность кровообращения |
НСК | нестабильная стенокардия |
ОКС | острый коронарный синдром |
оХс | общий холестерин |
СРБ | С- реактивный белок |
ССК | стабильная стенокардия напряжения |
ТГ | триглицериды |
ФК | функциональный класс |
ФВЛЖ | фракция выброса левого желудочка |
ХсЛВП | холестерин липопротеинов высокой плотности |
ХсЛНП | холестерин липопротеинов низкой плотности |
ЭКГ | электрокардиографическое исследование |
ЭхоКГ | эхокардиографическое исследование |
ЦП | церулоплазмин |
ЩФ | щелочная фосфотаза |
РАРР-А | ассоциированный с беременностью протеин плазмы крови А |