Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований почек, мочевых путей и предстательной железы
На правах рукописи
Шария Мераб Арчильевич
«Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований почек, мочевых путей и предстательной железы»
14.00.19-«Лучевая диагностика, лучевая терапия»
14.00.40-«Урология»
Автореферат
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва, 2009
Работа выполнена в отделе томографии НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий и в клинике урологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор,
академик РАМН Сергей Константинович Терновой
доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАМН Юрий Геннадьевич Аляев
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор, Владимир Борисович Сергиенко
доктор медицинских наук,
профессор, Анатолий Ильич Шехтер
доктор медицинских наук,
профессор, Олег Валентинович Теодорович
Ведущая организация:
Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Министерства здравоохранения Московской области
Защита диссертации состоится «_12_»_марта 2009 г. на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук в ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий».
Автореферат разослан_03 февраля __2009 года
Ученый секретарь диссертационного
Совета, к.м.н. Полевая Т.Ю.
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Общеизвестно, что первым шагом в лечении больного является правильно установленный диагноз. Не составляют исключение и заболевания мочеполовых органов. Еще двадцать лет назад диагностика этой группы болезней была одна из самых сложных, не зря количество симптомов, носящих имя известных мировых светил превышает 200 наименований.
Несмотря на различие в этиологии и клинике заболеваний верхних и нижних мочевых путей врач, предполагая патологию, хотел бы ясно представлять их визуальную картину. Современные диагностические методы, используемые для выявления новообразований урогенитального тракта обладают высокой информативностью. Дополнительного исследования требует вопрос тактики лечения - хирургическое или консервативное. Ответ на этот вопрос зависит, как и от анамнеза, так и от результатов диагностических методов, знания возможностей и ограничений этих методик.
За счет совершенствования эндоскопического и лапароскопического инструментария, а также накопления опыта эндоурологических вмешательств, врачи теперь располагают большим выбором хирургических подходов к лечению новообразований мочеполовой системы. Этот выбор простирается от радикальной резекции больших опухолей до лапароскопической абляции тканей при небольших опухолях и до ретроградного эндоскопического иссечения врожденных стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента. Адекватное вмешательство в каждом конкретном случае существенно зависит от анатомии, размеров и локализации опухоли, ее характера и взаимоотношений пораженного органа с окружающими тканями и сосудистыми структурами. Роль того или иного визуального методов обследования определяется его информативностью, как для подтверждения диагноза, так и обоснования выбора тактики лечения.
Когда урологи встречаются с диагнозом образование почки, им необходимо провести исследования, направленные на выявление природы поражения. Это киста или плотная опухоль? Она происходит из паренхимы или собирающей системы? Каковы размеры и локализация опухоли? К примеру, большинство образований почек выявляются (нередко случайно) на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). С ростом частоты случайного обнаружения опухолей возрастает значение методов получения изображений для принятия клинического решения.
В частности, алгоритм обследования при первых признаках заболевания верхних мочевых путей (ВМП), в настоящее время включает обзорную экскреторную урографию (ЭУ) и УЗИ. Однако по данным разных авторов, чувствительность и специфичность обзорной и экскреторной урографии почек колеблется в пределах 44-77% и 80-87%, к тому же информативность этого метода ограничена при рентгенонегативном уролитиазе или при папиллярных опухолях ВМП, обструктивных заболеваниях верхних мочевых путей, а 5-10% населения страдают непереносимостью контрастных препаратов [Hasegawa N., 1999]
Наличие опухоли почки диаметром более 3см с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) можно установить у 96% больных [Игнашин Н.С., 1997, Аляев Ю.Г., 2002]. Однако недостатком этого метода является большая зависимость достоверности получаемой информации от опыта врача ультразвуковой диагностики. До последнего времени УЗИ и цистоскопии отводилось первостепенное значение и при новообразованиях мочевого пузыря, которые составляют 4% от всей онкологической патологии. Но во многих случаях при использовании этих методов, возможна недооценка стадии опухоли, что может стать основной причиной неудачного лечения [Barentsz J., 1993, Лопаткин Н.А., 1998].
Проблема ранней выявляемости и точного стадирования рака предстательной железы, который в структуре онкологических заболеваний ряда стран занимает 2-3 место, обусловлена не только поздней обращаемостью пациентов, но и недостаточной точностью традиционных диагностических методов. Существующие диагностические методы, такие как определение уровня простатспецифического антигена (ПСА), трансуретральное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), пальцевое ректальное исследование (ПРИ), дают большой процент ложноотрицательных результатов при определении местнолокализованного и местнораспространенного рака [Chadwick D.J., 1991, Bree R.L, 1997]. В 30 - 60% случаев после радикальной простатэктомии при гистологическом исследовании макропрепаратов клиническая стадия заболевания оказывается заниженной [Engelhard K., 2000].
Приведенные литературные данные свидетельствуют о том, что в той или иной мере проблема разрешающей способности и соответственно информативности современных диагностических методов сохраняется. И трудности диагностики, которые нередко встречаются у пациентов с онкологической патологией, несмотря на использование различных подходов, требуют использования в клинике новых методов визуализации.
К числу наиболее перспективных диагностических инструментов выявления той или иной патологии, а также в определении тактических задач и планирования оперативного пособия относятся методы магнитно-резонансной (МРТ) и мультиспиральной томографии (МСКТ), получающие широкое распространение в мире, в том числе и в нашей стране [Терновой С.К., 1997]. Внедрение в клиническую практику такого высокоэффективного метода как МРТ создало реальную основу для ранней диагностики различных видов урологический патологии, в том числе и новообразований. Использование МРТ для изучения состояния внутренних органов представлялось перспективным уже на заре ее появления [Higgins Ch.B., 1987].
МРТ обеспечивает высокую тканевую дифференциацию, позволяет проводить исследование, по меньшей мере, в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, не связана с лучевой нагрузкой. Метод постоянно совершенствуется, внедряются все более быстрые и сверхбыстрые импульсные последовательности. Все это, вкупе с применением парамагнитных контрастных средств позволяет проводить и динамические исследования. Использование неинвазивных, бесконтрастных методик МР-ангиографии, МР-урографии расширяют возможности радиолога в комплексном обследовании пациентов с урологической патологией, в том числе, что особенно актуально и с почечной недостаточностью. Все это, значительно сокращает использование других диагностических процедур, в том числе и инвазивных, что позволит клиницисту урологу за короткий срок определиться в выборе тактики и метода лечения [Ринк П., 2003]
Все это диктует необходимость дать комплексную оценку возможностям и информативности магнитно-резонансной томографии в уроонкологической практике. Постоянное совершенствование методик МРТ требуют от специалиста по лучевой диагностике необходимости четкого понимания их возможностей, выработки рационального подхода к их применению, то есть получения большего объема информации за максимально короткое время исследования. Объективная оценка возможностей МРТ в диагностическом алгоритме обследования пациентов с онкологической патологией сократит количество неоправданных исследований, в том числе связанных с лучевой нагрузкой.
Проведение подобного исследования представляется актуальным, так как позволит лучше понять место и роль МРТ в уроонкологии (учитывая информативность других методов исследования), исключив случаи неоправданного использования этого дорогостоящего метода.
Цель исследования:
Объективная оценка роли и значимости использования магнитно-резонансной томографии в диагностике новообразований почек мочевых путей и предстательной железы и определение места этого метода в комплексном обследовании пациентов.
Задачи исследования:
- Провести комплексный анализ возможностей магнитно-резонансной томографии в диагностике новообразований почек, мочевых путей и предстательной железы.
- На основе верифицированного материала провести ретроспективный анализ и описать МР-семиотику злокачественных и доброкачественных новообразований почек, мочевых путей и предстательной железы.
- Определить информативность МРТ, в том числе и с контрастным усилением, в выявлении и оценке распространенности опухолей мочевыводящей системы.
- Предложить необходимый объем и последовательность применения различных методик МРТ, который позволил бы за короткое время, в рамках одного исследования выявить патологию, оценить ее характер и распространенность.
- Дать обоснованные рекомендации по роли, месту и целесообразности использования МРТ в диагностике и оценке лечения у данной категории пациентов.
Научная новизна:
В представленном исследовании впервые, на большом верифицированном клиническом материале, всесторонне и в сравнительном аспекте, в сопоставлении с другими методами исследования, в частности с МСКТ, будет изучена диагностическая ценность и значимость МРТ в диагностике новообразований верхних и нижних мочевых путей.
Будут отработаны методологические вопросы использования МРТ при опухолях почек, мочевого пузыря, предстательной железы и оценены возможности МРТ в стадировании онкологических заболеваний в урологии.
Планируется оценить информативность МРТ, в том числе и с контрастным усилением в выявлении небольших опухолей, дать оценку динамической простатовезикулографии в выявлении рака предстательной железы на ранних стадиях.
Впервые планируется систематизировать основные МР-признаки опухолей и дать развернутую характеристику новых МР-методик с точки зрения возможности и целесообразности их использования (по отдельности или в сочетании друг с другом) при определении тактики лечения.
Практическая значимость:
Результаты данной работы позволять сформулировать основные показания к использованию многочисленных методик МРТ в уроонкологии. В зависимости от уровня поражения мочевыделительного тракта, а также различных модификаций магнитно-резонансных томографов будут даны конкретные практические рекомендации по выбору параметров импульсных последовательностей. На основании МРТ клинико-патоморфологических сопоставлений будут разработаны и внедрены в клиническую практику дифференцированный подход к использованию различных МРТ методик.
Разработанные в диссертации положения будут способствовать выбору оптимальной тактики лечения пациентов с новообразованиями мочеполовых органов, будучи неинвазивными и безопасными могут применяться многократно, в динамике, что позволит, повысит точность диагностики и в большинстве случаев отказаться от инвазивных методов.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отдела томографии Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Росмедтехнологий и кафедры урологии ММА им. И.М.Сеченова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 работ и 1 принята в печать.
Апробация диссертации состоялась 8 июля 2008 года на заседании Ученого совета НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Росмедтехнологий.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и терапии и кафедры урологии ММА им. И.М.Сеченова. Основные положения диссертации были представлены на: конгрессах Европейского общества радиологов (Вена, ECR-2000 и ECR- 2004); 3-м Конгрессе Европейского общества по проблемам импотенции (Барселона, 2000); 19-м Конгрессе Европейского общества по магнитному резонансу в медицине и биологии (Канны, 2002); на 18-м Конгрессе Европейского общества по гипертонии (Берлин, 2008); на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003); на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007); на научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «От традиционной рентгенологии к новым направлениям лучевой диагностики и интервенционной радиологии» (Москва, 2008);
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, результаты собственного исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 5 диаграммами и 153 рисунками. Список литературы включает в себя 412 работ отечественных и зарубежных и авторов.
Материал и методы исследования
В основу работы положен анализ результатов МР-томографии, а также в большинстве наблюдений данных МСКТ примененных нами при комплексном обследовании 624 пациентов с новообразованиями почек, мочевых путей и предстательной железы, проходивших стационарное или амбулаторное лечение в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК и клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова за период с 1998 по 2007 годы (Табл. 1). Среди обследованных было 480 мужчин (77 %) и 144 женщины (23%) в возрасте от 24 до 84 лет.
МРТ и МСКТ пациентам выполнялись после предварительного обследования, включающего физикальное, лабораторное исследование и как минимум ультразвуковое обследование.
Таблица 1. Распределение больных по характеру патологии, методу и количеству исследований
| № | Патология | Количество | МРТ без контрастного усиления | МРТ с контрастированием | МР-урография | МР-ангиография | КТ (СКТ, МСКТ) | Биопсия | Патоморфологическое исследование |
| 1 | Опухоль паренхимы почки | 175 | 175 | 126 | 175 | 89 | 106 | - | 121 |
| 2 | Опухоль лоханки и мочеточника | 11 | 11 | 11 | 11 | 7 | 11 | - | 11 |
| 3 | Кистозные образования почек | 136 | 136 | 74 | 136 | 16 | 119 | 2 | 23 |
| 4 | Опухоль мочевого пузыря | 124 | 124 | 89 | 124 | - | 52 | 9 | 86 |
| 5 | Рак простаты и гиперплазия | 178 | 178 | 154 | 79 | - | 25 | 154 | 45 |
| Абсолютное количество исследований | 624 | 624 | 454 | 525 | 112 | 256 | 165 | 286 | |
| Итого (%) | 100 | 100 | 73 | 84 | 18 | 41 | 26 | 46 | |
В исследование было включено 322 пациента с больных с новообразованиями почки и верхних мочевых путей. Из них мужчин - 204 (63,4%), женщин - 118 (36,6%).
Количество пациентов с опухолями мочевого пузыря составило 124 человека, из них мужчин – 98 (79%), женщин – 26 (21%).
В исследование было включено 178 пациентов с раком предстательной железы и доброкачественной гиперплазией. Средний возраст больных с заболеваниями предстательной железы составил 62,1 лет (от 46 до 82 лет): критериями включения в исследование являлись повышение уровня PSA (t) более 4 нг/мл, подозрительные уплотнения в простате при пальцевом ректальном исследовании или гипоэхогенные фокусы при ТРУЗИ простаты.
Материалом верификации данных томографии служили результаты биопсий и патоморофологических исследований. В общей сложности получены данные 451 гистологического исследования.
МР-томография. Основная часть МР-исследований выполнена на высокопольных (1,5 тесла) МР-томографах Magnetom Avanto (1,5Т, Siemens) и Signa Horizon LX (1,5Т, General Electric).
Все указанные томографы обладают возможностью подключения шиммирующих катушек, и являются высокопроизводительными аппаратами предназначенным для исследования всего тела. Системы позволяют выполнять не только сканирование, но и реконструкцию изображений, просмотр, вывод на пленку, передачу по сети и дополнительную обработку. Для исследования органов брюшной полости и малого таза использовалась поверхностная радиочастотная катушка. Дополнительные катушки при большом охвате зоны исследования дают возможность использовать ультракороткие по времени программы с высоким уровнем пространственного разрешения и соотношением «сигнал\шум», создают стабильное магнитное поле высокой однородности.
Для получения МР - томограмм базовыми импульсными последовательностями в нашей работе при исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства, а так же органов малого таза являлись спин-эхо (SE-spin-echo) и градиентные (GRE) последовательности в режиме Т1 и Т2-взвешенных изображений. Также в стандартный протокол исследования с целью дифференциальной диагностики включались импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани (STIR) в режиме Т1 и Т2 и методика МР-урографии (она использовалась для визуализации мочевыводящих путей), МРТ с контрастным усилением. Кроме того, в частности при опухолях почки для оценки почечной ножки, инвазии образования в сосудистые структуры применялись методики МР-ангиографии (артерио-и флебографии).
Наряду с бесконтрастной МРТ, в нашей работе применялась контрастная, в том числе динамическая магнитно-резонансная томография с использованием парамагнитных контрастных средств. Использовались парамагнитные контрастные препараты (Магневист, Омнискан) на основе хелатов гадолиния (GD-DTPA), в дозе 0,2мл на кг веса пациента. Динамическая МРТ проводилась всем пациентам с подозрением на рак предстательной железы, а также для оценки инвазии опухоли мочевого пузыря в мышечный слой.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). МСКТ проводилась на 4-х (Somatom, Siemens) и 64-х (Aquilion Multi, Toshiba) спиральных томографах, позволяющими выполнять 4 и 64 среза соответственно с толщиной от 0,5 мм до 10 мм за один оборот трубки с временем сканирования 0,5 секунды. Система многорядного детектора используется для обеспечения высокоскоростного томографирования с высоким разрешением. Минимальная толщина среза составляет 0,5 мм и может быть выбрана из диапазона значений от 0,5мм, 1мм, 2мм, 3мм, 4мм, 5мм, 8мм, 10мм в соответствии с характером проводимого исследования. Контрастирование выполняли через катетер, установленный в кубитальной вене. Использовались неионные контрастные препараты с содержанием йода 300-370мг/мл. Контрастный препарат вводили в объеме 80-100мл, автоматическим инжектором со скоростью 3мл/сек. В нашей работе использовались томографирования с малой толщиной среза как методика, обеспечивающая высокое пространственное разрешение и более сглаженные 3D и MPR-изображения. В постобработке полученных данных вне зависимости от зоны исследования использовали следующие доступные виды реконструкций: 3D– трехмерная реконструкция (Volume rendering techniques), мультипланарная реконструкция (МPR), виртуальная эндоскопия (VE) и проекции максимальной интенсивности (MIP).
Дополнительные методы исследования. Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей выполнялись всем больным с помощью ультразвуковых приборов Siemens Sonoline SL-1 (Германия), Эхо-Диагност (Россия) и Acuson 128xp/10 (США) с использованием линейного, конвексного и секторального датчиков с частотой 3,5, 5 и 7 МГц. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ) выполнено 188 пациентам с целью оценки структуры простаты, локализации патологического процесса, определения ее формы и размеров. Трансректальная ультразвуковая диагностика проводилась с помощью ультразвуковых приборов Acuson 128xp/10 (США), с использованием ректального датчика с частотой 5 МГц.
Рентгенологические методы исследования включали в себя: обзорный снимок мочевых путей, экскреторную урографию, ретроградную пиелографии (по показаниям). Рентгенологические исследования выполнялись на аппаратах “Siemens siriscop SX”, “Siemens BD-CX “ и “Siemens Polyphos 30M “ (Германия). Всего экскреторные урограммы выполнены 395 пациентам.
Эндоскопические методы исследования (цистоскопия, уретроскопия) проводились с использованием эндоскопического оборудования фирм «Richard Wolf», «Karl Storz» (Германия), «Olympus» и «Pentax» (Япония). Всего выполнено 124 процедуры.
Статистическая обработка полученных данных. Статистическая обработка материала проводилась с помощью стандартных методов вариационной статистики М+m, где М- среднее арифметическое значение, m – ошибка репрезентативности. При этом соблюдались общие рекомендации для медицинских и биологических исследований.
Результаты исследования и их обсуждение
Магнитно-резонансная томография в диагностике опухоли почки и верхних мочевых путей.
Нами проанализированы результаты магнитно-резонансной томографии 186 пациентов, из них 175 с подозрением на опухоль паренхимы почек и 11 пациентов с уроэпителиальным раком. 106 пациентам проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с оценкой трех фаз контрастирования. У 49 пациентов из 175 по данным МРТ опухоль почки не обнаружена.
МРТ в комбинации с другими диагностическими исследованиями, макро- и микроскопическими операционными находками при опухоли почки проведена нами у 126 пациентов. Из них мужчин 74, женщин 52. Возраст больных от 23 до 79 лет. Средний возраст 53,9 лет. 32 (25,4 %) пациента имели размер новообразования не более 3 см (от 1,4 до 3,0 см, средний размер 2,6 см). У одного из этих пациентов имела место двухсторонняя синхронная опухоль почки. Оба новообразования имели размер до 3 см. Таким образом, опухолей до 3 см было 33. У 94 (74,7 %) пациентов опухоль была более 3 см в диаметре (от 3,2 до 16,5 см, средний размер 4,3 см).
Чувствительность МРТ в отношении выявления опухоли почки в наших наблюдениях составила- 96,2%, специфичность – 95,9%, точность – 97,8%.
Гистологический материал был получен у 25 пациентов (26 опухолей) с образованиями менее 3см, которые все были прооперированы. Анализ МР картины маленьких опухолей показал, что однородная структура образования как на Т1 так и на Т2-взвешенных изображениях имела место у 18 из 26 опухолей. У 8 опухолей структура была неоднородная за счет жидкостных включений. При однородной структуре новообразований интенсивность МР сигнала от них у всех 18 приближалась к интенсивности сигнала от паренхимы почки на Т1-взвешенных изображениях. На Т2-взвешенных изображениях при этом опухоль либо так же была практически идентична по интенсивности к паренхиме (у 11 образований), либо имела повышенную интенсивность МР сигнала (у 7 образований). Мы провели сравнительный анализ МР картины маленьких опухолей почки с их гистологическим типом. 25 из 26 опухолей имели строение почечно-клеточного рака. В 1 наблюдении диагностирована мультикистозная нефрома. Результаты анализа представлены в таблице 2.
Таблица 2. Сопоставление гистологических типов опухоли почки до 3 см с характеристиками их МР сигнала.
| Гистологический тип опухоли | Однородный МР сигнал | Неоднородный МР сигнал | ||
| Изоинтенсивный на Т2 | Гиперинтенсивный на Т2 | Изоинтенсивный на Т1 | Гиперинтенсивный (преимущественно) на Т2 | |
| Светлоклеточный рак (n=18) | 2 | 5 | 18 | 3 |
| Смешанноклеточный рак (n=3) | 1 | --- | 3 | 2 |
| Зернистоклеточный рак (n=2) | --- | --- | 2 --- | 1 |
| Аденокарцинома (n=2) | --- | --- | 2 | 1 |
| Мультикистозная нефрома (n=1) | --- | --- | 1 | 1 |
Таким образом, в наших случаях на Т1-взешенных изображениях от всех образований отмечался однородный изоинтенсивный сигнал практически идентичный сигналу от паренхимы. При этом в 2 случаях светлоклеточного рака и в 1 смешанноклеточного сигнал был изоинтенсивным и на Т2. Гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях отмечался в 5 случаях светлоклеточного рака. Неоднородность МР-сигнала лучше выявлялась на Т2-взвешенных изображениях и была преимущественно гиперинтенсивной в 3 наблюдениях при светлоклеточном раке, в 2 смешанноклеточном и по 1 наблюдению при остальных гистологических формах.
Неоднородный МР сигнал от опухоли в этой группе пациентов имел место у 8 образований и был обусловлен, прежде всего, кистозными включениями в опухолевую ткань вне зависимости от ее гистологического типа, что давало преимущественно повышенную интенсивность МР сигнала на Т2-взвешенных изображениях. При этом на Т1-взвешенных изображениях данные зоны имели пониженную интенсивность сигнала. Ниже приводится одно из наших наблюдений, касающихся МР - диагностики малых новообразований почки.
Проведение МР и патоморфологических сопоставлений в наших наблюдениях с маленькой опухолью не позволило выявить каких-либо характерных проявлений различных гистологических типов почечно-клеточного рака на МР томограммах, также как и обнаружить четкие признаки злокачественного либо доброкачественного процесса. По нашему мнению на основании МР картины опухоли, ее способности накапливать контрастное вещество, неправомочно делать заключения относительно гистологического типа образования.
При экстраренальном распространении опухоли в ее выявлении помогает соответствующая деформация контура почки, но при интраренальном расположении и изоинтенсивном сигнале от опухоли трактовка МР-томограмм может быть весьма затруднительной. В подобных ситуациях следует прибегать к применению контрастных веществ.
Мы проанализировали результаты 16 динамических исследований при новообразованиях почки различного размера. Во всех наблюдениях динамика накопления контрастного вещества в опухоли отличалась от накопления в неизмененной паренхиме.
Интенсивность накопления варьировала от 160 до 240 ед. Эти параметры напрямую зависят от функционального состояния почек. В исследуемой группе пациентов не были зарегистрированы, какие либо значимые изменения функции почек.
Динамика контрастирования опухоли может иметь разнообразные характеристики, как скорости накопления, так и интенсивности, но интенсивность накопления во всех исследуемых наблюдениях была ниже, чем в неизмененной паренхиме. Кроме того, как правило, кривая накопления контрастного вещества в опухоли характеризовалась неравномерностью в отличие от достаточно ровного графика паренхимы (рис. 28).
Было проведено измерение интенсивности сигнала от опухоли до и после контрастного усиления. Процент усиления вычисляли по формуле:
х100%
где ИСpre - интенсивность сигнала до введения контраста, а ИСpost – после.
Площадь зоны измерения у разных пациентов была различной, но не менее 0,7 см2, и располагалась в пределах двух третей центральной зоны опухоли почки или участка усиления ткани опухоли. Средняя преконтрастная ИС опухолей почек составляла 107,8 ±44,8, а постконтрастная – 206,5 ±97.3 через 1 минуту, 222,4 ±79.8 через 2 минуты, 229,0 ±78,8 через 3 минуты, 218,3 ±77.4 через 4 минуты и 210,4± 79.4 через 5 минут.
По нашему мнению, хотя доконтрастные МР-изображения дают важную о наличии жировой ткани, кровоизлияний или кистозных структур в опухоли, применение только бесконтрастных импульсных последовательностей может затруднить дифференциацию простых кист от кистозной формы ПКР. В связи с тем, что способность к контрастированию является отличительной чертой ПКР, динамическое контрастирование применялось нами во всех случаях при подозрении на опухоль почки и при опухолях менее 3см.
Если маленькая опухоль при МРТ без контрастирования может быть видна не вполне четко, то выявление опухоли более 3 см, как правило, не вызывает затруднений. Во всех 94 наших наблюдениях, в которых опухоль была более 3 см в диаметре, при МРТ она была четко визуализирована даже без контрастирования. Патоморфологические процессы, происходящие в опухолях в виде кровоизлияний и некроза, представляют собой естественный контраст при МРТ, что обусловливает четкую визуализацию новообразований. Это позволяет выявлять как экстраренально распространяющиеся новообразования, так и интраренально расположенные опухоли, причем визуальная картина опухоли на МР томограммах без контрастирования может быть более демонстративной, чем на компьютерных томограммах с контрастированием.
Нами при гистологическом исследовании из 95 опухолей более 3 см в диаметре в 88 наблюдениях выявлен почечно-клеточный рак, в 1- фибросаркома, в 4– ангиомиолипома, в 1 наблюдении ксантогранулематозный пиелонефрит, еще в 1- онкоцитома.
Из 88 наблюдений с почечно-клеточным раком светлоклеточный его вариант встретился у 61 пациентов (69,3%), смешанноклеточный – у 14 (15,9%), Зернистоклеточный – у 7 (8%), аденокарцинома – у 6 (6,8%). Во всех этих наблюдениях МР картина опухоли была неоднородной. В этих наблюдениях мы провели сопоставление данных МРТ и патогистологических результатов с целью определения возможности МР в выявлении того или иного гистологического типа почечно-клеточного рака. Учитывая, что во всех 88 наблюдениях новообразования имели неоднородную структуру, мы в каждом наблюдении выбирали преимущественный МР сигнал. Результаты анализа представлены в таблице 3.
Анализ результатов показал, что на Т2-взвешенных изображениях при светлоклеточном варианте рака 78,7% образований были преимущественно гиперинтенсивными, 21,3% - изоинтенсивными. При смешанноклеточном раке 64,3% образований были гиперинтенсивными, 35,7% - изоинтенсивными. При зернистоклеточном раке 57,1% были изоинтенсивными, а 42,9% - гиперинтенсивными. При аденокарциноме 50% образований были изоинтенсивными и столько же гиперинтенсивными. Гипоинтенсивных образований на Т2-взвешенных изображениях среди наших наблюдений не было.
На Т1-взвешенных изображениях процентное соотношение интенсивности сигнала в каждой гистологической группе было следующим: при светлоклеточном раке 78,7% образований были преимущественно гипоинтенсивными, изоинтенсивными- 16,4%, гиперинтенсивными – 4,9%; при смешанноклеточном раке изоинтенсивными были 71,4%, гипо - и гиперинтенсивных образований было по 14,3%; при зернисто-клеточном варианте изоинтенсивными был 57,2% образований, гиперинтенсивными - 28,6%, гипоинтенсивными - 14,2%; при аденокарциноме 66,7% образований имели изоинтенсивный сигнал и 33,3 % гипоинтенсивный. Только при зернистоклеточном варианте рака изоинтенсивный сигнал от опухоли встречался значительно чаще, чем другие характеристики сигнала, как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях, но эта разница статистически не достоверна (в соответствии с точным критерием Фишера р > 0,4).
Таблица 3. Результаты сопоставления МР картины почечно-клеточного рака с вариантами гистологического его строения в 88 наблюдениях.
| Гистологический тип (n=88) | Т1-взвешенные изображения | Т2-взвешенные изображения | ||||
| Гипо* | Гипер | Изо | Гипер | Изо | ||
| Светлоклеточный (n=61) | 48 | 3 | 10 | 48 | 13 | |
| Смешанноклеточный (n=14) | 2 | 2 | 10 | 9 | 6 | |
| Зернистоклеточный (n=7) | 1 | 2 | 4 | 7 | ||
| Аденокарцинома (n=6) | 2 | --- | 4 | - | 6 | |
* - имеется в виду преимущественная интенсивность МР сигнала от опухоли (гипоинтенсивный, изоинтенсивный, гиперинтенсивный).
При светлоклеточном раке 78,7% опухолей имели гиперинтенсивный сигнал на Т2 и гипоинтенсивный на Т1. Вероятнее всего, это связано с тем, что для светлоклеточного варианта почечноклеточного рака, более чем для других его форм, характерно кистообразование, как проявление истинного опухолевого роста. При этом проявления вторичных изменений в опухолевой ткани в виде очагов некроза и кровоизлияний могут также давать похожие изменения МР сигнала. В связи с этим, по нашему мнению, невозможно оценивая МР картину новообразования делать даже предположение относительно его морфологической структуры.
Как уже было отмечено выше, в группе опухолей более 3 см помимо 88 наблюдений почечно-клеточного рака, в 3 случаях диагностирована ангиомиолипома, в 1 - фибросаркома и в 1 – ксантогранулематозный пиелонефрит, в 1-онкоцитома.
Доброкачественные опухоли с преимущественным жировым компонентом, такие как липомы и ангиомиолипомы были высокоинтенсивными как на Т1 так и на Т2-взвешенных изображениях, то есть сигнал от них гиперинтенсивный (ярким). Для подтверждения липидной природы образования необходимым являлось применение импульсных последовательностей в режиме подавления сигнала от жировой ткани. При использовании данной последовательности уменьшается вклад жировой составляющей в формировании изображения. Это приводит к тому, что МР-сигнал от всех структур содержащих жировой компонент является низкоинтенсивным (темным). Таким образом, если диагностировано новообразование гиперинтенсивное, как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, а при сканировании в режиме подавления сигнала от жира оно низкоинтенсивное, можно утверждать, что данное новообразование имеет жировое происхождение.
Сложности возникают в том случае, если в состав образования входят не только жировые компоненты, но и участки кровоизлияния, например при ангиомиолипомах или широкая сеть кровеносных сосудов. По нашим данным, четкие ровные границы ангиомиолипомы, усиленных химическим артефактом сдвига, отражают доброкачественную, неинфильтративную особенность роста.
В наблюдениях фибросаркомы, и ксантогранулематозного пиелонефрита характерных именно для этих заболеваний МР признаков мы не отметили. Также, нет четких, характерных МР-признаков позволяющих отдифференцировать доброкачественные образования, в частности онкоцитомы от почечно-клеточного рака.
Следует подчеркнуть, что в большинстве наблюдений, выявить опухоль почки позволяет как МСКТ, так и МРТ. Но, надо учитывать, что для проведения МСКТ почек необходимо внутривенное контрастирование, а при МРТ только в случаях малых (менее 3см) образований. Поэтому, если выполнение МСКТ с контрастированием противопоказано, МРТ в этих случаях является полноценной альтернативой.
Магнитно-резонансная томография обладает очень важной особенностью. Она, в отличие от компьютерной томографии, позволяет обнаруживать псевдокапсулу опухоли почки.
Среди наших наблюдений псевдокапсула обнаружена при МРТ у 14 новообразований до 3 см (42,4%) и у 26 новообразований более 3 см (27,6%). Мы проанализировали гистологические варианты опухолей, у которых при МРТ диагностирована псевдокапсула. Среди опухолей с псевдокапсулой подавляющее большинство в наших наблюдениях составлял светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака, причем высокой степени дифференцировки. При других гистологических видах почечно-клеточного рака в единичных наблюдениях также выявлялась псевдокапсула опухоли. Умеренная степень дифференцировки раковых клеток имела место только в 5 наблюдениях (19,2%) почечно-клеточного рака при размерах опухоли более 3 см и в 1 наблюдении (7,2%) при новообразованиях до 3 см, где была обнаружена псевдокапсула опухоли. Низкой степени дифференцировки раковых клеток у пациентов, имеющих псевдокапсулу опухоли, в наших наблюдениях не было. Следует отметить, что во всех 4 наблюдениях ангиомиолипомы нам удалось четко визуализировать псевдокапсулу.
Сопоставления данных МРТ с морфологическими данными в наших наблюдениях показали, что магнитно-резонансная томография позволяет достаточно четко визуализировать псевдокапсулу опухоли в наблюдениях, где последняя хорошо выражена и определяется макроскопически. В тех наблюдениях, где псевдокапсула опухоли при МРТ не визуализировалась, макроскопический анализ операционного материала так же не позволил нам ее выявить. Четкость визуализации капсулы на МР томограммах напрямую зависит от степени ее выраженности (чем толще капсула, тем лучше она видна на томограммах) и от интенсивности сигнала от опухоли. Наиболее оптимальным для выявления псевдокапсулы является Т2-взвешенное изображение, на котором она представляется в виде низкоинтенсивного ободка вокруг опухоли на фоне умеренно высокоинтенсивной паренхимы и высокоинтенсивной опухоли. В случае, когда опухоль гипо или изоинтенсивная выявление капсулы затруднительно. Контрастирование в наших наблюдениях не давало дополнительной информации и в целом не способствовало выявлению капсулы. Это вероятно связано, с тем, что фиброзная ткань капсулы медленно (фактически в паренхиматозную фазу) накапливает препарат и дифференцировать псевдокапсулу на фоне накопления препарата всей паренхимой затруднительно. Для дифференциации химического артефакта сдвига от капсулы, ее наличие оценивалось на границе опухоли и паренхимы, так как данный артефакт часто отмечается на границе опухоли и околопочечной жировой тканью. Ни в одном наблюдении нам не удалось выявить псевдокапсулу опухоли почки при спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии.
Возможности МРТ в выявлении псевдокапсулы опухоли почки, на наш взгляд, могут иметь очень большое значение в планировании объема и характера оперативного вмешательства.
Мы проанализировали информативность МРТ в стадировании рака почки в обеих группах пациентов, сопоставив стадии болезни, установленные при МРТ, с окончательными, морфологически верифицированными. Поскольку у пациентов с опухолью почки в большинстве наблюдений (n=106) выполнялась МСКТ, мы имели возможность сравнить результативность МРТ и МСКТ в стадировании процесса. Стадирование проводилось согласно классификации TNM по следующим параметрам: идентификация и характеристика опухоли (локализация и распространение), наличие псевдокапсулы опухоли (тонкий слой фиброзной ткани и уплотненной паренхимы вокруг очага поражения) или проникновения опухоли в перинефральную клетчатку (определяемую по наличию небольших прослоек и узелков, окружающих очаг поражения), вовлечение в процесс надпочечников или окружающих тканей, наличие сателлитных поражений в пределах фасции Герота, поражение лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов. Операционные результаты у больных с венозной инфильтрацией использовались в дополнение к гистопатологическим данным для оценки распространенности опухолевого тромбоза.
По нашим данным вне зависимости от применяемой методики трудно отдифференцировать I стадию от II, а также наибольшие трудности стадирования возникают при разграничении опухолей в стадиях Т1\Т2 от опухолей в стадии Т3 (распространение процесса в паранефральную жировую клетчатку.). Распространение опухолевого процесса на паранефральную жировую клетчатку часто имеет микроскопический характер, и визуальными методами определить это невозможно. Если образование достигало капсулы почки, то это оценивалось как инфильтрация околопочечного жира, проводилось измерение толщина фасции Герота рядом с опухолью, а также оценивалось изменение сигнала в околопочечной жировой ткани. При наличии этих признаков выставлялась стадия T3а.
На МР-изображениях оценивалось отсутствие сигнала от кровотока в НПВ при различных импульсных последовательностях. При этом по нашим наблюдениям градиент-эхо импульсная последовательность с так называемой методикой «яркой» крови была наиболее информативной в плане выявления нарушений потока в почечной вене, и нижней полой вене и подтверждения наличия опухолевого тромбоза. Яркость изображения кровотока зависит от притока и является оптимальной при TR, равном примерно 35 мс, и коротком TE (1-5 мс). Эффект притока становится максимальным в аксиальной плоскости, что позволяет получить изображения сосудов наилучшего качества. Примечательно, что эти изображения лишены артефактов потока, но его нарушения в НПВ временами могут имитировать тромбы. В этих случаях можно применить быструю градиент-эхо последовательность с кардиосинхронизацией, поскольку при наличии тромба имел место стойкий дефект наполнения в течение всего сердечного цикла. Также с кардиосинхронизацией применяли МР-венокаваграфию с последующей трехмерной реконструкцией нативных изображений. При этом на фоне высокой интенсивности сигнала от кровотока, отмечалась зона выпадения сигнала на всем протяжении опухолевого тромба. В случаях с венозной инфильтрацией, оценивалось распространение опухолевого тромба вниз как T3b, а за пределы диафрагмы как T3c.
При венозной инфильтрации на МСКТ оценивались все три фазы контрастирования. Результаты радиологической стадии были коррелированны с гистопатологическими и интраоперационными результатами. Результаты анализа представлены в таблице 4.
Таблица 4. Сравнение информативности стадирования ПКР по данным МСКТ, МРТ и морфологического исследования.
| Стадия | Опухоли до 3 см (n=26) | Опухоли более 3 см (n=88) | ||||||
| Морфология | МСКТ | МРТ | Морфология | МСКТ | МРТ | |||
| Т1\Т2 | 20 | Т1\Т2 | 5 | 9 | 16 | Т1\Т2 | 2 | 10 |
| Т3а | 15 | 11 | Т3а | 14 | 6 | |||
| Т3а | 6 | Т1\Т2 | --- | --- | 64 | Т1\Т2 | --- | 1 |
| Т3а | 6 | 6 | Т3а | 64 | 63 | |||
| Т3b | --- | --- | --- | 4 | T3b | 4 | 4 | |
| Т4 | --- | --- | --- | 2 | T4 | 3 | 2 | |
Из таблицы видно, что результаты обеих томографических методик имеют тенденцию к завышению стадии при дифференциации Т1 и Т3а стадий. По данным МСКТ дооперационный диагноз совпал с морфологическим при опухоли до 3см у 11 новообразований (42,3%), при опухоли более 3 см – в 72 наблюдениях (83,7%). По данным МРТ эти цифры были 15 (57,7%) и 81 (92%) соответственно. Таким образом, по нашим данным МРТ оказалась точнее МСКТ при стадировании рака почки. Существуют объективные причины, объясняющие эту разницу. По результатам МСКТ, которая не позволяет визуализировать почечную капсулу, невозможно судить об ее инвазии. Если новообразование выходит за контур почки устанавливается стадия Т3а. При МРТ почечная капсула также не визуализируется, но применение импульсных последовательностей с подавлением сигнала от жира в ряде наблюдений позволяет зафиксировать изъеденность внешнего, граничащего с паранефрием, контура новообразования, что может свидетельствовать о разрушении капсулы почки и инвазии паранефрия. Эта особенность метода позволила в наших наблюдениях повысить информативность стадирования рака почки, по сравнению с информативностью МСКТ, при образованиях до 3см на 11,7%, а при образованиях большего размера на 6,4%. По нашим данным нарушение целостности псевдокапсулы опухоли внутри почечной паренхимы свидетельствует об инвазии опухоли. Однако, на границе опухоли с жировой тканью часто возможны артефакты химического сдвига, симулирующие псевдокапсулу. В этих случаях использование последовательностей с подавлением сигнала от жировой ткани позволяло нам достоверно уточнить стадию процесса.
Мы располагаем 14 наблюдениями почечно-клеточного рака с венозной инвазией, которым в комплексе диагностических мероприятий выполнялась МРТ и МСКТ. Во всех наблюдениях при помощи магнитно-резонансной томографии без контрастирования был точно установлен факт опухолевого тромбоза вен. В одном наблюдении опухолевый тромб не выходил за пределы почечной вены, в остальных трех наблюдениях имело место его распространение в нижнюю полую вену, но не выше уровня печеночных вен. Инвазии опухоли в сосудистую стенку в этих наблюдениях не было. Ни в одном из этих наблюдений у нас не было необходимости в выполнении рентгеновской каваграфии. МРТ представляла весь необходимый спектр информации в отношении тромба. При МСКТ с контрастированием диагноз опухолевого тромбоза был выставлен точно в 13 случаях, и лишь в одном наблюдении не была выявлена инвазия в почечную вену.
Современное программное обеспечение МР-томографов позволяет проводить обработку полученных в процессе исследования данных в очень широком диапазоне. Построение трехмерной модели нижней полой вены вместе с впадающими в нее сосудами, возможность вращения данной модели в любом направлении и осуществление просмотра из любого ракурса позволяет получить подробную информацию относительно проксимальной части опухолевого тромба, который выглядит при этом исследовании как дефект наполнения. Также возможно получение ценной информации относительно состояния соседних с нижней полой веной сосудов. Кроме того, важным моментом предоперационной подготовки является достоверная визуализация взаимного расположения опухоли и чашечно-лоханочной системы, оценка васкуляризации опухоли, визуализация подходящих сосудов.
Свежее кровоизлияние на Т2-взвешенных изображениях определяется как зона пониженного МР сигнала (темная). Гипоинтенсивность сменяется на гиперинтенсивность к середине первой недели. На Т1-взвешенных изображениях уже с первых суток определяются гиперинтенсивные участки по периферии кровоизлияния, которые увеличиваются с течением времени, и к началу второй недели гематома становится гиперинтенсивной. Таким образом, к концу первой недели и на Т1, и на Т2 гематома выглядит гиперинтенсивной (светлой), обычно окруженная зоной гипоинтенсивности. Постепенно зона гипоинтенсивности увеличивается и гематома в стадии организации становится гипоинтенсивной как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях.
Из 126 наших наблюдений новообразования почки, которым выполнялась МРТ, инвазия в окружающие органы, подтвержденная интраоперационно, имела место у 2 пациентов. В одном наблюдении инфильтрация большой поясничной мышцы при ксантогранулематозном пиелонефрите, в другом – инфильтрация правой доли печени при почечно-клеточном раке. В обоих наблюдениях, как при МРТ, так и при МСКТ, факт вовлечения в патологический процесс соседних с почкой органов был правильно установлен. Необходимо отметить, что при МРТ визуальная картина опухолевой инвазии более демонстративна, чем при МСКТ, что связано, как мы уже отмечали, с высокой межтканевой дифференциацией. Кроме того, очевидно, что оценку распространенности процесса наиболее точно можно установить, имея томограммы в нескольких различных проекциях. МСКТ позволяет получать истинные томографические срезы в аксиальной проекции. Однако, по нашим данным высокоинформативными, в особенности при планировании операции являются трехмерные реконструкции. МРТ же позволяет проводить мультипланарное исследование с получением истинных томографических срезов в любой плоскости, что является ее бесспорным преимуществом. В одном наблюдении МРТ позволила исключить инвазию опухоли левой почки в поясничную мышцу, притом, что МСКТ давала информацию о прорастании.
Наш собственный опыт диагностики папиллярных опухолей чашечно-лоханочной системы с использованием МРТ МСКТ состоит из 11 наблюдений. У обследованных нами 11 пациентов основными симптомами заболевания были периодическая боль в поясничной области и макрогематурия. На экскреторных пиелограммах у 6 пациентов выявлены дефекты наполнения ЧЛС и мочеточника. Данные УЗИ с фармакоэхографией имелись у 8 пациентов, при этом опухоль в 5 случаях располагалась в лоханке, в 1 случаев верхней трети мочеточника и в 2-х случаях в нижней трети.
Всем пациентам была выполнена МРТ и МСКТ с использованием контрастных препаратов. Трехмерная реконструкция и виртуальная пиелоуретроскопия выполнена 4 пациентам. При в\в контрастировании опухоль дает дефект наполнения чашечно-лоханочной системы или мочеточника. Помимо дефекта наполнения, признаками опухоли лоханки и мочеточника являются накопление контрастного препарата, несимметричность толщины стенки мочеточника, сужение просвета и неровный контур в зоне роста опухоли.
В 9 наблюдениях данные МРТ и МСКТ были практически идентичными, но в 1 наблюдении при наличии опухоли лоханки по данным МРТ, при МСКТ было выявлено лишь утолщение ее стенки.
В другом случае, при опухоли лоханки МРТ была неинформативной, в то время как при МСКТ были получены убедительные признаки опухоли в виде дефекта наполнения лоханки. Таким, образом, чувствительность и точность МСКТ и МРТ одинаковы и составили 90,9%. Оба метода дают исчерпывающую информацию для определения тактики лечения.
Оценка лимфогенного метастазирования, как при МРТ, так и при КТ, осуществляется на основании обнаружения увеличенного в размерах одного или нескольких регионарных лимфоузлов. К сожалению ни один из этих методов не позволяет дифференцировать доброкачественное увеличение лимфоузла от его метастатического поражения.
Из 126 наших пациентов увеличение регионарных (одного или нескольких) лимфоузлов выявлено у 10, а у 8 из них при гистологическом послеоперационном исследовании доказано метастатическое поражение. В 1 наблюдении увеличение лимфоузла было связано с реактивной гиперплазией лимфоидной ткани. Во всех этих наблюдениях, как МРТ, так и КТ, позволяли точно установить факт увеличения лимфоузлов.
Таким образом, в нашем исследовании проведена качественная и количественная оценка диагностических возможностей МРТ с различными импульсными последовательностями по обнаружению и характеристике опухолей паренхимы почки и сравнение в большинстве случаев с данными МСКТ. Оба метода получения изображений могут использоваться для повседневного клинического применения в данной области. Точное стадирование почечно-клеточного рака для обоих методов все еще остается проблемой. Однако процесс венозной инвазии в виде опухолевых тромбов все же лучше выявляется при МРТ с применением градиентных эхо-последовательностей. Также, по нашим данным информативность МРТ в отношении наличия псевдокапсулы и визуализации распространения опухолевого процесса за пределы фасции Герота предоставляет дополнительные критерии хирургу при планировании объема и характера вмешательства. Мультиспиральная КТ имеет преимущества по простате применения, скорости обследования и объему визуализации анатомических областей. В целом при подозрении на опухоль почки как МСКТ, так и быстрые импульсные последовательности МРТ дополняют друг друга и в состоянии дать ответы на важные клинические вопросы для обеспечения адекватного лечения. Так как, обычно хирурги стараются захватить 1 см нормальной ткани почки глубже удаляемой опухоли, им необходима информация о взаимном расположение опухоли и собирающей системы, опухоли и крупных сосудов. Чтобы ответить на поставленные вопросы, по нашим данным необходим комплексный подход: варьирование различными импульсными последовательностями, использование контрастного усиления, МР и КТ ангиографии, получение трехмерных объемных реконструкций, МР и КТ урографии. Все это, позволяет наметить расположение линий резекции для получения адекватного хирургического края. Используя полученные комплексные данные, урологи, могут прогнозировать объем реконструкции собирающей системы, а также планировать перевязку или пластику крупных сосудов.
МРТ и МСКТ при кистозных образованиях почек.
Многие из кистозных образований почек, являются случайными находками на УЗИ, КТ или МРТ. Большинство из них простые почечные кисты и нет необходимости в дальнейшем наблюдении. Однако, осложненные кисты, некоторые из которых, являются злокачественными, требуют хирургического вмешательства, в то время как другие, динамического наблюдения.
Диагностика простых, неосложненных кист с помощью МСКТ и МРТ не представляет трудностей. На КТ-изображениях простые кисты имеют тонкие ровные стенки, однородное содержимое плотностью <20HU, не усиливаются при контрастировании. Также, четкие характеристики простые кисты имеют и на МР-изображениях: высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях и МР-урограммах и низкая на Т1-взвешенных изображениях, четко отграничены от паренхимы, с ровными контурами, не накапливают контрастный препарат. Метод зачастую на Т2-взвешенных изображениях выявляет крайне малые (менее 3мм) кисты. Проведенный нами анализ результатов МРТ при простых кистах почки показал 100% чувствительность метода вне зависимости от размеров кисты и глубины расположения в паренхиме. Стенка небольших простых кист не всегда очевидна на МР-изображениях, но перегородки отчетливо дифференцируются. Критерии диагностики простых кист почек включали в себя следующие признаки: незначительно выраженная стенка кисты, четкая граница перехода между кистой и паренхимой почки, круглая или овальная форма, отсутствие усиления изображения стенки после внутривенного введения контрастного препарата и простое жидкое содержимое. Кистозные поражения почек, не удовлетворяющие этим критериям, расценивались как сложные и неопределенные образования, с белковым, геморрагическим содержимым, кальцинатами, кальцинированными стенками, внутренними перегородками, узлами.
С целью определения спектра КТ и МР признаков кистозных образований и корреляции полученных данных с результатами гистологических исследований или динамических наблюдений, нами ретроспективно проанализированы МСКТ и МР изображения 136 пациентов, из них 119 пациентов с кистами и кистозными образованиями почек и 17 пациентов с поликистозом. У 119 пациентов в общей сложности проанализировано 168 кистозных структур, в том числе парапельвикальных кист. В 57 наблюдениях паренхиматозных кист и 21 парапельвикальных кист из 119 анализировались как до, так и постконтрастные изображения, полученные обоими методами. Из 17 пациентов с поликистозом, исследование с контрастированием обоими методами проведено в 11 случаях.
Характеристика и оценка выявленных кистозных образований, и корреляция данных КТ и МРТ проводилась на основе радиологической классификации кист по Bosniak (1986 год). Гистопатологическая корреляция была проведена в 23 случаях. Каждое выявленное кистозное образование классифицировалось вначале по результатам МСКТ-исследования, затем эти данные сравнивались с результатами МРТ.
Толщина стенки и/или перегородок в каждом случае субъективно оценивалась как тонкая (I или II категории по Bosniak), минимально утолщенные (категория IIF), или значительно и неравномерно утолщенные (категории III и IV). Показатели плотности оценивались на до и постконтрастных изображениях. При этом значения единиц Хаунсфилда от кист со сложным содержимым было выше, чем от паренхимы, варьировало в пределах 40-90HU. На доконтрастных МР-изображениях от кистозных образований оценивалась интенсивность сигнала. При этом в качестве сравнительного показателя ИС для Т1 и Т2 последовательностей мы использовали интенсивность сигнала коркового и мозгового вещества почки, мочи, поджелудочной железы, жировой ткани и поясничной мышцы. На Т1 кистозные поражения считались гипоинтенсивными, если уровень сигнала от них был, сопоставим с сигналом от мочи в мочевом пузыре, изоинтенсивными, если их сигнал был, сравним с сигналом коркового вещества почки, и гиперинтенсивными, если его уровень был выше сигнала жировой ткани. На Т1-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани кистозные образования считались гиперинтенсивными, если их сигнал был равен или выше сигнала ткани поджелудочной железы. На Т2-взвешенных изображениях изучаемые поражения расценивались как гипоинтенсивные, если их сигнал был равен или ниже сигнала от поясничной мышцы, изоинтенсивными – если он был, сопоставим с сигналом коркового вещества почки, и гиперинтенсивными, если сигнал был, сопоставим с сигналом от мочи. Кистозные образования с сигналом, отличным от простой (серозной) считались сложными. Факт контрастирования оценивался по повышению интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях.
Следует отметить, что на доконтрастных МСКТ-изображениях и Т1-взвешенных МР-изображениях перегородки в кистах не определялись. По нашим данным, при интерпретации МР-томограмм в случаях сложной внутренней структуры кистозных почечных образований, наиболее информативными являлись Т2-взвешенные изображения, и МР-урография тонкими срезами
В 47 случаях (82 %), данные КТ и МРТ МР показали эквивалентные результаты, в то время как в 10 случаях (18 %), были различия в результатах. В 8 случаях (14%) после проведения МРТ была изменена категория, и эти пациенты были отнесены к более высокой. В 2 случаях, различия были не существенные и не приводили к смене категорий.
Толщина перегородок и стенки кист были аналогичными как на МСКТ так на МР изображениях в 49 случаях (86%). При этом в 26 случаях тонкими визуализировались стенка и\или перегородки, незначительно утолщенными в 11 наблюдениях, и значительно или неравномерно утолщенными определялись еще в 11 наблюдениях. В 8 случаях (14 %) после проведения МРТ описание перегородок и\или стенки было пересмотрено от нитевидной до незначительно утолщенной, или от незначительно к значительно и неравномерно утолщенной.
Гистопатологическая корреляция, проведенная у 23 пациентов показала 16 злокачественных образований и 7 доброкачественных. В 14 случаях (88%) злокачественных повреждений как по МСКТ, так и по МР-данным были получены одинаковые результаты, т.е. в 7 наблюдениях была выставлена III категория и еще в 7 случаях IY. В 2 остальных случаях кистозные образования по данным КТ были отнесены к III категории, а по результатам МРТ к IY. Во всех 7 случаях доброкачественных кистозных образований как по МСКТ, так и по МРТ данным были получены одинаковые результаты: в 5 наблюдениях была выставлена III категория и в 2 случаях II.
Наличие перегородок в кистозном образовании, их толщина в являлись важной информацией для оценки в целом. На основе этих данных с использованием классификации Bosniak возможно было соотнести выявленную кисту к той или иной категории. В некоторых случаях, при небольших размерах кистозного образования количество перегородок было настолько большим, что они практически сливались в одну структуру. При этом они визуализировались как утолщенные или неравномерно утолщенные, что типично для III категории. Наше исследование показало, что МРТ более чувствительна в визуализации перегородок, чем КТ, что в некоторых случаях приводит к уточнению категории в сторону повышения.
В связи с этим, еще одним, и наиболее важным фактором в оценке выявленных структур являлось контрастирование и комплексный анализ до постконтрастных изображений. Усиление значительно утолщенных стенок или перегородок в кистозном образовании отмечалось при кистах III категории, хотя они могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Кисты II и IIF категории не накапливали контрастный препарат. Категорию III давали нам основание предположить утолщение, или неровность стенки. Расценивались как опухоль кистозные образования IY категории при наличии мягкотканого контрастирующего компонента. В качестве иллюстрации онкологических процессов в кисте приведем следующее клиническое наблюдение.
Характер накопления контрастного препарата на МСКТ и МРТ изображения при нашем исследовании отличался у 4 пациентов (7%) из 57. При неопределенных данных контрастирования на МСКТ, МРТ с учетом ее высокой мягкотканевой контрастности была более информативной, особенно при «псевдоусилении» на МСКТ изображениях. И также в тех случаях, когда имелись высокие значения единиц Хаунсфилда от кист, и оценка внутренней архитектуры при этом была затруднена высокоплотной жидкостью. Бльшую информацию давала МРТ и при выраженном кальцинозе, когда по данным МСКТ было трудно определить контрастируется стенка или киста. Так как кальциноз на МР-изображениях не выявляется, его наличие не препятствует оценке накопления хелатов гадолиния.
Кроме этого, в связи с различными временами релаксации простых и геморрагических кист, анализ МР томограмм позволял без применения контрастных препаратов высказать суждение о содержимом. В частности, на спин-эхо последовательностях в режиме Т1 из-за более короткого времени Т1 геморрагические кисты имели высокую интенсивность сигнала, в отличие от низкоинтенсивных структур с серозным содержимым. При этом на Т2-взвешенных изображениях ИС в большинстве случаев была низкой, но от нескольких кист (n=7) сигнал был промежуточным (это обусловлено длительностью кровоизлияния и процессами трансформации гемоглобина). Изоинтенсивный (промежуточный) МР-сигнал был характерен и для кист с высоким содержанием белка.
У всех 17 пациентов с поликистозом почек на МР-урографии, доконтрастных МР-томограммах, и КТ-изображениях определялись характерные признаки: двустороннее поражение, приводящее к неровным полициклическим контурам почек, большое количество кист, различного размера и внутренней структуры.
По результатам МРТ и МСКТ большинство кист имели характеристики простых и данные обоих методов в плане их характеристик коррелировали. Т.е простые кисты имели четкие контуры, гомогенное содержимое, тонкую стенку, не накапливали контрастный препарат. По данным МСКТ единицы плотности кист колебались от -10 до 20, а на МР-изображениях определялась высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешеннх изображениях и МР-урографии, низкая на Т1-взвешенных изображениях. Однако у всех 17 пациентов определялись структуры, которые не соответствовали стандартным критериям простых почечных кист. Т.е. некоторые из кист были высокоинтенсивными на Т1 и Т2-взвешенных изображениях, что характерно для кист со сложным, чаще всего геморрагическим содержимым.
У 4 (23,5%) пациентов не было выявлено кист отличающихся по своим характеристикам от простых (контрастное исследование им не проводилось). Анализ томограмм у 13 (76,5%) пациентов в обеих почек выявил структуры высокой плотности (56-84 HU по КТ) и изменение МР-сигнала отличное от простой жидкости. Ни у одного пациента при интерпретации МР-изображений не был выявлен кальциноз. В 1 случае дугообразный кальциноз по задней стенке гиперплотной кисты вывяленный по данным МСКТ, по результатам МРТ был охарактеризован как низкоинтенсивная утолщенная стенка. Другие, вкрапления кальция выявленные по результатам КТ, не находили отражения на МР-томограммах. Тенденция к более частому кальцинозу кист отмечалась во II и III группах и была статистически значимой (p<0,05). Так единичный мелкий кальцинат был выявлен у 1 (25%) пациента I группы, в 5 (71,4%) наблюдениях во II группе и в 5 (83,4%)случаях в III группе.
Ни в одном наблюдении из 17 мы не выявили накопления контрастного препарата в кисте. Анализ томограмм пациентов с поликистозом и проведенные планиметрические измерения выявили следующую, статистически значимую (p<0,05) тенденцию: чем большее количество осложненных высокоплотных кист в почке, тем больше ее линейный размеры и объем. Следует подчеркнуть, что зона исследования при поликистозе охватывала всю брюшную полость и забрюшинное пространство в разных проекциях, с целью оценки паренхиматозных органов, где в 60% случаев также выявлялись кистозные образования.
Таким образом, МСКТ и МРТ позволяют с одинаковой точностью выявлять и характеризовать простую кисту почки. В случаях, осложненных кист для всесторонней оценки и принятия решения о вмешательстве целесообразно использование комплексного подхода, так как методы дополняют друг друга. Важный вопрос - как быть в тех случаях, когда по данным КТ кистозное образование относится к категориям I, II или IIF, то есть доброкачественные и не предполагают хирургического вмешательства, а по данным МРТ относятся к более высокой III категории (хирургической). Так как тканевая контрастность на МРТ выше чем на МСКТ, то на МР-изображениях выявляются и контрастируются структуры не видимые на МСКТ. Однако, тем не менее, учитывая большой опыт применения рентгеновской компьютерной томографии, метод можно использовать для динамического наблюдения. Мы полагаем, что при этом, надо учитывать возраст пациента, размеры, локализацию кисты, что диктует варианты лечения.
Факт кальцинирования играет второстепенную, менее важную роль. МСКТ в выявлении кальцинатов превосходит МРТ. Теоретически возможно, что МРТ классифицирует однополостную почечную кисту с тонкими стенками и с минимальным кальцинозом в стенке как кисту I категории (на МСКТ она будет II). Однако и I и II категории кист доброкачественные и не нуждаются в наблюдении. Иногда при значительном кальцинозе на КТ-изображениях трудно определить контрастируется стенка или киста. В таком случае, МРТ с контрастным усилением может дать бльшую информацию.
МРТ в диагностике новообразований мочевого пузыря.
Нами проанализированы результаты МР-томографии 124 пациентов с подозрением на новообразование мочевого пузыря. 69 из них была проведена МСКТ. У 86 из 124 пациентов до проведения томографических методов имелись данные цистоскопического исследования.
Из 124 пациентов в 23 случаях по данным МРТ и последующих обследований опухоль мочевого пузыря не была выявлена: из них у 13 пациентов никаких изменений обнаружено не было, у 4 отмечалась гиперплазия простаты, симулирующая образование, у 1 - уретроцеле, у 3 - дивертикул мочевого пузыря, у 2 миомы матки деформировали стенку мочевого пузыря.
После анализа данных остальных 97 пациентов в 2 случаях были получены ложноотрицательные данные: не были выявлены небольшие поверхностные образования диаметром 2-3мм (стадия Tis) и 2 случаях результаты заключений были ложноположительными, воспалительные изменения слизистой были расценены как опухоли.
Таким образом, проанализированы патоморфологические данные 95 пациентов, у которых в общей сложности было выявлено 106 опухолей. Из них 35 располагались на задней стенке мочевого пузыря, 24 – на задней и боковой стенках, 13 – на боковых стенках, 13 – в области основания и треугольника, 10 – в области дна и 11 – на передней стенке. В 2 случаях, когда при МР-обследовании опухоли обнаружены не были, они располагались на задней и боковой стенках. В случае нескольких опухолей у одного пациента в анализ включали ту опухоль, стадия которой была наивысшей.
Для анализа полученных МР-изображений (в трех проекциях) использовались следующие критерии: стадия Т1- наличие интактной гипоинтенсивной линии (мышечный слой) в основании опухоли; стадия Т2а- неравномерный внутренний край гипоинтенсивного мышечного слоя; стадия Т2b - разрыв гипоинтенсивной линии без инфильтрации паравезикальной жировой клетчатки; стадия Т3a -разрушение гипоинтенсивного мышечного слоя c признаками микроинфильтрации в преивезикальную клетчатку; стадия Т3b -поражение с неравномерной грубой внешней границей и прослойками с той же интенсивностью сигнала, что и опухолевая ткань в паравезикальной жировой клетчатке; поражение, распространяющееся на прилежащий орган или стенки таза и брюшной полости с сигналом той же интенсивности, что и первичная опухоль – стадии T4a или T4b соответственно. Лимфатические узлы считались пораженными, если минимальный поперечный диаметр был равен или превышал 1см. Патоморфологическое стадирование проводилось в соответствии с доработанной системой TNM Международного союза против рака (1997г.) Оценивали чувствительность, специфичность и точность МРТ, при этом верифицирующим критерием служило гистологическое подтверждение.
На Т1-взвешенных изображениях все 109 визуализированных опухолей были изоинтенсивными, в то время как на Т2-взвешенных изображениях 78 опухолей (82%) были изоинтенсивными и 31 (18%) – умеренно гиперинтенсивными по отношению к мышечному слою стенки мочевого пузыря. Нам не удалось обнаружить каких-либо закономерностей между гистологическим типом опухоли и характеристиками МР-сигнала при использовании различных импульсных последовательностей. Следует отметить, что в большинстве случаев, на фоне высокоинтенсивного сигнала от мочи визуализация образований была менее проблематична на Т2-взвешенных изображений, в отличие от Т1.
Кроме этого, до введения контрастного препарата по Т1-взвешенным изображениям невозможно судить о наличии или отсутствии инвазии опухоли в стенку пузыря, которая практически не визуализируется. Однако применение данных последовательностей является необходимым, для оценки накопления препарата в опухоли и комплексной оценке до и постконтрастных томограмм. В оценке прорастания опухоли в мышечный слой стенки пузыря, до введения контрастного препарата наиболее информативными являлись импульсные последовательности в режиме Т2. При этой последовательности стенка мочевого пузыря имеет низкую интенсивность МР-сигнала, и взаимоотношение основания опухоли и стенки, в том числе нарушение ее целостности, достоверно определяется на фоне высокоинтенсивного сигнала от мочи.
При проведении бесконтрастной МР-урографии опухоли мочевого пузыря определялись как зоны «выпадения» сигнала, т.е. низкоинтенсивный участок на фоне высокоинтенсивного сигнала от мочи. Данная последовательность и режим Т2-взвешенных изображений с подавлением сигнала от жировой ткани, также как и Т1-взвешенные изображения не позволяют судит о стенке мочевого пузыря. Однако ее использование целесообразно, в выявлении вовлеченности в процесс устьев мочеточника.
По нашим данным, как до, так и после контрастирования, информативными являются трехмерные последовательность с так называемым предварительным намагничиванием быстрого эхо градиента и подавлением сигнала от жировой ткани, позволяющие проводить мультиплоскостную реконструкцию изображений. Прорастание опухоли в паравезикальную жировую клетчатку, лимфоаденопатия, с одинаковой степенью достоверности оценивалось как на Т1 и Т2-взвешенных изображениях, так и на трехмерных последовательностях.
Нами проведено 89 исследований с динамическим контрастным усилением, за исключением 6 случаев когда диагноз не вызывал сомнений (2 дивертикула, 1 уретроцеле и 2 пациента в стадии Т4а). Преимущество динамического контрастного метода в сравнении с методикой получения отсроченных изображений состояло в том, что опухоль в раннюю фазу введения препарата интенсивно накапливает его и имеет относительно более интенсивный сигнал, чем подлежащие ткани пузыря сразу, а сигнал от мочи на Т1-взвешенных изображениях низкой интенсивности.
На изображениях, полученных, начиная с 20-й секунды после введения гадолиниума, в 79 случаях (89%) повышение ИС проявлялось рано и было ярко выражено. Изображения 6 опухолей имели гетерогенное усиление на 20-й секунде, а в 2 случаях на отсроченных снимках было отмечено контрастирование по периферии, в 2 случаях ложноотрицательных данных также не было отмечено накопления препарата. Следует отметить что, характер накопления контрастного препарата не является методикой позволяющей дифференцировать доброкачественный процесс от злокачественного, однако его использование позволяет с большей достоверностью обнаруживать небольшие опухоли и в целом повышало точность стадирования. В наших наблюдениях только у 4 пациентов опухоль достоверно не накапливала контрастное вещество. При гистологическом анализе во всех этих наблюдениях была выявлена папиллома.
Таблица. 5. Гистологические варианты опухоли мочевого пузыря
| Гистологический вариант Опухоли | Количество наблюдений | Процент |
| Переходно-клеточный рак | 86 | 90,5% |
| Переходно-клеточная папиллома | 4 | 4,2% |
| Аденокарцинома | 4 | 4,2% |
| Рабдомиосаркома | 1 | 1,1% |
| ИТОГО | 95 | 100% |
В 62 случаях (65%) опухоли имели вид объемных образований, в то время как в 33 (35%) – имело место диффузное утолщение стенки МП. Размеры опухолей составили 0,6-7,8 см (в среднем 2,6 см).
Из 95 пациентов с опухолью мочевого пузыря были прооперированы 86 больных. 9 пациентам была выполнена ТУР-биопсия перед химио- или лучевой терапией.
При получении окончательных патоморфологических данных оказалось, что в 95 случаях опухолей стадирование было следующим: у 38 пациентов опухоли были в стадии Ta-T1, у 28 – T2a-b, у 26 – T3a-b, у 3 – Т4а. При сравнении полученных данных с результатами МРТ мы оценили возможность метода дифференцировать наличие или отсутствие стадии Т2 (инвазия в мышечный слой). Окончательное суждение проводилось на основе комплексного анализа Т2-взвешенных изображений, а также до и постконтрастных Т1-взвешенных изображений с сигналом подавления от жира. При этом динамическое контрастирование позволяло на фоне раннего накопления контрастного препарата в основном узле опухоли, оценить подлежащую стенку, выявить накопление (аналогичное по времени и интенсивности сигнала) в зоне стенки подозрительной на инвазию в мышечный слой.
Анализ данных в двух больших группах разделенных по принципу поверхностный (Та-Т1) и инвазивный процесс (Т2а и выше), показал, что информативность метода выше при инвазивном процессе. При инвазивной форме рака (Т2а и выше) стадия точно установлена у 44 (77,2%) пациентов из 57, при этом в 4 случаях стадия была занижена, в 9 повышена. При неинвазивном процессе стадия (Та-Т1) точно установлена у 20 (52,6%) пациентов из 38, при этом завышение стадии отмечено в 16 случаях, занижение в 2 случаях.
Вышеописанные данные суммированы в таблице №6 из которой видно, наибольшее количество расхождений диагнозов между данными МРТ и морфологией приходится на стадии Та (76,9%) и T3a (42,9%). Полное совпадение диагнозов с морфологией на стадиях T3b и T4a (100%) и далее по нарастающей на стадиях - Т2а (73,3%) и Т2b (76,9%).
Таблица 6. МРТ в сравнении с морфологическими данными в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря у 95 пациентов
| Морфо- логическая (n) | По данным МРТ (n) | Расхож- дение диагнозов (%) | Совпадение диагнозов (%) | Занижение стадии | Завышение стадии | ||
| Та | 13 | Та | 3 | 76,9 | 23,1 | 2 (5,27%) | 16 (42,1%) |
| Т1 | 10 | ||||||
| Т1 | 25 | Та | 2 | 32 | 68 | ||
| Т1 | 17 | ||||||
| Т2а | 6 | ||||||
| Т2а | 15 | Т1 | 2 | 26,7 | 73,3 | 4(7,01%) | 9 (15,7%) |
| Т2а | 11 | ||||||
| Т2b | 2 | ||||||
| Т2b | 13 | Т2b | 10 | 23,1 | 76,9 | ||
| Т3а | 3 | ||||||
| Т3а | 14 | Т2b | 2 | 42,9 | 57,1 | ||
| T3а | 8 | ||||||
| Т3b | 4 | ||||||
| Т3b | 12 | Т3b | 12 | 0 | 100 | ||
| Т4а | 3 | Т4а | 3 | 0 | 100 | ||
Наряду с этим была оценена точность МРТ по разграничению опухолей, находящихся в границах мочевого пузыря, от тех которые вышли за его пределы (T3a и выше). Экстравезикальное распространение достоверно было оценено в 23 случаях из 29 (79,3%): завышение диагноза отмечено в 4 случаях, занижение в 2. В результате по возможностям определения экстравезикальной инвазии чувствительность составила 92%, специфичность- 66,7%, точность-87%.
Кроме того, во всех 3 случаях стадии Т4а было достоверно расценено распространение опухоли в соседние органы (2 случая на прямую кишку, 1-на предстательную железу). В неоднозначных случаях экстравезикальной инвазии мы сравнивали динамику накопления контрастного препарата в центральной зоне опухоли и в зоне, подозрительной на инвазию. Это позволяло с большой доле вероятности визуализировать прорастание.
Таким образом, МРТ в данном наблюдении позволила не только точно определить стадию опухоли мочевого пузыря, но и диагностировать опухоль мочеточника, что определило выбор нефруретерэктомии.
В целом точность МРТ в выявлении и оценке опухоли мочевого пузыря составила 96,7%, чувствительность- 97,9%, специфичность- 95,8%. Ошибки стадирования опухоли связаны, прежде всего, с тем, что ни одна импульсная последовательность не позволяет достоверно визуализировать все слои стенки мочевого пузыря и во многих случаях, стадия устанавливается приблизительно. Следующее клиническое наблюдение наглядно иллюстрирует данный факт.
Кроме трудностей в визуализации слоев стенки мочевого пузыря, переоценка стадии может быть связана с воспалительными изменениями вокруг опухоли, отеком слизистой, МР-сигнал при которых может быть аналогичным новообразованию. Так, затруднительно при поверхностных опухолях оценить, вовлеченность субэпителиальной пластинки. Сложности возникают и в установлении факта микроинвазии в паравезикальную клетчатку.
В 52 случаях нами проведена МСКТ с контрастным усилением и проделан сравнительный анализ с данными МРТ в плане оценки точности обнаружения опухоли мочевого пузыря и распространенности процесса. При ретроспективном анализе данных по этим исследованиям, были получены следующие результаты: в 2 случаях не были обнаружены небольшие (2-3мм) поверхностные образования, у 3 пациентов рецидив заболевания был расценен как воспаление и 2 случаях были диагностированы образования при их отсутствии. В итоге сравнение с патоморфологическими результатами было получено в 50 случаях
Наиболее оптимальным являлось сканирование в нефрографической фазе на 60 секунде, до того как процесс экскреции внутривенно введенного контрастного вещества достигал мочевого пузыря. На изображениях с 60-секундной задержкой карциномы мочевого пузыря выглядели как образования, выступающие в просвет, или как утолщение стенки мочевого пузыря с более высоким усилением в сравнении с прилегающими участками стенки. Далее при отсроченном сканировании опухолевое поражение проявлялось в виде интрамурального узелка на фоне наличия контраста в мочевом пузыре.
При анализе данных МСКТ нами был использован практически тот же принцип классификации, что и при интерпретации данных МРТ. В частности, образование на ножке классифицировали как Т1; опухоль на широком основании – Т2; опухоль на широком основании с утолщением стенки, но без перивезикальной инфильтрации – Т3а; опухоль с неправильной грубой наружной границей и прослойками повышенного ослабления плотности перивезикальной жировой клетчатки – Т3b; вовлечение в процесс окружающих органов – Т4.
При получении окончательных патоморфологических данных оказалось, что в 50 случаях опухолей стадирование было следующим: у 25 пациентов опухоли были в стадии Ta-T1, у 17 – T2a-b, у 8 – T3a-b. При сравнении полученных данных с результатами МСКТ мы также как и при анализе данных МРТ, оценили возможности метода в разграничении стадии Т2 (инвазия в мышечный слой). При этом информативность метода также оказалась выше при инвазивном процессе (Т2а и выше), процесс был достоверно оценен в 17 (56,7%) случаях из 30. В остальных 13 случаях, стадия был завышена в 8 и занижена в 5 наблюдениях. При неинвазивном процессе стадия Та-Т1 точно установлена у 8 (40%) пациентов из 20: в 11 случаев завышение стадии и в 1 случае занижение. Наибольшее количество расхождений диагнозов между данными МСКТ и морфологией было на стадиях Та (88,8%) и T3а (62,5%). Полное совпадение диагнозов с морфологией отмечается на стадии T3b(100%) и далее по нарастающей на стадиях Т2b (71,4%) и Т1 (63,7%).
Наряду с этим была оценена точность МСКТ по разграничению опухолей, находящихся в границах мочевого пузыря, от тех которые вышли за его пределы (T3a и выше) - экстравезикальное распространение.
Экстравезикальное распространение достоверно было оценено в 8 случаях из 13 (61,5%): завышение диагноза отмечено в 3 случаях, занижение в 2. В результате по этому показателю чувствительность составила 80%, специфичность - 62,5%, точность - 72,2%.
Диаграмма. 1. Сравнительный анализ данных МРТ и МСКТ в оценке экстравезикальной инвазии
Методы МСКТ и МРТ выявили наличие метастазов в тазовые лимфоузлы 6 пациентов: у 2 пациентов в области запирательных отверстий, у 4 по ходу подвздошных сосудов. Поперечный диаметр лимфатических узлов, найденных при МСКТ и МРТ, был более 1,5 см, накапливали контрастный препарат. Из-за небольшого числа случаев диагностики лимфаденопатий мы не проводили статистического анализа.
Таким образом, в целом точность МСКТ в выявлении и оценке опухоли мочевого пузыря составила 89%, чувствительность- 96,2%, специфичность- 63,7%.
Нами проведен анализ результатов МРТ у относительно небольшой группы (14 наблюдений) пациентов после резекции опухоли стадии (Т1-Т3а). Промежуток времени между ТУР и МРТ составил в среднем 7 (7-45) дней. Этот интервал для 3 пациентов составил 7 дней, а для остальных 12 пациентов 11-45 дней. У 3 пациентов с интервалом времени между ТУР и МРТ не более 7 дней была диагностирована 1 из 3 карцином (33,3%). У остальных 12 пациентов с интервалом более 7 дней, все 12 опухолей были успешно диагностированы (100%) при проведении МРТ с контрастным усилением.
Небольшое число наблюдений не позволяет сделать окончательных выводов, но прослежена тенденция того, что в ранние сроки (менее 7 дней) после оперативного вмешательства в связи с наличием острого отека и гиперемии бльшая вероятность ложноположительных заключений.
Таким образом, обширный спектр информации (состояние детрузора, лимфатических узлов, паравезикальное распространение, инвазия в соседние органы), который возможно получит за одно исследование при МРТ у пациентов с раком мочевого пузыря, является во многих случаях решающим при выборе тактики лечения и объема оперативного вмешательства. По нашему мнению МРТ должна предшествовать любому оперативному вмешательству. Клиническое стадирование рака мочевого пузыря, включая ТУР или биопсию, может дифференцировать поверхностное поражение от инвазивного, но имеют определенные ограничения при оценке состояния паравезикальных тканей. Для МРТ и МСКТ таких проблем не существует, так как они обеспечивают качественную топографическую визуализацию мочевого пузыря и окружающих тканей. Значимость этого вопроса обусловлена не только выбором тактики ведения пациента, но и тем, что при распространении опухоли за пределы органа повышается риск рецидива и ухудшается выживаемость. Точность МРТ в выявлении и стадировании рака мочевого пузыря, обнаружении рецидива во многом зависит от обоснованного выбора импульсных последовательностей и использования контрастных препаратов. По нашим данным, контрастирование должно быть обязательно динамическим, так как накопление препарата в опухоли после введения гадолиния достигается раньше, чем в стенке мочевого пузыря. В тех случаях, когда контрастное усиление затрудняет диагностику распространения процесса в жировую клетчатку, которая продуцирует сигнал высокой интенсивности необходимо применение последовательностей с подавлением сигнала от жировой ткани. При паравезикальном распространении опухолевого процесса особенно в области купола и основания мочевого пузыря наиболее информативными являются сагиттальная и фронтальная проекции. В плане оценки инвазии в соседние органы контрастирование является информативным как в режиме подавления сигнала от жира, так и без него. Следует отметить высокую информативность и МСКТ в плане оценки перивезикальной клетчатки, которая дает сравнимые с МРТ результаты. В то же время МРТ при оценке прорастания в соседние органы благодаря высокой мягкотканевой дифференциации дает более качественную информацию. В целом, для всесторонней оценки собственно опухоли мочевого пузыря и органов малого таза, лимфоузлов, по нашему мнению достаточно МРТ, и в проведении компьютерной томографии необходимости нет. Основное преимущество МСКТ заключается в возможности провести визуализацию всего тела за одно обследование, что является важным в плане выявления отдаленных метастазов.
Магнитно-резонансная томография в диагностике рака предстательной железы.
Мы провели МРТ предстательной железы 178 пациентам, из них у 154 пациентов с целью дифференциальной диагностики рака простаты. Всем 154 пациентам выполнялась динамическая МРТ с контрастированием. Для отработки методики исследования мы предварительно провели динамическую МРТ 10 пациентам с морфологически верифицированным диагнозом рака и 10 пациентам с гиперплазией. Кроме того, была проведена динамическая МРТ простаты у 5 здоровых добровольцев в возрасте от 19 до 35 лет (средний возраст 26,3 года), у которых в анамнезе и при обследовании не обнаружено признаков заболевания предстательной железы. При этом выявлено, что у здоровых людей контрастное вещество накапливается равномерно и симметрично вначале в центральной, а затем в периферической зоне.
У всех 10 пациентов с раком простаты выявлены типичные для этого заболевания изменения. При этом в периферической зоне на Т2-взвешенных изображениях и Т2-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани определялись низкоинтенсивные участки, различного размера и формы. На Т1-взвешенных изображениях до введения контрастного вещества изменения не выявлялись, периферическая зона, и вся железа в целом была гомогенно изоинтенсивной. Однако после введения контрастного препарата характер его накопления оценивался только по Т1-взвешенным изображениям, на которых отмечалось активное раннее накопление в тех низкоинтенсивных участках, которые были выявлены до контрастирования на Т2-взвешенных изображениях.
Мы определили, что в оценке целостности капсулы железы до введения контраста наиболее информативными являлись Т2-взвешенные изображения в поперечной проекции. При этом в случаях повреждения капсулы на Т2-взвешенных изображениях в зоне нарушения ее целостности отмечался МР-сигнал аналогичный по интенсивности очагу неопластического процесса в периферической зоне.
На этапе отработки методики было также отмечено, что в наблюдениях, в которых выявлялось распространение процесса за пределы железы, для более детального описания процесса инвазии целесообразно применение импульсных последовательностей как в режиме Т1, так и Т2-взвешенных изображений в разных проекциях, так как они дополняли друг друга. Не давала дополнительной информации в случае инвазии опухоли за пределы железы, последовательность с подавлением сигнала от жировой ткани. Следует отметить, что во всех 10 наблюдениях характерные изменения на МР томограммах зонально совпадали с результатами биопсии простаты.
Возможности МРТ в диагностике рака простаты были ограничены при его редком варианте расположения в центральной зоне, когда пониженную интенсивность МР сигнала от фокуса рака крайне сложно дифференцировать на фоне низкоинтенсивного и часто неоднородного сигнала от центральной зоны железы. Также малоинформативным при данной локализации было применение динамического контрастирования, поскольку центральная зона железы также как и неопластический очаг накапливают препарат одновременно в раннюю фазу введения, в связи, с чем дифференциация накопления в фокусе рака проблематична. Среди наших наблюдений рака простаты не было пациентов с гистологически доказанным изолированным поражением центральной зоны.
У всех 10 пациентов с гистологически доказанным раком, заболевание сочеталось с гиперплазией центральной зоны, которая имела неоднородный МР сигнал с большим или меньшим количеством разноинтенсивных включений. При этом выраженность периферической зоны зависела от размеров центральной зоны и формы роста узлов гиперплазии. В ряде наблюдений периферическая зона была значительно сдавлена узлами гиперплазии и представляла собой на аксиальных срезах лишь тонкую полоску ткани. Мы отметили, что при толщине периферической зоны менее 3 мм на аксиальных срезах оценить процесс накопления в ней контрастного вещества проблематично. В связи с этим мы определили, что при дифференциальной диагностике рака простаты у пациентов с выраженной гиперплазией и истонченной до 3 мм и менее периферической зоной выполнение динамической МРТ не целесообразно в виду ее малой информативности по сравнению с нативным исследованием. Эта рекомендация не имеет отношения к наблюдениям, в которых при больших размерах гиперплазии по данным нативной МРТ имеют место и признаки рака.
МР-картина, характерная для рака простаты не является строго специфичной только для этого заболевания. Пониженную интенсивность МР сигнала на Т2-взвешенных изображениях могут давать и зоны фиброза в железе, участки активного воспаления, результаты кровоизлияний.
Следует обязательно подчеркнуть, что после выполнения биопсии простаты, какие либо МР-исследования этого органа следует проводить не ранее чем через 3 месяца во избежание получения ложных результатов. Нужно отметить, что нам не удалось выявить ни у одного больного, каких либо характерных постбиопсийных изменений в простате при исследовании более чем через 3 месяца после ее выполнения.
Так как, традиционно для инструментальной диагностики этого заболевания выполняется трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ), которое предшествовало МРТ у большинства наших пациентов, мы сравнили информативность этих двух методов. Результаты анализа информативности ТРУЗИ и МРТ простаты представлены в таблице 7.
Таблица 7. Информативность ТРУЗИ и МРТ в диагностике рака простаты.
| Диагностический метод | Данные за рак n (%) | Отсутствие данных за рак n (%) | Кол-во больных n (%) | ||
| истинные | ложные | истинные | ложные | ||
| ТРУЗИ | 57 (37) | 15 (9,8) | 57 (37) | 25 (16,2) | 154 (100) |
| МРТ нативная | 69 (44,8) | 19 (12,3) | 52 (33,8) | 14 (9,1) | 154 (100) |
| МРТ динамическая | 75 (48,7) | 10 (6,5) | 60 (39) | 9 (5,8) | 154 (100) |
| Биопсия | 84 (54,5) | --- | 70 (45,5) | --- | 154 (100) |
Как видно из таблицы 7., МРТ без контрастирования позволила получить большее количество истинно позитивных (44,8%), но и большее количество ложноположительных результатов (12,3%), чем трансректальное ультразвуковое исследование (37 и 9,8% соответственно). Наилучшими среди сравниваемых методов эти показатели были при динамической МРТ (48,7 и 6,5%). В тоже время, ультразвуковое исследование было информативнее, чем МРТ при выявлении не характерных для рака данных, но при этом было максимальное количество и ложноотрицательных результатов (16,2%). Меньше всего ложноотрицательных результатов мы получили при динамической МРТ (5,8%). Результаты подсчета чувствительности, специфичности и точности сравниваемых методов представлены в таблице 8.
Таблица 8. Сравнительная оценка диагностической эффективности ТРУЗИ и МРТ в выявлении рака предстательной железы.
| Диагностический метод | Чувствительность % | Специфичность % | Точность % |
| ТРУЗИ | 69,5 | 79,2 | 74 |
| МРТ нативная | 83,2 | 73,3 | 78,6 |
| МРТ динамическая | 89,3 | 85,7 | 87,7 |
Показатели диагностической эффективности нативной МРТ в целом превосходят ультразвуковое исследование, но применение динамической МРТ, по нашим данным, повышает чувствительность метода с 83,2 до 89,3%, специфичность – с 73,3 до 85,7%, а точность с 78,6 до 87,7%. Полученные данные являются доказательством того, что при дифференциальной диагностике рака простаты следует прибегать к динамической МРТ, как к наиболее эффективному методу.
Диагностическую ценность динамической МРТ увеличивала возможность метода получать графическую информацию о динамике распределения контрастного препарата в тканях простаты. Это выполнялось после получения карты распределения контрастного вещества и совмещения ее с томографической картиной, путем установки курсора в зону интереса. В фокусе ракового поражения пик накопления контрастного вещества выше, чем при гиперплазии.
Динамическая МРТ не только повышала информативность метода, но позволяла планировать биопсию и оптимизировать количества получаемого материала. Из 154 наших пациентов в результате биопсии из 6 традиционных точек рак выявлен у 33 больных (21,4%), а при получении дополнительного материала из подозрительных точек у 60 больных (38,9%). Таким образом, информация по данным МРТ о точной локализации подозрительного на рак участка и прицельная биопсия позволили повысить выявляемость рака простаты в 1,8 раза. Однако, учитывая, что повышение PSA не всегда свидетельствует о неопластическом процессе, МРТ позволяет решить вопрос о необходимости проведения биопсии.
По данным гистологического исследования биопсийного материала из 93 пациентов с раком у 36 (38,7%) выявлена высокодифференцированная аденокарцинома, у 44 (47,3%) – умеренно-дифференцированная, у 13 (14%) – низкодифференцированная. Других гистологических форм рака у наших пациентов не было. Каких либо особенностей МР сигнала от образований различной степени дифференцировки мы не выявили.
Помимо оценки ранней диагностики рака простаты, мы проанализировали роль МРТ в выработке тактики лечения, а точнее в определении возможности выполнения радикальной простатэктомии. Как известно, радикальная операция по поводу рака простаты возможна при локализованных его формах. При этом крайне важное значение имеет информация о состоянии капсулы железы. У 16 (17,2%) пациентов из 93 с гистологически доказанным раком простаты на основании данных МРТ установлена стадия Т2 и выполнена радикальная простатэктомия. В результате анализа операционного материала стадия была подтверждена у всех 16 пациентов. Среди остальных 61 пациентов у 42 (67,2%) выявлена инвазия капсулы простаты, причем у 35 больных это четко визуализировалось на нативных Т2-взвешенных изображениях, а у 7 только на фоне контрастирования. У 12 (19,7%) пациентов помимо инвазии капсулы выявлена инфильтрация семенных пузырьков. При этом на основании ТРУЗИ инвазия капсулы заподозрена у 48 пациентов (51,7%), а инфильтрация семенных пузырьков только у 11 (11,8%).
Безопасность МРТ позволяет выполнять столько контрольных исследований, сколько того требует клиническое течение болезни. Это в полной мере относится и к пациентам, перенесшим брахитерапию. Динамическая МРТ позволяет оценивать эффективность лучевого воздействия по степени регрессии участков с патологическим накоплением контрастного препарата. Это диктует обязательное выполнение исследования до имплантации капсул.
Рассматривая возможности МРТ в стадировании рака простаты нельзя не отметить высокую разрешающую способность этого метода в диагностике метастазов. Поражение лимфатических узлов мы наблюдали у 16 пациентов. Как и при опухолях другой локализации, метастазы рака простаты в лимфоузлы проявляются увеличением их в размерах, которое оценивали на аксиальных изображениях. В тех случаях, когда определяется увеличение лимфоузлов не только в размерах, но и количественное, наиболее информативным является фронтальная проекция.
Костные метастазы имели место у 9 наших пациентов. Метастазы рака простаты чаще дают низкоинтенсивный сигнал, как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях, и высокой интенсивности на импульсных последовательностях с подавлением сигнала от жировой ткани. Помимо диагностики и определения стадии новообразований, МРТ с контрастным усилением обладает широкими возможностями в дифференциации онкологических процессов органов малого таза. Нередки ситуации, когда вовлекает в процесс несколько органов и тогда принципиально важно установить его органную принадлежность.
В заключении следует отметить, что МРТ обладает наилучшими возможностями в определении структуры предстательной железы среди всех современных методов визуализации. Это позволяет прибегать к нему не только как методу ранней диагностики рака, но и использовать для обследования пациентов в динамике после различных методов лечения.
По нашим данным в оценке рака предстательной железы краеугольным камнем из набора импульсных последовательностей являются Т2-взвешенные изображения в аксиальной и фронтальной проекциях. Эти изображения наиболее четко отображают зональную архитектонику железы и в большей степени способствуют выявлению низкоинтенсивных очагов в периферической зоне, внекапсулярного распространения и инвазии в семенные пузырьки.
Диагностический алгоритм должен включать в себя динамическое контрастирование, так комплексный анализ Т2-взвешенных и контрастных изображений повышает точность стадирования. По нашему мнению, любое подозрение на рак предстательной железы является показанием к динамической МРТ. Прежде всего, этот метод позволяет выявлять фокусы рака простаты с точностью до 87,8%. При выявлении подозрительных на рак участков в простате показана ее биопсия, а информация о точном местоположении этих участков позволяет выполнять прицельную биопсию, что повышает выявляемость рака в 1,8 раза. В случае гистологического подтверждения диагноза динамическая МРТ является ведущим методом определения стадии процесса и основой выбора тактики лечения. Если при динамической МРТ не получены данные за рак, то ее результаты послужат основой сравнения с результатами последующих контрольных обследований.
Текущие проблемы при динамическом контрастировании связаны с интерпретацией изображений при сочетании рака и изменений, которые накладывает ДГПЖ, когда рост ее узлов приводит к выраженному сдавлению периферической зоны железы. Если толщина периферической зоны на аксиальных срезах менее 3 мм, то применение контрастирования не целесообразно ввиду малой информативности. Кроме того, различия в усилении сигнала между раком и нормальной простатой или ДГПЖ могут быть минимальными и должны применяться быстрые импульсные последовательности. Противопоказания к динамической МРТ такие же, как к любому другому виду магнитно-резонансных исследований.
Кроме того, МРТ может быть показана при поиске костных метастазов в наблюдениях, где лабораторные данные свидетельствуют о вероятном их наличии (повышение уровня щелочной фосфатазы, крайне высокие цифры PSA), а рентгенография костей и остеосцинтиграфия не дают необходимой информации. МРТ незаменима у пациентов с заболеваниями предстательной железы при невозможности выполнения трансректального ультразвукового исследования, в частности при отсутствии ануса в результате оперативного вмешательства на прямой кишке или его выраженного стеноза.
МР - картина доброкачественной гиперплазии и кист предстательной железы.
Из 154 пациентов, которым выполнялась динамическая МРТ ретроспективно были проанализированы данные 61 пациентов, у которых по результатам МРТ не было данных за рак, а в результате биопсии простаты выявлена ее гиперплазия. При этом в 49 (80,3%) случаях отмечалось увеличение размеров (поперечного и краниокаудального) предстательной железы, объем составлял 67см3 ± 6см3.
Применение различных импульсных последовательностей в трех проекциях позволяло детально оценить интенсивность сигнала от узлов и определить преимущественное направление их роста. В частности, внутрипузырный рост центральной зоны наиболее достоверно определялся в сагиттальной проекции и был выявлен в 36 (59%) наблюдениях,. Следует отметить, что во всех случаях характеристику ИС сигнала от узлов их размеры и количество, возможно, было оценить только на Т2-взвешенных изображениях (в том числе с подавлением сигнала от жировой ткани), так как на Т1-взвешенных изображениях центральная зона железы была гомогенно изоинтенсивной.
Во всех наблюдениях интенсивность МР-сигнала от центральной зоны на Т2-взвешенных изображениях была неоднородной. В 11 (17,9%) случаях определялись гиперинтенсивные узлы, в 9 (14,8%) гипоинтенсивные и у 41 (67,3%) больных ИС от центральной зоны была гетерогенной за счет разноинтенсивных узлов. Количество узлов гиперплазии варьировало от одного у 18 (29,5%) пациентов до пяти у 29 (47,6%). Узлы были четко отграничены от остальной ткани центральной зоны и между собой, преимущественно круглой формы, с ровными контурами. В 14 случаях (22,9%) во внутренней структуре крупных узлов определялись четко отграниченные между собой мелкие разноинтенсивные узелки. Кроме этого, в центральной зоне у 9 (14,8%) пациентов на фоне узлов гиперплазии были выявлены кисты – участки высокой интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях (и МР-урографии) и низкой на Т1. У 8 (13,1%) пациентов при анализе доконтрастных Т1 и Т2-взвешенных изображений определялись мелкие (4-6-8мм) гипоинтенсивные участки, расцененные как конкременты. В дальнейшем это было подтверждено данными МСКТ. В одном из наблюдений, у пациента с задержкой мочеиспускания конкремент был выявлен в дистальной трети простатической части уретры.
Наиболее информативными были Т2-взвешенные изображения и в оценке периферической зоны и капсулы железы. Капсула железы у всех пациентов на Т2-взвешенных изображениях определялась как тонкая линейная гипоинтенсивная структура. Ни в одном из 61 наблюдений по данным МРТ не было выявлено ДГПЖ развивающейся из периферической зоны. У 37 (60,7%) пациентов сигнал от периферической зоны был негомогенным, за счет чередования гипер - и изоинтенсивных зон. У 24 (39,3%) пациентов сигнал был диффузно изоинтенсивным. Истончение периферической зоны отмечалось практически в половине наблюдений,- 30 (49,1%) пациентов. У 6 (9,83%) пациентов визуализировалась хирургическая гипоинтенсивная псевдокапсула, отделяющая центральную зону железы с гиперплазированными узлами от компримированной периферической зоны.
По данным гистологического исследования было выделено 3 группы пациентов: 1-ая с железистой формой гиперплазии -10 пациентов, 2-ая группа с железисто-фиброзной гиперплазией – 28 пациентов, и 3-ая группа с фиброзно-мышечной гиперплазией - 23 пациента.
Нами была прослежена корреляция между гистологическими формами гиперплазии простаты и динамикой интенсивности сигнала. На Т1-взвешенных изображениях во всех трех группах узлы гиперплазии не определялись, были изоинтенсивными по отношению к центральной железе и простате в целом. На Т2-взвешенных изображениях, а также на Т2-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани, все типы ДГПЖ имели гетерогенную интенсивность сигнала.
Участки с измененным МР-сигналом распределялись как симметрично, так и асимметрично в обеих долях железы. Визуальный анализ томограмм показал, что наиболее высокая интенсивность сигнала определялась в группе пациентов с железистой формой гиперплазии. Анализ томограмм во второй группе с железисто-фиброзной формой гиперплазии, с использованием тех же последовательностей выявил гетерогенную структуру железы (как правило, один изоинтенсивный узел с гиперинтенсивными включениями), в некоторых случаях определялась хирургическая капсула. В третьей группе с фиброзно-мышечной гиперплазией интенсивность сигнала колебалась от промежуточной к низкой.
Кроме визуальной оценки зависимости интенсивности сигнала от гистологического типа гиперплазии мы провели количественный анализ ИС, используя встроенное программное обеспечение томографа. Для дифференциации получаемых данных на низко – и высокоинтенсивные в качестве эталона проводили измерение ИС от желтого костного мозга головки бедренной кости, так как сигнал от нее является промежуточным между ИС от гладкомышечных и железистых элементов простаты. На Т2-взвешенных изображениях (TR=4000 мсек, TE = 97мсек) выделяя центральную зону железы и головку бедренной кости, получали гистограмму и определяли среднее значение интенсивности сигнала. Отношение ИС костного мозга головки бедренной кости к ИС центральной зоны равное 1 и более свидетельствовало о преобладании в ней железистых элементов - высокоинтенсивная простата. Значение менее 1 свидетельствовало о преобладании стромальных и мышечных элементов. По данным проведенного нами исследования достоверной корреляции между типами гистологического строения гиперплазии и изменением интенсивности МР-сигнала (p>0,05) выявлено не было.
При проведении динамической простатовезикулографии после введения контрастного препарата отмечалось, быстрое повышение интенсивности МР-сигнала в узлах гиперплазии в раннюю фазу. Скорость повышения интенсивности и её пиковое значение в узловых образованиях диаметром более 20мм превосходили таковые в узлах меньшего размера. Нами была прослежена тенденция, заключающаяся в том, что при железистой и фиброзно-мышечной формах гиперплазии контрастное вещество активно накапливается всей тканью узла, в отличие от железисто-фиброзной формы, при которой накопление определяется преимущественно по периферии. Однако исследования достоверной корреляции между типами гистологического строения гиперплазии и изменением интенсивности МР-сигнала после введения контрастного препарата выявлено не было (p>0,05). Приведем клиническое наблюдение комплексного анализа доконтрастных изображений и результатов перфузии простаты.
Использование программ в режиме быстрого спин-эхо дало нам возможность выявить все основные признаки ДГПЖ предстательной железы. Применение данных последовательностей в различных проекциях позволило нам оценить не только форму и размеры железы, но и направление роста центральной зоны, ее соотношение к мочевому пузырю, прямой кишке, задней уретре. В случаях оперативного вмешательства данная информация позволяла, выстроит план предстоящей операции, судить о ходе задней уретры.
Таким образом, для ДГПЖ было характерно: увеличение всех размеров железы, неоднородность МР-сигнала, которая обусловлена преобладанием в узлах гиперплазии фиброзного или железистого компонентов, а также возможность наличия очагов хронического воспаления. В тех случаях, когда периферическая зона, истончена за счет компрессии её узлами гиперплазии, оценка ее структуры затруднена как визуально, так и с помощью количественной оценки изменения интенсивности МР-сигнала. По результатам проведенного динамического исследования предстательной железы было выявлено, что в узлах гиперплазии контрастный препарат накапливается в раннюю артериальную фазу. А окружающие ткани, включая воспалительный компонент (при наличии у пациента в сопутствующих заболеваниях хронического простатита), контрастируются заметно позднее.
В 18 наблюдениях с динамическим контрастированием были проанализированы МР-данные после ТУР с целью оценки степени радикальности вмешательства, визуализации остаточной ткани железы, шейки мочевого и задней стенки уретры. В 6 случаях была выявлен остаточный фрагмент ткани, выступающий в просвет шейки пузыря. При этом шейка мочевого пузыря и ложе удаленной простаты не определялись как единый конус. Во всех 6 случаях при динамическом контрастировании отмечалось ранее накопление препарата в участках подозрительных на остаточную ткань.
С целью демонстрации возможностей МРТ в диагностике кист простаты и семенных пузырьков, описания, характерных для этих состояний МР-признаков, позволяющих дифференцировать простатические кисты между собой и отличать их от других кистозных образований, локализующихся в полости малого таза у мужчин проанализировали МР-данные 16 пациентов. В 14 наблюдениях они сопутствовали гиперплазии простаты.
Из 16 у 7 пациентов срединно-расположенное кистозное образование в проекции простаты было выявлено также и при ультразвуковом исследовании, и для уточнения диагноза была рекомендована МРТ органов малого таза. У 8 пациентов по данным УЗИ было диагностировано локальное расширение одной из ячеек семенных пузырьков. У 7 пациентов в проекции семявыбрасывающего протока визуализировалась расположенная по срединной линии, над уровнем простатической маточки дополнительная структура округлой формы, с четкими ровными контурами. Из них в 2 случаях описанная структура имела высокую интенсивность сигнала как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях (что свидетельствует о высокобелковом содержимом, или примеси крови), и определялось локальное расширение нескольких ячеек семенных пузырьков.
В 5 наблюдениях сигнал от содержимого кист был характерен для серозной жидкости, т.е. был гиперинтенсивным на Т2-взвешенных изображениях, МР-урограммах и гипоинтенсивным в режиме Т1. Во всех случаях когда (n=9), когда кисты были выявлены в латеральных отделах простаты сигнал от их содержимого также, был типичным для простой кисты.
Таким образом, полученные у всех обследуемых данные указывали на то, что вышеописанные структуры являются простатическими кистами: в 2 наблюдениях киста имела повышенное содержание белка или примесь крови, на что указывала высокая интенсивность сигнала как на Т2-, так и на Т1-взвешенных изображениях. Во всех остальных 14 случаях содержимое кист было серозным (высокая интенсивность МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях, низкая в режиме Т1). В 5 случаях, при срединном расположении кист над уровнем простатической маточки, было сделано предположение о наличие кист семявыбрасывающего протока, в 11 случаях, при латеральном расположении кистозных структур, был поставлен предварительный диагноз кист мюллерова протока. Диагноз наличия утрикулярной кисты простаты ни одному из пациентов поставлен не был.
Всем пациентам была рекомендована процедура диагностической транспромежностной аспирации содержимого кисты под контролем ультразвука с дальнейшим микроскопическим исследованием аспирата с целью обнаружения в нем сперматозоидов.
Были определены наиболее характерные МР-признаки различных видов простатических кист. Кисты семявыбрасывающего протока обычно располагаются медиально (редко парамедиально), над простатической маточкой, имеют округлую форму или форму слезы, обычно гипоинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях, гиперинтенсивные в режиме Т2 – серозные кисты. В случаях высокобелкового содержимого кисты, или при наличии геморрагического компонента, МР-сигнал гиперинтенсивный как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях. Кисты семявыбрасывающего протока часто сочетались с локальным престенотическим расширением ячеек семенных пузырьков на ипсилатеральной стороне. Кисты мюллерова протока, располагались латерально от верхних отделов простаты, с распространением к основанию железы по эмбриональному ходу протока Мюллера. Хотя кисты обычно случайно выявлялись при проведении ультразвукового исследования, МРТ благодаря мультипроекционности более точно определяет органную принадлежность.
Результаты МРТ позволили не только точно визуализировать отсутствие связи выявленного образования с простатой, но также на основании характеристик МР-сигнала, определить наличие геморрагического компонента в его содержимом и в семенных пузырьках.
Таким образом, хотя магнитно-резонансная томография не является методом первой линии при изолированной доброкачественной объемной патологии предстательной железы, в случае их сочетания с раком по нашим данным является высокоинформативным дифференциально-диагностическим методом. Так же, как и в случае рака, Т2-взвешенные изображения были наиболее информативными импульсными последовательностями позволяющими выявлять узлы гиперплазии при аденоме. Многопроекционность метода, позволяет точно оценить объем железы, направление роста центральной зоны при ДГПЖ, отношение к прямой кишке, степень протрузии в мочевой пузырь, состояние простатической части уретры. Все это, в целом является необходимой информацией в случае оперативного вмешательства, в частности определения внешних границ оперируемого органа, что затруднительно при распространенных в настоящее время трансуретральных вмешательствах. Безусловно, часть этой информации может быть получена при ультразвуковом исследовании, но столь четкая анатомическая визуализация возможна только при выполнении МРТ. Также как и при раке предстательной железы, МРТ может быть инструментом для анализа результатов оперативного вмешательства. Высокая межтканевая дифференциация позволяет оценить, насколько полно удалось удалить гиперплазированную ткань простаты и каково состояние задней уретры.
Выводы
1. Комплексный анализ диагностических возможностей МР-томографии в уроонкологии показал, что метод дает высокоточные и воспроизводимые данные в отношении линейных и объемных характеристик изучаемых структур. При правильно выбранных в соответствии с клиническим статусом показаниях и оптимизированном протоколе формирования изображений применение МР-томографии повышает точность диагностики, сокращает сроки обследования, способствует выявлению метастазов и сопутствующих поражений. Достоинствами МРТ являются неинвазивность, широкое поле изображения, мультипроекционность, возможность варьировать контрастностью изображений.
2. При ретроспективном анализе верифицированного материала получены данные о чрезвычайной гетерогенности МР-картины рака почки. Несмотря на это, метод позволяет провести дифференциальный диагноз данной патологии от доброкачественных образований и от широкого круга других, имитирующих опухоль состояний. С учетом многопроекционности, при адекватном выборе импульсных последовательной, МРТ позволяет не только выявить новообразование почек, мочевого пузыря, предстательной железы, но и оценить распространенность процесса, выработать тактику ведения, а при необходимости оперативного лечения определить объем вмешательства.
3. При диагностике опухоли почки чувствительность и специфичность МРТ составляют 96,2% и 95,9% соответственно. Магнитно-резонансная томография может быть рекомендована для уточнения природы образования, стадирования или устранения сомнений, возникших при анализе результатов УЗИ или МСКТ.
4. Магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием в сочетании со сверхбыстрыми методиками наиболее точный метод в выявлении инвазии опухоли мочевого пузыря в стенку детрузора (стадия Т2 и выше) и оценке экстравезикальной инвазии. Чувствительность метода - 97,9%, специфичность - 95,8%, точность – 96,7%.
5. Магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием является высокоинформативным методом первой линии в диагностике и стадировании рака предстательной железы у пациентов с повышенным уровнем ПСА и сомнительными или негативными данными ТРУЗИ. Чувствительность метода – 89,3%, специфичность – 85,7%, точность – 87,7%. МРТ является методом выбора в выявлении рецидивирования рака предстательной железы и оценке состояния после оперативного лечения и всех видов консервативной терапии.
6. При определении объема и последовательности применения различных методик МРТ следует отметить значительную их вариабельность в зависимости от уровня поражения и поставленных задач. Тем не менее, для извлечения максимума информации и расширения возможностей метода у пациентов с опухолями мочеполового тракта необходим комбинированный подход, включающий в себя МРТ, МР-ангиографию и МР-урографию. Применение комбинированного подхода оправдано также и у пациентов с ХПН.
7. МР-томография является высокоинформативным, неинвазивным диагностическим методом, который возможно использовать в уроонкологической практике, как при первичном обследовании, так и для уточнения данных, полученных с помощью других методов исследования. Оценка результатов МРТ вкупе с другими клиническими данными повышает адекватность выбора методов лечения, в случаях хирургического вмешательства способствует планированию и обоснованию техники операции. Метод может использоваться для динамического контроля в качестве критерия оценки эффективности лечения (консервативного и различных видов оперативного).
Практические рекомендации
1. Новообразования почек: МРТ или МСКТ? Как в диагностике, так и в предоперационном стадировании опухоли почки эффективность МРТ и МСКТ практически одинакова, но процесс венозной инвазии в виде опухолевых тромбов, псевдокапсула опухоли все же лучше выявляются при МРТ. Метод МРТ обладает превосходством в отношении возможности выявить проникновение опухолевого процесса за пределы фасции Герота. Однако МСКТ имеет преимущества по простоте применения, скорости обследования и объему визуализации анатомических областей, возможности построения наглядных для хирургов трехмерных реконструкций. МРТ имеет специфическое клиническое преимущество, поскольку не требует применения йодсодержащих контрастных препаратов, которые многим пациентам могут быть противопоказаны. Применение МРТ предпочтительно у больных после нефрэктомии с пограничным состоянием функции почки. Таким образом, мы считаем, что МРТ представляет собой резервный метод, который рекомендуем применять в случаях, когда результаты УЗИ или МСКТ малоинформативные.
2. Применяемый протокол получения МР-изображения почек должен имеет двойное назначение: в сущности, если выявленная структура не является простой кистой, необходимо корректное установление плотного характера образования и получение информации о распространенности процесса для оптимизации предоперационного планирования. Для этого, мы рекомендуем следующий набор импульсных последовательностей: быстрые спин-эхо последовательности в режиме Т1 и Т2 для получения начальных (доконтрастных) томограмм. Эти изображения несут морфологическую информацию о наличии жировой ткани (высокоинтенсивный Т1 и Т2 сигнал), кровоизлияний (высокоинтенсивный Т1 сигнал) или кистозных структур (высокоинтенсивный Т2 сигнал). Далее уточнения наличия жидкостного компонента возможно применение бесконтрастной МР-урографии, а для дифференциации жировой составляющей от кровоизлияния использование последовательности в режиме подавления сигнала от жировой ткани. Для выявления нарушений кровотока в почечной вене и НПВ обусловленных опухолевым тромбом, наряду с МР-флебографией рекомендуется использование быстрых градиентных эхо-последовательностей со «светлым» сигналом от кровотока. Эффект притока на этих последовательностях максимальный в поперечной плоскости. Иногда возможны артефакты потока, и в этих случаях возможно применение кардиосинхронизации, поскольку при наличии тромба имеет место стойкий дефект наполнения в течение всего сердечного цикла. Все схемы визуализации опухоли почки должны включать динамическую многосрезовую последовательность в режиме Т1.
4. Считаем целесообразным для диагностики, стадирования и определения тактики лечения включение МРТ в комплексное урологическое обследование больных с подозрением на рак мочевого пузыря и предстательной железы.
5. При раке мочевого пузыря выполнение МРТ показано в первую очередь для оценки процесса в стадиях Т2-Т4. Дифференциальная диагностика Т1 и Т2 стадий методом МРТ не всегда возможна. Рекомендуется применение МРТ для исключения рецидива после резекции в случае отсутствия опухоли (или неопределенных результатах) цистоскопии.
6. Для оценки степени инвазии опухоли в мышечный слой при раке мочевого пузыря исследование рекомендуется выполнение Т2-взвешенных быстрых спин-эхо последовательностей в трех ортогональных проекциях. Получение изображений в трех плоскостях обычно гарантирует, что, по меньшей мере, одна проекция позволит оптимально оценить взаиморасположение опухоли и подлежащего детрузора. Для этой же цели, а также оценки степени экстравезикальной инвазии и состояния лимфатических узлов необходимым является проведение контрастного динамического исследования с использованием трехмерных Т1-взвешенных импульсных последовательностей с подавлением сигнала от жировой ткани.
7. При подозрении на рак предстательной железы считаем необходимым применение МРТ для выявления заболевания (в том числе при отрицательных данных ТРУЗИ и биопсии), уточнения зон для прицельной биопсии, стадирования процесса и отбора пациентов для различных методов лечения. Кроме этого, метод показан для наблюдения в динамике после радикальной простатэктомии, на фоне лучевой (в том числе брахитерапии), химиотерапии, гормональной терапии.
8. Оптимизированный протокол импульсных последовательностей, который показан не только для выявления неопластического процесса, но и для адекватной оценки железы в целом как минимум включает в себя Т2-ввзешенные изображения в трех проекциях и Т1-взвешенные изображения в поперечной плоскости. При необходимости доконтрастный протокол может быть расширен за счет поперечных Т2-взвешенных изображений с подавлением сигнала от жировой ткани и фронтальных Т1-взвешенных изображений. Необходимым рекомендуемым компонентом данного протокола на завершающем этапе обследования является динамическое контрастное исследование и комплексный анализ пре - и постконтрастных томограмм.
Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации.
- Магнитно-резонансная томография в диагностике опухоли почки. //В сборнике материалов I республиканского съезда урологов Узбекистана, Ташкент, 1992, C.182. Авторы: Клычева C.Ш., Шария М.А.
- Magnetic resonance imaging renal cysts and tumors. //In book of abstracts of XI Annual Scientific Meeting of European Society of Magnetic Resonance in Medicine, Berlin, 1992, P. 323. Авторы: Ternovoj S.K., Belichenko O.I., Sharia M.A.
- Клиническое применение МР-томографии почек при их кистозных поражениях, опухолях и гидронефротической трансформации у больных артериальной гиперотнией. //Автореф. дисс… канд. мед. наук. М., 1994, 26С. Автор: Шария М.А.
- Клиническое применение МР -томографии с парамагнитным контрастным средством "МАГНЕВИСТ" у больных с почечными кистами, опухолями и гидронефротической трансформацией. //Вестник рентгенологии и радиологии, 1994, №1, C.26-30. Авторы: Беличенко О.И., Шария М.А., Орлов В.А.
- Clinical using of magnetic resonance imaging in patients with renal cysts and tumors. //In book of abstracts "The European society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology", XI Annual Scientific Meeting, Vienna, 1994, P. 371. Авторы: Sharia M.A., Belichenko O.I., Mikailov D.V., Abramova N.N.
- Clinical possibilities of MRI with paramagnetic contrast medium Magnevist in patients with renal, tumors and hydronephrosis. //In book of abstracts "The Eureopean society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology", XI Annual Scientific Meeting, Vienna, 1994, P. 370. Авторы: Belichenko O.I., Ternovoj S.K., Sharia M.A.
- Магнитно-резонансная томография с повышенным контрастированием у больных с объемными поражениями почек и надпочечников (препарат Магневист). //Визуализация в клинике, 1994, №5, C.39-46. Авторы: Терновой С.К., Беличенко О.И., Шария М.А.
- МР-томография при гидронефротической трансформации, кистозных поражениях и опухолях почек у больных артериальной гипертонией. //Терапевтический архив, 1995, №4, C. 21-26. Авторы: Шария М.А., Беличенко О.И
- MRI of renal tumors, cysts and hydronephrosis in patients with arterial hypertension. //In book of abstracts of 13th International Congress of Nephrology, Madrid, 1995, P. 325. Авторы: Belichenko O.I., Sharia M.A., Mikhailov D.V.
- Computed tomography of renal cysts, stones and hydronephrotic transformations in patients with arterial hypertension. //In book of abstracts of 13th International Congress of Nephrology, Madrid, 1995, P. 326. Авторы: Sharia M.A., Mikhailov D.V.
- Магнитно-резонансная томография почек и магнитно-резонансная ангиография почечных артерий в диагностике реноваскулярной гипертонии. //В сборнике материалов научно-практической конференции «Магнитно-резонансная томография в клинической практике» Санкт-Петербург, 1996, C.76-78. Авторы: Шария М.А., Абрамова Н.Н. Беличенко О.И. Сергиенко И.В).
- Магнитно-резонансная томография с применением парамагнитных контрастных средств у больных с опухолями почек и надпочечников. //В сборнике материалов научно-практической конференции «Магнитно-резонансная томография в клинической практике» Санкт-Петербург, 1996, C.79-80. Авторы: Михайлов Д.В. Беличенко О.И., Шария М.А.
- MR-angiography of renal arteries and MR-imaging of kidneys in patients with renovascular hypertension. //In book of abstracts of 13th Annual meeting European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology, Prague, 1996, P.221. Авторы: Sharia M.A., Belichenko O., Abramova N., Sergienko I.
- Объемные поражения почек. //В сборнике «Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением (Опыт использования парамагнитного средства «Магневист»»), Москва, «Видар», 1996, С.88-95. Авторы: Беличенко О.И., Шария М.А., Бахтиозин Р.Ф.
- Магнитно-резонансные томо- и ангиография в оценке состояния почечных артерий и почек у больных реноваскулярной гипертонией. //Медицинская радиология и радиационная безопасность, №2, 1997, C.42-47. Авторы: Беличенко О.И., Абрамова Н.Н., Шария М.А., Сергиенко И.В.
- Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением при опухолях почек и надпочечников. //Медицинская визуализация, 1997, №1, C.21-26. Авторы: Шария М.А., Беличенко О.И., Михайлов Д.В.
- MRI with paramagnetic contrast medium in patients with renal and adrenal tumors. //In book of abstracts of 14th Annual Meeting European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology, Brusseles, 1997, P. 237. Авторы: Belichenko O., Sharia M., Mikhailov D., Kiseleva O.
- Магнитно-резонансная томография и ангиография в оценке состояний почек и почечных артерий у больных артериальной гипертонией. //Вестник рентгенологии и радиологии, 1998, №4, C.50-59. Авторы: Сергиенко И.В., Беличенко О.И., Шария М.А.
- Функциональная магнитно-резонансная томография почек. //Медицинская визуализация, 1998, №2, С.56-59. Авторы: Беличенко О.И., Шария М.А., Сергиенко И.В.
- Магнитно-резонансная томография при объемных образованиях почек. //Медицинская визуализация, 1998, №3, C.12-17. Автор: Шария М.А.
- Функциональная магнитно-резонансная томография у здоровых лиц. //В книге материалов научно-практической конференции по лучевой диагностике. Санкт-Петербург, 1998, С.45-48. Авторы: Шария М.А., Сергиенко И.В., Ходарева Е.Н, Беленков Ю.Н.
- MRI in patients with renal developmental anomalies and arterial hypertension. //Book of abstracts of 9th European Meeting on Hypertension, Milan, 1999, P.212. Авторы: Belichenko O., Sharia M., Kiseleva. O.
- МР-томография при объемных образованиях почек. Актуальные проблемы хирургии. //Сборник трудов ММСУ им. Н.А.Семашко, 2000, С.35-39. Автор: Шария М.А.
- МР-томография в диагностике патологии мочевого пузыря (случай из практики). //Медицинский бизнес, 2000, №4,, С.21-22. Автор: Шария М.А.
- Магнитно-резонансная томография в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря //Урология, 2000, №1, С.43-45. Авторы: Мазо Е.Б., Беличенко О.И., Шария М.А., Концедалов О.В.
- Магнитно-резонансная томография почек у больных артериальной гипертонией. //М.: Издательский дом “Русский врач”, 2000, 196С. Авторы: Беличенко О.И., Арабидзе Г.Г., Шария М.А.
- The using of MRI in dynamic control in p-ts with renal cysts, tumors and hydronephrotic transformation and arterial hypertension. //In book of abstracts of 10th European Meeting on Hypertension, Milan, 2001, P.254. Авторы: Sharia M.A., Belichenko O., Mikhailov D., Abramova N., Mazaev A.
- Prostatic cysts: diagnosis with magnetic resonance imaging. //In book of abstracts "The European society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology" of 19th Annual Meeting, Cannes,, 2002, P.266. Авторы: Sharia M.A., Zaitseva E.V., Ternovoy K.S., Belichenko O.I., Mazaev A.A.
- Диагностика кист предстательной железы методом магнитно-резонансной томографии. //Визуализация в клинике, 2002, №20, C.32-35. Авторы: Шария М.А., Зайцева Е.В., Терновой С.К.
- Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике псевдокапсулы почки. //Визуализация в клинике, 2003, №4, C. 71-76. Авторы: Григорьев Н.А., Рапопорт Л.М., Винаров А.З., Крапивин А.А., Белышева Е.С., Шария М.А., Синицын В.Е., Аляев Ю.Г.
- МРТ в диагностике кист предстательной железы. //В книге материалы Невского радиологического форума, Санкт-Петербург, 2003, C.227-228. Автор: Шария М.А.
- Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей почки. //В книге «Магнитно-резонансная томография в урологии», 2005, С. 30-62. Авторы: Аляев Ю.Г., Синицын В.Е., Григорьев Н.А., Шария М.А.
- Магнитно-резонансная томография в диагностике рака предстательной железы. //В книге «Магнитно-резонансная томография в урологии», 2005, С. 160-189. Авторы: Аляев Ю.Г., Синицын В.Е., Григорьев Н.А., Шария В.А.
- Методы томографии в диагностике опухоли почки. //Здравоохранение и медицинские технологии, 2007, №2, C.34-38. Автор: Шария М.А.
- Magnetic resonance imaging in patients with renal tumors and arterial hypertension. //In book of abstracts of 18 Scientific Meeting of the European Society of Hypertension and the 22 Scientific Meeting of the International Society of Hypertension, Berlin, 2008, P.284. Авторы: Sharia M.A, Ansheles A., Belichenko O.I.).
- Экскреторная урография. //Глава в руководстве по амбулаторно-поликлинической инструментальной диагностике. Под ред. С.К.Тернового, 2008, C.400-413. Авторы: Газимиев М.А., Шария М.А.
- Магнитно-резонансная и мультиспиральная компьютерная томография в комплексной диагностике опухолей почек. //Труды научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ, 2008, С.79-85. Автор: Шария М.А.
