Фармакоэкономическое обоснование рационального использования миорелаксантов при оказании анестезиологической помощи
На правах рукописи
ДУМНОВ
Антон Геннадьевич
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИОРЕЛАКСАНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2011
Работа выполнена в Государственном военном образовательном
учреждении высшего профессионального образования
«Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Научный руководитель
| доктор медицинских наук профессор | Левшанков Анатолий Ильич |
Официальные оппоненты:
| доктор медицинских наук профессор | Лебединский Константин Михайлович |
| доктор медицинских наук профессор | Гаврилин Сергей Викторович |
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова»
Защита диссертации состоится «___» _________ 2011 года в «____» часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия» имени С.М.Кирова МО РФ
Автореферат разослан «_____»_______________2011 г.
Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук профессор
Богомолов Борис Николаевич
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
| АД | артериальное давление |
| АДд | артериальное давление диастолическое |
| АДс | артериальное давление систолическое |
| АДср | артериальное давление среднее |
| ВМедА | Военно-медицинская академия |
| ВС | Вооруженные силы |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
| ЛПУ | лечебно-профилактическое учреждение |
| МО | Министерство обороны |
| НМБ | нервно-мышечный блок |
| НМП | нервно-мышечная передача |
| ОАР | отделение анестезиологии и реанимации |
| ОВКГ | Окружной военный клинический госпиталь |
| РЛУ | Региональные лечебные учреждения |
| РФ | Российская Федерация |
| ЧСС | частота сердечных сокращений |
| ЭКГ | Электрокардиография |
| ASA | American society of anesthesiologists (Американское общество анестезиологов) |
| CEA | cost-effectiveness analysis (анализ стоимость-эффективность) |
| DC | direct cost (прямые затраты) |
| TOF | train of four (четырехразрядная стимуляция) |
| TOF % | процентное отношение величины четвертого ответа к амплитуде первого при четырехразрядной стимуляции |
| Tw1 % | амплитуда первого ответа на стимуляцию в процентах от контрольного значения |
Актуальность исследования. В настоящее время потребность в проведении фармакоэкономических исследований огромна. Это обстоятельство связано с ростом отчислений на здравоохранение при ограниченных возможностей финансирования и нерациональным использованием ограниченных ресурсов. Обеспечение граждан высококачественной медицинской помощью и грамотное распределение ресурсов невозможны без фармакоэкономических исследований, которые в западных странах вошли в широкую практику уже давно (Солтман Р.Б., 2000). На их основании создаются руководства по применению лекарственных препаратов, стандарты диагностики и лечения. В России такие работы стали появляться только в последние несколько лет (Панов П.Б. с соавт., 2007; Хурцилава О.Г. с соавт., 2008). В основном это исследования, посвященные рациональному использованию лекарств (Рудакова А.В. с соавт., 2008; Тегза В.Ю. с соавт., 2009).
В наше время существует широкий спектр препаратов, относящихся к миорелаксантам. Тем не менее, среди этого многообразия нет миорелаксанта, который в полной мере соответствовал бы критериям «идеального» препарата и подходил бы для любой клинической ситуации. До сих пор нет рекомендаций по их использованию с учетом многообразия хирургических операций, индивидуальных особенностей пациентов, а также фармакологических свойств самих миорелаксантов.
В отличие от западных коллег, которые в своей повседневной практике имеют достаточно широкий выбор миорелаксантов, отечественные специалисты, в том числе в лечебных учреждениях Министерства Обороны (МО), вынуждены довольствоваться в лучшем случае двумя-тремя, причем не самыми лучшими, а, как правило, самыми дешевыми.
В доступной литературе есть данные лишь о единичных отечественных фармакоэкономических исследованиях, посвященных миорелаксантам (Замятин М.Н. с соавт., 2004; Куликов А.Ю, Морозов А.Л., 2009; Левшанков А.И. с соавт., 2009; Соколова О.П. с соавт., 2004). На западе такие работы, по данным литературы, стали проводиться уже достаточно давно, с 90-х годов прошлого века (DeMonaco H.J. et al., 1994; James E.C., 1997; Holzman R.S., 1994). Это объясняется тем, что миорелаксанты широко используются в анестезиологической практике, различаются по своим фармакологическим свойствам, а также имеют существенную разницу по стоимости. Однако даже данные зарубежных коллег не ставят точку в этом вопросе. Нами не выявлено работ, посвященных фармакоэкономическому обоснованию выбора миорелаксантов в зависимости от продолжительности операций.
Применение миорелаксантов тесно связано с проблемой безопасности анестезиологического обеспечения, поскольку это связано с потенциальным риском развития ряда грозных осложнений. Актуальность этой проблемы была уже обозначена 50 лет назад (Шанин Ю.Н., 1960). Ю.Н. Шанин рекомендовал использовать более рациональную методику проведения декураризации. Он делал особый акцент на важность послеоперационного наблюдения за больными.
Кроме того, руководители различного уровня нуждаются в четком представлении о потребности в лекарственных препаратах для лечебного учреждения, а также о том какие медикаменты лучше использовать в той или иной ситуации. Особую актуальность это приобретает в случае составления заявок на закупку препаратов и обоснования своих требований для представителей органов снабжения в лечебных учреждениях.
Таким образом, на сегодняшний день существует необходимость в проведении комплексного фармакоэкономического исследования, посвященного рациональному использованию миорелаксантов с учетом их свойств, а также особенностей и продолжительности оперативных вмешательств.
Цель работы – представить фармакоэкономическое обоснование рационального использования миорелаксантов при оказании анестезиологической помощи в зависимости от продолжительности операций.
Задачи исследования
- Определить на основании клинических и фармакоэкономических данных оптимальный миорелаксант для хирургических операций различной продолжительности:
– до 30 минут (кратковременных);
– 30-120 минут (средней продолжительности);
– более двух часов (длительных).
- Обосновать расчет потребности миорелаксантов для оказания анестезиологической помощи в лечебном учреждении.
Научная новизна
Впервые представлена сравнительная фармакоэкономическая оценка использования основных, часто используемых в практике, миорелаксантов с учетом коэффициента «стоимость/эффективность». Обоснован рациональный выбор миорелаксантов в зависимости от продолжительности хирургических операций.
В частности, установлено, что при операциях продолжительностью до 30 минут для миорелаксации наиболее целесообразным является использование мивакурия, так как действие его предсказуемо, достаточно однократного введения, он лишен побочных эффектов, присущим деполяризующим миорелаксантам, и коэффициент «стоимость/эффективность» практически одинаков с суксаметонием. При операциях от 30 до 120 минут наиболее рационально применение рокурония, чем векурония или пипекурония: надежная миорелаксация наступает быстрее, он не обладает кумуляцией, действие предсказуемо, коэффициент «стоимость/эффективность» сравним с векуронием и значительно ниже, чем у пипекурония. При операциях более 2-х часов наиболее оптимальным препаратом является веро-пипекуроний, поскольку качество миорелаксации сопоставимо с таковой при использовании пипекурония и панкурония, а его коэффициент «стоимость/эффективность» значительно ниже, чем у последних двух миорелаксантов.
Использование мониторинга нервно-мышечной проводимости (НМП) увеличивает эффективность миорелаксации: позволяет выполнять интубацию трахеи при более глубокой миоплегии, более объективно оценивать состояние НМП во время восстановления нервно-мышечного блока, сокращать время от окончания операции до экстубации.
Впервые на основании данных книг учета анестезий и годового отчета, а также новой электронной формы годового отчета анестезиологической помощи в ВС РФ, разработанной кафедрой анестезиологии и реаниматологии ВМедА, обоснован расчет годовой потребности лечебного учреждения в миорелаксантах для оказания анестезиологической помощи при операциях различной продолжительности.
Практическая значимость
Появление более эффективных и безопасных, а также оптимальных с экономической точки зрения миорелаксантов повысит качество миорелаксации, эффективность и комфортность анестезиологического обеспечения.
Использование результатов работы в лечебных учреждениях позволит более рационально осуществлять заказ на приобретение миорелаксантов для оказания анестезиологической помощи и тем самым эффективно расходовать денежные средства медицинской службы Вооруженных сил РФ.
Положения, выносимые на защиту
- С учетом клинических и фармакоэкономических показателей при проведении анестезии с миорелаксацией и ИВЛ рационально использовать при операциях продолжительностью до 30 минут – мивакурий, от 30 до 120 минут – рокуроний, более двух часов – веро-пипекуроний.
- Расчет годовой потребности лечебного учреждения в миорелаксантах целесообразно осуществлять на основании количества анестезий, проводимых в условии миорелаксации и ИВЛ, и продолжительности хирургических операций: на одну операцию до 30 минут – 1 ампула мивакурия (20 мг в ампуле); от 30 до 120 минут – 1 флакон рокурония (50 мг во флаконе); более 2-х часов – 2 ампулы веро-пипекурония (4 мг в ампуле) и 2 ампулы суксаметония (100 мг в ампуле).
Апробация работы и реализация полученных данных. Результаты исследования доложены на 520-ом заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (18 февраля 2009 г.), на V Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-запада (16 ноября 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах из перечня ВАК.
Результаты исследования использованы при заказе необходимых миорелаксантов для лечебных учреждений МО РФ, для научно-исследовательской работы о рациональном применении миорелаксантов и при профессиональной подготовке специалистов на кафедре «Анестезиологии и реаниматологии» Военно-медицинской академии (ВМедА).
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена введением, 4-я главами, заключением, выводами, практическими рекомендациями и списком использованной литературы. Работа изложена на 115 машинописных страницах, включая 23 таблицы и 10 рисунков. Библиографический указатель состоит из 184 источников отечественной и иностранной литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование было проведено в клиниках Военно-медицинской академии и на базе кафедры «Анестезиологии и реаниматологии» в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта у 186 пациентов.
Все больные были разделены в зависимости от длительности хирургического вмешательства и продолжительности действия миорелаксанта на следующие группы:
- Кратковременные операции, до 30 мин, с использованием мивакурия хлорида (группа 1) и суксаметония бромида (группа 2);
- Операции средней продолжительности, от 30 до 120 мин, с использованием: рокурония бромида без мониторинга нервно-мышечной проводимости (НМП) – группа 1 и с мониторингом НМП (группа 1а), векурония бромида (группа 2) и пипекурония бромида без мониторинга НМП (группа 3) и с мониторингом НМП (группа 3а);
- Длительные операции, более 2-х часов, с использованием пипекурония бромида – ардуана (группа 1), пипекурония бромида – веро-пипекурония (группа 2) и панкурония бромида (группа 3).
Исследование включало два этапа: клинический и экономический.
Клинический этап предусматривал оценку качества миоплегии, выявление осложнений и побочных эффектов при использовании исследуемых миорелаксантов.
При коротких операциях у 20 пациентов (при 12 гинекологических и 8 абдоминальных операциях) использовали для миоплегии мивакурия хлорид – Mivacurium chloride (мивакрон фирмы Glaxo-Wellcome, Великобритания) однократно в дозе 0,15±0,03 мг/кг (группа 1). И у 20 пациентов при гинекологических операциях использовали суксаметония бромид – Suxamethonium bromide (листенон фирмы Nycomed, Великобритания) в начальной дозе 1,84±0,02 мг/кг и в поддерживающей 0,89±0,02 мг/кг от 1 до 3 раз (группа 2). Пациенты в обеих группах различались в основном по используемому миорелаксанту.
При операциях средней продолжительности в первой группе для миоплегии во время 26 гинекологических операций применяли рокурония бромид – Rocuronium bromide (эсмерон фирмы Organon, Голландия) в начальной дозе 0,6±0,02 мг/кг и в поддерживающей 0,15±0,01 мг/кг от 1 до 3 раз. Во второй группе при 22 гинекологических операциях использовали векурония бромид – Vecuronium chloride (норкурон фирмы Organon, Голландия) в начальной дозе 0,08±0,003мг/кг и в поддерживающей 0,03±0,023 мг/кг от 1 до 3 раз. В третьей группе во время 13 гинекологических и 22 абдоминальных операций использовали пипекурония бромид – Pipecuronium bromide (ардуан фирмы Gedeon Richter, Венгрия) однократно в начальной дозе 0,06±0,002 мг/кг. Пациенты во всех группах различались в основном по используемому миорелаксанту.
При длительных операциях в первой группе для миоплегии во время 16 гинекологических и 5 абдоминальных операций использовали пипекурония бромид – Pipecuronium bromide (ардуан фирмы Gedeon Richter, Венгрия), который вводили в начальной дозе 0,06±0,001 мг/кг и в поддерживающей 0,02±0,001 мг/кг от 1 до 4 раз. Во второй группе при 21 гинекологической операции – пипекурония бромид – Pipecuronium bromide (веро-пипекуроний фирмы ЛЭНС-Фарм, Россия). Миорелаксант вводили в начальной дозе 0,05±0,002 мг/кг и в поддерживающей 0,02±0,001 мг/кг от 1 до 3 раз. В третьей группе во время 18 гинекологических и 3 абдоминальных операций использовали панкурония бромид – Pancuronium bromide (павулон фирмы Organon, Голландия). Миорелаксант вводили в начальной дозе 0,07±0,004 мг/кг и в поддерживающей 0,02±0,002 мг/кг от 1 до 4 раз. Больные в группах различались в основном по используемому миорелаксанту.
Критерии включения в исследование:
- плановые оперативные вмешательства;
- взрослые пациенты в возрасте 18-70 лет;
- тяжесть состояния по классификации ASA I-II.
Критерии исключения:
- прогнозируемая трудная интубация;
- хроническая почечная, печеночная недостаточность;
- нервно-мышечные заболевания;
- применение в периоперационном периоде препаратов, влияющих на нервно-мышечную проводимость;
- беременность.
Оперативные вмешательства проводили в условиях общей анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ. Премедикация включала применение атропина и сибазона или дормикума в общепринятых дозировках, для индукции анестезии использовали пропофол, кетамин, фентанил также в общепринятых дозировках. Поддержание анестезии осуществляли с помощью N2O, пропофола, фентанила. В периоперационном периоде исключали использование препаратов, влияющих на нервно-мышечную передачу.
Контроль нервно-мышечной передачи осуществляли с помощью монитора «TOF-GUARD» или «TOF-Watch SX Monitor» фирмы «Organon Teknika» путем стимуляции локтевого нерва, иннервирующего мышцу, приводящую большой палец кисти. Запись показателей производили с использованием программы «TOF-Watch SX Monitor program 2.2». Перед началом исследования на кожу передней области запястья в проекции локтевого нерва накладывали электроды. Датчик движения (трансдьюсер) прикрепляли к большому пальцу кисти, перпендикулярно направлению движения пальца. После седации пациента (до введения миорелаксанта) проводили калибровку монитора. В дальнейшем оценку нервно-мышечной передачи проводили в режиме TOF (train-of-four). Регистрировали электромиографический ответ приводящей мышцы большого пальца на раздражение локтевого нерва четырьмя супрамаксимальными стимулами, которые подавались каждые 0,2 сек. с частотой 2 Гц. Стимуляцию проводили в непрерывном режиме, при котором такие «пакеты» импульсов подавались каждые 15 сек.
Показатели нервно-мышечной проводимости во время исследования регистрировали на следующих этапах: перед введением миорелаксанта; перед интубацией трахеи; время наступления полного блока нервно-мышечной проводимости (Tw1-0); время восстановления нервно-мышечной проводимости до TOF-25%, 50%, 75%, 90%; время действия поддерживающей дозы миорелаксанта; время экстубации после восстановления нервно-мышечной проводимости до TOF=90%.
Интраоперационно проводили стандартный мониторинг, включающий контроль показателей гемодинамики (АДс, АДд, ЧСС, ЭКГ), газообмена (SpO2, PetCO2), температуры тела. Показатели регистрировали неинвазивным методом с помощью монитора Sirecust-6000 фирмы “Siemens”.
Искусственную вентиляцию легких проводили аппаратом «Kion» фирмы “Siemens” или «АИА-МК-1-2» в режиме нормовентиляции.
После операции определяли время готовности перевода пациентов из палаты пробуждения в профильное отделение по шкале Aldrete.
Экономический этап. Второй этап исследования включал оценку двух фармакоэкономических показателей: «минимизация стоимости» и «стоимость/эффективность».
«Минимизация стоимости». В I группе показатель «минимизация стоимости» оценивали с учетом того, что больным проводили однотипные операции. Поэтому расход лекарственных препаратов (на индукцию и поддержание анестезии) и расходных медицинских материалов был одинаков в обеих подгруппах, а также никому не потребовалось наблюдение в палате пробуждения в послеоперационном периоде. В связи с этим мы учли только расходы, связанные с использованием миорелаксантов. Во II и III группах мы дополнительно учли расходы, связанные с проведением декураризации, а также с наблюдением и лечением больных в палате интенсивной терапии в послеоперационном периоде (при этом учитывали затраты на работу медицинского персонала, расходные материалы и лекарственные препараты, а также амортизацию оборудования).
Расчет затрат производили по формуле для расчета стоимости медицинской услуги в соответствии с «Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг» (утверждена Министерством здравоохранения № 01-23/4-10 и Российской академией медицинских наук № 01-02/41 от 10.11.1999 г.):
, (1)
где: З – затраты; ОТ – расходы на оплату труда; М – расходы на медикаменты, перевязочные средства и пр.; А – амортизация оборудования.
Амортизацию оборудования рассчитывали по формуле:
, (2)
где А – амортизация, руб.; С – стоимость оборудования, руб., n – норма амортизационных отчислений в год (%), t – время работы оборудования, ч.
«Стоимость/эффективность». Расчет показателя «стоимость/эффектив-ность» производили по формуле:
, (3)
где: CEA – cost-effectiveness analysis (коэффициент «стоимость/эффективность»); DC – direct cost (прямые затраты, руб.); Ef – effectiveness (эффективность – количество пациентов, у которых был достигнут желаемый результат, в нашем исследовании – эффективная миорелаксация %).
Показатель «стоимость/эффективность» рассчитывается как отношение общих затрат на процент больных, у которых получен желаемый эффект, поэтому он (показатель) представляется как целое или дробное число. Препарат с меньшим коэффициентом признается более рациональным для использования.
Миорелаксацию в нашем исследовании считали эффективной, если она соответствовала следующим критериям. Условия для выполнения ларингоскопии и интубации трахеи были «отличными» или «хорошими». Во время операции была адекватная миорелаксация. Экстубация выполнялась непосредственно после окончания оперативного вмешательства, отсутствовала необходимость в проведении продленной ИВЛ. Отсутствовали осложнения. Перечисленные критерии отражают следующие аспекты: комфортные условия работы для анестезиолога и хирурга, удобство и безопасность для пациента, возможность сразу после оперативного вмешательства перевода в профильное отделение, что создает возможность для экономии средств.
Статистический анализ полученных данных производили с помощью программ «Microsoft Excel» и «Statistica for Windows. V.6.0». На этапе предварительного анализа данных изучали полученные в модуле описательной статистики числовые характеристики центральной тенденции и рассеяния количественных переменных. Таковыми являлись: выборочное среднее арифметическое значение (М), медиана (Me), мода (Mo), минимальное и максимальное значения, дисперсия, стандартная ошибка среднего (m, SE), стандартное отклонение (SD), 95% доверительный интервал истинного среднего значения (95% CI), коэффициенты асимметрии и эксцесса, 25% и 75% квартили.
Количественные переменные представлены в виде x (среднее)±m (стандартная ошибка среднего). Суждение о соответствии распределения нормальному производилось на основании визуальной оценки графиков-гистограмм в модуле описательной статистики, а также с использованием специальных критериев (d-критерий Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, тест Шапиро-Уилкса). Если распределение трактовалось как близкое к нормальному, то перед проверкой гипотез о равенстве двух средних с помощью параметрического t-критерия Стьюдента выполняли сравнение дисперсий в выборках с помощью F-теста, показывающего вероятность того, что сравниваемые дисперсии различаются несущественно. При p>0,05 делали заключение об отсутствии существенных различий дисперсий и возможности применения для сравнения средних параметрического t-критерия Стьюдента. Различия между группами оценивали по величине t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Значимыми различия считали при величине р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клинический этап
Кратковременные операции. При использовании мивакурия во всех случаях условия для ларингоскопии и интубации были оценены как «хорошие» и «отличные», Tw1=0 наступал через 2,2±0,20 мин после введения. Миорелаксация во время оперативного вмешательства была достаточной. Для проведения операции продолжительностью 30 мин достаточно было однократного введения мивакурия, декураризация не потребовалась ни в одном случае. Все больные в этой группе были экстубированы на операционном столе, через 4-6 мин после окончания операции. Оценка состояния пациентов по шкале Aldrete после операции показала, что все они были готовы к переводу в профильное отделение. При использовании мивакурия нами не было отмечено ни одного случая аллергических реакций и каких-либо других побочных эффектов.
При использовании суксаметония после его введения перед интубацией трахеи у 15 пациентов были миофасцикуляции. Во всех случаях условия для ларингоскопии и интубации были оценены как «хорошие» и «отличные», Tw1= 0 наступал через 0,78±0,03 мин после введения. Начальной дозы и одной поддерживающей было достаточно для проведения операции длительностью 20 мин; для 30-ти минутной операции требовалась еще одна поддерживающая доза. Суксаметоний не обладает кумуляцией. После окончания операции экстубацию производили через 3-5 мин. Оценка состояния пациентов этой группы после операции также показала, что они все были готовы к переводу в профильное отделение. 3 пациента в послеоперационном периоде предъявляли жалобы на мышечные боли. Данное осложнение, связанное с использованием миорелаксанта, не является жизнеугрожающим, но ухудшает качество анестезиологического обеспечения, вызывая дискомфорт у пациентов в послеоперационном периоде. При использовании суксаметония не было отмечено аллергических реакций.
Таким образом, при коротких операциях применение мивакурия является более удобным, поскольку требуется только однократное введение препарата, его использование не сопровождается побочными реакциями и осложнениями.
Использование суксаметония сопровождается в некоторых случаях развитием мышечных болей в послеоперационном периоде, что снижает качество анестезиологического обеспечения. При кратковременных операциях требуется двух- или трехкратное введение препарата.
Операции средней продолжительности. При использовании рокурония во всех случаях обеспечены хорошие условия для интубации трахеи и проведения оперативного вмешательства. Время до наступления полного блока нервно-мышечной проводимости (Tw1-0) составило всего 82±5,89 сек., что позволяло быстро и в комфортных условиях интубировать трахею. Интубацию трахеи в группе, где осуществляли контроль НМП, производили при более глубокой миоплегии (Tw1/TOF=3±0,8/0±0), нежели в группе без контроля НМП (Tw1/TOF=9±8,5/12±11,75). Для проведения оперативного вмешательства длительностью 4560 мин. достаточно было одной, первоначальной, дозы рокурония, декураризация не требовалась. При операциях 6080 мин вводили повторную дозу рокурония, при операциях до 2 часов требовалась еще одна поддерживающая доза миорелаксанта. Если длительность операции сокращалась до 30-40 мин проводили декураризацию. Нами не было отмечено статистических различий в продолжительности действия первой поддерживающей дозы рокурония (22,33±1,5 мин) и второй (27,05±2,8 мин), что может свидетельствовать об отсутствии кумуляции у этого миорелаксанта. В случаях, когда экстубацию выполняли под контролем НМП с помощью монитора, время от окончания операции до экстубации составило 3±0,77 мин, а без контроля – 11±3,06 мин (p<0,05). Из операционной пациенты направлялись в палату пробуждения, где проводили их оценку по шкале Aldrete. Все больные были готовы к переводу в профильное отделение. Во время выполнения оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде осложнений и побочных эффектов, связанных с использованием рокурония отмечено не было.
При использовании векурония у всех больных были обеспечены «хорошие» и «отличные» условия для интубации трахеи и проведения оперативного вмешательства. Полный нервно-мышечный блок наступал через 154±12,08 сек. Продолжительность нервно-мышечного блока после введения векурония до TOF-25% составляла 33,3±3,7 мин. Частота введения поддерживающих доз была такой же, как и у рокурония. В 4 случаях для ускорения восстановления нервно-мышечного блока потребовалось проведение декураризации. Мониторинг нервно-мышечной передачи позволял быстро, в среднем через 4 мин, выполнять экстубацию после окончания операции на фоне восстановленной НМП. Все больные по своему состоянию были готовы после операций к переводу в профильное отделение. Осложнений и побочных эффектов аллергического характера при применении векурония отмечено не было.
При использовании пипекурония без мониторинга НМП в 3 случаях были отмечены плохие условия для интубации трахеи. Интубация трахеи в группе, где проводили мониторинг НМП, выполнялась при более рациональной миоплегии (Tw1/TOF=5±1,39/0±0), в отличие от группы без контроля НМП (Tw1/TOF=20±6,92/28±11,45). При мониторинге НМП у всех больных условия для ларингоскопии и интубации были оценены как «хорошие» и «отличные». Восстановление нервно-мышечной передачи происходило медленно, практически во всех случаях потребовалась декураризация. Когда не использовали мониторинг НМП, экстубацию выполняли позже после окончания операции, чем с мониторингом. Время экстубации составило 14±2,52 и 5±1,65 мин (p<0,05) соответственно. После операций пациенты нуждались в наблюдении медперсоналом в палате пробуждения, инсуфляции увлажненного кислорода, у 5 больных в послеоперационном периоде проводили ИВЛ. Побочных эффектов аллергического характера, при использовании пипекурония не зафиксировано.
С клинических позиций использование рокурония, по сравнению с векуронием, является более удобным в связи с более быстрым наступлением миоплегии. Кроме того, рокуроний выпускается в виде готового раствора, а векуроний (также как и пипекуроний) выпускается в виде порошка, который перед применением необходимо смешивать с растворителем.
Результаты исследования в этой группе выявили следующие преимущества использования объективного мониторинга НМП. Интубация трахеи выполняется при более глубокой миоплегии, что создает более комфортные условия для работы анестезиолога; экстубация выполняется раньше после окончания операции.
Длительные операции. Анализ результатов исследования при использовании пипекурония, веро-пипекурония и панкурония показал, что миоплегия, Tw1=0, наступала медленно через 333±33,7, 384±26,4, 290±39,0 сек. соответственно. Условия для интубации трахеи при использовании пипекурония и веро-пипекурония были хуже, чем панкурония. У 2 пациентов в группе, где применяли пипекуроний, интубация была выполнена со второй попытки. Миоплегия с использованием пипекурония, веро-пипекурония и панкурония создавала хорошие условия для проведения операции и ИВЛ. Однако в 2 случаях при использовании веро-пипекурония полная нервно-мышечная блокада не наступила, несмотря на введение расчетной дозы препарата. Восстановление НМП происходило более медленно при применении пипекурония. Следует отметить, что время действия начальной и повторных доз этого препарата варьировало в широких пределах, что свидетельствует о его малой предсказуемости. В случаях, когда при использовании пипекурония экстубацию проводили по клиническим признакам, а не по показателям НМП, возникала необходимость в наблюдении за больным в палате пробуждения. Это, в свою очередь, влекло за собой расходование дополнительных ресурсов. В группах с использованием веро-пипекурония и панкурония у всех больных экстубацию выполняли под контролем восстановления НМП, и время от момента полного восстановления НМП до экстубации составило 5±1,3 и 8±2,4 мин соответственно, в группе пипекурония (без мониторинга НМП) – 29±5,2 мин (p<0,05). В отличие от веро-пипекурония и панкурония, пипекуроний обладает кумулятивным эффектом. Во всех трех группах у большинства пациентов для более быстрого восстановления нервно-мышечной передачи использовали декураризацию. Применение данных миорелаксантов не сопровождалось развитием аллергических реакций или других побочных эффектов.
Таким образом, качество миоплегии, вызываемой этими миорелаксантами, практически одинаково. Недостатком пипекурония является кумуляция. Использование контроля НМП позволяет сократить время от конца операции до экстубации.
Экономический этап
Короткие операции. Результаты экономического анализа при коротких операциях показали, что затраты на одного больного при использовании мивакурия оказались выше (p<0,05), чем при использовании суксаметония 53,29±1,63 и 39,59±1,56 руб. соответственно. Это обусловлено, прежде всего, более высокой закупочной стоимостью мивакурия. Однако коэффициенты «стоимость/эффективность» при применении этих миорелаксантов практически равны 10,66 и 9,32, что свидетельствует об отсутствии преимуществ в использовании какого-либо из этих двух миорелаксантов.
В этой связи при коротких операциях для миорелаксации наиболее целесообразным является использование мивакурия: действие его предсказуемо, достаточно однократного введения, он лишен побочных эффектов, присущим деполяризующим миорелаксантам, коэффициент «стоимость/эффективность» практически одинаков с суксаметонием.
Операции средней продолжительности. Результаты анализа использования рокурония, векурония и пипекурония при операциях средней продолжительности (табл. 1) показали, что затраты на одного больного при использовании рокурония и векурония оказались практически одинаковы, статистические различия незначимы. Расходы на миорелаксацию в группе, где использовали пипекуроний, были самыми низкими по сравнению с рокуронием и векуронием (p<0,05), что обусловлено относительно невысокой стоимостью пипекурония.
В послеоперационном периоде пациенты, у которых использовали рокуроний и векуроний по своему состоянию были готовы к переводу в профильные отделения, и, следовательно, не потребовалось дополнительных расходов, связанных с их наблюдением или лечением в палате пробуждения. В группе, где использовали пипекуроний, пациенты после операций находились в палате пробуждения под наблюдением медперсонала (это время составило 58,52±7,32 мин), что привело к дополнительным расходам.
Таблица 1
Результаты экономического анализа при операциях средней продолжительности
| Показатели | Рокуроний группа 1 | Векуроний группа 2 | Пипекуроний группа 3 |
| Затраты на миорелаксанты, руб.: – на одного больного – общие затраты на миорелаксацию у всех больных группы (с учетом декураризации). | 272,48±1,88 6051,26 | 265,73±1,43 5883,86 | 54,68±0,76* 1363,70 |
| Затраты в палате пробуждения, руб. | 5517,83 | ||
| Общие затраты, руб. | 6051,26 | 5883,86 | 6881,53 |
| Эффективная миоплегия: – число больных – % | 22 из 22 100 | 22 из 22 100 | 17 из 22 77 |
| Коэффициент «стоимость / эффективность» | 60,51 | 58,84 | 89,37 |
Примечание: * – p<0,05 при сравнении 3-й группы с 1 и 2-й.
Расчет коэффициентов «стоимость/эффективность» в этой группе мы произвели для пациентов, у которых проводили объективный мониторинг нервно-мышечной проводимости. Результаты расчетов показали, что данные коэффициенты практически равны в группах с использованием рокурония и векурония, в группе же пипекурония этот показатель оказался выше, что свидетельствует о меньшей эффективности этого миорелаксанта.
Использование мониторинга нервно-мышечной проводимости с экономических позиций не является высоко затратной частью анестезиологического обеспечения. По нашим расчетам расходы на использование монитора «TOF-Watch» в течение часа составляют всего 9,76 руб.
Длительные операции. Общие затраты на миорелаксацию оказались меньше в группе, где использовали веро-пипекуроний, а максимальные – при использовании пипекурония (p<0,05). При использовании пипекурония (1-я группа), 3 больным после операции проводили продленную ИВЛ в палате пробуждения (45±6,48 мин), что привело к дополнительным расходам. Таким образом, суммарно самые большие расходы оказались в группе, где использовали пипекуроний. Во II группе коэффициент «стоимость/эффективность» оказался самым низким. Это объясняется в самой низкой, по сравнению с двумя другими миорелаксантами, закупочной ценой. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
Результаты экономического анализа при длительных операциях
| Показатель | Пипекуроний группа 1 | Веро-пипекуроний группа 2 | Панкуроний группа 3 |
| Затраты на миорелаксанты, руб. – на одного больного – общие затраты на миорелаксацию у всех больных группы (с учетом декураризации) | 65,58±2,11 1442,7 | 31,44±1,37* 818,89 | 87,13±1,54* ** 1896,22 |
| Затраты в палате пробуждения, всего, руб. | 585,80 | ||
| Общие затраты, руб. | 2028,50 | 818,89 | 1896,22 |
| Эффективная миоплегия – число больных – % | 16 из 21 76,2 | 18 из 21 85,7 | 21 из 21 100 |
| Коэффициент «стоимость/эффективность» | 26,62 | 9,56 | 18,96 |
Примечание: * – p<0,05 при сравнении 2 и 3 группы с 1; ** – p<0,05 при сравнении 3-й группы со 2-й.
Если при подобных по длительности операциях использовать такой дорогостоящий миорелаксант как рокуроний, то расчетные данные показывают, что затраты на миорелаксацию у одного больного составят в среднем 381,48 руб. а на группу из 21 больного, как в нашем исследовании, 8011,08 руб. Видно, что затраты и на одного больного, и общие значительно превосходят таковые при использовании миорелаксантов длительного действия. Если при использовании рокурония у всех больных будет достигнута желаемая по качеству миоплегия (эффективность составит 100%), то коэффициент «стоимость/эффективность» будет 80,11. А это в 8 раз выше, чем при использовании веро-пипекурония и в 3-4 раза выше, чем при пипекуронии и панкуронии. Данное обстоятельство свидетельствует о меньшей экономичности использования рокурония при таких операциях.
Представленные данные позволяют заключить, что выбор миорелаксантов для анестезиологического обеспечения операций следует осуществлять на основании их фармакоэкономической оценки и продолжительности хирургического вмешательства: при коротких до 30 мин – мивакурий, средней продолжительности (30-120 мин) – рокуроний и длительных (более 2-х часов) – веро-пипекуроний.
Определение потребности в миорелаксантах для оказания анестезиологической помощи в лечебном учреждении
Нами проведен расчет потребности миорелаксантов на примере 1602 Окружного военного клинического госпиталя (ОКВГ, г. Ростов-на-Дону) и 16 региональных лечебных учреждений (РЛУ) Северокавказского военного округа.
Анализ анестезиологической работы в 1602 ОВКГ проведен по книгам учета анестезий и годовым отчетам за 5 лет с 2004 по 2008 годы (табл. 3).
Из таблицы видно, что имеется определенный разброс полученных ежегодных величин показателей в различные годы. И все же в таких случаях оправдан ориентировочный расчет по средним показателям за несколько лет, поскольку не выявлено в динамике закономерной тенденции к увеличению или снижению величин показателей.
На основании данных из книг учета анестезий выявлено, что на долю кратковременных анестезий приходится 2%, средней длительности – 27%, длительных – 71%.
Таблица 3
Количество анестезий с ИВЛ и миорелаксацией в 1602 ОВКГ за 2004-2008 гг.
| Год | Анестезии с участием анестезиолога, абс. | Анестезии с ИВЛ, абс./% | В том числе, число анестезий по продолжительности, абс. / % | ||
| до 30 мин | 30-120 мин | более 2 часов | |||
| 2004 | 1958 | 878 / 45 | 18/2 | 228/26 | 632/72 |
| 2005 | 1802 | 857 / 48 | 17/2 | 249/29 | 591/69 |
| 2006 | 1981 | 984 / 50 | 10/1 | 256/26 | 718/73 |
| 2007 | 1920 | 1085 / 57 | 22/2 | 293/27 | 770/71 |
| 2008 | 1941 | 834 / 43 | 8/1 | 234/28 | 592/71 |
| Средний показатель | 1920 | 928±47/48 | 15±2,6/2 | 252±11,4/27 | 661±35,8/71 |
Анализ анестезиологической работы по РЛУ выполнен за один год (2010) с использованием новой электронной формы годового отчета анестезиологической помощи в ВС РФ, разработанной кафедрой анестезиологии и реаниматологии ВМедА (исполнитель В.И. Перелома). За указанный год в РЛУ было проведено 4000 анестезий из них 1972 – с использованием ИВЛ, что составляет 49,3%. В таблице 4 приведены данные по структуре анестезий в зависимости от продолжительности.
Таблица 4
Количество анестезий с использованием ИВЛ за 2010 год в РЛУ
| Показатель | Анестезии по продолжительности | ||
| до 30 мин | 30-120 мин | более 2 часов | |
| Анестезии: - абс. - % | 18 1 | 1592 81 | 362 18 |
| Средняя продолжительность ИВЛ, ч | 0,40 | 1,73 | 3,22 |
| Риск по ASA: - тяжести состояния - операции | 1,75 1,62 | 2,51 2,23 | 2,20 2,15 |
Следует отметить удобство работы с новой электронной формой отчета, поскольку она представляет собой базу данных, содержащую необходимую информацию по каждому пациенту и позволяющую оперативно получать интересующие сведения по всем позициям (количество часов анестезий, ИВЛ, сколько проведено тех или иных анестезий и т.д.). Учитывая, что эта форма отчета едина для всех госпиталей и все данные в конечном итоге суммируются, то в конце отчетного периода складывается четкая картина по оказанию анестезиологической помощи в ВС. А это позволит говорить о том, какие ресурсы (в том числе и лекарственные) необходимы для ее оказания.
Таким образом, на основании полученных данных можно рассчитать потребность в миорелаксантах как для лечебного учреждения, так и для РЛУ в целом на год. Результаты представлены в таблице 5.
Таблица 5
Расчет потребности миорелаксантов и затраты на их приобретение
на год работы в 1602 ОВКГ / РЛУ
| Вид операции | Количество операций за год | Миорелаксант | Расход на одну операцию, амп. | Потреб- ность на год работы, амп. | Затраты, руб. |
| Кратковременная | 15/18 | Мивакурий | 1 | 15/18 | 1523/1827 |
| Средней длительности | 252/1592 | Рокуроний | 1 | 252/1592 | 65407/413124 |
| Длительная | 661/362 | Веро-пипекуроний | 2 | 1322/724 | 33751/18462 |
| Суксаметоний | 2 | 1322/724 | 26030/14263 |
Общие затраты на закупку всех миорелаксантов – 126711/ 447676 руб. соответственно на 1602 ОВКГ и РЛУ.
Здесь следует оговориться, что в схему миорелаксации при длительных операциях добавлен суксаметоний (в нашем исследовании он при данных операциях не применялся). Это обусловлено тем обстоятельством, что в своей практической деятельности анестезиологи, когда применяют длительные миорелаксанты для поддержания миоплегии, перед интубацией трахеи используют быстродействующий деполяризующий миорелаксант.
При анализе хирургической деятельности 1602 ОВКГ была определена средняя продолжительность однотипных операций (аппендэктомии, холецистэктомии, артроскопии и т.д.), и все операции были разделены на три категории: кратковременные, средней продолжительности и длительные.
Это позволило определить показания к использованию миорелаксантов в зависимости от характера операции. Миорелаксанты короткого действия могут быть рекомендованы при проведении: трахеостомии, хирургической обработке ран, биопсии. Миорелаксанты средней продолжительности – при лапароскопической холецистэктомии, релапаротомии, удалении кисты яичника, диагностической лапароскопии, аппендэктомии. Миорелаксанты длительного действия – при нейрохирургических операциях, операциях на органах грудной полости, при операциях по поводу кишечной непроходимости, язвы желудка, 12-ти перстной кишки, перитоните струмэктомии, экстирпации матки, протезировании суставов, энуклеации глаза, нефрэктомии, операциях на мочевыводящих путях и т.д.
Данная структура операций по их продолжительности характерна именно для данного госпиталя, поскольку длительность одной и той же операции зависит от многих факторов и может отличаться в разных лечебных учреждениях. И поэтому в каждом конкретном случае начальник ОАР должен ориентироваться на структуру операций именно своего лечебного учреждения при оформлении заявки на миорелаксанты.
Ниже приводится сравнение предлагаемой и существующей схем использования миорелаксантов (табл. 6, 7).
Предлагаемая схема на приобретение миорелаксантов более затратная, хотя и не намного, разница составляет 18242 руб. Здесь следует особо подчеркнуть, что речь идет о почти одной тысяче операций, и в пересчете на одну операцию дополнительные затраты составят всего лишь 19,7 руб.
Данные расчеты касаются непосредственно приобретения препаратов без учета фармакоэкономического показателя «стоимость/эффективность», который учитывает клиническую эффективность препарата, расходы на послеоперационное лечение и наблюдение в палате ОАР, использование оборудования и т.д. Так, в нашем исследовании больные после средних по продолжительности операций в среднем в течение одного часа находились в палате пробуждения, что требует дополнительных затрат порядка 250 руб. на одного пациента (63000 руб. – на 252 больных). И таким образом, общие затраты увеличатся до 171469 руб., что значительно (на 44758 руб.) превышает расходы на предлагаемую схему использования миорелаксантов.
Таблица 6
Предлагаемая схема использования миорелаксантов
(на примере 1602 ОВКГ)
| Вид операции | Количество операций за год | Миорелаксант | Расход на одну операцию, амп. | Потреб-ность на год работы, амп. | Затраты, руб. |
| Кратковременная | 15 | Мивакурий | 1 | 15 | 1523 |
| Средней длительности | 252 | Рокуроний | 1 | 252 | 65407 |
| Длительная | 661 | Веро-пипекуроний | 2 | 1322 | 33751 |
| Суксаметоний | 2 | 1322 | 26030 |
Примечание: общие затраты на миорелаксанты – 126711 руб.
Таблица 7
Применяемая ранее схема использования миорелаксантов
(на примере 1602 ОВКГ)
| Вид операции | Количество операций за год | Мио- релаксант | Расход на одну операцию, амп. | Потребность на год работы, амп. | Затраты, руб. |
| Кратковременная | 15 | Суксаметоний | 2 | 30 | 591 |
| Средней длительности | 252 | Пипекуроний | 1 | 252 | 13104 |
| Длительная | 661 | Пипекуроний | 2 | 1322 | 68744 |
| Суксаметоний | 2 | 1322 | 26030 |
Примечание: общие затраты на миорелаксанты – 108469 руб.
ВЫВОДЫ
- При операциях в условиях миорелаксации и ИВЛ продолжительностью до 30 мин для миорелаксации наиболее целесообразным является использование мивакурия: действие его предсказуемо, достаточно однократного введения, он лишен побочных эффектов, присущим деполяризующим миорелаксантам, коэффициент «стоимость/эффективность» практически одинаков с суксаметонием.
- При операциях продолжительностью 30-120 мин. наиболее рационально применение рокурония, чем векурония или пипекурония: надежная миорелаксация наступает быстрее, он не обладает кумуляцией, действие предсказуемо, коэффициент «стоимость/эффективность» сравним с векуронием и значительно ниже, чем у пипекурония.
- Во время операций более 2-х часов наиболее оптимальным препаратом является веро-пипекуроний, поскольку качество миорелаксации сопоставимо с таковой при использовании пипекурония и панкурония, а его коэффициент «стоимость/эффективность» значительно ниже, чем у последних двух миорелаксантов.
- Использование мониторинга нервно-мышечной проводимости оптимизирует условия для интубации трахеи и позволяет сократить время от конца операции до экстубации, не изменяя существенно коэффициент «стоимость/эффективность».
- Расчет годовой потребности лечебного учреждения в миорелаксантах целесообразно осуществлять на основании количества анестезий, проводимых в условиях миорелаксации и ИВЛ, и продолжительности операций, с учетом коэффициента «стоимость-эффективность».
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- С учетом клинических и фармакоэкономических показателей при проведении общей анестезии с миорелаксацией и ИВЛ целесообразно использовать: при операциях до 30 минут – мивакурий, операциях продолжительностью от 30 до 120 минут – рокуроний, при операциях более двух часов – веро-пипекуроний.
- Заявку на миорелаксанты в лечебном учреждении целесообразно составлять на основании общего количества операций с ИВЛ и их продолжительности, исходя из расчета на одну операцию до 30 минут – 1 ампула мивакурия (20 мг в ампуле), от 30 до 120 минут – 1 флакон рокурония (50 мг во флаконе), более 2-х часов – 2 ампулы веро-пипекурония (4 мг в ампуле) и 2 ампулы суксаметония (100 мг в ампуле).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Левшанков А.И. Фармакоэкономические аспекты использования пипекурония и панкурония бромида при длительных операциях в системе медицинского обеспечения Вооруженных сил Российской Федерации / А.И. Левшанков, А.Г. Думнов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. – № 4. – C. 28-33.
- Думнов А.Г. Фармакоэкономическое обоснование выбора миорелаксантов при анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств / А.Г. Думнов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2009. – том 168 № 4. – С. 129.
- Думнов А.Г. Фармакоэкономические аспекты использования пипекурония и панкурония бромида при длительных операциях / А.Г. Думнов // Эфферентная терапия. – 2009. – том 15 № 1-2. – С. 45-47.
- Думнов А.Г. Фармакоэкономические аспекты использования мивакурия и сукцинилхолина при операциях короткой продолжительности / А.Г. Думнов // Эфферентная терапия. – 2009. – том 15 № 1-2. – С. 47-49.
- Думнов А.Г. Оптимизация выбора миорелаксантов в практике военного здравоохранения / А.Г. Думнов // Материалы Итоговой конф. воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов I фак. Воен.-мед. акад. – СПб., 2009. – С. 46-47.
- Думнов А.Г. Использование рокурония при оперативных вмешательствах средней продолжительности / А.Г. Думнов // Материалы Итоговой конф. воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов I фак. Воен.-мед. акад. – СПб., 2009. – С. 47-48.
- Думнов А.Г. Использование листенона при плановых операциях короткой продолжительности / А.Г. Думнов // Материалы Итоговой конф. воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов I фак. Воен.-мед. акад. – СПб., 2010. – С. 24-25.
