Внебольничная пневмония: особенности тиреоидного статуса
На правах рукописи
Максимова Марина Евгеньевна
Внебольничная пневмония:
особенности тиреоидного статуса
14.00.43 – пульмонология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2008
Работа выполнена в ФГОУ ВПО
«Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»
Научный руководитель
кандидат медицинских наук, доцент Мусалимова Г.Г.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Баранова И.А.
кандидат медицинских наук, профессор Потемкин В.В.
Ведущая организация
Центральный Научно-исследовательский
институт туберкулеза РАМН
Защита состоится «___»____________2008г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.053.01 при ФГУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, 11-я Парковая, 32)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, 11-я Парковая, 32)
Автореферат диссертации разослан «____» _________ 2008 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Анаев Э.Х.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В последние годы в нашей стране, как и в других странах, сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости внебольничной пневмонией (ВП).
По данным официальной медицинской статистики ежегодно в России ВП болеют около 350 000 человек, но, по мнению авторитетных экспертов, это число как минимум в 3 раза ниже реальной распространенности данного заболевания (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., 2005). В США ежегодно регистрируется около 4 млн. случаев заболевания и более 3 млн. – в странах Европейского Союза (Вartlet J.G., Breiman R.F., Mandell L.A. et al., 1998).
Сроки пребывания пациентов в лечебных учреждениях, не имеют тенденции к снижению. Все чаще встречаются осложненные случаи заболевания: плеврит, гнойно-деструктивные процессы. Участились случаи тяжелого течения пневмонии, часто заканчивающиеся летальным исходом (Авдеев С.Н., 2002, Дворецкий Л.И., 2003, Черемисина И.А., Черняев А.Л, 1997, Чучалин А.Г., 2003).
Одной из сторон решения данной проблемы является изучение сдвигов в жизненно важных системах, развивающихся при внебольничной пневмонии. Острые воспалительные процессы, являются мощными стрессовыми факторами, индуцирующими развитие целого комплекса метаболических изменений в организме, в которые неизбежно вовлекается гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система.
Представления о роли эндокринной системы в патогенезе ВП значительно расширились за последние годы. Велика роль тиреоидных гормонов в регуляции метаболизма легочной ткани, а также их совместное с глюкокортикоидами влияние на созревание альвеолоцитов 2 типа и образование в них легочного сурфактанта (Junod A., 1975, Smith D.M., Hitchcock K.R., 1983).С учетом этого можно предполагать, что наличие функциональных сдвигов тиреоидного статуса при внебольничной пневмонии могут существенным образом сказаться на течении заболевания.
Существующие на сегодняшний день данные литературы относительно функционального состояния щитовидной железы (ЩЖ) при ВП единичны. Недостаточно изучены вопросы, касающиеся распространенности и характера функциональных сдвигов тиреоидного статуса при ВП, а также их роли в развитии осложнений заболевания. Остаются нерешенными вопросы патогенеза дисфункции ЩЖ, влияния стандартной терапии основного заболевания на функциональное состояние ЩЖ при ВП.
Вышеизложенное определило цели и задачи исследования.
Цель исследования
Изучить особенности функциональных отклонений тиреоидного статуса у пациентов с внебольничной пневмонией.
Задачи исследования
- Изучить распространенность и характер функциональных сдвигов тиреоидного статуса у пациентов с внебольничной пневмонией.
- Оценить связь функциональных отклонений тиреоидного статуса с основными клинико-лабораторными и прогностическими показателями внебольничной пневмонии.
- Определить влияние этиологии и тяжести внебольничной пневмонии на функциональные расстройства щитовидной железы.
- Уточнить влияние стандартной терапии внебольничной пневмонии на функциональные отклонения тиреоидного статуса в процессе динамического наблюдения.
Научная новизна работы
Впервые на основании динамического комплексного исследования тиреоидного статуса у пациентов с внебольничной пневмонией получена информация о частоте и характере функциональных расстройств ЩЖ на стационарном этапе лечения данного заболевания. Выявлено развитие двух вариантов синдрома эутиреоидной патологии (СЭП) при внебольничной пневмонии (ВП), доминирующее положение среди которых принадлежит варианту с низким уровнем Т3 (СЭП-1).
Установлено, что у пациентов с ВП происходит регрессия наблюдаемых отклонений тиреоидного статуса под влиянием стандартной терапии.
Впервые определено, что развитие СЭП-1 у пациентов с ВП связано с тяжестью заболевания и не связано с этиологией ВП. Обращено внимание, что маркерами тяжести ВП могут являться: пониженный уровень общего и свободного Т3, повышенный уровень ТТГ и кортизола.
Практическая значимость работы
- Низкий уровень общей и свободной фракции Т3, повышенный уровень ТТГ и кортизола являются показателями, отражающими тяжесть внебольничной пневмонии, в связи с чем, целесообразен учёт функционального состояния ЩЖ и надпочечников в оценке тяжести состояния у пациентов с внебольничной пневмонией.
- Результаты исследования демонстрируют, что синдром эутиреоидной патологии должен восприниматься как проявление тяжелых метаболических нарушений, свойственных внебольничной пневмонии.
- Обратное развитие тиреоидной дисфункции при внебольничной пневмонии является одним из критериев эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
- Для пациентов с внебольничной пневмонией характерно развитие синдрома эутиреоидной патологии, что связано с тяжестью заболевания.
- Маркерами тяжести состояния пациентов с внебольничной пневмонией могут являться: низкий уровень Т3, высокий уровень ТТГ и кортизола.
- Стандартная патогенетическая терапия внебольничной пневмонии приводит к нормализации отклонений в тиреоидном статусе организма, выражающаяся в повышении исходно низкого уровня Т3 и понижении исходно высокого уровня ТТГ.
Внедрение результатов исследования
В процессе выполнения работы разработано и реализовано 1 рационализаторское предложение (удостоверение № 1094 от 01 февраля 2006 г Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова).
Результаты, полученные в ходе работы над диссертацией, учитываются при курации больных внебольничной пневмонией в пульмонологических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница №1», ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1» МЗ и СР ЧР. Основные положения диссертации используются в процессе обучения студентов лечебного факультета Чувашского госуниверситета.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию МУЗ «Первая Чебоксарская городская больница им. П.Н. Осипова» (Чебоксары, 2005); на заседании Научно-медицинского общества терапевтов (Чебоксары, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной проблемам пульмонологии (Чебоксары, 2007); на 17 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); совместном заседании кафедры факультетской терапии и внутренних болезней Чувашского госуниверситета (Чебоксары, 2008), совместном заседании кафедры внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ и НИИ Пульмонологии Росздрава (Москва, 2008).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 6 из них - в центральной печати. В ходе выполнения диссертации оформлено рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 131 отечественных и 115 иностранных источников. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 33 таблицами.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Исследование проходило в 2003-2005 гг. на базе пульмонологического отделения МУЗ «Городская больница №4» г. Чебоксары. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова».
Для решения поставленных задач обследованы 130 больных ВП, госпитализированных в МУЗ «Городская больница №4». Группа формировалась методом случайной выборки – по мере поступления больных в стационар.
Основную группу представляли 87 пациентов с ВП, отобранных с учетом нижеследующих критериев. Возраст пациентов варьировал от 18 до 65 лет, средний возраст – 40,6 ±13,8 лет, (здесь и далее M±SD).
Критерии включения в исследование: больные обоего пола в возрасте от 18 лет до 65 лет; установленный диагноз внебольничной пневмонии; письменное добровольное информированное согласие больного на участие в клиническом эксперименте.
Критерии исключения: пациенты с патологией органов дыхания, отличной от пневмонии (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легких и др.); пациенты с сопутствующей патологией внутренних органов в стадии суб - и декомпенсации (печеночная, почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность III-IV функционального класса); пациенты, получавшие тиреоидные гормоны и йодсодержащие фармакологические препараты в течение последних шести месяцев; пациенты, имеющие органическую патологию щитовидной железы; беременные и кормящие женщины.
Дизайн исследования
Исследование состояло из трех этапов.
I. На первом этапе изучались клинико-лабораторные показатели, рентгенологическая картина у пациентов с внебольничной пневмонией различной этиологии и степени тяжести.
Диагноз внебольничной пневмонии устанавливали с учетом стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких при наличии у больного рентгенологически подтвержденной легочной инфильтрации в сочетании с клиническими данными инфекции и положительных результатов бактериологического исследования мокроты (выделение потенциального возбудителя в концентрации 106 КОЕ/мл) и/ или обнаружением в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) 4-хкратного нарастания титра специфических IgM-, IgG-антител к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae.
Проводилось сравнительное, параллельное исследование, в которое в соответствии с задачами работы были включены 96 пациентов с установленным возбудителем. Исключены из исследования 34 пациента с неустановленным возбудителем.
II. На втором этапе работы была проведена комплексная оценка тиреоидного статуса у пациентов с внебольничной пневмонией.
При проведении комплексной оценки тиреоидного статуса из исследования исключены 9 пациентов с выявленной органической патологией ЩЖ.
III. На третьем этапе исследовался тиреоидный статус у 87 пациентов с внебольничной пневмонией различной этиологии и степени тяжести в динамике, на фоне лечения. Также проводился корреляционный анализ показателей тиреоидного статуса с основными клинико-прогностическими показателями внебольничной пневмонии. Исследование было сравнительным, параллельным.
Тяжесть заболевания определяли с учетом набранных пациентом баллов летального риска по шкале РORT, являющейся одной из распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии (Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al., 1997).
Все пациенты получали общепринятое комплексное лечение: ступенчатую антибактериальную терапию, дезинтоксикационную, антиоксидантную терапию, бронхолитические и отхаркивающие средства, лечебную физкультуру. Антимикробную терапию пневмоний проводили эмпирически и коррекцию осуществляли с учетом данных микробиологического исследования и антибиотикограммы. Оценку эффективности антимикробной терапии (снижение интоксикации и температуры тела) проводили через 48-72 часа после начала лечения.
Контрольная группа сформирована по общепринятым эпидемиологическим подходам из практически здоровых лиц и представлена 205 жителями Чувашии. Возраст обследованных варьировал от 16 до 84 лет.
Данная группа сформирована в ходе проведения поперечного эпидемиологического исследования, целью которого явилось получение информации о частоте и характере органических поражений ЩЖ среди взрослого населения Чувашии и степени тяжести йоддефицита в регионе.
Методы исследования
Общеклиническое обследование включало в себя общий анализ крови и мочи, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Также определялось содержание общего белка и белковых фракций, фибриногена, мочевины, аминотрансфераз, билирубина в сыворотке крови.
Рентгенологичекое исследование. Рентгенография легких в двух проекциях проводилась всем обследуемым при поступлении, выписке из стационара, и спустя три-шесть месяцев стационарного лечения.
Серологическая диагностика. На момент поступления, через две недели от начала терапии и через восемь недель после завершения лечения, у всех пациентов проводилось исследование сыворотки крови на наличие специфических IgM и IgG – антител к Mycoplasma pneumoniae (тест-система rELISA фирмы Savyon Diagnostics Ltd (Израиль)) и к Chlamydophila pneumoniae (тест-система rELISA фирмы MEDAC DIAGNOSTICA (Германия)).
Оценка тиреоидного статуса включала в себя активный опрос, ориентированный на выявление жалоб, указывающих на возможные нарушения функции ЩЖ, пальпаторную оценку размеров и структуры ЩЖ, определение в крови концентрации общего тироксина (Т4), общего трийодтиронина (Т3), тиреотропного гормона (ТТГ), антител к тиреопероксидазе (АТ ТПО). Пробы крови на гормональное исследование забирали: в первые сутки госпитализации, в динамике на 7-10 и на 14-16 сутки пребывания в стационаре. Всем больным проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ с оценкой эхоструктуры и вычислением ее объема в мл.
Параллельно исследованию тиреоидного статуса в тех же временных точках в сыворотке крови определялся уровень кортизола.
Статистический анализ выполнялся на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием разработанных для этого класса вычислительных машин пакета программ в среде Exel 97.0 и STATISTICA for Windows 6.0 (программный продукт компании “Statsoft”, США (Statsoft, Inc. 2001). При работе в программе Statistica использованы рекомендации научного директора Statsoft Russia В.П. Боровикова (2003).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинико-рентгенологическая и лабораторно-инструментальная
характеристика пациентов с внебольничной пневмонией
различной этиологии и степени тяжести
В проведенном сравнительном анализе (табл. 1) видно, что пациенты с тяжелой внебольничной пневмонией имеют самый низкий уровень систолического и диастолического артериального давления, максимальное число сердечных сокращений (ЧСС) в 1 мин и число дыхательных движений (ЧДД) в 1мин, в отличие от пациентов с внебольничной пневмонией средней и легкой степени тяжести (p<0,05; p<0,01). Пациенты с тяжелой пневмонией старше по возрасту пациентов с легкой пневмонией и среднетяжелой пневмонией (p<0,001; p<0,0001), у них достоверно выше лейкоцитоз в периферической крови. Пациенты с тяжелой пневмонией более продолжительное время лечатся в стационаре (p<0,05; p<0,001).
Таблица 1
Сравнительная характеристика исходных лабораторных и клинических показателей у пациентов с ВП в зависимости от степени тяжести
| Показатель | Пациенты ВП (Mean±SD) | Р< | ||||
| легкая степень n=30 | средняя степень n=31 | тяжелая степень n=26 | 1-2 | 1-3 | 2-3 | |
| 1 | 2 | 3 | ||||
| Возраст | 29,2±6,9 | 46,5±16,7 | 51,3±14,7 | 0,001 | 0,0001 | - |
| День госпитализации* | 5,7±0,6 | 8,7±1,4 | 6,5±0,9 | 0,05 | - | 0,05 |
| Баллы тяжести по Fine | 6,6±15,9 | 69,5±38,6 | 147,9±33,3 | 0,001 | 0,0001 | 0,001 |
| Лейкоциты 109/л | 8,3±2,1 | 13,9±7,3 | 16,6±6,4 | 0,001 | 0,0001 | - |
| Альбумины,% | 51,8±10,5 | 45,1±11,2 | 47,8±12,8 | 0,05 | - | - |
| Систолическое АД, мм.рт.ст. | 114,7±14,0 | 107,2±13,6 | 87,1±12,7 | - | 0,001 | 0,05 |
| Диастолич. АД, мм.рт.ст | 70,7±12,5 | 66,4±20,1 | 54,3±14,3 | - | 0,05 | 0,05 |
| ЧСС, в 1мин | 91,3±21,5 | 107,8±27,5 | 123,7±33,1 | 0,05 | 0,01 | 0,05 |
| ЧДД, в 1 мин | 18,2±7,5 | 24,6±9,3 | 29,1±13,5 | 0,05 | 0,01 | 0,05 |
| Койко-день | 15,9±3,6 | 21,8±9,3 | 31,1±12,8 | 0,05 | 0,001 | 0,05 |
Примечание:* - день госпитализации от начала заболевания; здесь и далее знак “” свидетельствует об отсутствии достоверности различий
Структура возбудителей пневмонии отличалась в зависимости от тяжести заболевания, представлена в таблице 2.
Таблица 2
Структура возбудителей у пациентов
внебольничной пневмонией различной степени тяжести
| Возбудители пневмонии | Пациенты ВП | ||
| Легкая степень | средняя степень | тяжелая степень | |
| Streptococcus pneumoniae | 13,3% | 51,6% | 30,7% |
| Mycoplasma pneumoniae | 73,3% | - | - |
| Chlamidophyla pneumoniae | 13,3% | 16% | - |
| Кlebsiella pneumoniae | - | - | 26,9 |
| Hemophilis influenzae | - | 6,4 | 11,5 |
| Staphilococcus aureus | - | 3,2 | 15,5 |
| Streptococcus pneumoniae + Mycoplasma pneumoniae | - | 12,9 | - |
| Streptococcus pneumoniae+ Кlebsiella pneumoniae | - | 9,6 | 15,4 |
Характеристика рентгенологической картины в зависимости от тяжести ВП представлена в таблице 3.
Таблица 3
Характеристика рентгенологической картины легких у пациентов с
внебольничной пневмонией различной степени тяжести
| R-характеристика | ВП легкой степени (n=30) | ВП средней степени (n=31) | тяжелая ВП (n=26) |
| Инфильтрация: субсегментарная, % | 6,7±4,6% (2) | 3,2±3,2% (1) | |
| сегментарная, % | - | 35,5±8,6% (11) | - |
| полисегментарная, % | 3,3±3,3% (1) | 35,5±8,6% (11) | 73,1±8,7% (19) |
| долевая, % | - | - | 26,9±8,7% (7) |
| усиление легочного рисунка, % | 60,0±8,9% (18) | 6,5±4 (2) | - |
| усиление легочного рисунка + пби*, % | 30,0±8,4% (9) | 19,4±7,1% (6) | - |
| локализация рентгенологических изменений: -правосторонняя, % -левосторонняя, % -двусторонняя, % | 63,3±8,8% (19) 36,7±8,8% (11) - | 54,8±8,9% (17) 32,3±8,4% (10) 12,9±6,0% (4) | 80,8±7,7% (21) 11,5±6,3% (3) 7,7±5,1% (2) |
| экссудативный плеврит | 10,0±5,5% (3) | 12,9±6,0% (4) | 19,2±7,7% (5) |
| сухой плеврит | 30,0±8,4% (9) | - | - |
| абсцедирование пневмонии | - | - | 30,8±9,1% (8) |
Примечание: пби* - периброхиальная и/или периваскулярная инфильтрация
Результаты нашей работы показали, что тяжелая внебольничная пневмония у госпитализированных пациентов встречается чаще среди мужчин старше 50 лет, злоупотребляющих алкоголем, либо у лиц с сопутствующей патологией, поздно обращающихся за лечением. Среди возбудителей преобладают пневмококк, клебсиелла, комбинация возбудителей. Рентгенологическая характеристика тяжелой пневмонии: долевая, полисегментарная инфильтрация, склонность к абсцедированию. Средний койко-день составляет 31,1±12,8. Положительная рентгенологическая динамика ко дню выписки из стационара наблюдалась в 48 % случаев, у 52 % больных оставалось усиление и деформация легочного рисунка (метапневмонический плевропневмофиброз).
Внебольничная пневмония средней степени тяжести у госпитализированных пациентов одинаково часто встречается у мужчин и женщин среднего возраста, из возбудителей преобладает пневмококк (51,1%). Рентгенологическая характеристика: полисегментарная инфильтрация и сегментарная инфильтрация встречаются в 70% случаев, средний койко-день составил 21,8±9,3. У 70% больных при выписке из стационара сохранялось усиление легочного рисунка, с наличием или без, перибронхиальной и/или периваскулярной инфильтрации.
У госпитализированных пациентов внебольничная пневмония легкой степени тяжести встречается чаще у молодых лиц, среди госпитализированных больных преобладают женщины, из возбудителей на первом месте – микоплазма (73,3%). Пациенты поступают в стационар относительно рано. Рентгенологическая характеристика: усиление легочного рисунка с наличием или без перибронхиальной и/или периваскулярной инфильтрации, субсегментарная инфильтрация. Средний койко-день составил 15,9±3,6. В 90% случаях пневмония полностью рассасывалась, в 10% случаях при выписке из стационара сохранялось усиление легочного рисунка.
Анализ исходных параметров тиреоидного
статуса у пациентов с внебольничной пневмонией
По сравнению с показателями лиц из группы контроля пациенты с ВП имели существенные отличия в гормональном статусе (табл. 4). В группе пациентов с внебольничной пневмонией средние уровни тиреотропного гормона были достоверно выше, а средние уровни трийодтиронина (общей и свободной фракции) и свободной фракции тироксина достоверно ниже популяционных уровней. Уровень кортизола сыворотки крови пациентов с внебольничной пневмонией также оказался достоверно выше лиц контрольной группы.
Детальное сопоставление уровней тиреоидных гормонов у каждого отдельного пациента с ВП выявило достаточно высокое представительство функциональных сдвигов тиреоидного статуса. У тридцати из восьмидесяти семи пациентов ВП, практически у каждого третьего (34,4±5,1%), наблюдались функциональные отклонения в тиреоидном статусе, проявляющиеся снижением ниже нормы уровня общего Т3 и св. Т3, или снижением уровня ТТГ.
Таблица 4
Сравнительный анализ уровней тиреоидных гормонов и кортизола
пациентов с внебольничной пневмонией и лиц контрольной группы
| Изучаемый показатель | Группы наблюдения | Достоверность различий, р< | |
| Больные пневмонией (n=87); (M±SD) | Группа контроля (регионарная норма) (n=46); (M±SD) | ||
| ТТГ, мМЕд/л | 2,31±1,61 | 1,08 ±0,43 | 0,01 |
| Т3, нмоль/л | 2,06±0,51 | 2,58±0,63 | 0,05 |
| Т4, нмоль/л | 92,57±17,31 | 95,10±19,80 | - |
| св. Т3, пмоль/л | 3,66±0,81 | 4,26±0,95 | 0,05 |
| св. Т4, пмоль/л | 19,51±4,21 | 22,50±5,70 | 0,05 |
| Кортизол, нмоль/л | 515,73±237,40 | 315,71±133,12 | 0,05 |
С учетом классификации СЭП I.J. Chopra (1997) у больных ВП было зафиксировано два варианта синдрома эутиреоидной патологии: СЭП-1, протекающий со снижением уровня Т3 и одновременно с повышением уровня ТТГ – у двадцати семи пациентов (31 %), и СЭП-4, для которого характерны аномально низкие или высокие уровни ТТГ – у трех пациентов, в нашем исследовании только аномально низкие (3,4 %).
Для уточнения характера отклонений тиреоидного статуса пациенты с различным тиреоидным статусом распределены в зависимости от пола и возраста. В представленных таблицах 5 и 6 показано отсутствие достоверных различий между функциональным состоянием ЩЖ и полом пациента, а также отсутствие достоверных различий между функциональным состоянием ЩЖ и возрастом пациентов.
Таблица 5
Распределение пациентов по характеру
тиреоидного статуса в зависимости от пола
| Тиреоидный статус | Мужской пол (n=44) | Женский пол (n=43) | Достоверность различий p / p2 < |
| Норма, Р±mp, % | 61,4±7,3 (27) | 69,8±7,0 (30) | -/- |
| СЭП-1, Р±mp, % | 34,1±7,2 (15) | 27,9± 6,8 (12) | -/- |
| СЭП-4, Р±mp, % | 4,6±3,1 (2) | 2,3± 2,3 (1) | -/- |
Таблица 6
Распределение пациентов с различным
тиреоидным статусом в зависимости от возраста
| Тиреоидный статус | Возраст (лет) | Достоверность различий* p / p2 < | ||||
| 18-25 n=15 | 26-50 n=49 | 51-65 n=23 | ||||
| 1 | 2 | 3 | 1-2 | 1-3 | 2-3 | |
| Норма, Р±mp, % | 80,0±10,3 (12) | 61,2±10,3 (30) | 65,2±9,9 (15) | -/- | -/- | -/- |
| СЭП-1, Р±mp, % | 20,0±10,3 (3) | 34,7±6,8 (17) | 30,4±9,6 (7) | -/- | -/- | -/- |
| СЭП-4, Р±mp, % | 0 | 4,1±2,8 (2) | 4,4±4,3 (1) | -/- | -/- | -/- |
*примечание: здесь и далее: в числителе – р по t – критерию Стьюдента для относительных величин, в знаменателе – р по 2
В проведенном сравнительном анализе клинико-лабораторных показателей у пациентов с ВП (табл. 7). в зависимости от наличия СЭП (в данном случае сравнение проводилось только между пациентами, имеющие СЭП-1 и без СЭП) выявлено, что у пациентов с ВП имеющих СЭП-1, достоверно выше уровень лейкоцитов в периферической крови (р<0,05), они имеют достоверно больше баллов тяжести по Fine (р<0,01), выше уровень мочевины (р<0,05), выше уровень кортизола, выше уровни аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ), достоверно больше число сердечных сокращений и число дыхательных движений в 1 минуту по сравнению с пациентами без СЭП-1.
Таблица 7
Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей у
пациентов с ВП в зависимости от наличия СЭП
| Изучаемый показатель | Пациенты с внебольничной пневмонией | Достоверность различий, р< | |
| с СЭП-1 (n=27) (M±SD) | без СЭП (n=57) (M±SD) | ||
| Баллы тяжести По Fine | 84,71±78,47 | 40,88 ±47,59 | 0,01 |
| возраст, лет | 46,78±17,85 | 46,79±17,90 | - |
| Лейкоциты x 109/л | 13,34±7,82 | 10,27±3,22 | 0,05 |
| день болезни | 6,64±6,40 | 9,18±7,36 | - |
| мочевина, ммоль/л | 14,07±5,82 | 6,12±2,99 | 0,001 |
| АлАТ, нмоль/л | 301,66±188,27 | 213,88±168,94 | - |
| АсАТ, нмоль/л | 19,51±4,21 | 22,50±5,70 | - |
| кортизол, нмоль/л | 631,73±279,27 | 374,70±188,24 | 0,05 |
| ЧСС, в 1 мин | 109,8±44,3 | 96,4±35,3 | 0,05 |
| ЧДД, в 1 мин | 27,5±18,3 | 21,2±17,6 | 0,05 |
Учитывая отличия лабораторных и клинических показателей пациентов с внебольничной пневмонией разной степени тяжести, посчитали уместным проведение сравнительного анализа уровней тиреоидных гормонов и кортизола в зависимости от степени тяжести пневмонии (табл. 8).
Таблица 8
Сравнительный анализ уровней тиреоидных гормонов и кортизола
сыворотки крови больных ВП в зависимости от степени тяжести
| Изучаемый показатель | Тяжесть пациентов с внебольничной пневмонией | Р< РM-U< | ||||
| легкой степени | средней степени | тяжелой степени | ||||
| 1 | 2 | 3 | 1-2 | 1-3 | 2-3 | |
| ТТГ, мМЕд/л | 2,27±1,78 | 1,95±1,33 | 2,80±1,66 | - | - | 0,05 |
| Т3, нмоль/л | 2,02±0,51 | 2,23±0,10 | 1,89±0,41 | - | 0,01 | |
| Т4, нмоль/л | 89,16±20,37 | 98,21±23,44 | 89,84±25,04 | - | - | - |
| св. Т3, пмоль/л | 3,66±0,21 | 3,94±0,13 | 3,44±0,31 | 0,05 | - | - |
| св. Т4, пмоль/л | 18,38±3,72 | 20,68±4,25 | 19,44±1,83 | 0,05 | - | - |
| Кортизол, нмоль/л | 486,7±214,8 | 637,4±281,8 | 604,2±259,9 | 0,05 | 0,05 | - |
Для уточнения характера тиреоидного статуса пациенты с ВП были распределены по тяжести пневмонии (табл. 9). Выявлено, что достоверно чаще СЭП-1 развивается у пациентов с тяжелой ВП.
Таблица 9
Распределение пациентов с ВП по характеру
тиреоидного статуса в зависимости от тяжести пневмонии
| Тиреоидный статус | Группировка по тяжести ВП | Достоверность различий p / p2 < | ||||
| легкая ВП, n=30 | средней тяжести n=31 | тяжелая ВП n=26 | ||||
| 1 | 2 | 3 | 1-2 | 1-3 | 2-3 | |
| Норма, p±mp, % | 76,5±11,6 (23) | 68,3±12,3 (22) | 50,0±10,3 (13) | - | - | - |
| СЭП-1, p±mp, % | 20,4±8,4 (6) | 25,8±8,8 (7) | 50,0±10,3 (13) | - | 0,05/ 0,05 | 0,01/ 0,01 |
| СЭП-4, p±mp, % | 3,1±3,2 (1) | 5,9±3,4 (2) | - | - | - | - |
Исходный уровень ТТГ достоверно выше, а уровень Т3 достоверно ниже в группе пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией по сравнению с группой больных пневмонией средней степени тяжести. Уровни свободных трийодтиронина и тироксина достоверно ниже в группе пациентов с легкой пневмонией по сравнению с пациентами с ВП средней степени тяжести.
У пациентов с ВП средней степени тяжести и тяжелой пневмонией достоверно выше уровень кортизола по сравнению с пациентами с легкой пневмонией. Таким образом, пациенты с тяжелой пневмонией имеют наименьший уровень Т3, наибольший уровень ТТГ и кортизола.
В проведенном корреляционном анализе (табл. 10) выявлены отрицательные корреляционные связи между лабораторными показателями, отражающими тяжесть процесса и уровнями тиреоидных гормонов, и положительные корреляционные связи Т3 с днем болезни на момент госпитализации и ТТГ с уровнем систолического артериального давления. При этом максимальные коэффициенты корреляции наблюдались между уровнем Т3 и уровнем кортизола (-0,78).
Таблица 10
Корреляции в общей группе
пациентов с внебольничной пневмонией
| Изучаемый показатель | Сравниваемый показатель | коэффициент корреляции, r | P< |
| Т3, нмоль/л | Кортизол, нмоль/л | -0,78 | 0,05 |
| День болезни | +0,24 | 0,05 | |
| ЛИИ, у.е. | -0,72 | 0,05 | |
| Т4, нмоль/ | САД (мм.рт.ст) | +0,25 | 0,05 |
| День болезни | +0,25 | 0,01 |
Таблица 11
Корреляции показателей тиреоидного статуса в группе
пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией
| изучаемый показатель | Сравниваемый показатель | коэффициент корреляции, r | при значении р< |
| Т3, нмоль/л | ЛИИ | -0,54 | 0,05 |
| Баллы по Fine | -0,51 | 0,05 | |
| День болезни | +0,53 | 0,05 | |
| Мочевина, моль/л | -0,51 | 0,05 | |
| св. Т3, пмоль/л | Баллы по Fine | -0,56 | 0,05 |
| Систолическое АД | +0,43 | 0,05 | |
| Диастолическое АД | +0,45 | 0,05 | |
| ТТГ, мМЕд/л | Баллы по Fine | +0,67 | 0,05 |
| Систолическое АД | -0,44 | 0,05 | |
| Мочевина, моль/л | +0,54 | 0,05 |
Проведенный корреляционный анализ в группе пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией показал наличие тесных взаимосвязей тиреоидных гормонов с клинико-лабораторными данными, отражающими тяжесть патологического процесса (табл.11), в частности выявлена отрицательная связь уровня Т3 с баллами тяжести по Fine, с уровнем мочевины, с ЛИИ, положительная корреляция уровня ТТГ с баллами тяжести по Fine, уровнем мочевины. Эти данные подтверждают влияние тяжести пневмонии на показатели тиреоидного статуса
Выявленная положительная корреляция уровня Т3 с днем болезни на момент госпитализации подтверждает наше предположение о том, что уровень Т3 зависит не только от тяжести заболевания, но и от длительности заболевания.
В проведенном сравнительном анализе показателей тиреоидных гормонов и кортизола в зависимости от возбудителя пневмонии достоверных различий уровней тиреоидных гормонов и ТТГ выявлено не было (табл. 12, 13). Такие данные созвучны данным литературы, что характер сдвигов тиреоидных гормонов при нетиреоидных заболеваниях определяется не его природой, а лишь длительностью и тяжестью патологического процесса (Braverman L.E., 2000).
Таблица 12
Сравнительный анализ уровней тиреоидных гормонов и кортизола
пациентов с ВП в зависимости от возбудителя пневмонии
| Изучаемый | Пациенты внебольничными пневмониями | |||
| показатель | микоплазма (M±SD) | пневмококк (M±SD) | клебсиелла (M±SD) | хламидия (M±SD) |
| ТТГ, мМЕд/л | 2,89±2,04 | 2,48±1,69 | 2,50±1,56 | 2,39±1,56 |
| Т3, нмоль/л | 1,97±0,50 | 2,04±0,57 | 2,00±0,45 | 2,20±0,47 |
| Т4, нмоль/л | 84,00±21,44 | 91,02±24,32 | 92,40±20,38 | 102,57±26,45 |
| св. Т3, пмоль/л | 3,26±0,65 | 3,60±0,89 | 3,32±0,44 | 3,57±0,72 |
| св. Т4, пмоль/л | 17,31±3,77 | 19,12±3,97 | 20,72±4,14 | 23,80±4,37 |
| Кортизол, нмоль/л | 462,9±221,5 | 568,2±290,0 | 504,0±293,9 | 663,9±320,7 |
Таблица 13
Сравнительный анализ тиреоидных гормонов и кортизола
у пациентов с ВП в зависимости от этиологии
| Изучаемый Показатель | Больные внебольничной пневмонией | Достоверность различий, р< | |
| Типичная (n=45) (M±SD) | атипичная (n=31) (M±SD) | ||
| ТТГ, мМЕд/л | 2,47±1,83 | 2,46±1,69 | - |
| Т3, нмоль/л | 2,01±0,49 | 2,04±0,51 | - |
| Т4, нмоль/л | 95,07±25,38 | 93,66±25,11 | - |
| св. Т3, пмоль/л | 3,39±0,67 | 3,68±0,86 | - |
| св. Т4, пмоль/л | 19,82±4,85 | 19,81±4,37 | - |
| Кортизол, нмоль/л | 541,27±270,38 | 500,36±250,54 | - |
Основной механизм развития синдрома низкого Т3 – снижение его внетиреоидной продукции, преимущественно печеночной (образование его из Т4). Острое падение концентрации Т3 в сыворотке – отражает именно его низкую внетиреоидную продукцию (E.M. Kaptein. In: Hennemann G., 1996, T.J. Visser, 1978). Полученные нами данные подтверждают данные литературы: у пациентов внебольничной пневмонией выявлена связь отношения Т4 к Т3 с показателями, отражающими тяжесть заболевания, что косвенно указывает на нарушение периферической конверсии Т3 из Т4 (табл. 14).
Таблица 14
Корреляционный анализ конверсий
| Конверсия | Показатель | Значение, r | Достоверность, р< |
| свТ4/свТ3 | Мочевина | +0,41 | 0,05 |
| Кортизол | +0,32 | 0,05 | |
| ЛИИ | +0,34 | 0,05 | |
| Т4/Т3 | Кортизол | +0,25 | 0,05 |
| Баллы тяжести по Fine | +0,61 | 0,05 |
Снижение значения коэффициента корреляции между ТТГ и тиреоидными гормонами у пациентов с внебольничной пневмонией (табл. 15) можно объяснить осслаблением обратной связи гипофиз - щитовидная железа, что может явиться причиной аномально низкого уровня ТТГ у пациентов с внебольничной пневмонией.
Таблица 15
Сравнительный анализ коэффициентов корреляций
ТТГ с тиреоидными гормонами
| Гормоны щитовидной железы | значение r, пациенты ВП (n=87) | значение r, группа контроля (n=46) | Достоверность различий, р< |
| Т3, нмоль/л | -0,38 | -0,69 | 0,01 |
| Т4, нмоль/л | -0,26 | -0,23 | - |
| св.Т3, пмоль/л | -0,38 | -0,67 | 0,01 |
| св.Т4, пмоль/л | -0,16 | -0,37 | 0,05 |
В динамике (табл. 16) произошел достоверный рост исходно низких уровней общей и свободной фракции Т3, которые на 14-16 сутки пребывания в стационаре приблизились к среднему уровню группы контроля. Также на 14-16 сутки снизился исходно повышенный уровень тиреотропного гормона и к моменту окончания стационарного этапа лечения уровень его стал сопоставим с популяционным (р<0,05).
Наблюдавшаяся на фоне стандартной терапии нормализация показателей тиреоидного статуса сопровождалась достоверным уменьшением частоты функциональных расстройств ЩЖ (р<0,05). Если при поступлении в стационар частота синдрома эутиреоидной патологии составляла 34,1±5,2%, то на 7-10 сутки стационарного лечения СЭП встречался у 3,9±2,4% пациентов. В дальнейшем к 14-16 суткам госпитализации, функциональных расстройств щитовидной железы выявлено не было.
Таблица 16
Динамика показателей тиреоидного статуса и кортизола
у больных ВП на фоне стандартной терапии
| Изучаемый показатель | Время исследования | Достоверность различий, р < | ||||
| 1 сутки | 7-10 сутки | 14-16 сутки | ||||
| 1 | 2 | 3 | 1-2 | 1-3 | 2-3 | |
| ТТГ, мМЕд/л | 2,31±1,61 | 1,74±1,09 | 1,26±0,38 | - | 0,05 | - |
| Т3, нмоль/л | 2,06±0,51 | 2,31±0,42 | 2,51±0,47 | - | 0,05 | - |
| Т4, нмоль/л | 92,57±17,31 | 95,57±17,32 | 90,10±5,67 | - | - | - |
| св. Т3, пмоль/л | 3,66±0,81 | 3,91±0,62 | 4,31±0,66 | - | 0,05 | - |
| св. Т4, пмоль/л | 19,51±4,21 | 19,86±3,34 | 18,32±2,13 | - | - | - |
| Кортизол, нмоль/л | 515,73±237,40 | 423,75±193,94 | 314,02±59,11 | 0,05 | ||
Полученные данные сходятся с мнением многих исследователей о позитивном влиянии адекватной терапии основного заболевания на функциональные отклонения тиреоидного статуса (I.J. Chopra, 1997, L.J. De Groot, 2003, E. Guillermo, 2002).
Таким образом, функциональные расстройства тиреоидного статуса являются отражением преходящей неблагоприятной эндокринно-метаболической ситуации в организме, ассоциируются с более тяжелым течением пневмонии и нивелируются в процессе адекватной терапии ВП.
Выводы
1. Практически у каждого третьего пациента с внебольничной пневмонией (34,4%) формируется синдром эутиреоидной патологии, который представлен двумя вариантами: в 31% случаев СЭП-1 (низкий уровень Т3) и в 3,4% - СЭП-4 (низкий уровень ТТГ). Развитие синдрома «низкого Т3» обусловлено ухудшением периферической конверсии Т3 из Т4, низкого ТТГ – нарушением гипофизарно-тиреоидных взаимоотношений.
2. Установлено влияние тяжести течения внебольничной пневмонии на частоту развития СЭП-1: синдром «низкого Т3» преимущественно развивается у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией (в 50%). Снижение Т3 ассоциировано с увеличением класса тяжести пневмонии: установлены корреляционные взаимоотношения между уровнем Т3 и кортизолом, уровнем Т3 и баллами тяжести по Fine, уровнем Т3 и уровнем мочевины.
3. Этиология внебольничной пневмонии не влияет на выраженность и характер функциональных сдвигов тиреоидного статуса.
4. В процессе лечения пневмонии параллельно с улучшением клинико-лабораторных показателей происходит регрессия частоты синдрома эутиреоидной патологии вплоть до полного исчезновения к моменту выписки из стационара. Адекватная терапия обеспечивает позитивные сдвиги в тиреоидном статусе, которые выражаются в повышении исходно низких уровней Т3.
Практические рекомендации
1. В связи с тем, что уровни общей и свободной фракции Т3, ТТГ и кортизола являются показателями, отражающими тяжесть внебольничной пневмонии, имеется целесообразность учёта функционального состояния щитовидной железы и надпочечников у пациентов с внебольничной пневмонией.
2. Синдром эутиреоидной патологии, возникший на фоне внебольничной пневмонии является отражением преходящей неблагоприятной эндокринно-метаболической ситуации и в процессе адекватной стандартной терапии основного заболевания подвергается обратному развитию.
3. Пациенты с внебольничной пневмонией с развившимся синдромом «низкого Т3» требуют тщательного динамического контроля и внимательного подбора базисной терапии, так как имеют более высокую вероятность неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии.
Публикации по теме диссертации
1. Максимова М.Е. Синдром эутиреоидной патологии в практике семейного врача / Тезисы Всероссийского съезда врачей общей практики РФ, Чебоксары 2004. (в соавторстве с Кичигиным В.А., Мадяновым И.В., Даниловым В.П., Николаевой Л.Г., Кичигиной О.В. и др.).
2. Максимова М.Е. Функциональные нарушения тиреоидного статуса в практике врача. Информационно-методическое письмо. - Чебоксары, 2004. /Под ред. И.В. Мадянова, В.А. Кичигина (коллектив авторов – 19 чел.).
3. Максимова М.Е. Особенности дисфункции щитовидной железы при соматических заболеваниях / Сборник трудов. Актуальные проблемы эндокринологии. - Н. Новгород, 2005. (в соавторстве с Кичигиным В.А., Мадяновым И.В., Даниловым В.П., Николаевой Л.Г., Кичигиной О.В. и др.).
4. Максимова М.Е. Функциональное состояние щитовидной железы у пациентов с внебольничной пневмонией / Охрана здоровья населения: Материалы конференции, посвященной 5-летию ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ ЧР. – Чебоксары, 2005. – С. 58-59. (в соавторстве с Мадяновым И.В., Кичигиным В.А.).
5. Максимова М.Е. Тиреоидный статус при внебольничной пневмонии // Материалы 15 национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., - 2005. - С. 101. (в соавторстве с Мадяновым И.В., Кичигиным В.А.).
6. Максимова М.Е. Синдром эутиреоидной патологии в семейной медицине / Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции. – Чебоксары, 2004. (в соавторстве с Мадяновым И.В., Даниловым В.В., Николаевой Л.Г., Кичигиным В.А., Галкиной О.А. и др.).
7. Максимова М.Е. Особенности тиреоидного статуса у пациентов с внебольничной пневмонией / Здравоохранение Чувашии. - 2005. -№ 4, – С. 12-17.
8. Максимова М.Е. Частота и характер функциональных сдвигов тиреоидного статуса при соматических заболеваниях / Материалы I национального конгресса терапевтов. - М, - 2006. С. 97. (в соавторстве с Мадяновым И.В., Кичигиным В.А.).
9. Максимова М.Е. Влияние сопутствующей хронической обструктивной болезни легких на тиреоидный статус и функцию надпочечников у пациентов с внебольничной пневмонией / Материалы республиканской научно-практической конференции. – Чебоксары: ИУВ, 2006. – С. 132-134. (в соавторстве с Мадяновым И.В., Кичигиным В.А.).
10. Максимова М.Е. Внебольничная пневмония./ Методические рекомендации для врачей. - Чебоксары, 2005 (в соавторстве с Дубовым В.В., Бусалаевой Е.И., Кичигиным В.А.).
11. Максимова М.Е. Внебольничная пневмония: анализ функциональных отклонений тиреоидного статуса / Актуальные вопросы пульмонологии // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. – Чебоксары, 2007. – С.56-60. (в соавторстве с Мусалимовой Г.Г., Бусалаевой Е.И., Кичигиным В.А.)
12. Максимова М.Е. Внебольничная пневмония: анализ функциональных сдвигов тиреоидного статуса / Здравоохранение Чувашии. - 2007. - № 2, – С. 16-19. (в соавторстве с Мусалимовой Г.Г.).
Рационализаторское предложение, полученное и реализованное при выполнении работы
«Способ оценки тяжести пневмонии путем определения в крови уровня трийодтиронина». Удостоверение на рационализаторское предложение № 1094 от01.02.2006г., выданное чувашским государственным университетом имени И.Н. Ульянова (в соавторстве с И.В. Мадяновым, В.А. Кичигиным).
Подписано в печать 17.11.08. Формат 60x84/16. Бумага офсетная.
Тираж 90 экземпляров Типография
