Варианты обострения хронического сальпингоофорита при функциональных и структурных изменениях толстой кишки
На правах рукописи
КОРЖОВА Елена Владимировна
варианты обострения
хронического сальпингоофорита
при функциональных и структурных
изменениях толстой кишки
14.01.01 – акушерство и гинекология
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
ВОЛГОГРАД – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
| Научные руководители: | доктор медицинских наук, профессор Хрипунова Галина Ивановна; |
| доктор медицинских наук, профессор Козлова Ирина Вадимовна. | |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич; |
| доктор медицинских наук, профессор Левитан Болеслав Наумович. | |
| Ведущая организация: | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» |
Защита состоится «____» _______________2011 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»
Автореферат разослан «04» января 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор М.С.Селихова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Хронический сальпингоофорит (ХСО) занимает ведущее место в структуре гинекологической патологии и является серьезной медицинской и социальной проблемой современного общества. Заболевание негативно влияет на репродуктивную функцию женщин, в ряде случаев отсутствует значимый эффект от лечения (Кисина В.И., Забиров К.И., 2005; Barrett S., Taylor C., 2005; Haggerty C.L., Ness R.B., 2008). ХСО у 24-30% женщин является причиной хронической тазовой боли, у 1-5% пациенток возникает эктопическая беременность, от 10 до 40% - страдают бесплодием (Краснопольский В.И. и соавт., 2001; Mardh P.A., 2004; Ross J., 2005). Наличие стойкого абдоинального болевого синдрома приводит к расстройствам психического и физического здоровья женщин, дезадаптации в браке, росту числа разводов, является причиной временной или стойкой утраты трудоспособности (Кузьмина М.А., Ипатова М.В., 2008).
В этиопатогенезе ХСО, наряду с инфекционными факторами, существенное значение имеет состояние сопряженных органов и, в первую очередь, толстой кишки, которое во многом способствует хронизации и рецидивированию патологического процесса в придатках матки, накладывает отпечаток на течение болезни, в ряде случаев маскирует основной патологический процесс (Савельева Г.М., 2006). Изменениям кишечника при хроническом сальпингоофорите способствуют микроциркуляторные расстройства, нарушения иммунологического гомеостаза, гормональной регуляции моторики ЖКТ, кишечный дисбиоз (Кисина В.И., 1998; Кузьмина М.А., Ипатова М.В., 2008; Lea R. et al., 2004). Колоректальные нарушения, в свою очередь, усугубляют и поддерживают воспалительные изменения в придатках матки.
Анализу функций кишечника при воспалительных заболеваниях репродуктивной системы посвящены единичные исследования (Эфендиева М.Т. и соавт., 2007, 2008); остаются неизученными структурные нарушения кишечника с анализом состояния его диффузной эндокринной системы (ДЭС) при различных вариантах течения обострения ХСО.
Несмотря на широкое применение антибактериальных препаратов, иммуномодуляторов, физиотерапевтических методов лечения, сальпингоофорит в современных условиях нередко приобретает затяжное рецидивирующее течение. Механизмы хронизации процесса и факторы, обусловливающие характер течения заболевания, до конца не изучены. Многие из предложенных схем лечения назначаются без учета характера и выраженности патологических изменений сопряженных органов. Даже при обязательном использовании препаратов, восстанавливающих биоценоз кишечника после антибиотикотерапии аднексита, около 60-70 % всех пролеченных больных имеют различные симптомы кишечной дисфункции, становясь пациентами гастроэнтерологов. Выбор современных средств лечения при обострении ХСО являются актуальными для практической медицины. В последние годы внимание клиницистов привлекает препарат «Бактистатин» - синбиотик, обладающий пре-, пробиотическими и энтеросорбционными свойствами. Однако его эффективность в комплексном лечении хронического сальпингоофорита не изучена.
Вышеизложенное определило необходимость совершенствования диагностики и оптимизации терапии обострения хронического сальпингоофорита с учетом структурных и функциональных изменений толстой кишки.
.
Цель исследования
Усовершенствовать диагностику, лечение и профилактику обострений хронического сальпингоофорита в сочетании со структурными и функциональными изменениями толстой кишки.
Задачи исследования
1. Выявить современные клинические особенности обострения ХСО в сопоставлении с состоянием толстой кишки.
2. Изучить структурные и функциональные особенности толстой кишки при различных вариантах обострения ХСО.
3. Оценить взаимосвязь между микробиоценозами половых органов и кишечника у пациенток с различными вариантами обострения ХСО.
4. Определить психоэмоциональный статус пациенток в зависимости от характера обострения ХСО.
5. Обосновать новый дифференцированный комплекс лечения обострения ХСО в сочетании с патологией толстой кишки с применением бактистатина и изучить его эффективность.
6. Разработать методические рекомендации по лечению пациенток с ХСО в сочетании с синдромом раздраженного кишечника или хроническим неязвенным колитом.
Научная новизна исследования
Впервые выявлены особенности клиники обострений ХСО у женщин с дисфункцией толстой кишки. Впервые установлены морфологические и микробиологические характеристики состояния толстого кишечника при обострении ХСО; определена связь клинических особенностей обострения хронического сальпингоофорита с выраженностью кишечной патологии и нарушением кишечного микробиоценоза; определено клиническое значение изменений количественной плотности тучных и эндокринных клеток толстой кишки для проявлений обострения воспаления придатков матки. Уточнены психологические особенности личности пациенток с различным течением обострения ХСО. Впервые определена эффективность бактистатина в комплексном лечении пациенток с обострением ХСО.
Практическая значимость работы
Определено клиническое значение нарушений микробиоценоза, воспалительных изменений слизистой оболочки, количественной плотности тучных клеток и компонентов ДЭС толстой кишки для характера течения обострения хронического сальпингоофорита. Динамическая характеристика кишечного микробиоценоза, морфометрических характеристик тучных клеток и клеток толстой кишки, продуцирующих мелатонин, субстанцию Р и вазоинтестинальный пептид, может быть использована для оценки полноты ремиссии ХСО. В процессе лечения пациенток с ХСО необходимо учитывать результаты психологического обследования для проведения своевременной психокоррекции, с целью профилактики хронических тазовых болей, СРК как психонейросоциальных заболеваний.. Включение бактистатина в комплекс лечения обострения ХСО, сопровождающегося кишечной дисфункцией, способствует уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке кишечника, восстановлению его микробного пейзажа и достижению ремиссии воспаления придатков матки в течение года у 91,1% пациенток.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Хронический сальпингоофорит ассоциирован с кишечной дисфункцией, генез которой связан с характером течения обострения заболевания: обострение с минимальными клиническими проявлениями сочетается у 75% пациенток с синдромом раздраженного кишечника; у 25% больных – с хроническим неязвенным колитом. Обострению хронического сальпингоофорита с выраженными клиническими проявлениями в 70,7% случаев сопутствует хронический неязвенный колит.
2. Характер обострения хронического сальпингоофорита тесно связан с воспалительными изменениями слизистой оболочки толстой кишки, возникающими на фоне кишечного дисбактериоза и измененной количественной плотности тучных клеток и колоноцитов, иммунопозитивных к мелатонину, вазоинтестинальному пептиду и субстанции Р.
3. Препарат бактистатин в дозе по 2 капсулы 2 раза в день, назначенный на срок 21 день в комплексной терапии обострения хронического сальпингоофорита на фоне кишечной дисфункции, достоверно улучшает клинико-функциональное и структурное состояние кишечника, повышает эффективность лечения воспаления придатков матки с достижением ремиссии заболевания в течение года у 91,1% пациенток.
Внедрение результатов исследования в практику
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику гинекологических отделений клиники хирургии Саратовского военно-медицинского института; МУЗ «Городская клиническая больница №8» г. Саратова; гастроэнтерологических отделений клиники терапии Саратовского военно-медицинского института; МУЗ «Городская клиническая больница №5» г. Саратова. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии педиатрического факультета, терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007); 13-й, 15-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007, 2009); II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007); II международном конгрессе по пробиотикам «Санкт-Петербург – Пробиотики-2009» (Санкт-Петербург, 2009); 11-м, 12-м международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт- Петербург – Гастро-2009, 2010» (Санкт-Петербург, 2009, 2010); III Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); совместной научной конференции кафедр акушерства и гинекологии педиатрического факультета, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета им.В.И. Разумовского; кафедры хирургии усовершенствования врачей Саратовского военно-медицинского университета (октябрь, 2010). По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них - 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 233 источника, из них 115 отечественных и 118 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Собственные наблюдения охватывают период с 2006 по 2009 гг. Диссертационное исследование выполняли на базе гинекологического отделения клиники хирургии и гастроэнтерологического отделения клиники терапии Саратовского военно-медицинского института. Контингент обследованных включал в себя 110 пациенток с ХСО, которые в зависимости от выраженности клинических проявлений и характера течения обострения заболевания были разделены на две группы: 58 пациенток – с выраженными киническими проявлениями обострения ХСО (I тип обострения), 52 пациентки с минимальными клиническими проявлениями обострения ХСО (II тип обострения). Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин. Возраст женщин - в пределах от 17 до 45 лет; средний возраст составил 32,45±0,88 года, возраст практически здоровых женщин - 31,30±1,60 года.
Критерии включения пациенток в исследование: наличие клинически и инструментально подтвержденного обострения ХСО; информированное согласие пациентки на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.
Критерии исключения из исследования: тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью, сахарный диабет, опухоли любой локализации; наличие неспецифического язвенного колита и болезни Крона, дивертикулеза кишечника; паразитарных инвазий ЖКТ; отказ больной от обследования.
Обследование пациенток с ХСО и практически здоровых проведено в соответствии с «Протоколом отраслевого стандарта обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (Москва, 1999). Диагноз ХСО устанавливали на основании данных анамнеза, жалоб, клинического, инструментального и микробиологического обследований. При характеристике клинической картины анализировали синдром тазовой боли с использованием разработанной условной шкалы количественной оценки симптомов в баллах (0-5), симптомы интоксикации, лабораторные показатели крови. Всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование с использованием стационарных комплексов «LOGIQ-200 Pro» датчиками 5 и 7,5 мегагерц (трансвагинально и трансабдоминально).
Комплексное микробиологическое исследование включало оценку микробиоценоза влагалища по данным микроскопии нативных и окрашенных мазков, культурального исследования вагинального отделяемого; изучение микрофлоры цервикального канала в аэробных, микроаэрофильных и анаэробных условиях культивирования; иммунологические тесты прямой и непрямой иммунофлюоресценции (РИФ); иммуноферментный анализ (ИФА) и генную диагностику - метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Лабораторные исследования проводили в соответствии с действующей нормативной документацией, регламентирующей диагностику урогенитальных инфекций: приказы Минздрава России № 1570 (от 04.12.1986 г.), № 286 (от 07.12.1993 г.), № 64 (от 21.02.2000 г.), приказы Минздравсоцразвития России: № 244 и № 245 (от 22.11.2004 г.), № 173 (от 28.02.2005 г.), МУ 1.3.1888-04 (от 01.03.2004 г.), МУК 4.2.1890-04 (от 04.03.2004 г.), методические рекомендации ЦНИКВИ по диагностике и лечению наиболее распространенных ИППП и заболеваний кожи (утверждены Ученым советом ГУ ЦНИКВИ и секцией № 14 Ученого совета Минздрава Российской Федерации 4 июля 2000 г.). Основные лабораторные исследования с использованием культурального, иммуноферментного методов и ПЦР проведены на базе лаборатории микробиологии ООО «Саратовский лечебно-оздоровительный центр» (зав. лабораторией – канд.мед.наук. Г.П. Шведун).
Для культивирования микроорганизмов использовали питательные среды и диски с антибиотиками производства «HiMedia Laboratoris Pvt Ltd» (Индия), Плотность популяции определяли путем подсчета микроорганизмов в 1 мл материала (КОЕ/мл). Пробы, содержащие условно-патогенные микроорганизмы в количестве 1х104 КОЕ/мл и выше, рассматривали как положительные.
Для выявления Clamydia trachomatis использовали методы определения видоспецифичного антигена Clamydia trachomatis в соскобах из цервикального канала, влагалища и уретры методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с помощью набора «Хламоскрин» (ЗАО «Ниармедик Плюс» при НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва). Индикация специфических антител классов IgM и IgG проводилась методом иммуноферментного анализа на тест-системах ImmunoComb Orgenics (Израиль). Для диагностики Trichomonas vaginalis исследовали нативные препараты,выполняли бактериоскопию по Романовскому-Гимзе, культуральное выделение Trichomonas vaginalis на питательных средах производства НПО «Питательные среды» (Махачкала, Россия). Для диагностики хламидиоза, микоплазмоза, вируса простого герпеса, цитомегаловируса в урогенитальной системе использовали метод ПЦР. Исследования выполняли на амплификаторе ДНК «Терцик-МС-2» НПФ «ДНК-Технология» (г. Москва) с отечественными диагностическими наборами ООО «Литех».
Особенности личности и психоэмоциональный статус пациенток с ХСО определяли с помощью сокращенного многофакторного опросника (опросник СМОЛ); анализ результатов тестирования проводился лицензионной компьютерной психодиагностической программой «СМОЛ-Эксперт 6.7» научно-медицинского центра «РАДИКС», созданной под руководством проф. В.П. Зайцева и проф. Т.А. Айвазяна (лицензионное соглашение № 263 от 29.12.2005г.); госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS); теста Спилбергера-Ханина (анализ результатов тестирования проводился с помощью лицензионной компьютерной психодиагностической программы «Тест Спилбергера STAI» научно-медицинского центра «РАДИКС», созданной под руководством проф. В.П. Зайцева и проф. Т.А. Айвазяна (лицензионное соглашение № 263 от 29.12.2005г.).
После верификации гинекологического диагноза пациенткам проводили дополнительные исследования, включающие копрограмму, колоноскопию, анализ микробиоценоза толстой кишки, морфологический анализ биоптатов сигмовидной кишки.
Для изучения частоты встречаемости симптомов кишечной дисфункции проведено анкетирование пациенток с ХСО с помощью разработанной нами анкеты.
Диагностика синдрома раздраженного кишечника (СРК) базировалась на классификационных критериях, принятых Международной рабочей группой по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта в Риме, в 2006 году (Римский III Консенсус) (Пиманов С.И., Макаренко Е.В., 2007; Thompson W.G., 2006). Верификация хронического неязвенного колита основывалась на классических клинико-эндоскопических и морфологических критериях (Ногаллер А.М., 1992; Циммерман Я.С., 2009).
В работе использованы методы диагностики дисбактериоза кишечника согласно Отраслевому Стандарту «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержден Приказом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003).
Морфологические исследования выполнены в отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН при консультации заведующего отделом доктора медицинских наук профессора И.М. Кветного, за что диссертант выражает искреннюю признательность.
Материал для гистологического исследования забирали прицельно при колоноскопии из слизистой оболочки сигмовидной кишки. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином, для выявления тучных клеток - окраску толуидиновым синим после гидролиза соляной кислотой (реакция «скрытой» метахромазии). Для оценки функциональной активности тучных клеток изучали оптическую плотность их экспрессии, которую вычисляли с использованием пакета программ «Морфология 5.0» по формуле: A=lc, где А=-ln(I/I0), I - интенсивность светового потока, прошедшего через слой светопоглощающего вещества; I0 - интенсивность падающего светового потока; c - концентрация вещества, моль/л; l - толщина светопоглощающего слоя, см; - молярный коэффициент поглощения.
Для выявления общей популяции апудоцитов и клеток ДЭС, продуцирующих мелатонин, субстанцию Р и вазоинтестинальный пептид (ВИП), применяли иммуногистохимический метод; в качестве первичных антител использовали антитела к хромогранину А (Dako, Glostrup, Denmark, титр 1:50); мелатонину (1:100, CIDtech Research Inc., Mississaug, Ontario, Canada), субстанции Р (ICN, Costa Mesa, USA, титр 1:200) и ВИП (Dako, Дания, 1:100). Подсчитывали общее количество изучаемых клеток в 10 полях зрения при увеличении х 400, цифровые данные пересчитывали на 1 кв.мм слизистой оболочки толстой кишки с помощью пакета прикладных морфометрических программ «Морфология 5.0».
Все пациентки с обострением ХСО получали традиционное лечение, включавшее антибактериальные и протистоцидные препараты (фторхинолоны – офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки в течение 10/ 14 дней, или азалиды – зитролид 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней, нитроимидазолы – метронидазол внутривенно 500 мг 2-3 раза в сутки, затем перорально 500 мг 3 раза в сутки в течение 5/ 10 дней) в соответствии с выявленными возбудителями инфекций с учетом антибиотикограмм, иммуномодуляторы (циклоферон 12,5 %-ный раствор по 2 мл внутримышечно 1 раз в день на 3, 5, 7, 9, 11, 13, 17, 21-е дни лечения или виферон - III ректально № 10), витаминотерапию; препараты, улучшающие микроциркуляцию, протеолитические ферменты, физиолечение. Контроль эрадикации инфекта проводили через 5-6 недель после окончания этиотропной терапии.
Пациенткам с выраженными клиническими проявлениями обострения ХСО этиологическое лечение начиналось с парентерального назначения противомикробных препаратов в течение 3-5 дней с последующим пероральным приемом. Лечение пациенток с минимальными клиническими проявлениями обострения ХСО начинали с повышения неспецифической резистентности организма иммуномодуляторами и одновременного назначения физиопроцедур. Этиотропную терапию проводили с третьего дня лечения.
При сопутствующем бактериальном вагинозе назначали интравагинально свечи «Гексикон» ежедневно в течение 7 дней или метронидазол-гель 0,75% 5 г интравагинально 1-2 раза в день в течение 5 дней; при неспецифических кольпитах – клиндамицин, вагинальный крем 2%-ный 5 г на ночь в течение 7 дней. С целью восстановления нормального биоценоза влагалища после окончания курса этиотропной терапии назначали лактобактерин по 5 доз 1 раз в день интравагинально в течение 7 дней.
После первоначального обследования пациентки с ХСО были разделены на группы. Группу А составили 20 пациенток с выраженными клиническими проявлениями и 25 – с минимальными клиническими проявлениями обострения ХСО, которые получали только стандартное лечение заболевания. В группу В вошли 20 пациенток с выраженными клиническими проявлениями и 25 – с минимальными клиническими проявлениями обострения ХСО, которые наряду со стандартной терапией сальпингоофорита получали Бактистатин® (Россия, ООО «Крафт») по 2 капсулы 2 раза в день в течение 3 недель. Бактистатин - комплекс природных, усиливающих действие друг друга компонентов. Соединяя в себе свойства энтеросорбента и пробиотика, препарат обладает дезинтоксикационными свойствами, способствует восстановлению микрофлоры кишечника,что позволяет применять его для лечения и профилактики кишечной дисфункции во время антибактериальной терапии.
Группы больных А и В также получали регуляторы кишечной моторики наряду с диетотерапией: при диарее - лоперамид по 1- 2 таб. 1 р/д под язык до стабилизации стула (1 -3 дня); метеоспазмил по 1 кап. 2-3 р/д до 2 нед. Пациентки с минимальными проявлениями обострения ХСО, имеющие СРК с преобладанием болей, получали мебеверин - 0,2 2 р/д до 2 нед., с преобладанием запоров – мукофальк 1-2 ч/л на ночь до 2 нед. Об эффективности лечения судили по результатам микробиологических и морфологических тестов, проведенных через 2 месяца от начала лечения.
Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистических пакетов программ «Microsoft EXCEL» и «STATISTICA 6.0».
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Приняв за «эталон» развернутую клиническую картину обострения хронического сальпингоофорита, мы использовали критерии манифестации ХСО в баллах (табл.1). По клиническим проявлениям и характеру течения обострения ХСО были сформированы две группы пациенток.
Для 58 пациенток c I типом обострения ХСО (выраженные клинические проявления) были характерны преобладание женщин молодого возраста (до 30 лет) с продолжительностью заболевания до 2 лет, значительная выраженность болевого и интоксикационного синдромов, типичная картина изменения придатков матки при бимануальном исследовании. Количество баллов - 6 и более.
Таблица 1
Критерии манифестации обострения хронического сальпингоофорита
| № п/п | Показатель | Оценка в баллах |
| 1. | Интенсивные, постоянные боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом | 1 |
| 2. | Придатки увеличены, резко болезненные при пальпации или не контурируются из-за резкой болезненности, болезненные тракции за шейку (малые признаки) | 1 |
| 3. | Симптомы интоксикации (недомогание, слабость, головная боль, потливость, мышечные боли) | 1 |
| 4. | Повышение температуры до фебрильных цифр ( > 37,5 С) | 1 |
| 5 | Повышение лейкоцитов в крови более 9 х 109/л | 1 |
| 6 | Ускорение СОЭ более 15 мм/ч | 1 |
| 7 | Типичная картина ультразвукового исследования | 1 |
| 8 | По результатам обследования наличие микст-инфекции (три и более возбудителя) | 1 |
| 9 | При микроскопии мазка из эндоцервикса - лейкоцитоз, | 1 |
| 10 | Наличие перитонеальных симптомов | 1 |
Вторую группу составили 52 пациентки со II типом обострения ХСО (минимальные клинические проявления). Для пациенток этой группы были типичными: возраст старше 30 лет, продолжительность течения хронического процесса более 2 лет, часто (30,8%) первично-хроническое течение заболевания с «кишечной» или «урологической» масками, меньшая частота и выраженность болевого и интоксикационного синдромов. Количество баллов - 3-5.
Паразитоценозы репродуктивного тракта у пациенток с I типом обострения ХСО по сравнению женщинами со II типом обострения заболевания характеризовались достоверно высокой частотой обнаружения хламидий, микоплазм, трихомонад, стафилококков, вирусов простого герпеса, цитомегалии, бактерий семейства Enterobacteriacea, тогда как частота регистрации стрептококков, бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, и грибов рода Candida не имела достоверных различий. Таким образом, чем шире спектр микробных ассоциаций в паразитоценозе репродуктивного тракта, тем ярче клинические проявления заболевания придатков матки (рис.1-2).
При целенаправленном расспросе признаки кишечной дисфункции были обнаружены в 70,7% случаев при I типе и у всех пациенток при II типе обострения ХСО. Наиболее частым проявлением кишечной дисфункции была боль по ходу толстого кишечника (28,8-39,6%) или в околопупочной области (51,9-15,5%), уменьшающаяся после дефекации и нарушения стула. У пациенток с минимальными проявлениями обострения ХСО чаще регистрировали запоры (76,9%), а при выраженной клинической картине обострения воспаления придатков матки – поносы (48,3%).
Рис 1. Структура ИПП у пациенток с обострением ХСО (%)
Рис. 2. Структура условно-патогенной микрофлоры у пациенток с обострением ХСО (%).
Исследование кала на дисбактериоз при обострении ХСО выявило изменения кишечного биоценоза в 73,1% случаев при II типе обострения ХСО и в 82,8% при I типе обострения заболевания, что существенно чаще, чем у практически здоровых женщин (p<0,05). Выявлены снижение общего количества бифидобактерий, лактобактерий, увеличение числа кокковых форм, пролиферация клостридиальной флоры, грибов рода Candida. Другие условнопатогенные представители микробиоценоза (протей, кишечная палочка, синегнойная палочка) имели некоторую тенденцию к повышению частоты встречаемости, однако различия их с показателями здоровых лиц были недостоверными.
На основании анамнеза, результатов эндоскопии и морфологического исследования у 75% пациенток со II типом обострения ХСО диагностирован синдром раздраженного кишечника, а у 25% – хронический неязвенный колит. В противоположность сказанному, в подавляющем большинстве случаев при I типе обострения ХСО эндоскопически и морфологически определялся хронический неязвенный колит, что диагностировано у 70,7% пациенток.. Активность воспаления в слизистой оболочке толстой кишки нарастала соответственно тяжести кишечного дисбактериоза (r=0,595). Проведенные морфометрические исследования позволили обнаружить, что количественная плотность мастоцитов и компонентов ДЭС толстой кишки изменялась соответственно характеру обострения ХСО.
При II типе обострения ХСО обнаруживали гипоплазию и снижение оптической плотности тучных клеток, указанные морфологические признаки могут рассматриваться как проявление функционального истощения тучных клеток. При I типе обострения ХСО заболевания было характерно увеличение числа и оптической плотности мастоцитов.
Кишечная дисфункция у пациенток со II типом обострения ХСО ассоциирована с повышением количественной плотности общей популяции апудоцитов и клеток сигмовидной кишки, иммунопозитивных к мелатонину, и гипоплазией D1-клеток, иммунопозитивных к ВИП.
Морфометрические показатели компонентов диффузной эндокринной системы сигмовидной кишки при I типе обострения ХСО существенно отличаются от таковых при II типе обострения заболевания и характеризуются гиперплазией общей популяции эндокринных клеток и клеток, продуцирующих субстанцию Р, мелатонин и ВИП (табл. 2).
При сопоставлении показателей паразитоценозов репродуктивного тракта и кишечника с результатами морфометрии показателей диффузной нейроэндокринной системы установлена прямая корреляция между морфометрическими показателями ЕС-клеток, продуцирующих мелатонин, субстанцию Р, со степенью кишечного дисбактериоза (rЕСmel=0,628, rECsp =0,552), с количеством компонентов паразитоценоза репродуктивного тракта (rЕСmel=0,537, rECsp = 0,554). Очевидно, что биоценоз толстой кишки и репродуктивного тракта находится в тесной связи с количественной плотностью клеток, продуцирующих мелатонин и субстанцию Р.
Таблица 2
Количественная плотность эндокринных и тучных клеток слизистой оболочки сигмовидной кишки у пациенток с обострением ХСО
| Признак | Группа обследованных | ||
| Практически здоровые женщины, n=12 | Пациентки с I типом обострения ХСО, n = 41 | Пациентки со II типом обострения ХСО, n = 52 | |
| Тучные клетки | 7,3±0,8 | 15,5±0,8* | 3,8±0,6* |
| Оптическая плотность экспрессии тучных клеток, OptD | 0,72±0,04 | 0,83±0,02* | 0,58±0,03* |
| Общая популяция апудоцитов | 15,2±0,8 | 29,3±1,2* | 23,4±1,0* |
| EC1-клетки (мелатонин-иммунопозитивные) | 4,7±0,7 | 18,5±0,6* | 11,5±0,8* |
| EC2-клетки (субстанция Р-иммунопозитивные) | 8,5±0,9 | 17,2±1,1* | 10,2±1,1 |
| D1-клетки (ВИП- иммунопозитивные) | 5,6±0,7 | 15,2±0,8* | 3,3±0,6* |
Примечание: результаты приведены на 1 кв.мм слизистой оболочки сигмовидной кишки; * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых женщин (p<0,05); - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациенток со с I типом обострения ХСО (p<0,05).
Результаты исследования компонентов ДЭС толстой кишки при ХСО позволяют объяснить некоторые присущие заболеванию придатков матки клинико-лабораторные проявления, рассмотрев их с позиций биологических эффектов биогенных аминов и пептидных гормонов, которые продуцируются и аккумулируются клетками ДЭС и мастоцитами. Ведущую роль в регуляции микроциркуляции, активности иммунной системы ЖКТ и репродуктивного тракта, ноцицепции играет диффузная нейроэндокринная система, а нарушение нейрогуморальной регуляции является одним из ключевых механизмов хронизации воспалительного процесса и формирования хронического болевого синдрома (Konturek S.J. et al., 2007). Установлены прямые связи между выраженностью тазового болевого синдрома (внизу живота) и количеством ЕС-клеток, продуцирующих субстанцию Р (r=+0,632), между наличием диарейного синдрома и количеством клеток, продуцирующих ВИП (r= +0,560).
Хроническое течение сальпингоофорита, хроническая тазовая боль, бесплодие, дезадаптация в браке у пациенток зачастую отражали психологические проблемы. Результаты исследования психоэмоционального статуса свидетельствуют, что профиль личности пациенток с ХСО существенно повышен по шкалам невротической триады. Психологические нарушения достоверно более выражены у пациенток с минимальными клиническими проявлениями обострения ХСО. В целом, для пациенток со II типом обострения ХСО характерно повышение как реактивной, так и личностной тревожности, а для пациенток с I типом обострения ХСО – только реактивной. Высокий уровень персональной тревожности у пациенток со II типом обострения ХСО говорит о том, что тревога для больных этой подгруппы является стойкой индивидуальной характеристикой личности, и в меньшей степени - эмоциональной реакцией на стрессовую ситуацию.
У 16 (27,6%) пациенток с I типом обострения ХСО и достоверно чаще – у 26 (50%) пациенток со II типом обострения ХСО определяли депрессию разной степени выраженности Так, соответственно у 25,8-26,9% пациенток отмечалась субклиническая депрессия, а у 5,2-23,1% - клинически выраженная депрессия. Собственные данные свидетельствуют, что клинические особенности течения ХСО коррелируют с выраженностью психологических нарушений и влияют на профиль личности пациенток. Повышение по шкале депрессии связано с длительностью течения ХСО (r=0,587), интенсивностью синдрома тазовой боли по ВАШ (r=0,518) и бесплодием (r=0,621). Изменения психоэмоционального статуса пациенток с обострением аднексита предрасполагают к формированию психосоматических заболеваний и, в первую очередь, синдрома раздраженного кишечника у больных с сохраняющимися, даже минимальными функциональными изменениями со стороны толстой кишки. Следовательно, при длительном течении воспалительного процесса придатков матки формируется стрессовое состояние, развитие которого во многом обусловлено психологическими особенностями личности пациенток, нарушением психологической защиты. Под влиянием отрицательных эмоций, конфликтов, депрессии могут возникать или усиливаться нарушения кишечной моторики с формированием запоров или поносов. Так, толстую кишку нередко называют резонатором эмоций, реактивным органом психологического конфликта (Фисенко О.В. и соавт., 1992).
Можно констатировать, что формирование синдрома хронической тазовой боли при ХСО обусловлено как психоэмоциональными расстройствами с рефлекторной реакцией вегетативной, двигательной систем и опосредованной активацией ноцицепторов при сопутствующем СРК, так и прямой активацией ноцицепторов при воспалительном повреждении придатков матки и слизистой оболочки толстой кишки. Собственные данные свидетельствуют о том, что психоэмоциональные расстройства усугубляются при длительном болевом синдроме, замыкая «порочный круг» формирования хронической тазовой боли.
Проведенное нами комплексное клинико-лабораторное исследование факторов возникновения и рецидивирования ХСО позволяет дополнить и расширить схему патогенеза заболевания. Этиологически значимые микроорганизмы «запускают» формирование очага воспаления и возникновение начальных признаков заболевания. В свою очередь течение хронического воспалительного процесса придатков матки определяется состоянием нейроэндокринной регуляции, микроциркуляции, колонизационной резистентности слизистых как непосредственно гениталий, так и сопряженных с ними органов, в первую очередь, толстой кишки. Не исключено, что клиническая картина обострения ХСО объясняется не только особенностями микробиоценоза репродуктивного тракта и кишечника, но и гиперпродукцией субстанции Р, ВИП и мелатонина в слизистой оболочке толстой кишки. Очевидно, имеет место сочетание нарушения структурно-функциональных характеристик гениталий и кишечника на фоне системного дисбаланса компонентов диффузной нейроэндокринной системы.
После первоначального обследования пациентки с ХСО были разделены на группы. Группу А составили 20 пациенток с I типом и 25 – со II типом обострения ХСО, которые получали только стандартное лечение заболевания. В группу В вошли 20 пациенток с I типом и 25 – со II типом обострения ХСО, которые наряду со стандартной терапией обострения ХСО получали синбиотик Бактистатин по 2 капсулы 2 раза в день в течение 3 недель. Об эффективности лечения судили с помощью результатов комплекса микробиологических и морфологических тестов через 2 месяца от начала лечения. Наблюдение за пациентками осуществляли в течение года после лечения.
Результаты проведенных исследований показали высокую клиническую эффективность Бактистатина® в комплексном лечении пациентов с обострением ХСО. На 14-й день после начала лечения у наблюдаемых женщин группы В интенсивность болевого синдрома снизилась в 4,2 раза (в группе А- в 2,5 раза). Положительная динамика клинической картины подтверждена данными бимануального исследования, клинического анализа крови и ультразвуковой картины гениталий. После антибактериальной терапии в урогенитальной системе маркеры инфекций, передаваемых половым путем и условно-патогенных микроорганизмов в диагностических концентрациях не определялись. Уровень IgG-специфических антител к C.trachomatis у женщин не превышал уровня следовых показателей, а противохламидийные IgM выявлены не были.
Высокая клиническая эффективность комплексного лечения обострения ХСО в сочетании с бактистатином ассоциирована с восстановлением функционального и структурного состояния кишечника. Не более чем 16% пациенток со II типом и 25% пациенток с I типом обострения ХСО, получавших бактистатин, через месяц предъявляли жалобы на боли по ходу кишечника или нарушение стула, тогда как у 68-75% пациенток с ХСО, получавших стандартную терапию, через месяц от начала лечения регистрировались симптомы кишечной диспепсии различной выраженности, в том числе сохранялись поносы, боль в животе, метеоризм.
После комплексной терапии с бактистатином отмечено достоверное снижение показателей реактивной тревожности в сравнении с результатами у пациенток, получавших только традиционное лечение, что можно связать как со снижением интенсивности болевого синдрома, так и купированием кишечной дисфункции. Вместе с тем, комплексная терапия с бактистатином, как и базисная, стандартная терапия, продемонстрировали отсутствие существенной динамики показателей психологического профиля личности и личностной тревожности. Очевидно, психологические особенности личности, являются ядерными чертами пациенток с ХСО. В комплексное обследование пациенток с ХСО необходимо включать оценку их психологических особенностей для своевременного выявления лиц, нуждающихся в психокоррекции с целью профилактики бионейропсихосоциальных заболеваний, таких как синдром хронической тазовой боли, СРК.
Использование бактистатина сопровождается как уменьшением симптомов кишечной дисфункции, так и регрессией воспалительных изменений в слизистой оболочке кишечника, улучшением показателей микроэкологии толстой кишки. После курса лечения с бактистатином регистрируется положительная динамика показателей мастоцитов и общей популяции апудоцитов и клеток кишечника, продуцирующих мелатонин и субстанцию Р, что свидетельствует о восстановлении нарушенного местного нейроэндокринного гомеостаза, играющего немаловажную роль в прогрессировании как воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника, так и придатков матки (табл. 4).
У пациенток с обострением ХСО, получавших только стандартную терапию, сохраняются, а в ряде случаев – усугубляются изменения микробиоценоза кишечника и количественной плотности клеток кишечника, продуцирующих мелатонин, ВИП, субстанцию Р, и тучных клеток, персистируют симптомы кишечной дисфункции.
После проведенного лечения пациентки находились под нашим наблюдением в течение 12 месяцев. В этот период среди пациенток группы В, получавших комплексное лечение с бактистатином, рецидивы ХСО отмечены у 4 (8,9%) пациенток, среди пациентов, получавших стандартное лечение, обострение ХСО наблюдали у 14 (31,1%) пациенток. Среди предполагаемых причин рецидивирующего течения ХСО - сохраняющиеся нарушения нейрогуморальной регуляции и кишечный дисбактериоз, поддерживающие воспалительный процесс в придатках матки и кишечнике.
Следовательно, применение бактистатина, обладающего пробиотическими и адсорбционными свойствами, т.е. синбиотическими эффектами, не только уменьшает симптоматику кишечной диспепсии и улучшает микробный пейзаж кишечника, но и обеспечивает восстановление нейроэндокринного гомеостаза толстой кишки, играющего значимую роль в прогрессировании воспалительных изменений придатков матки, слизистой оболочки кишечника и поддержании хронической тазовой боли.
Таблица 4
Динамика морфометрических показателей эндокринных и тучных клеток слизистой оболочки толстой кишки
у пациенток с ХСО после стандартной терапии и комплексного лечения с бактистатином
| Показатель | Группы обследованных | ||||||
| Практи-чески здоровые женщины, n=12 | до лечения | группа А (традиционное лечение) | группа В (комплексное лечение с бактистатином) | ||||
| с I типом обострения n = 41 | со II типом обострения n = 52 | I тип обострения n=20 | II тип обострения n=25 | I тип обострения n=20 | II тип обострения n=25 | ||
| Тучные клетки | 7,3±0,8 | 15,5±0,8* | 3,8±0,6* | 14,0±0,6* | 5,0±0,8* | 8,0±0,7# | 7,0±0,6# |
| Оптическая плотность тучных клеток, OptD | 0,72±0,04 | 0,83±0,02* | 0,58±0,03* | 0,80±0,03 | 0,52±0,03* | 0,68±0,04# | 0,75±0,02# |
| Общая популяция апудоцитов | 15,2±0,8 | 29,3±1,2* | 23,4±1,0* | 28,7±1,2* | 20,5±1,2* | 17,3±1,2# | 17,8±1,0# |
| EC1-клетки (мелатонин-иммунопозитивные) | 4,7±0,7 | 18,5±0,6* | 11,5±0,8* | 15,6±1,3* | 10,7±0,8* | 6,0±0,8# | 5,2±0,8# |
| EC2-клетки (субстанция Р-иммунопозитивные) | 8,5±0,9 | 17,2±1,1* | 10,2±1,1 | 18,4±1,3* | 10,9±1,2 | 8,2±0,9# | 9,5±0,7 |
| D1-клетки (ВИП- иммунопозитивные) | 5,6±0,7 | 15,2±0,8* | 3,3±0,6* | 13,8±1,4* | 3,8±0,4* | 8,4±1,0*# | 4,2±0,8 |
Примечание: * -показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц; # - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения; - показатели в группе А имеют достоверные различия со значениями в группе В (p<0,05).
ВЫВОДЫ
1. Характер клинического течения обострения хронического сальпингоофорита определяется как вариантами инфекционного компонента репродуктивного тракта, так и связью с функциональными и структурными изменениями толстой кишки. Хронический сальпингоофорит протекает с функциональными и структурными изменениями кишечника: при минимальных клинических проявлениях обострения заболеваниия придатков матки клинико-морфологическая картина у 75% пациенток соответствует синдрому раздраженного кишечника, у 25% - хроническому неязвенному колиту; при выраженных клинических проявлениях обострения сальпингоофорита в 70,7% случаев диагностируется хронический неязвенный колит.
2. Обострение хронического сальпингоофорита с минимальными клиническими проявлениями ассоциировано с гиперплазией общей популяции эндокринных клеток толстой кишки и колоноцитов, продуцирующих мелатонин, уменьшением количества и оптической плотности тучных клеток и клеток толстой кишки, продуцирующих вазоинтестинальный пептид. При выраженных клинических проявлениях обострения хронического сальпингоофорита в толстой кишке установлены гиперплазия тучных клеток и апудоцитов, продуцирующих мелатонин, субстанцию Р, вазоинтестинальный пептид.
3. Для хронического сальпингоофорита как в период обострения, так и в период ремиссии характерен дисбактериоз толстой кишки: максимальные нарушения кишечного микробиоценоза наблюдаются у 82,8% пациенток с выраженными клиническими проявлениями обострения; менее значительные дисбиотические сдвиги выявляются у 73,1% пациенток с минимальными клиническими проявлениями обострения заболевания. Отмечается прямая корреляция между количеством патогенов репродуктивного тракта, частотой и степенью дисбиоза кишечника и выраженностью клинических проявлений обострения хронического аднексита. После проведения этиотропной терапии воспалительного заболевания придатков матки частота и степень дисбиотических изменений кишечника возрастают.
4. Наблюдаемые психоэмоциональные расстройства при различных вариантах клиники обострения хронического сальпингоофорита коррелируют с изменениями эндокринной системы толстого кишечника. Психоэмоциональные расстройства более выражены у пациенток с минимальными проявлениями обострения ХСО и соответствуют таковым при синдроме раздраженного кишечника.
5. Назначение препаратов, нормализующих деятельность кишечника, с включением бактистатина в комплексное лечение обострения хронического сальпингоофорита, сопровождающегося кишечной дисфункцией, способствует уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке кишечника, восстановлению его микробного пейзажа и достижению ремиссии воспаления придатков матки в течение года у 91,1% пациенток.
Практические рекомендации
1. В комплексный план обследования пациенток, страдающих хроническим сальпингоофоритом, следует включать консультацию гастроэнтеролога, анализ микробиоценоза толстой кишки, при наличии кишечной дисфункции – колоноскопию.
2. При обследовании пациенток с минимальными клиническими проявлениями обострения хронического сальпингоофорита целесообразно проведение многофакторного психологического тестирования (сокращенный многофакторный опросник для исследования личности, госпитальная шкала тревоги и депрессии, тест Спилбергера-Ханина), консультации врача-психотерапевта для своевременной психокоррекции с целью профилактики синдромов раздраженного кишечника, хронической тазовой боли.
3. Пациенткам с обострением хронического сальпингоофорита и кишечной дисфункцией для восстановления кишечного микробиоценоза и нейроэндокринного гомеостаза в комплексной терапии воспаления придатков матки рекомендуется использование бактистатина по 2 капсулы 2 раза в день в течение 3 недель с последующим назначением пробиотиков (бифиформ или линекс по 1-2 капсулы 2 раза в день в течение 3 недель).
4. При выборе этиотропной терапии пациенток с выраженными клиническими проявлениями обострения хронического сальпингоофорита, учитывая высокую частоту сопутствующего хронического колита, выраженного дисбактериоза рекомендуется предпочтительное назначение фторхинолонов. Антибактериальную терапию пациенток с минимальными клиническими проявлениями обострения хронического сальпингоофорита рекомендуется проводить с учетом чувствительности паразитоценозов репродуктивного тракта. Рекомендуется одновременный дифференцированный прием регуляторов моторики толстой кишки. При выраженных клинических проявлениях обострения ХСО, сопровождающихся поносом, – лоперамид 0,002 по 1-2 таб.в сутки под язык до стабилизации стула, метеоспазмил по 1 капс. 2-3 раза в день до 2 недель. При минимальных проявлениях обострения ХСО, ассоциированного с СРК с преобладанием болей- мебеверин 0,2 2 раза в день до 2 недель, при запорах – мукофальк по 1-2 чайной ложке на ночь до 2 недель.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Микроэкологические и структурные особенности кишечника при хроническом сальпингоофорите / Е.В. Коржова, Г.И. Хрипунова, И.В. Козлова, И.В. Горностаева // Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации. Материалы VIII международного конгресса: – М., 2007. – С.332.
2. Коржова, Е.В. Морфофункциональные особенности кишечника при хроническом сальпингоофорите / И.В.Козлова, Е.В. Коржова // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - Т.17.- №5. Приложение №30. -С.55.
3. Коржова, Е.В. Клинико-морфологические особенности кишечника при хроническом сальпингоофорите / И.В.Козлова, Е.В. Коржова // Материалы II национального конгресса терапевтов: – М., 2007. - С.103.
4. Коржова, Е.В. Микробиоценоз кишечника и его коррекция при обострении хронического сальпингоофорита / И.В.Козлова, Е.В. Коржова, Г.И. Хрипунова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2009. - №4: Материалы 2-го международного конгресса по пробиотикам «Санкт-Петербург – Пробиотики-2009». - СПб., 2009. – С.18.
5. Коржова, Е.В. Кишечная дисфункция при хроническом сальпингоофорите и возможности ее коррекции/ Е.В. Коржова, И.В. Козлова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 2009. - Т.19, №5. Приложение №34. – С.57.
6. Коржова, Е.В. Клинико-морфологическая характеристика и микробиоценоз кишечника при обострении хронического сальпингоофорита / Е.В. Коржова, И.В. Козлова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2009. - №2-3: Материалы 11-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт- Петербург – Гастро-2009». – СПб., 2009. – С.40.
7. Коржова, Е.В. Эффективность бактистатина в комплексной терапии пациенток с хроническим сальпингоофоритом и нарушениями биоценоза кишечника/ Е.В. Коржова, Г.И.Хрипунова, И.В.Козлова // Мать и дитя. Материалы III Регионального научного форума: – Саратов, 2009. – С.136.
8. Коржова, Е.В. Эффективность бактистатина в комплексной
терапии пациенток с хроническим сальпингоофоритом и нарушениями
биоценоза кишечника / Е.В. Коржова // Аспирантские чтения, выпуск 3. - Саратов, 2009. - С.86-87.
9. Коржова, Е.В. Патология кишечника при хроническом сальпингоофорите /Е.В. Коржова, И.В. Козлова, Г.И. Хрипунова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2010. - №2-3: Материалы 12-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт- Петербург – Гастро-2010». – СПб., 2010. – С.42.
10. Коржова, Е.В. Колоректальная патология при хроническом сальпингоофорите / Е.В. Коржова, И.В.Козлова, Г.И. Хрипунова // Медицинская наука и образование Урала. – 2010. - №2. – С.22-25.
Список использованных сокращений
| ВИП ДЭС ЖКТ ИППП ИФА ПЦР РИФ СМОЛ СРК ХСО ECMEL-клетки ECSP-клетки D1-клетки | - вазоинтестинальный пептид -диффузная эндокринная система -желудочно-кишечный тракт - инфекции, передающиеся половым путем - иммуноферментный анализ - полимеразная цепная реакция - реакция прямой и непрямой иммунофлюоресценции - сокращенный многофакторный опросник для исследования личности -синдром раздраженного кишечника - хронический сальпингоофорит -клетки, продуцирующие мелатонин -клетки, продуцирующие субстанцию Р -клетки, продуцирующие вазоинтестинальный пептид |
Подписано в печать 22.12.2010.
Формат 60х84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура – Таймс.
Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 Заказ № 1359
Отпечатано в типографии ООО «Новый ветер» по адресу:
Россия, 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 113
