Клинико-фенотипическая характеристика и нарушение длительности qt интервала у пациентов с малыми аномалиями сердца
На правах рукописи
Григорян Яна Самвеловна
КЛИНИКО-ФЕНОТИПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И НАРУШЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ QT ИНТЕРВАЛА У ПАЦИЕНТОВ С МАЛЫМИ АНОМАЛИЯМИ СЕРДЦА
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь – 2011
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ягода Александр Валентинович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Павленко Владимир Васильевич
доктор медицинских наук, профессор
Бурдули Николай Михайлович
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится «6» февраля 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «–––––» ––––––––––––––––– 2011 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
Д 208.098.01
доктор медицинских наук,
профессор А.С. Калмыкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Малые аномалии сердца занимают ведущее место в структуре патологии у людей молодого возраста (Клеменов А.В., 2005; Трисветова Е.Л. и соавт., 2006; Нечаева Г.И. и соавт., 2007). Как патологическое состояние МАС обычно трактуют лишь в случаях манифестных форм (нарушений ритма, проводимости, клинически значимой клапанной регургитации и др.) и редко рассматривают с этих позиций у людей молодого возраста – даже на этапе профессиональной ориентации или военно-врачебной экспертизы. Между тем МАС – один из видов патологии, следствием которой являются высокая частота нарушений ритма (от 50% до 90%), в том числе в молодом возрасте, и развитие при определенных условиях внезапной аритмической смерти (Яковлев В.М. и соавт., 2001).
Одним из факторов риска развития опасных аритмий и внезапной сердечной смерти является изменение продолжительности интервала QT (Макаров Л.М., 2004; Basso C. et al., 2003). Частота выявления удлинённого интервала QT у лиц с наиболее изученной малой аномалией сердца – ПМК – достигает 33%. При этом обнаружена прямая зависимость частоты и характера аритмий от степени удлинения интервала (Степура О.Б., 1998).
В литературе практически отсутствуют данные о частоте и клинической значимости нарушений интервала QT при других распространенных в популяции МАС – аномально расположенных хордах, пролапсе трикуспидального клапана, аневризме межпредсердной перегородки и т. д. Недостаточно сведений о наличии и характере взаимосвязи структурно-функционального ремоделирования миокарда с патологическим QT у пациентов с МАС. Не представлены сведения о клинико-диагностической значимости при малых сердечных аномалиях короткого интервала QT.
Несмотря на то, что сопряжённость МАС с экстракардиальными проявлениями ДСТ представляется вполне очевидной, вопрос о характере диспластических синдромов и фенотипов у данной категории пациентов и их возможной связи с электрической систолой желудочков не рассматривался. Отсутствие чётких алгоритмов диагностики нарушений длительности интервала QT в неоднородной группе пациентов с МАС при различных диспластических синдромах и фенотипах зачастую приводит к рекомендациям медикаментозного лечения препаратами, удлиняющими QT.
Представляется актуальной ранняя диагностика нарушений длительности интервала QT у молодых пациентов с малыми аномалиями сердца на основе методологии клинико-фенотипического анализа, что позволит повысить эффективность профилактических мероприятий, в том числе в виде исключения приёма лекарственных препаратов, способных удлинять интервал QT.
Цель: на основе клинико-фенотипического анализа разработать принципы ранней диагностики удлинённого/укороченного интервала QT у молодых пациентов с малыми аномалиями сердца.
Задачи исследования:
- Оценить распространённость диспластических синдромов и фенотипов у пациентов с МАС.
- Выявить частоту и характер нарушений электрокардиографического интервала QT у пациентов с различными вариантами МАС.
- Определить взаимосвязь структурно-функционального ремоделирования миокарда с патологическим интервалом QT.
- Установить ассоциации патологического интервала QT с характером диспластического фенотипа у пациентов с МАС.
- Выявить возможности предикции удлинения интервала QT у пациентов с МАС при назначении анксиолитиков.
Научная новизна. Впервые продемонстрировано частое выявление МАС как при диспластических синдромах и фенотипах, так и в случаях повышенной диспластической стигматизации. Впервые выявлена высокая частота встречаемости патологического QT (преимущественно удлинённого) и определены его наиболее характерные клинические варианты у пациентов с МАС. Впервые установлена ассоциация нарушенной длительности QT с конкретными внутрисердечными аномалиями и определена диагностическая значимость последних, особенно индекса массы миокарда левого желудочка, в верификации патологического (удлинённого) QT-интервала. Впервые охарактеризована тесная взаимосвязь патологического QT с различными синдромами и фенотипами ДСТ, предложен алгоритм его диагностики. Впервые продемонстрировано влияние анксиолитика Атаракса на продолжительность QT у большинства пациентов с МАС и исходно нормальным интервалом. Уточнена различная подверженность этому влиянию препарата больных в зависимости от того или иного синдрома или фенотипа.
Практическая значимость работы. Высокая частота встречаемости диспластического синдрома ПМК, неклассифицируемого фенотипа и повышенной диспластической стигматизации в случаях МАС указывает на необходимость детального фенотипического анализа у данной категории пациентов. Распространённость патологического интервала QT, преимущественно бессимптомного, должна учитываться при анализе ЭКГ у молодых пациентов с МАС.
Установленная взаимосвязь ПМК, АРХ, двустворчатого аортального клапана, открытого овального окна и пролапса трикуспидального клапана, а также индекса массы миокарда левого желудочка 112,5 г/м2 с патологическим QT позволяет использовать комплекс указанных эхокардиографических параметров для выявления группы риска молодых людей с потенциальной склонностью к развитию аритмий, внезапной сердечной смерти и определять необходимость их диспансерного наблюдения. Положенные в основу алгоритма данные об ассоциации миксоматозного ПМК, марфаноподобного фенотипа и доброкачественной гипермобильности суставов с патологическим QT могут использоваться врачами всех специальностей, в том числе при назначении лекарственных препаратов, потенциально влияющих на длительность QT.
Полученные результаты позволяют выработать дифференцированную тактику ведения пациентов с МАС и повысить качество их лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- Варианты МАС, ассоциированные с диспластическими синдромами и фенотипами.
- Высокая частота встречаемости патологического QT при МАС и его клинические варианты.
- Взаимосвязь различных вариантов МАС и структурно-функционального ремоделирования миокарда с длительностью QT.
- Распространённость патологического QT с учётом характера диспластического фенотипа у пациентов с МАС.
- Комплекс предикторов развития удлинённого QT на фоне медикаментозной терапии у пациентов с МАС.
Личный вклад автора. Диссертантом лично составлен обзор литературы, охватывающий сведения о роли МАС и нарушений продолжительности интервала QT в возникновении сердечно-сосудистых осложнений. Автор самостоятельно провела сбор и анализ жалоб обследуемых, анамнестических данных, выполнила антропометрические измерения, фенотипический анализ, регистрацию и анализ ЭКГ в 12-ти отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, эходопплеркардиографию. Курировала больных в течение всего времени наблюдения. Автором лично проведён анализ полученных результатов на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации.
Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», ГБУЗ СК «Краевой клинический кардиологический диспансер» г. Ставрополя.
Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета, клинических ординаторов, аспирантов на кафедрах госпитальной терапии, поликлинической терапии, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ (Медицинский вестник Северного Кавказа, 2010; Сибирский медицинский журнал, 2011). Материалы исследования доложены и обсуждены на V межрегиональной научно-практической конференции Российского научного медицинского общества терапевтов (Ставрополь, 2011), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2011), II съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011).
Апробация работы состоялась на совместном заседании проблемной комиссии «Дисплазия соединительной ткани в онтогенезе», кафедры госпитальной терапии и кафедры поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2011).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 202 источника, из которых 98 отечественных и 104 иностранных. Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 47 таблицами и 18 рисунками, 4 клиническими наблюдениями.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре госпитальной терапии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 18 «Профилактическая медицина». Номер государственной регистрации 01201064384.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 128 пациентов с МАС (мужчин – 78, женщин – 50, средний возраст 23,2±0,3 лет), проходивших обследование в ГБУЗ СК «Краевой клинический кардиологический диспансер» г. Ставрополя.
Критерии включения: письменное информированное согласие на участие в исследовании; наличие ЭхоКГ верифицированных МАС; идентифицированное окончание зубца Т на ЭКГ; возраст от 18 до 35 лет. Критерии исключения: наследственные синдромы; другие заболевания и состояния, ассоциированные с удлинением интервала QT.
Эхокардиографически АРХ были выявлены у 94 пациентов, ПМК – у 81, открытое овальное окно – у 23, аневризма межпредсердной перегородки – у 18, двустворчатый аортальный клапан – у 9, аневризма межжелудочковой перегородки – у 5, пролапс трикуспидального клапана – у 4 больных. Дополнительные группы папиллярных мышц, диагональная трабекула, аневризма синусов Вальсальвы, пролабирование аортального клапана, подклапанная мембрана аорты и увеличенная евстахиева заслонка определялись в единичных случаях. МАС встречались как одиночные варианты (38,3% случаев), так сочетания по 2-5 (61,7%). Миксоматозные изменения ПМК отмечалась в 15 (18,5%) случаев. Митральная регургитация I степени имела место у 55 (67,9%), II степени – у 26 (32,1%) пациентов с ПМК. Пролабирование трикуспидального и аортального клапанов соответствовало I степени с минимальной регургитацией. АРХ локализовались в полости левого желудочка, в 91 (96,8%) наблюдений они были единичными, в 3 (3,2%) – множественными (по 2-3 АРХ).
Большинство пациентов с МАС (87,5%) предъявляли жалобы, характерные для вегето-сосудистой дистонии.
С учетом превалирования в группе МАС клинических проявлений вегето-сосудистой дистонии были сформированы две группы сравнения, сопоставимые по полу и возрасту: 1-я (23 человека – 18 мужчин, 5 женщин, средний возраст 21,7±0,8 лет) – с вегето-сосудистой дистонией без МАС и 2-я (20 человек – 12 мужчин, 8 женщин, средний возраст 21,9±0,9 лет) – здоровые люди.
Наряду со стандартным клинико-лабораторным обследованием, проводили эходопплеркардиографию («Vivid-3», Израиль), антропометрическое и фенотипическое обследование (Российские рекомендации «Наследственные нарушения соединительной ткани», 2009), регистрацию стандартной ЭКГ («Shiller AT-1», Швейцария) и его холтеровское мониторирование («Кардиотехника-04», Россия) с измерением и расчётом длительности интервала QT и его производных – QTcor, QTd, QTа, QTacor, сурдологическое исследование.
Для статистического анализа данных применяли пакет программ «Biostat» и «AtteStat». Использовали t-критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ с вычислением критерия Ньюмена-Кейлса, критерий 2, точный критерий Фишера (F), коэффициент линейной корреляции Пирсона (r), парный критерий Стьюдента. Оценивали отношения шансов (OR) и 95% доверительный интервал (CI). Достоверными считали различия при p0,05. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение значений по группе, представлены как среднее значение и стандартная ошибка средней в виде: средней±стандартная ошибка средней (
).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Пациенты с МАС представляли неоднородную группу, состоящую из ряда диспластических синдромов и фенотипов, а также имеющую недиагностические признаки нарушений соединительной ткани. Наиболее распространёнными являлись синдром пролапса митрального клапана и неклассифицируемый фенотип, а также повышенная диспластическая стигматизация. В группе вегето-сосудистой дистонии без МАС преобладали пациенты с повышенной диспластической стигматизацией. Доброкачественная гипермобильность суставов в этой группе диагностировалась в единичных случаях (табл. 1).
Таблица 1
Характер и частота (%) диспластических синдромов и
фенотипов у пациентов с МАС
| Фенотип | Пациенты | Здоровые (n=20) | |
| с МАС (n=128) | с ВСД без МАС (n=23) | ||
| Синдром ПМК | 21,1*/** | – | – |
| Марфаноидная внешность | 1,6 | – | – |
| Марфаноподобный фенотип | 6,3 | – | – |
| Элерсоподобный фенотип | 0,8 | – | – |
| Смешанный фенотип | – | – | – |
| Синдром ГМС | – | – | – |
| Неклассифицируемый фенотип | 30,5*/** | – | – |
| Доброкачественная ГМС | 12,5 | 8,7 | – |
| ПДС | 27,3* | 30,4* | – |
| Преимущественно висцеральная ПДС | – | – | – |
* – р<0,05 в сравнении со здоровыми; ** – р<0,05 в сравнении с группой ВСД без МАС (2).
Отклонение от нормативных лимитов длительности интервала QT выявлено у 49 (38,3%; 2=9,8, р=0,002) пациентов с МАС и у 5 (21,7%; р>0,05) в группе ВСД без МАС (рис. 1).
Рис. 1. Частота нарушений продолжительности QT интервала у пациентов с МАС, ВСД без МАС и у здоровых людей.
* – р<0,05 в сравнении со здоровыми (2).
Дисперсия интервала QT у пациентов с МАС и в группе вегето-сосудистой дистонии без МАС составила соответственно 62,8±3,4, 60,2±3,4 мс и оценивалась как идентичная (р>0,05), хотя и превышающая контрольные величины (38,7±2,9 мс; р<0,05). Показатели QTа и QTacor у пациентов с МАС и вегето-сосудистой дистонией без МАС не различались достоверно и соответствовали показателям у здоровых людей (р>0,05).
Между длительностью QTcor и QТacor у пациентов с МАС обнаружена сильная корреляция (r=+0,85; р<0,001), что даёт возможность использовать последний в качестве дополнительного критерия при «помехоустойчивости» измерений и в ряде случаев осуществлять взаимозаменяемость QTcor.
Доминирующим нарушением продолжительности интервала QT у пациентов с МАС явилось его удлинение (85,7% случаев изменений QT). У пациентов с удлинённым QT не выявлено нарушений слуховой функции.
Характерными клиническими вариантами патологического QT являлись липотимия + удлинение интервала QT (38,8%) и бессимптомное течение удлиненного интервала QT (30,6%). Значительно реже встречались синкопе + удлинение интервала QT (16,3%), липотимия + укорочение интервала QT (8,2%) и бессимптомное течение укороченного интервала QT (6,1%).
Преобладание бессинкопальных форм удлинения или укорочения интервала QT явилось, по-видимому, одной из причин высокой частоты (32,0%; р<0,05) впервые верифицированных в ходе нашего исследования нарушений продолжительности общей электрической активности желудочков у молодых пациентов с МАС. Становится очевидным, что при обследовании пациентов с МАС должна присутствовать настороженность в отношении выявления патологического QT.
Характерно, что у пациентов с МАС более чем в половине случаев (61,2%) нарушений длительности QT выявлялось его пограничное удлинение (рис. 2).
Рис. 2. Характер и частота нарушений длительности интервала QT у пациентов с МАС.
Тот факт, что у больных с пограничными значениями QT сохраняется высокий риск развития тахикардии «пируэт» и внезапной смерти, также свидетельствует о важности своевременного и правильного электрокардиографического диагноза (Макаров Л.М., 2008).
Все случаи нарушения длительности QT при суточном мониторировании ЭКГ, а именно QTcor более 450 мс или менее 250 мс, были транзиторными. Продолжительность регистрации удлинённого интервала варьировала от 1% до 28%, а укороченного – от 1% до 6% времени суточного наблюдения. У 7 (14,3%) пациентов удлинение QT было выявлено только при суточной регистрации ЭКГ, в то время как значения на ЭКГ покоя абсолютного и корригированного интервала QT соответствовали норме.
Не было установлено взаимосвязи удлинения/укорочения QT с нарушениями ритма сердца. Ранее некоторые исследователи также сообщали об отсутствии корреляции удлинения интервала QT с нарушениями ритма сердца в группе ПМК (P.C. Negi и соавт., 1992; Z.R. Bhutto и соавт., 1992). Вместе с тем наличие нарушений длительности QT при отсутствии клинических проявлений заслуживает несомненного внимания, поскольку удлинение/укорочение QT является независимым фактором риска развития желудочковой аритмии и внезапной смерти. Более того, клиническое значение аритмии значительно возрастает при наличии состояний, сопряжённых с риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти, когда даже единичные экстрасистолы могут быть значимым фактором риска возникновения последних (Макаров Л.М., 2008).
Наибольшая частота нарушений длительности интервала QT регистрировалась в популяциях пациентов с ПМК (37%; 2=8,84, р=0,003), АРХ (39,3%; 2=9,93, р=0,002), с аневризмой межпредсердной перегородки (38,9%; 2=7,12, р=0,008), двустворчатым аортальным клапаном (66,7%; 2=12,9, р=0,0001), открытым овальным окном (26,1%; 2=4,09, р=0,043) и пролапсом трикуспидального клапана (100%; р=0,0001), что позволяет использовать данные варианты МАС в качестве скрининга для поиска патологического QT интервала.
У пациентов с МАС и нарушением длительности QT показатели конечного диастолического размера, конечного диастолического объёма и толщины межжелудочковой перегородки были значительно выше, чем у больных МАС с нормальным QT и у здоровых людей. После нивелирования антропометрических особенностей у пациентов с МАС и патологическим интервалом QT по сравнению с группой МАС и нормальным QT отмечен более высокий показатель индекса массы миокарда левого желудочка (табл. 2).
Таблица 2
Показатели ЭхоКГ у пациентов с МАС с учетом
патологического QT интервала (
)
| Показатель | Больные МАС | Здоровые (n=20) | |
| с патологическим QT n=49) | с нормальным QT (n=79) | ||
| ИЛП, см/м2 | 1,8±0,04* | 1,8±0,04* | 1,5±0,03 |
| ИКДО, мл/м2 | 65,8±2,1* | 63,7±1,2* | 55,2±1,3 |
| ИКСО, мл/м2 | 24,3±1,3 | 21,7±0,5 | 20,4±1,2 |
| ИММЛЖ, г/м2 | 104,4±5,4*/** | 92,9±3,1 | 83,3±1,5 |
| УИ, мл/м2 | 42,2±1,3* | 40,8±0,8* | 34,9±1,3 |
| ИПП, см/м2 | 1,8±0,09 | 1,8±0,03 | 1,6±0,04 |
| ИПЖ, см/м2 | 1,3±0,03 | 1,3±0,03 | 1,3±0,05 |
* – р<0,05 в сравнении со здоровыми; ** – р<0,05 в сравнении с больными при нормальном QT (критерий Ньюмена-Кейлса).
Установлена значимость ИММЛЖ 112,5 г/м2 в отношении патологического QT (OR 3,55; 95% CI 1,36-9,25).
Поскольку в настоящее время аспекты проблемы, связанные с МАС, рекомендуется рассматривать с позиций диспластических синдромов и фенотипов, представляется актуальной разработка вопросов ранней диагностики нарушений длительности интервала QT у данной категории пациентов на основе характера диспластического фенотипа. Нарушения длительности интервала QT достоверно часто регистрировались у пациентов с МАС при синдроме ПМК, марфаноподобном фенотипе и доброкачественной гипермобильности суставов (табл. 3).
Таблица 3
Частота патологического QT при различных диспластических синдромах и фенотипах у пациентов с МАС
| Диспластический синдром или фенотип | % пациентов | 2 | р |
| Синдром ПМК (n=27) | 44,4 | 9,7 | 0,002 |
| Марфаноидная внешность (n=2) | 50,0 | F | 0,091 |
| Марфаноподопный фенотип (n=8) | 87,5 | 18,9 | 0,0001 |
| Элерсоподобный фенотип (n=1) | 100,0 | F | 0,048 |
| Смешанный фенотип (n=0) | – | – | – |
| Синдром гипермобильности суставов (n=0) | – | – | – |
| Неклассифицируемый фенотип (n=39) | 20,5 | 3,2 | 0,076 |
| Доброкачественная ГМС (n=16) | 75,0 | 19,3 | 0,0001 |
| ПДС (n=35) | 22,9 | 3,67 | 0,055 |
| Преимущественно висцеральная ПДС (n=0) | – | – | – |
Вероятность нарушений длительности электрической систолы желудочков существенно выше в группах миксоматозного ПМК (OR 3,79; 95% CI 1,21-11,8), марфаноподобного фенотипа (OR 13,0; 95% CI 1,55-109,2) и доброкачественной гипермобильности суставов (OR 6,08; 95% CI 1,83-20,1).
В группе удлинённого QT доминировали случаи с диагностированными диспластическими синдромами и фенотипами (61,9%; р<0,05), а при укороченном QT частота диагностических и недиагностических заключений о нарушениях соединительной ткани, была практически одинаковой (42,9% и 57,1%; р>0,05).
Полученные результаты позволили предложить алгоритм ранней диагностики патологического QT, в том числе его транзиторного удлинения/укорочения (рис. 3).
Рис. 3. Алгоритм стратификации больных МАС и выделения группы риска возникновения патологического интервала QT.
Синдром ПМК (миксоматозный), марфаноподобный фенотип и доброкачественная гипермобильность суставов тесно ассоциированы с патологическим QT, что позволяет стратифицировать больных с указанными фенотипами в группу риска удлинения/укорочения QT. Исходя из данных о высокой частоте встречаемости патологического интервала QT в популяции больных с ПМК, АРХ, двустворчатым аортальным клапаном, аневризмой межпредсердной перегородки, открытым овальным окном и пролапсом трикуспидального клапана, есть основания полагать, что у пациентов с указанными вариантами МАС также имеется риск возникновения удлинённого/укороченного QT. Отсутствие указанных вариантов МАС диктует необходимость расчёта ИММЛЖ. Случаи с показателями ИММЛЖ 112,5 г/м2 также позволяют формировать группу риска развития патологического QT. Отсутствие у пациентов с МАС указанных диспластических синдромов и фенотипов, вариантов МАС и наличие ИММЛЖ менее 112,5 г/м2 может быть прогностическим показателем нормального QT.
Одним из направлений мониторинга пациентов с МАС и патологическим QT, несомненно, является профилактика удлинения QT, в том числе в виде исключения препаратов способных удлинять QT. Логично предположить, что вероятность развития лекарственно-индуцированного удлинения QT будет существенно выше среди больных МАС, имеющих диспластический фенотип, ассоциированный с патологическим QT: синдром ПМК (миксоматозный), марфаноподобный фенотип и доброкачественная гипермобильность суставов.
Пациенты с МАС были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 14 пациентов с диспластическими синдромами и фенотипами. Последние были представлены марфаноподобным фенотипом (1 человек), синдромом ПМК (8 человек), а также гипермобильностью суставов (5 человек). Во 2-ю группу вошли 6 пациентов с повышенной диспластической стигматизацией. Препарат Атаракс назначался исключительно по рекомендации невролога в дозе 50 мг/сут (12,5 мг утром, 12,5 мг днём и 25 мг на ночь) и только при доказано нормальной продолжительности QT. Повторная регистрация ЭКГ покоя и суточного профиля ЭКГ проводилась на 2-3 сутки приёма Атаракса (период полувыведения препарата 14 ч).
Назначение анксиолитика Атаракса в 1-й группе больных МАС привело к достоверному увеличению QTcor (р=0,024) (рис. 4).
Рис. 4. Динамика продолжительности QTcor в двух группах пациентов с МАС в ходе лечения Атараксом (парный критерий Стьюдента).
У 71,4% (2=5,95, р=0,015) больных 1-й группы зарегистрировано увеличение QTcor свыше 450 мс, процентная представленность которого варьировала в диапазоне 0,7-28,4% времени суточного наблюдения. При этом в 42,8% наблюдений регистрировалось увеличение продолжительности QTсor на критическую величину – более чем на 60 мс. Патологических изменений продолжительности QTcor в группе пациентов с повышенной диспластической стигматизацией за период данного наблюдения зарегистрировано не было.
Высокий риск лекарственно-индуцированного удлинения QT в нашем наблюдении был обусловлен, с одной стороны, свойствами анксиолитика, который блокирует быстрые калиевые HERG-каналы, натриевые каналы и кальциевые каналы L-типа, вызывая таким образом функциональную недостаточность всех каналов сердца (Kiesecker C. и соавт., 2006), и, с другой, присутствием генетических факторов риска. Последние включают структурные изменения сердца в виде МАС и характер диспластического фенотипа, ассоциированного с развитием патологического QT. Не исключено, что особенности биохимического профиля, свойственные ДСТ, также определяют особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, включая анксиолитики.
Таким образом, использование конкретных диспластических синдромов и фенотипов, вариантов малых аномалий сердца позволяет сделать диагностику изменений QT более специфичной и выделить группу пациентов, требующих дальнейшего наблюдения и профилактики – преимущественно в виде исключения приёма препаратов способных удлинять QT. Риск развития нарушений электрической систолы желудочков у пациентов с МАС обусловлен суммарным воздействием ряда факторов: врождённой структурной патологией сердца, ремоделированием миокарда, генерализованной соединительнотканной дисплазией и назначением лекарственных препаратов, потенциально удлиняющих QT. Информированность об этом ЭКГ-феномене практических врачей, в первую очередь терапевтов и кардиологов, будет способствовать ранней диагностике обсуждаемой патологии и целенаправленному выбору лекарственных препаратов.
ВЫВОДЫ
- Внешние стигмы дисморфогенеза у пациентов с малыми аномалиями сердца формируют наряду с недиагностическими признаками соединительнотканных нарушений (39,8%) ряд диспластических синдромов и фенотипов (60,2%), из которых наиболее распространены синдром пролапса митрального клапана, неклассифицируемый фенотип и повышенная диспластическая стигматизация.
- У больных с малыми аномалиями сердца выявлены высокая частота встречаемости (38,3%) патологического интервала QT, преимущественно удлинённого, и увеличение его дисперсии. Характерными клиническими проявлениями патологического QT, не зависящими от его продолжительности, являются липотимия в сочетании с удлинением интервала и бессимптомное удлинение QT. У пациентов с удлинённым QT не выявлено нарушений слуховой функции.
- Нарушения длительности интервала QT ассоциированы с такими малыми внутрисердечными аномалиями как пролапс митрального клапана, аномально расположенная хорда, двустворчатый аортальный клапан, аневризма межпредсердной перегородки, открытое овальное окно и пролапс трикуспидального клапана. Частота встречаемости патологического QT не зависит от глубины пролабирования створок и от выраженности митральной регургитации (I, II степени).
- Малые аномалии сердца, сочетающиеся с патологическим QT, отличаются в сравнительном аспекте более высокими показателями диастолических размера и объема левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки, индекса массы миокарда левого желудочка. Установлена диагностическая значимость индекса массы миокарда левого желудочка в отношении патологического (особенно удлинённого) QT.
- Обнаружена тесная взаимосвязь патологического QT с марфаноподобным фенотипом, доброкачественной гипермобильностью суставов, синдромом пролапса митрального клапана при миксоматозной дегенерации створок. В группе удлинённого QT доминировали случаи с диагностированным синдромом и фенотипом, а при укороченном QT частота диагностических и недиагностических заключений о нарушениях соединительной ткани не различалась.
- У большинства больных малыми аномалиями сердца (71,4%) с марфаноподобным фенотипом, синдромом пролапса митрального клапана, доброкачественной гипермобильностью суставов и исходно нормальным QT применение анксиолитика Атаракса (гидроксизина) приводит к увеличению продолжительности QT, причем почти в половине случаев – на «критическую» величину, превышающую 60 мс. Наименее значимыми с позиции медикаментозного удлинения QT оказались случаи повышенной диспластической стигматизации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- В случае назначения лекарственных препаратов, потенциально увеличивающих продолжительность интервала QT, проводить ЭКГ-скрининг с расчетом показателей абсолютного и корригированного QT, его дисперсии, холтеровское мониторирование ЭКГ для оценки времени манифестации максимальных и минимальных значений интервала.
- Для выделения группы риска развития патологического QT в популяции пациентов с малыми аномалиями сердца использовать предложенный алгоритм диагностики. При наличии у больных миксоматозного пролапса митрального клапана, марфаноподобного фенотипа и доброкачественной гипермобильности суставов, определённых вариантов МАС, а также индекса массы миокарда левого желудочка, превышающего 112,5 г/м2, стратифицировать пациентов в группу риска патологического QT-интервала, осуществлять мониторинг сердечного ритма, воздействовать на модифицируемые причины нарушений длительности интервала, включая лекарственные препараты.
- Для профилактики неблагоприятного ответа в виде изменения продолжительности интервала QT на приём лекарственного препарата проводить у пациентов с малыми сердечными аномалиями контроль ЭКГ на ранней фазе лечения.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Ягода, А. В. Вариации QT-интервала и соединительнотканная дисплазия сердца / А. В. Ягода, Я. С. Григорян, Н. Н. Гладких // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2010. - № 4. – С. 16-19.
- Григорян, Я. С. Нарушение длительности QT-интервала и структурно-функциональное ремоделирование миокарда у пациентов с малыми аномалиями сердца / Я. С. Григорян, А. В. Ягода, Н. Н. Гладких // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – № 3. – С. 34-37.
- Ягода, А. В. Диспластические синдромы и фенотипы в оценке изменений интервала QT при малых аномалиях сердца / А. В. Ягода, Н. Н. Гладких, Я. С. Григорян // Архивъ внутренней медицины. – 2011. - № 1. – С. 44-47.
- Ягода, А. В. Диагностика субклинических форм нарушения длительности QТ-интервала у молодых пациентов с малыми аномалиями сердца / А. В. Ягода, Я. С. Григорян, Н. Н. Гладких // Профилактическая кардиология 2011: материалы Всерос. науч.-образовательного форума (Москва, 15-17 фев. 2011 г.) / МЕДИ Экспо. – Москва, 2011. – С. 107-108.
- Григорян, Я. С. Распространенность нарушений QT-ритмов у молодых пациентов с малыми аномалиями сердца / Я. С. Григорян // Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани : материалы IV Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (Омск, 2-3 июня 2011 г.) / ОмГМА. - Омск, 2011. – С. 111-112.
- Гладких, Н. Н. Возможности предикции нарушений QТ-ритмов у молодых пациентов с диспластическими синдромами и фенотипами / Н. Н. Гладких, А. В. Ягода, Я. С. Григорян // Материалы II съезда терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 29-30 сент. 2011 г.) / Бионика. – Москва, 2011. – С. 55-56.
- Ягода, А. В. Суточное мониторирование ЭКГ в оценке длительности QT интервала у пациентов с малыми аномалиями сердца / А. В. Ягода, Я. С. Григорян, Н. Н. Гладких // Материалы VI нац. конгресса терапевтов (Москва, 23-25 ноября, 2011 г.) / Бионика. – Москва, 2011. – С. 256.
- Григорян, Я. С. Диагностика и стратификация риска развития патологического QT интервала у пациентов с малыми аномалиями сердца / Я. С. Григорян // Современные проблемы военной медицины, обитаемости и профессионального отбора : материалы Всерос. науч.-практ. конф. (Санкт-Петербург, 17-18 ноября, 2011 г.) / Санкт-Петербург, 2011. – С. 204-205.
СОКРАЩЕНИЯ
АРХ – аномально расположенная хорда
ВСД – вегето-сосудистая дистония
ГМС – гипермобильность суставов
ДСТ – дисплазия соединительной ткани
ИКДО – индекс конечного диастолического объема
ИКСО – индекс конечного систолического объема
ИЛП – индекс размера левого предсердия
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
ИПЖ – индекс правого желудочка
ИПП – индекс правого предсердия
МАС – малые аномалии сердца
ПДС – повышенная диспластическая стигматизация
ПМК – пролапс митрального клапана
УИ – ударный индекс
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭхоКГ – эхокардиография
CI – доверительный интервал
OR – отношение шансов
QTa – интервал от точки начала QRS до вершины зубца Т
QTacor – корригированное значение QTa
QTcor – корригированный интервал QT
QTd – дисперсия интервала QT
