В итальевна клинико-иммунологический статус и его коррекция у больных с острым одонтогенным периоститом в у с ловиях групповой изоляции

На правах рукописи

ГЕРБОВА Татьяна Витальевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ОДОНТОГЕННЫМ ПЕРИОСТИТОМ В УСЛОВИЯХ ГРУППОВОЙ ИЗОЛЯЦИИ

14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кубанском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Неделько Николай Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фомичев Евгений Валентинович

доктор медицинских наук Рисованная Ольга Николаевна

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия

Защита состоится «______»______________ 2007 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет (400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д.1).

Автореферат разослан «______ » ______________ 2007г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Вол ГМУ Росздрава по адресу: 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д.1

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Вейсгейм Л.Д.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Проблема диагностики, разработки современных методов и способов адекватного лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) является чрезвычайно сложной и актуальной [Н.Н. Бажанов и соавт., 2003,2006; В.Н. Балин и соавт., 2003; Б.Т. Килымжанова, 2003; Н.А. Неделько, А.Г. Уварова, 2003; А.А. Дрегалкина, 2004; Г.П. Тер-Асатуров, 2005; В.С. Агапов и соавт, 2005; A. Bridgeman, D. Wiesenfeld et al., 1996], несмотря на множество проведенных в этой области исследований [Е.А. Дурново, 2005; В.В Шулаков и соавт. 2006]. Среди одонтогенных воспалительных заболеваний значительную часть составляют острые одонтогенные периоститы челюстей (ООП) [В.П. Тимошилова, 1999; О.Е. Хоровский, 1999; Е.Р. Лойко, 2000; Л.В. Харьков, Н.И. Нероденко и соавт., 2001; Л.П. Вербицкая и соавт., 2002; И.В. Майбородин и соавт., 2003; Н.Ф. Ямуркова, И.В. Подушкина, 2005; С.Н. Федотов и соавт., 2006]. Результаты проведенных многими авторами исследований указывают на рост числа больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО, а также отмечается неуклонная тенденция к утяжелению течения заболевания [Н.Н. Бажанов и соавт., 2001; М.М. Соловьев, О.П. Большаков, 2001; А.Г. Шаргородский, 2001; Б.Т. Килымжанова, 2003; М.А. Губин, Ю.М. Харитонов, Р.Н. Киков, 2005; В.А. Козлов, 2006; А.А. Левенец, А.А. Чучунов, 2006], повышению склонности гнойной инфекции к генерализации, что обусловлено повышением вирулентности микроорганизмов, а также – изменениями в иммунологической реактивности организма на фоне многочисленных стрессорных факторов [Д.О. Мешков, 2001; О.Е. Белова, 2004; Г.А. Давлетбаева, 2004; О.В. Цымбалов, 2004; Я.С. Ахмед, Е.В. Фомичев, А.Т. Яковлев, 2005; N.J. Schuman, J.E. Turner et al., 1999].

В многочисленных работах российских и зарубежных исследователей установлено, что пребывание человека в условиях групповой изоляции приводит к возникновению целого ряда нарушений психической деятельности: снижению. работоспособности, эмоциональной неустойчивости, возникновению состояния напряжения и стресса [Л.А. Китаев-Смык, 1989; А.А. Леонов, В.И. Лебедев, 2000; А.Т. Лесняк, М.П. Рыкова, 2000]. Известно, что стресс играет важную роль в развитии и течении гнойно-воспалительных заболеваний [В.Ф. Киричук и соавт., 2000; В.С. Смирнов и соавт., 2000; А.А. Григорова и соавт., 2003; Н.Н. Мурузюк, 2005; Н.Н. Белоусов, 2006; W.C. Hanson, Н.Е. Palmer, 1989; S.N. Rogers, 2001]. Возникающие патологические нарушения в системе иммунитета на фоне стресса способствуют затяжному течению основного заболевания со склонностью к рецидивам, снижению сопротивляемости организма к инфекции и развитию тяжелых осложнений [Е.В. Фомичев, 1996, 2003;; А.С. Забелин, 1997, 2003; Д.О. Мешков, 2001; А.В. Сидорук, 2004: В.В. Шулаков и соавт., 2006; A. Heimdahl et al, 1990; J. Garatea-Crelgo et al., 1991; O. Younessi et al., 1998; M. Rykova et al., 2001].

Однако такие вопросы, как особенности клинического течения, иммунного реагирования, эффективность традиционной терапии, целесообразность проведения иммунореабилетационных мероприятий, в частности, лейкинфероном (ЛФ), оказывающим влияние на весь комплекс нейроиммунных взаимоотношений у больных с ООП, находящихся в условиях групповой изоляции, практически не изучены, что и определило цель проведенного исследования.

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения острого одонтогенного периостита у пациентов, находящихся в условиях групповой изоляции.

Задачи исследования.

1. Исследовать влияние групповой изоляции на психоэмоциональное состояние пациентов с ООП.
2. Изучить особенности клинического течения ООП в условиях групповой изоляции.
3. Исследовать воздействие групповой изоляции на состояние иммунологического статуса пациентов с ООП.
4. Научно обосновать и разработать алгоритм лечения ООП у пациентов, находящихся в условиях групповой изоляции, с использованием ЛФ.
5. Оценить клинико-иммунологическую эффективность включения ЛФ в схему базисной терапии больных с ООП, находящихся в условиях групповой изоляции.

Научная новизна работы. В результате проведенных исследований впервые:

-изучено влияние групповой изоляции на психоэмоциональное состояние больных с ООП;

-установлена взаимосвязь между уровнем психоэмоционального напряжения и клиническим течением ООП у больных, находящихся в условиях групповой изоляции;

-выявлены особенности клеточного, гуморального иммунитета, включая состояние функциональной и рецепторной активности нейтрофильных гранулоцитов (НГ), у пациентов с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения;

-научно обоснованы показания и разработан алгоритм лечения больных с ООП, находящихся в условиях групповой изоляции, с включением в комплексное лечение ЛФ;

- использован, в качестве иммунокорректора, отечественный препарат ЛФ. Доказана его высокая клиническая эффективность в комплексном лечении больных с высоким уровнем психоэмоционального напряжения, находящихся в условиях групповой изоляции.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования имеют важное научное и прикладное значение. Использованные методы психологического тестирования и показатели уровня испытываемого стресса (УИС) позволяют прогнозировать течение ООП и выделить группу риска – пациентов с высоким уровнем психоэмоционального напряжения. В результате комплексного клинико-иммунологического исследования получены новые данные о динамике иммунного статуса пациентов с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения, находящихся в условиях групповой изоляции.

На основе клинических данных и иммунологических исследований определены показания к проведению иммунокоррегирующей терапии пациентов, находящихся в условиях групповой изоляции.

Предложенный способ иммуноориентированной терапии больных с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения с применением ЛФ существенно повышает эффективность лечения, позволяет предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений и сокращает сроки лечения больных.

Внедрение полученных результатов. Результаты проведенных исследований и разработанный метод лечения внедрен в лечебную практику ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника департамента здравоохранения Краснодарского края – Краснодарский краевой стоматологический центр», стоматологической поликлиники КГМУ, учреждениях МЮ РФ ГУИН по Краснодарскому краю, а также в учебно-педагогический процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ.

Основные положения работы, выносимые на защиту.

1. У 62,7% больных, находящихся в условиях групповой изоляции, при обследовании психологического статуса выявлено повышение уровня психоэмоционального напряжения, проявляющееся в достоверном увеличении показателей УИС и ШЖС; изменение ПВА, снижение уровня ПР и АН (тест Люшера), а клиническое течение ООП было более тяжелым и длительным.
2. У больных с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения отмечается вторичная иммунная недостаточность (ВИН) клеточного звена с дисбалансом иммунорегуляции за счет дефицита Т-хелперов и нарастания апоптоза лимфоцитов, с возможным преобладанием Th2 типа иммунного ответа, высоким уровнем В-лф и дисглобулинемией, недостаточность системы фагоцитов (поглотительной, переваривающей и оксидазной активности), которая сохраняется даже при окончании традиционного лечения у 85,4% больных.
3. Введение ЛФ по разработанной нами оригинальной схеме пациентам с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения улучшает их клиническое состояние, ускоряет сроки выздоровления и повышает результаты лечения, что имеет выраженный клинико-социальный эффект.
4. Алгоритм лечения ООП у больных с ООП, находящихся в условиях групповой изоляции, должен включать в себя градацию больных на группы с высоким и низким уровнем психоэмоционального напряжения, исследование иммунологического статуса у пациентов с высоким уровнем психоэмоционального напряжения и проведение обоснованной иммунокоррекции. Иммунотропная терапия лейкинфероном оказывает позитивный клинико-иммунологический эффект и предотвращает угрозу осложнений.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: Российский научный форум с международным участием «Стоматология нового тысячелетия», Москва, февраль 2001; VII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов, Санкт-Петербург, май 2002; II Общероссийская конференция «Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии», Москва - Краснодар, август 2002; Общероссийская конференция «Новые технологии в стоматологии», Краснодар, май 2006.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр стоматологического профиля Кубанского государственного медицинского университета 27.11.06 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 257 литературных источников (184 отечественных и 73 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведено комплексное обследование и лечение 75 больных с ООП, находящихся в условиях групповой изоляции, в компенсированном клиническом состоянии, без соматической патологии, сопоставимых по анатомо-топографической локализации гнойного очага, характеру и тяжести заболевания.

Группой контроля служили 25 здоровых добровольцев.

Для реализации поставленных задач нами были использованы следующие методы исследования: клинико-лабораторные, психо-физиологические, иммунологические и статистические.

Клиническое обследование включало: изучение жалоб, анамнеза, выявление общих и местных симптомов заболевания, оценку эндогенной интоксикации с определением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) [Я.Я. Кальф-Калиф, 1941].

Оценку состояния больных проводили на основании предъявляемых жалоб, выраженности местных клинических проявлений ООП и общего состояния больных по балльной шкале [В.С. Тимошилова, 1999]: 1 балл – легкие клинические проявления; 2 балла – средней тяжести клинические проявления; 3 балла – тяжелые клинические проявления.

Для определения характера и степени влияния групповой изоляции на психоэмоциональное состояние больных и клиническое течение ООП были использованы психо-физиологические методы диагностики стрессового состояния (которые проводили при первичном обращении больных, до лечения): методика оценки нервно-психического напряжения (НПН) Немчина Т.А. (1983); вычислялся уровень испытываемого стресса (УИС) по Ю.Р. Шейх-Заде (2000); «Шкала событий жизни» (ШСЖ), предложенная Томасом Холмом и Ричардом Рейхом (1997), тест выбора цвета М. Люшера (1948) с определением показателей аутогенной нормы (АН), коэффициента психовегетативной активности (ПВА) и психической работоспособности (ПР).

Комплекс методов иммунологического исследования включал: иммунофенотипирование клеток (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD95+ лимфоцитов, CD16+) с помощью моноклональных антител, определение иммунорегуляторного индекса (ИРИ - соотношение CD4/CD8), экспрессии адгезионных молекул нейтрофилов и моноцитов с помощью МКАТ к CD11b, концентрации иммуноглобулинов класса A, M и G в сыворотке крови, оценку системы НГ в реакции бактериального фагоцитоза с определением степени завершенности и оксидазных микробицидных систем НГ в NВT-тесте - спонтанном и стимулированном [И.В. Нестерова, 1982]. Степень выраженности иммунологической недостаточности оценивали по уровню отклонений количества показателей [A.M. Земсков, 1997]. Иммунологическое исследование проводили дважды: до лечения и спустя 7 суток после начала лечения.

В зависимости от уровня психоэмоционального напряжения у пациентов с ООП при проведении психологического исследования было выделено 2 когорты больных - больные с низким уровнем психоэмоционального напряжения (28 больных); больные с высоким уровнем психоэмоционального напряжения (47 больных). Когорта больных с высоким уровнем психоэмоционального напряжения была разделена на 2 группы: первая группа – 25 пациентов, получавших лечение по традиционной схеме; вторая группа – 22 пациента, которым на фоне традиционного лечения проводилась иммунокоррекция ЛФ.

Нами разработана оригинальная схема лечения, предусматривающая применение нового отечественного иммуномодулятора лейкинферона: 10 000 ЕД ЛФ на 2 мл. 2% раствора лидокаина вводили при выполнении проводниковой анестезии перед оперативным вмешательством, повторно применяли на 3 и 5 сутки лечения, обкалывая послеоперационную рану.

Клиническую эффективность проводимого лечения оценивали по скорости исчезновения симптомов интоксикации, нормализации температуры тела и срокам репарации раны (прекращение раневого отделяемого, рассасывание отека и воспалительного инфильтрата, заживление послеоперационной раны).

Статистическая обработка результатов проведена по общепринятым методам с использованием пакета прикладных программ (Statistika 6.0 для Windows). Рассчитывали среднее арифметическое, ошибку средней, достоверность определялась по t – критерию Стьюдента (разница считалась достоверной при р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ результатов психо-физиологического исследования выявил, что по показателю НПН в когорту с высоким (гипертензивным) уровнем нервно-психического напряжения вошло 47 человек, с низким (детензивным) – 28 человек.

Уровень испытываемого стресса (УИС) в когорте с высоким уровнем психоэмоционального напряжения был достоверно выше (р<0,05) и составил 3,37±0,56 усл. ед., а у пациентов с низким уровнем психоэмоционального напряжения – 1,74±0,42 усл. ед.

Психологическое тестирование в обследуемой выборке показало, что средние результаты по показателю ШСЖ были резко увеличены как в первой (в 1,34 раза), так и во второй когорте (в 3,2 раза) относительно нормы. Однако при опросе больных с высоким уровнем психоэмоционального напряжения количество отрицательных жизненных событий у них было в 1,7 раза больше, чем в когорте с низким уровнем психоэмоционального напряжения.

Показатели АН (тест Люшера) в когорте с высоким уровнем были снижены до 15%, а с низким уровнем напряжения приближались к норме (62,5%). Анализируя показатель ПВА в когорте с высоким уровнем психоэмоционального напряжения, было установлено два типа реакций: первая - с повышением ПВА - 2,47±0,02 (12 больных ООП, у которых преобладали процессы перевозбуждения); вторая - со снижением ПВА - 0,27±0,06 (35 больных ООП, которые предпочитали темные, а отвергали светлые цвета, что свидетельствовало о процессах истощения ВНС). Показатель ПР у больных с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения значительно превышал норму (19,5±1,5). У 84% испытуемых во втором выборе «рабочая группа» сдвигалась к концу ряда, что свидетельствовало об истощении работоспособности. В когорте у больных с низким уровнем психоэмоционального напряжения уровень ПР соответствовал норме (7,5±1,5).

Клиническое течение ООП у больных с низким уровнем психоэмоционального напряжения, находящихся в условия групповой изоляции, не отличалось от течения ООП у больных, находившихся в обычных жизненных условиях.

Клиническая характеристика развития заболевания у больных с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения имела значительные отличия: медленное развитие коллатерального отека и воспалительного инфильтрата, сопровождавшееся умеренно выраженными болевыми ощущениями, срок развития заболевания составлял 7 и более суток.

Традиционное лечение больных с ООП состояло из предоперационной подготовки, хирургического вмешательства на первичном гнойном очаге, консервативного или хирургического лечения зуба, явившегося источником инфекции, и проведения патогенетического лечения.

Сравнительный анализ клинических параметров, характеризующих эффективность традиционной терапии ООП, выявил существенные различия результатов лечения в исследуемых группах в зависимости от уровня психоэмоционального напряжения больных (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика местных симптомов течения ООП при традиционном лечении у больных с низким и высоким уровнем психоэмоционального напряжения

Клинические симптомы (сутки)	Когорты больных
	Больные с низким уровнем психоэмоционального напряжения (n=28)	Больные с высоким уровнем психоэмоционального напряжения (n=47)
Болевой синдром	2,27±0,15	4,32±0,37
Сроки рассасывания отека	2,81±0,34	4,89±0,30
Сроки прекращения экссудации	2,63±0,19	4,11±0,31
Сроки рассасывания инфильтрата	3,1±0,25	5,2±0,31*
Длительность заболевания	5,39±0,31	7,84±0,44

Примечание: * p<0,05 – между группами p<0,001 – между группами

Так, у больных с низким уровнем психоэмоционального напряжения зарегистрировано появление положительной динамики, проявившейся в раннем исчезновении отека мягких тканей, на 2,81±0,34 сутки, в то время как у больных с высоким уровнем психоэмоционального напряжения исчезновение отека наблюдалось значительно позже - на 4,89±0,30 сутки (Р<0,001). Сроки прекращения экссудации были более продолжительными у больных с высоким уровнем психоэмоционального напряжения (на 4,11±0,31 суток) по сравнению с больными с низким уровнем психоэмоционального напряжения ( на 2,63±0,19 суток) (Р< 0,05). В когорте больных с низким уровнем психоэмоционального напряжения отмечалось раннее купирование болевого синдрома - на 2,27±0,15 сутки, сроки заживления послеоперационной раны составили 5,39±0,31 дня и были достоверно меньше (Р<0,001), чем у больных с высоким уровнем психоэмоционального напряжения – 4,32±0,37 суток и 7,84±0,44 суток соответственно.

При поступлении у больных с низким уровнем психоэмоционального напряжения была выявлена умеренно выраженная эндогенная интоксикация (ЛИИ соответствовал 2,48±0,53 усл. ед.), а у пациентов с высоким уровнем психоэмоционального напряжения ЛИИ был достоверно выше (P<0,05) и составлял 3,52±0,56 усл. ед., что вполне и объективно соответствовало выраженным клиническим признакам эндотоксикоза. После лечения у больных с низким уровнем психоэмоционального напряжения нормализация ЛИИ наступала на 3 сутки, а у пациентов с высоким уровнем психоэмоционального напряжения - лишь на 5 сутки.

Важное значение для оценки результатов проведенного исследования имел уровень осложнений у исследуемых больных. На фоне проводимого традиционного лечения у 2 больных с высоким уровнем психоэмоционального напряжения наблюдалось развитие околочелюстных флегмон.

Учитывая, что у пациентов высокий уровень психоэмоционального напряжения может сопровождаться нарушениями иммунологической реактивности, нами было проведено комплексное иммунологическое обследование этих больных.

Результаты обследования выявили, что на фоне традиционной терапии у больных с высоким уровнем психоэмоционального напряжения сохранилась, выявленная до лечения ВИН клеточного звена 2 степени со снижением количественных показателей Т-лф (CD3+ и CD4+) и повышением числа В-лф и NK, отмечался дисбаланс иммунорегуляции (CD4/CD8 менее 1, при норме 1,5-2,0) в результате достоверного снижения числа Т-хелперов (табл. 2).

Таблица 2

Состояние клеточного иммунитета у больных с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения (n=25)

Исследуемые показатели		Больные с ООП, получавшие традиционную терапию				Контрольная группа
		До лечения		После лечения
		M±m	min : max	M±m	min : max	M±m	min : max
T-лимфоциты (CD3+)	%	36,9±4,3	1267	37±8,0	1269	65,9±7,0	6075
Т-хелперы (CD4+)	%	22,3±3,2	933	25,6±4,1	1753	45±6	3950
Цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+)	%	29,7±2,7	1149	26,5±2,3	1147	27±4,0	1935
CD4/CD8 (ИРИ)		0,76±0,01	0,411,45	1,03±0,1*	0,622,15	1,7±0,1	1,52,0
NK (CD16+)	%	18,6± 2,4	637	15,7±1,8	831	13±6	1017
В-лимфоциты (CD19+)	%	23±1,8	1240	22,3±1,7	1444	10,0±2	812

Примечание: * - p < 0.05 по отношению к показателям до лечения; - p < 0.05 по отношению к показателям контроля; - повышение / снижение показателя относительно нормы

На фоне традиционной терапии у 44% пациентов с ООП выявлена депрессия уровня IgА и IgG 2 степени, а количество IgM соответствовало норме (табл. 3).

Таблица 3

Состояние гуморального иммунитета до и после традиционного лечения у больных с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения (n=25)

Иммунологические показатели		До лечения		После лечения		Контрольная группа
		M±m	±1,5	M±m	±1,5	M±m	minmax
В-лимфоциты (CD19)	%	23,0± 1,8	9,1-34,7	22,3±1,7	9,8-34,8	10±2	8-12
	109/л	750 ± 54,2	190-1450	743±47	454-1010	170±34	150-300
IgA	г/л	1,45±0,13	0,6-2,4	1,6±0,75	0,8-3,0	1,9±0,15	1,6-2,3
IgM	г/л	1,2±0,06	0,6-1,8	1,2±0,07	0,6-1,8	1,2±0,1	0,9-1,7
IgG	г/л	8,8±1,5	6,2-12,8	9,4±0,4	6,4-12,4	12,0±1,5	7,2-13
IgA	P1k<0.01	IgM	P1k>0.05	IgG	P1k<0.05	CD19	P1k<0.05
	P2k<0.05		P2k>0.05		P2k<0.05		P2k<0.05
	P1-2<0.05		P1-2>0.05		P1-2<0.05		P1-2>0.05

Примечание: Достоверность различий между показателями: P1k - до лечения и контролем; P2k - после лечения и контролем; P1-2 - до и после лечения

После традиционного лечения у больных с высоким уровнем психоэмоционального напряжения сохранялся сниженный уровень активно “работающих” НГ, а также недостаточность процессов захвата и поглощения. В периоде выздоровления больных отмечалось незначительное снижение активности НГ в спонтанном NВT-тесте, что указывало на незаконченность воспалительного процесса. Результаты стимулированного NВT-теста показали истощение и отсутствие резервных способностей НГ, что указывало на сформировавшийся дефект 2 степени интралейкоцитарной микробицидной кислородзависимой системы НГ у 2/3 больных.

Таким образом, у больных с высоким уровнем психоэмоционального напряжения, получавших традиционную терапию, выявлены закономерности динамики иммунного ответа, выражающиеся в сохранении выявленных до начала лечения нарушений Т-клеточного звена иммунитета, отсутствие положительной динамики со стороны гуморального звена иммунитета и углубление нарушений функционирования системы НГ, что явилось научным основанием для разработки метода коррекции нарушений иммунитета с включением в схему традиционной терапии ЛФ у больных с данной патологией.

Сравнительный анализ лечения, проведенного по традиционной и предложенной нами схеме выявил существенные различия по их эффективности и результатам. Так, уже на вторые сутки после проведения оперативного вмешательства и введения ЛФ больные второй группы чувствовали себя значительно лучше, в отличие от пациентов первой группы, находящихся на традиционном лечении. Они практически не предъявляли жалоб на боли в области оперативного вмешательства, были более активны, эмоциональны и коммуникабельны, отмечали улучшение общего состояния, повышение настроения и аппетита.

В результате проведенного анализа выявлено, что нормализация температуры наступала на 1,92±0,10 день при иммуноактивном лечении больных против 3,88±0,22 при традиционном лечении (Р<0,001).

Включение ЛФ в схему базисной терапии позволило у больных второй группы существенно сократить сроки лечения. Так, при иммуноактивном лечении больных средняя продолжительность экссудации составила 2,66±0,42 суток, а при традиционном лечении - 4,11±0,31 суток (Р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика репаративных процессов в гнойной ране при ООП у больных исследуемых групп

Изучаемые показатели (сутки)	Исследуемые группы
	1 группа (традиционное лечение) (n=25)	2 группа (традиционное лечение + ЛФ) (n=22)
Болевой синдром	4,32±0,37	2,88±0,39
Сроки рассасывания коллатерального отека	4,89±0,30	3,67±0,50
Сроки прекращения экссудации	4,11±0,31	2,66±0,42
Сроки рассасывания инфильтрата	5,20±0,30	3,26±0,11
Длительность заболевания	7,84±0,44	4,85±0,60

Примечание:* p<0,05 – между группами, p<0,001 – между группами

У больных с высоким уровнем психоэмоционального напряжения при иммунотерапии исчезновение боли и отека мягких тканей лица зарегистрировано в среднем на 2,88±0,39 и 3,67±0,50 сутки соответственно по сравнению с таковыми показателями больных, получавших традиционную терапию: 4,32±0,37 и 4,89±0,30 (Р<0,05).

В группе пациентов, получавших иммунокоррекцию ЛФ, ни у одного больного гнойно-воспалительных осложнений не наблюдалось, что свидетельствует о высокой клинической эффективности включения ЛФ в схему традиционной терапии.

Иммунокоррекция на фоне традиционной терапии позволила достаточно быстро и эффективно устранить ВИН путем количественного прироста Т-лф за счет Т-хелперов с соответствующим увеличением ИРИ в исследуемой группе, а также за счет нормализации количества NK (табл. 5).

Модулирующее действие ЛФ проявилось во влиянии на уровень иммуноглобулинов основных классов, количество IgА и IgG у больных ООП с высоким уровнем психоэмоционального напряжения после иммуноориентированной терапии соответствовало норме (табл. 6).

Таблица 5

Сравнительная характеристика клеточного иммунитета у больных с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения с применением ЛФ

Исследуемые показатели		Больные с ООП, получавшие традиционную терапию + ЛФ (n=22)				Контрольная группа (n=25)
		До лечения		После лечения ЛФ
		М± m	min : max	М± m	min : max	М± m	min : max
T-лимфоциты (CD3+)	%	36,9±4,3*	1267	49,7±4,2*	3874	65,9±7,0	6075
Т-хелперы (CD4+)	%	22,3±3,2*	933	34,1±32*	2062	45±6	3950
Цитотоксические Т-лимфоциты ( CD8+)	%	29,7±2,7	1149	22,7±3,1*	651	27±4,0	1935
CD4/CD8 (ИРИ)		0,76±0,01*	0,411,45	1,5±0,1	0,413,83	1,7±0,1	1,52,0
NK (CD16)	%	18,6±2,4*	637	12,9±1,2	329	13±6	1017
В-лимфоциты (CD19+)	%	23±1,8*	1240	19,7±10,8*	830	10,0±2	812

ПРИМЕЧАНИЕ: *p<0,05 – по отношению к контролю, p<0,05 – по отношению к показателям до лечения.

Таблица 6

Показатели гуморального иммунитета у больных с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения при лечении ЛФ в комплексе с традиционной терапией.

Показатели	Больные с ООП (n=22)				Контроль (n=25) 3	Р
	До лечения		После лечения
	1		2
	М± m	minmax	М± m	minmax	М± m minmax
IgA г/л	1,45±0,13	0,43,4	1,9±0,17	0,82,4	1,9±0,15 1,62,3	P1-3<0,05 P2-3>0,05 P1-2<0,05
IgM г/л	1,2±0,06	0,42,2	1,2±0,3	0,71,4	1,2±0,1 0,91,7	P1-3>0,05 P2-3>0,05 P1-2>0,05
IgG г/л	8,8±0,3	6,614,8	9,5±2,1	712,4	10,0±2 7,213,0	P1-3<0,05 P2-3>0,05 P1-2<0,05

После иммунокоррекции ЛФ наступали положительные изменения в системе НГ в виде увеличения количества активно фагоцитирующих НГ, двоекратного возрастания процессов захвата, поглощения бактериального антигена, депрессированных у больных в разгар заболевания.

Исследование состояния микробицидной кислородзависимой системы НГ после использования ЛФ выявило эффективное снижение показателей в спонтанном NВT-тесте и их увеличение - в стимулированном, что свидетельствует о сформировавшемся адекватном ответе при антигенной нагрузке in vitro.

Таким образом, включение в комплекс традиционного лечения у больных с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения, находящихся в условиях групповой изоляции, отечественного иммуномодулятора ЛФ приводило к коррекции иммунитета, что сопровождалось улучшением клинико-лабораторных данных и сокращением сроков лечения заболевания.

Эти данные позволяют прийти к заключению, что на основании психологического тестирования и клинико-иммунологических исследований больных с ООП можно выделить “группу повышенного риска”, для которой предлагается следующий алгоритм лечения.

Рис.1. Алгоритм лечения больных с ООП, находящихся в условиях групповой изоляции.

ВЫВОДЫ

1. Использованные методы психофизиологического тестирования позволяют выявить неблагоприятные факторы влияния групповой изоляции на психоэмоциональное состояние больных с ООП и выделить две когорты больных с низким и высоким уровнем психоэмоционального напряжения, что необходимо учитывать при составлении индивидуальной программы комплексной реабилитации больных с ООП, которая позволяет гибко изменять тактику комплексного лечения больных при необходимости иммуномодулирующей терапии.
2. Клинические проявления и течение ООП имеют у больных с высоким уровнем психоэмоционального напряжения, соответствуют гипоергическому типу воспалительной реакции и характеризуются более медленным развитием заболевания (7 и более суток), умеренно выраженными болевыми ощущениями, значительной инфильтрацией тканей зоны поражения, длительным сроком лечения.
3. Традиционная терапия больных с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения, находящихся в условиях групповой изоляции, в 85,4% случаев не устранила выявленные до начала лечения признаки ВИН (дефицит CD3+, CD4+ лимфоцитов; высокий уровень CD95+, В-лимфоцитов; депрессия продукции IgA, IgG, а также поглотительной и оксидазной активновности НГ).
4. Использование у больных с ООП, находящихся в условиях групповой изоляции, традиционного лечения не устраняет нарушений в системе общего иммунитета, что не исключает реальной опасности развития гнойных осложнений в виде острого одонтогенного остеомиелита, абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и свидетельствует о необходимости проведения у этой категории больных иммуномодулирующей терапии.
5. Включение в комплекс традиционного лечения ООП отечественного иммуномодулятора лейкинферона продемонстрировало клинико-иммунологическую эффективность в виде достоверного (в 1,5 раза) сокращения сроков экссудации, сроков исчезновения отека и инфильтрата в зоне воспалительного процесса (2,5 раза) и длительности заболевания (в 1,6 раза). При этом наблюдался достоверный иммуномодулирующий эффект за счет нормализации иммунорегуляторных Т-лф, синтеза IgA и G, а также функциональной активности НГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления группы риска среди больных с ООП, находящихся в стрессовых условиях (групповая изоляция), рекомендуется проведение психологического и физиологического тестирования диагностики уровня психоэмоционального состояния и УИС, позволяющего при необходимости изменять тактику традиционного лечения.

2. Рекомендуется осуществлять иммунологический мониторинг по тестам клеточного, гуморального и фагоцитарного звена иммунитета для прогнозирования развития осложнений и хронизации процесса при лечении больных с ООП и высоким уровнем психоэмоционального напряжения.

3. В схему мониторинга рекомендуется включать наиболее информативные показатели, характеризующие состояние клеточного иммунитета (Т-лф, Т-хелперы, В-лф, NК), IgA и оксидазной системы полинуклеарных фагоцитов.

4. Для повышения эффективности традиционного лечения ООП в условиях групповой изоляции у больных с высоким уровнем психоэмоциональной нагрузки в протокол комплексной терапии рекомендуется включать отечественный иммунокорректор ЛФ по разработанной оригинальной схеме лечения: 10000 ЕД ЛФ на 2 мл. 2% раствора лидокаина гидрохлорида, вводится при выполнении проводниковой анестезии перед оперативным вмешательством, повторно ЛФ вводится на 3 и 5 сутки лечения, обкалывая послеоперационную рану.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гербова Т.В. Лейкинферон в схеме базисной терапии у больных острым одонтогенным периоститом, находящихся в условиях стресса / Т.В. Гербова, Н.А. Неделько, В.П. Кузнецов, Д.Л. Беляев, Р.А. Ханферян, О.В. Цымбалов // Лицензирование и аккредитация в стоматологии : сб. науч. тр. – М.; Краснодар, 2001. - С. 115-119.
2. Гербова Т.В. Клинико-иммунологическая характеристика острого гнойного одонтогенного периостита у больных в условиях дистресса и групповой изоляции / Т.В. Гербова, Н.А. Неделько, О.В. Цымбалов // Стоматология на пороге третьего тысячелетия : сб. науч. тр. – М., 2001.- С. 314-115.
3. Кузнецов В.П. Роль иммунокоррекции в лечении больных хирургического профиля / В.П. Кузнецов, Д.Л. Беляев, О.В. Цымбалов, Т.В. Гербова, В.В. Струсов, Е.В. Маркелова // Сб. науч. работ «Актуальные вопросы хирургии». - Ижевск, 2001. - С. 73-79.
4. Гербова Т.В. Изучение диагностических возможностей цветового теста у больных с острым одонтогенным периоститом в условиях стресса / Т.В. Гербова, Л.В. Розинцева, Н.А. Неделько // Актуальные вопросы стоматологии : сб. науч. тр. – Ростов н/Д, 2002. - С. 40-41.
5. Гербова Т.В. Оценка гуморального иммунитета у больных, находящихся в условиях групповой изоляции / Т.В. Гербова, Н.А. Неделько // Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии : сб. науч. тр. - М.; Краснодар, 2002. –С. 28-29.
6. Гербова Т.В. Лейкинферон в комплексном лечении больных острым периоститом в условиях стресса / Т.В. Гербова, О.В. Цымбалов, Н.А. Неделько, В.П. Кузнецов, Д.Л. Беляев // Материалы 7 Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2002. – С. 39-40.
7. Гербова Т.В. Особенности клинического течения острого одонтогенного периостита у больных, находящихся в условиях групповой изоляции / Т.В. Гербова, Т.В. Гайворонская // Современные технологии в стоматологии : сб. науч. тр. - М. ; Краснодар, 2006. - С. 38-41.
8. Гербова Т.В. Способы оценки уровня психоэмоционального напряжения у больных с острым одонтогенным периоститом в условиях групповой изоляции // Современные технологии в стоматологии : сб. науч. тр. - М. ; Краснодар, 2006. - С. 42-45.
9. Гербова Т.В. Сравнительная характеристика результатов лечения больных с острым одонтогенным периоститом, находящихся в условиях стресса, с использованием лейкинферона / Т.В. Гербова, Т.В. Гайворонская, Н.Ю. Таранова // Современные технологии в стоматологии : сб. науч. тр. - М. ; Краснодар, 2006. - С. 45-49.
10. Гербова Т.В. Патогенетическое обоснование особенностей комплексного лечения острого одонтогенного периостита у больных, находящихся в условиях групповой изоляции / Н.А. Неделько, Т.В. Гербова, М.И. Кузьмин // Кубан. науч. мед. вестн.- 2006.- №5-6(86-87). - С. 60-64.
11. Гербова Т.В. Клинико-иммунологические особенности течения острого одонтогенного периостита и психоэмоциональный статус больных, находящихся в условиях групповой изоляции // Кубан. науч. мед. вестн.- 2006.-№5-6(86-87).- С. 64-68.