Особенности ортопедического лечения несъемными конструкциями при пародонтите музыкантов, играющих на духовых инструментах

­ На правах рукописи

УДК: 616.314.17-008.1-76:7.071.2

ХРЫНИН СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСЪЕМНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ МУЗЫКАНТОВ, ИГРАЮЩИХ НА ДУХОВЫХ ИНСТРУМЕНТАХ

14.01.14 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Золотницкий Игорь Валерьевич

Официальные оппоненты:

Марков Борис Павлович - заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ВПО Московский государственный медико – стоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, кафедра ортопедической стоматологии ФПДО)

Олесова Валентина Николаевна - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» заведующая кафедрой клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации ФМБА России)

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «21» мая 2013 года в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО «МГМСУ» им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4. Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а.

Автореферат разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева

Введение

При изучении стоматологических заболеваний исследователи редко уделяют достаточно внимания специфическим стоматологическим проблемам музыкантов, играющих на духовых инструментах (Porter M.M., 1987). В то же время, своевременно не диагностированные и не вылеченные патологические процессы в челюстно-лицевой области у музыкантов, профессионально играющих на духовых инструментах, существенно влияют на их профессиональное мастерство (Михайлов А.Н., 2010; Herman E., 1989).

У музыкантов, профессионально занимающихся игрой на духовых инструментах, губы и зубные ряды в течение ряда лет, ежедневно, по несколько часов, подвергаются нефизиологическим воздействиям, направленным на формирование амбушюр. Возникающие стоматологические заболевания способны нарушить годами выработанный амбушюр (Огарева А.В., 2007; Михайлов А.Н., 2009).

Ортопедическая стоматологическая реабилитация музыкантов, играющих на духовых инструментах, является сложной задачей для практикующего врача – стоматолога. При изготовлении несъемных зубных протезов для музыкантов, играющих на духовых инструментах, особенно важным является положение, форма и длина коронок искусственных зубов, которые должны обеспечивать правильную поддержку и частоту выдуваемого тона (Seidner S., 1980). По мнению Porter M.M., (1987); Bow P., (1988), у таких музыкантов уже на этапе временного протезирования необходим учет индивидуальных особенностей размера, формы и положения зубов в зубном ряду, что позволяет улучшить адаптацию к несъемным зубным протезам и, тем самым, снизить вероятность потери профессиональной пригодности или уровня мастерства игры на духовых инструментах. Lockwood A.H., (1989); Prensky H.D., Shapiro G.I., Silverman S.L., (1990) рекомендуют проведение репетиции игры на духовом инструменте при припасовке в полости рта и коррекции новых стоматологических конструкций.

В нашей стране отсутствуют работы, посвященные особенностям ортопедического стоматологического лечения с помощью несъемных зубных протезов у этой категории музыкантов. А ведь из-за боязни нарушения амбушюр при изменении размера, формы, положения зубов в зубном ряду многие музыканты отказываются от стоматологического лечения, а также необходимого обновления имеющихся зубных протезов передних зубов верхней челюсти. В этом плане заслуживают внимания два метода ортопедического лечения, позволяющие сохранить форму, размер и положение зубов в зубном ряду: метод «силиконового ключа» (Степанов Е.С., 2009; Малолеткова А.А. и др., 2010) и CAD/CAM технологии с функцией «корреляция» (Лебеденко И.Ю. с соавт., 2012).

Отфрезерованные реставрации при помощи CAD/CAM технологии не имеют усадки, что препятствует развитию их деформации; данные конструкции имеют более гладкую поверхность и минимальную пористость, что снижает уровень микробной обсемененности. Такие протезы, в сравнении с конструкциями, выполненными методом «силиконового ключа» при помощи пластмасс холодной или горячей полимеризации, отличаются повышенной прочностью, лучшим краевым прилеганием, отсутствием остаточного мономера. Кроме этого, CAD/CAM технологии позволяют в последующем изготовить постоянную реставрацию, аналогичную ранее смоделированной временной, сохранившейся в компьютерной базе (Мурашов М.А., 2009; Муравьева Н.А., 2010; Mrmann W, 2006).

В связи с этим, представляется актуальным изучить возможность и целесообразность применения CAD/CAM технологии при протезировании передних зубов верхней челюсти у музыкантов, играющих на духовых инструментах.

Цель исследования

Совершенствование протезирования переднего отдела зубного ряда верхней челюсти с применением CAD/CAM технологии у музыкантов, играющих на духовых инструментах.

Задачи исследования

1. Провести комплексное клинико – инструментальное изучение состояния передних зубов верхней челюсти, в том числе опорных зубов имеющихся зубных протезов, и пародонта у музыкантов в возрастной группе от 40 до 60 лет, играющих на духовых инструментах.
2. Исследовать защитную функцию слизистой оболочки полости рта и ротовой жидкости у музыкантов, играющих на духовых инструментах, имеющих дефекты передних зубов, реставрации или протезы на фоне патологии пародонта в этой зоне.
3. Предложить усовершенствованную методику протезирования передних зубов и зубных рядов с помощью CAD/CAM системы «CEREC» у музыкантов, играющих на духовых инструментах.
4. Дать комплексную оценку результатов, проведенного по предложенной методике стоматологического ортопедического лечения музыкантов, играющих на духовых инструментах.

Научная новизна

Получены новые данные о состоянии твердых тканей передних зубов верхней челюсти, гигиеническом состоянии полости рта, распространенности и интенсивности заболеваний пародонта, степени воспаления слизистой оболочки десны, демпфирующей способности пародонта, клеточном составе смешанной слюны, фагоцитарной активности лейкоцитов смешанной слюны, уровне метаболитов оксида азота в слюне у музыкантов, играющих на духовых инструментах, в возрастной группе от 40 до 60 лет.

Предложена научно обоснованная методика ортопедического лечения музыкантов, играющих на духовых инструментах и пользующихся несъемными зубными протезами, с применением CAD/CAM системы «CEREC», показавшая её высокую эффективность, улучшающая качество жизни и снижающая риск утраты профессии данной категории пациентов из–за стоматологических проблем.

Практическая значимость работы

На основании анализа результатов собственных клинических и инструментальных исследований достоверно показано наличие нарушений в пародонте у музыкантов, профессионально играющих на духовых инструментах, преимущественно в области передних зубов верхней челюсти.

Установлено, что музыканты, играющие на духовых инструментах, являются группой повышенного риска развития пародонтита в передних отделах зубных рядов в результате перегрузки тканей пародонта во время игры на духовом инструменте, и нуждаются в проведении целенаправленных профессиональных стоматологических лечебно - профилактических мероприятий и стоматологической диспансеризации.

Сопоставление двух методов ортопедического лечения с позиции клинической эффективности позволило установить, что CAD/CAM технология, по сравнению с методом «силиконового ключа», имеет ряд существенных преимуществ и позволяет отсроченно изготавливать постоянные протезы, точно копирующие индивидуальные особенности зубов пациента.

Реализация предложенной методики лечения с использованием CAD/CAM технологии способствует улучшению стоматологического здоровья этой категории пациентов и сохранению их профессиональной деятельности, повышения качества их жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное стоматологическое обследование музыкантов в возрастной группе от 40 до 60 лет, играющих на духовых инструментах, убедительно свидетельствует, что профессиональное занятие игрой на духовых инструментах вызывает снижение защитной функции ротовой жидкости, нарушение неспецифической клеточной защиты слизистой оболочки рта и тканей пародонта, повреждение тканей пародонта и твердых тканей передней группы зубов верхней челюсти.
2. Предложена усовершенствованная методика ортопедического лечения с применением CAD/CAM системы «CEREС» несъемными зубными протезами музыкантов, играющих на духовых инструментах.
3. Доказана высокая эффективность предложенной методики ортопедического лечения данной категории пациентов по показателям их качества жизни.

Внедрение результатов исследования

Разработанные в диссертации методики внедрены в практику ортопедического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова Минздрава России. Теоретические положения и полученные результаты используются в учебном процессе и научной работе кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования, лаборатории материаловедения НИМСИ МГМСУ.

Личный вклад

Автором выполнена выкопировка из 95 амбулаторных карт, проведена статистическая обработка материала и анализ полученных результатов по оказанию стоматологической помощи музыкантам, играющим на духовых инструментах.

Автором лично проведена клиническая часть работы по стоматологическому клиническому обследованию тематических пациентов и их протезированию несъемными зубными протезами.

Автор освоил и применил клинические и лабораторные методы исследования: оценку распространенности и интенсивности заболеваний пародонта, гигиенического состояния полости рта, степени воспаления слизистой оболочки десны, демпфирующей способности пародонта, изучение клеточного состава ротовой жидкости, фагоцитарной активности лейкоцитов, уровня метаболитов оксида азота и методику анкетирования пациентов.

Автор изучил литературные источники по проблемам терапевтического, хирургического и ортопедического стоматологического лечения музыкантов, играющих на духовых инструментах. Организовал сбор научного материала, осуществил статистический анализ результатов исследования, написал статьи, диссертацию и автореферат. Автор участвовал в создании и внедрении метода ортопедического лечения несъемными зубными протезами музыкантов, играющих на духовых инструментах, с применением CAD/CAM технологии.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на:

1. IX Всероссийской конференции «Образования, наука и практика в стоматологии», Москва 20 – 22 февраля 2012 г.
2. XXXIIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2012.
3. Межкафедральной конференции молодых ученых, посвященной 90-летию МГМСУ», Москва-Тверь-Москва, 22 сентября 2012.
4. Всероссийской молодежной конференции «Комплексный подход к профилактике и лечению основных стоматологических заболеваний» в рамках Фестиваля Науки, Санкт Петербург, 17 октября 2012.
5. XI международной научно-практической конференции по стоматологии, VI съезде стоматологов Республики Белорусь, Минск, 24 октября 2012.
6. XXXV Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2013.

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры ортопедической стоматологии экто – и эндопротезирования, кафедры патофизиологии л/ф, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ 31 января 2013г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 7 публикаций - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, подана заявка на изобретение.

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 110 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения и 3 глав: (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 198 источников, из них 129 отечественных и 69 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 27 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В ходе работы нами была проведена выкопировка из 95 амбулаторных карт профессиональных музыкантов, играющих на духовых музыкальных инструментах с внеротовым мундштуком, обратившихся с 2002 по 2012 год за стоматологической помощью в ортопедическое отделение ЦС и ЧЛХ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ.

Было отобрано 60 музыкантов, играющих на духовых инструментах не менее трех часов в день, в возрастной группе от 40 до 60 лет (средний возраст 48±7,8 года, место работы: ДЮШ «Инсор», «Радуга» и др.). В этой возрастной группе музыкантам наиболее затруднительно адаптироваться к изменению «амбушюр» (уникальное расположение органов ротовой полости) после протезирования во фронтальном отделе верхней челюсти. Для сравнения, мы взяли 20 пациентов, сотрудников симфонического оркестра «Русская филармония», той же возрастной группы. Критерии не включения: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести и в стадии обострения, челюстно-лицевые аномалии и деформации, повышенное стирание зубов, выраженная патология ВНЧС, общесоматические заболевания (сахарный диабет и др.), курение.

Всем больным проведено традиционное стоматологическое обследование, включая, рентгенологическое, а также определение индексов: гигиены полости рта (OHI-S) по методу Green J.C., Vermillion J.R. (1964), гингивита – РМА (Parma C., 1960), пародонтального – CPI, кровоточивости десневого сосочка (РBI) по Muhelmann H.R. в модификации Saxer U.P. (1975).

Для оценки состояния костной ткани пародонта анализировали ортопантомограммы, использовали индекс Фукса.

Состояние демпфирующей способности пародонта исследовали с помощью аппарата «Периотест 3218» фирмы «Gulden» (Германия).

Лабораторные исследования проведены в лаборатории «Клеточные биотехнологии» НИМСИ МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Зав. - д.м.н., проф. И.Ю. Малышев).

В смывах с поверхности тканей полости рта определяли количество лейкоцитов и их активность по содержанию продуктов свободно-радикального окисления. Измеряли спонтанную и общую хемилюминесценцию нейтрофилов на «Биохемилюминометре 3606М» (Россия).

Об образовании оксида азота в ротовой жидкости судили по количеству нитритов, которое определяли по оптической плотности растворов, окрашенных реактивом Грисса, при длине волны 540 нм на спектрофотометре «PD-303» фирмы «APEL» (Япония).

Обследование 60 музыкантов, играющих на духовых инструментах показало, что 36 из них нуждались в протезировании фронтальных зубов верхней челюсти, однако 6 из них отказались от предложенного стоматологического лечения из-за страха «потери амбушюр». По показаниям 30 пациентам были изготовлены во фронтальном отделе верхней челюсти несъемные конструкции при помощи системы «CEREC» фирмы «Sirona» (Германия) с учетом сохранения параметров формы и положения зубов в зубном ряду, используя функцию «корреляция» при моделировании протезов. Для шинирования зубов верхней челюсти использовали коронковые шины из композитных блоков VITA CAD-TEMP (Германия).

Эффективность ортопедического лечения оценивали методом анкетирования с помощью опросника (OHIP-14) (Гуревич К.Г., Фабрикант Е.Г., 2004).

Для статистической обработки полученных результатов использовали пакет прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 6.0. Полученные цифровые значения обрабатывались методом вариационной статистики и считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При комплексном стоматологическом обследовании 60 музыкантов, играющих на духовых инструментах в возрастной группе от 40 до 60 лет, мы выявили: кариес (20 пациентов – 33,3%), изменения цвета коронковых частей зубов и несъемных протезов (16 пациентов – 26,6%), рецессия десневого края у опорных зубов косметических несъемных протезов (22 пациента - 36,6%), сколы и трещины покрытия эстетических комбинированных протезов (21 пациент - 35%), расцементировки комбинированных коронок (6 пациентов - 10%), показания к шинированию передних зубов в/ч при хроническом пародонтите средней степени тяжести (36 пациентов – 60 %).

В таблице 1 представлены результаты индексной оценки состояния пародонта у обследованных лиц основной и контрольной группы.

Среднее значение индекса ИГР-У в контрольной группе составило 2,1±0,15, в опытной группе данный показатель не отличался от контрольных значений и составлял 2,2±0,07 (р>0,5), что свидетельствует о низкой гигиене полости рта у всех обследованных мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. Индекс РМА у музыкантов, играющих на духовых инструментах, составил 41,0±0,42 и практически был равен таковому у пациентов контрольной группы (39,1±0,69). Изучение индекса CPI показало, что у музыкантов-трубачей, по сравнению с контрольной группой пациентов, данный показатель почти в 1,5 раза выше, соответственно, 3,4±0,11 и 2,2±0,09 (р<0,001).

Таблица 1.

Показатели стоматологических индексов в обследованных группах пациентов (M±m)

Группы	ИГР-У	РМА %	CPI
Музыканты – трубачи (n=60)	2,2±0,07	41,0±0,42	3,4±0,11
Контрольная (n=20)	2,1±0,15	39,1±0,69	2,2±0,09
t	0,60	2,35	8,44
p	p>0,5	p<0,05	p<0,001

Таким образом, нами отмечено достоверное ухудшение состояния тканей пародонта по показателю индекса СРI у музыкантов, профессионально занимающихся игрой на духовых инструментах.

Этот факт подтвержден данными периотестометрии: установлено значительное ухудшение демпфирующей способности пародонта фронтальных зубов верхней челюсти у музыкантов – трубачей по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

Таблица 2.

Результаты периотестометрии фронтальных зубов верхней и нижней челюстей (M±m)

Группы

Формула обследованных зубов

13

12

11

21

22

23

33

32

31

41

42

43

Музыканты (n=60)

11,1 +0,49

14 +0,63

21,3 +0,85

23 +0,76

15,6 +0,59

11,5 +0,54

14,3 +0,69

16,0 +0,68

17,2 +0,62

17,4 +0,98

16,2 +0,61

13,7 +0,54

Контроль ная (n=20)

8,9 +0,72

11 +0,83

16,1 +0,84

17,4 +0,83

10 +0,69

7,8 +0,72

13,2 +0,85

15,1 +1,09

16,4 +1,24

16,9 +0,91

14,9 +0,84

13,2 +0,63

Разница

2,2

3

5,2

5,6

5,6

3,7

1,1

0,9

0,8

0,5

1,3

0,5

p

<0,05

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,5

<0,5

>0,5

>0,5

<0,5

>0,5

Анализ 80 ортопантомограмм выявил признаки хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести у всех обследованных пациентов контрольной и основной групп. Однако, тяжесть течения пародонтита была выше в основной группе (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение обследованных по степени резорбции межальвеолярных перегородок (анализ ортопантомограмм).

Группа обследованных	Степень резорбции межальвеолярных перегородок
	Передняя функциональная группа зубов		Боковая функциональная группа зубов
	1/3 длины корня	1/2 длины корня	1/3 длины корня	1/2 длины корня
Основная группа n=60	24(40%)**	36(60%)**	38 (53,3%)	22 (46,7%)
Контрольнаяная группа n=20	17 (85%)	3 (15%)	16 (80%)	4 (20%)

У музыкантов, играющих на духовых инструментах, была выявлена неравномерная резорбция межальвеалярных перегородок. Более выраженная патология наблюдалась в области передних зубов верхней челюсти по сравнению с боковыми зубами. На ортопантомограммах пациентов основной группы в 60 % случаев в области передних зубов степень резорбции межальвеалярных перегородок была на уровне половины длины корней, тогда как подобная степень резорбции у боковых зубов наблюдалась в 46,7 % случаев. Это подтверждает и индекс Фукса, характеризирующий состояние костной ткани пародонта: у музыкантов, играющих на духовых инструментах, среднее значение в переднем отделе составило 0,60±0,016, а в боковых отделах 0,66±0,015.

Результаты лабораторных исследований показали, что абсолютное число лейкоцитов в смыве из ротовой полости у музыкантов, профессионально занимающихся игрой на духовых инструментах, до проведенного лечения в среднем составило 754+10,35/мкл и оказалось в 2 раза выше (р<0,001), чем в контрольной группе 374+15,01/мкл, что указывает на развитие воспаления в полости рта у музыкантов–трубачей. Об этом также свидетельствует увеличение содержания метаболитов NO (нитритов) в смыве из ротовой полости у музыкантов-трубачей, данный показатель до проведенного лечения был выше в 1,5 раза [1,38+0,05 (усл. ед.)], по сравнению с контролем [0,90+0,06 (усл. ед.)] (p<0,001). Развитие воспаления в полости рта может быть обусловлено формированием гистотоксической гипоксии, развивающейся на фоне гипервентиляции, а также неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта. Кислородное голодание тканей полости рта приводит к нарушению трофики слизистой оболочки и последующему ее повреждению, а также к сосудистым изменениям в очаге повреждения (Табл. 4).

На фоне развития воспалительной реакции в полости рта отмечается снижение фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов в основной группе. До комплексного лечения этот показатель составлял 1421+25,3 (имп/сек), тогда как в контрольной группе пациентов среднее значение было 1820+21,45 (имп/сек) (p<0,001). Снижение фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов свидетельствует о нарушении неспецифической клеточной защиты слизистой оболочки полости рта и снижении ее резистентности к инфекции (Табл. 4).

Таким образом, совокупность многих факторов, таких как, неудовлетворительная гигиена полости рта, снижение фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов на фоне хронического длительного механического воздействия мундштука на слизистую оболочку преддверия рта, могут способствовать развитию воспалительного процесса в полости рта.

Таблица 4.

Результаты изучения защитной функции слизистой оболочки полости рта (M±m)

Группа обследованных	Число лейкоцитов в 1 мкл смыва	Фагоцитарная активность (имп/сек)	NO (в усл. ед.)
Основная (n=60)	754±10,35	1421±25,27	1,4 + 0,05
Контрольная (n=20)	374 + 15,01	1820 + 21,45	0,9 + 0,06
Разница	380	399	0,5
p	p<0,001	p<0,001	p<0,001

Таким образом, на диагностическом этапе работы нами установлена высокая потребность музыкантов, играющих на духовых инструментах, в протезировании передних зубов, на фоне боязни стоматологического лечения из-за опасения утраты амбушюр. Выявлены также: неудовлетворительная гигиена полости рта, выраженное поражение пародонта, особенно в области передних зубов, и достоверное (по отношению к контролю) снижение защитной функции слизистой оболочки полости рта.

Главной целью ортопедического этапа комплексного лечения музыкантов, играющих на духовых инструментах, явилось изготовление несъемных зубных протезов в области передней группы зубов на верхней челюсти с точным воссозданием формы, размера и положения зубов в зубном ряду до начала протезирования при помощи CEREC технологии с функцией «корреляция».

Ортопедическое лечение 30 пациентов основной группы проведено с изготовлением 131 зубопротезной единицы (в том числе, 26 коронковых шин и 4 мостовидных протеза) на передние зубы верхней челюсти с использованием аппарата «CEREC-3» фирмы «Sirona» (Германия) (Табл. 5). Зубы по возможности сохраняли витальными, производя щадящее препарирование с учетом распространения кариозного процесса.

Таблица 5.

Распределение изготовленных протезов по числу зубопротезных единиц, объединенных в блок

Число зубопротезных единиц в протезе					Всего протезов
2 ед.	3 ед.	4 ед.	5 ед.	6 ед.
4	4	8	5	9	30
13%	13%	27%	17%	30%	100%

Методика ортопедического лечения музыкантов, играющих на духовых инструментах, с применением аппарата «CEREC», состояла из нескольких этапов:

1. Снятие двухслойных силиконовых оттисков верхнего и нижнего зубных рядов (до протезирования). Изготовление модели из сканирующегося супергипса (4 класса). Получение виртуальной модели при помощи программы «CEREC InLab» для последующей компьютерной моделировки с использованием функции «Корреляция».
2. Снятие несостоятельных несъемных зубных конструкций. Препарирование зубов с круговым уступом 110 градусов. Получение двухслойного силиконового оттиска зубного ряда верхней челюсти и изготовление модели из сканируещегося супергипса. Определение цвета будущей реставрации.
3. Сканирование гипсовых моделей зубных рядов.
4. Моделирование виртуальных несъемных конструкций в программе «CEREC InLab» с использованием функции «Корреляция» для создания реставрации, повторяющей форму, размеры и положения зубов до препарирования.
5. Фрезерование несъемной конструкции в аппарате «CEREC InLab MCXL» из композитных блоков CadTemp (фирмы Vita, Германия).
6. Припасовка несъемной конструкции в полости рта под контролем функциональной пробы: игры музыканта на соответствующем духовом инструменте. Убеждались в полном восстановлении привычного амбушюр и звукоизвлечения из духового инструмента. Из 30 протезированных пациентов в 100% случаев музыканты были удовлетворены качеством воссоздания привычного размера, формы и положения передних зубов в зубном ряду.
7. Проверка и коррекция окклюзионных контактных пунктов в статической и динамической окклюзии во рту пациента.
8. Полировка протеза до зеркального блеска в зуботехнической лаборатории.
9. Фиксация протеза во рту пациента на цемент. Повторная проверка и коррекция окклюзионных контактов.

Через 3 месяца после окончания проведенного комплексного (терапевтического, хирургического, пародонтологического и ортопедического) стоматологического лечения 30 музыкантов – трубачей нами проведены повторные лабораторные исследования клинических и лабораторных показателей (содержание лейкоцитов в смыве ротовой полости, определение фагоцитарной активности лейкоцитов, исследование уровня метаболитов оксида азота) (Рис.1).

Примечание: различия достоверны *р<0,05 по отношению к данным контрольной группы.

Рис. 1. Результаты лабораторных исследований у музыкантов - трубачей через 3 мес после проведенного комплексного лечения.

Результаты обследования после лечения свидетельствуют о стойком клиническом эффекте и нормализации лабораторных показателей: гигиеническое состояние полости рта значительно улучшилось; протезы сохраняли целостность как в пришеечной зоне, так и по режущему краю и контактным пунктам; отсутствовал налет на коронках, цвет реставраций был стабильным без изменений; пришеечная десна и межзубные сосочки не имели видимого воспаления; снижение числа лейкоцитов и уровня метаболитов NO в ротовой жидкости; повышение фагоцитарной активности лейкоцитов. Во многом это было обусловлено значительным улучшением гигиенического состояния полости рта, снижением инфицирования слизистой оболочки полости рта, что сопровождается уменьшением альтерации, экссудации и эмиграции лейкоцитов в зону воспаления, а также уменьшением выделения медиаторов воспаления, к числу которых относится оксид азота.

По результатам анкетирования через 3 мес после фиксации протезов мы установили значительное улучшение качества жизни музыкантов, получивших лечение: среднее число баллов по опроснику OHIP-14 после протезирования снизилось (улучшилось) в 2 раза (табл.6).

Полученные данные убедительно свидетельствуют об эффективности предложенной методики стоматологического ортопедического лечения музыкантов-трубачей. Качество жизни музыкантов значительно улучшается как во время профессиональной игры на духовом инструменте, так и в повседневной жизни при использовании несъемных зубных конструкций, изготовленных по нашей методике (Табл. 6).

К постоянному протезированию (цельнокерамическими протезами из материала «E-max Cad») приступали не ранее, чем через полгода после курса комплексного лечения при условии стабильно высокой (удовлетворительной) гигиены полости рта.

Постоянные протезы готовили по имеющемуся в компьютере дизайну временного протеза на аппарате «CEREC InLab MCXL».

Таблица 6.

Оценка эффективности ортопедического лечения музыкантов-трубачей по специализированному опроснику OHIP-14 (M±m)

№	Вопросы анкеты	Показатели
		До лечения	Пос ле лече ния	Раз ни ца	Р
1.	Испытываете ли Вы затруднения при произнесении слов из-за проблем с протезами верхних передних зубов?	1,7 ± 0,15	1,4 ± 0,14	0,3	<0,5
2.	Вы потеряли вкус к пище из-за проблем с ПВПЗ?	1,5 ± 0,14	1,2 ± 0,12	0,3	<0,5
3.	Испытываете ли Вы болевые ощущения в полости рта?	2,5 ± 0,11	1,1±0,06	1,4	<0,001
4.	Вызывает ли у Вас затруднение приём пищи из-за проблем с ПВПЗ?	2,7 ± 0,11	1,4 ± 0,14	1,3	<0,001
5.	Испытываете ли Вы неудобства из-за проблем с ПВПЗ?	2,8 ± 0,09	1,2±0,08	1,6	<0,001
6.	Чувствуете ли Вы себя стеснённым в общении с людьми из-за проблем с ПВПЗ?	2,8 ± 0,09	1,4±0,14	1,4	<0,001
7.	Питаетесь ли Вы неудовлетворительно из-за проблем с ПВПЗ?	2,7 ± 0,11	1,7 ± 0,13	1	<0,001
8.	Приходится ли Вам прерывать приём пищи из-за проблем с ПВПЗ?	2,4 ± 0,12	1,1±0,05	1,3	<0,001
9.	Мешают ли Вам проблемы с ПВПЗ отдыхать/расслабляться?	2,2 ± 0,09	1,9 ± 0,07	0,3	<0,05
10.	Ставят ли Вас проблемы с ПВПЗ в неловкое положение?	2,4 ± 0,12	1± 0,00	1,4	<0,001
11.	Приводят ли проблемы с ПВПЗ Вас к повышенной раздражительности при общении с людьми?	2,3 ± 0,11	1,1±0,05	1,2	<0,001
12.	Испытываете ли Вы затруднения в обычной работе из-за проблем с ПВПЗ?	2,6 ± 0,14	1,8 ± 0,12	0,8	<0,001
13.	Становится ли Ваша жизнь менее интересной из-за проблем с ПВПЗ?	2,4 ± 0,12	1,8 ± 0,12	0,6	<0,001
14.	Приходится ли Вам полностью «выпадать из жизни» из-за проблем с ПВПЗ протезами?	2,0 ± 0,11	1 ± 0,01	1	<0,001

*ПВПЗ – протезы верхних передних зубов

ВЫВОДЫ

1. Из 60 обследованных нами музыкантов – профессионалов в возрасте от 40 до 60 лет, играющих на духовых инструментах, нуждались в протезировании передней группы зубов 63%, имелись необходимые реставрации и несъемные протезы только у 37%. Подавляющее большинство обследованных музыкантов – трубачей связывают это с боязнью утратить привычный амбушюр после реставрации (протезирования) зубов, а значит риском потери профессии.
2. Комплексное клинико – инструментальное стоматологическое обследование музыкантов в возрастной группе от 40 до 60 лет, играющих на духовых инструментах, свидетельствует об ухудшении их стоматологического здоровья: снижение индекса CPI в 1,5 раза, более выраженная резорбция костной ткани по индексу Фукса (на 9%), а также повышение показателей периотестометрии (в 1,4 раза) по сравнению с контролем.
3. У музыкантов основной группы, в сравнении с контролем, получены убедительные доказательства нарушения местной неспецифической клеточной защиты слизистой оболочки полости рта и развития в ней выраженной воспалительной реакции: увеличено число лейкоцитов в смыве ротовой полости; повышено содержание метаболитов оксида азота (нитритов) в 2 раза, на фоне снижения фагоцитарной активности лейкоцитов (в 1,3 раза).
4. Разработана, исключающая психологический стресс пациентов, методика стоматологического ортопедического лечения музыкантов, играющих на духовых инструментах, с учетом сохранения формы, размеров и положения зубов в зубном ряду, с использованием системы «CEREC», проверка которой показала ее высокую эффективность: более чем вдвое улучшились показатели качества жизни (OHIP-14).
5. После проведенного комплексного стоматологического лечения музыкантов, играющих на духовых инструментах, абсолютное число лейкоцитов в смыве из ротовой полости уменьшилось более чем на 30%, фагоцитарная активность нейтрофилов увеличилась на 11%, уровень метаболитов NO снизился на 19%, по сравнению с исходными данными, на фоне стабильно хорошей гигиены полости рта и оптимального протезирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Музыканты-трубачи в возрастной группе от 40 до 60 лет требуют проведения специализированных стоматологических лечебно-профилактических мероприятий для устранения нарушений стоматологического здоровья и предупреждения преждевременного прекращения профессиональной деятельности, связанной со стоматологической патологией.
2. При протезировании музыкантов, играющих на духовых инструментах, с помощью несъемных зубных конструкций в переднем отделе, необходимо сохранять привычную форму, размер и положение зубов в зубном ряду.
3. Для реабилитации музыкантов, играющих на духовых инструментах, в области передней группы зубов верхней челюсти рекомендуется применять CAD/CAM технологии с возможной функцией «корреляция».
4. Припасовка несъемных конструкций на зубы музыкантам, играющим на духовых инструментах, должна осуществляться под контролем функциональной пробы: игры музыканта на соответствующем духовом инструменте.
5. Музыканты, играющие на духовых инструментах и пользующиеся несъемными зубными протезами на верхней челюсти в передней функциональной группе, должны находиться под стоматологическим диспансерным наблюдением для предотвращения потери амбушюр и соответственно профессиональной пригодности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михайлов А.Н., Огарёва А.В., Золотницкий И.В., Хрынин С.А. Изучение состояния пародонта передней группы зубов у музыкантов, играющих на духовых инструментах // Материалы XXI и XXII Всероссийских научно – практических конференций. – М. - 2009, С. 406- 408.

2. Огарева А.В., Золотницкий И.В., Николаева Г.С., Михайлов А.Н., Хрынин С.А. Изучение состояния пародонта передней группы зубов у музыкантов, играющих на духовых инструментах // Материалы VIII Всероссийской научно – практической конференции. – М. - 2011, С. 113-114.

3. Чикина Н.А., Золотницкий И.В., Хрынин С.А., Михайлов А.Н., Прокопова М.А. Изучение состояния пародонта у музыкантов – трубачей в возрастной группе от 40 до 60 лет по данным периотестометрии и лабораторным методам исследования // Материалы IX Всероссийской научно – практической конференции. – М. - 2012, С. 223-224.

4. Чикина Н.А., Хрынин С.А., Золотницкий И.В., Николаева Г.С., Прокопова М.А. Состояние пародонта у музыкантов – трубачей в возрастной группе от 40 до 60 лет по данным клинических и лабораторных исследований // Материалы IX Всероссийской научно – практической конференции. – М. - 2012, С. 224-226.

5. Хрынин С.А., Золотницкий И.В., Чикина Н.А., Прокопова М.А., Особенности протезирования музыкантов, играющих на духовых инструментах, и оценка эффективности проведенного ортопедического лечения с использованием специализированного стоматологического опросника OHIP-14 // Комплексный подход к профилактике и лечению основных стоматологических заболеваний. – М. - 2012, С. 112 – 113.

6. Хрынин С.А., Золотницкий И.В., Михайлов А.Н., Прокопова М.А. Сравнительная оценка состояния опорно-удерживающего аппарата фронтальной группы зубов у играющих на духовых инструментах музыкантов в возрасте 40-60 лет // «Dental Forum». - №5. – 2011. – С. 116-117.

7. Лебеденко И.Ю., Хрынин С.А., Чикина Н.А., Золотницкий И.В., Прокопова М.А. Комплексное изучение состояния пародонта у музыкантов, играющих на духовых инструментах // «Dental Forum». - №4. – 2012. – С. 15-18.

8. Хрынин С.А., Золотницкий И.В., Прокопова М.А., Науменко И.С. Состояние пародонта передней группы зубов у музыкантов, играющих на духовых инструментах // «Dental Forum». - №5. – 2012. – С. 130.

9. Хрынин С.А., Золотницкий И.В., Прокопова М.А., Науменко И.С. Результаты анкетирования музыкантов, играющих на духовых инструментах, до и после протезирования // «Dental Forum». - №5. – 2012. – С. 131.

10. Хрынин С.А., Золотницкий И.В., Прокопова М.А., Науменко И.С. Особенности стоматологического статуса музыкантов, играющих на духовых инструментах // «Dental Forum». - №5. – 2012. – С. 132.

11. Золотницкий И.В., Хрынин С.А. Особенности обследования и несъемного зубного протезирования музыкантов, играющих на духовых инструментах // «Ортодонтия». - №4. – 2012. – С. 41 – 47.

12. Лебеденко И.Ю., Хрынин С.А., Золотницкий И.В, Чикина Н.А., Прокопова М.А. Особенности ортопедического лечения музыкантов, играющих на духовых инструментах несъемными зубными протезами с помощью системы «CEREC-3D» // «Российский стоматологический журнал». - №5. – 2012. – С. 10 – 13.

13. Хрынин С.А., Золотницкий И.В., Прокопова М.А., Чикина Н.А. Особенности несъемного зубного протезирования музыкантов, играющих на духовых инструментах, при помощи CAD/CAM технологий // Материалы X Всероссийской научно – практической конференции. – М. - 2013, С. 227-228.

14. Золотницкий И.В., Хрынин С.А., Прокопова М.А., Науменко И.С., Арутюнов С.Д. Способ стоматологической реабилитации музыкантов играющих на духовых инструментах // Заявка на изобретение №2012112353/14(018616) от 30.03.2010.