Современные особенности диагностики и лечения глистно-паразитарных инвазий у детей
На правах рукописи
Одинцева Валерия Евгеньевна
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ГЛИСТНО-ПАРАЗИТАРНЫХ ИНВАЗИЙ У ДЕТЕЙ
14.01.08 – Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Александрова Валентина Александровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук доцент Мельникова Ирина Юрьевна
доктор медицинских наук профессор Корниенко Елена Александровна
Ведущая организация:
Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ.
Защита состоится «_____»___________________2010 года в ______часов на заседании диссертационного совета при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.).
Автореферат разослан «_____»___________________________ 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор Кирьянова В.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Проблема охраны здоровья детей является на сегодняшний день одной из приоритетных задач здравоохранения (Трифонов С.В., 2004; Онищенко Г.Г., 2006; Сергиев В.П., 2006). В настоящее время одними из факторов, определяющими состояние здоровья населения, являются социально-обусловленные болезни, в том числе – протозоонозы и гельминтозы, на долю которых приходится 99% всех паразитарных заболеваний (Онищенко Г.Г., 2003).
Интерес к данной теме огромен: только по проблеме лямблиозной инвазии в 2000 – 2010 годах, согласно информации Medline, было опубликовано свыше 1320 статей, из них 78 – обзорных, и это означает, что по данному вопросу публиковалось около 11 статей в месяц.
Лямблиоз, аскаридоз и энтеробиоз относятся к числу широко распространенных паразитарных заболеваний, которые регистрируются во всех регионах Земли и на всей территории Российской Федерации (Поляков В.Е., 2004; Brodsky R.E., 1974; Chan M.S., 1997; Heciak S., 2006; Hlavsa M.C., 2005). В детском возрасте паразиты нередко являются факторами, способствующими развитию хронических расстройств питания, дисфункций желудочно-кишечного тракта, интоксикаций, сенсибилизации организма, ослабления иммунитета (Лысенко А.Я., 1999; Учайкин В.Ф., 2007; Grover S.B., 2001; Hui J., 2001; Kenamond C.A., 2006; Lee S.H., 2002). К настоящему времени клинические проявления лямблиоза, аскаридоза, энтеробиоза изучены достаточно полно, однако глобальные экологические изменения последних десятилетий, широкое применение антибактериальных, иммунотропных и прочих лекарственных средств и ряд других факторов изменили клиническую картину данных паразитарных инвазий (Brooker S., 1999; Crompton D.W., 1992; Heciak S., 2006; Morrow A.L., 1992; Stoltzfus R.J., 1999).
Кроме того, по мнению некоторых исследователей, увеличение распространенности в последние годы паразитозов, появление скрытой паразитарной инвазии обусловлено использованием большого количества поллютантов в промышленности и попаданием их в организм человека. Суть этого подхода раскрыта в работах известного учёного и врача-клинициста Hulda Regher Clark. Красители, консерванты (бензол, изопропиловый спирт, метиловый спирт, ацетон и др.) запускают процесс микроинвазии. Для многих паразитов поллютанты являются катализаторами, входящими в метаболический цикл, они могут ускорять размножение определённых паразитов вследствие возникновения взаимного совокупного действия паразитов и поллютантов (Clark H.R., 1995).
С определением направлений развития Российского здравоохранения, предусмотренных распоряжением Правительства Российской Федерации (от 31.08.2000 г. №1202-р), особенно в связи с Посланием Президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному Собранию РФ (от 25.04.2005 г.) и объявлением охраны здоровья приоритетным национальным проектом, многие инструментальные и клинико-лабораторные методы исследования стали доступными даже в амбулаторно-поликлинических условиях.
К сожалению, многие методы диагностики лямблиоза и нематодозов обладают низкой чувствительностью, подвержены влиянию субъективных и объективных факторов (Flanagan P.A., 1992; Hill D.R., 1993). Нематодозы, несмотря на их распространенность, остаются на сегодняшний день одной из самых плохо диагностируемых патологий.
Вопрос лечения паразитарных инвазий у детей на сегодняшний день также не решен полностью. Несмотря на наличие широкого спектра противопаразитарных препаратов, все они обладают массой побочных эффектов (Khuroo M.S., 1987; Lau A.H., 1992; Liu L.X., 1996; Wolfe M.S., 1992). Кроме того, в настоящее время, отмечается тенденция к развитию толерантности многих паразитов к противопаразитарным препаратам.
В связи с этим актуальным остаются поиски методов ранней, качественной, информативно-специфической верификации глистно-паразитарной инвазии с целью проведения своевременного лечения методами, обладающими минимальным количеством побочных эффектов и высокой эффективностью в отношении паразитарных инвазий у детей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оптимизация и совершенствование неинвазивной диагностики и стандартизация схем адекватной санации паразитарных заболеваний у детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Определить структуру и выявляемость паразитарных заболеваний у детей.
- Изучить особенности современного течения паразитарных заболеваний у детей.
- Уточнить место и роль современных методов диагностики паразитарных заболеваний у детей.
- Определить место и роль ПЦР-диагностики лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей.
- Оценить информативность метода ВРТ для диагностики паразитарных инвазий у детей.
- Провести сравнительную оценку эффективности существующих методов санации от лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей.
- Разработать программы лечения рецидивирующего лямблиоза и сочетанной глистно-протозойной инвазии у детей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
- Уточнены особенности клинических проявлений наиболее часто встречаемых паразитарных инвазий (лямблиоза, аскаридоза, энтеробиоза) на современном этапе.
- Определена выявляемость паразитарных инвазий в современных условиях в разных возрастных группах детей.
- Впервые применен метод ПЦР для комплексной диагностики лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей, доказана высокая чувствительность и специфичность метода в определении лямблиоза у детей дошкольного и школьного возраста.
- Произведен сравнительный анализ диагностической значимости метода ВРТ с другими существующими методами диагностики лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей.
- Доказана высокая эффективность лечения рецидивирующего лямблиоза у детей инверсионным нозодом лямблий.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Существенные различия в данных выявляемости паразитарных инвазий по результатам настоящего исследования и практического здравоохранения требует более пристального внимания врачей к данной проблеме и внедрения новых методов диагностики глистно-паразитарных инвазий.
Более высокие чувствительность и специфичность ПЦР-диагностики по сравнению с аналогичными показателями рутинных методов диагностики глистно-протозойной инвазии у детей (копроскопического метода, исследования кала на яйца глист, соскоба на энтеробиоз) делают целесообразным использование данного метода диагностики паразитарных инвазий у детей различного возраста.
Высокая информативность ВРТ в диагностике лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей, по сравнению с аналогичными показателями рутинных методов диагностики глистно-протозойной инвазии у детей (копроскопического метода, исследования кала на яйца глист, соскоба на энтеробиоз), обуславливает целесообразность внедрения его в практическое здравоохранение.
Для лечения детей с рецидивирующим лямблиозом предложен новый эффективный метод, не имеющий побочных эффектов, – инверсионный нозод лямблий.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
- Паразитарные инвазии у детей (лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз) широко распространены, имеют возрастные особенности клинической картины и создают неблагоприятный фон для развития детского организма.
- Для обнаружения глистно-протозойных инвазий у детей в современных условиях необходимо использовать несколько методов диагностики.
- К высокоинформативным и доступным методам диагностики лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей следует отнести ПЦР-диагностику кала и ВРТ.
- Лечение детей с рецидивирующим лямблиозом инверсионным нозодом лямблий является эффективным методом эрадикации, не вызывает побочных эффектов, уменьшает медикаментозную нагрузку на организм ребенка.
Личное участие автора в проведении исследования. Автором лично выполнен весь объем клинических исследований. Самостоятельно проведено копроовоскопическое исследование и исследование кала с консервантом Барроуза части образцов анализов кала. Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведено обобщение полученных данных, статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций, оформлена диссертация и автореферат.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Результаты работы внедрены в практику дневного стационара Детского поликлинического отделения №77 г. Санкт-Петербурга и используются в процессе преподавания на кафедре педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО СПбМАПО МЗ РФ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные теоретические и практические положения диссертационной работы прошли апробацию на XI международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург. Гастро-2009» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.), на VIII российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2009 г.), на XIX и XX научно-практических конференциях «Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении» (г. Санкт-Петербург, 2009, 2010 гг.), на научно-практической конференции «Современные вопросы педиатрии» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.), на научно-практической конференции «Новые аспекты диетотерапия и фармакотерапии при патологии органов пищеварения у детей» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.).
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в научных журналах и сборниках.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицами, 11 рисунками, 2 схемами. Список литературы содержит 218 источников (отечественных – 60, иностранных – 158).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Работа проведена на базе дневного гастроэнтерологического стационара детской поликлиники № 77 Приморского района г. Санкт-Петербурга (гл. врач – Л.В. Мельник). ПЦР-диагностика кала осуществлялась в научно-исследовательской лаборатории «Диагностика» (директор – проф., д.м.н. А.Н. Суворов) на базе института экспериментальной медицины РАМН. Всего обследовано 560 детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет, у 20 пациентов были обнаружены паразитарные инвазии только методом вегетативно-резонансного тестирования (у 3 детей – анкилостома (0,54%), у 7 – амеба (1,3%), у 6 – бластоцисты (1,1%), у 4 – шистосома (0,7%)). Малочисленность данных форм паразитозов и невозможность проведения сравнительного анализа с результатами других методов, послужило основанием для исключения их из диссертационного исследования. Таким образом, в разработку включены 540 детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет, в том числе 278 (51,5%) мальчиков и 262 (48,5%) девочки. Средний возраст обследуемых детей составил 8,5+0,2 лет.
Согласно протоколу исследования, всем детям проводили следующий комплекс диагностических методов: клинико-анамнестическое обследование; антропометрия с оценкой физического развития; рутинные лабораторные методы исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма); паразитологическое обследование (исследование кала методом нативного мазка, обнаружение яиц гельминтов в перианально-ректальных соскобах, исследование кала на цисты лямблий с консервантом Барроуза, ПЦР-диагностика кала на лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз); вегетативно-резонансное тестирование (ВРТ) на наличие лямблий, аскарид, остриц. Клинико-анамнестическое обследование проводили по общепринятым в педиатрии правилам. Особое внимание уделяли клинико-анамнестическим данным, которые могли иметь отношение к паразитарным инвазиям.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялись по общепринятой методике опытным специалистом на аппарате фирмы Siemens. ФЭГДС детям проводили с письменного информированного согласия родителей. Использовали фиброскоп фирмы "Olympus" GIF type P-20. Идентификацию НР проводили с помощью уреазного теста. Биоптат слизистой оболочки желудка из антрального отдела помещали на бумажную пластину – экспресс-тест для определения уреазной активности биоптата (HELPIL-test, ООО «Синтана СМ», Санкт-Петербург).
Вегетативно-резонансное тестирование детей на наличие паразитарной инвазии проводилось опытным специалистом, слепым методом (врач не знал результатов других исследований) с письменного информированного согласия родителей, на аппаратно-программном комплексе "ИМЕДИС-ФОЛЛЬ" на базе аппарата "ИМЕДИС-БРТ-ПК" (регистрационный номер 95/311-120), рекомендованного Комитетом по новой медицинской технике Министерства Здравоохранения Российской Федерации к серийному производству и применению в медицинской практике (регистрационное удостоверение № ФС 022а3066/0414-04 от 8 июля 2004 г.). Исследование проводилось на воспроизводимой точке, руки пациента при проведении измерения лежали на медных пластинах, врач-исследователь надавливал щупом на точку измерения (давление не превышало 100-200грамм) (Методические рекомендации №99/96).
Протокол клинических исследований был одобрен этическим комитетом ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Для выполнения поставленной цели проведено рандомизированное слепое исследование. В зависимости от метода лечения дети были разделены на следующие группы:
Пациенты I группы (дети, не инвазированные ни лямблиями, ни аскаридами, ни острицами) получали терапию в зависимости от выявленных у них заболеваний.
Пациенты II группы (дети, инвазированные только лямблиями) были разделены на четыре подгруппы, каждая из которых получала один из следующих препаратов: макмирор – 15 мг/кг/сут в 2 приема 7-10 дней; немозол – 200 мг/сут в 2 приема 7 дней; метронидазол – 20 мг/кг/сут в 3 приема 7-10 дней; фуразолидон – 10 мг/кг/сут в 3 приема 10 дней.
Кроме того, часть пациентов каждой из подгрупп получали пробиотик Лактофлор. Доза препарата - по 5 мл перед едой 2-3 раза в день, курс – 10-20 дней. Лактофлор представляет собой живую симбиозную культуру 3-х штаммов молочнокислых бактерий Lactobacillus acidophilus, выращенную на ячменном сусле с добавлением молочной сыворотки и упакованную в стерильные, герметично закрытые флаконы. Лактофлор разрешен к применению Государственным департаментом санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации (СЭЗ №77.99.19.003.Т.001800.10.04 от 15.10.2004 г.) и рекомендован Институтом гигиены питания РАМН (ЭЗ №72/Э-3315/а – ОЗ от 08.04.2004 г.).
Пациенты III группы (дети, инвазированные только аскаридами) были разделены на две подгруппы, каждая из которых получала один из следующих препаратов: пирантел – 12,5 мг/кг однократно; вермокс – доза для детей от 2 до 10 лет 0,05 г/сут в 3 приема, детям старше 10 лет – 0,1г (1 таблетка) в сутки в 3 приема во время еды. Курс лечения 3-5 дней.
Пациенты IV группы (дети, инвазированные только острицами) были разделены на две подгруппы, каждая из которых получала один из следующих препаратов: пирантел – 10 мг/кг однократно; вермокс – 100 мг однократно, с повторным приемом через 1 неделю.
Пациенты V группы (дети с сочетанной паразитарной инвазией) получали терапию препаратом немозол в случае сочетанной гельминтно-протозойной инвазии (лямблиоз-аскаридоз, лямблиоз-энтеробиоз) в дозе 15 мг/кг/сут в 1 прием 7-10 дней; при сочетанной инвазии аскаридоз-энтеробиоз немозол назначался в дозе 400 мг внутрь однократно.
Пациенты VI группы (дети с рецидивирующим лямблиозом) получали терапию инверсионным нозодом лямблий и комплексным растительным препаратом Танаксол плюс.
Нозоды – это гомеопатические лекарственные препараты, получаемые из культур микроорганизмов, вирусов, из секретов или патологических экскретов, которые после соответствующей обработки и контроля качества не являются токсичными. Перед изготовлением нозодов проводится стерилизация исходных веществ согласно Перечню гомеопатических лекарственных препаратов и проверка на стерильность. И лишь после этого начинается приготовление нозодов. Гомеопатическая терапия официально разрешена в России к использованию в практическом здравоохранении в 1995 году (приказ МЗ РФ №335от 29.11.1995 г.). В нашем исследовании использовался биорезонансный нозод лямблий в инверсии. Данный препарат представляет собой спектр частотных характеристик лямблий, инвертированный на 180о, записанный на носитель (гомеопатическую крупку), который при введении в организм пациента резонансно взаимодействует с возбудителем и нивелирует метаболизм лямблий (Методические рекомендации №2000/74). Инверсионный нозод лямблий назначался по 5 гранул 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 10-14 дней.
Растительный комплексный препарат Танаксол плюс (свидетельство о государственной регистрации № 77.99.23.3.У.8781.8.05 от 3.08.2005 г.), в состав которого входят экстракт солянки холмовой, цветки пижмы, экстракт травы полыни обыкновенной, экстракт травы тысячелистника, глюкоза, назначался по 1 чайной ложке 2 раза в день во время еды в течение 4 недель.
Контроль эффективности лечения паразитарной инвазии проводили через 3-4 недели после окончания курса лечения. Для этой цели использовали исследование кала на яйца глист и простейших, исследование кала с консервантом Барроуза, ПЦР-диагностику кала на лямблии, аскариды, острицы, ВРТ–диагностику на лямблии, аскариды, острицы. Критерием неудачной терапии паразитарной инвазии был положительный результат любого из перечисленных диагностических тестов. На фоне терапии регулярно регистрировалась частота и степень выраженности клинических симптомов.
Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась с применением пакета прикладных статистических программ STATISTICA for Windows (версия 5.5). Для сравнения средних показателей количественных признаков в исследуемых группах использовался t-критерий Стьюдента. При оценке связей качественных показателей использовался критерий достоверности связи 2 Пирсона. Достоверными считались различия, при которых коэффициент доверительной вероятности (р) не поднимался выше 0,05.
Результаты собственных исследований.
Обследованные дети по возрастному аспекту были распределены на четыре группы: I – дети от 2 месяцев до 3 лет (n=82, 15,2%), II – дети от 3 до 7 лет (n=178, 32,9%), III – дети от 7 до 12 лет (n=146, 27%), IV – дети от 12 до 17 лет (n=134, 24,8%).
При обследовании у наших пациентов были выявлены следующие нозологические формы: хронический гастродуоденит – 289 (53,5%), функциональные расстройства желудка – 44 (8,2%), эрозивный дуоденит – 17 (3%), дискинезии желчевыводящих путей – 163 (30%), аномалии желчного пузыря – 26 (4,8%), аллергические заболевания – 55 (10%), последствия перинатального поражения ЦНС – 163 (33,13%), хронический иерсиниоз – 10 (1,8%), заболевания ЛОР - органов – 10 (1,8%).
В группах обследованных детей мы оценивали уровень инвазированности паразитами разными методами. Диагностическую значимость каждого метода оценивали относительно так называемого «золотого стандарта», за который принимали тот метод, который давал большую выявляемость паразитов. Инвазированность лямблиями оценивали с помощью исследования кала на цисты лямблий с консервантом Барроуза и параллельного использования 3 методов: копроскопического метода с помощью мазка с раствором Люголя, ПЦР-диагностики кала, ВРТ. Наиболее часто (у 38,34% детей) лямблиоз был диагностирован при исследовании кала на цисты лямблий с консервантом Барроуза, поэтому данный метод в нашей работе был принят в качестве условного «золотого стандарта». Инвазированность аскаридами оценивали с помощью 3 методов диагностики: исследования кала на яйца глист, ПЦР-диагностики кала ("золотой стандарт") и ВРТ. Инвазированность острицами оценивали с помощью 4 методов диагностики: соскоба на энтеробиоз, исследования кала на яйца глист, ВРТ, ПЦР-диагностики кала (условный «золотой стандарт" в диагностике энтеробиоза).
У детей не было выявлено достоверных половых отличий в уровне инвазированности паразитами (в целом, у мальчиков паразитарная инвазия была выявлена у 50,8% пациентов, у девочек – у 49,2% пациентов). Причем данная тенденция сохранялась во всех четырех обследуемых группах (рис. 1).
Рис. 1. Распределение детей с паразитарной инвазией и без паразитарной инвазии по возрасту и полу
Оценивая вид паразитарной инвазии, следует отметить, что во всех возрастных группах преобладала моноинвазия Giardia lamblia, особенно часто лямблиоз встречался у детей от 3 до 7 лет (31%), что согласуется с данными M.C. Hlavsa и коллег (2005). Энтеробиоз, как моноинвазия, преобладал в группе детей от 3 до 7 лет (у 41,7% пациентов), также как и сочетание лямблиоза с энтеробиозом (у 42% детей данной группы). В то время как аскаридоз (у 75% детей), лямблиоз-аскаридоз (у 44% детей) и аскаридоз-энтеробиоз (у 40% пациентов) наиболее часто встречались у детей до 3 лет. Сочетанная инвазия лямблиоз-аскаридоз-энтеробиоз наиболее часто диагностирована у детей старше 12 лет (у 40% пациентов). Однако различия между группами по виду паразитарной инвазии не достигали уровня значимости (p>0,05). Частота встречаемости различных видов паразитарной инвазии представлена на рисунке 2.
Рис. 2. Частота встречаемости различных видов паразитарной инвазии
Семейная отягощенность по заболеваниям пищеварительного тракта встречалась одинаково часто как у детей с паразитарной инвазией, так и у детей без глистно-протозойной инвазии и зависела от возраста обследуемых детей. С возрастом детей частота отягощенной наследственности увеличивалась с 51,7% у детей первой группы (2 мес-3 года) до 85,1% у пациентов четвертой группы (12-17 лет) с паразитарной инвазией; и с 62,7% у пациентов первой группы до 81,6% у детей четвертой группы без паразитарной инвазии.
У детей старших возрастных групп присоединялись Hp-ассоциированные заболевания ЖКТ (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Hp-инфекция в нашем исследовании была обнаружена у 15% пациентов, у 25,3% детей НР сочетался с паразитарной инвазией.
Учитывая влияние паразитарных инвазий на изменение трофологического статуса детей, задержку физического развития (Crompton D.W., 1992; Schad G.A., 1991; Solomons N.W., 1982), изменения иммунологической компетенции, появление эозинофилии крови (Сергиев В.П., 2006) и железодефицитной анемии (Brooker S., 1999; Stoltzfus R.J., 1999), мы изучили индекс массы тела (ИМТ) обследованных детей, уровень лейкоцитов периферической крови, уровень эозинофилов периферической крови и цветовой показатель (ЦП) периферической крови. По нашим данным, в целом, обследованные дети имеют средние показатели физического развития, ИМТ обследуемых детей вне зависимости от наличия глистно-протозойной инвазии составил от 15,47±0,23 до 18,67±0,34. При анализе количества эозинофилов периферической крови у пациентов с паразитарной инвазией и без паразитарной инвазии в различных возрастных группах не было выявлено достоверных различий. Значения эозинофилов крови колебались в пределах от 2,70±0,24 до 3,46±0,42. Нам не удалось обнаружить и существенных отличий значений ЦП у детей с паразитарной инвазией и без глистно-протозойной инвазии (ЦП определялся в пределах 0,88-0,93). При анализе абсолютного количества лейкоцитов периферической крови у детей различных возрастных групп с паразитарной инвазией и без нее достоверных различий выявлено также не было. Большинство обследованных детей имели легкую лейкопению в периферической крови (в пределах 6,35-6,94109/л) вне зависимости от присутствия паразитарной инвазии.
Одной из наиболее важных задач нашего исследования было изучение клинической картины паразитарных заболеваний у детей на современном этапе. Достоверно (p<0,05) чаще, по сравнению с детьми без глистно-протозойной инвазии, у детей с паразитарной инвазией отмечались пузырные симптомы (87%), болезненность в околопупочной области (61,6%), боли в околопупочной области (58,2%), тошнота (50,8%), головная боль (47,7%), рвота (17,3%). При анализе клинических симптомов в зависимости от вида паразитарной инвазии обнаружено, что головная боль и болезненность в околопупочной области достоверно чаще отмечалась при сочетанной глистно-протозойной инвазии лямблиоз-аскаридоз-энтеробиоз (у 80% детей, (p<0,05)), боли в околопупочной области – при сочетанной инвазии аскаридоз-энтеробиоз (у 80% детей), нарушение сна – у 75% детей, инвазированных аскаридами (табл. 1).
Кроме того, паразитарная инвазия у 60% детей в нашем исследовании протекала на фоне неизмененного оформленного стула. У 58,4% детей с лямблиозной инвазией отмечался оформленный стул без патологических примесей, у 23,7% детей – склонность к запорам, и лишь у 17,5% пациентов – неустойчивый стул. В случае лямблиоза-энтеробиоза, неустойчивый стул наблюдался у 15,8% обследованных детей. Такой симптом, как бруксизм, отмечался лишь у 17,6% детей с глистно-протозойной инвазией, в том числе у 8% детей с энтеробиозом. У большинства обследованных детей с жалобами на бруксизм имелись другие неврологические проявления и симптомы последствий перинатального поражения ЦНС. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований G. Bader (2000), M. Major и коллег (1999), которые указывают на разнообразные причины возникновения бруксизма. Придается значение невротическим нарушениям, наследственной предрасположенности, возбудимости жевательной мускулатуры, заболеваниям зубов.
С целью оптимизации диагностики паразитарных инвазий у детей, мы апробировали вегетативно-резонансный тест (ВРТ), в основе которого лежат явления резонанса, возникающего в биологических системах под воздействием электромагнитного импульса слабой интенсивности.
Таблица 1
Характеристика и частота жалоб у обследованных детей
в зависимости от вида паразитарной инвазии
| Жалобы | Вид паразитарной инвазии | Всего | ||||||
| Лямб. n=257 | Энт. n=24 | Лямб.+ Энт. n=19 | Аск. n=4 | Лямб.+ Аск. n=9 | Аск.+ Энт. n=5 | Лямб.+Аск.+Энт. n=5 | ||
| Отрыжка | 150 58,36% | 13 54,16% | 11 57,89% | 2 50,00% | 4 44,44% | 3 60,00% | 3 60,00% | 186 57,59% |
| Тошнота | 133 51,75% | 8 33,33% | 11 57,89% | 2 50,00% | 5 55,56% | 2 40,00% | 3 60,00% | 164 50,77% |
| Рвота | 51 19,84% | 2 8,34% | 2 10,53% | 0 | 0 | 0 | 1 20,00% | 56 17,34% |
| Неприятный вкус во рту | 116 45,14% | 10 41,67% | 6 31,58% | 2 50,00% | 5 55,50% | 1 20,00% | 3 60,00% | 143 44,27% |
| Снижение аппетита | 149 57,98% | 11 45,84% | 11 57,90% | 2 50,00% | 4 44,44% | 3 60,00% | 2 40,00% | 182 56,35% |
| Слабость | 96 37,35% | 5 20,84% | 8 42,11% | 1 25,00% | 2 22,22% | 2 40,00% | 4 80,00% | 118 36,53% |
| Быстрая утомляемость | 98 38,13% | 6 25,00% | 9 47,37% | 1 25,00% | 3 33,33% | 2 40,00% | 4 80,00% | 123 38,08% |
| Головная боль | 127 49,42% | 6 25,00% | 12 63,16% | 1 25,00% | 2 22,22% | 2 40,00% | 4 80,00% * | 154 47,68% |
| Раздражитель- ность | 94 36,58% | 5 20,83% | 5 26,32% | 1 25,00% | 4 44,44% | 2 40,00% | 3 60,00% | 114 35,29% |
| Бруксизм | 46 17,89% | 2 8,3% | 4 21,05% | 1 25,00% | 1 11,11% | 1 20,00% | 2 40,00% | 57 17,65% |
| Нарушение сна | 90 35,02% | 2 8,33% | 8 42,10% | 3 75,00% * | 5 55,55% | 1 20,00% | 3 60,00% | 177 32,78% |
| Боли в околопупочной области | 153 59,53% | 8 33,33% | 12 63,16% | 3 75,00% | 4 44,44% | 4 80,00% * | 4 80,00% | 188 58,20% |
| Болезненность в околопупочной области объективно | 168 65,37% | 13 54,17% | 7 36,84% | 1 25,00% | 3 33,33% | 3 60,00% | 4 80,00% * | 199 61,61% |
*– р<0,05 – достоверность различий признаков у детей в зависимости от вида инвазии;
Примечание – Лямб. – лямблиоз, Энт. – энтеробиоз, Аск. – аскаридоз.
При использовании в качестве подаваемого сигнала электромагнитного импульса, соответствующего по своим волновым характеристикам электромагнитному спектру того или иного паразита, в точке измерения (ТИ) происходят биохимические и биофизические процессы, приводящие или не приводящие к волновой интерференции. Изменение биоэлектрических параметров ТИ происходит при условии наличия в организме человека источника с подобной частотой электромагнитных колебаний (например, инвазия паразитов). Эталонные электромагнитные колебания, характеризующие различных паразитов, подаются с помощью аппарата «медицинский селектор». В литературе нам удалось найти единичные сообщения об использовании этого метода диагностики для скринингового тестирования аскаридоза при массовом обследовании детских коллективов (Кадочникова Г.В., 2004). Однако нам не встретилось работ, в которых проводился бы сравнительный анализ диагностической значимости метода ВРТ с другими существующими методами диагностики паразитозов.
Мы оценили показатели ПЦР-диагностики лямблиоза у детей относительно «золотого стандарта». По нашим данным, ПЦР-диагностика кала в определении лямблиоза у детей имеет хорошие показатели (чувствительность – 62,72%, специфичность – 89,79%, прогностическая ценность положительного результата теста – 69,69%, прогностическая ценность отрицательного результата теста – 86,55%).
Также методом ПЦР в данном исследовании мы определяли поверхностный антиген лямблий cbcp3 с целью оценить возможность проведения ПЦР-диагностики как единственного метода определения лямблиоза у детей. Поверхностный антиген лямблий, по данным литературы, обнаруживается даже при минимальном количестве определяемого агента (Gasser R.B., 1999; Hayashi K., 1991). При сравнении с «золотым стандартом» (исследованием кала с консервантом Барроуза) достоверно (р<0,01) чаще поверхностный антиген лямблий cbcp3 определялся тогда, когда при исследовании кала с консервантом Барроуза было более 10 цист лямблий в поле зрения под микроскопом (72,7%). Таким образом, поверхностный антиген лямблий cbcp3 в 3 раза чаще определялся, когда при исследовании кала с консервантом обнаруживалось более 10 цист лямблий в поле зрения, по сравнению с исследованием, когда обнаруживалось до 10 цист лямблий. Только у 20,9% детей с обнаруженным общим антигеном лямблий, по данным ПЦР, был выявлен поверхностный антиген cbcp3. Полученные данные доказывают недостаточную диагностическую информативность определения поверхностного антигена лямблий по данным ПЦР, очевидно, для более точного выявления лямблиоза целесообразно использовать несколько методов диагностики.
При использовании ВРТ в диагностике паразитарных заболеваний у детей, данная тест-система имела относительно хорошие диагностические показатели по сравнению с «золотым стандартом» (табл. 2).
Таблица 2
Диагностические показатели метода ВРТ кала относительно «золотого стандарта»
| Условный «золотой стандарт» | Чувстви- тельность (Se) | Специ- фичность (Sp) | Прогностич. ценность положит. результата теста (+PV) | Прогностич. ценность отрицат. результата теста (-PV) | Точность теста (test eff.) |
| Исследование кала с консервантом Барроуза (диагностика лямблиоза) | 51,06% | 80,23% | 58,53% | 75,00% | 69,92% |
| ПЦР кала (диагностика аскаридоза) | 100% | 93,96% | 12,5% | 100% | 94,01% |
| ПЦР кала (диагностика энтеробиоза) | 57,14% | 93,20% | 53,33% | 94,11% | 88,88% |
Стопроцентные показатели чувствительности в диагностике аскаридоза у детей методом ВРТ получены, вероятно, из-за того, что в исследовании принимало участие относительно небольшое число пациентов, инвазированных аскаридами. Тем не менее, полученные нами данные позволяют сделать вывод о хорошей информативности ВРТ в диагностике паразитарных инвазий у детей. В связи с тем, что в нашей стране до сих пор в диагностике лямблиоза используют метод копроскопического исследования кала с помощью мазка с раствором Люголя, в диагностике аскаридоза – метод исследования кала на яйца глист, а в диагностике энтеробиоза – однократный соскоб на энтеробиоз и метод исследования кала на яйца глист, мы рассчитали диагностические характеристики данных методов диагностики относительно «золотого стандарта». Оказалось, что все перечисленные методы диагностики характеризуется очень низкой чувствительностью и специфичностью (менее 1%). Это ставит под сомнение целесообразность использования данных методов диагностики в определении паразитарных заболеваний у детей в амбулаторной практике.
Одной из наиболее важных задач нашего исследования была оценка нескольких схем лечения глистно-протозойной инвазии у детей в зависимости от вида паразитарной инвазии. Очевидно, что при поиске оптимального лечения любого заболевания у детей следует ориентироваться на следующее: лечение должно быть высокоэффективным, безопасным, "удобным для пациента" (минимальная кратность приема лекарств, минимальное количество препаратов, минимальный курс лечения). Руководствуясь данными положениями, мы оценивали результаты лечения лямблиоза, аскаридоза, энтеробиоза и сочетанной глистно-протозойной инвазии у детей со следующих позиций: эффективность используемых препаратов (% излеченности от паразитарной инвазии), наличие и выраженность побочных эффектов препаратов.
У всех инвазированных паразитами детей, противопаразитарная терапия оказалась в разной степени успешной.
При лечении лямблиоза эффективность всех используемых препаратов оказалась очень низкой (максимально 56%). При сравнении эффективности различных препаратов в лечении лямблиоза в данном исследовании, фуразолидон оказался наименее эффективным препаратом (его эффективность составила 20%). D.R. Hill, в статье 1993 г., посвященной лямблиозу, указывает на то, что эффективность препарата фуразолидон в лечении лямблиоза составляет 81-96%, это согласуется и с данными и S. Bassilly (1970), B. Garg и коллег (1972). Вероятно, полученные нами данные о низкой эффективности фуразолидона связаны с тем, что в последние годы на препараты нитрофуранового ряда у простейших, в том числе и у Giardia lamblia, выработалась устойчивость. Кроме того, при лечении фуразолидоном в нашем исследовании наблюдалось больше всего побочных эффектов (35,4%), по сравнению с лечением другими препаратами (табл. 3).
Таблица 3
Побочные эффекты лечения лямблиоза у детей
различными препаратами
| Препарат | Аллергические реакции | Чувство горечи во рту | Рвота | Частота побочных эффектов |
| Макмирор n=68 | 1 (1,7%) | 1 (1,7%) | ||
| Немозол n=73 | 1 (1,4%) | 1 (1,4%) | 2 (2,7%) | |
| Метронидазол n=68 | 5 (7,4%) | 1 (1,5%) | 6 (8,8%) | |
| Фуразолидон n=48 | 15 (31,3%) | 2 (4,2%) | 17 (35,4%) |
По нашим данным, эффективность препарата метронидазол в лечении лямблиоза у детей оказалась 56%. Препараты из класса нитромидазолов (в том числе метронидазол) являются широко используемыми препаратами для лечения лямблиоза во всем мире. По данным литературы эффективность лечения лямблиоза у детей метронидазолом составляет 60-100% (Dutta A.K., 1994; Gascon J. 1990). Побочные эффекты при данном виде лечения лямблиоза в нашем исследовании были отмечены у 8,8% детей. Препараты макмирор и немозол по нашим данным обладали такой же эффективностью (50%), но минимальным количеством побочных эффектов (1,7% и 2,7% соответственно). По данным литературы, эффективность албендазола в лечении лямблиоза у детей составляет 24-81% (Brouqui P., 1990). В нашем исследовании побочные эффекты про терапии албендазолом отмечались у 2,4% пациентов, из них у 1,4% детей было чувство горечи во рту и у 1,4% детей – рвота.
При добавлении в терапию лямблиоза пробиотика Лактофлор эффективность всех противопаразитарных препаратов повысилась от 11% при терапии макмирором (р>0,05) до 30% в случае использования фуразолидона (р<0,05). Применение Лактофлора в наибольшей степени повышало эффективность метронидазола (эффективность терапии составила 72%)(рис. 3).
Рис. 3. Сравнение эффективности монотерапии противопаразитарными препаратами и комбинированной терапии препаратами с добавлением пробиотика Лактофлор
Наибольшую сложность в лечении представлял рецидивирующий лямблиоз, когда после неоднократных курсов лечения лямблии вновь обнаруживались. Но, оценивая эффективность противопаразитарных препаратов, было трудно дифференцировать реинвазию Giardia Lamblia от рецидивирующего течения лямблиоза у детей.
Рецидивирующий лямблиоз может быть связан с возникающей устойчивостью Giardia Lamblia к противопаразитарным препаратам, которая, в свою очередь, может быть обусловлена антигенными различиями видов лямблий с разной восприимчивостью к противопаразитарным препаратам (Carnaby S., 1994; Farthing M.J., 1992; Majewska A.C., 1991). По мнению ряда авторов, устойчивые клинические симптомы лямблиоза могут быть вылечены удлинением курсов противопаразитарных препаратов, повторением курсов или увеличением дозы препаратов (Garg B.K., 1972). O.S. Popovic и коллеги (1990) указывают на то, что комбинация препаратов метронидазол-албендазол может быть эффективной против упорной лямблиозной инвазии. Но не следует забывать, что важнейшим аспектом лечения, особенно у детей, является его безопасность и минимизация количества побочных эффектов, а продолжительные неоднократные курсы сочетанной терапии грозят увеличением побочных эффектов и ухудшением переносимости назначаемых детям препаратов. В нашем исследовании при безуспешном лечении рецидивирующего лямблиоза у 139 детей, при повторных курсах у 59 пациентов мы использовали комплексный растительный препарат Танаксол плюс (42,5% детей) и у 80 пациентов (57,5% детей) – инверсионный нозод лямблий. Эрадикация лямблий при использовании препарата Танаксол плюс была достигнута у 49,2% детей, при лечении инверсионным нозодом лямблий терапия оказалась эффективной у 73,7% пациентов (р<0,05). Оценивая безопасность данного вида лечения и частоту возникновения побочных эффектов, следует отметить, что два ребенка предъявили жалобы на возникновение чувства горечи во рту в начале терапии препаратом Танаксол плюс. На фоне лечения инверсионным нозодом лямблий побочных эффектов не отмечалось.
В лечении сочетанной паразитарной инвазии (лямблиоз-аскаридоз, лямблиоз-энтеробиоз) и аскаридоз-энтеробиоз мы в нашем исследовании использовали препарат немозол (албендазол). J. Reynoldson и коллеги в многочисленных статьях указывают на эффективность препарата албендазол в лечении многих гельминтов и сочетанной глистно-протозойной инвазии у детей (Reynoldson J.A., 1998). У всех детей, инвазированных сочетанной глистно-протозойной инвазией (лямблиоз-аскаридоз, лямблиоз-энтеробиоз) препарат немозол оказался эффективным (100%), как в отношении лямблий, так и в отношении гельминтов. Однако у детей с сочетанной инвазией аскаридоз-энтеробиоз эффективность данного препарата составила только 60%.
При моногельминтной инвазии Ascaris lumbricoides или Enterobius vermicularis были назначены препараты пирантел и мебендазол (вермокс). Эффективность эрадикации гельминтов при данном виде лечения составила 100%, что согласуется с данными литературы (Бронштейн А.М., 2004).
Мы проанализировали возникновение побочных эффектов лечения аскаридоза и энтеробиоза у детей. Серьезные побочные эффекты, требующие отмены препаратов, зафиксированы не были. У 50% пациентов, инвазированных аскаридами и получавших препарат вермокс, отмечалась тошнота в день приема препарата. У 75% детей, инвазированных острицами и получавших препарат пирантел, было выявлено изменение характера стула (вместо оформленного – кашицеобразный стул без крови и слизи).
ВЫВОДЫ
- В структуре паразитарных инвазий у детей лямблиоз составляет 47,6%, энтеробиоз – 4,44%, сочетанная инвазия лямблиоз-энтеробиоз – 3,52%, сочетанная инвазия лямблиоз-аскаридоз – 1,7%, амебиаз – 1,3%, бластоцистоз – 1,1%, сочетанные инвазии аскаридоз-энтеробиоз и лямблиоз-аскаридоз-энтеробиоз – 1%, аскаридоз и шистосомоз – 0,7%, анкилостомоз – 0,5%.
- Современное течение лямблиоза у детей характеризуется тошнотой (у 52% детей), снижением аппетита (у 58%), болями в околопупочной области (у 59%), наличием «пузырных» симптомов (у 88%), оформленным без патологических примесей стулом (у 58%). Для сочетанной гельминтно-протозойной инвазии лямблиоз-аскаридоз-энтеробиоз характерны «пузырные» симптомы (у 100% пациентов), боли в околопупочной области (80%), болезненность в околопупочной области (80%), головная боль (80%), тошнота (60%). В современных условиях глистно-паразитарная инвазия не оказывает существенного влияния на показатели физического развития детей и показатели крови (индекс массы тела, эозинофилы крови, цветовой показатель крови).
- Бруксизм не является патогномоничным симптомом паразитарной инвазии, не зависит от вида паразитарной инвазии, не исчезает после лечения паразитарной инвазии и встречается у детей, имеющих неврологические проявления последствий перинатального поражения ЦНС.
- Рутинные методы диагностики глистно-паразитарных инвазий у детей (метод копроскопического исследования кала на яйца глист, метод мазка с раствором Люголя, однократный соскоб на энтеробиоз) малоинформативны (чувствительность, специфичность, точность данных тестов менее 1%). ПЦР-диагностика кала является достаточно информативным методом диагностики лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей (выявляемость лямблий методом ПЦР кала составляет 28,8%, аскарид – 1,15%, остриц – 9,7%). Определение только поверхностного антигена лямблий cbcp3 по данным ПЦР имеет недостаточную диагностическую информативность (только у 20,9% детей с обнаруженным общим антигеном лямблий был выявлен поверхностный антиген cbcp3).
- ВРТ является неинвазивным и удобным методом выбора для диагностики аскаридоза (точность теста 94%), энтеробиоза (точность теста – 88,88%), лямблиоза (точность теста – 69,92%).
- Существующие методы лечения лямблиоза обладают низкой эрадикационной эффективностью (56% и менее). Добавление в терапию пробиотика Лактофлор повышает эффективность всех используемых препаратов, особенно метронидазола (до 72%).
При лечении аскаридоза или энтеробиоза пирантел и вермокс являются наиболее эффективными препаратами (эффективность эрадикации гельминтов – 100%). В лечении сочетанной глистно-протозойной инвазии (лямблиоз-аскаридоз, лямблиоз-энтеробиоз) высоко эффективен албендазол (100%). При сочетанной гельминтной инвазии аскаридоз-энтеробиоз однократная терапия албендазолом эффективна только у 60% пациентов, что требует проведения повторных курсов.
- У детей с рецидивирующим лямблиозом обычная терапия противопаразитарными препаратами не эффективна. Эффективность лечения рецидивирующего лямблиоза препаратом Танаксол плюс повышается до 49%, максимальным терапевтическим эффектом обладает инверсионный нозод лямблий (73,7%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Учитывая высокую распространенность паразитозов у детей на современном этапе и низкую информативность общепринятых методов их диагностики необходимо повышать нацеленность врача в отношении данной патологии.
- Для своевременного выявления и лечения паразитарных инвазий у детей необходимо уделять особое внимание минимальным клиническим проявлениям глистно-протозойных инвазий (особенно у детей до 14 лет) и проводить скрининговую диагностику паразитарных инвазий в данных группах пациентов.
- На основании отсутствия клинических симптомов и наличия оформленного стула нельзя с уверенностью судить об отсутствии у ребенка паразитарной инвазии.
- При отрицательных результатах скрининговой диагностики паразитарных инвазий (копроскопического метода и метода мазка с раствором Люголя для диагностики лямблиоза, копроовоскопического метода исследования кала на яйца глист для диагностики аскаридоза, однократного соскоба на энтеробиоз) у детей с минимальными клиническими проявлениями необходимо углубленное исследование на наличие глистно-паразитарной инвазии методами ВРТ и ПЦР.
- Для обнаружения лямблиоза, аскаридоза, энтеробиоза у детей оптимальным является метод ВРТ в сочетании с ПЦР-диагностикой кала.
- Для лечения лямблиоза у детей рекомендуются макмирор или немозол в возрастных дозировках в сочетании с пробиотиком Лактофлор. Для лечения аскаридоза или энтеробиоза рекомендуется использовать препараты пирантел или вермокс. При лечении сочетанных глистно-протозойных инвазий (лямблиоз-аскаридоз, лямблиоз-энтеробиоз) рекомендуется использовать албендазол.
- Для лечения рецидивирующего лямблиоза у детей рекомендуется назначение инверсионного нозода лямблий.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Александрова В.А., Одинцева В.Е. Глистно-паразитарные заболевания у детей. Учебное пособие для врачей. – СПб.: ЦНИТ «Астерион», 2009. – 44 с.
- Александрова В.А., Одинцева В.Е. Совершенствование и стандартизация методов диагностики паразитарных заболеваний у детей // Материалы 11-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «СПБ-гастро-2009»: Сб. науч. тр. – СПб., 2009. – № 2-3. – С. М 2.
- Александрова В.А., Одинцева В.Е. Сравнительная значимость методов диагностики лямблиоза у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Материалы XIX научно-практической конференции. "Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении". – СПб.: СПбОО «Гомеопатическая ассоциация», 2009. – С. 3.
- Александрова В.А., Одинцева В.Е. Диагностика лямблиоза у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2009. – С. 39.
- Одинцева В.Е., Александрова В.А. Диагностика и лечение паразитозов у детей на современном этапе // Материалы научно-практической конференции «Современные вопросы педиатрии». – СПб., 2009. – С. 235-245.
- Одинцева В.Е., Александрова В.А. Современные особенности клинических проявлений, методов диагностики и лечения гельминтно-протозойных инвазий у детей // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. – 2010. – Т. 2, №1. – C. 42-49.
- Одинцева В.Е., Александрова В.А. ПЦР-диагностика гельминтно-протозойных инвазий у детей и методы их санации. Материалы IV Российского форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний». // Педиатр. – 2010. – Т. 1, №1. – С. М60.
- Одинцева В.Е., Александрова В.А. Вегетативно-резонансное тестирование гельминтно-протозойных инвазий и методы лечения паразитарных заболеваний у детей различного возраста // Материалы XX научно-практической конференции "Актуальные вопросы гомеопатии. Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении". – СПб.: СПбОО «Гомеопатическая ассоциация», 2010. – С. 43-45.
- Одинцева В.Е., Александрова В.А. Сравнительная эффективность метода полимеразной цепной реакции и рутинных методов диагностики паразитарных инвазий у детей и лечение гельминтно-протозойных заболеваний на современном этапе // Гомеопатия и фитотерапия. – 2010. – № 2(36). – С. 51-60.
- Одинцева В.Е., Александрова В.А. Методы диагностики и лечения глистно-протозойных инвазий у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Детские инфекции. – 2010. – Т.9,№2. – С. 58-61.
Список сокращений
ВРТ – вегетативно-резонансное тестирование
ДЖВП – дискинезия желчевыводящих путей
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИМТ – индекс массы тела
ИНЛ – инверсионный нозод лямблий
ПИ – паразитарная инвазия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ТИ – точка измерения
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЦП – цветовой показатель
ЦНС – центральная нервная система
