Качество жизни и клинико-психологические аспекты терапии больных с патологией внутренних органов на примере сахарного диабета 2 типа

На правах рукописи

Найдюк Яна Владимировна

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ НА ПРИМЕРЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

Специальность

14.00.05 внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж-2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Будневский Андрей Валериевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна

кандидат медицинских наук

Ряскин Владимир Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 3 мая 2007 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «______»__________________2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Тема диссертационной работы обусловливается важностью и недостаточной изученностью особенностей терапии сахарного диабета 2 типа (СД) и качества жизни (КЖ) пациентов в зависимости от психологических и поведенческих особенностей больных. Сахарный диабет относится к числу наиболее распространенных заболеваний, харак­теризующихся развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней потере трудоспособ­ности и высокой смертности больных, в том числе молодого возраста (Дедов И.И., 2003; Dunstan D., 2002). Поиск оптимальных терапевтических подходов, повышающих медицинскую и экономическую эффективность лечения является одной из основных задач современной диабетологии. Решение этой задачи возможно путем достижения стабильной компенсации заболевания, для чего необходимо осуществление больными самоконтроля заболевания. За последние годы разработаны и внедрены различные структурированные программы обучения (Дедов И.И., 1999). Однако успешно усвоить их и сохранить компенсацию углеводного обмена удается, к сожалению, не всем больным, что связывают с психосоматическими нарушениями, низкой мотивацией обуче­ния самоконтролю заболевания.

Многим пациентам, болеющим СД длительное время, так и не удается справиться с психологическими проблемами, и они находятся в разной степени депрессии (Wise M.G. et al., 2002). Наличие дополнительных психосоциальных проблем часто приводит к тому, что лечение СД у таких больных крайне затруднено. Эмоциональные факторы были названы "четвертой составляющей" лечения сахарного диабета (наряду с диетой, физическими упражнениями и медикаментозным лечением). Реакции на стресс у некоторых больных оказывают значительный эффект на контроль диабета. Однако нет достаточного количества исследований, говорящих о роли психологических факторов в этиологии и патогенезе СД. Только патогенетическая терапия не способствует улучшению КЖ пациентов, страдающих СД, так как длительное течение этого заболевания сопровождается значительным увеличением частоты психосоматических и диссомнических расстройств. В связи с эти представляется актуальной и перспективной разработка научно обоснованного подхода к повышению клинической эффективности терапии СД и КЖ пациентов с учетом психосоматических нарушений и подбор оптимальной психологической коррекции, способствующей не только нормализации психологического состояния больного, но и коррекции углеводного обмена.

Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необхо­димости проведения оценки качества жизни и клинической эффективности комплексной терапии сахарного диабета с учетом психосоматических факторов.

Цель и задачи исследования

Целью диссертационной работы является оценка клинико-психологических особенностей больных СД 2 типа для разработки эффективной системы лечебно-профилактических мероприятий и повышения КЖ при данном заболевании.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. изучить особенности клинического течения СД 2 типа и КЖ в зависимости от психологического статуса;
2. проанализировать влияние психологических, соматических и пове­денческих факторов на клиническое течение СД 2 типа и КЖ пациентов;
3. провести клинико-лабораторную оценку эффективности комплексной терапии СД с включением психологической коррекции;
4. оценить влияние психологической коррекции на КЖ и клиническое течение СД 2 типа.

Новизна исследования

В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

• изучены особенности клинического течения СД 2 типа и КЖ в зависимости от уровня алекситимии, тревоги и депрессии;
• проанализировано влияние психологических (алекситимия, тревога, депрессия), соматических (сопутствующая патология) и пове­денческих факторов (курение, злоупотребление алкоголем) на клиническое течение СД 2 типа;
• проведена клинико-лабораторная оценка эффективности комплексной терапии СД 2 типа с использованием психореабилитации;
• показано влияние психологической коррекции на КЖ и психологический статус больных СД 2 типа с психосоматическими нарушениями.

Практическая значимость

В работе показаны основные направления коррекции психосоматических соотношений и повышения качества жизни у больных сахарным диабетом 2 типа. Проведена комплексная оценка клинико-психологического статуса больных СД 2 типа, позволившая обосновать применение психологической коррекции в зависимости от особенностей психологического статуса больных. Получены клинические результаты исследования, подтверждающие клиническую эффективность психологической коррекции у больных СД 2 типа.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Больные СД 2 типа характеризуются высокими уровнями алекситимии, депрессии, личностной и ситуативной тревожности, коррелирующими с более тяжелым течением заболевания и низкими показателями КЖ.
2. Для больных СД 2 типа характерна зависимость КЖ от психологических (уровня алекситимии, депрессии, личностной и ситуативной тревожности), социально-демографических факторов (пол, возраст, семейное положение), сопутствующей патологии (ИБС, хронической сердечной недостаточности, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, избыточной массы тела).
3. Использование психоинформационного воздействия способствует нормализации психосоматических соотношений, повышению эффективности терапии и качества жизни больных СД 2 типа.
4. Выявленные психологические особенности больных необходимо учитывать при разработке дифференцированного подхода к планированию лечебно-профилактических мероприятий при СД 2 типа.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение

Результаты исследования апробированы в терапевтическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1, эндокринологическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 10, ФГУП Оздоровительный комплекс «Дагомыс» г. Сочи, в учебной и клинической практике на кафедре факультетской терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, а также в учебном процессе со студентами лечебного факультета ВГМА, курсантами кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности терапии и КЖ больных СД 2 типа.

Апробация работы

Основные результаты докладывались и обсуждались на I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), II Конференции с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине» (Египет, 2006), I Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2007), I Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 методические рекомендации для практических врачей и 1 публикация в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, содержит список литературы из 174 источников, изложена на 130 страницах компьютерного текста, в котором приведены 32 таблицы и 32 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика исследования

Клиническая часть работы выполнена на базе терапевтического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1 и эндокринологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 10 в 2002-2004 годах.

Под наблюдением находились 96 больных СД 2 типа (45 мужчин и 51 женщина) в возрасте от 46 до 74 лет (средний возраст 58,1±1,1 года).

Рис. 1. Распределение больных СД 2 типа в зависимости от пола и тяжести заболевания

СД средней тяжести был диагностирован у 67 человек (69,8%) (26 мужчин и 41 женщина), тяжелая форма у 29 (30,2%) (19 мужчин и 10 женщин) (рис. 1). Диагноз СД 2 типа был установлен на основании классификации и диагностических критериев ВОЗ (1999).

Критерии исключения из исследования:

• субклинический или манифестный гипотиреоз,
• сахарный диабет 1 типа,
• хроническая сердечная недостаточность IIБ и III стадии;
• злокачественные новообразования и их метастазы;
• манифестные формы шизофрении;
• алкоголизм, наркомания, токсикомания;
• диабетическая нефропатия III.

Для всех исследуемых проводилось специально разработанное анкетирование для выявления социальных данных, анамнеза хронических заболеваний и употребления медикаментов, особенностей питания (диетологический опрос), физической активности, наследственности по ИБС, наличии вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Семейный анамнез считался отягощенным, если у отца ИБС была диагностирована ранее 50-летнего возраста, а у матери ранее 65 лет. От всех обследованных было получено информированное согласие на участие в исследовании.

Всем больным было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, исследование психологического статуса с применением Торонтской алекситимической шкалы (TAS), сокращенного варианта методики многостороннего обследования личности (СМОЛ), шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Цунге в адаптации Т.И. Балашовой. Исследование качества жизни проводили с помощью опросника SF-36. Клинические симптомы СД оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Все пациенты, включенные в исследование, находились на диете № 9. Больные СД 2 типа средней тяжести получали лечение пероральными сахароснижающими препаратами глибенкламид (манинил) 10-15 мг/сутки, гликвидон (глюренорм) 60-120 мг/сутки, гликлазид (диабетон) 160-320 мг/сутки, метформин (сиофор) 1500-2500 мг в сутки. Большинство пациентов получали ангиопротекторы, липотропные препараты, а также витамины. Больные тяжелой формой СД 2 типа получали инсулинотерапию. Инсулин назначался в средней дозе 0,6-0,8 ЕД на кг массы тела. Суточная доза инсулина составила от 36 ЕД до 54 ЕД в сутки.

43,8% больных СД 2 типа имели в качестве ассоциированного с СД клинического состояния ИБС, стабильную стенокардию напряжения I-III функционального классов, 17,7% больных перенесли инфаркт миокарда, 9,4% имели диагноз ИБС, аритмический вариант.

Гипертоническая болезнь I стадии была у 5 пациентов (5,2%), ГБ II стадии (без ассоциированных с ней клинических состояний) – у 11 человек (11,5%), что соответствует по рекомендациям ВНОК (2001), категории высокого риска развития смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, III стадии в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями (ИБС, инфаркт миокарда, геморрагический инсульт) – у 61 (63,5%), что позволило отнести этих пациентов в категорию очень высокого риска. АГ 1 степени выявлена у 7 пациентов с СД 2 типа (7,3%), 2 степени – у 37 (38,5%), 3 степени – у 33 больных (34,4%). ХСН I стадии была у 31,3%, ХСН II А стадии – у 56,2 % обследованных лиц.

Статистическая обработка цифровых данных проводилась с применением пакета программ STATGRAPHICS Plus for WINDOWS 2.1. Использовались параметрические или непараметрические критерии в зависимости от типа распределения в рядах, корреляционный и дисперсионный анализ. Применяли коэффициент Пирсона для проведения парного корреляционного анализа. Достоверными считали различия при p<0,05.

Анализ особенностей клинического течения и психологического статуса больных сахарным диабетом 2 типа

При анализе жалоб больных СД 2 типа выявлено, что наиболее частой из них была головная боль. У больных тяжелой формой СД 2 типа головная боль отмечена у 27 (93,1%) пациентов, у больных СД средней тяжести у 60 (89,6%) пациентов. При этом статистически значимых различий в частоте, тяжести и локализации головной боли среди 2-х сравниваемых групп не выявлено.

Рис. 2. Частота основных жалоб у больных сахарным диабетом 2 типа средней тяжести (1) и тяжелой формой (2)

На втором месте по частоте у больных СД тяжелой формой и средней тяжести были жалобы невротического генеза: раздражительность (86,2 и 70,2% соответственно), плаксивость (82,8% и 68,9%), нарушения сна (79,3 и 61,2%). Далее пациенты в качестве основных жалоб называли общую слабость (75,9 и 58,2%), онемение ног (75,9 и 56,7%) и зябкость в ногах (68,9 и 56,7%). На рис. 2 представлены сравнительные данные о частоте 6-х основных жалоб у больных сахарным диабетом 2 типа.*

При интерпретации результатов исследования с помощью Торонтской алекситимической шкалы (ТАS) алекситимичными признаны 55 больных (57,3%), неалекситимичными 17 (17,7%), к зоне неопределенности отнесены 24 человека (25,0%). Средний балл алекситимии составил 74,7±1,2.

Среди больных СД 2 типа средней тяжести алекситимичными признано 32 человек (47,8%), неалекситимичными 15 пациентов (22,4%), к группе неопределенности отнесены 20 (29,9%) (табл. 1). Средний балл алекситимии составил 70,2±1,3. В группе больных СД 2 типа тяжелого течения к алекситимичным отнесены 23 человека (79,3%), к неалекситимичным – 2 (6,9%), 4 индивида составили группу неопределенности (13,8%). Средний балл алекситимии – 75,8±1,4. Различия по частоте алекситимии в зависимости от степени тяжести СД были статистически значимы (р<0,05). Достоверные различия обнаружены и при сравнении среднего значения индекса алекситимии (p<0,05).

Таблица 1

Частота алекситимии у больных СД 2 типа в зависимости от степени тяжести заболевания

СД 2 типа	Алекситимичные индивиды, n=55		Группа неопределенности, n=24		Неалекситимичные индивиды, n=17
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
средней тяжести, n=67	32*	47,8	20	29,9	15	22,4
тяжелое течение, n=29	23	79,3	4	13,8	2	6,9

*– p<0,05 – различия достоверны между сравниваемыми группами

Для больных СД типа 2 было характерно повышение личностного профиля СМОЛ по 1, 2, 3, 6, 7 и 8 шкалам, соответствующее астено-ипохондрическому синдрому. Для алекситимичных пациентов, в отличие от неалекситимичных, были характерны достоверно более высокие значения по 1, 2, 3, 7, 8 и F шкалам (р<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Личностный профиль алекситимичных (1) и неалекситимичных (2) больных СД типа 2 (* – p<0,05 – различия достоверны между сравниваемыми группами)

Высоко тревожными по субшкале ЛТ были признаны 69 человек (71,9%), умеренно тревожными – 23 (23,9%), низко тревожными – 4 пациента (4,2%). Среднее значение показателя ЛТ составило 49,7±0,8 балла. Высоко тревожными по субшкале СТ были признаны 76 человек (79,2%), умеренно тревожными – 17 (17,7%), низко тревожными – 3 пациента (3,1%) (рис. 4). Среднее значение показателя СТ составило 49,9±0,9 балла. Средние значения индексов СТ и ЛТ были достоверно выше у алекситимичных больных, чем у неалекситимичных (p<0,05).

Как показал анализ результатов тестирования по шкале Цунге, легкое депрессивное состояние ситуативного или невротического генеза было определено у 22 обследованных (22,9%), маскированная депрессия – у 18 (18,8%), истинное депрессивное состояние у 9 пациентов (9,4%). Состояние без депрессии выявлено у 47 человек (48,9%). Средние значения индекса депрессии у больных СД с алекситимией были достоверно выше, чем у лиц без алекситимической характеристики (p<0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Средние значения личностной (ЛТ), ситуативной (СТ) тревожности, индекса депрессии (ИД) в зависимости от алекситимии (1 – алекситимичные больные, 2 - неалекситимичные), * – p<0,05 – различия достоверны между сравниваемыми группами)

Таблица 2

Выраженность клинической симптоматики по данным ВАШ у больных СД 2 типа в зависимости от алекситимии, баллы (M±m)

№ п/п	Клинические симптомы	Алекситимичные больные, n=55	Неалекситимичные, n=17
1	Головная боль	6,7±0,2*	5,7±0,3
2	Раздражительность	7,1±0,4*	5,8±0,2
3	Общая слабость	5,9±0,2*	4,1±0,2
4	Плаксивость	6,1±0,2*	4,9±0,3
5	Нарушения сна	7,8±0,3*	6,2±0,4
6	Онемение ног	7,0±0,3*	5,6±0,3
7	Жжение в ногах	5,1±0,1*	4,2±0,3
8	Зябкость в ногах	5,6±0,3*	4,5±0,2

* - р<0,05 – различия статистически значимы между группами больных

Выраженность клинической симптоматики, измеренной с помощью ВАШ, у больных СД 2 типа с алекситимией была более значительной, чем у неалекситимичных лиц (табл. 2). Разница была статически значимой для балльной оценки головной боли, раздражительности, плаксивости, общей слабости, нарушений сна, онемения, зябкости, жжения в нижних конечностях (p<0,05) (табл. 2).

При проведении корреляционного анализа клинико-психологических соотношений для оценки степени статистической линейной связи между количественными признаками использовался коэффициент корреляции Пирсона R. Для неколичественных показателей использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Достоверные корреляционные связи были получены в основном между шкалами «ипохондрии» (СМОЛ 1), «депрессии» (СМОЛ 2), «истерии» (СМОЛ 3), «паранойяльности» (СМОЛ6), «тревоги» (СМОЛ 7), «шизоидности» (СМОЛ 8), индексами алекситимии, депрессии, СТ, ЛТ и :

1) социально-демографическими показателями – полом, возрастом, семейным положением;

2) клиническими показателями – степенью тяжести СД, сопутствующей кардиологической патологией – ИБС, ССН, АГ, стадией ХСН; индексом массы тела;

3) поведенческими факторами – курением и злоупотреблением алкоголем;

4) лабораторными показателями – уровнем общего холестерина и -липопротеидов.

На основании дисперсионного анализа установлено, что на соматический статус больных СД статистически значимое влияние оказывали показатели уровня алекситимии, депрессии, ситуативной и личностной тревожности (СТ, ЛТ), «ипохондрии» (СМОЛ 1), «депрессии» (СМОЛ 2), «истерии» (СМОЛ 3), «паранойяльности» (СМОЛ6), «тревоги» (СМОЛ 7), «шизоидности» (СМОЛ 8) (p<0,05).

Степень тяжести заболевания была связана с уровнем «ипохондрии» (СМОЛ 1), «депрессии» (СМОЛ 2), алекситимии, ситуативной тревожности (СТ). Курение зависело от выраженности «депрессии» (СМОЛ 2), ситуативной тревожности (СТ), показателей 2, 3 и 7 шкал СМОЛ, злоупотребление алкоголем – от СМОЛ 2, 3, 8 и 9.

Уровень систолического АД зависит от значений СМОЛ 1, 2, 3, 7 и 9, диастолического АД – от СМОЛ 4, СМОЛ 6, СМОЛ 7, СМОЛ 8, СМОЛ 9. Выраженность гликемии натощак была связана со значениями шкал депрессии и тревоги (СМОЛ 2 и 7), уровень общего холестерина от СМОЛ 2 и индекса алекситимии, уровень бета-липопротеидов сыворотки крови – от индекса алекситимии, тревоги (СМОЛ 7) и депрессии (СМОЛ 2), триглицериды сыворотки от значений шкалы «шизоидности» (СМОЛ 8).

ИМТ был связан с уровнем алекситимии, значениями шкал СМОЛ 1, 2 и 7 (ипохондрии, депрессии и тревоги). Регулярность контроля гликемии и средняя суточная доза инсулина были обусловлены алекситимичностью больных СД 2 типа в сочетании с уровнем депрессии и истерии (СМОЛ 2 и СМОЛ 3). Соблюдение диеты пациентами было связано с алекситимией и истерией (СМОЛ 3), посещение «Школы сахарного диабета» - «истерией» (СМОЛ 3) и алекситимией. Уровень депрессии соотносился с наличием у больного в анамнезе острых тяжелых осложнений СД – ком. Наличие сопутствующей патологии ИБС, ССН, перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе и синдрома АГ в основном было связано со значениями шкал, определяющих астено-ипохондрический личностный профиль (СМОЛ 1, 2, 3, 7, 8). Стадия ХСН была тесно связана с уровнем алекситимии и депрессии (СМОЛ 2).

Рис. 6. Средние значения ИМТ и их 95%-доверительные интервалы у больных СД 2 типа в зависимости от алекситимии (по оси абсцисс – значения шкалы алекситимии, по оси ординат – индекс массы тела, кг/м2)

Таким образом, на основе проведенного нами дисперсионного анализа можно предположить, что у больного СД 2 типа психологический статус достоверно влияет на клиническое течение, поведенческие особенности пациентов, что обусловило необходимость включения психологической коррекции в систему лечебно-профилактических мероприятий при СД.

Анализ показателей качества жизни больных СД 2 типа

КЖ больных СД 2 типа в целом характеризовалось как достаточно низкое. В большей степени данные изменения были характерны для шкал роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), жизнеспособности (ЖС), общего здоровья (ОЗ), роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психического здоровья (ПЗ).

Рис. 7. КЖ больных СД 2 типа в зависимости от тяжести заболевания (1 – СД средней тяжести, 2 – СД тяжелое течение; * - p<0,05 – различия достоверны между сравниваемыми группами)

Как видно из рис. 7, КЖ пациентов, имеющих диагноз СД средней тяжести, было достоверно выше, чем у больных тяжелой формой СД по шкалам физической активности (ФА), роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), жизнеспособности (ЖС), психического здоровья (ПЗ) и общего здоровья (ОЗ).

Таблица 3

Результаты дисперсионного анализа влияния клинических, психологических и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных СД 2 типа

Клинические, социально-демографические, психологические параметры	Шкалы опросника SF-36
Длительность заболевания	ФА, РФ, Б, ОЗ, РЭ, ЖС, ПЗ, СА
ИБС, стабильная стенокардия напряжения	ФА, РФ, Б, ОЗ, РЭ, ЖС, ПЗ
Стадия ХСН	РФ, Б, ОЗ, РЭ, ЖС, ПЗ
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей	ФА, РФ, Б, ОЗ, РЭ, ЖС
Возраст	ФА, РФ, Б, ОЗ, РЭ, ЖС, ПЗ
Пол	ФА, РФ, Б, ЖС, ОЗ, РЭ, ПЗ
Индекс массы тела	ФА, РФ, ОЗ, РЭ, ПЗ
Ситуативная тревожность	Б, ОЗ, РЭ, ПЗ
Личностная тревожность	РФ, Б, ОЗ, РЭ, ПЗ
Индекс депрессии	Б, РЭ, ПЗ
Индекс алекситимии	Б, ОЗ, РЭ, ПЗ

Дисперсионный анализ показал зависимость КЖ от длительности заболевания (до 10 и более 10 лет), индекса массы тела, хронической сердечной недостаточности, наличия ИБС, стабильной стенокардии напряжения, облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, психологических характеристик пациентов индексов алекситимии, депрессии, ситуативной и личностной тревожности (табл. 3).

Анализ эффективности психологической коррекции у больных

СД 2 типа

Для изучения возможности немедикаментозной коррекции психологического статуса у больных СД 2 типа проводили психологическую коррекцию у пациентов с высоким индексом алекситимии (более 74 баллов по TAS). Исследование проводилось в 2 группах больных. Первую группу (основную) составили 28 больных СД 2 типа в возрасте от 49 до 57 лет (средний возраст 52,1±1,5 года), 16 пациентов (57,1%) со среднетяжелым течением СД и 12 (42,9%) лиц, страдающих тяжелой формой СД.

Мероприятия по психологической реабилитации включали лечение информацией, вступающей во взаимодействие с имеющимися у пациента представлениями о заболевании и подвергающейся логической переработке. Больным с высоким индексом алекситимии (74 балла и более) при проведении психологической реабилитации разъясняли общие подходы в индивидуальном решении проблем стресса, психологические и физические методы его купирования. Индивидуальные занятия (беседы) с каждым пациентом по преодолению выраженности алекситимичных черт строились на основе создания банка “эмоций”, проведения различий между чувствами и телесными ощущениями.

Контрольную группу составили 25 больных СД 2 типа в возрасте от 51 до 64 лет (средний возраст 53,4±1,4 года), 12 пациентов (48,0%) со среднетяжелым течением заболевания и 13 (52,0%) с тяжелой формой СД. Основная и контрольная группы были сопоставимы по анализируемым клинико-лабораторным и социально-демографическим характеристикам.

Медикаментозная терапия СД 2 типа в основной и контрольной группах проводилась согласно международным рекомендациям.

Клинико-лабораторное обследование, психологическое тестирование больных основной и контрольной группы с помощью методик СМОЛ, TAS, шкалы Цунге и шкалы Спилбергера-Ханина проводили до и после лечения.

Рис. 8. Динамика уровня гликемии натощак до (1) и после лечения (2),

* – p<0,05 – различия достоверны до и через 10 дней лечения)

Анализ клинической эффективности психоинформационного воздействия выявил в основной и контрольной группе достоверное улучшение углеводного обмена через 10 дней наблюдения: в основной группе гликемия натощак снизилась с 9,2±0,2 ммоль/л до 6,3±0,1 ммоль/л (рис. 8), поспрандиальная гликемия с 15,4±0,4 ммоль/л до 10,8±0,2 ммоль/л (рис. 9) (p<0,05); в контрольной группе гликемия натощак снизилась с 9,5±0,2 ммоль/л до 6,8±0,2 ммоль/л, постпрандиальная гликемия с 15,9±0,4 ммоль/л до 12,6±0,2 ммоль/л (p<0,05). Достоверные различия обнаружены между больными основной и контрольной групп по уровню постпрандиальной гликемии через 10 дней наблюдения.

Рис. 9. Динамика уровня постпрандиальной гликемии до (1) и после лечения (2), * – p<0,05 – различия достоверны до и через 10 дней лечения); ** – p<0,05 – различия достоверны между основной и контрольной группами после лечения

Достоверная положительная динамика (p<0,05) зарегистрирована и в отношении АД. В основной группе значительно снизилось: систолическое АД — с 159,2±7,2 мм рт.ст. до 131,2±6,2 мм рт.ст., диастолическое АД с 93,2±2,7 мм рт.ст. до 83,5±2,9 мм рт.ст. В контрольной группе САД снизилось с 160,8±9,4 мм рт.ст. до 139,2±5,4 мм рт.ст., диастолическое АД с 94,2±3,1 мм рт.ст. до 85,1±2,4 мм рт.ст. Различия между основной и контрольной группами по уровню САД после лечения статистически значимы (p<0,05). Достоверной динамики уровня общего холестерина, -липопротеидов и триглицеридов в процессе лечения выявлено не было (p>0,05).

Как следует из табл. 4, в основной группе отмечалось более выраженная регрессия клинической симптоматики, измеренной с помощью ВАШ, по сравнению с контрольной группой. Данная закономерность касалась в первую очередь симптомов головной боли, раздражительности, общей слабости, плаксивости, нарушения сна. Различия по указанным клиническим признакам после терапии между основной и контрольной группами были достоверны (p<0,05).

Таблица 4

Динамика основных клинических симптомов СД 2 типа в основной и контрольной группах, баллы (M±m)

Симптомы СД	Основная группа, n=28		Контрольная группа, n=25
	До лечения	10-й день терапии	До лечения	10-й день терапии
Головная боль	6,3±0,2*	4,2±0,3	6,4±0,3*	5,5±0,3**
Раздражительность	7,0±0,3*	4,3±0,2	7,2±0,4	6,7±0,1**
Общая слабость	5,8±0,2*	3,8±0,3	5,9±0,4*	4,8±0,3**
Плаксивость	6,3±0,2*	3,6±0,2	6,4±0,5	5,6±0,4**
Нарушения сна	7,4±0,3*	3,2±0,2	7,3±0,2*	5,7±0,3**
Онемение ног	7,2±0,4*	5,7±0,3	7,1±0,3*	5,9±0,4
Жжение в ногах	5,4±0,2*	4,1±0,3	5,5±0,3	4,6±0,2
Зябкость в ногах	5,3±0,3*	4,1±0,4	5,4±0,2	4,8±0,3

* - p<0,05 - различия достоверны внутри группы до и после терапии;

**- p<0,05- различия достоверны между основной и контрольной группами на 10-й день терапии

Анализ влияния психологической коррекции на психологический статус больных СД 2 типа позволил выявить следующие закономерности. До проведения психологической коррекции в основной группе средний балл алекситимии составил 78,8±1,4 балла, в контрольной 78,1±1,4 (табл. 5). В группе больных, получавших курсы психологической реабилитации, на 10 день наблюдения индекс алекситимии снизился и составил 73,7±1,4 балла (p<0,05). Среди лиц, получавших только медикаментозную терапию СД 2 типа, индекс алекситимии претерпел недостоверные изменения (p>0,05).

Таблица 5

Динамика показателей психологического статуса больных СД 2 типа основной и контрольной групп до и после терапии

Показатели психологического статуса	Основная группа, n=28		Контрольная группа, n=25
	До терапии	После терапии	До терапии	После терапии
Индекс алекситимии	78,8±1,4*	78,1±1,6	73,7±1,4	75,5±1,9
Уровень ситуативной тревожности (СТ)	49,2±1,3*	40,7±1,4	50,1±1,6	48,1±1,7
Уровень личностной тревожности (ЛТ)	48,9±1,5	40,7±1,6	48,1±1,7	46,3±1,8
Уровень депрессии	55,1±1,4*	48,8±1,4	54,9±1,5	52,1±1,3

* - p<0,05 – различия достоверны до и после терапии

Таблица 6

Динамика показателей теста СМОЛ в Т-баллах у больных СД 2 типа основной и контрольной групп, (M±m)

Шкалы СМОЛ	Основная группа, n=28		Контрольная группа, n=25
	До терапии	После терапии	До терапии	После терапии
L	47,6±1,3	46,1±1,2	48,1±1,1	48,4±1,2
F	58,1±1,2	54,4±1,4	57,9±1,3	56,2±1,3
K	46,0±1,0	43,1±1,3	46,5±1,2	44,4±1,1
1	66,2±1,3*	55,8±1,2	65,1±1,3	63,2±1,2
2	61,0±1,4*	53,2±1,3	59,8±1,4	57,2±1,3
3	64,4±1,2*	58,1±1,5	62,8±1,3	60,4±1,3
4	47,9±1,3	45,6±1,4	48,4±1,4	46,5±2,1
6	58,2±1,2	53,6±1,2	57,5±1,3	56,2±1,1
7	65,1±1,3*	54,9±1,3	63,9±1,5	62,5±1,4
8	64,2±1,4*	56,1±1,2	65,6±1,3	64,1±1,2
9	49,1±1,2	50,9±1,3	50,4±1,2	51,4±1,7

* – p<0,05 – различия достоверны между до и после терапии

По данным методики СМОЛ у больных СД 2 типа отмечалось достоверное снижение профиля по 1 шкале («ипохондрии»), 2 шкале («депрессии»), 3 шкале («истерии»), 7 шкале («тревоги»), 8 шкале («шизоидности»). В контрольной группе изменения были незначительными. Разница между больными, проходившими психологическую реабилитацию и контрольной группой статистически значима (p<0,05) (табл. 6).

Положительная динамика психологического статуса больных СД 2 типа может быть интерпретирована следующим образом. Успешная коррекция только «вторичной» алекситимии, которая возникла вследствие сильного стрессового воздействия СД на личность объясняет неполную регрессию алекситимических черт у пациентов основной группы, поскольку среди них были лица с «первичной (конституциональной)» алекситимией. Помимо снижения выраженности алекситимичных черт у больных СД, получавших курсы психореабилитации, отмечалось статистически значимое снижение индекса депрессии (ИД) и ситуативной тревожности (СТ). В контрольной группе через 10 дней наблюдения изменения психологических показателей были статистически не значимы (p>0,05).

Рис. 10. КЖ больных СД 2типа основной и контрольной групп до и после лечения (1 – основная групп до, 2 – после терапии, 3 – контрольная группа до, 4 – после терапии), * - p<0,05 - различия достоверны в основной группе до и после психологической реабилитации)

В целом КЖ больных СД 2 типа основной и контрольной групп характеризовалось как достаточно низкое (рис. 10). В большей степени данные изменения были характерны для шкал роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), жизнеспособности (ЖС), общего здоровья (ОЗ), роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психического здоровья (ПЗ). После психоинформационного воздействия на 10-й день наблюдения произошло достоверное улучшение основных показателей методики SF-36 по шкалам общего здоровья (ОЗ), роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ) и психического здоровья (ПЗ) (рис. 10).

Данные изменения КЖ свидетельствуют о том, что в первую очередь у больных СД 2 типа под влиянием психологической коррекции происходит нормализация психической составляющей индекса КЖ, связанной с уменьшением индекса депрессии и ситуативной тревожности.

Таким образом, включение психоинформационного воздействия способствует не только повышению эффективности терапии СД 2 типа и снижению выраженности тревожно-депрессивных нарушений, но и коррекции алекситимических черт в структуре личности больных СД 2 типа. Выраженное положительное влияние психоинформационного воздействия способствует повышению качества жизни пациентов, что проявляется в улучшении психических составляющих, что особенно важно в терапии больных сахарным диабетом.

ВЫВОДЫ

1. Субъективное восприятие пациентами основных клинических симптомов сахарного диабета зависит от психологических особенностей больного (алекситимии, тревоги и депрессии).
2. Для больных СД типа 2 было характерно повышение личностного профиля СМОЛ по 1, 2, 3, 6, 7 и 8 шкалам, соответствующее астено-ипохондрическому синдрому, при этом для алекситимичных пациентов, в отличие от неалекситимичных, были характерны достоверно более высокие значения по 1, 2, 3, 7, 8 и F шкалам.
3. Изученные психологические особенности больных были достоверно связаны с социально-демографическими показателями (полом, возрастом, семейным положением); клиническими показателями (степенью тяжести СД, сопутствующей кардиологической патологией); поведенческими факторами (курением и злоупотреблением алкоголем); лабораторными показателями (уровнем общего холестерина и -липопротеидов).
4. На КЖ больных СД 2 типа влияет степень тяжести и длительность заболевания, сопутствующая соматическая патология (ИБС, ССН, стадия ХСН, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, индекс массы тела), социально-демографические факторы (возраст, пол, семейное положение), психологические факторы (уровень личностной и ситуативной тревожности, депрессии и алекситимии).
5. Для коррекции психосоматических нарушений у больных СД 2 типа эффективно использование психоинформационного воздействия, способствующего не только снижению уровня алекситимии, тревоги и депрессии, улучшению клинического течения СД 2 типа (снижению уровня постпрандиальной гликемии) и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (снижению уровня систолического АД), но и повышению качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группе больных СД 2 типа с высоким уровнем алекситимии, тревоги и депрессии может быть эффективна психологическая реабилитация на фоне базовой терапии.
2. Рекомендуется включить в учебные курсы по терапии и медицинской психологии данные о механизмах психосоматических соотношений у больных СД 2 типа.
3. Целесообразно использовать методы психологической реабилитации при разработке программы первичной и вторичной профилактики СД 2 типа.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

1. Найдюк Я.В., Будневский А.В. Анализ клинико-психологических особенностей больных сахарным диабетом типа 2 / Я.В. Найдюк, А.В. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2006. – Т. 5, № 4. С. 672-675.
2. Найдюк Я.В. Психологические особенности больных сахарным диабетом 2 типа / Я.В. Найдюк // I Национальный конгресс терапевтов: «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации»: тезисы трудов. – М., 2006. – С. 148.
3. Найдюк Я.В. Особенности психологического статуса больных сахарным диабетом 2 типа / Я.В. Найдюк, А.В. Будневский // Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине: Материалы III Конференции с международным участием, Египет, Хургада, 2006. – М., 2006. – С. 11.
4. Найдюк Я.В. Психологические аспекты сахарного диабета 2 типа / Я.В. Найдюк // Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых. Воронеж, 2007. – С. 70-75.
5. Клиника, диагностика и лечение сахарного диабета в общей врачебной практике: методические рекомендации для врачей / А.В. Будневский, В.Т. Бурлачук, Я.В. Найдюк. – Воронеж. – 75 с.
6. Найдюк Я.В. Психосоматические аспекты терапии сахарного диабета / Я.В. Найдюк, А.В. Будневский // Материалы I Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. – М., 2007. – С. 198-199.
7. Найдюк Я.В. Качество жизни больных сахарным диабетом типа 2 / Я.В. Найдюк // Материалы I Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. – М., 2007. – С. 199-200.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

АД артериальное давление

АС атеросклероз

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМТ избыточная масса тела

КЖ качество жизни

ЛТ личностная тревожность

СД – сахарный диабет

СТ ситуативная тревожность

ХС холестерин

ХСН хроническая сердечная недостаточность