Асимметрия створок аортального клапана у лиц молодого возраста как малая аномалия сердца
На правах рукописи
Красовская Юлия Викторовна
Асимметрия створОк аортального клапана
у лиц молодого возраста
как малая аномалия сердца
14.00.06 – кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2007
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель
доктор медицинских наук профессор Земцовский Эдуард Вениаминович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Руксин Виктор Викторович
доктор медицинских наук профессор Чурина Светлана Константиновна
Ведущая организация – Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии им. В.А. Алмазова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «____»___________2007 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, г.Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).
Автореферат разослан «___»__________2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор А.М.Лила
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Проблемы диагностики и клинической оценки дисплазии соединительной ткани тесно связаны с понятием о малых аномалиях сердца (МАС). Несмотря на то, что сегодня описано не менее тридцати МАС, внимание исследователей в основном привлечено к пролапсу митрального клапана (ПМК) и ложным хордам левого желудочка (ЛХлж). (Делягин В.М. и соавт., 1990; Перетолчина Т.Ф., 1995; Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., 1997; Мартынов А.И. и соавт., 1998; Домницкая Т.М., 1998, 2000; Мутафьян О.А., Цыганова О.Н.,2004).
В то же время клиническая значимость других МАС до настоящего времени изучена недостаточно. Среди МАС наименее изученной является асимметрия створок трехстворчатого аортального клапана (АТАК). Есть все основания полагать, что АТАК может создавать благоприятные условия для возникновения турбулентных потоков крови в аорте и увеличения механического стресса, который до настоящего времени рассматривается как один из основных пусковых механизмов раннего развития кальциноза и в последующем стеноза аортального клапана (Braunwald Е., 2001). По данным морфологических исследований строгой симметричности створок аортального клапана практически не бывает (Vollebergh F.E.M.G, Becker A.E., 1977; Михайлов С.С., 1987; Митрофанова Л.Б., Аминева Х.К., 1998; Юрина Н.А. с соавт., 2002). Вместе с тем, морфологические критерии диагностики АТАК остаются не разработанными. Требуют уточнения и эхокардиографические (ЭхоКГ) критерии диагностики АТАК, остается неясной распространенность этой аномалии, не изучена взаимосвязь АТАК с внешними и внутренними фенами соединительнотканной дисплазии (СТД). В литературе отсутствуют данные, свидетельствующие о том, что АТАК следует рассматривать как одно из возможных проявлений синдрома СТД сердца. Не ясно, в каких взаимоотношениях находится АТАК с иными МАС, какова роль АТАК в диагностике синдрома СТД сердца и как она связана с такими фенотипами дисплазии соединительной ткани как марфаноподобный (МП) и MASS-подобный фенотипы, синдром гипермобильности суставов (ГМС).
Таким образом, актуальность изучения данной аномалии, разработки критериев ее диагностики и оценки клинической значимостью не вызывает сомнений.
Цель исследования. Изучить размеры корня аорты и ее клапанов, их соотношение, а также оценить распространенность, критерии диагностики и клиническую значимость асимметрии створок аортального клапана у лиц молодого возраста.
Задачи исследования:
1. Изучить размеры корня аорты и ее клапанов у лиц молодого возраста, умерших от некардиальных причин, и выявить взаимосвязь асимметрии створок аортального клапана с внешними фенами дисплазии соединительной ткани.
2.Уточнить ЭхоКГ критерии диагностики асимметрии створок аортального клапана и оценить ее распространенность и клиническую значимость.
3. Выявить взаимосвязь асимметрии створок аортального клапана с внешними фенами СТД и изменениями соединительнотканного каркаса сердца.
4. Уточнить алгоритм диагностики синдрома СТД сердца и оценить роль асимметрии створок аортального клапана в оценке его клинической значимости.
5. Оценить целесообразность выделения различных фенотипов в рамках понятия «недифференцированная дисплазия соединительной ткани» и провести анализ их клинической значимости и взаимосвязи с асимметрией створок аортального клапана.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Асимметрия створок аортального клапана на аутопсии у лиц молодого возраста, умерших от некардиальных причин, выявляется в 20,4% случаев. Асимметрия створок аортального клапана связана с внешними фенами дисплазии соединительной ткани. Выраженная асимметрия створок аортального клапана может выявляться изолированно как малая аномалия сердца в 4% случаев.
2. Эхокардиографическим критерием асимметрии створок аортального клапана в В-режиме является наличие выраженных различий в размерах створок трехстворчатого аортального клапана в поперечном сечении аорты по парастернальной короткой оси (двумерное исследование) и смещение хотя бы одной из комиссур на «1 час» и более относительно симметричных точек (2, 6, 10) условного циферблата (смещение комиссур на 30° и более от нормального расположения). Вспомогательное значение имеет использование М-режима, при применении которого как правило выявляется значение эксцентриситета при смыкании створок (Ех) 1,2.
3. Асимметрия створок аортального клапана тесно связана с внешними и внутренними фенами соединительнотканной дисплазии и клиническими проявлениями, характерными для синдрома соединительнотканной дисплазии сердца.
4. В рамках понятия недифференцированная соединительнотканная дисплазия следует выделять синдром гипермобильности суставов, марфаноподобный и МАSS-подобный фенотипы, характеризующиеся частым выявлением малых аномалий сердца, в том числе асимметрии створок аортального клапана.
Научная новизна. Оценена распространенность асимметрии створок аортального клапана. Разработан алгоритм морфологической и прижизненной (эхокардиографической) диагностики асимметрии створок аортального клапана. Установлена взаимосвязь между асимметрией створок аортального клапана и внешними фенами и клиническими проявлениями недифференцированной соединительнотканной дисплазии.
Установлена взаимосвязь между асимметрией створок аортального клапана и малыми аномалиями сердца. Показано, что асимметрию створок аортального клапана следует рассматривать как большой признак в диагностике синдрома соединительнотканной дисплазии сердца. Выявлены особенности клинических проявлений дисплазии соединительной ткани у лиц различными фенотипами, взаимосвязь этих фенотипов с синдромом СТД сердца и частота выявления асимметрии створок аортального клапана при таких фенотипах дисплазии соединительной ткани как марфаноподобный и MASS-подобный фенотипы и синдром гипермобильности суставов.
Практическая значимость. Разработан и апробирован алгоритм диагностики асимметрии трехстворчатого аортального клапана при патологоанатомическом и эхокардиографическом исследованиях. Разработана прикладная программа для полуавтоматического расчета асимметрии трехстворчатого аортального клапана при эхокардиографическом исследовании. Практическое использование предложенной методики дает существенный выигрыш во времени и повышает точность оценки выраженности асимметрии трехстворчатого аортального клапана. Показана необходимость включения асимметрии трехстворчатого аортального клапана в алгоритм диагностики синдрома соединительнотканной дисплазии сердца. Продемонстрирована целесообразность выделения в рамках понятия о недифференцированной дисплазии соединительной ткани различных фенотипов, имеющих особенности клинической картины, различную выраженность аномалий клапанного аппарата и соединительнотканного каркаса сердца и различную частоту выявления асимметрии створок аортального клапана.
Внедрение результатов работы. Результаты работы внесены в соответствующие разделы преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней СПбГПМА, в лечебно-диагностическую работу Мариинской больницы.
Апробация результатов работы. Основные научные результаты исследования опубликованы в сборниках материалов конференции Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология. От центра к регионам» (Томск, 2004), «Перспективы российской кардиологии» (Москва,2005), доложены на кардиологической секции общества терапевтов Санкт-Петербурга (2005), VIII Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим – 2006» (Санкт-Петербург, 2006), ХIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» (Санкт-Петербург, 2006).
Личный вклад автора в проведенное исследование. Участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, самостоятельном проведении фенотипического и клинического, эхокардиографического обследования всех включенных в работу пациентов, в проведении фенотипического обследования умерших лиц молодого возраста, статистической обработке полученных данных, непосредственном участии в ультразвуковом обследовании пациентов и морфометрии корня аорты у умерших пациентов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 97 отечественных и 95 иностранных источников. Работа содержит 21 таблицы, 6 рисунков, 2 приложения. Приложения содержат карту обследования умерших пациентов и модифицированную фенотипическую карту, данные инструментальных методов исследований лиц молодого возраста.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объект и методы исследований. Для изучения анатомических особенностей строения аортального клапана проведено морфологическое исследование 49 трупов (16ти женщин и 33х мужчин) лиц молодого возраста 22-35 лет (средний возраст 30,7; 95% - ДИ: 29,7-31,7), при жизни не страдавших патологией ССС и умерших от некардиальных причин. При проведении обследования всех без исключения умерших использовалась специальная карта. Вскрытие полостей сердца производилось в соответствии с рекомендациями Митрофановой Л.Б., Аминевой Х.К. (1998), Пальцева М.А. (2002), Юдиной О.А., Трисветовой Е.Л. (2005) по направлению тока крови.
Для решения вопроса о распространенности АТАК было проведено амбулаторное обследование 146 лиц молодого возраста от 16 до 30 лет (средний возраст 21,6; 95% - ДИ: 20,8-22,4), среди которых было 70 девушек и 76 юношей. Обследованию были подвергнуты студенты СПбГПМА и лица молодого возраста, проходившие обследование на терапевтических отделениях Мариинской больницы. Всем обследованным проводилось клиническое, физикальное и антропометрическое обследование. Выявление внешних признаков СТД проводилось с помощью модифицированной карты Glesby. Для выявления аномалий СТ каркаса сердца, изменений органов брюшной полости и почек всем обследованным проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и эхокардиография на аппаратах «HITACHI-450» (Япония) и «Sonoline-G60-S» (Германия). При оценке состояния соединительнотканного каркаса сердца использовалась рабочая классификация малых аномалий сердца у детей (Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., 1997) и эхокардиографические данные, полученные у лиц молодого возраста с невинными шумами сердца (Крылов А.А., Онищенко Е.Ф., 1989). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек проводилось по стандартной методике в положении лежа и стоя.
Все полученные материалы обработаны статистическим пакетом NCSS 2000 and PASS 2000 в соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных.
Результаты исследования и их обсуждения.
Морфологическая часть
В зависимости от количества внешних фенотипических признаков СТД все обследованные были разделены на 2 группы: в контрольную группу вошли лица, с единичными признаками дисэмбриогенеза (не более 2х внешних фенов СТД) – 25 умерших; в основную группу вошли лица, имевшие 3 и более внешних фенов СТД – 23 умерших и один умерший, имевший висцеральные фены (множественные ложные хорды левого желудочка (ЛХлж), открытое овальное окно и др.), но менее 3 внешних фенов. Для уточнения морфологических критериев АТАК были рассчитаны нормативы симметричности створок. При этом за норму как в морфологической, так и в ЭхоКГ частях исследования принимались значения площади створок в пределах М+-1.96. Средние значения основания створок составили –2,2+-0,3 см и практически не отличались в обеих группах. Соотношение площади каждой створки к площади внутреннего сечения аорты - рассчитывалось по формуле: 
, где L- значение внутреннего периметра аортального кольца; l- основание полулуния. Допустимые колебания этого отношения составили 29-38%%.
Используя полученные нормативы, удалось выделить 10 из 49 сердец (20,4% случаев) где была выявлена асимметрия створок аортального клапана. Ниже приведены данные морфологического исследования (табл. 1).
Как видно из табл. 1, 8 из 10 умерших с асимметрией створок аортального клапана относились к группе лиц с признаками дисплазии (16,3%) и лишь двое к контрольной группе (4,1% случаев) (p<0,05). Есть основания полагать, что различия в частоте выявления АТАК между группами лиц молодого возраста с признаками и без признаков СТД оказались не столь выраженными из-за трудностей обнаружения многих внешних и внутренних фенов СТД на трупном материале.
Увеличение площади одного из полулуний, сопровождается уменьшением относительных значений площадей двух других, но увеличение это одинаково часто затрагивает любое из полулуний. В нашей выборке из десяти случаев асимметрии трехстворчатого аортального клапана в четырех случаях отмечалось увеличение некоронарного, в четырех - левого коронарного и в двух – правого коронарного полулуния.
Таблица 1
Данные о результатах морфологического исследования корня аорты и створок умерших лиц молодого возраста с признаками АТАК
| № | ФИО возраст | Число внешн. фенов +МАР | Sao см2 | Ss1 % | Sd1 % | Snc1 % | Увеличенное полулуние |
| Основная группа | |||||||
| 1. | П. 22 | 3+2/0 | 2,9 | 33,3 | 26,7 | 40,1 | некоронарная |
| 2. | М. 27 | 3+3/2 | 3,6 | 29,9 | 38,8 | 31,3 | пр. коронарная |
| 3. | Б. 34 | 3+1/1 | 3,4 | 30,8 | 30,8 | 38,5 | некоронарная |
| 4. | Ш. 34 | 3+2/0 | 3,9 | 38,6 | 32,9 | 28,6 | л. коронарная |
| 5. | М. 32 | 3+3/0 | 3,5 | 38,0 | 30,3 | 31,8 | л. коронарная |
| 6. | С. 34 | 5+1/2 | 3,4 | 30,8 | 38,5 | 30,8 | пр. коронарная |
| 7. | Н. 21 | 4+0/3 | 5,7 | 38,6 | 29,8 | 31,6 | л. коронарная |
| 8. | В. 31 | 0+1/3 | 4,8 | 32,1 | 29,5 | 38,5 | некоронарная |
| Контрольная группа | |||||||
| 9. | Ф. 34 | 0+0/1 | 4,0 | 28,8 | 32,2 | 39,0 | некоронарная |
| 10. | И. 32 | 0+0/0 | 4,2 | 41,1 | 31,5 | 27,4 | л. коронарная |
где: Sao - значение площади аортального клапана;
Sd1- значение отношения плошади правой коронарной створки к площади аортального клапана (%);
Ss1- значение отношения плошади левой коронарной створки к площади аортального клапана (%);
Snc1- значение отношения плошади некоронарной створки к площади аортального клапана (%).
При оценке взаимосвязей внешних фенотипических признаков СТД и малых аномалий развития с АТАК наиболее тесная корреляция получена с повышенной пигментацией и неправильным прикусом/ ростом зубов, килеобразной деформацией грудной клетки (р<0,01) и приросшей мочкой (р<0,05).
Полученные результаты дали нам основания для проведения клинико-эхокардиографической части работы.
Клинико-эхокардиографическая часть
В зависимости от количества внешних фенотипических признаков СТД все обследованные были разделены на 3 группы: в контрольную группу вошли лица, имеющие 0-2 внешних фенов СТД – 48 человек; во 2-ю группу вошли лица, имеющие 3-5 внешних фенов СТД – 55 человек; в 3-ю группу вошли лица, имеющие более 6 внешних фенов СТД – 42 человека.
Для расчета эхокардиографического норматива в контрольной группе (48 человек) были определены:
- значение эксцентриситета аортальных створок в диастолу. Расчет величины эксцентриситета проводится по формуле Ex=0,5xДАо/В, где ДАо – диаметр аорты, В – расстояние от передней стенки аорты до линии смыкания полулуний. Допустимое значение эксцентриситета оказалось равным: 0,8-1,2.
-процентное отношение площади аортальных полулуний к площади внутреннего сечения аорты. Расчет данной величины проводился по формуле: Sо=/3,6, где Sо- процентное отношение площади каждой из створок к площади аортального клапана; - значение угла створки в зоне коаптации. Допустимое значение составило 29-38%%, что совпадает с данными морфологической части работы.
Удалось уточнить диагностические критерии АТАК по данным ЭхоКГ, которыми явились:
- Асимметрия эхосигнала от створок в поперечном сечении сосуда по парастернальной короткой оси (двумерное исследование) и смещение комиссуры на 1 час и более относительно симметричных точек (2, 6, 10) условного циферблата (смещение комиссур на 30° и более от нормального расположения).
- Эксцентричность смыкания аортальных створок в диастолу (М-ЭхоКГ) равная или больше 1,2 является дополнительным признаком, позволяющим заподозрить АТАК.
Выход за пределы предложенного норматива выявлен у 33 из 146 обследованных (22,7% случаев). Результаты проведенного исследования дают основания утверждать, что АТАК следует рассматривать как весьма распространенный вариант МАС, выявляющийся практически у каждого пятого обследованного лица молодого возраста. Полученные данные о частоте АТАК по данным ЭхоКГ практически полностью совпали с данными, полученными при аутопсийном исследовании. При этом важно отметить, что у 30 обследованных выполнялись оба ЭхоКГ критерия диагностики АТАК и у 3-х АТАК выявлена только в В-режиме. Уместно подчеркнуть, что ни у одного из 112 лиц молодого возраста без признаков АТАК значения экцентриситета >= 1,2 не было выявлено.
Второй критерий диагностики АТАК, хотя и обладает высокой специфичностью – 97,3%, чувствительностью и предсказательной ценностью – 90%, следует рассматривать как вспомогательный.
Проведенный анализ показал, что частота выявления асимметрии трехстворчатого аортального клапана достоверно возрастает у лиц молодого возраста по мере увеличения числа внешних фенов (табл.2).
Таблица 2
Частота выявления асимметрии створок аортального клапана
в зависимости от числа внешних фенов
| Кол-во фенов | Абсолют. число | %% | Достоверность различий |
| 1. 0-2 фена (n=48) | 5 | 10,4 | (1-3) р<0,04 |
| 2. 3 и более (n=97) | 28 | 28,9 | (1-2) р<0,005 |
| 3. 3-5 фена (n=55) | 14 | 25,4 | (3-4) р>0,05 |
| 4. 6 и более (n=42) | 14 | 33,3 | (1-4) р<0,01 |
Наиболее распространенными внешними фенами СТД у лиц с асимметрией створок аортального клапана являются астенический тип телосложения, «сколиотическая деформация позвоночника», потеря осанки, несколько реже выявляются миопия, арковидное небо, плоскостопие.
Тесная взаимосвязь АТАК с СТД подтверждена также результатами корреляционного анализа. Выявлена статистически значимая линейная корреляция АТАК с многими фенами СТД: астеническая конституция, положительный симптом «большого пальца» (р<0,01); килевидная деформация грудной клетки, «сколиотическая деформация позвоночника», гипермобильность суставов, положительный симптом «запястья» (р<0,05). При учете степени выраженности внешних фенов коэффициент корреляции в большинстве случаев возрастает, однако только у таких фенов как арковидное небо и гипермобильномть суставов достоверность взаимосвязи АТАК с этими фенами становится еще более значимой (р<0,01). Полученные данные позволяют рассматривать АТАК как одну из МАС, тесно связанных с системным дефектом соединительной ткани.
Наиболее частыми вариантами МАС, выявленными нами при АТАК были: пролапсы трикуспидального и митрального клапанов (ПМК), повышенная трабекулярность правого желудочка (ПТпж), удлинение передней створки митрального клапана. Тем не менее, в двух случаях АТАК не сочеталась ни с внешними, ни с внутренними проявлениями СТД, что позволяет говорить, что этот вариант МАС может быть изолированным. У 5 пациентов с АТАК выявлялась приклапанная аортальная регургитация, все они имели внешние фены дисплазии. Коэффициент корреляции между АТАК и аортальной регургитацией составил 0,321 (р<0,001). Аортальная регургитация у лиц молодого возраста обладает высокой диагностической мощностью в распознавании АТАК: специфичность – 98,9%; предсказательная ценность – 83,3%.
Анализ взаимосвязи асимметрии трехстворчатого аортального клапана с другими малыми аномалиями сердца показал наиболее тесную корреляцию с пролапсом/прогибом трикуспидального клапана (ПТК) и удлинением передней створки митрального клапана (р<0,001), ПМК и небольшой аневризмой межпредсердной перегородки (АМПП) (р<0,01). Менее тесная линейная корреляция выявлена между асимметрией трехстворчатого аортального клапана и пролапсом аортального клапана, диагональными ложными хордами и ПТпж, (р<0,05)
В клинической картине синдрома СТД сердца у пациентов с АТАК доминируют признаки вегетативной дисфункции (кардиалгии, гипервентиляционный синдром, синкопальные состояния, аритмии) – половина обследованных с АТАК предъявляла множество (5 и более) жалоб. Выявлена корреляция АТАК с астеническим и гемморагическим синдромами, а также повышением артериального давления (АД) (р<0,05).
Для оценки особенностей клинических проявлений синдрома СТД сердца у обследованных с АТАК нами были сформированы следующие группы:
- контрольная группа – лица молодого возраста без признаков СТД - 30 человек;
- группа лиц с преимущественно внешними фенами СТД «малая форма СТД»– 31 человек;
- группа лиц с АТАК, имевших 3 и более внешних фена – 28 человек;
- группа лиц с синдромом СТД сердца, но без АТАК – 37 человек.
Между группами лиц с синдромом СТД сердца и с АТАК не выявлено различий в клинической картине. У лиц этих групп достоверно чаще по сравнению с лицами без СТД выявляются практически все жалобы. Значительно реже среди них встречались пациенты, не предъявлявшие жалоб (р<0,002), среднее количество жалоб также преобладало в этой группе (р<10-6). Данное сопоставление позволяет расценить АТАК как одно из висцеральных проявлений системного дефекта СТ, сопровождающегося признаками вегетативной дисфункции. Обследованные, имеющие преимущественно внешние фены СТД занимают промежуточное положение по клиническим проявлениям и общему количеству жалоб между контрольной группой и пациентами с синдромом СТД сердца. Обследованные этой группы значительно чаще, чем лица с синдромом СТД сердца, не имеют жалоб, у лиц с преимущественно внешними проявлениями дисплазии СТ также имеет место вегетативная дисфункция, но она выражена в меньшей степени, чем у лиц с СТД сердца.
Среди пациентов с так называемой недифференцированной СТД мы попытались выделить несколько различных фенотипов с учетом действующих критериев синдрома гипермобильности суставов (Brighton,1998), фенотипических признаков марфаноподобного и элерсоподобного фенотипов, а также оценить особенности их клинических проявлений. С этой целью пациенты с недифференцированной СТД (2 и 3 группы,-97 человек) были разделены на следующие группы: в 1-ю группу вошли лица, имеющие синдром ГМС – 19 человек; во 2-ю группу вошли лица, имеющие МП фенотип СТД – 7 человек; в 3-ю группу вошли лица с MASS–подобным фенотипом – 12 человек; в 4-ю группу вошли лица, имеющие недифферинцированный фенотип СТД (НСТД) – 59 человека. Большинство обследованных составляют лица с недифферинцированной СТД (61% случаев), пятая часть (19,6% случаев) – пациенты с синдромом ГМС, с MASS-подобным фенотипом (12,4%), с марфаноподобным фенотип СТД – всего 7%.
Анализ клинических проявлений СТД показал, что у лиц с синдромом ГМС достоверно чаще выявляются жалобы на боли в суставах (р<0,001) и гипервентиляционный синдром (р<0,05), у лиц с MASS-подобным фенотипом вегетативная дисфункция (р<0,05). Обращает на себя внимание, что у лиц с марфаноподобным фенотипом практически не выявляется жалоб на повышение АД. Более чем у 80% лиц с синдромом ГМС, МП и MASS-подобный фенотипами выявлен синдром СТД сердца, что достоверно чаще, чем у лиц с НСТД (р<0,001). В 50% случаев у лиц с MASS-подобным фенотипом выявляется АТАК. Достоверно чаще у лиц с синдромом ГМС и MASS-подобный фенотипом встречаются ПМК (р<0,002), удлинение передней створки митрального клапана (р<0,01),. У лиц с MASS-подобным фенотипом также чаще выявляется ПТК, АМПП, ПТпж (р<0,01), у лиц с синдромом ГМС – нефроптоз (р<0,01). У лиц с МП фенотипом достоверно чаще выявляется дилатация синусов Вальсальвы (р<0,01).
Полученные данные дают нам основание считать целесообразным в рамках НСТД рекомендовать выделение несколько фенотипов, имеющих различную генетическую природу, особенности фенотипических и клинических проявлений.
ВЫВОДЫ
1. Асимметрия створок аортального клапана достаточно распространена, и встречается примерно 20% случаев у лиц молодого возраста. Морфологическим критерием диагностики асимметрии створок аортального клапана следует считать увеличение отношения площади одной из створок к площади сечения корня аорты более 38%.
2. Асимметрию створок аортального клапана следует рассматривать как клинически значимую малую аномалию сердца, в большинстве случаев тесно связанную с внешними фенами и клиническими проявлениями соединительнотканной дисплазии.
3. ЭхоКГ диагностика асимметрии трехстворчатого аортального клапана сводится к выполнению следующего критерия:
наличие выраженных различий размеров створок трехстворчатого аортального клапана в поперечном сечении аорты по парастернальной короткой оси (двумерное исследование) и смещение хотя бы одной из комиссур на «1 час» и более относительно симметричных точек (2, 6, 10) условного циферблата (смещение комиссур на 30° и более от нормального расположения).
Признак эксцентричности линии смыкания аортальных створок в диастолу (М-ЭхоКГ) 1,2 является вспомогательным признаком диагностики АТАК.
4. Асимметрия аортальных полулуний чаще выявляется у лиц с признаками соединительнотканной дисплазии, но может быть изолированной аномалией развития соединительнотканного каркаса сердца (3%).
5. В рамках понятия «недифференцированная соединительнотканная дисплазия» следует выделять марфаноподобный и MASS-подобный фенотипы, а также синдром гипермобильности суставов, которые отличаются друг от друга по клиническим проявлениям, характеризуются различной частотой выявления малых аномалий сердца, в том числе и асимметрии створок аортального клапана.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В процессе морфологического исследования лиц молодого возраста, умерших от некардиальных причин, следует обращать внимание на симметричность аортальных створок. Выраженная асимметрия створок аортального клапана (превышение отношения площади одной из створок к площади внутреннего сечения аорты 38%) дает основание диагностировать малую аномалию сердца,- асимметрию трехстворчатого клапана аорты и проводить поиск других стигм дисплазии соединительной ткани.
2. В случае выявления в процессе эхокардиографического исследования в В-режиме – выраженных различий в размерах створок трехстворчатого аортального клапана в поперечном сечении аорты по парастернальной короткой оси (двумерное исследование) и смещения хотя бы одной из комиссур на «1 час» и более относительно симметричных точек (2, 6, 10) условного циферблата (смещение комиссур на 30° и более от нормального расположения) следует диагностировать асимметрию створок аортального клапана. Признак эксцентриситета (Ех 1,2) в М-режиме является вспомогательным и дает основание для проведения прицельного поиска признаков АТАК.
3. При выявлении АТАК в процессе ЭхоКГ обследования необходимо провести целенаправленное фенотипическое и инструментальное обследование для выявления признаков дисплазии соединительной ткани.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Земцовский Э.В. Асимметрия смыкания аортальных полулуний, как диспластический феномен. /Э.В. Земцовский, М.Ю. Лобанов, Е.Л. Беляева, Ю.В. Красовская, Н.Н. Парфенова // Вестник аритмологии. – СПб., 2004. - №35. - С. 558.
2. Красовская Ю.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани и асимметрия клапанного аппарата аорты (ЭхоКГ- клинико- морфологические сопоставления). /Ю.В. Красовская, М.Ю. Лобанов // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. «Российская кардиология. От центра к регионам». – Томск, 2004. - С. 524.
3. Красовская Ю.В. Морфологические особенности клапанного аппарата аорты у лиц молодого возраста. /Ю.В. Красовская, Э.В. Земцовский, Н.Н. Антонов.// Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Труды Мариинской больницы. - СПб., 2005. - №4. - С. 27-34.
4. Земцовский Э.В. Асимметрия смыкания аортальных полулуний - клинические проявления и морфологический субстрат. / Э.В. Земцовский, Ю.В. Красовская, Н.Н. Парфенова, Н.Н. Антонов. //Материалы Российского национального конгресса кардиологов. «Перспективы российской кардиологии». - М., 2005. - С.126.
5. Земцовский Э.В. Асимметрия смыкания аортальных полулуний - эхокардиографический феномен или клинически значимая малая аномалия сердца? /Э.В.Земцовский., Ю.В. Красовская, Н.Н. Парфенова, Н.Н. Антонов. // Кардиология СНГ. - СПб, 2005. - Т.3. - №2. - С.135-146.
6. Земцовский Э.В. Критерии диагностики и клинической значимости асимметрии трехстворчатого аортального клапана./Э.В. Земцовский., Ю.В. Красовская, Н.Н. Парфенова, Н.Н. Антонов. //Тер. архив. – М., 2006 - №12 - С.50-55.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АТАК – асимметрия створок трехстворчатого аортального клапана
АД – артериальное давление
АМПП – аневризма межпредсердной перегородки
ГМС – гипермобильность суставов
ЛХлж – ложная хорда левого желудочка
МАС – малая аномалия сердца
МП - марфаноподобный
ПМК – пролапс митрального клапана
ПТК - пролапс трикуспидального клапана
ПТпж – повышенная трабекулярность правого желудочка
СТ – соединительная ткань, соединительнотканный
СТД – соединительнотканная дисплазия
ЭхоКГ – эхокардиография
