Дифференциальная диагностика гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического сердца по данным стресс-эхокардиографии и суточного мониторирования артериального давления
На правах рукописи
АВДЕЕВА
Екатерина Валерьевна
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
И ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО СЕРДЦА ПО ДАННЫМ
СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ И СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Джанашия Платон Харитонович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Кисляк Оксана Андреевна
профессор
доктор медицинских наук, Евдокимова Анна Григорьевна
профессор
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «1» февраля 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «28» декабря 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Джанашия Платон Харитонович
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
ВТЛЖ – выносящий тракт левого желудочка
ВЭМ – велоэргометрия
ГБ – гипертоническая болезнь
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка
ЗСЛЖ % - систолическое утолщение задней стенки левого желудочка
ИВ – индекс времени артериального давления
КДО – конечно - диастолический объём
КСО – конечно - систолический объём
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка
МЖП – межжелудочковая перегородка
МЖП % – систолическое утолщение межжелудочковой перегородки
ПЖ – правый желудочек
СМАД – суточное мониторирование АД
Стресс-ЭхоКГ – стресс-эхокардиография
ТЗСЛЖд – толщина задней стенки левого желудочка в диастолу
ТМЖПд – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу
УО – ударный объем
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФН – физическая нагрузка
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭхоКГ – эхокардиография
NYHA – Нью-Йоркская ассоциация кардиологов
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), по современным эпидемиологическим данным, встречается в 0,2 % случаев в общей популяции (Maron B.J. et al., 1994, 1995). Одной из актуальных проблем в настоящее время является дифференциальная диагностика ГКМП и гипертонического сердца, которая в некоторых случаях представляет большие трудности. Признанная во всем мире "золотым стандартом" молекулярно-генетическая диагностика ГКМП практически не применяется в отечественной медицине. Между тем, важность своевременной постановки правильного диагноза обусловлена различным подходом к лечению данных заболеваний. Как известно, многие гипотензивные препараты противопоказаны больным ГКМП из-за высокого риска возникновения серьезных побочных эффектов.
Согласно традиционным представлениям, диагноз ГКМП возможен только при исключении любых других причин гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), в том числе гипертонической болезни. Однако в настоящее время возможность сочетания ГКМП и артериальной гипертензии (АГ) признается большинством исследователей (R. Karam et al., Lewis J.F., Maron B.J., 1989). Тем не менее, в современной литературе четкие критерии дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца отсутствуют. Попытки разграничения этих заболеваний предпринимались рядом авторов. Соответствующие дифференциально-диагностические таблицы были предложены в 1989 году
Буровой Н.Н. Гладышева Е.П. (2005) разработала математическую модель дифференциальной диагностики гипертрофии миокарда при ГКМП, ИБС, ГБ и "спортивном сердце". Опубликованы исследования по выявлению клинико-генетических аспектов развития гипертрофии миокарда левого желудочка (Рязанов А.С., 2003), а также по сравнительному изучению особенностей структурно-функционального состояния миокарда при ГКМП, ИБС и гипертонической болезни (Шапошник И.И., Богданов Д.В., Гладышева Е.П., 2005). Некоторые особенности гипертрофии миокарда при АГ и ГКМП выявили Демидова Н.Ю. и соавт. (2002).
Несмотря на определенные успехи, проблема дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца далека от разрешения. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение этого вопроса. Представляется целесообразным применение дополнительных методов исследования, таких как нагрузочные тесты, стресс-эхокардиография и суточное мониторирование артериального давления. В доступной нам литературе подобных исследований встретить не удалось.
Приведенные факты делают очевидной актуальность совершенствования методов дифференциальной диагностики ГКМП и ГБ.
Цель исследования
Разработать критерии дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического сердца по данным суточного мониторирования артериального давления и стресс-эхокардиографии.
Задачи исследования:
- Изучить показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у больных гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) и гипертонической болезнью (ГБ).
- Оценить толерантность к физической нагрузке (ФН), реакцию АД и динамику частоты сердечных сокращений (ЧСС) при ФН у больных ГКМП и ГБ.
- Изучить показатели стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) у больных ГКМП и ГБ.
- Сформулировать критерии дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца.
Научная новизна исследования
Впервые изучена динамика суточного профиля АД у больных ГКМП. Показано, что для больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, характерна недостаточная степень снижения АД в ночное время.
Впервые с целью дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца использован метод стресс-ЭхоКГ с дозированной ФН. Показано, что больные ГКМП без АГ характеризуются сниженной толерантностью к ФН и избыточной реакцией ЧСС, а больные ГБ отличаются удовлетворительной переносимостью ФН и избыточной реакцией АД. Выявлен совершенно различный характер изменений показателей внутрисердечной гемодинамики в ответ на ФН у больных ГКМП и ГБ. В отличие от больных ГБ, которые характеризовались адекватной реакцией гемодинамических параметров на ФН, больные ГКМП, как нормотензивные, так и с сопутствующей АГ, отличались отсутствием прироста конечно-диастолического объема (КДО), фракции выброса (ФВ) и ударного объема (УО) левого желудочка (ЛЖ), а также, в ряде случаев, развитием его систолической дисфункции.
Впервые было показано, что больные ГКМП с сопутствующей АГ характеризуются более значительным снижением толерантности к ФН и увеличенной продолжительностью восстановительного периода по сравнению с нормотензивными пациентами и больными ГБ.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование выявило особенности суточного профиля АД у больных ГКМП, что позволяет рекомендовать применение СМАД не только для верификации АГ, но и в целях дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца.
Стресс-ЭхоКГ в сочетании с нагрузкой на велоэргометре является достаточно безопасным и высокоинформативным методом исследования, и может применяться для разграничения ГКМП в сочетании с АГ и гипертонического сердца.
Предложены критерии дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца.
Основные положения, выносимые на защиту
- Суточный профиль АД у больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, характеризуется недостаточной степенью снижения АД в ночное время.
- Больные ГКМП характеризуются сниженной толерантностью к ФН избыточной реакцией ЧСС на ФН и длительным периодом восстановления ЧСС и АД после ее прекращения. Больные ГБ отличаются удовлетворительной переносимостью ФН, избыточной реакцией АД на ФН и достаточно быстрым восстановлением исходных гемодинамических параметров после прекращения ФН.
- У больных ГБ по данным стресс-ЭхоКГ имеет место адекватная реакция гемодинамических параметров на ФН в виде увеличения КДО, УО и ФВ ЛЖ. У больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, отсутствует прирост данных параметров (или имеет место их уменьшение) в ответ на ФН.
- Стресс-ЭхоКГ в сочетании с ФН на велоэргометре является адекватным методом оценки показателей внутрисердечной гемодинамики для проведения дифференциальной диагностики между ГКМП и гипертоническим сердцем.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в кардиологических и терапевтических отделениях ГКБ № 81 г. Москвы и используются при обучении терапевтов и кардиологов на циклах усовершенствования врачей на кафедре общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы и публикации
Апробация диссертации состоялась 30 июня 2009г. на совместном заседании кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с сотрудниками ГКБ № 81 (протокол № 170). Результаты исследования доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов: «Кардиология без границ» (Москва, 2007) и «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008), и представлены на международном конгрессе «EUROECHO 2009» (Madrid).
По теме диссертации опубликованы 9 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 212 источников, в том числе 74 работы отечественных и 138 работ зарубежных авторов, и приложения. Текст диссертации иллюстрирован 19 таблицами и 22 рисунками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены 43 больных в возрасте от 21 до 74 лет, которые наблюдались и обследовались на базе ГКБ № 81 и кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава с 2006 по 2009 год.
Были сформированы две группы больных. Первую группу составили 22 больных ГКМП, из них 13 мужчин и 9 женщин в возрасте от 21 до 71 года (средний возраст 50,3 ± 3,1 год). У 9 больных была обструктивная форма заболевания. Диагноз ГКМП был установлен согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (2006) на основании анамнеза, клинических симптомов заболевания, данных ЭКГ, наличия гипертрофии миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ, а также путем исключения других заболеваний, которые могли привести к дисфункции миокарда ЛЖ и его гипертрофии – ИБС, клапанных пороков сердца, миокардитов.
Во вторую группу включен 21 больной (11 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 32 до 74 лет (средний возраст 49,1 ± 2,5 лет) с ГБ 1-2 степени в сочетании с гипертрофией миокарда ЛЖ.
В исследование не включали пациентов с заболеваниями, не позволяющими выполнять тесты с ФН на велоэргометре, ИБС, с постоянной формой фибрилляции предсердий, АВ-блокадой, синдромом слабости синусового узла, с острыми или тяжелыми внесердечными заболеваниями, а также больных, принимающих амиодарон. Обязательным условием было наличие оптимальной визуализации при ЭхоКГ.
Всем больным проводилось стандартное общеклиническое обследование: биохимический анализ крови, клинический анализ крови, мочи, рентгенография органов грудной клетки, а также ЭКГ, ЭхоКГ, Допплер-ЭхоКГ, тест с дозированной ФН на велоэргометре, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) и СМАД.
Регистрация ЭКГ проводилась на аппарате фирмы «Schiller» в 12 общепринятых отведениях.
ХМ ЭКГ проводилось на этапе отбора больных с помощью аппарата МТ - 200 фирмы «Schiller» в течение 24 ч. Анализировались ЧСС, нарушения ритма сердца, включая предсердную, желудочковую экстрасистолию, суправентрикулярную и желудочковую тахикардию, количество эпизодов депрессии сегмента ST, их связь с ФН и ангинозным синдромом по данным дневника самоконтроля больного.
ЭхоКГ проводили на аппарате «Technos» фирмы «Esaote». Использовали датчики 2,5 и 5 МГц. Исследование включало одномерное и двухмерное сканирование с применением допплерографии в импульсно-волновом и непрерывно-волновом режимах. Определялись следующие показатели: толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки (ЗС ЛЖ), коэффициент асимметрии стенок ЛЖ, максимальный размер левого предсердия (ЛП); КДО и конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ. Расчет ФВ и УО осуществлялся с использованием апикальной четырехкамерной и двухкамерной позиций по методу дисков (модифицированная формула Симпсона). У больных ГКМП выявляли признаки обструкции выносящего тракта (ВТ) ЛЖ: передне-систолическое движение створок митрального клапана, митрально-септальный контакт и среднесистолическое прикрытие аортального клапана, а также оценивали величину систолического градиента ВТ ЛЖ с помощью Доплер-ЭхоКГ.
Велоэргометрическая проба проводилась на велоэргометре фирмы «Schiller» в вертикальном положении обследуемого со ступенчато-возрастающей непрерывной нагрузкой. Скорость вращения педалей составляла 60 оборотов в минуту. Исходная мощность нагрузки составляла 25 Вт, с последующим увеличением на 25 Вт каждые 3 минуты. ЭКГ непрерывно контролировали в 3 отведениях на экране монитора фирмы «Esaote» и регистрировали на бумагу в 12 общепринятых отведениях перед началом нагрузки в покое, в конце каждой ступени нагрузки. АД измеряли каждую минуту методом Короткова.
СМАД проводилось с помощью аппарата фирмы «BPLab» осциллометрическим способом. Днем АД регистрировалось каждые 15 минут, ночью каждые 30 минут. Анализировали следующие показатели (табл.1):
- Средние значения АД в течение суток, в период бодрствования и во время сна.
- Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС.
- Суточный индекс (СИ), характеризующий степень ночного снижения показателей САД и ДАД, в норме составляющий 10 - 20%. В зависимости от величины СИ обследуемые подразделялись на группы: dippers - «дипперы» (СИ 10-20%), non-dippers - «нондипперы» (СИ < 10%), over-dippers – «овердипперы» (СИ > 20%) и night-peakers – «найтпикеры» (показатели ночного АД превышают дневные).
- Вариабельность (В) АД – стандартное отклонение САД и ДАД от средних значений за сутки.
- Среднее пульсовое АД.
Таблица 1
Диапазоны нормального давления, используемые в программе Dabl
Показатель | День | Ночь |
Среднее АД,мм рт.ст. | < 135/85 | < 120/70 |
В САД, мм рт.ст. | < 15 | < 14 |
В ДАД, мм рт.ст. | < 15 | < 12 |
Среднее пульсовое АД, мм рт.ст. | < 53 | |
СИ АД | 10 - 20 % |
Протокол исследования
До начала исследования больным отменяли все сердечно - сосудистые препараты в условиях стационара. Бета-блокаторы отменяли постепенно с уменьшением дозы препаратов в течение 2-3 недель; антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и диуретики отменяли за 2-3 дня до исследования. Затем проводили ХМ-ЭКГ, СМАД, стресс-ЭхоКГ с ФН на велоэргометре в вертикальном положении больного. После вышеуказанного комплекса исследований больному вновь назначалась индивидуальная терапия.
Рис. 1. Протокол исследования
Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы «Statistica 6.0». Для определения достоверности двух зависимых и независимых выборок, имеющих нормальное распределение признака, использовали t - критерий Стьюдента, а для корреляционного анализа - коэффициент корреляции Пирсона. Непараметрические критерии сравнения средних использовались с применением критерия Манна – Уитни (Mann-Whithey), а для корреляционного анализа - коэффициента Спирмена. В качестве метода множественного сравнения вводили поправку Бонферрони. Результаты представлены в виде M ± m.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительная характеристика двух групп больных
Результаты СМАД представлены в таблице 2. Оказалось, что среднее САД за сутки у больных обеих групп было повышено и достоверно не различалось. Среднее ДАД за сутки у больных ГКМП было нормальным, а у больных ГБ повышенным. В I группе у 12 больных (54,5%) среднее САД за сутки не превышало 135 мм рт.ст. Средние значения САД и ДАД как в дневное, так и в ночное время у больных обеих групп были повышены, однако вариабельность АД и днем и ночью не превышала нормальных значений.
Таблица 2
Показатели СМАД у больных I и II группы
Показатели | I группа | II группа |
Среднее САД/сутки, мм рт.ст. | 140,1 ± 4,0 | 144,9 ± 2,2 |
Среднее ДАД/сутки, мм рт.ст. | 83,2 ± 2,3 | 87,6 ± 1,8 |
Среднее САД днем, мм рт.ст. | 143, 4 ± 4,1 | 149,5 ± 2,7 |
Среднее ДАД днем, мм рт.ст. | 85, 6 ± 2,4 | 92,9 ± 1,9* |
ИВ САД днем, % | 52, 8 ± 8,4 | 72,8 ± 5,0* |
ИВ ДАД днем, % | 33,7 ± 7,5 | 57,5 ± 7,6* |
В САД днем, мм рт.ст. | 12, 5 ± 0,6 | 15,1 ± 3,8* |
В ДАД днем, мм рт.ст. | 9,9 ± 0,3 | 10,9 ± 0,4 |
Среднее САД ночью, мм рт.ст. | 134,7 ± 4,2 | 138,4 ± 3,6 |
Среднее ДАД ночью, мм рт.ст. | 77,8 ± 2,6 | 81,1 ± 2,4 |
ИВ САД ночью, % | 62,3 ± 8,3 | 73,2 ± 8,7* |
ИВ ДАД ночью, % | 54,4 ± 7,8 | 72,7 ± 8,6* |
В САД ночью, мм рт.ст. | 10,6 ± 0,9 | 12, 3 ± 0,8 |
В ДАД ночью, мм рт.ст. | 8,8 ± 0,6 | 9,4 ± 1,0 |
*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.
Большинство больных ГКМП оказались "нондипперами" по степени снижения САД и ДАД, несмотря на наличие в группе нормотензивных пациентов. В группе больных ГБ отмечено преобладание "дипперов". В этой же группе больных встречались "овердипперы" со степенью снижения АД > 20 мм рт.ст., которые отсутствовали в группе ГКМП. Количество пациентов с показателями ночного АД, превышающими дневные - "найтпикеров" в группе больных ГБ было значительно больше, чем в I группе (p <0,05).
Данные ЭхоКГ в покое представлены в таблице 3.
Таблица 3
Показатели Эхо-КГ в покое у больных I и II группы
Показатели | I группа | II группа |
ЛП, см | 4,42 ± 0,1 | 3,7 ± 0,09 *** |
Корень аорты, см | 3,4 ± 0,09 | 3,5 ± 0,08 |
ПЖ, см | 2,6 ± 0,06 | 2,7 ± 0,06 |
КДР, см | 4,2 ± 0,1 | 4,4 ± 0,1 |
КСР, см | 2,6 ± 0,2 | 2,8 ± 0,1 |
КДО, мл | 90,9 ± 3,5 | 102,7 ± 4,3 * |
КСО, мл | 29,5 ± 1,7 | 37,3 ± 1,9 ** |
УО, мл | 61,5 ± 2,2 | 66,5 ± 2,4 |
ФВ, % | 67,7 ± 1,1 | 64,0 ± 0,9 * |
ТМЖП в диастолу, см | 2,06 ± 0,08 | 1,36 ± 0,02*** |
ТЗСЛЖ в диастолу, см | 1,23 ± 0,05 | 1,22 ± 0,02 |
МЖП/ЗСЛЖ | 1,69 ± 0,07 | 1,2 ± 0,02*** |
Систолическое утолщение МЖП, % | 16,5 ± 1,6 | 33,2 ± 1,6*** |
Систолическое утолщение ЗСЛЖ, % | 40,3 ± 1,8 | 37,5 ± 1,6 |
ММ ЛЖ, г | 392,6 ± 28,1 | 267,1 ± 14,1** |
Максим град. давления ВТЛЖ, мм рт.ст. | 19,5 ± 4,1 | 6,1 ± 1,3** |
Средний град. давления ВТЛЖ, мм рт.ст. | 7,9 ± 1,4 | 3,4 ± 0,1** |
E/A | 1,03 ± 0,1 | 0,9 ± 0,05 |
IVRT, мс | 82,5 ± 2,7 | 81,0 ± 1,4 |
DT, мс | 231, 9 ± 17,5 | 214, 2 ± 9,4 |
*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.
Размер ЛП у больных ГКМП был увеличен и в среднем составил 4,42 ± 0,1 см, а у больных ГБ - 3,7 ± 0,09 см (р < 0,001). КДО и КСО у больных I группы были достоверно меньше, чем у больных II группы.
Толщина МЖП у больных ГКМП в среднем составила 2,06 ± 0,08 см (от 1,3 до 2,6 см), а у больных ГБ – 1,36 ± 0,02 см (от 1,2 до 1,6 см) (р<,001). Средняя толщина ЗСЛЖ у больных обеих групп была практически одинаковой. Коэффициент асимметрии стенок ЛЖ (МЖП/ЗСЛЖ) у больных I группы превышал 1,3 в отличие от больных II группы. Масса миокарда ЛЖ у больных ГКМП также была достоверно больше, чем у больных ГБ
(р< 0,001).
ФВ ЛЖ у 59 % больных ГКМП превышала верхнюю границу нормы и в среднем составила 67,7 ± 1,1%, что оказалось достоверно выше, чем у больных ГБ (64,0 ± 0,9%). Систолическое утолщение МЖП у больных I группы в среднем составило 16,5 ± 1,6% (у 4 пациентов всего 6%), что было в два раза меньше значения данного показателя у больных ГБ (33,2 ± 1,6%).
По данным ВЭМ, I и II группы больных достоверно различались по продолжительности и пороговой мощности ФН, а также по максимальному САД (табл. 4). При этом критерии прекращения ФН у больных в группах также значительно различались.
Таблица 4
Показатели ВЭМ у больных I и II группы
Показатели | I группа, n=22 | II группа, n=21 |
Продолжительность нагрузки, мин | 8,58 ± 0,9 | 11,5 ± 0,9 * |
Пороговая мощность, Вт | 84,2 ± 8,2 | 108,8 ± 7,1* |
ЧСС исходная, уд/мин | 77,2 ± 2,9 | 78,1 ± 2,4 |
ЧСС максимальная, уд/мин | 133,3 ± 4,0 | 129,4 ± 3,5 |
САД исходное, мм рт.ст. | 129,3 ± 3,9 | 143,2 ± 4,3* |
ДАД исходное, мм рт.ст. | 84,1 ± 3,7 | 89,4 ± 2,3 |
САД максимальное, мм рт.ст. | 173,5 ± 7,4 | 206,1 ± 5,7 ** |
ДАД максимальное, мм рт.ст. | 89,7 ± 3,4 | 97,4 ± 3,5 |
Время восстановления ЧСС и АД | 10,8 ± 0,9 | 6,9 ± 0,4 *** |
*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.
Основными критериями прекращения ФН у больных I группы были: приступы стенокардии в сочетании с одышкой и депрессией сегмента ST до 1,5 мм (4 больных – 18%), снижение АД 20 мм рт.ст. в сочетании с головокружением и одышкой (4 больных – 18%), а также достижение субмаксимальной ЧСС при низкой мощности нагрузки (в среднем 50 Вт) – 6 больных (27%). Остальные 4 больных прекратили ФН из-за усталости (18%), а 3 больных – из-за повышения АД (14%). У одного больного ФН была прекращена из-за частой желудочковой экстрасистолии (IV градация по Лауну).
Во II группе основным критерием прекращения ФН было повышение САД более 220 мм рт.ст. (12 больных - 57%). Субмаксимальной ЧСС достигли 6 больных (29%) при более высокой мощности ФН (100 Вт) по сравнению с больными I группы. В связи с усталостью ФН прекратили 3 больных (14%) (рис. 2).
Рис. 2. Критерии прекращения ФН у больных I и II групп
При анализе динамики средних значений ЧСС на каждом этапе нагрузки оказалось, что у больных ГКМП наблюдался более интенсивный прирост ЧСС по сравнению с больными ГБ (рис. 3).
Рис. 3. Динамика ЧСС на каждом этапе нагрузки у больных I и
II групп
Динамика САД при ФН у больных I группы также значительно отличалась от таковой у больных II группы. Начиная с 1 этапа ФН (25Вт) и заканчивая последним этапом (150Вт), средние значения САД у больных ГБ были достоверно выше, чем у больных ГКМП, у которых наблюдался менее интенсивный прирост САД (рис. 4). Кроме того, у 4 больных при ФН 75 Вт имело место парадоксальное снижение САД 20 мм рт.ст. в сочетании с головокружением и одышкой.
Рис. 4. Динамика САД на каждом этапе нагрузки у больных I и
II групп
Немедленно после прекращения ВЭМ больным вновь проводилась ЭхоКГ, одновременно регистрировались ЧСС и АД до восстановления исходных значений. У больных I группы период восстановления был более продолжительным, чем у больных II группы (10,8 ± 0,9 и 6,9 ± 0,4 мин, р<0,001).
Реакция показателей гемодинамики на ФН у больных ГКМП оказалась неадекватной (табл. 5). В частности, не наблюдалось увеличения КДО и уменьшения КСО. У 6 больных (27%) имела место тенденция к снижению УО, а у остальных УО остался без изменений или несколько увеличился. Сократимость МЖП существенно не изменилась. Систолическое утолщение ЗСЛЖ увеличилось, однако ФВ повысилась лишь на 2,8 %. Корреляция между КДО и продолжительностью нагрузки отсутствовала.
Таблица 5
Показатели стресс-ЭхоКГ у больных I группы
Показатели | Покой | Нагрузка |
КДР, см | 4,2 ± 0,1 | 4,2 ± 0,1 |
КСР, см | 2,6 ± 0,2 | 2,5 ± 0,1 |
КДО, мл | 90,9 ± 3,5 | 90,3 ± 4,4 |
КСО, мл | 29,5 ± 1,7 | 27,7 ± 1,9 |
УО, мл | 61,5 ± 2,2 | 63,4 ± 3,1 |
ФВ, % | 67,7 ± 1,1 | 69,6 ± 1,4 |
Систолическое утолщение МЖП, % | 16,5 ± 1,6 | 19,5 ± 2,2 |
Систолическое утолщение. ЗСЛЖ, % | 40,3 ± 1,8 | 56,9 ± 4,3** |
*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.
У больных ГБ реакция гемодинамических показателей на ФН имела совершенно другой характер (табл. 6). Так, КДО увеличился в среднем на 12,2%, а КСО уменьшился на 19%. Сократимость МЖП повысилась на 34,9%, ЗСЛЖ на 45,9%. Прирост УО составил 28,9%, а ФВ - 16,9%. Изменения этих показателей были высокодостоверными (рис. 5). Имела место средняя достоверная корреляция между КДО и продолжительностью и мощностью ФН (r = 0,50, р < 0,02 и r=0,50, р< 0,02 соответственно).
Таблица 6
Показатели стресс-ЭхоКГ у больных II группы
Показатели | Покой | Нагрузка |
КДР, см | 4,4 ± 0,1 | 4,7 ± 0,1 |
КСР, см | 2,8 ± 0,1 | 2,3 ± 0,1 |
КДО, мл | 102,7 ± 4,4 | 115,2 ± 3,7* |
КСО, мл | 37,3 ± 1,9 | 30,2 ± 1,7** |
УО, мл | 66,5 ± 2,4 | 85,7 ± 2,5*** |
ФВ, % | 64,0 ± 0,9 | 74,8 ± 0,9*** |
Систолическое утолщение МЖП, % | 33,5 ± 1,7 | 45,2 ± 1,8*** |
Систолическое утолщение. ЗСЛЖ, % | 37,5 ± 1,6 | 54,7 ± 2,3*** |
*р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001.
Рис. 5. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ у больных I и II групп.
Сравнительная характеристика больных ГБ
и больных IА и IВ подгрупп.
Учитывая показатели СМАД, а также анамнестические данные, больные ГКМП были разделены на две подгруппы. IА подгруппу составили 12 больных с нормальными показателями средних значений АД за сутки, IВ подгруппу – 10 больных с повышенным АД (45,5%). Средний возраст больных в IА подгруппе составил 45,0 ± 3,7 лет, а в подгруппе IВ – 54,1 ± 4,7лет (р < 0,05).
В IА подгруппе обструктивная форма ГКМП была у 6 больных, а в подгруппе IВ только у 2 больных (рис. 6).
Рис. 6. Соотношение обструктивной и необструктивной формы ГКМП
в IА и IВ подгруппах
По степени снижения САД и ДАД большинство больных в подгруппе IА, несмотря на нормальные показатели средних значений САД и ДАД за сутки, были "нондипперами" как по САД (75%), так и по ДАД (50%) (рис.7).
САД ДАД
IА подгруппа
IВ подгруппа
II группа
Рис. 7. Показатели степени ночного снижения АД или СИ у больных
IА, IВ подгрупп и II групп
В подгруппе IВ также чаще встречались больные с СИ меньше 10% (70% пациентов по САД и 60% по ДАД). В каждой подгруппе больных ГКМП было по одному больному "найтпикеру". В группе больных ГБ отмечено преобладание "дипперов" (38%).
По данным ВЭМ, продолжительность и пороговая мощность ФН в подгруппе IВ были меньше, чем в подгруппе IА и значительно меньше, чем во II группе (табл. 7).
Исходное и максимальное САД и ДАД у больных подгруппы IА были достоверное ниже, чем в остальных группах больных. Максимальная ЧСС у больных данной подгруппы была достоверно выше, чем у больных ГБ.
Таблица 7
Показатели ВЭМ у больных IА, IВ подгрупп и II группы
Показатели | IА подгруппа, n=12 | IВ подгруппа, n=10 | II группа, n=21 | р |
Продолжительность нагрузки, мин | 9,5 ± 1,3 | 7,4 ± 1,3 | 11,5 ± 0,9 | pIA-IB нд pIB –II 0,02 pII –IA нд |
Пороговая мощность, Вт | 90,9 ± 11,3 | 75,0 ± 11,5 | 108,8 ± 7,1 | pIA-IB нд pIB –II 0,02 pII –IA нд |
ЧСС исходная, уд/мин | 76,9 ± 4,2 | 77,5 ± 3,9 | 78,1 ± 2,4 | нд |
ЧСС максимальная, уд/мин | 135,5 ± 5,3 | 130,4 ± 6,5 | 129,4 ± 3,5 | pIA-IB нд pIB –II нд pII –IA 0,02 |
САД исходное, мм рт.ст. | 115,4 ± 4,5 | 141,6 ± 4,3 | 143,2 ± 4,3 | pIA-IB 0,006 pIB –II нд pII –IA 0,02 |
ДАД исходное, мм рт.ст. | 79,4 ± 5,4 | 90,1 ± 3,9 | 89,4 ± 2,3 | нд |
САД максимальное, мм рт.ст. | 158,9 ± 7,9 | 193,6 ± 10,7 | 206,1 ± 5,7 | pIA-IB 0,03 pIB –II нд pII –IA 0,001 |
ДАД максимальное, мм рт.ст. | 84,3 ± 4,2 | 97,1 ± 4,7 | 97,4 ± 3,5 | pIA-IB 0,03 pIB –II нд pII –IA 0,02 |
Время восстановления ЧСС и АД | 9,5 ± 1,1 | 12,5 ± 1,5 | 6,9 ± 0,4 | pIA-IB 0,03 pIB –II 0,0001 pII –IA 0,01 |
Время восстановления ЧСС и АД было минимальным в группе больных ГБ. В подгруппе IВ данный показатель был практически вдвое больше, чем у больных II группы и достоверно больше, чем в подгруппе IА. У больных ГБ наблюдались самые высокие показатели толерантности к ФН по сравнению с больными подгрупп IА и IВ.
Критерии прекращения ФН у обследованных больных значительно отличались (рис. 8). Основными критериями у больных IА подгруппы были: снижение АД 20 мм рт.ст. в сочетании с головокружением и одышкой (4 больных – 34%), достижение субмаксимальной ЧСС при низкой мощности нагрузки (в среднем 75 Вт) – 6 больных (50%).
В подгруппе IВ основным критерием прекращения ФН было возникновение приступа стенокардии в сочетании с одышкой и депрессией сегмента ST до 1,5 мм (4 больных – 40%). Трое больных (30%) прекратили ФН в связи с повышением САД более 220 мм рт.ст.
Рис. 8. Критерии прекращения ФН у больных IА, IВ подгрупп и
II группы
Во II группе большинство больных прекратили ФН из-за повышения САД более 220 мм рт.ст. (12 больных - 57%). Субмаксимальной ЧСС достигли 6 больных (29%) при более высокой мощности ФН (100 Вт) по сравнению с больными IА и IВ подгрупп. В связи с физической усталостью ФН во II группе прекратили трое больных (14%) (рис. 8).
По данным стресс-ЭхоКГ, реакция показателей гемодинамики на ФН у больных IА и IВ подгрупп оказалась неадекватной (рис. 9). В обеих подгруппах не наблюдалось увеличения КДО. В IА подгруппе КСО уменьшился лишь на 4 %, а в подгруппе IВ - на 9% (р< 0,05). В обеих подгруппах УО и сократимость МЖП практически не изменились.
Систолическое утолщение ЗСЛЖ увеличилось у больных IВ подгруппы на 56,8% – значительно больше, чем у больных подгруппы IА (26,3%) и больных ГБ (45,9%).
Рис. 9. Динамика показателей стресс-ЭхоКГ у больных IА, IВ подгрупп и II группы
Таким образом, как следует из полученных нами данных, дифференциальный диагноз между гипертоническим сердцем и ГКМП с сопутствующей АГ может основываться на комплексе признаков. У больных с резко выраженной гипертрофией ЛЖ основное значение имеют различия по толщине МЖП и массе миокарда ЛЖ. В пользу ГКМП однозначно свидетельствует наличие обструкции выносящего тракта ЛЖ. В сложных диагностических ситуациях, в частности, при минимальной гипертрофии ЛЖ, дифференциальная диагностика должна проводиться с учетом данных СМАД и стресс-ЭхоКГ. Отсутствие ночного снижения АД характерно для больных ГКМП, тогда как при ГБ преобладают так называемые дипперы. В пользу диагноза ГКМП свидетельствуют неадекватная реакция АД на нагрузку, резко выраженный прирост ЧСС на каждом из этапов ФН и длительный (до 18 минут) период восстановления.
Особую ценность представляет анализ показателей внутрисердечной гемодинамики при ФН. У больных ГБ реакция гемодинамических параметров была близка к нормальной. Напротив, у больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, эта реакция оказалась неадекватной: не наблюдалось достоверного увеличения КДО, УО, ФВ ЛЖ, и повышения сократимости МЖП.
На основании проведенного исследования нами разработана таблица дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца (табл.8).
Таблица 8
Дифференциальная диагностика ГКМП и гипертонического сердца
СМАД | ||
Показатели | ГКМП | ГБ |
Степень ночного снижения АД | в основном "нондипперы" | преобладают "дипперы" |
ЭхоКГ в покое | ||
Показатели | ГКМП | ГБ |
Толщина МЖП, мм | > 15 мм | < 15 мм |
Масса миокарда ЛЖ, г | > 350 г | < 350 г |
Систолическое утолщение МЖП, % | как правило, снижено | нормальное или избыточное |
Фракция выброса ЛЖ, % | нормальная или повышенная | нормальная или сниженная |
Обструкция ВТЛЖ | может иметь место | отсутствует |
Стресс-ЭхоКГ | ||
Показатели | ГКМП | ГБ |
Конечно-диастолический объем, мл | до 10% | до 30% |
Конечно- систолический объем, мл | до 15% | до 25% |
Ударный объем, мл | до 30% | более 30% |
Фракция выброса, % | до 5% | до 25 % |
Систолическое утолщение МЖП, % | до 30% или до 70% | до 45% |
Период восстановления ЧСС и АД | 11 - 18 мин | около 6 мин |
Прирост ЧСС и АД на каждом этапе нагрузке | более интенсивный прирост ЧСС | более интенсивный прирост АД |
Выводы
- По данным СМАД, для больных ГКМП, как нормотензивных, так и с сопутствующей АГ, характерна недостаточная степень снижения АД в ночное время. У больных гипертонической болезнью профиль АД в ночные часы широко варьирует с преобладанием "дипперов".
- Нормотензивные больные ГКМП характеризуются сниженной толерантностью к ФН, избыточной реакцией ЧСС на ФН и длительным периодом восстановления ЧСС и АД после ее прекращения. У ряда больных имеет место парадоксальное снижение АД в ответ на ФН.
- Больные ГБ отличаются удовлетворительной переносимостью ФН, избыточной реакцией АД на ФН и достаточно быстрым восстановлением исходных гемодинамических параметров после прекращения ФН.
- У больных ГКМП с сопутствующей АГ имеет место более значительное снижение толерантности к ФН и увеличение продолжительности восстановительного периода по сравнению с нормотензивными пациентами. Гипотензивной реакции АД на ФН у больных данной группы не наблюдается.
- По данным стресс-ЭхоКГ у больных ГКМП без АГ отсутствует прирост конечно-диастолического объема, фракции выброса и ударного объема ЛЖ при ФН. У некоторых пациентов развивается систолическая дисфункция ЛЖ, которая характеризуется выраженным уменьшением данных показателей наряду с гипокинезией межжелудочковой перегородки.
- Больные ГБ характеризуются адекватной реакцией гемодинамических параметров на ФН: увеличением конечно-диастолического объема, ударного объема и фракции выброса ЛЖ.
- У больных ГКМП с сопутствующей АГ имеют место такие же нарушения показателей внутрисердечной гемодинамики на ФН, что и у нормотензивных пациентов с ГКМП.
Практические рекомендации
- Для дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца рекомендуется оценивать показатели внутрисердечной гемодинамики с помощью стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой на велоэргометре.
- С целью разграничения ГКМП и гипертонического сердца целесообразно использовать метод суточного мониторирования АД для определения особенностей суточного профиля АД.
- Для дифференциальной диагностики ГКМП и гипертонического сердца целесообразно использовать разработанную нами таблицу.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Джанашия П.Х., Крылова Н.С., Стерлигов А.А., Огмрцян Л.С., Николенко С.А., Назаренко В.А., Авдеева Е.В. Функция левого желудочка у больных гипертрофической кардиомиопатией и гипертонической болезнью при физической нагрузке. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ». – Москва, 2007. – С. 82-83.
- Авдеева Е.В., Крылова Н.С., Николенко С.А., Назаренко В.А., ДжанашияП.Х. Отсутствие адекватного ночного снижения артериального давления у больных гипертрофической кардиомиопатией по сравнению с больными гипертонической болезнью. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». – Москва, 2008. – С. 15-16.
- Джанашия П.Х., Авдеева Е.В., Крылова Н.С., Николенко С.А., НазаренкоВ.А. Случай развития амиодаронового тиреотоксикоза у больного гипертрофической кардиомиопатией. // Российский кардиологический журнал. 2009. №3. – С. 53-56.
- Авдеева Е.В., Крылова Н.С., Николенко С.А., Назаренко В.А., ДжанашияП.Х. Применение тестов с физической нагрузкой для дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического сердца. // Материалы 10-го юбилейного Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиПЭ) и 3-го Всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология», «Вестник Аритмологии». – Санкт-Петербург, 2009. – С.133.
- Джанашия П.Х., Авдеева Е.В., Маркелова Е.В., Крылова Н.С., НиколенкоС.А., Назаренко В.А. Оценка эффективности кораксана у больных гипертрофической кардиомиопатии по данным велоэргометрии // Материалы 10-го юбилейного Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиПЭ) и 3-го Всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология», «Вестник Аритмологии». – Санкт-Петербург, 2009. – С.40.
- Джанашия П.Х., Авдеева Е.В., Крылова Н.С., Николенко С.А., НазаренкоВ.А. Оценка эффективности конкора у больных гипертрофической кардиомиопатией. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». – Москва, 2009. – С. 114.
- Джанашия П.Х., Авдеева Е.В., Крылова Н.С., Николенко С.А., НазаренкоВ.А.. Стресс-эхокардиография как метод дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического сердца // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». – Москва, 2009. – С. 115.
- N.S. Krylova,, P.H. Dzhanashia, E.V. Avdeeva, V.A. Nazarenko, S.A. Nickolenko. Stress echocardiography as a method of distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from hypertensive left ventricular hypertrophy/ //European Journal of Echocardiography. Abstracts of EUROECHO 2009. – Vol. 10, Suppl. 2, Topic: Stress echo, Page: 143.
- Джанашия П.Х., Меркулова Е.В., Крылова Н.С., Авдеева Е.В., Назаренко В.А., НиколенкоС.А.. Сравнительная оценка эффективности ивабрадина и атенолола у больных гипертрофической кардиомиопатией. // Российский кардиологический журнал. 2010. №1. – С. 15-21.