Особенности клиники, диагностики и лечения синдрома сухого глаза у женщин в климактерии
На правах рукописи
Садовникова Наталия Николаевна
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА» У ЖЕНЩИН В КЛИМАКТЕРИИ
14.01.07. – глазные болезни
14.01.01. – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Cанкт-Петербург
2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт – Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор Бржеский Владимир Всеволодович
доктор медицинских наук профессор Кутушева Галия Феттяховна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук доцент Коскин Сергей Алексеевич
Доктор медицинских наук профессор Ниаури Дарико Александровна
Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России.
Защита диссертации состоится «06» февраля 2011 г. в ______часов
на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ. 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).
Автореферат разослан «____» ___________ 2011г.
Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук
Куликов Алексей Николаевич
Актуальность проблемы.
Проблема диагностики и лечения больных с синдромом «сухого глаза» (ССГ) уже на протяжении целого ряда лет остается актуальной и практически значимой для офтальмологии. В настоящее время этим заболеванием страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов – старше 50 лет (Майчук Ю.Ф. и др., 2001; Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003).
Известно, что патологические изменения роговицы, свойственные ССГ, сопровождаются не только выраженным субъективным дискомфортом, но и развитием специфических ксеротических изменений роговицы и конъюнктивы. Эти изменения зачастую приводят к стойкому снижению зрения и, в конечном итоге, к потере трудоспособности и инвалидизации больного.
Спектр заболеваний, ассоциированных с ССГ, достаточно широк. При этом среди многочисленных причин ССГ 48% приходится на долю климактерического синдрома, который занимает первое место в структуре всех этиопатогенетических факторов ССГ (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003).
Во второй половине XX столетия отчетливо проявилась тенденция к увеличению продолжительности жизни населения: если в начале века средняя продолжительность жизни женщины не превышала 50 лет, то к его концу в экономически развитых странах она увеличилась до 80 лет (Кулакова В.И., Сметник В.П., 2001).
Рассмотренные обстоятельства требуют дальнейшего изучения проблемы климактерия. В этот период на фоне возрастных изменений доминируют клинические проявления эстрогендефицитного состояния, обусловленного возрастным снижением, а затем и прекращением функции яичников. В настоящее время диагностика, профилактика и терапия климактерических расстройств становятся междисциплинарной проблемой, так как дефицит эстрогенов играет роль в развитии системных изменений в организме женщины.
В основе патогенеза ССГ у женщин в постменопаузе лежит влияние половых стероидных гормонов - эстрогенов, андрогенов и прогестерона на функционирование слезных и мейбомиевых желез, а также железистых клеток конъюнктивы. В литературе встречаются некоторые сведения о связи функциональной активности большинства из перечисленных желез с концентрацией в крови половых стероидных гормонов (Sullivan D.A., Edwards J.A., 1996; Mathers W.D., Stovall D., 1998; McClellan K.A., Robertson F.G., 2001; Suzuki T., Liu M., 2001; Suzuki T., Schirra F., 2003; Sullivan D.A., 2004; Suzuki T., Richards S.M., 2006).
При этом специфика нарушений секреции упомянутых выше желез при изменениях гормонального статуса требует продолжения целенаправленных исследований по изучению патогенеза ССГ рассматриваемой этиологии. Кроме того, до настоящего времени не дана комплексная клинико-функциональная характеристика ССГ, развивающегося у женщин в климактерический период. Продолжает оставаться не изученным влияние выраженности климактерических расстройств на особенности клинических и функциональных проявлений этого заболевания. И, наконец, представляется важным исследование эффективности различных лечебных мероприятий, включающих местное применение препаратов «искусственной слезы» и системное - средств терапевтической коррекции климактерических расстройств, на клиническое течение ССГ у таких больных. Изложенные обстоятельства свидетельствуют о необходимости взаимодействия акушеров-гинекологов и офтальмологов в рамках решения проблемы развития синдрома «сухого глаза» у женщин с климактерическим синдромом.
Эти обстоятельства и явились побудительным мотивом к выполненному нами исследованию.
Цель исследования: охарактеризовать клиническое течение синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерии, в зависимости от выраженности климактерических расстройств и определить рациональные методы лечения таких пациенток.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
- На основании комплексного клинико-функционального обследования глазной поверхности пациенток в климактерии, определить рациональный перечень методов исследования глазной поверхности, ориентированных на диагностику ее патологических изменений у женщин с климактерическим синдромом.
- Дать клиническую и функциональную характеристику ССГ, развившегося у пациенток в постменопаузальный период, в зависимости от выраженности климактерических расстройств.
- Оценить состояние глазной поверхности у пациенток в нормальном менструальном цикле.
- Оценить влияние препаратов «искусственной слезы», заместительной гормональной и гомеопатической терапии, проводимой пациенткам с климактерическим синдромом, на выраженность субъективных проявлений и объективных клинико-функциональных признаков ССГ.
Научная новизна.
Впервые дана комплексная клинико-функциональная характеристика синдрома «сухого глаза», развившегося у женщин в климактерии, включающая анализ субъективных, объективных клинических и функциональных признаков ксероза.
Изучены особенности клинического течения ССГ, в зависимости от тяжести клинических проявлений климактерического синдрома.
Впервые описано состояние глазной поверхности у женщин в различные фазы нормального менструального цикла.
Изучена клиническая эффективность препаратов «искусственной слезы» в лечении больных с ССГ у женщин в климактерии. Оценено влияние заместительной гормональной и гомеопатической терапии на выраженность субъективных проявлений и объективных клинико-функциональных признаков ССГ.
Практическая значимость.
Установлено, что ССГ, развивающийся у пациенток в климактерический период, протекает преимущественно в легкой и среднетяжелой клинических формах.
Доказано, что тяжесть климактерического синдрома в значительной мере определяет клиническое течение ССГ, развившегося у таких пациенток.
Определены частота возникновения и выраженность проявления каждого субъективного и объективного признака роговично-конъюнктивального ксероза у больных с различной степенью тяжести климактерического синдрома.
Определены показания к назначению препаратов «искусственной слезы» пациенткам с ССГ в климактерический период, а также оценено влияние заместительной гормональной терапии и терапии гомеопатическими препаратами на течение ССГ.
Основные положения, выносимые на защиту.
- У пациенток в климактерии ССГ протекает преимущественно в легкой или среднетяжелой клинических формах и зависит от выраженности климактерического синдрома.
- В патогенезе ССГ у женщин в климактерии основное значение имеет нарушение функциональной активности мейбомиевых желез, приводящей к дисфункции липидного слоя слезной пленки и нарушению ее стабильности.
- Комбинация препаратов «искусственной слезы» с системной заместительной гормональной терапией является наиболее эффективной схемой лечения ССГ, уменьшая его субъективные и объективные признаки; сочетание же инстилляций препаратов «искусственной слезы» с гомеопатическими препаратами уменьшает только субъективные признаки ССГ, не влияя на выраженность объективных клинических симптомов.
Апробация работы. Предварительные результаты работы доложены на VI Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2007); на VII съезде офтальмологов Республики Беларусь (Минск, 2007); на научной конференции «Результаты научных исследований, проведенных в вузах Северо-Западного федерального округа» (Санкт-Петербург, 2009); на Юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию Первой в России кафедры детской офтальмологи (Санкт-Петербург, 2011); на Съезде офтальмологов России (Москва, 2010).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, включает 53 таблицы и 17 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 35 отечественных и 143 зарубежные работы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Основу для клинических исследований составили результаты обследования и лечения 153 женщин (306 глаз) с различными клинико-патогенетическими типами синдрома «сухого глаза». Все пациентки были подразделены на 4 группы: одну основную и три - сравнения.
Первую группу составили 63 женщины, обследованные в период постменопаузы в возрасте от 45 до 60 лет. В нее был включены пациентки, после менопаузы у которых прошло не менее двух лет, содержание эстрадиола крови не превысило 57 пг/мл, а концентрация в крови фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов была выше 20 мМЕ\мл и 16 мМЕ\мл, соответственно. У каждой из пациенток зафиксированы клинические проявления эстрогендефицитного состояния (климактерические расстройства), различающиеся по характеру и выраженности клинических симптомов. Тяжесть клинического течения КС определяли по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Е.В.Уваровой (Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., 2003).
Всех пациенток данной группы, в зависимости от степени выраженности климактерических расстройств, разделили на 3 подгруппы.
В первую подгруппу вошли 40 женщин, у которых выявлены климактерические расстройства легкой степени. Модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) в данной подгруппе составил от 12 до 34 баллов, в среднем, - 19,6 ± 6,1.
Вторую подгруппу составили 16 женщин с КС средней степени; ММИ 35–58; (44,6 ± 7,2).
В третью подгруппу вошли 7 больных с климактерическими расстройствами тяжелой степени и ММИ в диапазоне 58 – 64; (61.0 ± 1,8).
Вторую группу составили 30 женщин в пременопаузальный период в возрасте от 40 до 55 лет. Критериями для включения их в эту группу были: наличие сохраненного менструального цикла, нормальный уровень или повышение содержания фолликулостимулирующего гормона в крови, нормальная концентрация лютеинизирующего гормона, нормальное содержание эстрадиола в крови.
В третью группу вошли 45 женщин молодого возраста с синдромом «сухого глаза», развившимся на почве компьютерного зрительного синдрома. Возраст всех пациенток этой группы не превысил 45 лет, стаж «офисной» работы был более 5 лет, а время работы за компьютером - около 8 часов в сутки.
В четвертую группу были включены 15 пациенток 45 - 65 лет с синдромом «сухого глаза», возникшим на почве синдрома Съегрена.
Контрольную группу составили 30 молодых (25 – 35 лет) женщин, не имевших клинико-функциональных признаков синдрома «сухого глаза», в анамнезе у которых отсутствовали офтальмохирургические вмешательства, а также на момент обследования был исключен прием каких-либо лекарственных средств (включая препараты, содержащие половые стероидные гормоны или их аналоги).
На первом этапе исследований были изучены клинико-функциональные показатели, характеризующие течение синдрома «сухого глаза» у пациенток в постменопаузальный период.
Обследование таких больных выполнено с использованием как рутинных методик, традиционно используемых в офтальмологической практике, так и с помощью специальных проб.
Всем пациенткам была предложена анкета, призванная оценить индекс поражения глазной поверхности (Ocular Surface Disease Index (OSDI)). Указанная анкета предназначена для оценки субъективных признаков ССГ, качества жизни и эффективности проводимой терапии и состоит из 12 вопросов с пятью вариантами ответов о выраженности симптомов раздражения, связанных с ССГ, и их влиянии на зрительные функции и работоспособность в течение дня. В зависимости от выраженности и продолжительности проявления симптомов, каждый ответ в анкете больные оценивали в баллах от 0 (никогда) до 4 (всегда), по сумме которых, в конечном итоге, вычисляли OSDI.
Кроме того, всем больным предлагали оценить по четырехбалльной шкале (от 0 до 3) выраженность у себя десяти наиболее частых жалоб и объективных симптомов, характерных для синдрома «сухого глаза» (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003). Общее количество баллов (от 0 до 30) суммировали в показатель субъективного дискомфорта, который так же, как и OSDI, использовали для оценки тяжести клинических проявлений ССГ и эффективности проводимой терапии.
Объективное офтальмологическое исследование пациенток включало оценку стабильности прероговичной слезной пленки по Норну, биомикроскопию роговицы и конъюнктивы с использованием диагностических витальных красителей (выраженность прокрашивания определяли по шкалам Oxford и van Bijsterveld), а также биомикроскопию краев век. В указанных целях оценивали толщину и гиперемию краев век по стандартизованной шкале, функциональное состояние мейбомиевых желез, гиперемию конъюнктивы, наличие и выраженность складки бульбарной конъюнктивы, включения в слезной пленке и слизь (Smith J.A., et al., 2004, H.Hoh, 2001).
У всех обследованных изучали функциональное состояние слезопродукции: суммарную слезопродукцию - с помощью пробы по O.Schirmer (1903), основную - по L.T.Jones (1966). Кроме того, всем пациенткам выполняли тиаскопию с помощью прибора TEARSCOPE-PLUS фирмы «Keeler», который позволяет в поляризованном свете визуализировать прероговичную слезную пленку и, в зависимости от полученного изображения, полуколичественно оценить толщину липидного слоя слезной пленки (Mengher L.S. et al.,1986).
Пациентки в постменопаузальный и в пременопаузальный периоды обследованы гинекологом с обязательным исследованием гормонального статуса крови.
Для повышения достоверности оценки результатов обследования женщин в постменопаузе, обследованы 30 здоровых женщин в возрасте 20–35 лет в различные фазы менструального цикла. Всех женщин обследовали трехкратно: в фолликулиновую фазу, фазу овуляции и в лютеиновую фазу с использованием описанных выше методов оценки глазной поверхности.
Установлено, что у подавляющего большинства здоровых женщин (93,3%) индекс поражения глазной поверхности (OSDI) колебался в пределах допустимых величин (0 - 9). При этом минимальные значения OSDI отмечены в овуляторную фазу менструального цикла, а максимальные – в его лютеиновую фазу (различия статистически не значимы, р>0,05).
По результатам офтальмологического осмотра тех же обследованных выявлены некоторые симптомы раздражения глазной поверхности: включения, загрязняющие слезную пленку, «вялая» гиперемия конъюнктивы, ухудшение функциональной активности и качества секрета мейбомиевых желез. При этом их выраженность была минимальной и достоверно не менялась в различные фазы менструального цикла. Толщина липидного слоя слезной пленки у всех здоровых женщин оказалась в пределах нормы и также достоверно не изменялась в различные фазы менструального цикла.
Вместе с тем, у здоровых женщин все же отмечена тенденция к незначительному «улучшению» показателей, характеризующих состояние глазной поверхности, в овуляторную фазу менструального цикла и к незначительному их «снижению» – в лютеиновую. Величины стабильности прероговичной слезной пленки и слезопродукции также оказались у них в пределах нормы и не различались в различные фазы менструального цикла.
Таким образом, полученные нами результаты обследования здоровых женщин возможно рассматривать в качестве контрольных, независимо от того, на какой фазе их менструального цикла выполнено исследование.
Результаты комплексного клинико-функционального обследования пациенток представлены в табл.1 и на рис.1-3.
Рис.1. Значения индекса поражения глазной поверхности у пациенток с различной тяжестью климактерического синдрома.
У 65% пациенток с КС легкой степени значения OSDI соответствовали легкому поражению глазной поверхности и ни в одном случае не превысили 80 баллов (рис.1). Соответственно, и среднее значение индекса поражения глазной поверхности (33,6±1,5 баллов) находилось в диапазоне, характерном для легкой степени изменений глазной поверхности (10-39). У женщин с КС средней степени в каждом втором случае (50%) OSDI свидетельствовал об изменениях глазной поверхности средней выраженности. Среднее его значение составило 52,1±3,3 баллов, что также соответствовало поражению глазной поверхности средней степени тяжести.
У 71,4% пациенток с тяжелыми климактерическими расстройствами по результатам вычисления OSDI наблюдались, соответственно, тяжелые изменения и глазной поверхности (см. рис.1). В этой же подгруппе выявлено и максимальное среднее значение индекса поражения глазной поверхности: 73,1±3,5 баллов.
Сходные с уже рассмотренными выше тенденции были отмечены у обследованных и при анализе показателя субъективного дискомфорта. Его значения более 21 балла не выявлены ни у одной пациентки с легким климактерическим синдромом, в то время, как у больных с климактери ческими расстройствами тяжелой степени наблюдались в 71,4% случаев.
Рис.2. Значения показателя субъективного дискомфорта у женщин с климактерическим синдромом различной выраженности.
Установлено также, что степень OSDI и показатель субъективного дискомфорта имеют прямую зависимость от выраженности климактерических расстройств (ММИ) (r=0,66-0,91; p<0,05). При этом выявлена положительная корреляция и между этими двумя параметрами ксеротических изменений глазной поверхности (r = 0,83; p < 0,05).
Рассмотренной закономерности подчинялись также результаты клинико-функционального обследования пациенток в период постменопаузы. Установлено, что тяжесть ксеротического процесса в глазу тем выше, чем выраженнее клинические проявления климактерического синдрома. При этом выраженность климактерического синдрома определяет и специфику клинических проявлений ССГ (таблица 1).
При легкой степени основного заболевания наиболее часто наблюдались симптомы, характерные, соответственно, и для легкой формы роговично-конъюнктивального ксероза: наличие включений, загрязняющих слезную пленку, «вялая» гиперемия конъюнктивы, ухудшение функциональной активности и качества секрета мейбомиевых желез. При этом их выраженность была минимальной. Функциональные показатели этой группы пациенток характеризовались выраженным снижением стабильности слезной пленки (p<0,001, по сравнению со здоровыми женщинами). Кроме того, зафиксировано увеличение суммарной слезопродукции (p<0,001), за счет существенного повышения рефлекторной секреции слезы (p<0,001) на фоне относительно стабильных показателей основной слезопродукции (рис.3).
Рис.3. Показатели стабильности слезной пленки и слезопродукции у пациенток в постменопаузальный период.
При климактерическом синдроме средней степени тяжести более часто были обнаружены включения, «загрязняющие» слезную пленку, «вялая» гиперемия конъюнктивы, ухудшение функциональной активности и качества секрета мейбомиевых желез, гиперемия и утолщение краев век. У всех выявлено снижение стабильности прероговичной слезной пленки, а также основной, рефлекторной и суммарной секреции слезы (р<0,01-0,001) (см.рис.3).
Таблица 1.
Объективные клинические проявления роговично-конъюнктивального ксероза и их выраженность (М±m) у женщин в постменопаузальный период.
| Перечень симптомов | Степень выраженности климактерических расстройств | ||||||||
| Легкой степени: 40 больных (80 глаз) | Средней степени: 16 больных (32 глаза) | Тяжелой степени: 7 больных, (14 глаз) | |||||||
| n | % | выра-жен-ность | n | % | выра-жен-ность | n | % | выра-жен-ность | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Складка бульбарной конъюнктивы у свободного края века** | 15(30) | 37,5 | 1,4±0,04 | 7(14) | 43,8 | 1,6±0,1 | 7(14) | 100,0 | 1,7±0,2 |
| Изменения эпителия роговицы и конъюнктивы дегенера-тивного характера по шкале Oxford | 10(20) | 25,0 | 1,8±0,1 | 8(16) | 50,0 | 2,6±0,1 | 6(12) | 85,7 | 3,7±0,2 |
| Изменения эпителия роговицы и конъюнктивы дегенера-тивного характера по шкале Van Bijsterveld | 10(20) | 25,0 | 2,2±0,2 | 8(16) | 50,0 | 2,8±0,1 | 6(12) | 85,7 | 4,0±0,2 |
| «Вялая» гиперемия конъюнктивы* | 32(64) | 80,0 | 1,4±0,03 | 14(28) | 87,5 | 1,5±0,1 | 7(14) | 100,0 | 1,6±0,1 |
| Наличие включений, «загрязняя-ющих» прерого-вичную слезную пленку* | 38(76) | 95,0 | 1,2±0,02 | 16(32) | 100,0 | 1,4±0,1 | 7(14) | 100,0 | 1,6±0,2 |
| Медленное «разлипа-ние» тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании нижнего века* | 27(54) | 67,5 | 1,2±0,03 | 12(24) | 75,0 | 1,3±0,1 | 7(14) | 100,0 | 1,6±0,2 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Отделяемое в виде слизистых «нитей»* | - | - | - | 1(2) | 6,3 | 1; 1 | 2(4) | 28,6 | 1.5±0,2 |
| Появление эпители-альных нитей на роговице* | - | - | - | - | - | - | 2(4) | 28,6 | 1,0 |
| Ухудшение функцио-нирования мейбомиевых желез** | 31(62) | 77,5 | 1,7±0,03 | 14(28) | 87,5 | 2,0±0,1 | 7(14) | 100,0 | 2,4±0,1 |
| Изменение качества секрета мейбомиевых желез** | 30(60) | 75 | 1,9±0,03 | 13(26) | 81,2 | 2,2±0,1 | 7(14) | 100,0 | 2,7±0,1 |
| Гиперемия краев век** | 14(28) | 35 | 1,3±0,1 | 8(16) | 50,0 | 1,6±0,1 | 7(14) | 100,0 | 1,7±0,2 |
| Утолщение краев век** | 16(32) | 40 | 1,3±0,04 | 8(16) | 50,0 | 1,5±0,1 | 7(14) | 100,0 | 1,9±0,1 |
______
* Определена по трехбалльной шкале: 1 - едва уловимые проявления признака; 2 - отчетливые проявления признака; 3 - резко выраженные проявления признака.
** Оценено по стандартизованным шкалам (Smith J.A., et al., 2004; H.Hoh, 2001)
Различия по сравнению с группой 3 статистически значимы (p<0,05 – 0,001)
Различия по сравнению с группой 1 статистически значимы (p<0,05 – 0,001)
Различия по сравнению с группой 2 статистически значимы (p<0,05 – 0,001)
Кроме того, при КС средней тяжести также наблюдалось достоверное уменьшение толщины липидного слоя слезной пленки (p< 0,05).
У пациенток с тяжелым клиническим течением климактерического синдрома доминировали симптомы дисфункции мейбомиевых желез, которые были обнаружены у каждой больной. Нарушение функции этих желез выражалось в снижении выработки секрета (у всех обнаружено закупоривание их протоков), изменении качества секрета (секрет мутный, с повышенной вязкостью), а также в закономерном уменьшении толщины липидного слоя слезной пленки. Кроме того, у всех пациенток рассматриваемой группы зафиксированы гиперемия и утолщение краев век, а у 85,7% из них - дегенеративные изменения роговицы и конъюнктивы. Соответствующие участки прокрашивались витальными диагностическими красителями и локализовались в пределах открытой глазной щели.
И, наконец, у 42,8% женщин с тяжелым климактерическим синдромом выявлена, соответственно, и тяжелая форма роговично-конъюнктивального ксероза. Она проявлялась рецидивирующей эрозией роговицы (3 человека, 3 глаза; 21,4%) и нитчатым кератитом (2 больных, 3 глаза, 21.4%). При этом в конъюнктивальной полости всех этих пациенток было обнаружено отделяемое в виде слизистых нитей.
Результаты исследования функциональных показателей слезопродукции у женщин с тяжелым климактерическим синдромом также свидетельствуют о наличии у них тяжелой формы роговично-конъюнктивального ксероза. В рассматриваемой группе пациенток зафиксировано достоверное снижение стабильности прероговичной слезной пленки, уменьшение объема основного, рефлекторного и суммарного компонентов слезопродукции, по сравнению со здоровыми женщинами (p < 0,001) (см.рис.3).
В целом, частота и выраженность большинства клинических признаков ССГ имеют прямую зависимость от тяжести климактерического синдрома. Вместе с тем, статистически достоверные различия рассматриваемых показателей между группами с легким и тяжелым КС обнаружены лишь при сравнении частоты (по критерию Фишера) и выраженности (по критерию Стьюдента) следующих симптомов: дегенеративных изменений эпителия роговицы и конъюнктивы по шкалам Oxford и Van Bijsterveld; ухудшения функциональной активности и изменения качества секрета мейбомиевых желез, гиперемии и утолщения краев век, появления эпителиальных нитей на роговице, отделяемого в виде слизистых «нитей», а также медленного «разлипания» тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании века (p < 0.05 – 0,001). Кроме того, статистически значимые различия между рассматриваемыми группами больных обнаружены при сравнении показателей стабильности прероговичной слезной пленки, а также величин слезопродукции – основной, рефлекторной и суммарной (p < 0.05 – 0,001).
Кроме того, по ряду признаков выявлены статистически значимые различия между группами пациенток с КС средней и тяжелой степени, а также легкой и средней степени. Они касаются дегенеративных изменений эпителия роговицы и конъюнктивы по шкалам Oxford и Van Bijsterveld, стабильности прероговичной слезной пленки и показателей основных компонентов слезопродукции (p < 0.05 – 0,001). Также выявлены достоверные различия величин, характеризующих выраженность снижения функциональной активности и качества секрета мейбомиевых желез при сравнении тех же групп женщин (p < 0.05 - 0,01). При этом достоверных различий при сравнении частоты встречаемости данных признаков выявлено не было (p > 0.05).
Таким образом, у женщин в климактерический период развиваются клинические и функциональные признаки ССГ различной степени выраженности. Наиболее значительными они оказались у пациенток с тяжелым течением КС и соответствовали ксерозу тяжелой степени. При легком течении КС наблюдались соответственно и признаки роговично-конъюнктивального ксероза легкой степени. Следует отметить, что ССГ у пациенток в постменопаузе проявляется преимущественно субъективными расстройствами, которые находятся в прямой корреляционной зависимости от степени выраженности климактерических расстройств.
У пациенток, обследованных в пременопаузальный период (вторая группа обследованных), средние значения OSDI (30,3±1,5 баллов) и показателя субъективного дискомфорта (9,3±0,4 баллов) соответствовали изменениям глазной поверхности легкой степени. Установлено, что у женщин в пременопаузе наиболее частыми объективными признаками ксероза явились: наличие включений, загрязняющих слезную пленку; «вялая» гиперемия конъюнктивы; ухудшение функционирования и качества секрета мейбомиевых желез; медленное «разлипание» тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании века. Кроме того, у каждой третьей пациентки выявлены дегенеративные изменения эпителия роговицы и конъюнктивы различной степени выраженности. Что же касается функциональных показателей, у пациенток этой группы отмечено существенное снижение стабильности прероговичной слезной пленки (p < 0,001), незначительное снижение основной слезопродукции (p > 0,05), а также увеличение суммарной (p< 0,001) за счет существенного повышения рефлекторной секреции слезы (p< 0,001). Таким образом, по совокупности клинико-функциональных признаков роговично-конъюнктивального ксероза, синдром «сухого глаза» у женщин в пременопаузальный период протекает преимущественно в легкой клинической форме и не имеет выраженной специфики.
Сходные показатели субъективного дискомфорта, объективных признаков ССГ и функциональных показателей слезопродукции отмечены и у женщин с «офисным» синдромом (третья группа обследованных).
При этом не обнаружено достоверных различий величин рассматриваемых показателей при сравнении групп женщин с «офисным» синдромом, пременопаузой и с климактерическим синдромом легкой степени.
У больных с синдромом Съегрена (четвертая группа обследованных) величины OSDI, показатель субъективного дискомфорта, результаты клинического и функционального обследования соответствовали, главным образом, поражению глазной поверхности тяжелой степени. Следует отметить, что у пациенток с синдромом Съегрена доминирующими симптомами явились признаки недостаточности функционирования мейбомиевых желез. Вероятно, что это обстоятельство может быть связано с дефицитом андрогенов у данной категории больных, известным по литературным данным (Sullivan D.A., Edwards J.A., 1997; Sullivan D.A., Belanger A., 2000).
Установленные факты развития синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерический период закономерно поднимают вопрос о поиске оптимальных методов лечения рассматриваемого синдрома, которому и был посвящен следующий раздел исследования. Материал его составили результаты лечения 63 пациенток (126 глаз) с ССГ в постменопаузальный период.
Все эти больные были разделены на три группы. Первую составили пациентки в климактерическом периоде, которые получали только местную терапию - инстилляции препаратов «искусственной слезы» низкой вязкости Хило-Комод (Ursapharm, Германия) и глазного геля Видисик (Bausch+Lomb, Германия).
Вторую группу составили 10 женщин, которые, помимо местной терапии указанными препаратами, получали заместительную гормональную терапию двухфазными эстроген-гестагенными препаратами: Климонорм (Schering AG, Германия), Дивина (Оrion, Дания), Цикло-Прогинова (Schering AG, Германия).
В третью группу вошли 12 больных, получавших местную терапию препаратами «искусственной слезы» в комплексе с гомеопатическими препаратами с эстрогеноподобным эффектом, активным компонентом которых является жидкий экстракт корневищ цимицифуги, – Климадинон (Bionorica, Германия), Ременс (Bittner, Австрия).
Установлено, что на фоне проводимой терапии во всех группах обследованных динамика субъективных признаков ССГ имела сходную положительную направленность и проявлялась достоверным уменьшением субъективного дискомфорта и индекса поражения глазной поверхности. И все же наиболее выраженной она оказалась на фоне сочетания инстилляций препаратов «искусственной слезы» с заместительной гормональной терапией и с гомеопатическими препаратами (различия статистически значимы, р < 0,05) (табл. 2).
Вместе с тем, динамика объективных клинических и функциональных признаков ССГ на фоне различных видов терапии имела специфику, обусловленную тяжестью климактерических расстройств.
У женщин с климактерическим синдромом легкой степени отмечено уменьшение частоты встречаемости и выраженности практически всех анализируемых симптомов.
При этом статистически значимые различия обнаружены в отношении ухудшения функционирования и изменения качества секрета мейбомиевых желез; «вялой» гиперемии конъюнктивы. В отношении некоторых симптомов (наличие включений, «загрязняющих» слезную пленку; медленное «разлипание» тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании века, гиперемия и утолщение краев век), достоверные различия касались лишь частоты их встречаемости (р< 0,05 - 0,01), тогда, как выраженность их на фоне лечения значимо не изменялась (р >0,05). Динамика других симптомов - дегенеративных изменений эпителия роговицы и конъюнктивы по шкалам Oxford и Van Bijsterveld, напротив, характеризовалась достоверным снижением выраженности (р< 0,05), при статистически не значимом уменьшении частоты встречаемости (р >0,05). При функциональном обследовании пациенток с КС легкой степени выявлено достоверное повышение стабильности слезной пленки, а также увеличение основной и уменьшение рефлекторной слезопродукции, на фоне всех сравниваемых методов лечения (p< 0.05-0.001).
Таблица 2
Динамика субъективных признаков (M±m) роговично-конъюнктивального ксероза у пациенток c климактерическим синдромом получавших различную терапию в течение 4мес.
| Субъектив-ные признаки | Препараты «искусственной слезы» | Заместительная гормональная терапия в комбинации с препаратами «искусственной слезы» | Гомеопатические средства в комбинации с препаратами «искусственной слезы» | |||||||
| Исход-ные данные | После лечения | 1 | Исход-ные данные | После лечения | 2 | Исход-ные данные | После лечения | 3 | ||
| Климактерический синдром легкой степени | ||||||||||
| Индекс поражения глазной поверхности | 32,1 ± 1,8 | 25,0 ±1,5 | 9,7 ±0,4 | 37,3 ± 4,8 | 22,3 ± 3,7 | 18,3 ±2,7 | 37,8 ± 2,8 | 24,8 ± 2,3 | 13,0 ±0,6 | |
| Показатель субъектив-ного дискомфорта | 9,8 ± 0,5 | 8,5 ± 0,4 | 1,32 ±0,1 | 11,3 ± 1,8 | 6,0 ± 0,8 | 5,33 ±0,9 | 10,8 ± 0,9 | 7,8 ± 0,7 | 3,0 ±0,4 | |
| Климактерический синдром средней степени | ||||||||||
| Индекс поражения глазной поверхности | 53,4 ±5,4 | 39,3±4,3 | 14,1 ±1,7 | 48,8 ±4,6 | 29,5 ±3,6 | 18,3 ±2,7 | 52,8 ±4,96 | 34,0±4,3 | 13,0 ±0,6 | |
| Показатель субъектив-ного дискомфорта | 13,0 ±1,1 | 10,1±0,9 | 2,9 ±0,3 | 12,0 ±0,99 | 7,5 ±0,5 | 5,33 ±0,9 | 12,3 ±0,9 | 8,3 ± 0,6 | 3,0 ±0,4 | |
| Климактерический синдром тяжелой степени | ||||||||||
| Индекс поражения глазной поверхности | 53,4 ±5,4 | 39,3±4,3 | 18,3 ±3,6 | 48,8 ±4,6 | 29,5 ±3,6 | 29,8 ±2,9 | 52,8 ±4,96 | 34,0±4,3 | 31,0 ±1,5 | |
| Показатель субъектив-ного дискомфорта | 13,0 ±1,1 | 10,1±0,9 | 7,5 ±2,2 | 12,0 ±0,99 | 7,5 ±0,5 | 14,2 ±1,8 | 12,3 ±0,9 | 8,3 ± 0,6 | 14,5 ±1,2 | |
При анализе объективных клинических признаков ксероза и функциональных параметров слезопродукции более отчетливая положительная динамика выявлена у пациенток, получавших комбинацию препаратов «искусственной слезы» с ЗГТ. При этом статистически значимой она оказалась в отношении функционирования мейбомиевых желез, качества их секрета, стабильности прероговичной слезной пленки, а также величин основной и рефлекторной слезопродукции (p < 0,05 - 0,001) (табл.3).
Похожими оказались результаты лечения и пациенток с климактерическим синдромом средней степени. На фоне проводимого лечения у них отмечено достоверное уменьшение частоты встречаемости и выраженности ухудшения функционирования и изменения качества секрета мейбомиевых желез; «вялой» гиперемии конъюнктивы (р < 0,05 - 0,001). Кроме того, во всех исследованных группах отмечено достоверное уменьшение частоты встречаемости включений, «загрязняющих» слезную пленку, а также выраженности дегенеративных изменений эпителия роговицы и конъюнктивы по шкалам Oxford и Van Bijsterveld (различия статистически значимы, р < 0,05).
Как и в предыдущей группе больных, положительная динамика со стороны выраженности клинических симптомов ССГ сопровождалась аналогичными изменениями функциональных показателей. Зафиксировано также достоверное повышение стабильности слезной пленки и увеличение основной слезопродукции (p < 0.05).
При этом наиболее «благоприятная» динамика объективных клинических признаков ССГ и функциональных параметров слезопродукции отмечена в группе пациенток, получающих комбинацию препаратов «искусственной слезы» с системной гормональной терапией. При этом достоверной она оказалась в отношении тех же параметров, что и в группе обследованных с климактерическим синдромом легкой степени (см.табл.3).
При оценке динамики объективных признаков ССГ у женщин с климактерическим синдромом тяжелой степени, отмечено уменьшение выраженности практически всех анализируемых симптомов. При этом достоверные различия зафиксированы в отношении изменений эпителия роговицы и конъюнктивы дегенеративного характера по шкалам Oxford и Van Bijsterveld, ухудшения функционирования и изменения качества секрета мейбомиевых желез. При анализе функциональных показателей данной группы пациенток выявлено существенное повышение стабильности слезной пленки, а также увеличение основной слезопродукции на фоне всех сравниваемых методов лечения (p<0.05). Одновременно отмечено незначительное увеличение рефлекторной и суммарной слезопродукции (различия статистически не значимы, р >0,05).
Так же, как и в предыдущих группах обследованных, более отчетливая положительная динамика контролированных параметров выявлена в группе пациенток, получающих комбинацию препаратов «искусственной слезы» с ЗГТ. При этом достоверной она оказалась в отношении функционирования и изменения качества секрета мейбомиевых желез, стабильности прероговичной слезной пленки, основной слезопродукции (p < 0,05 - 0,001) (см.табл. 3).
Таблица 3.
Сравнение эффективности различных видов терапии ССГ ( М±m) у пациенток с климактерическим синдромом
| Перечень оцениваемых признаков | Терапия препаратами «искусствен-ной слезы», 1 | t 1 - 2 | ЗГТ и терапия препаратами «искусствен-ной слезы», 2 | t 2 - 3 | Терапия гомеопатическими препаратами и препаратами «искусственной слезы», 3 | t 1 -3 | |||
| Климактерический синдром легкой степени | |||||||||
| Стабильность слезной пленки, с | 0,7±0,03 | p<0,01 | 1,7±0,2 | p<0,05 | 1,0±0,2 | p>0,05 | |||
| Величина слезопродукции, мм: основной | 0,4±0,03 | p<0,01 | 1,2±0,2 | p<0,01 | 0,3±0,1 | p>0,05 | |||
| рефлекторной | 0,8±0,1 | p<0,05 | 1,3±0,2 | p<0,05 | 0,8±0,2 | p>0,05 | |||
| суммарной | 0,4±0,1 | p>0,05 | 0,2±0,16 | p>0,05 | 0,4±0,2 | p>0,05 | |||
| Толщина липидного слоя слезной пленки, нм | 7,8±1,2 | p>0,05 | 16,7±4,03 | p>0,05 | 8,3±2,2 | p>0,05 | |||
| Климактерический синдром средней степени | |||||||||
| Стабильность слезной пленки, с | 1,2±0,1 | p<0,01 | 1,8±0,1 | p<0,05 | 1,3±0,1 | p>0,05 | |||
| Величина слезопродукции, мм: основной | 0,9±0,1 | p<0,01 | 1,9±0,3 | p<0,01 | 0,6±0,1 | p>0,05 | |||
| рефлекторной | 0,3±0,1 | p>0,05 | 0,5±0,3 | p>0,05 | 0,9±0,3 | p>0,05 | |||
| суммарной | 1,2±0,2 | p>0,05 | 2,4±0,6 | p>0,05 | 1,5±0,3 | p>0,05 | |||
| Толщина липидного слоя слезной пленки,нм | 19,7±3,5 | p>0,05 | 32,0±6,2 | p>0,05 | 32,0±6,6 | p>0,05 | |||
| Климактерический синдром тяжелой степени | |||||||||
| Стабильность слезной пленки, с | 2,0±0 | p<0,001 | 3,3±0,2 | p<0,05 | 2,5±0,2 | p>0,05 | |||
| Величина слезопродукции, мм: основной | 1,0±0 | p<0,001 | 2,5±0,2 | p<0,05 | 1,5±0,2 | p>0,05 | |||
| рефлекторной | 0,5±0,2 | p>0,05 | 0,5±0,4 | p>0,05 | 0,3±0,2 | p>0,05 | |||
| суммарной | 1,5±0,2 | p>0,05 | 3,0±0,7 | p>0,05 | 1,8±0,5 | p>0,05 | |||
| Толщина липидного слоя слезной пленки,нм | 18,8±6,7 | p>0,05 | 56,2±16,6 | p>0,05 | 25,0±0 | p>0,05 | |||
Таким образом, у женщин в период постменопаузы развиваются клинические и функциональные признаки ССГ различной степени выраженности. Наиболее распространенными и выраженными они оказались у пациенток с тяжелым течением климактерического синдрома и соответствовали ксерозу средней и тяжелой степени, максимально соответствуя таковым в группе женщин с синдромом Съегрена. При легком течении климактерического синдрома наблюдались, соответственно, и признаки роговично-конъюнктивального ксероза легкой степени тяжести, сходные с таковыми у женщин в пременопаузальный период и у женщин с офисным синдромом. ССГ у всех пациенток проявлялся преимущественно субъективными расстройствами, которые находились в прямой зависимости от величины модифицированного менопаузального индекса.
Традиционная терапия больных с ССГ (применение препаратов «искусственной слезы») достаточно эффективна в лечении женщин с ксерозом на фоне климактерия. Положительный эффект лечения связан с повышением стабильности их прероговичной слезной пленки и основной слезопродукции. Комбинация препаратов «искусственной слезы» с системной гормональной терапией усиливает эффективность лечения, уменьшает субъективные и объективные признаки ССГ. Сочетание инстилляций препаратов «искусственной слезы» с гомеопатическими препаратами уменьшает только субъективные признаки ССГ, не влияя на выраженность клинических признаков.
ВЫВОДЫ
- Наибольшую диагностическую ценность при обследовании женщин с синдромом «сухого глаза», развившимся в климактерический период, имеет определение индекса поражения глазной поверхности, исследование функции мейбомиевых желез, а также определение основных параметров слезопродукции и стабильности слезной пленки.
- В целях повышения эффективности диагностики и определения показаний к комплексному лечению ССГ у женщин в климактерический период, помимо офтальмологического исследования, необходимо также гинекологическое обследование с определением уровня половых гормонов крови.
- ССГ у пациенток в климактерии протекает преимущественно в легкой и среднетяжелой клинической форме. Выраженность клинических проявлений ксероза находится в прямой положительной корреляции с тяжестью климактерического синдрома и зависит от эстрогенной насыщенности.
- Ксеротические изменения глазной поверхности у пациенток в постменопаузальный период преимущественно связаны с ухудшением функциональной активности и изменением качества секрета мейбомиевых желез, и, как следствие, снижением стабильности прероговичной слезной пленки.
- Изменения в соотношении эстрогенов и гестагенов в нормальном менструальном цикле не влияют на клинико-функциональное состояние глазной поверхности здоровых женщин.
- В терапии ССГ у женщин в климактерический период наиболее эффективно сочетание инстилляций препаратов «искусственной слезы» с заместительной гормональной терапией.
- Сочетание инстилляций препаратов «искусственной слезы» c гомеопатическими препаратами уменьшает выраженность только субъективных признаков ССГ, не влияя на степень проявления объективных клинических симптомов ССГ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- У всех пациенток в климактерии, обращающихся к акушерам-гинекологам по поводу климактерических расстройств, необходимо активно выявлять субъективные признаки, характерные для синдрома «сухого глаза» и при обнаружении даже одного клинического симптома, патогномоничного для ССГ, осуществлять целенаправленное офтальмологическое обследование.
- Целесообразно включить клинико-функциональные характеристики ССГ в перечень симптомов, часто встречающихся в климактерии, для своевременной и эффективной коррекции ССГ в рамках лечения климактерических расстройств.
- Всем пациенткам в климактерическом периоде при обнаружении ССГ целесообразно назначать инстилляции препаратов «искусственной слезы». Эффективность местного лечения ССГ возрастает при его комбинации с системной заместительной гормональной терапией.
Список опубликованных научных работ по теме диссертации
- Садовникова Н.Н. Синдром «сухого глаза» у женщин в постменопаузе /Садовникова Н.Н., Кутушева Г.Ф., Бржеский В.В./ Результаты научных исследований, проведенных в вузах Северо-Западного федерального округа: Материалы научно-практической конференции. – СПб., 2009. – С.27-28.
- Садовникова Н.Н. Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз у ребенка с выраженным дефицитом витамина А (случай из практики) / Садовникова Н.Н., Бржеский В.В., Ершова Р.В./ Областная детская клиническая больница: клинико-диагностические и организационные проблемы: Сб. науч. тр. – Т.1. - СПб., 2008. – С.289-292.,
- Садовникова Н.Н. Комплексное лечение больных с язвой роговицы ксеротической этиологии /Бржеский В.В., Дискаленко О.В., Ефимова Е.Л., Калинина И.В., Садовникова Н.Н., Журова С.Г./ Областная детская клиническая больница: клинико-диагностические и организационные проблемы: Сб. науч. тр. – Т.1. - СПб., 2008. – С.302-307.
- Садовникова Н.Н. Основные направления комплексного лечения больных с тяжелым и особо тяжелым синдромом «сухого глаза». /Бржеский В.В., Ефимова Е.Л., Калинина И.В., Садовникова Н.Н., Журова С.Г./ VII съезд офтальмологов Республики Беларусь / 23-24 ноября 2007. – Минск: «Рецепт», 2007. – С.101-106.
- Садовникова Н.Н. Препарат искусственной слезы «оксиал» в терапии пациентов с различными клиническими формами синдрома «сухого глаза» /Бржеский В.В. Садовникова Н.Н., Прозорная Л.П. / Современные проблемы офтальмологии: Сб. научных статей. – СПб.: «Пиастр», 2007. – С. 237-246.
- Садовникова Н.Н. Обтурация слезных канальцев в лечении больных с тяжелым и особо тяжелым синдромом «сухого глаза» /Бржеский В.В., Садовникова Н.Н., Прозорная Л.П./ VI Всероссийская школа офтальмолога: Сб.науч.тр. под ред. Проф. Е.А.Егорова. – М., 2007. – С.315-321.
- Садовникова Н.Н. Новый препарат искусственной слезы Оксиал в лечении больных с синдромом «сухого глаза». /Бржеский В.В., Садовникова Н.Н., Прозорная Л.П./ Клиническая офтальмология. – 2006. – Т.7. - №4. – С.151-154
- Садовникова Н.Н. Некоторые аспекты лечения больных с синдромом «сухого глаза» /Бржеский В.В., Прозорная Л.П., Садовникова Н.Н./ Офтальмология стран Причерноморья: Сб.науч.тр. – Краснодар, 2006. – С.296-299.
- Садовникова Н.Н. Значение половых стероидных гормонов в развитии синдрома «сухого глаза». Обзор литературы. /Бржеский В.В., Садовникова Н.Н./ Актуальные проблемы современной клинической медицины: Матер. Регион. науч.-практ. конф. - Подольск, 2005. - С.442-449.
- Садовникова Н.Н. Особенности синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерический период /Бржеский В.В., Кутушева Г.Ф., Садовникова Н.Н./ Журнал акушерства и женских болезней. – 2009 - №6 – С. 43 – 48
- Садовникова Н.Н. Особенности клиники, диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» у женщин в постменопаузе/ Садовникова Н.Н., Кутушева Г.Ф./ Офтальм. ведомости. – 2011 – Т.4. №2 – С. 99 – 107.
- Садовникова Н.Н. Особенности синдрома «сухого глаза» (ССГ) у женщин в постменопаузе / Садовникова Н.Н., Кутушева Г.Ф. // Тезисы 9-го съезда офтальмологов РФ. М., - 2010. - С. 368.
