Энтеральная оксигенотерапия в комплексном восстановительном лечении детей с хроническими болезнями органов дыхания
На правах рукописи
ДМИТРИЕНКО ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА
ЭНТЕРАЛЬНАЯ ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ
С ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
14.03.11- Восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте профилактической педиатрии и восстановительного лечения Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН.
Научный руководитель:
Кандидат медицинских наук, доцент Конова Ольга Михайловна
Научный консультант:
Доктор медицинских наук Бакрадзе Майя Джемаловна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Орехова Элеонора Михайловна
Доктор медицинских наук, профессор Червинская Алина Вячеславовна
Ведущая организация: ФГУ Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России.
Защита диссертации состоится «___»___________2011г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова, д.23., Клиника ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182, г.Москва, ул. Живописная, д.46.
Автореферат разослан «_____»______________2011г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Корчажкина Наталья Борисовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. Разработка и научное обоснование немедикаментозных методов восстановительного лечения и профилактики, с последующим включением их в комплексную реабилитацию детей с болезнями органов дыхания (БОД) является актуальной задачей современной детской пульмонологии и физиотерапии (Алексеева А.А., Намазова Л.С. с соавт., 2007; Конова О.М. с соавт., 2007; Чалая Е.Н. с соавт., 2010; Червинская А.В., 2006, 2009.). На сегодняшний день убедительно доказано, что использование в комплексе с базисной терапией различных физических методов способствует улучшению качества жизни пациентов, благоприятно влияет на отдельные клинические симптомы, повышает адаптационные резервы организма (Орехова Э.М. с соавт., 2006; Симонова О.И., 2010; Хан М.А., 2009; Zanotti E, Felicetti G. et al., 2003.).
Особого внимания заслуживает категория пациентов с хроническими болезнями бронхо-легочной системы, в частности с бронхиальной астмой (БА), врожденными пороками и наследственной патологией, хроническими и рецидивирующими бронхитами. Наличие хронического воспалительного процесса приводит к нарушениям бронхиальной проходимости, альвеолокапиллярной диффузии газов и, следовательно, к развитию гипоксемии и тканевой гипоксии, что способствует постепенному формированию у этих детей функциональных нарушений со стороны центральной (ЦНС) и вегетативной нервной системы (ВНС), симптомов хронической интоксикации, задержки физического развития, снижению общих адаптационных резервов организма (Блохин Б.М. с соавт., 2007; Таточенко В.К., 2006; Pattenden S., Hoek G. et al, 2006).
Метод энтеральной оксигенотерапии (ЭО) основан на способности кислорода всасываться в кровь через слизистую оболочку желудка (Агапитов А.Е., 2010; Ипатова М.В., Кубицкая Ю.В., 2007). Курсовое применение ЭО ведет к эффективному насыщению организма кислородом, не вызывая побочных явлений, характерных для ингаляционного использования газа. Однако на сегодня имеются лишь единичные научные сообщения о применении этого метода (Агапитова Л.Э., 2006; Боровик Т.Э. с соавт., 2007; Радзинский В.Е., с соавт., 2007; Жилин Ю.Н., 2006).
Учитывая отсутствие научных данных об использовании ЭО в комплексном восстановительном лечении детей с хроническими болезнями органов дыхания (ХБОД) и обоснованных методик применения с учетом возраста ребенка, а также появление новых аппаратов, являющихся удобными и безопасными генераторами кислорода, изучение эффективности включения курса ЭО в комплекс восстановительного лечения детей с ХБОД является актуальным.
Цель исследования:
Разработка и научное обоснование целесообразности применения энтеральной оксигенотерапии в комплексном восстановительном лечении детей с хроническими болезнями органов дыхания.
Задачи исследования:
- Выявить особенности влияния энтеральной оксигенотерапии на клиническое течение хронических болезней органов дыхания у детей, состояние функции внешнего дыхания, показатели кислородтранспортной функции крови.
- Исследовать влияние энтеральной оксигенотерапии на гемодинамические параметры, функциональное состояние вегетативной и центральной нервной систем, динамику неспецифических адаптационных реакций организма.
- Оценить терапевтическую эффективность энтеральной оксигенотерапии в составе комплексного восстановительного лечения детей с бронхиальной астмой и хроническими неспецифическими болезнями легких по непосредственным и отдаленным результатам.
Научная новизна исследования
Впервые дано научное обоснование целесообразности применения энтеральной оксигенотерапии в составе комплексного восстановительного лечения детей с хроническими болезнями органов дыхания. Выявлена более высокая терапевтическая эффективность реабилитационных комплексов при включении в них курса энтеральной оксигенотерапии.
Доказано, что применение энтеральной оксигенотерапии в комплексной терапии детей с бронхиальной астмой и хроническими неспецифическими болезнями легких способствует регрессу симптомов хронической интоксикации, купированию вентиляционных нарушений.
Получены новые данные о благоприятном действии энтеральной оксигенотерапии на кислородтранспортную функцию крови у детей с хроническими болезнями органов дыхания, заключающиеся в достоверном увеличении концентрации гемоглобина, повышении насыщения гемоглобина кислородом с образованием оксигемоглобина, повышении парциального напряжения кислорода и показателя рН.
Впервые установлено, что применение энтеральной оксигенотерапии приводит к снижению уровня тревожности, повышению работоспособности, функциональных возможностей центральной нервной системы у детей с хроническими болезнями органов дыхания.
Доказано благоприятное воздействие энтеральной оксигенотерапии на функциональное состояние вегетативной нервной системы, характеризующееся устранением дисбаланса симпатических и парасимпатических влияний, снижением роли избыточных ваготонических и центральных гуморально-метаболических влияний, повышением функциональных возможностей организма.
Впервые установлено, что применение энтеральной оксигенотерапии в комплексном лечении детей с хроническими болезнями органов дыхания способствует переходу к антистрессорным типам общих неспецифических адаптационных реакций, повышению уровня реактивности, что свидетельствует об увеличении защитно-компенсаторных возможностей организма. Энтеральная оксигенотерапия может применяться как метод активационной терапии у детей с хроническими болезнями органов дыхания.
Показано, что исследование в динамике вегетативного обеспечения деятельности и уровня адаптационных резервов организма позволяет объективно и своевременно спрогнозировать эффективность проводимого реабилитационного комплекса при бронхиальной астме и хронических болезнях органов дыхания у детей.
Установлено, что включение энтеральной оксигенотерапии в комплексное восстановительное лечение детей с хроническими болезнями органов дыхания сокращает частоту обострений основного заболевания, эпизодов острых респираторных инфекций.
Практическая значимость работы
Для практического здравоохранения разработан эффективный метод восстановительного лечения детей с хроническими болезнями органов дыхания. Применение энтеральной оксигенотерапии позволяет сократить сроки купирования обострения и уменьшению общего количества обострений, позволяет сократить объем и уменьшить выраженность побочных явлений медикаментозной терапии.
Высокая терапевтическая эффективность, хорошая переносимость, отсутствие побочных реакций, наличие современной удобной и безопасной в использовании аппаратуры позволяют рекомендовать применение энтеральной оксигенотерапии в комплексном восстановительном лечении детей с хроническими болезнями органов дыхания на всех этапах в детских лечебно-профилактических учреждениях (стационарах, поликлиниках, санаториях).
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику в ГУ «Детский бронхолегочный санаторий №15» УЗ ЮЗАО г.Москвы и Филиале №2 Поликлиники ОАО «Газпром» (г.Москва).
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: XII и XIV Конгрессах педиатров России (Москва, 2008г и 2010г), V Международном Конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация-2008» (Москва, 2008г), совещании руководителей службы охраны материнства и детства (Москва, 2008г), научно-практической конференции Союза педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010г), X Всероссийском форуме «Здравница-2010» (Москва, 2010г).
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК и 1 пособие для врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа выполнена в традиционном стиле и изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием использованных методов исследования и методики лечения, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 137 отечественных и 77 иностранных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 31 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач помимо общеклинического обследования, применялись специальные методы исследования до и после курса, ряд исследований после однократной процедуры.
Функциональные параметры легких измерялись методом компьютерной флоуметрии на аппарате «Master Screen IOS» фирмы Jaeger (Германия). Изучались показатели: ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно), МОС25, МОС50, МОС75. Мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) осуществлялся с помощью индивидуального пикфлоуметра Mini-Wright Peak Flow Meter фирмы «Clement Clark International Ltd.» (Великобритания).
Для оценки кислородтранспортной функции крови использовался газовый микроанализатор «ABL-520» фирмы «Radiometer» (Дания). Определялись следующие показатели: парциальные напряжения в крови кислорода и углекислого газа (РаО2, РаСО2), процент насыщения кислородом гемоглобина (SaО2), показатель рН. Концентрация гемоглобина (Hb) в периферической крови определялась методом проточной цитофлуориметрии на аппарате «Advia-120» фирмы «Siеmens» (США). С целью мониторинга кислородной сатурации крови (SpO2) использовался пульсоксиметр «Оксипульс-02» фирмы ЗАО ВНИИМП-ВИТА (Россия).
Для определения влияния курса ЭО на функциональное состояние ВНС, проводилось исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) в покое и в условиях активной ортостатической пробы (АОП) на аппаратно-программном комплексе «ВНС-спектр» фирмы «Нейрософт» (Россия) методами спектрального анализа и вариационной пульсометрии по Р.М.Баевскому.
Влияние ЭО на психо-физиологические параметры оценивалось на основе динамики данных компьютерного тестирования по шкалам «самочувствие-активность-настроение» (САН) и Спилберга-Ханина, а также простой зрительно-моторной реакции (ПЗМР) на аппаратно-программном комплексе «НС-ПсихоТест» фирмы «Нейрософт» (Россия).
Динамика состояния механизмов адаптации, защитно-приспособительных возможностей организма при курсовом применении ЭО изучалась на основе определения типа неспецифических адаптационных реакций организма (НАРО) и уровней реактивности (УР) по лейкоцитарной формуле крови в соответствии с рекомендациями Л.Х.Гаркави с соавт. (1998), а также показателей спектрального анализа ВСР: показателя адаптационных резервов (АР) и общей спектральной мощности (ТР).
С целью изучения влияния однократной процедуры и курса ЭО на сердечно-сосудистую систему проводился ежедневный мониторинг частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД).
Статистический анализ осуществлялся с помощью стандартного пакета программ STATISTICA версия 8.0, используемых при анализе биологических и медицинских данных. Применялись: вариационный анализ, критерий Вилкоксона, тест Стьюдента, критерий 2 с поправкой Йеитса, точный критерий Фишера. Степень взаимосвязи между признаками оценивалась посредством ранговой корреляции Спирмена. Вероятность ошибки р<0,05 расценивалась как значимая, р<0,01 – очень значимая, р<0,001 – максимально значимая.
Методика лечения
Генерация кислорода для приготовления коктейля осуществлялась при помощи кислородного концентратора адсорбционного типа «АРМЕД» 7F-3L, фирмы «Jiangsu Yuyue Medical Equipment and Supply Co., Ltd» (КНР) со скоростью 3л в минуту.
В качестве пенообразователя использовался сироп корня солодки: 30-35мл на 1,5л основы (питьевой воды). Компоненты тщательно перемешивались в коктейлере, затем коктейлер герметично подключался к концентратору кислорода, подача газа осуществлялась до образования плотной пены. Пена разливалась в одноразовые пластиковые стаканчики. Для приема коктейля использовались одноразовые пластиковые ложечки.
Употребление коктейля осуществлялось медленно в течение 3-5 минут, за 1-1,5 часа до или через 2 часа после приема пищи. Объем разовой порции коктейля составлял от 150 до 250мл в зависимости от возраста На курс назначалось 10 ежедневных процедур.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Было обследовано в динамике 106 детей с ХБОД в возрасте от 5 до 16 лет: 57 (53,8%) детей с БА и 49 (46,2%) – с хроническими неспецифическими болезнями легких (ХНБЛ). Из них большую часть составили мальчики (54,7%), девочек было 45,3%.
Все дети с БА имели атопическую форму болезни, персистирующее течение. ХНБЛ были представлены: муковисцидозом (смешанная форма) у 16,3% детей, другими наследственными болезнями и пороками развития бронхо-легочной ткани у 49,0% (из них односторонние или ограниченные – у 20,4%, двусторонние или распространенные – у 28,6%), первичными хроническими инфекционно-воспалительными болезнями легких (хронический и рецидивирующий бронхит, бронхоэктатическая болезнь) – у 34,7%. Преобладали дети со среднетяжелым течением заболевания – 62,3%, легкое течение отмечалось у 17,0%, тяжелое у 20,7%. Давность заболевания от 1 до 5 лет отмечалась у 19,8%, от 5 до 10 лет – у 47,2%, и более 10 лет – у 33,0%.
Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: заболевания аллергического генеза у 46,2%, цефалгии у 30,2%, хронические болезни ЛОР-органов у 49,1%, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у 16,0%. У 58,5% детей эпизоды острых респираторных инфекций (ОРИ) отмечались более 4 раз в год.
77,4% детей находились в клинике с целью купирования обострения основного заболевания, причиной которого в 67,1% случаев явилась ОРИ: из них 36 человек (43,9%) было с БА, 46 (56,1%) – с ХНБЛ. С целью планового обследования поступило 22,6% пациентов: 21 (87,5%) с БА и 3 (12,5%) – с ХНБЛ (с муковисцидозом). К началу наблюдения у большинства детей (48,1%) состояние расценивалось как средней тяжести, как удовлетворительное у 35,8%, тяжелое – у 16,1%.
Помимо основных признаков бронхо-легочного воспаления (кашля различной интенсивности и характера, сухих и влажных хрипов, приступов затрудненного дыхания, одышки), 92,4% пациентов имели различные жалобы общего характера, свидетельствующие о наличии функциональных нарушений со стороны ЦНС и ВНС, хронической интоксикации. Сопутствующее обострение хронической ЛОР-патологии отмечалось у 32,1% детей, признаки ОРИ у 28,3%. У 20,7% пациентов имелись признаки задержки физического развития.
По данным компьютерной флоуметрии, пикфлоуметрии (ПФМ) различные вентиляционные нарушения выявлялись у 87,7% больных: значительные нарушения бронхиальной проходимости на различных уровнях выявлялись в 23,6% случаев, умеренные нарушения в 48,1%. У остальных детей (16,0%) регистрировались небольшие вентиляционные нарушения. Преобладали обструктивные нарушения (у 58,5%), комбинированные (29,2%) отмечались у пациентов с ХНБЛ.
Исследование кислородтранспортной функции крови показало снижение показателей SaO2, PaO2 и SpO2 у 57,5% детей, гемоглобина у 28,3%.
Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы заключались в повышении по сравнению с возрастной нормой ЧСС у 50,9% детей, систолического АД у 17,0%; брадиаритмия отмечалась в 22,6% случаев, низкие цифры систолического АД – в 21,7%. У большинства пациентов (74,5%) имелась лабильность гемодинамических показателей.
Компьютерный анализ ВСР выявил признаки вегетативной дисфункции у 87,4% детей с ХБОД. У большинства детей выявлялась повышенная активация симпатического (у 46,3%) или парасимпатического (у 35,8%) отделов ВНС как при фоновой записи, так и при проведении АОП, о чем свидетельствовали повышенные или пониженные значения индекса напряжения (ИН) и вегетативной реактивности (ВР), дисбаланс соотношений отдельных волновых диапазонов (HF, LF, VLF) при спектральном анализе кардиоритмограммы. Снижение функциональных возможностей организма по данным коэффициента К30:15, показателя адаптационных резервов (АР), общей мощности спектра ТР отмечалось у 70,5%.
У 64,9% пациентов по данным исследования ПЗМР выявлялось снижение работоспособности, низкий функциональный уровень ЦНС, из них у 36,2% показатели находились в диапазоне патологических значений. Неблагоприятный психо-эмоциональный фон отмечался у 39,3% обследованных детей по данным психологического тестирования.
Определение типа НАРО и УР по лейкоцитарной формуле периферической крови выявило наличие реакции стресса (СТ) у 23,6% детей, из них у 52,0% на низком уровне реактивности (НУР); переактивацию (ПереА) у 22,6%, из них на НУР – у 20,8%. Всего НУР выявлялся у 31,1% детей с ХБОД. Более выраженное снижение адаптационных резервов выявлялось при ХНБЛ по сравнению с БА: так, реакция СТ на НУР отмечалась у 24,5% детей с ХНБЛ и только у 1,7% с БА. При БА преобладала ПереА – у 28,1%.
Таким образом, у большинства детей с ХБОД (59,4%) установлены частые обострения (провоцирующим фактором, как правило, является ОРИ) бронхолегочного процесса, высокий процент вентиляционных изменений, нарушение кислородтранспортной функции крови, гипоксемия, наличие симптомов хронической интоксикации, дисфункций со стороны ЦНС и ВНС, снижение адаптационных резервов организма. 71,7% детей постоянно получали медикаментозную терапию.
Результаты комплексного лечения детей с ХБОД с включением ЭО.
После проведения обследования дети были разделены методом простой рандомизации на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, виду и объему медикаментозной терапии.
Основную группу составили 66 детей, из них 35 (53,0%) пациентов с БА и 31 (47,0%) с ХНБЛ, которые в комплексе со стандартной терапией получали ЭО. 40 детей составили группу сравнения и получали только стандартную терапию без физиотерапевтических воздействий: 22 (55,0%) ребенка с БА и 18 (45,0%) детей с ХНБЛ.
Стандартная терапия включала по показаниям: антибактериальные препараты с учетом этиологии и тяжести обострения бронхолегочного процесса, противовоспалительную (ингаляционные глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты), бронхоспазмолитическую (2-агонисты), муколитическую терапию, массаж.
Отмечена хорошая переносимость процедур ЭО, отсутствие побочных реакций.
Проведенные исследования выявили наиболее выраженный клинический эффект ЭО в отношении общих симптомов и симптомов интоксикации. Так, у 51,5% детей основной группы снижение утомляемости, эмоциональной лабильности, повышение настроения, увеличение физической и умственной работоспособности, улучшение аппетита отмечалось уже после 3-4-х процедур. К концу курса достоверная положительная динамика выявлялась у 84,8% пациентов, получавших кислородный коктейль (КК), 56,1% детей жалоб не предъявляли (рис.1). У детей из группы сравнения данные изменения были достоверно менее выражены и развивались в более поздние сроки: в среднем позднее на 3,59±0,36 дня (р<0,001).
Рис.1. Динамика общих симптомов и симптомов интоксикации у детей с ХБОД под влиянием ЭО.*- p<0,05,**- p<0,01 - достоверность различий динамики в основной группе и группе сравнения
Достоверной разницы в динамике общеклинических симптомов между основной группой и группой сравнения не отмечалось. Однако при включении в комплекс лечения ЭО выявлялась тенденция к более раннему купированию кашля, одышки, приступов затрудненного дыхания, нормализации аускультативной картины в легких, что позволило отменить медикаментозную терапию обострения у детей основной группы на 1,83±0,98 дня раньше, чем в группе сравнения (р>0,05).
Следует отметить, что был установлен более выраженный и быстрый регресс клинической симптоматики у детей с БА по сравнению с пациентами с ХНБЛ: в среднем на 1,91±0,39 дня (р<0,01). К концу лечения симптомы интоксикации отсутствовали у 74,3% больных БА и лишь у 35,5% ХНБЛ. Купирование основных симптомов заболевания выявлялось у 62,9% пациентов с БА и у 38,7% с ХНБЛ. Данные различия связаны с персистированием инфекционного воспаления при ХНБЛ, приводящим к глубоким морфофункциональным изменениям в бронхах и легких и нарушению альвеолокапиллярной перфузии, что требует проведения более длительных курсов восстановительного лечения.
С целью изучения влияния приема КК на состояние кардиореспираторной системы проводился мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ), ЧСС и АД: до, непосредственно после и через 30 мин. после процедуры. Непосредственно после процедуры отмечалось незначительное повышение средних показателей систолического и диастолического АД и ЧСС, вероятно объяснимое рефлекторной реакцией на повышение оксигенации крови. Через 30 мин. показатели возвращались к исходным значениям. К концу курса в основной группе отмечалась достоверная положительная динамика (р<0,05) ЧСС и АД как при БА, так и при ХНБЛ, заключающаяся в уменьшении количества детей с лабильностью показателей в 3,5 раза (в группе сравнения – в 2,2 раза), нормализации частоты пульса у 68,6% детей с исходной аритмией (у 40,7% в группе сравнения). Более значимые сдвиги выявлялись при исходном снижении гемодинамических показателей. Различий в динамике показателей в зависимости от нозологической формы не выявлялось.
Мониторирование ПСВ выявило тенденцию к росту показателя уже в ответ на однократный прием коктейля (рис.2). К концу курса показатели ПСВ достоверно улучшились с 268,2±9,7 до 339,7±9,0 л/мин, р<0,001. У 73,7% детей основной группы суточные колебания ПСВ не превышали 10%, что свидетельствовало об улучшении бронхиальной проходимости. В группе сравнения среднее значение ПСВ выросло с 264,6±9,4 до 311,6±9,3л/мин (р<0,01), суточные колебания выше 10% сохранялись у 38,9%.
Рис.2. Динамика ПСВ у детей с ХБОД под влиянием ЭО.
При анализе динамики показателей ПСВ у детей с БА и с ХНБЛ достоверной разницы не отмечалось. Однако выявлялась тенденция к более выраженным положительным сдвигам и в более ранние сроки у детей с БА.
По данным компьютерной флоуметрии по большинству показателей значимых различий между основной и группой сравнения не было. Прирост всех параметров зарегистрирован у 78,2% детей основной группы, что свидетельствовало об уменьшении степени выраженности вентиляционных нарушений как обструктивного, так и комбинированного типов (в группе сравнения у 62,5%).
Различия в динамике показателей ФВД выявлялись в основной группе в зависимости от нозологии. Так, 83,3% детей с БА, имевших исходные показатели менее 80% от должного (от Д), к концу курса не имели вентиляционных нарушений, а динамика показателей МОС50 и МОС75, характеризующих обструктивные нарушения на уровне средних и мелких бронхов, была достоверно более выражена (р<0,001), чем в группе сравнения. Рост составил МОС50 с 56,95±1,93% до 82,47±1,68%, МОС75 с 52,67±1,52% до 75,79±2,01% (р<0,001); соответственно в группе сравнения: с 56,28±2,41% до 74,92±1,96% и с 52,48±1,87% до 68,92±2,14% (р<0,001). При ХНБЛ только у 53,6% пациентов с исходными показателями ФВД менее 80% от Д вентиляционные нарушения не выявлялись. Достоверные различия (р<0,05) между основной и группой сравнения выявлялись по динамике МОС50: с 52,60±1,98% до 71,94±2,14% (р<0,001) в основной группе и с 53,41±2,62% до 65,54±2,90% (р<0,001) в группе сравнения. Полученные данные объясняются более сложным и многофакторным механизмом формирования вентиляционных нарушений у пациентов с инфекционно-воспалительным процессом в легких и бронхах, большей торпидностью к проводимой терапии, а также свидетельствуют о более выраженном влиянии ЭО на обструктивный тип вентиляционных нарушений.
На основании проведенных исследований у детей, получавших КК, наиболее выраженная положительная динамика выявлялась со стороны показателей кислородтранспортной функции крови. Концентрация Hb в основной группе достоверно увеличилась с 126,4±1,0 до 131,3±0,8г/л (р<0,001), и достигла пределов нормальных значений у 93,9% детей. В группе сравнения показатель практически не изменился: с 124,6±1,3 до 124,7±1,1г/л (р>0,05) и у 22,5% больных оставался ниже нормы.
У детей основной группы отмечалось достоверно значимое повышение показателей РаО2 и SaО2 как в результате однократного приема КК, так и более выраженное в ответ на курс ЭО. Увеличение рН в пределах нормальных значений также является благоприятным признаком, т.к. повышает сродство гемоглобина к кислороду. В группе сравнения положительная динамика всех показателей была менее выражена (табл. 1): достоверность различий между основной и группой сравнения по динамике Нb, SаО2, и рН к концу курса составила р<0,001, по динамике РаО2 р<0,01.
Мониторинг пульсоксиметрии выявил достоверное повышение кислородной сатурации в ответ на однократный прием коктейля: в среднем на 0,33%, р<0,05. В результате курса ЭО насыщение крови кислородом выросло с 94,89±0,17% до 98,01±0,12% (р<0,001), в группе сравнения с 94,95±0,20% до 95,25±0,19% (р<0,01) (рис. 3).
К концу курса лечения в основной группе у всех детей сатурация была выше 96%; а в группе сравнения у 45,0% больных не превышала 95%.
По динамике показателей кислородтранспортной функции крови достоверных различий у пациентов с БА и ХНБЛ не выявлено.
Таблица 1
Динамика показателей кислородтранспортной функции крови у детей с ХБОД под влиянием ЭО
| Показатели | Основная группа (n=66) | Группа сравнения (n=40) | ||||
| До лечения | После 1-й процедуры | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| SaО2 % | 94,52±0,18 | 96,23±0,13** | 97,97±0,10*** | 94,41±0,22 | 95,19±0,15* | |
| PaО2 мм.рт.ст | 84,19±0,91 | 87,70±0,76* | 93,33±0,33*** | 84,13±1,42 | 89,56±0,65** | |
| рН | 7,403±0,002 | 7,409±0,002* | 7,431±0,001** | 7,402±0,003 | 7,405±0,003 | |
Достоверность различия показателей до и после лечения: * - р<0,05;** - р<0,01; *** - р<0,001.
Рис 3. Динамика пульсоксиметрии у детей с ХБОД под влиянием ЭО
Анализ ВСР в ответ на однократную процедуру ЭО не выявил достоверной динамики показателей. К концу курса было отмечено выраженное регулирующее влияние ЭО на состояние ВНС, заключавшееся в уменьшении дисбаланса симпатических и парасимпатических влияний. Более значимые сдвиги были у детей с исходной ваготонией, о чем свидетельствовало уменьшение X с 0,48±0,01сек до 0,31±0,01сек (р<0,001), Мо с 0,86±0,01сек до 0,74±0,01сек (р<0,001), увеличение АМо с 16,8±0,6% до 21,0±0,7% (р<0,01). У детей с симпатикотонией также отмечалась положительная динамика показателей, однако различия между основной группой и группой сравнения были менее выражены. Повышение показателя АР с 2,0±0,6 до 4,7±0,6 баллов (р<0,001), а также увеличение общей спектральной мощности ТР с 2281,3±91,5 мс2 до 2835,7±58,1мс2 (р<0,01) в сочетании с благоприятной перестройкой составляющих волновых частотных диапазонов (процентного вклада волн HF, LF, VLF) свидетельствовало об улучшении общего функционального состояния, расширении адаптационных резервов организма, снижении влияния на ВСР энергетически менее выгодного центрального гуморально-метаболического компонента, устранении избыточной вагусной активации. Положительное влияние коррекции гипоксемии на адаптационные резервы подтверждалось выявленной прямой корреляционной связью между показателями АР и SaO2 (rs=0,65; р<0,01).
В группе сравнения динамика ТР (с 2285,7±110,9мс2 до 2331,4±112,7мс2, р<0,01), АР (с 1,7±0,8 до 2,0±0,9 баллов, р>0,05), а также соотношения процентного вклада волн HF, LF и VLF в структуру сердечного ритма имела благоприятную направленность, однако была менее выражена (достоверность различий динамики между основной группой и группой сравнения р<0,001).
Прием КК способствовал достоверному (р<0,05) снижению количества детей с асимпатикотонической ВР. Достоверных различий по влиянию на гиперсимпатикотоническую ВР между основной группой и группой сравнения не отмечалось. Благоприятная перестройка вегетативного обеспечения АОП под влиянием ЭО характеризовалась также увеличением количества детей с нормальными значениями К30:15 с 53,3% до 88,3%, в группе сравнения с 54,3% до 74,3%.
Выявленное более выраженное положительное влияние ЭО на состояние ВНС у детей с ХНБЛ (в 88,0% случаев) по сравнению с БА (в 80,0%) объясняется исходным преобладанием при ХНБЛ роли центрального компонента в регуляции ВСР, низкими адаптационными резервами организма, значительным нарушением соотношения влияний симпатического и парасимпатического отделов. В группе сравнения положительная динамика составила соответственно 60,0% и 70,0%.
Об улучшении функциональных возможностей ЦНС, повышении работоспособности и снижении утомляемости в результате курсового воздействия ЭО свидетельствовало уменьшение среднего времени ПЗМР с 263,6±8,2мс до 215,2±7,2мс (р<0,001) и среднеквадратичного отклонения (показателя устойчивости нейрофизиологических процессов) с 111,2±6,0мс до 72,1±4,8мс (р<0,001). В группе сравнения отмечались однонаправленные, но менее выраженные изменения, связаные с улучшением общего состояния на фоне проводимой базисной терапии. Достоверных различий между подгруппами пациентов с БА и ХНБЛ по динамике показателей ПЗМР не было. Исходно более низкий уровень нейрофизиологических процессов у детей с ХНБЛ объясняется более тяжелым контингентом больных. Выявленная обратная корреляционная зависимость между показателями РаО2 и ПЗМР (rs=-0,71; р<0,05) свидетельствует об улучшении психофизиологических параметров за счет коррекции гипоксемии.
Благоприятная динамика психо-эмоционального состояния пациентов с ХБОД выявлялась по данным психологического тестирования у 84,5% детей основной группы и только у 65,6% в группе сравнения, в которой в ряде случаев отмечалось снижение психо-эмоционального фона. Результаты тестирования по шкале Спилберга-Ханина выявили у детей с БА и ХНБЛ, получавших КК, снижение уровня как личностной, так и ситуативной тревожности соответственно в 1,8 и 3,0 раза. По шкале САН у детей с БА, получавших КК, более выраженная динамика отмечалась по шкалам «самочувствие» и «активность»: количество больных с благоприятным состоянием выросло в 2,0 и 2,1 раза соответственно. При ХНБЛ максимальная динамика отмечалась по шкалам «настроение» и «активность»: рост количества пациентов с благоприятным состоянием составил 2,3 и 2,2 раза. Различия по нозологическим подгруппам определялись длительностью и тяжестью течения заболевания, а также особенностями психологического восприятия болезни. Последнее зависело от возраста пациентов, степени ограничения жизнедеятельности.
Применение ЭО вызвало благоприятную перестройку НАРО. К концу периода наблюдения реакция стресса (СТ) не выявлялась ни у одного ребенка основной группы, в группе сравнения сохранялась у 12,2%. Со стороны реакции переактивации (ПереА) динамика была менее выражена: количество детей с такой реакцией сократилось в основной группе в 1,6 раза и в группе сравнения в 2,0 раза: однако у детей, получавших КК она развивалась преимущественно на высоком УР (ВУР), в группе сравнения – на низком (НУР). Количество пациентов основной группы с антистрессорными реакциями выросло в 1,7 раз, при этом у 57,1% из них выявлялся ВУР, в группе сравнения – в 1,3 раза, ВУР – у 33,3% из них. В целом количество пациентов с ВУР выросло в результате комплексного восстановительного лечения с применением ЭО в 2,0 раза, а в группе сравнения незначительно уменьшилось в 1,1 раза.
Таким образом, ЭО обладает активационным эффектом. В связи с исходно более значительным снижением уровня адаптационных резервов у пациентов с ХНБЛ по сравнению с БА, активационный эффект курса ЭО у них вызвал большее количество перестроек НАРО и УР, свидетельствующих о благоприятной динамике адаптационных резервов – в 80,6% случаев (в 38,9% в группе сравнения, р<0,01); у больных БА – в 68,6% (в 38,9% в группе сравнения, р<0,05).
В целом достоверность различий между основной группой и группой сравнения, анализируемая с использованием критерия 2 с поправкой Йейтса по динамике УР составила p<0,001, по динамике типов НАРО – p<0,05.
Комплексная оценка результатов исследования позволила установить высокую терапевтическую эффективность восстановительного лечения детей с ХБОД с включением курса ЭО 92,4% в основном за счет значительного улучшения; в группе сравнения – 77,5%, р<0,05.
Более выраженная эффективность отмечалась у детей с БА, вероятно, вследствие отсутствия у них выраженных необратимых морфологических изменений в стенках бронхов. Эффективность ЭО у пациентов с БА составила 94,3%, в группе сравнения 72,7% (р<0,05); при ХНБЛ – 90,3%, в группе сравнения 83,3% (р>0,05).
Катамнестические наблюдения, проведенные у 24 детей основной группы и 18 детей группы сравнения выявили сохранение лечебного эффекта ЭО в течение 6 месяцев у 54,2% детей, а у 45,8% эффект сохранялся лишь в течение 3-4 месяцев. В группе сравнения достигнутые положительные результаты сохранялись в течение 6 месяцев только у 38,9%. Благоприятное последействие ЭО характеризовалось сохранением положительной динамики клинических симптомов ХБОД, бронхиальной проходимости, функционального состояния ЦНС и ВНС. У пациентов основной группы также отмечалось снижение частоты обострений основного заболевания и эпизодов ОРИ в 2,4 раза (в 1,7 раза в группе сравнения) в течение 6-ти месяцев после окончания курса. При развитии ОРИ потребовалось проведение курса антибактериальной и дополнительной бронхоспазмолитической терапии у 20,8% детей основной группы и у 38,9% в группе сравнения. Никому из детей, получивших курс ЭО, не потребовалась коррекция доз препаратов для базисной терапии, а в ряде случаев удалось снизить дозу ингаляционных глюкокортикостероидов в среднем в 1,3 раза. У 16,7% детей группы сравнения была повышена доза ИГКС.
Таким образом, на основании проведенных исследований научно доказана высокая терапевтическая эффективность ЭО, хорошая переносимость процедур, отсутствие побочных реакций, разработана оптимальная методика лечения. Вышеизложенное позволяет рекомендовать применение ЭО в комплексном восстановительном лечении детей с ХБОД на всех этапах реабилитации в детских лечебно-профилактических учреждениях (стационарах, поликлиниках, санаториях).
ВЫВОДЫ
- Энтеральная оксигенотерапия благоприятно влияет на клиническое течение хронических болезней органов дыхания у детей, уменьшая симптомы хронической интоксикации у 84,8% детей, улучшая бронхиальную проходимость у 80,3%; не вызывает побочных реакций, повышая терапевтическую эффективность лечения у детей с бронхиальной астмой в 94,3% случаев и с хроническими неспецифическими болезнями легких в 90,3% (в группе сравнения соответственно 72,7% и 83,3%).
- Применение энтеральной оксигенотерапии способствует улучшению показателей кислородтранспортной функции крови (р<0,001), увеличивая концентрацию гемоглобина у 77,3%, оксигемоглобина, парциального напряжения кислорода у 89,4%, а также показатели пульсоксиметрии у 92,4% детей с хроническими болезнями органов дыхания.
- Под влиянием энтеральной оксигенотерапии отмечается устранение дисбаланса в деятельности ВНС у 80,0% детей с бронхиальной астмой и у 88,0% с хроническими неспецифическими болезнями легких (в группе сравнения соответственно у 70,0% и у 60,0%), уменьшение лабильности ЧСС и АД в 3,5 раза (в 2,2 раза в группе сравнения) и устранению аритмии ЧСС у 68,6% детей (у 40,7% в группе сравнения).
- Энтеральная оксигенотерапия достоверно повышает адаптационные резервы организма у детей с хроническими болезнями органов дыхания, вызывая рост общей спектральной мощности (р<0,01) и показателя адаптационных резервов (р<0,001) по данным анализа вариабельности сердечного ритма, а также способствует увеличению количества детей с антистрессорными неспецифическими адаптационными реакциями в 1,7 раз (в 1,3 раза в группе сравнения) и повышает уровень реактивности у 75,8% пациентов (у 42,5% в группе сравнения) по динамике лейкоцитарной формулы крови.
- Энтеральная оксигенотерапия достоверно повышает функциональные возможности ЦНС, снижая среднее время и среднеквадратичное отклонение простой зрительно-моторной реакции (р<0,001). Обратная корреляционная зависимость между парциальным напряжением кислорода крови и показателями простой зрительно-моторной реакции (rs=-0,71; р<0,05) объясняет динамику нейрофизиологических параметров коррекцией гипоксемии. Энтеральная оксигенотерапия положительно влияет на психо-эмоциональное состояние пациентов с хроническими болезнями органов дыхания в 84,5% случаев (в 65,6% в группе сравнения).
- Отдаленные результаты лечения свидетельствуют о стойкости терапевтического эффекта энтеральной оксигенотерапии в течение 6 месяцев у 54,2% детей с хроническими болезнями органов дыхания (в группе сравнения у 38,9%), частота эпизодов ОРИ снижалась у них в 2,4 раза (в 1,7 раза в группе сравнения).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- ЭО показана детям с ХБОД, в состоянии, не требующем интенсивной терапии с применением ингаляционной оксигенотерапии. С лечебной целью ЭО включается в комплекс стандартной базисной терапии (фармакотерапия, физическая реабилитация), с целью профилактики может применяться как монофактор.
- В качестве источника кислорода для приготовления КК могут использоваться кислородные концентраторы адсорбционного типа.
- ЭО назначается детям 5-6 лет по 150 мл, 7-10 лет по 200мл и 11-16 лет по 250мл, ежедневно, на курс 10 процедур. КК рекомендуется принимать за 1-1,5 часа до приема пищи (желательно перед обедом) или через 2 часа после еды. Дети с пониженным аппетитом получают коктейль до приема пищи, что способствует повышению аппетита. В качестве пенообразователя используется сироп корня солодки. Для приема коктейля используется сухая пластиковая посуда.
- При назначении ЭО необходимо учитывать возраст ребенка, общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний, противопоказаний к использованию метода. Для закрепления положительного эффекта ЭО проводить повторные курсы рекомендуется через 3-4 месяца.
- Противопоказаниями к проведению ЭО являются: острый приступ бронхиальной астмы, острые эрозивно-язвенные и обострение хронических болезней желудочно-кишечного тракта, желчекаменная болезнь II-III стадии, спаечная болезнь, обострение мочекаменной болезни, индивидуальная непереносимость компонентов коктейля.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Дмитриенко Е.Г. Применение энтеральной оксигенотерапии в комплексном восстановительном лечении детей с заболеваниями органов дыхания / О.М.Конова, Е.Г.Дмитриенко, Л.С.Намазова, О.И.Симонова, Е.М.Кущ, Е.В.Ливенская, О.О.Кожевникова, И.В.Давыдова, Н.И.Вознесенская // Российский педиатрический журнал. – М. 2008. № 4. С. 23-25.
- Дмитриенко Е.Г. Применение энтеральной оксигенотерапии в медицинской практике / Е.Г.Дмитриенко, О.М.Конова // Инновационные оздоровительные технологии в медицине: Материалы научной конференции, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета. – М., 2008. С. 84-87.
- Дмитриенко Е.Г. Эффективность применения энтеральной оксигенотерапии в педиатрии / Е.Г.Дмитриенко, О.М.Конова, Л.М.Кузенкова, О.И.Симонова, Е.В.Ливенская, Е.М.Кущ // Материалы V Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008». – М., 2008. – С. 67-68.
- Дмитриенко Е.Г. Эффективность энтеральной оксигенотерапии при болезнях органов дыхания у детей / Е.Г.Дмитриенко, О.М.Конова, Е.В.Ливенская, Е.М.Кущ, О.О.Кожевникова // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». – Иваново, 2008. С. 64.
- Применение кислородных коктейлей, изготовленных с использованием кислородного концентратора 7F-3L «Армед» и коктейлера, при профилактике и лечении бронхолегочных заболеваний у детей: Пособие для врачей / Л.С.Намазова, О.М.Конова, А.Г.Ильин, О.И.Симонова, М.Д.Бакрадзе, О.О.Кожевникова, Е.М.Кущ, Е.В.Ливенская, Е.Г.Дмитриенко, И.В.Давыдова, Н.И.Вознесенская. – М., 2008. – 24с.
- Дмитриенко Е.Г. Энтеральная оксигенотерапия при синдроме вегетативной дистонии и цефалгиях у детей / Е.Г.Дмитриенко, О.М.Конова, Л.М.Кузенкова, Б.И.Бурсагова / Материалы ХVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2009. С. 116.
- Dmitrienko E. Effectiveness of oxygen cocktils in paediatrics. / Е.Dmitrienko, О.Konova // 4th EUROPAEDIATRICS 2009. 03–06/07/2009. Moscow Р.317 R272
- Дмитриенко Е.Г. Современные технологии в реабилитации и восстановительном лечении больных с урологической патологией / С.Н. Зоркин, Л.С.Намазова-Баранова, С.Д.Поляков, О.М.Конова, У.Н.Клочкова, И.Ю.Макарова, Е.Г.Дмитриенко // Материалы 7-ой Московской ассамблеи «Здоровье столицы». – М., 2009. С 195-196.
- Дмитриенко Е.Г. Влияние энтеральной оксигенотерапии на некоторые показатели кислородтранспортной функции крови / Е.Г.Дмитриенко, О.М.Конова // Медицинский вестник Северного Кавказа. – Ставрополь. 2010. – Т.19. № 3. С. 23-24.
- Дмитриенко Е.Г. Эффективность энтеральной оксигенотерапии в комплексной реабилитации детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / Е.Г.Дмитриенко, О.М.Конова, Л.П.Латкина // Материалы 7-го Российского научно-образовательного форума «Мир людей с инвалидностью» в рамках 7-й специализированной выставки-ярмарки. – М., 2010. С. 13-14.
