Диагностика, лечение и профилактика верхнечелюстных синуситов, возникающих после эндодонтических вмешательств
На правах рукописи
Локтионов Валерий Владимирович
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
14.00.21 – стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Ставропольская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Сирак Сергей Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Вахтин Виктор Иванович
кандидат медицинских наук Цапина Анна Александровна
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Федерального медико-биологического агентства «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»
Защита состоится 24 декабря 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко».
Автореферат разослан 22 ноября 2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. По данным отечественных и зарубежных исследователей одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют не менее 5-8% от общего числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (А.Г. Шаргородский, 2001; Т.Г. Робустова, 2003; Tan G., 1998; Hirata Y.A., 2001). Этиология и патогенез данного заболевания хорошо изучены, источником инфицирования синуса являются периапикальные очаги воспаления и околокорневые кисты. В ряде случаев причиной заболевания являются инородные тела – осколки, корни зубов, протолкнутые в верхнечелюстной синус при их удалении и пломбировочный материал, выведенный в синус вследствие ошибок эндодонтического лечения зубов (В.А. Сукачев с соавт., 1996; А.И. Богатов, 2000; А.А. Агафонов, 2006; Л.А. Григорьянц с соавт., 2007). К числу ошибок относится использование инструментов без резинового ограничителя длины, работа без линейки и апекс-локатора, необоснованное применение некоторых материалов и методов для пломбирования корневых каналов, отсутствие рентгенологического контроля (Е.В. Боровский, 1998, 2004; 2007; И.А. Жохова, 2008).
Имеющиеся на сегодняшний день данные литературы свидетельствуют о выраженном токсическом воздействии пломбировочного материала на слизистую оболочку верхнечелюстного синуса (Ф.И. Шульман. 2003; Bogaerts P.А., 2001; Hanssens J.F., Siquet J.P., 2005). Рядом авторов детально изучен этот патологический процесс в эксперименте и установлено, что проникновение пломбировочного материала в пазуху вызывает дегенеративные изменения слизистой, которые продолжаются как длительно текущий и самоподдерживающийся процесс, с клиническими явлениями иммунодепрессии и воспаления (К.Э. Арутюнов, 2005; Л.А. Григорьянц с соавт., 2007).
По мнению ряда ученых, объем лечебных мероприятий должен рассматриваться с учетом конкретных патогенетических показателей, степени проявления симптомов одонтогенного гайморита и длительности нахождения пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе (В.А. Козлов, Ф.И. Шульман, 2003; К.Э. Арутюнов, 2005; Л.А. Григорьянц с соавт., 2007). Среди специалистов нет единого мнения о токсичности тех или иных пломбировочных материалов, степени их патологического действия при попадании в периодонт, кость, в мягкие ткани. Часть врачей предпочитает консервативное лечение, направленное на купирование местных признаков воспалительного процесса – промывание верхнечелюстного синуса растворами антибиотиков, антисептиков или протеолитических ферментов (А.И. Богатов, 1990; В.А. Сукачев с соавт., 1996; James R.B., 2000). Противовоспалительная терапия, витаминотерапия, десенсибилизирующее, физиотерапевтическое лечение также носят, в основном, этиопатогенетический характер. Другая часть врачей продолжает придерживаться старых рекомендаций, и применяют радикальные меры для удаления корневого герметика из верхнечелюстного синуса – проводят классическую гайморотомию по Caldvell-Luc (1893, 1897), т.е. метод хирургического лечения, не всегда сопоставимый с тяжестью патологии (В.А. Сукачев, А.А. Кулаков, 2003). Подобная ораноразрушающая радикальная операция, во время которой удаляется передняя стенка пазухи, слизистая оболочка, формируется максимальных размеров соустье в нижнем носовом ходе с удалением большого участка функционально полноценной слизистой оболочки, осуществляющей активный транспорт секрета из передних отделов полости носа, сопряжена с большой по объему операционной травмой и существенно снижает качество жизни больного (С.З. Пискунов, Т.Г. Быканова, 2001).
В этих условиях разработка комплекса лечебных мероприятий сочетающего «щадящую» гайморотомию и медикаментозную терапию является актуальным способом помощи больным с осложнениями в виде верхнечелюстного синусита, вызванного ошибками эндодонтического лечения зубов верхней челюсти.
Цель исследования. Совершенствование существующих способов диагностики, лечения и профилактики верхнечелюстных синуситов, возникающих в результате ошибок эндодонтического лечения зубов верхней челюсти.
Задачи исследования
1. Изучить характер и частоту врачебных ошибок, приводящих к развитию верхнечелюстных синуситов после эндодонтического лечения зубов верхней челюсти.
2. Изучить влияние наиболее часто используемых пломбировочных материалов на мягкие ткани и костную ткань в эксперименте.
3. Разработать способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала.
4. Разработать способ антисептической обработки верхнечелюстного синуса после удаления пломбировочного материала и способ лечения верхнечелюстного синусита, вызванного выведенным пломбировочным материалом.
5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов разработанного способа лечения верхнечелюстного синусита по сравнению с другими методиками.
Научная новизна исследования
Впервые в эксперименте изучено влияние на мягкие ткани и костную ткань шести наиболее часто используемых в практике пломбировочных материалов. Установлено, что наиболее токсичным действием на мягкие ткани и костную ткань обладают пломбировочные материалы на основе резорцин-формалина и эвгенола. Изучена патоморфологическая картина изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в зависимости от вида и срока выведения в синус пломбировочного материала и эффективность интраопрационной антисептической обработки синуса.
Впервые разработан способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала с использованием «кальций-клеевой» композиции и ультразвука, который позволяет снизить до минимума объем операционной травмы, сохранить анатомическую форму передней стенки синуса и «причинный» зуб, обеспечить условия для нормализации функций муко-циллиарного клиренса в полость носа и регенерации слизистой оболочки.
Впервые проведена сравнительная характеристика ближайших и отдаленных результатов лечения больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом, вызванном выведением пломбировочного материала при использовании эндоскопических методов, классической и усовершенствованной методики синусотомии. Разработаны показания к использованию эндоскопического метода при удалении пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса. Впервые разработан способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса и способ лечения верхнечелюстного синусита, которые позволили повысить эффективность лечения, уменьшить количество осложнений на 55,8% и сократить сроки реабилитации на 36,7% по сравнению с аналогичными методами.
На основании анализа ближайших и отдаленных результатов разработанного способа лечения верхнечелюстного синусита разработаны показания к его использованию в зависимости от локализации, количества и сроков нахождения выведенного пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе.
Практическая значимость результатов исследования
Установлено, что основными причинами верхнечелюстного синусита, возникающего после эндодонтического лечения, являются врачебные ошибки, к их числу относится недостаточный рентгенологический контроль на этапах лечения, использование инструментов без резинового ограничителя длины, работа без линейки и апекс-локатора, необоснованное использование некоторых материалов и методов для пломбирования корневых каналов.
Установлено, что выведение пломбировочного материал в верхнечелюстной синус приводит в дальнейшем к воспалительным изменениям, пролиферации слизистой и гнойно-воспалительным осложнениям в виде хронического верхнечелюстного синусита.
Усовершенствованный способ лечения больных с верхнечелюстными синуситами, возникающими после эндодонтических вмешательств, позволяет снизить до минимума объем операционной травмы, сохранить «причинный» зуб, обеспечить условия для нормализации функций муко-циллиарного клиренса в полость носа, сократить период реабилитации больных на 36,7% по сравнению с аналогичными методами, что позволяет рекомендовать данный способ лечения в практику. Проведена сравнительная оценка эффективности разработанных способов лечения и обосновано их применение, определены преимущества того или иного метода. На основании изучения клинического материала разработаны рекомендации по тактике оперативного вмешательства в зависимости от вида и времени нахождения в верхнечелюстном синусе пломбировочного материала. Разработаны практические рекомендации по профилактике одонтогенных верхнечелюстных синуситов, возникающих после эндодонтического лечения зубов.
Основные научные положения, выносимые на защиту.
1. Наиболее выраженное токсическое действие на мягкие ткани и костную ткань оказывают пломбировочные материалы на основе резорцин-формалиновой смеси и эвгенола.
2. Тяжесть и распространенность воспалительных изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи находится в прямой зависимости от токсичности пломбировочного материала и длительности его нахождения в синусе.
3. Использование разработанного способа доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала, способа интраоперационной антисептической обработки синуса и способа лечения верхнечелюстного синусита, вызванного пломбировочным материалом, позволили повысить эффективность лечения, уменьшить количество осложнений на 55,8% и сократить сроки реабилитации на 36,7% по сравнению с аналогичными методами.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПО, терапевтической, хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. На разработанный «Способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала», «Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса после удаления пломбировочного материала» и «Способ лечения верхнечелюстного синусита» получены патенты РФ (положительное решение о выдаче патентов РФ по заявкам: №2008105097 (005540), №2008105098 (005541), №2008105099 (005542) от 20.02.2008). Результаты исследования внедрены и используются в работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике СтГМА, Ростовской областной стоматологической поликлинике, в муниципальных стоматологических поликлиниках Москвы, Ставрополя, Владикавказа, Ростова-на-Дону, Пятигорска, Кисловодска.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на конференции «Современные проблемы амбулаторной хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2006 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006» (г. Москва, 2006), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 2007), IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 2007 г), XII Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 2008).
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 2 - в центральной печати, получено 3 патента на изобретение.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы экспериментального исследования. Исследование проведено на 36 годовалых кроликах. Под гексеналовым наркозом наружным доступом проводили разрез мягких тканей (кожа, подкожная жировая клетчатка) над областью верхнечелюстной пазухи кролика, отслаивали слизистую оболочку со дна пазухи до кости, куда вводили изучаемые пломбировочные материалы. Затем последовательно укладывали слизистую оболочку, кожу с подкожной жировой клетчаткой и ушивали рану наглухо. В зависимости от условий эксперимента животных подразделяли на 6 групп по 6 в каждой: 1-я - «Эндометазон» (ф. «Септодонт», Франция); 2-я – «Резодент» (ф. «Радуга», Россия); 3-я – «Нонфенол» (ф. «Омега», Грузия); 4-я – «Унифас» (ф. «Медполимер», Россия); 5-я - «Трикредент» (ф. «ВладМиВа», Россия); 6-я - «Метапекс» (ф. «Метa Дентал», Ю. Корея). Контролем служила противоположная сторона верхней челюсти животного, где воспроизводились такие же дефекты, но без пломбировочного материала, которые заживали под кровяным сгустком. Операцию проводили в асептических условиях. Сроки выведения животных из опытов - 14, 42 и 72-е сутки. Тканевые блоки декальцинировали в трилоне-Б и подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин и окраской парафиновых срезов гематоксилином и эозином и по Маллори. Кроме этого, для изучения тканевой реакции на подкожное введение пломбировочного материала под гексеналовым наркозом те же пломбировочные материалы имплантировали кроликам под кожу спины. Операцию проводили в асептических условиях. Животных выводили из опыта декопитацией. Сроки выведения животных из опытов – 14, 42 и 72-е сутки. Интенсивность и характер реакции костных структур и мягких тканей кролика оценивался с помощью гистологического и морфометрического методов сравнения. Помимо описания микрофотограмм с полученных срезов, проводилась полуколичественная оценка морфологических признаков на каждом исследуемом препарате, данные суммировались и усреднялись по группам животных.
Материалы и методы клинического исследования. Всего за период с 2003 по 2008 гг. было прооперировано 156 больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом, вызванным выведением пломбировочного материала в возрасте от 19 до 67 лет без тяжелой соматической патологии. Мужчин 69, женщин - 87 (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
| Возраст | Всего прооперировано больных | |||
| Мужчины | Женщины | |||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| до 25 лет | 21 | 13,5 | 23 | 14,7 |
| 25-34 | 17 | 10,9 | 15 | 9,6 |
| 35-44 | 12 | 7,7 | 19 | 12,2 |
| 45-54 | 14 | 9,0 | 22 | 14,1 |
| 55-64 | 5 | 3,2 | 8 | 5,1 |
| ВСЕГО | 69 | 44,3 | 87 | 55,7 |
В зависимости от выраженности клинических проявлений верхнечелюстного синусита все больные были разделены на 2 группы (табл. 2). В 1-ю группу вошло 35,9% больных, которые поступили с явлениями обострения хронического верхнечелюстного синусита, вторую группу составили 64,1% больных у которых при обращении жалоб не было, но рентгенологически определялось инородное тело в верхнечелюстном синусе.
Таблица 2
Распределение больных в зависимости
от выраженности клинических проявлений верхнечелюстного синусита
| Клинические проявления верхнечелюстного синусита | Всего прооперировано больных | |||||
| Мужчины | Женщины | Всего | ||||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | |
| Острый верхнечелюстной синусит или обострение хронического верхнечелюстного синусита | 24 | 15,4 | 32 | 20,5 | 56 | 35,9 |
| Бессимптомное течение заболевания, но рентгенологически определяется инородное тело в верхнечелюстном синусе | 45 | 28,8 | 55 | 35,3 | 100 | 64,1 |
| ВСЕГО | 69 | 44,2 | 87 | 55,8 | 156 | 100 |
Обследование проводилось по стандартной схеме, включая выяснение жалоб, анамнеза, развития настоящего заболевания, наличие и отсутствие сопутствующей патологии. Для получения сопоставимых данных, пациентам всех групп рентгенологический контроль проводился до операции, через 1, 3, 6 месяцев после оперативного вмешательства.
У 23,1% больных длительность нахождения пломбировочного материала в синусе составила от 1 до 6 месяцев, у 14,1 % - от полугода до 1 года, у 29,5% - от 1 года до 5 лет, у 14,6% - более 5 лет, у 18,6% больных длительность заболевания установить не удалось (табл. 3). С явлениями обострения хронического верхнечелюстного синусита обратились 59,4% больных, у 40,6% пациентов инородное тело в верхнечелюстном синусе определялось рентгенологически при проведении плановых санаций полости рта, и при обращении, жалоб косвенно указывающих на воспаление, не было.
Таблица 3.
Распределение больных в зависимости от длительности нахождения пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе
| Длительность нахождения пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе | до 1 мес. | от 1 до 3 мес. | от 3 до 6 мес. | от 6 мес. до 1 года | от 1 года до 5 лет | более 5 лет | Не установлено | Всего |
| Мужчины | 3 | 4 | 2 | 8 | 21 | 9 | 27 | 74 |
| Женщины | 12 | 7 | 8 | 14 | 25 | 14 | 2 | 82 |
| Всего | 15 | 11 | 10 | 22 | 46 | 23 | 29 | 156 |
| % | 9,6 | 7,1 | 6,4 | 14,1 | 29,5 | 14,7 | 18,6 | 100 |
В зависимости от типа хирургического вмешательства по удалению пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса, все больные были распределены на 3 группы: контрольную 28,2% и 2 основных - 71,8% больных. В контрольной группе оперативное вмешательство проводилось по методике, представляющей собой модификацию операции по Колдуэллу-Люку, т.е. радикальная гайморотомия с образованием искусственного соустья с полостью носа и тампонадой синуса йодоформным тампоном.
В 1-ой основной группе у 65,2% больных операция проводилась по собственной разработанной методике, на которую получены следующие патенты РФ на изобретение: «Способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала» и «Способ лечения верхнечелюстного синусита» (положительное решение о выдаче патентов РФ по заявкам: №2008105097 (005540), №2008105099 (005542) от 20.02.2008).
Кроме этого, у 34,8% больных (2-я основная группа) оперативное удаление пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса проводилось с использованием эндоскопической техники. Основным показанием к применению эндоскопической техники являлись небольшие сроки нахождения инородного тела в пазухе и отсутствие выраженных изменений слизистой оболочки синуса. Введение эндоскопов в синус проводилось через переднюю стенку пазухи (15,3% пациентов). У 19,5% больных 2-ой основной группы оперативный эндоскопический доступ к верхнечелюстному синусу осуществлялся эндоназально. В послеоперационном периоде ежедневно через дренаж проводилось антисептическая обработка синуса по разработанной методике (Положительное решение о выдаче патента РФ №№2008105098 (005541), «Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса после удаления пломбировочного материала»). После тщательного удаления пломбировочного материала и патологически измененной слизистой верхнечелюстной синус промывали 0,1% раствором диоксидина, затем в течение 10 минут 0,05% раствором мирамистина, иммобилизованного на «Полисорбе МП» со степенью этерификации 71%.
Комплексное терапевтическое лечение включало использование десенсибилизирующих, интраназальных сосудосуживающих и нестероидных противовоспалительных средств. Эффективность методов оценивали по следующим критериям: удаление всего пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса, отсутствие осложнений и рецидивов заболевания в послеоперационном периоде через равные промежутки времени. Общее состояние и местный статус оценивались во время осмотров на 2, 3, 5, 7 сутки после операции. Отмечалось состояние слизистой оболочки полости рта, швов, со слов больного отмечалась температура на первые и вторые сутки после операции, наличие отека. Кроме этого оценивали тяжесть послеоперационного периода по данным субъективной оценки результатов лечения со слов самого пациента.
Материал и методы рентгенологического исследования. Всего выполнено 439 ортопантомограмм и 125 рентгенограмм придаточных пазух носа в передней и боковой полуаксиальной проекции, кроме этого, выполнено 65 компьютерных томограмм (рис. 1). На КТ пломбировочный материал имел различный вид и локализацию, выявлялся вблизи корней «причинных» зубов и дна верхнечелюстной пазухи в 35% случаев, а в 65 % случаев - располагались в проекции корней соседних зубов, в верхнем медиальном углу или центре синуса, а также недалеко от стенки орбиты.
Рис. 1. Отпечатки компьютерных томограмм.
Материал и методы функционального исследования. Электроодонтометрические исследования электоровозбудимости пульпы интактных зубов, со стороны оперативного вмешательства производили с помощью аппарата PARKELL 0624 при погрешности в измерении амплитуды тока не более 5%, (ф. Parkell Elektronics Division, США) по методикам Л.Р. Рубина (1955, 1976), В.И. Яковлевой (1994) и R. Sigal (2004).
Методы статистического анализа. Статистическая обработка полученных данных проведена на основании общепринятых методов вариационной статистики с использованием программы STATISTICA 3.07. Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium 4 с программным обеспечением Microsoft.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Как показали проведенные исследования по изучению токсического потенциала различных по составу и происхождению пломбировочных материалов, степень патологических изменений в дермальных структурах при подсадке этих материалов, существенно не отличается и остается одинаково высокой. Характерным является различной степени отек и очаговая инфильтрация сосудистого слоя дермы к 14-м суткам эксперимента. На 42-е сутки эксперимент в сосочковом слое дермы имеет место очаговая лимфоцитарная инфильтрация. В некоторых случаях эозинофилы при контакте с лимфоцитами разрушаются, часто лимфоциты располагаются столбиками или цепочками, встречаются явления окружения эозинофилов гистиоцитами. К 72-м суткам эксперимента обнаруживается слабо выраженный отек и умеренно выраженная инфильтрация сосудистого слоя полиморфноклеточным инфильтратом с преобладанием лимфоцитов. Только у 2-х материалов – «Нонфенола» (3-я группа) и «Трикредента» (6-я группа) к данному сроку наблюдается стабилизация клеточных элементов и исчезновение отека. У остальных материалов к данному сроку эксперимента имеет место отек сосудистого слоя дермы и умеренная инфильтрация лимфоцитами, среди лимфоцитов встречаются лимфоциты и фибробласты. У 2-х материалов – «Резодента» и «Унифаса» указанные явления выражены в наибольшей степени, что позволяет охарактеризовать их как наиболее цитотоксичные. При изучении костных структур, во второй части эксперимента, общим для всех изучаемых пломбировочных материалов стал воспалительный процесс, приобретающий в 1, 2 и 3-ей группах к 72-м суткам наблюдения гнойный характер. Воспалительный процесс в костной ткани с инокулированными пломбировочными материалами сопровождается дистрофией, некробиозом и некрозом (особенно в 1, 2, 4 и 5-ой группах) клеток в отдельных участках костного дефекта. В 1, 2, 4 и 5-ой группах в костной ткани наблюдались явления резорбции, а в некоторых случаях – в 1-ой и 5-ой группах – и выраженной рарефикации. Таким образом, как показали результаты проведенного экспериментального исследования, все изучаемые пломбировочные материалы предназначены только для корневого канала и не должны выводиться за его пределы. Результаты эксперимента свидетельствуют о возникновении и в мягких тканях и в костной ткани воспалительно-альтеративные изменений даже при непродолжительном контакте клеточных структур с пломбировочным материалом. Согласно полученным нами данным, развитие в исследуемых субстратах воспавлительно-альтеративных изменений, протекающих по типу хронического воспаления находится в прямой зависимости от типа пломбировочного материал и степени выраженности его (материала) токсического потенциала. Интенсивность деструктивных изменений в соединительной и костной тканях в разные сроки наблюдения после инокуляции пломбировочного материала коррелировала прежде всего с качественными (не количественными) характеристиками корневых герметиков и сроком их нахождения в тканях. Об этом может свидетельствовать наибольшая тяжесть воспалительно-деструктивных изменений, которые наблюдались в сроки 42-72 суток в 1, 2, 4 и 5 группах («Эндометазон», «Резодент», «Фосфат», «Трикредент»). В свою очередь, наименее тяжелые явления деструкции костной ткани наблюдались в 3-ей и 6 группах («Нонфенол» и «Метапекс»), т.е. в пломбировочных материалах, содержащих гидроокись кальция и фосфаты.
Анализ результатов использования различных способов оперативного вмешательства по удалению пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса показал, что количество и тяжесть местных осложнений в послеоперационном периоде в 1-ой и 2-ой группах было значительно меньше, чем в группе контроля. Отек местных тканей отмечали у 44,9±0,5% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах – у 24,6±0,4 и 6,8±0,35% больных соответственно (рис. 2).
Рис. 2. Количество и вид местных послеоперационных осложнений после оперативного вмешательства по удалению пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса в основных группах и группе контроля (в %).
Гиперемию тканей отмечали у 67,9±1,47% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах – у 60,3±1,2 и 4,8±0,2% больных соответственно. Местные явления воспаления в области оперируемой зоны отмечали у 74,3±1,5% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах – у 39,8±1,2 и 2,1±0,09% больных соответственно. Вместе с тем, необходимо отметить, что и в первой группе данные реакции обычно носили кратковременный характер и обычно значительно снижались в сроки 3-7 суток даже без использования антибактериальных средств. На интенсивную боль в оперируемой области указали 82,6±0,42% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах – 50,4±0,9 и 27,9±1,1% больных соответственно. Явления неврита подглазничного нерва отмечены у 24,7±1,9 больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах – у 12,1±0,2 и 1,5±0,42% больных соответственно. В течение первых суток после операции у 74,8±2,8% больных контрольной группы, усилились боли и ухудшилось общее самочувствие. Особенно сильную болезненность пациенты отмечали в области оперативного вмешательства (рис. 3).
Рис. 3. Количество больных с болевым синдромом после оперативного вмешательства по удалению пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса в основных группах и группе контроля (в %).
Однако эти неприятные ощущения через 3-5 суток прошли, а боль исчезла полностью, хотя ощущение онемения соответствующих зон лица еще сохранялись. Через 14 суток наблюдения и через 1 месяц после операции отмечено повышение электровозбудимости во всех зонах исследования: в среднем, на 3,7±0,5/14,8±1,2% в группе контроля, на 14,4±0,7/25,5±1,9% - в 1-ой группе, на 27,1±0,6/56,5±0,3% - во 2-ой. Обычно больные жаловались на тупые, ноющие, пульсирующие, реже - рвущие, давящие, распирающие боли. На фоне вышеописанных ощущений, время от времени, отмечаются приступообразное усиление болей, длящиеся от 10 мин до нескольких часов.
В биопсийном материале, взятом у больных с короткими сроками нахождения пломбировочного материала и клиникой острого верхнечелюстного синусита отмечались полипозные разрастания с признаками воспаления. Отличительной особенностью данных материалов является наличие выраженной плазмоклеточной инфильтрации в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса, что свидетельствует о преобладании аллергического компонента. В эпителиальном биоптате этой группы больных нередко наблюдалась реактивная гиперплазия эпителия, гипертрофия эпителиального пласта, эктопия эпителия в соединительную ткань. Эпителий чаще был инфильтрирован лейкоцитами, больше лимфоцитами, нередко в препаратах обнаруживали и эозинофилы, которые являются маркерами аллергии. Микроциркуляторные расстройства проявлялись в виде кровоизлияний, как свежих, так и в состоянии организации. Наблюдался гемолиз эритроцитов, множество пигментных макрофагов, в капиллярах - явления стаза, вокруг сосудов - периваскулярные инфильтраты. По всей поверхности слизистой оболочки имела место диффузная и очаговая лейкоцитарная инфильтрация из лимфоцитов, макрофагов, сегментоядерных лейкоцитов, плазматических клеток. В биопсийном материале больных с длительными хроническими воспалительными процессами, чаще обнаруживали интенсивную инфильтрацию ткани иммунокомпетентными клетками: лимфоцитами, плазматическими клетками. Лимфоциты образовывали лимфоидные фолликулы и периваскулярные инфильтраты в слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. У отдельных больных преобладали инфильтраты из сегментоядерных лейкоцитов, что может быть связано с наличием инфицирования, иногда встречались эпителиоидные клетки, участвующие в образовании одонтогенных кист. При окраске пикрофуксинном под эпителием, в местах бывших кровоизлияний, отмечалось развитие коллагеновых волокон с последующим фиброзом.
Таким образом, изучение патогистологических структурных изменений в слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при остром и хроническом синусите показало наличие в них воспаления с ярко выраженным аллергическим компонентом и микроциркулярными расстройствами. Важное значение в обосновании «щадящих» методов хирургического лечения больных с одонтогенными верхнечелюстными синуситами в амбулаторных условиях придавали микробиологическим исследованиям. Микробиологический анализ позволил выявить микробную флору у 129 (82,7%) из 156 обследованных пациентов. Патогенная микрофлора, выделенная из инфицированного верхнечелюстного синуса у больных хроническими одонтогенными синуситами, была у 22,9±1,7% больных (р<0,05) представлена монокультурой и у 77,1±2,9% (р<0,05) - ассоциациями нескольких микроорганизмов. Чаще всего патогенная микрофлора была представлена стафилококками, стрептококками, грамположительными и граммотрицательными бактериями. Эффективность антисептической обработки верхнечелюстного синуса с использованием мирамистина, иммобилизованного на «Полисорбе-МП» по разработанному методу у больных одонтогенными синуситами составила от 90,4% до 96,7%. «Полисорб-МП» - неорганический, неселективный, полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема с размерами частиц от 5 до 20 нм. Мирамистин, иммобилизованный на «Полисорбе МП», помимо выраженных антибактериальных свойств, обладает высокими сорбционными, дезинтоксикационными и антиоксидантными свойствами. Разработанный способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса после удаления пломбировочного материала в 1-ой и 2-ой группе дал положительный результат, в среднем, у 93,5±0,5% (р<0,05) больных.
Патоморфологические, микробиологические, рентгенологические и эндоскопические методы исследования свидетельствуют о том, что патологические изменения в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса при одонтогенных синуситах в большинстве носят ограниченный характер с типичной локализацией их на нижней и несколько реже медиальной стенках. У 13,6% больных патологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса носили диффузный характер в виде полипоза всех стенок синуса, а у 86,4% больных отмечалась ограниченная форма с поражением слизистой одной или двух стенок. С другой стороны, ограниченная форма нередко сопровождалась поражением костной ткани стенки, перегородки или дна верхнечелюстного синуса, контактирующей с пломбировочным материалом, ее секвестрацией, что свидетельствует о токсическом действии корневого силера и подтверждается данными экспериментального исследования.
Для изучения отдаленных результатов лечения данной группы больных было проведено обследование 82% пациентов, которые явились на контрольный осмотр. Хороший клинический результат проведенного оперативного лечения был отмечен у 75,5%. Ни один из них не предъявлял субъективных жалоб. На обзорных рентгенограммах определялось восстановление пневматизации пазухи. У 24,5% больных результат оперативного вмешательства был оценен как удовлетворительный. Они предъявляли субъективные жалобы, которые в основном сводились к нарушению чувствительности зубов и периодически возникающему нарушению носового дыхания на стороне оперированной пазухи. Затрудненное носовое дыхание начиналось, как правило, после переохлаждения или перенесенных респираторных заболеваний. Риноскопическое исследование выявило во всех наблюдениях гипертрофию нижней и средней носовых раковин, незначительную отечность слизистой оболочки носовой полости. При пальпации лицевой стенки пазухи боли не отмечались. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа показало либо полное восстановление, либо незначительное неравномерное снижение воздушности оперированной пазухи.
Наиболее часто проникновение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус наблюдалось при пломбировании первого (21,8% у мужчин и 26,3% у женщин) и второго моляра (9,0% у мужчин и 5,8% у женщин).. Осложнение в виде выведения пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху при пломбировании корневых каналов первого премоляра имело место в 5,1% у мужчин и 10,9% у женщин, второго премоляра — в 3,2% у мужчин и 1,3% у женщин (табл. 4). Разработанная тактика оперативного вмешательства по удалению пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса позволила сохранить «причинные» зубы в 84,8% случаев, в 7,2% случаев данные зубы были удалены ввиду сильного искривления корней зубов (более 50 по Шнейдеру), 8,0% случаев причиной удаления стали нарастающие явления воспалительного характера и наличие крупных одонтогенных кист, проникающих в синус. Как показали результаты исследования, пломбировочный материал выводился в синус одинаково часто как при лечении пульпита, так и периодонтита, а также после девитализации пульпы интактных зубов при подготовке их к протезированию.
Таблица 4
Групповая принадлежность «причинных» зубов, в результате эндодонтического лечения которых произошло выведение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус
| «Причинные» зубы верхней челюсти (постоянный прикус) | Всего больных | |||||
| Мужчины | Женщины | Всего | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Первый моляр | 34 | 21,8 | 41 | 26,3 | 75 | 48,1 |
| Второй моляр | 14 | 9,0 | 9 | 5,8 | 23 | 14,7 |
| Третий моляр | 3 | 1,9 | 7 | 4,5 | 10 | 6,4 |
| Первый премоляр | 8 | 5,1 | 17 | 10,9 | 25 | 16,1 |
| Второй премоляр | 5 | 3,2 | 2 | 1,3 | 7 | 4,5 |
| Клыки | 2 | 1,3 | 3 | 1,9 | 5 | 3,2 |
| Не установлен | 3 | 1,9 | 8 | 5,1 | 11 | 7,0 |
| ВСЕГО | 69 | 44,2 | 87 | 55,8 | 156 | 100 |
Анализ клинических, рентгенологических и экспериментальных данных свидетельствует, о том, что хирургическое лечение больных, у которых пломбировочный материал выведен в верхнечелюстную пазуху, должно проводиться как можно в более ранние сроки после попадания материала в полость синуса. Такой врачебный подход обеспечивает локальность и меньшую выраженность морфологических изменений в слизистой оболочке синуса, а при лечении позволяет использовать более щадящую методику операции. Необходимо четко дифференцировать тактику хирургического вмешательства, основываясь на результатах рентгенографии и РКТ в зависимости от локализации инородного тела в верхнечелюстном синусе и состояния его слизистой оболочки с привлечением врачей-оториноларингологов. При нарушении пневматизации гайморовой пазухи, признаках блока естественного соустья с полостью носа и нарушении функций носового дыхания, после удаления пломбировочного материала показана тактика эндоназальной гайморотомии с восстановлением естественного сообщения и вентиляции верхнечелюстного синуса через нос, т.е. операция радикальной гайморотомии. При небольших сроках нахождения пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе и при незначительных изменениях слизистой оболочки показано при наличии эндоскопа применение эндоскопической техники операции, а при его отсутствии — щадящая гайморотомия. Результаты исследования показали, что проведенное в амбулаторных условиях удаление пломбировочного материала и санация верхнечелюстного синуса эффективно, безопасно и может быть рекомендовано в широкую клиническую практику. Профилактика выведения пломбировочного материала в верхнечелюстной синус должна заключатся в соблюдении врачом-стоматологом правила «пяти шагов»: 1. Определение «групп риска» - куда входят мужчины и женщины в возрасте от 25 до 55 лет, у которых предполагается эндодонтическое лечение моляров, премоляров, клыка. 2. Обзорная рентгенография с целью предварительного определения отношения верхушек корней зубов ко дну верхнечелюстного синуса, рентгеноконтроль на этапах пломбирования корневых каналов. Как дополнительный метод – получение панорамных снимков в разных проекциях. 3. Проведение радиовизиографического или РКТ-исследования. 4. Прохождение, расширение и пломбирование корневых каналов под радиометрическим и/или радиовизиографическим контролем. 5. Исключение агрессивных пломбировочных материалов.
ВЫВОДЫ
1. Основными ошибками, приводящими к развитию одонтогенных верхнечелюстных синуситов после эндодонтического лечения, является отсутствие рентгенологического и радиометрического контроля, необоснованное применение агрессивных корневых герметиков, а также стоматологических материалов, не предназначенных для обтурации корневых каналов зубов, при этом наиболее часто материал попадает в синус при пломбировании первого - 48,11±1,34% и второго моляра - 14,82±2,19%, зуба мудрости – 6,44±1,22%, первого премоляра, клыка и второго премоляра соответственно в 16,35±0,29, 4,58±1,09 и 3,26±1,16% случаев.
2. Наиболее выраженным цитотоксическим действием на мягкие ткани и костную ткань в эксперименте показали материалы на основе эпоксидных смол («Трикредент»), цинк-фосфата («Унифас»), резорцина и формалина («Резодент»), эвгенола («Эндометазон»), материалы на основе гидроокиси кальция и йодоформа («Метапекс») вызывают сенсибилизацию организма и очаговую инфильтрацию сосудистого слоя полиморфноклеточным инфильтратом, материалы на основе гидроокиси кальция, b-трикальцийфосфата и гидроксиапатита («Нон-фенол») являются более нейтральными, не оказывают на мягкие ткани и костную ткань раздражающего и цитотоксического действия.
3. Впервые разработанный способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала с использованием «кальций-клеевой» композиции и ультразвука, позволяет снизить объем операционной травмы, сохранить анатомическую форму передней стенки синуса и «причинный» зуб, обеспечить условия для нормализации функций муко-циллиарного клиренса в полость носа и регенерации слизистой оболочки.
4. Впервые разработанный способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса и способ лечения верхнечелюстного синусита, позволяет повысить эффективность лечения, уменьшить количество осложнений на 55,8% и сократить сроки реабилитации больных на 36,7% по сравнению с традиционными методами лечения.
5. Проведенный анализ ближайших и отдаленных результатов разработанного способа лечения верхнечелюстного синусита, показал, что наличие пломбировочного материала в синусе является показанием к его немедленному удалению, причем сроки реабилитации больных после оперативного вмешательства напрямую связаны с типом пломбировочного материала и сроком его пребывания в синусе.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики верхнечелюстного синусита, а также точного установления локализации пломбировочного материла в синусе, наиболее эффективными методами обследования являются панорамная рентгенография, компьютерная рентгеновская томография и эндоскопическое исследование.
2. Необходимо дифференцировать тактику хирургического вмешательства, основываясь на результатах панорамной и компьютерной рентгенографии, а также эндоскопического исследования в зависимости от локализации инородного тела в верхнечелюстном синусе и состояния его слизистой оболочки с привлечением врачей-оториноларингологов.
3. При небольших сроках нахождения в верхнечелюстном синусе пломбировочного материла и отсутствии клиники острого одонтогенного верхнечелюстного синусита, рекомендуется использование «щадящей» гайморотомии без формирования соустья с нижним носовым ходом.
4. Для уменьшения операционной травмы при доступе к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала рекомендуется использовать методики, позволяющие сохранить анатомическую целостность верхнечелюстного синуса.
5. При нарушении пневматизации верхнечелюстного сиснуса, признаках блока естественного соустья с полостью носа и нарушении функций носового дыхания, после удаления пломбировочного материала показана тактика эндоназальной гайморотомии с восстановлением естественного сообщения и вентиляции верхнечелюстного синуса через нос.
6. После удаления пломбировочного материала с длительным сроком нахождения в верхнечелюстном синусе, для нейтрализации цитотоксического и сенсибилизирующее действие на слизистую оболочку рекомендуется сначала промывать синус 0,1% раствором диоксидина, затем в течение 10 минут 0,05% раствором мирамистина, иммобилизованного на «Полисорбе МП» со степенью этерификации 71%.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Локтионов В.В. Оценка эффективности лечения верхнечелюстного синусита, вызванного выведением в синус пломбировочного материала / В.В. Локтионов, С.В. Сирак, А.А. Слетов // Материалы IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии. - Ставрополь, 2007. – С. 12-14.
2. Локтионов В.В. Разработка метода диагностики и лечения верхнечелюстного синусита, вызванного выведением пломбировочного материала / В.В. Локтионов, С.В. Сирак // Материалы XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2008. – С. 15-17.
3. Локтионов В.В. Показания и эффективность использования различных хирургических вмешательств при лечении больных с одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус / В.В. Локтионов, С.В. Сирак, Л.А. Григорьянц, К.Э. Арутюнян, Р.С. Зекерьяев // Стоматология, М., 2007. - №3. - С.42-45.
4. Локтионов В.В. Диагностика, лечение и профилактика верхнечелюстного синусита, возникающего после эндодонтических вмешательств / В.В. Локтионов, С.В. Сирак, А.А. Слетов.// Пародонтология, М., 2008. - №3 (48). - С. 38-42
