Особенности синдрома диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулёза
На правах рукописи
Титова Светлана Сергеевна
ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЁЗА
14.00.09 - Педиатрия
14.00.26 - Фтизиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САМАРА – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО
«Самарский государственный медицинский университет Росздрава»
Научные руководители:
- доктор медицинских наук, доцент
Печкуров Дмитрий Владимирович
- доктор медицинских наук, доцент
Бородулина Елена Александровна
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, доцент
Гасилина Елена Станиславовна
- доктор медицинских наук, профессор
Аксенова Валентина Александровна
Ведущая организация ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»
Защита диссертации состоится «____»_________2009 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 443079,
г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171
Автореферат разослан «___» ________ 2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук С.Н. Черкасов
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью в детской амбулаторной практике является синдром диспепсии (CД) – полиэтиологическое поражение верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) [Баранов А.А., 2008; Корниенко Е.А., 2008; Thompson WG., 2006]. Гастроэнтерологическая патология ослабляет состояние как местной защиты пищеварительного тракта, так и общую иммунологическую реактивность, важное место в структуре причин CД отводится Helicobacter pylori (НР) и другим хроническим инфекциям. Инфицированность НР среди пациентов с СД колеблется от 30% в дошкольном возрасте до 75% у взрослых [Андерсен Л., 1999; Whitehead W.E., 2004; Irvine E.J., 2006]. Чаще всего инфицирование происходит в период адаптации к организованным коллективам – в 5-7 лет и в подростковом периоде, характеризующимся нестабильностью функционирования различных систем организма и своеобразным периодом социализации [Корниенко Е.А., 2007].
Другая актуальная на сегодняшний день проблема - рост инфицированности детей и подростков микобактериями туберкулёза (МБТ), увеличившаяся по различным регионам России с 6 % до 20,7 %, число впервые инфицированных детей за последние 10 лет выросло более чем в 2 раза. Наиболее часто инфицирование микобактериями туберкулеза происходит в 4-6 лет и в 13-15 лет [Овсянкина Е.С., 2006; Шилова М.В., 2008; Аксенова В.А. и соав., 2009; Pride D., 2001].
В современных условиях педиатр сталкивается со скрытыми проявлениями туберкулёзной инфекции или ее "масками", к которым относятся и болезни гастродуоденальной зоны. В последние годы выдвигается новое положение о том, что основой хронизации процесса являются не столько механизмы самоподдержания, сколько хроническое действие этиологического фактора. Поэтому, необходимо принимать во внимание факторы, изменяющие иммунобиологическую реактивность организма, к которым, относится инфицирование HР и микобактериями туберкулёза, запускающие сложный комплекс иммунных реакций [Хавкин А.П., 2003; Potthoff A., 2002].
Особенности течения СД у детей, инфицированных МБТ, в настоящее время не изучались, не выявлены этиопатогенетические особенности, не разработаны диагностические подходы, а так же тактика взаимодействия педиатров, гастроэнтерологов и фтизиатров при наблюдении и лечении детей с СД, инфицированных МБТ.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить клинические и морфологические особенности проявления синдрома диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- Изучить распространенность инфицирования HР и микобактериями туберкулеза детей с синдромом диспепсии, выявить значимые факторы риска инфицирования микобактериями туберкулеза у детей с синдромом диспепсии.
- Определить клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные особенности синдрома диспепсии у детей при инфицировании HР и микобактериями туберкулеза.
- Выявить особенности туберкулиновой чувствительности у детей с синдромом диспепсии, ассоциированным с HР.
- Обосновать особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при инфицировании HР и микобактериями туберкулеза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: доказано, что дети с синдромом диспепсии, инфицированные HР, относятся к группе риска по туберкулезу. Установлено, что имеются клинико-эндоскопические особенности поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.
В сравнительном аспекте изучены факторы риска инфицирования HР и микобактериями туберкулеза детей с синдромом диспепсии, установлено их сходство.
Установлено, что у детей с синдромом диспепсии, ассоциированным с HР инфицирование микобактериями туберкулёза выражается в нарастающем характере туберкулиновых проб.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании полученных данных разработан алгоритм, повышающий эффективность диагностики при синдроме диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза. Обоснована необходимость обследования детей с синдромом диспепсии при инфекционном характере туберкулиновых проб на наличие HР.
Выявленные особенности туберкулиновой чувствительности у детей с синдромом диспепсии, инфицированных HР обосновывают необходимость использования предложенного алгоритма для диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
- У детей с синдромом диспепсии, ассоциированном с HР, повышается вероятность инфицирования микобактериями туберкулеза в 5 раз, что связано с влиянием сочетанных социально-биологических факторов риска.
- У детей с синдромом диспепсии, ассоциированном с HР, при инфицировании микобактериями туберкулеза отмечаются более интенсивные болевой и диспепсический синдромы, а эндоскопически и морфологически выявляются выраженные изменения слизистой оболочки желудка.
- Имеющиеся особенности туберкулиновой чувствительности при инфицировании HР (нарастающий характер туберкулиновых проб) затрудняют диагностику туберкулеза в этой клинической группе и обуславливают использование дополнительных методов диагностики.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Самара, 2008), Международном Славяно-Балтийском форуме «Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009), заседаниях научно - практических обществ фтизиатров, педиатров, детских гастроэнтерологов Самарской области (2007, 2008, 2009), на 8-ом Российском съезде фтизиатров 2007, конференции молодых ученых г. Самара, 2009. Апробация работы проходила на межкафедральном заседании кафедр детских болезней, детских инфекций, госпитальной педиатрии и фтизиатрии и пульмонологии СамГМУ 16 июня 2009 года. По теме проведенных исследований опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования материалов кандидатских диссертаций, получен патент на полезную модель.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ
Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по наблюдению детей с синдромом диспепсии применяются в практике работы гастроэнтерологического отделения городской детской больницы №1, ГУЗ «Городской противотуберкулезный диспансер», г. о. Самара, включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедрах детских болезней, детских инфекций, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета Росздрава».
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертации изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 18 рисунками, содержит 2 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием обследованного контингента детей и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 296 источников, из которых 103 иностранных авторов.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННОГО КОНТИНГЕНТА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Для решения поставленной цели и задач нами обследовано 422 ребенка в возрасте от 5 до 17 лет. Исследования проводились на базе гастроэнтерологического отделения Детской Городской Клинической больницы №1 г.о. Самара, детского отделения Самарского областного туберкулезного диспансера и МОУ СШ № 135 г.о. Самара в 2006-2009 гг. Среди детей с синдромом диспепсии (336 детей) сформировано 2 группы изучения: 1-я группа - 183 ребенка с СД, ассоциированный с HР и 2-я группа - 153 ребенка с HР -негативной диспепсией. Контрольную группу составили 86 условно-здоровых детей без симптомов диспепсии (табл.1).
Таблица 1
Характеристика групп сравнения по полу и возрасту.
| Группа | Ср. возраст (годы) ±95% ДИ | муж. | жен. | Всего |
| абс./% | абс./% | абс./% | ||
| 1-я группа | 11,4±3,3 | 94/ 51,4 | 89/48,6 | 183/43,4 |
| 2-я группа | 10,9±2,9 | 79/51,6 | 74/48,4 | 153/36,3 |
| Группа контроля | 10,1±1,6 | 51/59,3 | 35/40,7 | 86/20,3 |
| Всего | 10,7±3,0 | 224/53,1 | 198/46,9 | 422/100 |
Все группы были сопоставимы по полу и возрасту.
У детей осуществлялась комплексная оценка состояния здоровья, включающая общий осмотр, антропометрию, изучение социально-биологического анамнеза. Наличие СД оценивалось по клиническим данным в соответствии с Римскими Критериями 1991 года с учетом возрастных особенностей. Комплексное гастроэнтерологическое обследование включало сбор анамнеза, биохимический анализ крови, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Детям с симптомокомплексом диспепсии назначалась эзофогогастродуоденоскопия фиброскопом "OLYMPUS". Визуально определялись уровень и локализация поражения. Инвазивную диагностику уреазой HР осуществляли цитологическим методом с полуколичественной оценкой степени контаминации НР-инфекции [Аруин Л.И.с соавт., 1993; Логинов А.С.с соавт., 1993]. Различали слабую степень (+) обсеменения HР при наличии 20 микробных тел в поле зрения, среднюю степень ( ++ ) - до 50 микробных тел в поле зрения и высокую степень ( +++ ) - более 50 микробных тел в поле зрения при увеличении в световом микроскопе x630. Морфологическую оценку изменений в биоптатах слизистой оболочки проводили в соответствии с классификацией А.И.Струкова и В.В.Серова (1993) и Сиднейской системой (1990).
Всем детям проводился дыхательный уреазный тест (ХЕЛПИЛ®-тест). Измерение проводится дважды – до и после приёма мочевины. При возрастании концентрации аммиака в повторной пробе более чем на 0,6 мм/м3 результат считается положительным.
Всем детям проводилась туберкулинодиагностика согласно приказу №109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», которая включала пробу Манту с очищенным туберкулином в стандартном разведении 2 ТЕ в 0,1мл. Был изучен характер чувствительности к туберкулину (пробы Манту с 2 ТЕ) в динамике - по годам (по данным 063 формы учета). Результаты туберкулинодиагностики оценивались: пациенты с впервые выявленной инфекционной туберкулиновой пробой «вираж»; с монотонными результатами пробы Манту с 2ТЕ; с нарастающими результатами пробы Манту с 2 ТЕ; с гиперергическими пробами Манту с 2 ТЕ; с отрицательной пробой Манту (группа контроля).
У всех пациентов был изучен анамнез и изучались специфические и неспецифические факторы риска туберкулеза. Данные исследования были собраны с использованием стандартизированной формы сбора данных риска по туберкулезу. Дизайн исследования был определен как аналитическое исследование случай-контроль. Для дихотомических переменных были рассчитаны отношения шансов (OR) Мантеля-Хансцеля и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ). Значение величины P0,05 было принято условием статистической значимости [Weiss N.A., 2002].
Потенциальные факторы риска синдрома диспепсии были оценены в начале в однофакторном анализе [Rothman KJ, Greenland S., 1998; Hennekens CH, Buring JE, Mayrent SL, 1987; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002]. Полученные данные были введены в электронную базу данных с использованием программного обеспечения Microsoft Access 2000 software (Microsoft Corp., Redmond, WA). Управление данными и анализ данных проводились с использованием статистического пакета SAS software, версия 8.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
В последние годы придается большое значение в развитии ребенка и формировании хронической патологии характеру питания на первом году жизни, особенно продолжительности грудного вскармливания, срокам и правильности введения прикорма [Бардахчьян Э.А., 2005]. Среди обследованных нами детей первой группы почти половина - 58 (49,2%) находились на раннем искусственном вскармливании, а в группе контроля таких детей было 22 (17,5%). Дети первой группы в 2,6 раза чаще находились на искусственном вскармливании, чем дети контрольной группы OR= 4,72 Д.И. 2,08 - 10,72 (p<0,05).
При изучении причин, наиболее значимых в развитии СД у детей, выявлены психоэмоциональные нагрузки 195 (58%), стрессы и конфликты в семье 115 (34,2% ), которые встречались соответственно в 1,6 и в 4,2 раза чаще, по сравнению с контролем (р<0,05). В настоящее время СД рассматривается как психосоциальная патология, определяющую роль в развитии которого играют психологические особенности ребенка, семейные и материально-бытовые факторы, а так же вредные привычки старших членов семьи [Вейн А.М., 2002, Антропов Ю.Ф., 2005].
Астено-вегетативный синдром, как полагают некоторые исследователи, может быть следствием НР-ассоциированного воспаления СО верхних отделов пищеварительного тракта [Старостин Б.Д., 2000; Минушкин О.Н., 2002; Вейн А.М., 2002; Марилов В.В., 2007]. Частота встречаемости этого состояния в 1 группе оказалась в 1,2 раза выше, чем во второй (77 (43,4%) и 23 (13,7%) соответственно), что подтверждает эту гипотезу. Заболевания нервной системы наблюдались у 50,8% детей 1 группы (p<0,05). Наиболее частым сопутствующим СД состоянием является дискинезия желчевыводящих путей, которая встречалась у каждого четвертого обследованного ребенка. Эхографические признаки холестаза выявлялись у 5-8% детей, одинаково часто в каждой группе. Для патологии пищеварительной системы характерна сочетанность поражений, что объясняется общностью формирования и регуляции деятельности кишечной трубки.
Согласно результатам предварительно проведенного уреазного теста, анализа крови на антитела к HР, а так же морфологического обследования биоптата хеликобактериоз был обнаружен у 106 детей (53%). При инфицировании слизистой оболочки желудка HР чаще выявляется выраженный и фолликулярный гастрит (р<0,05), а эндоскопически неизмененная слизистая была обнаружена у 4 детей второй группы (табл.2).
Таблица 2
Состояние слизистой оболочки желудка в группах сравнения
по результатам эндоскопического обследования.
| Эндоскопическое заключение | НР+ (n = 106) | НР- (n = 94) | OR | ±%95 ДИ | p | |
| Абс. / % | Абс. / % | |||||
| Поверхностный гастрит | 68 / 66 | 72 / 76,6 | 1,74 ** | 1,27-2,3 | 0,012 | |
| Выраженный гастрит | 26 / 24,5 | 13 / 13,8 | 2,8 | 1,8-5,1 | < 0,001 | |
| Фолликулярный гастрит | 10 / 9,5 | 5 / 5,3 | 2,2 ** | 0,83-5,2 | 0,17 | |
| Без патологии | 2 / 1,9 | 4 / 4,3 | 1,67 ** | 0,83-4,8 | 0,08 | |
** OR для группы 2
Согласно морфологическому исследованию биопсийного материала (106 детей) - сильная и умеренная степень инвазии имела место только у трети детей (31,2%), а в остальных случаях имела место слабая инвазия HР (рис.1)
Рис.1. Степень инвазии слизистой оболочки желудка у детей с НР-ассоциированной диспепсией.
У большинства пациентов первой группы (85%) по данным морфологического исследования HР обнаруживались на поверхности эпителиальных клеток, в их цитоплазме, а также в просвете ямок и в участках скопления слизи в виде палочковых форм. В слизистой оболочке антрального отдела желудка в собственном слое у 58 (61%) детей первой группы выявлялась значительная ЛЦИН с наличием нейтрофильной инфильтрации, что в 6 раз больше, чем во второй группе – 9 человек (8%) (р<0,05). Инфильтративные изменения были ограничены пределами верхней трети слизистой, что характерно для хронического гастрита.
При выраженном гастрите воспалительный инфильтрат распространялся на всю толщину собственного слоя слизистой, подобные изменения были отмечены у 26 пациентов первой группы (24,5%). Отчетливо были видны дистрофические изменения поверхностного (ямочного) эпителия. В одних участках он уплощался, приближаясь к кубическому, в других выглядел, как высокий призматический. Цитоплазма выглядела неоднородной, с наличием вакуолей, ядра теряли базальное расположение и располагались на разных уровнях. Добавочные клетки транслоцировались из перешейка в среднюю треть желез. В собственном слое был выраженный отек, к воспалительному инфильтрату примешивались нейтрофилы.
Таблица 3
Результаты туберкулинодиагностики по пробе Манту 2 ТЕ
| Результат пробы | 1 группа абс/% | 2 группа абс/% | Всего абс/% | Контроль абс/% |
Инфицирование МБТ
| 137/74,9* 24/13,2 52/28,4* 50/27,3* 11/6,0 | 34/22,2 9/5,9 10/6,5 13/8,5 2/1,3 | 171/50,9 33/9,8 62/18,5 63/18,8 13/3,9 | 13/15,1 4/4,7 5/5,8 3/3,5 1/1,2 |
Нет инфицирования МБТ
| 46/25,1 11/6,0 5/2,7 30/16,4* | 119/77,8 15/9,8 17/11,1 87/56,9 | 165/49,1 26/7,7 22/6,5 117/34,8 | 73/84,9 4/4,7 7/8,1 62/72 |
| Итого | 183/100 | 153/100 | 336/100 | 86/100 |
* р<0,05
Дети инфицированы МБТ чаще в группе с неязвенной диспепсией, ассоциированной с HР, по сравнению с синдромом диспепсии без HР и группой контроля. Результаты во второй группе и группе сравнения отличались незначительно, с небольшим преобладанием в группе с синдромом диспепсии без HР (табл. 3).
При сравнительном анализе выраженности папулы отмечено, размер папула 10-14 мм встречается в половине случаев изучаемых групп с синдромом диспепсии, выраженная положительная проба (папула 14-16мм) в 5 раз чаще у детей с HР - позитивным гастритом (39,1%), слабоположительные пробы в 2,5 раза реже (р<0,05).
Важным фактором для инфицирования микобактериями туберкулеза являются факторы риска (неспецифические и специфические).
Из неспецифических факторов определяющими являются социальные факторы риска. При оценке материально - бытовых условий оценен характер жилища ребенка, где он постоянно проживал на момент обследования. Благоустроенную квартиру имели 40% (73) семей 1-ой группы, во второй группе благоустроенную квартиру имели 60% (92) семьи, OR = 0,25 (ДИ 0,12 - 0,55) (p<0,05). Проживали в частном доме без удобств примерно одинаково в обеих группах 12-13% (p>0,05), в многонаселенной квартире в первой группе 41% (75), во второй 11,8% (18), жили в общежитии в первой группе 6,5% (12), во второй 14,4% (22) семей. Дети первой группы с синдромом диспепсии, ассоциированной с HР имели худшие условия (p<0,05).
При изучении инфицирования микобактериями туберкулеза детей с синдромом диспепсии, выявлено, что чаще инфекционный характер туберкулиновых проб был в первой группе – синдром диспепсии, ассоциированный с HР 74,9% (p<0,05), при этом чаще выявлялись факторы, способствующие инфицированию, как специфические, так и неспецифические, что отражает значимость плохих материально-бытовых условий как для инфицирования МБТ, так и для инфицирования HР.
В дальнейшем, для изучения влияния инфицирования МБТ на течение и проявления синдрома диспепсии, проводился сравнительный анализ в группах, где переменной являлось инфицирование МБТ. В результате по признаку инфицирования МБТ сформированы 2 группы: 1-я СД+МБТ – 173, 2-я – СД - МБТ –163 ребенка.
После изучения инфицирования микобактериями туберкулеза, проанализировано распространение HР по группам (табл. 4).
По полученным данным выявлено, что в группе детей, инфицированных МБТ большинство детей (74,9%) имеют синдромом диспепсии, ассоциированный с HР.
- Таблица 4
Распределение по группам детей с синдромом диспепсии в зависимости от инфицирования МБТ
| Helicobacter pylori | СД+МБТ | СД - МБТ | Всего |
| HР+ | 137/74,9 | 46/25,1 | 183 |
| HР- | 34/19,9 | 119/72,1 | 153 |
| Всего | 171 | 165 | 336 |
В группе детей, неинфицированных МБТ, чаще синдром диспепсии без обнаружения HР (72,1%)). Выявлена прямая корреляционная связь, наличие HР чаще в группе детей, инфицированных МБТ ( R=0,85 при р<0,05).
Проведен сравнительный анализ клинических проявлений заболевания в разных группах. Клинические проявления достоверно чаще выражены в первой группе. Общеинтоксикационные проявления – головная боль, слабость, утомляемось у этих детей отмечались в 3 раза чаще, а диспепсические проявления: изжога, отрыжка, извращение вкуса, тошнота в 2 раза чаще. Клинические проявления достоверно более выражены в группе детей с синдромом диспепсии, ассоциированным с HР и инфицированных МБТ. Таким образом, выраженная клиническая симптоматика у детей с НР-ассоциированным синдромом диспепсии, указывает на высокую вероятность инфицирования МБТ.
Чаще болевой синдром был у детей с синдромом диспепсии, ассоциированным с HР и инфицированных МБТ 109 (60%) (р = 0,06). У детей с синдромом диспепсии, ассоциированным с HР и инфицированных МБТ боли чаще имели разлитой характер, у детей с синдромом диспепсии без инфекций, боли были околопупочные (р< 0,05).
Таким образом, наличие болей разлитого характера с частотой 2-3 раза в неделю является маркером присутствия у ребенка с синдромом диспепсии сочетанного инфицирования HР и МБТ (Рис.2).
Рис.2. Распространенность симптомов диспепсии в группах.
В первой группе детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, астеновегетативные проявления отмечались чаще в 5 раз, диспепсические проявления: отрыжка в 1,5 раза, извращение вкуса и быстрое насыщение в 5 раз, болевой синдром встречается в обеих группах, при этом в группе, инфицированных МБТ, чаще боли разлитые 60 (35%), а в группе, неинфицированных МБТ, чаще боли в подреберье 38 (23%) (р>0,05).
При изучении длительности анамнеза у детей с СД, инфицированных МБТ, заболевание длилось более 2 лет (45,6%), у детей с СД, неинфицированных МБТ, у большинства детей длительность заболевания до 2 лет (47,9%). У детей с синдромом диспепсии инфицированных HР и МБТ, отмечается более выраженное хроническое течение заболевания.
Неблагоприятные условия проживания (многонаселенная квартира, частный дом без удобств, коммунальная квартира) выявлены у большей части обследованных - 279 детей (83%). В группе детей с неязвенной диспепсией, ассоциированной с HР семьи чаще проживали в частном секторе – 25,7% (47), в подвальных помещениях – 8,2% (15). У детей 2 группы в 53,8% (49) были благоустроенные квартиры (р>0,05).
При сравнительном анализе специфических факторов риска по туберкулезу, контакт с больным туберкулезом выявлен в 22% случаев у инфицированных МБТ и в 9% случаев, неинфицированных МБТ (р> 0,05). Неэффективная вакцинация чаще выявлялась в группе инфицированных МБТ (33%). К неспецифическим биологическим факторам относятся соматические заболевания у детей. Из сопутствующей патологии часто болеющие дети в первой группе (53%), во второй 22% (р< 0,05), с патологией ЦНС 50% и 37%, гельминтозы в первой группе 10%, во второй - 19% (р> 0,05).
Рис. 3 Характер туберкулиновой чувствительности у детей с синдромом диспепсии, инфицированных МБТ
При оценке характера туберкулиновой чувствительности у детей, инфицированных МБТ, в первой группе чаще нарастающий характер 52%, вираж 40%. Во второй группе инфекционный характер чаще диагностировался при переходе отрицательной в положительную и нарастании пробы на 6 мм по сравнению с предыдущей - вираж (68%), при нарастающем характере 26% (р < 0,05) (Рис. 3).
Рис. 4. Алгоритм взаимодействия педиатра и фтизиатра по выявлению хеликобактерной и туберкулёзной инфекции.
Проанализированы данные 200 эндоскопических обследований ВОПТ с морфологическим исследованием биоптатов СОЖ для выявления особенностей поражения слизистой оболочки желудка у детей, инфицированных МБТ. Выраженные поражения СОЖ в виде отечности, фолликулярных изменений чаще встречались у детей с СД, инфицированных МБТ (28,3%) (р<0,05). Поверхностные изменения слизистых в этой группе встречались реже 68 (66,7%), чем в группе детей неинфицированных МБТ - 77 (80%) (р<0,05).
Морфологическая картина СОЖ у детей, инфицированных МБТ, по нашим данным характеризовалась, помимо большей активности процесса, выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и дистрофическими изменениями.
По результатам проведённых исследований нами был разработан алгоритм для оптимизации и лечения синдрома диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулёза (Рис 4).
ВЫВОДЫ
- У детей с НР-ассоциированной диспепсией риск инфицирования микобактериями туберкулеза возрастает в 5 раз и составляет 75%, что позволяет относить их к группе риска по туберкулезу.
- Высокий риск сочетанного инфицирования HР и микобактериями туберкулеза связан с наличием общих факторов риска, таких как неудовлетворительные условия проживания 83%, низкий социальный статус родителей 22%, внутриутробные инфекции 18,6%, недоношенность 13%, раннее искусственное вскармливание 49%.
- Особенностями синдрома диспепсии у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, являются более яркие клинические проявления (выраженный астенический синдром, тошнота, рвота, разлитые боли в животе) и эндоскопическая симптоматика (большая частота выраженных и фолликулярных поражений слизистой оболочки желудка), а морфологически для них характерен активный гастрит, с обсемененностью слизистой оболочки HР (43%), по сравнению с неинфицированными (23%).
- У детей с синдромом диспепсии, ассоциированном с HР, при инфицировании МБТ в 52% отмечается нарастающий характер чувствительности к туберкулину (р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Дети с НР-ассоциированной диспепсией и выраженным астеническим синдромом должны относиться к группе риска по инфицированию микобактериями туберкулеза и нуждаются в консультации фтизиатра.
- Противоэпидемические мероприятия в отношении хеликобактерной и туберкулезной инфекций должны строится с учетом значимости общих факторов риска и включать мероприятия по пренатальной профилактике, улучшению условий проживания и ограничению внутрисемейных контактов.
- При оценке характера и динамики туберкулиновых проб необходимо учитывать имеющиеся сложности в их оценке и в качестве дополнительного метода, повышающего достоверность туберкулинодиагностики, учитывать выявленные факторы риска инфицирования микобактериями.
- После проведения пробы Манту 2ТЕ и выявления «виража», нарастающего характера чувствительности у детей с синдромом диспепсии, необходимо обследование на HР.
Список работ по теме диссертации:
1. Титова С.С. Туберкулиновая диагностика «ПРИК-ТЕСТОМ»/ Титова С.С. // Человек и медицина века: традиции, инновации и приоритеты российской науки.- Самара -2006. – С. 27.
2. Титова С.С. Туберкулиновая чувствительность у детей с гастритом, ассоциированным с Helicobacter pilori / Титова С.С., Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Печкуров Д.В. // Пульмонология: 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса.- Казань.- 2007.- С.179.
3. Амосова Е.А. Прик-тест в диагностике инфицирования микобактериями туберкулеза / Амосова Е.А., Титова С.С., Крюкова А.М. // Пульмонология: 17 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса.- Казань.- 2007.-С.180.
4. Титова С.С. Особенности инфицирования микобактерией туберкулёза и Helicobacter pylori у детей с гастритом / Титова С.С. // Неврологический вестник. Тезисы докладов І регионального научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Уфа. – 2007. – С. 180.
5. Титова С.С. Распространенность инфицирования микобактериями туберкулеза детей с гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori / Титова С.С. // Туберкулез в России год 2007. Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров - Москва -2007.-С. 219.
6. Титова С.С. Взаимосвязь инфицирования микобактерией туберкулёза и Helicobacter pylori у детей с гастритом / Титова С.С., Бородулина Е.А., Печкуров Д.В. // Материалы ХХІ межрегионального съезда врачей «Году семьи - новые технологии» - Самара – 2007.- С.158-159.
7. Сафонова А.С. Распространенность инфицирования микобактериями туберкулеза детей с хроническим гастритом / Сафонова А.С., Титова С.С. // Студенческая наука и медицина века: традиции, инновации и приоритеты.- Самара - 2007. – С. 206.
8. Печкуров Д.В.Сочетанное инфицирование микобактерией туберкулёза и хеликобактером детей с неязвенной диспепсией / Печкуров Д.В., Бородулина Е.А., Титова С.С. // Актуальные проблемы педиатрии: сборник научных работ.– Уфа – 2007. С.251-254.
9. Васнева Ж.П. Иммунологические аспекты туберкулиновой чувствительности у детей / Васнева Ж.П., Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А., Галилей М.В., Титова С.C. // Аллергология и иммунология в педиатрии. - Москва.- №4 (15).- 2008.- С.27-31.
10. Титова С.С. Инфицирование микобактерией туберкулёза детей с гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori / Титова С.С., Печкуров Д.В. // Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе. - Казань. - № 6 (30) - 2008. - С.107-108.
11. Титова С.С. Особенности синдрома диспепсии у детей в современных условиях / Титова С.С. // Аспирантский вестник Поволжья – Самара. - № 3-4 – 2008. - С.39-42.
12. Титова С.С. Сочетанное инфицирование Helicobacter pylori и Micobacteria tuberculosis при синдроме диспепсии / Титова С.С., Бородулина Е.А., Печкуров Д.В. // ІІ Российский форум «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» - Санкт – Петербург – 2008. - С.199-200.
13. Устройство для дыхания // Патент на полезную модель № 75311 от 10 августа 2008 года (Титова С.С., Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А.)
14. Печкуров Д.В. Сочетанное инфицирование хеликобактером и микобактерией туберкулёза детей с неязвенной диспепсией / Печкуров Д.В., Бородулина Е.А., Титова С.С. // Материалы XVI конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - Москва – 2009 –С.233-235.
15. Титова С.С. Инфицирование микобактерией туберкулёза детей с неязвенной диспепсией, ассоциированной с Helicobacter pylori / Титова С.С. // Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии. - Самара 2009.- С.94 -100.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
БЦЖ (BCG) – вакцинный штамм микобактерии туберкулеза
ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта;
ЖКТ – желудочно – кишечный тракт;
ЛЦИН – лимфоплазмоцитарная инфильтрация;
МБТ - микобактерии туберкулеза;
НД - неязвенная диспепсия;
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ПМ – проба Манту;
СО – слизистая оболочка;
СОЖ - слизистая оболочка желудка;
CД - синдром диспепсии;
ТЕ - туберкулиновыя единица;
УЗИ - ультразвуковое исследовние;
ФД - функциональная диспепсия;
ЦНС – центральная нервная система
ЧБД - часто болеющие дети
HР - Helicobacter pylori;
Статистические показатели
OR (ОШ) - отношения шансов (Odds Ratio)
Д.И. - доверительный интервал
р - уровень достоверности
