Применение иммунотропных препаратов в комплексном лечении и вакцинации детей с иммунодефицитными состояниями
На правах рукописи
Маркова Татьяна Петровна
ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ
С ИММУНОДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ
14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва, 2011
Работа выполнена в ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Научный консультант: академик РАН и РАМН, доктор медицинских
наук, профессор
Хаитов Рахим Мусаевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Нестерова Ирина Вадимовна
доктор медицинских наук, профессор
Гришина Татьяна Ивановна
доктор медицинских наук, профессор
Сизякина Людмила Петровна
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский университет Росздрава
Защита состоится « » 2011 г. в 1400 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.017.01 в ФБГУ «ГНЦ Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, дом 24, корп. 2. Тел./факс: +7(499)617-10-27.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ
«ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России
Автореферат разослан «_______»___________________2011 г.
Ученый секретарь совета
по защите докторских и кандидатских
диссертаций, доктор медицинских наук Л.С.Сеславина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Ответная физиологическая реакция иммунной системы осуществляется в форме механизмов врожденного иммунитета и специфического иммунного ответа (адаптивный иммунитет). Факторы врожденного иммунитета и ранний индуцибельный ответ, включая взаимодействие клеток (ЕК-, ТЕК-, макрофаги) и гуморальных факторов (система комплемента, IgG, ИФН), осуществляют защиту в первые 96 часов после инфицирования (Хаитов Р.М., 2001). Адаптивный иммунитет, специфический и более мощный этап защиты, связан с врожденной способностью к перегруппировке генов иммуноглобулинов и Т-клеточного рецептора, узнаванию «своего», формированию клеток памяти. Такие возможности появились у позвоночных и реализуются через экспрессию генов RAG1 и RAG2. Из набора генов зародышевой линии, предаваемых по наследству, происходит соматическая перегруппировка генных сегментов и создается разнообразие распознающих рецепторов (Ковальчук Л.В., 2007). Врожденный иммунитет сформировался в процессе эволюции раньше, реализуется через клетки (макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, киллеры, дендритные клетки) и медиаторы (цитокины, система комплемента, белки острой фазы, ферменты, лизоцим) (Ковальчук Л.В., 2007). Клетки участвуют в реакциях цитолиза, бактериолиза, фагоцитоза и не пролиферируют.
У амеб (Dictyostelium discoideum) описаны S-клетки, фагоцитоз бактерий, формируются сигнальные пути, имеются TIR протеины, а у Choanoflagellates формируются лектины С-типа, сигнальные компоненты тирозинкиназы (King N., Hittinger CT, Carrol SB, 2003; Chen G., Zhuchenko O., Kuspa A., 2007). Эволюция иммунной системы связана с формированием системы защиты против микроорганизмов и развития опухолей, появляющейся у многоклеточных (Cooper E.L., 2008). Семейство TLRs играет ключевую роль в идентификации микробной инфекции, индукции иммунного ответа и воспаления (Medzhitov R., Janeway JrC., 2000). У человека изучены 10 TLRs, участвующие в распознавании инфекции, передаче сигнала через TIR (Toll/IL-1 receptor/resistance) и активирующие иммунные реакции, включая адаптивный иммунитет (Beutler B.et al., 2003).
Изучение врожденного и адаптивного иммунитета уточняет патогенез иммунодефицита. Причины иммунодефицитов у детей разнообразны, а клинические проявления часто представлены в виде повторных инфекций рото- и носоглотки, респираторного тракта. Особое место занимают часто болеющие дети (ЧБД). Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. (1986) предложили классификацию ЧБД, основанную на частоте острых респираторных заболеваний (ОРЗ), но нарушения иммунной системы в этой группе не были изучены.
Группа ЧБД включает детей с частыми ОРЗ в течение короткого периода, например года, так и в течение длительного периода жизни (Иванова В.В.,1982; Коровина Н.А., 2001).
В этиологии ОРЗ у ЧБД большое место занимает аденовирусная, риносинцитиальная инфекция, вирусы гриппа и парагриппа, Chlamydia и Mycoplasma pneumonia, способствующие формированию повторных и хронических инфекций респираторного тракта.
Хронизации респираторных инфекций способствуют особенности иммунной системы и ряд факторов, включая экологию, нарушения местного иммунитета и повышение частоты аллергических заболеваний (Авербах М.М., 1995, Таточенко В.К. с соавт., 1998; Богомильский М.Р. с соавт., 2000; Чувиров Д.Г., 2004; Чигаева Е.В., 2009).
Актуальность изучения возрастных особенностей иммунной системы не вызывает сомнений, а разработка современных методов лечения детей с иммунодефицитными состояниями и повторными инфекциями, формирование здорового поколения, профилактика хронических заболеваний и инвалидизации имеют большое социальное значение. Актуальна разработка показаний к назначению современных, безопасных и обоснованных методов иммунокоррекции у детей различного возраста при иммунодефицитах различной этиологии.
В комплексном лечении хронических инфекций респираторного тракта большое внимание уделяется иммунотропным препаратам, различающимся химическим строением, механизмом действия: бактериальные иммуномодуляторы (бронхо-мунал, рибомунил), полиоксидоний, имунофан, изопринозин. В сравнительном аспекте безопасность и эффективность иммунотропных препаратов, показания к их назначению у детей изучены недостаточно.
Ранее, совместно с Чувировым Д.Г., было показано, что ЧБД в возрасте от 2 до 15 лет с сопутствующими заболеваниями характеризуется нарушениями в иммунной системе, у 90% детей снижен уровень IgA в слюне, у 20-50% - снижено количество Т-клеток (CD4+-, CD3+-клетки), у 10% - ЕК-клеток (CD16+-клетки), у 5-23% - снижен уровень сывороточного IgG и IgA, у 30-35% - повышен уровень общего IgE. Показатели иммунитета были изучены с помощью МКАТ с монометкой (Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., 2001; Чувиров Д.Г., 2004).
В 2000-2001гг. мы впервые показали, что имудон и ИРC 19 обладают преимущественно топическим действием (Богомильский М.Р. с соавт., 2000; Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., Маркова Т.П., 2000; Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., 2001). В дальнейшем производителем были изменены дозы приема имудона, что потребовало дополнительного изучения. Возрастные особенности иммунной системы у ЧБД изучены недостаточно. Использование моноклональных АТ с двойной меткой, определение активированных клеток, ТЕК-, ЕК-клеток, синтеза ИФН, цитокинов уточняют особенности иммунной системы ЧБД и механизм действия иммуномодуляторов.
Впервые выделена группа ЧБД-ХЗ (ЧБД с хроническими заболеваниями) с частотой ОРЗ 6 и более раз в год, нуждающаяся в диспансерном наблюдении аллерголога-иммунолога. Исследование посвящено изучению особенностей врожденного, адаптивного и мукозального иммунитета ЧБД-ХЗ, сравнительному клинико-иммунологическому анализу эффективности, безопасности и механизма действия топических бактериальных лизатов - ИРС 19, имудона в сравнении с бронхо-муналом, а также изопринозина, имунофана, миелопида, полиоксидония для профилактики ОРЗ, хронических заболеваний рото- и носоглотки и их сочетанного применения при вакцинопрофилактике. Разработка методов профилактики ОРЗ актуальна, имеет большое практическое значение, учитывая, что в структуре ОРЗ грипп занимает не более 1-2%. Представленная работа была начата в 1998г. и закончена в 2007г. ИРС 19 и имудон, как препараты топического действия, изучены в сравнении с бронхо-муналом, препаратом системного действия. Имунофан выбран, как системный препарат с преимущественным влиянием на Т-клеточное звено, а изопринозин – как препарат, обладающий одновременно противовирусным и иммуномодулирующим эффектом. Для форсификации иммунного ответа при вакцинопрофилактике выбран имунофан, миелопид, обладающие преимущественным влиянием на Т- и В-клеточное звено и полиоксидоний, оказывающий влияние на макрофагальное звено и межклеточные взаимодействия.
Цель работы и задачи исследования. Целью настоящего исследования является клинико-иммунологическое изучение показателей врожденного, адаптивного и мукозального иммунитета у ЧБД-ХЗ с частотой ОРЗ 6 и более раз в год и хроническими заболеваниями рото- и носоглотки, оптимизация протокола комплексного лечения, сравнительное исследова-ние эффективности иммуномодуляторов в профилактике респираторных инфекций и форсификации иммунного ответа при вакцинации.
Для достижения этой цели предполагается решить следующие задачи:
Задачи исследования
1. Представить комплексную оценку особенностей врожденного, адаптивного и мукозального иммунитета ЧБД-ХЗ и ЧБД в зависимости от возраста.
2. Изучить особенности преморбидного фона у ЧБД-ХЗ в сравнении с ЧБД
3. Охарактеризовать инфекционный синдром, микробиоценоз слизистых у ЧБД-ХЗ в сравнении с ЧБД
4. Оценить клинико-иммунологическую и профилактическую эффективность топических и системных иммуномодуляторов у ЧБД-ХЗ, оптимизировать показания к их назначению
5. Оценить безопасность, клиническую эффективность и влияние различных иммуномодуляторов на форсификацию иммунного ответа у ЧБД-ХЗ при ревакцинации против дифтерии
6. Оценить безопасность, клинико-иммунологическую эффективность и влияние различных по механизму действия иммуномодуляторов на форсификацию иммунного ответа у ЧБД-ХЗ при вакцинации против гепатита В
7. Разработать предложения по оптимизации комплексного лечения и профилактики ОРЗ, очагов хронической инфекции у ЧБД-ХЗ
Научная новизна. Впервые на основании анализа, углубленного комплексного клинико-иммунологического и лабораторных (моноклональные антитела с двойной меткой, синтез ИФН клетками, уровень ФНО-альфа, ИФН-гамма в крови и слюне) методов изучены и охарактеризованы нарушения врожденного, адаптивного и мукозального иммунитета, особенности инфекционного синдрома (бактериальные, грибковая, герпес вирусные, хламидийная и микоплазменная инфекции) у ЧБД-ХЗ с частотой ОРЗ 6 и более раз в год в зависимости от возраста и в сравнении с ЧБД с частотой ОРЗ менее 6 раз в год.
Преморбидный фон у ЧБД-ХЗ характеризовался повышением у матерей частоты герпес вирусной инфекции - у 45%; хронических заболеваний моче-половой системы (хламидиозы, уреплазмозы, аднекситы) – у 46%; заболеваний ЛОР-органов (хронический тонзиллит, фарингит, бронхит) – у 40%; патологии родов – у 35%; аллергических заболеваний (аллергический ринит, атопический дерматит, бронхиальная астма легкой степени тяжести) – у 35%. У 44% ЧБД-ХЗ преобладало искусственное вскармливание.
80,6% ЧБД-ХЗ составили возрастную группу 2-12 лет. Гипертрофия аденоидов диагностирована у 62,9%; гипертрофия миндалин – у 39,6%; лимфаденопатия – у 60%; хронический синусит – у 37,2%; хронический тонзиллит – у 21,6%; хронический отит – у 22,6%; хронический фарингит – у 44,5% детей. У 40-20% подтверждена инфекция Mycoplasma и Chlamydia pneumonia, у 30% детей – смешанная инфекция. У 40% ЧБД-ХЗ подтверждена инфекция ВПГ-1, у 8,3% детей клинически наблюдается рецидивирующая герпетическая инфекция. У 6% ЧБД-ХЗ диагностирован фарингомикоз. У 25,7% ЧБД-ХЗ диагностированы аллергические заболевания (аллергический ринит, атопический дерматит, поллиноз). У 80% определена персистенция в носо- и ротоглотке Staphylococcus spp., Streptococcus spp. – у 60-70%, Candida albicans – у 26,5-28%, ассоциации Staphylococcus aureus, Candida albicans – у 20-25% ЧБД-ХЗ. Поступление в школу (1-ый класс) ухудшает микробиоценоз слизистых рото- и носоглотки. У ЧБД наблюдали персистенцию Staphylococcus spp. – у 60%, Streptococcus spp. – у 40%, Candida albicans – у 15-16%, ассоциации Staphylococcus aureus, Candida albicans – у 8,3-11,6% детей.
У ЧБД-ХЗ нарушения в иммунной системе носят мозаичный характер и характеризуются снижением Т-клеток (CD3+-, CD4+-) – у 34,5%; ЕК-клеток (CD3-CD16+-) – у 14,5%; показателей макрофагально-фагоцитарного звена – у 20%, сывороточного IgG - у 12,7%, IgA - у 24,5%, синтеза клетками ИФН-альфа – у 80%; ИФН-гамма – у 60%, повышением ФНО-альфа в крови – у 86,6%, мукозального иммунитета (снижение в слюне IgA – у 80%, s-IgA – у 85,4%, ИФН-гамма – у 82,7%), снижением напряженности поствакцинального иммунитета. У ЧБД снижение Т-клеток наблюдали – у 14,5%, ЕК-клеток – 5%, показателей макрофагально-фагоцитарного звена – у 8,1%, сывороточного IgG – у 6,3%, IgA – у 10%, синтеза клетками ИФН-альфа – у 50%, ИФН-гамма – у 30%; повышение ФНО-альфа – у 23,3%, мукозального иммунитета (снижение в слюне IgA – у 30%, s-IgA – у 30%, ИФН-гамма – у 30% детей).
Уровень сывороточного IgA достигает нижней границы нормы у ЧБД-ХЗ в 6-7 лет (ЧБД – 4-5 лет), IgG – в возрасте 6-7 лет (ЧБД – 3-4 года), у ЧБД-ХЗ разного возраста снижен синтез клетками ИФН-гамма и его уровень в слюне, Т-клетки, показатели мукозального; врожденного и адаптивного иммунитета, что позволяет предположить запаздывание развития иммунной системы, преобладание Th2 типа иммунного ответа.
Показаниями для включения в комплексную терапию у ЧБД-ХЗ имудона по 10 дней в месяц, в течение 3-х месяцев является частота ОРЗ 6 и более раз в год, хронические заболевания ротоглотки (хронический фарингит, тонзиллит, фарингомикоз) с персистенцией инфекции и преобладанием ассоциаций Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Candida albicans. Показано влияние имудона на уровень ИФН в крови, мукозальный иммунитет (IgA, s-IgA в слюне), частота ОРЗ снижается в 2,25 раза, хронического фарингита – в 1,9 раза, потребность в назначении антибиотиков – в 1,8 раза, что определяет интервал между курсами - 6 месяцев, снижает высевание ассоциаций Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Candida albicans – в 2,6 раза и повышает эффективность профилактики ОРЗ у 73,3% ЧБД-ХЗ. За 6 месяцев фармако-экономический эффект от профилактики ОРЗ составляет 45,4% по сравнению с контролем и в 2,16 раза превышает эффект от стандартного приема имудона.
Определены показания к назначению имунофана в комплексном лечении ЧБД-ХЗ при инфицировании Chlamуdia и Mycoplasma pneumonia, что приводит к повышению CD3+-, CD4+-, CD3+CD16-, CD3-CD16+-клеток, ИРИ, cывороточного IgA и IgМ, показателей хемилюминесценции, уровня и синтеза ИФН-альфа и ИФН-гамма клетками, сопровождается уменьшением лимфаденопатии, снижением в 3,5 раза частоты ОРЗ, хронического фарингита, рецидивов и персистенции инфекции Mycoplasma и Chlamydia pneumonia. Для уменьшения реинфицирования необходимо обследование ближайших родственников (родители, братья, сестры) и их лечение при наличии клинических показаний.
Определены показания к назначению изопринозина у ЧБД-ХЗ в сочетании с герпес
вирусной инфекцией (ВПГ-1). Повышается ИРИ, относительное или абсолютное количество
CD3+,CD4+,CD3-CD16+, CD3-CD16+, CD3+HLA-DR+-клеток, уровень сывороточного IgA, M,
показатели спонтанной и индуцированной хемилюминесценции, индекс cтимуляции, уровень
ИФН в крови и синтез ИФН-альфа- и ИФН-гамма клетками. Частота ОРЗ снижается в 3,5
раза, суммарно у 90%, при этом у 50% детей частота ОРЗ уменьшается на 50% и более,
частота рецидивирующего бронхита - в 2,3 раза, хронического фарингита - в 2,5 раза,
потребность в назначении антибиотиков – в 2,5 раза, количество детей с активной формой
вирусной инфекции (ВПГ-1) – в 3,3 раза.
Через год наблюдения и приема ЧБД-ХЗ иммунотропных препаратов курсами (имудон,
бронхо-мунал, изопринозин, имунофан) нарушения в иммунной системе уменьшаются, но
сохраняется снижение Т-клеток (CD3+-, CD4+-) – у 10%; ЕК-клеток (CD3-CD16+-) – у 3,6%;
показателей макрофагально-фагоцитарного звена – у 4,5%, сывороточноно IgG – у 9%, IgA –
у 10,9%, синтеза клетками ИФН-альфа – у 60,9%; ИФН-гамма – у 52,7%, мукозального
иммунитета (снижение в слюне IgA – у 40,9%, s-IgA – у 59%, ИФН-гамма – у 50%).
При вакцинации и ревакцинации ЧБД-ХЗ, как группы риска, против дифтерии или
гепатита В сочетанное применение иммуномодуляторов: миелопида или полиоксидония, или
имунофана безопасно, не вызывает побочных эффектов, в 1,5-2 раза повышает титр антител,
увеличивает длительность их циркуляции и сопровождается повышением количества
CD8+CD45+RO+-, CD4+CD45+RO+-клеток (эффекторные и Т-клетки памяти).
Практическая значимость. Результаты углубленного комплексного клинико-лабораторного, аллергологического и иммунологических методов исследования имеют большое значение для практического здравоохранения.
Выделенная группа ЧБД-ХЗ характеризуется полиэтиологичным инфекционным синдромом (ОРВИ, Mycoplasma и Chlamydia pneumonia, герпес вирусная инфекция, персистенция бактериальной и грибковой флоры), хроническими заболеваниями рото- и носоглотки, нарушениями врожденного, адаптивного и мукозального иммунитета, что требует патогенетически обоснованных методов терапии, диспансерного наблюдения, особенно при поступлении в организованные коллективы, обследования и лечения по клиническим показаниям родителей, братьев и сестер (Mycoplasma и Chlamydia pneumonia, активные формы герпес вирусной инфекции).
Показана роль преморбидного фона и особенностей раннего постнатального периода для формирования группы риска по развитию повторных ОРЗ и нарушений иммунной системы.
Важным для практического здравоохранения является изучение возможности форсификации иммунного ответа при проведении вакцинопрофилактики (гепатит В, дифтерия) и ревакцинации против дифтерии при защитном титре АТ 1:20-1:40 в сочетании с полиоксидонием или имунофаном, или миелопидом у ЧБД-ХЗ, как группы риска, что приводит к повышению напряженности иммунного ответа в 1,6-1,8 раза, длительноcти циркуляции АТ и увеличивает число клеток памяти по сравнению с контролем.
Разработан протокол оптимизации комплексного лечения ЧБД-ХЗ и программа профилактики инфекционного синдрома, включающая дифференцированные схемы назначения иммуномодуляторов.
У ЧБД-ХЗ после ОРЗ повышается обсемененность слизистых бактериальной (Staphylococcus spp., Streptоcoccus spp) и грибковой флорой (Candida albicans). При назначении имудона и ИРС 19 представлены клинико-лабораторные признаки повышения показателей мукозального и врожденного иммунитета, уменьшения дисбиоза слизистых, в 1,8-2 раза снижения частоты ОРЗ, обострений хронического синусита (ИРС 19), хронического фарингита (имудон), уменьшения персистенции ассоциаций Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. и Candida albicans (ИРС 10 – в 2,1 раза; имудон – в 2,1 раза). За 6 месяцев фармако-экономический эффект от профилактики ОРЗ после 2-х курсов ИРС 19 составил 45,7%; 2-х курсов имудона по 10 дней – 21% по сравнению с контролем (ЧБД-ХЗ).
Разработаны показания к назначению имудона по 10 дней в месяц, в течение 3-х месяцев, 2 курса в год с интервалом 6 месяцев, при частоте ОРЗ 6 и более раз в год, наличии хронических заболеваний ротоглотки, высевании ассоциаций Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Candida albicans. В 2,25 раза снижается частота ОРЗ, хронического фарингита – в 1,9 раза, в 1,8 раза - потребность в назначении антибиотиков, высевание ассоциаций Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Candida albicans – в 2,6 раза, что позволяет продлить интервалы между курсами до 6 месяцев и повысить клиническую эффективность профилактики ОРЗ у 73,3% ЧБД-ХЗ. За 6 месяцев фармако-экономический эффект от профилактики ОРЗ составляет 45,4% по сравнению с контрольной группой ЧБД-ХЗ.
Показаниями к назначению имунофана у ЧБД-ХЗ является инфицирование Chlamydia и/или Mycoplasma pneumonia. После санации очагов инфекции рото- и носоглотки назначение имунофана в 3,5 раза снижает частоту ОРЗ, число детей с лимфаденопатией, в 2,5 раза –частоту обострений рецидивирующего бронхита, хронического фарингита, рецидивов и персистенции микоплазменной и хламидийной инфекции. Для уменьшения реинфицирования необходимо обследование ближайших родственников (родители, братья, сестры) и их лечение при наличии клинических показаний.
Назначение изопринозина в группе ЧБД-ХЗ снижает частоту ОРЗ в 3,5 раза, суммарно у
90%, при этом у 50% детей - на 50% и более, частоту рецидивирующего бронхита - в 2,3 раза,
хронического фарингита - в 2,5 раза, потребность в назначении антибиотиков – в 2,5 раза,
частоту активных форм герпес вирусной инфекции (ВПГ-1) - в 3,3 раза.
Важное практическое значение имеют данные об уменьшении прогрессирования хронических заболеваний рото- и носоглотки, гипертрофии аденоидов, миндалин, лимфаденопатии, нарушений иммунной системы при включении в комплексное лечение иммуномодуляторов (имудон, ИРС 19, имунофан, изопринозин). Обоснована необходимость диспансерного наблюдения ЧБД-ХЗ у педиатра, аллерголога-иммунолога, ЛОР-врача.
Положения, выносимые на защиту. 1. Впервые на основании анализа, углубленного комплексного клинико-иммунологического и лабораторных (моноклональные антитела с двойной меткой, синтез ИФН клетками, ФНО-альфа, ИФН-гамма в слюне) методов изучены показатели врожденного, адаптивного и мукозального иммунитета, особенности инфекционного синдрома (ОРЗ, бактериальные, грибковая, герпес вирусная, хламидийная и микоплазменная инфекции) у ЧБД-ХЗ в зависимости от возраста, в сравнении с ЧБД.
2. Сравнительное исследование ЧБД с частотой ОРЗ менее 6 раз в год и ЧБД-ХЗ с частотой ОРЗ 6 и более раз в год выявило, что уровень сывороточного IgA достигает нижней границы нормы в 6-7 лет (ЧБД – 4-5 лет), IgG – в возрасте 6-7 лет (ЧБД – 3-4 года), отмечается снижение синтеза ИФН-гамма и его уровня в слюне, Т-клеток, показателей мукозального, врожденного и адаптивного иммунитета, что позволяет предположить запаздывание развития иммунной системы, преобладание Th2 типа иммунного ответа. У 40% ЧБД-ХЗ повышен IgE, у 25,7% детей диагностирован атопический дерматит, аллергический ринит.
3. Применение иммунотропных препаратов у ЧБД-ХЗ уменьшает нарушения иммунной системы и позволяет: имудон - в 2,25 раза снизить частоту ОРЗ, хронического фарингита – в 1,9 раза, назначение антибиотиков - в 1,8 раза, высевание ассоциаций Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Candida albicans – в 2,6 раза; имунофан (при инфицировании Mycoplasma и Chlamydia pneumonia) - в 3,5 раза снизить частоту ОРЗ, число детей с лимфаденопатией, в 2,5 раза – частоту рецидивирующего бронхита, хронического фарингита, рецидивов микоплазменной и хламидийной инфекции; изопринозин – в 3,5 раза снизить частоту ОРЗ, суммарно у 90%, а у 50% детей частота уменьшается на 50% и более, рецидивирующего бронхита - в 2,3 раза, хронического фарингита - в 2,5 раза, назначение антибиотиков – в 2,5 раза, число детей с активной формой герпес вирусной инфекции (ВПГ-1) – в 3,3 раза.
4. ЧБД-ХЗ характеризуются снижением напряженности поствакцинального иммунитета, Т-клеток памяти и срока циркуляции антител. При вакцинации и ревакцинации против дифтерии или гепатита В сочетанное применение иммуномодуляторов: миелопида или полиоксидония, или имунофана безопасно, не вызывает побочных эффектов, в 1,5-2 раза повышает титр специфических антител, длительность их циркуляции и количество Т-клеток памяти (CD8+CD45+RO+-, CD4+CD45+RO+-).
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 64 научных публикаций, в том числе 55 статей, из них 11 публикаций в зарубежных изданиях и 28 публикаций в научных журналах, рекомендованных ВАК; глава в руководстве для врачей «Детская оториноларингология». Маркова Т.П. является соавтором двух практических пособий по клинической иммунологии и аллергологии. В 61 работе Маркова Т.П. является первым автором, а в 14 публикациях единственным автором.
Материалы диссертации доложены на 1-ой национальной конференции РААКИ “Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии” (Москва, 1997); VIII национальном конгрессе по болезням органов дыхания. (Москва, 1998); V11 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000); IV съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Москва, сентябрь 2001); IV, VIII конгрессе “Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии”(Москва, 2001; 2007); I национальной конференции «Нейроинфекции» (Москва, 2007г.); национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология – междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008г.); иммунофоруме (Санкт-Петербург, 2008г); IV международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008г.); II Вcероссийском съезде по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2008г.); VII конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2008г.); VIII конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2009г.); X международном конгрессе «Иммунология слизистых», Амстердам, 1999; XVIII, XIX, XX, XXVI, XXVIII конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Амстердам, 1999; Лиссабон, 2000; Берлин, 2001; Гетеборг, 2007; Варшава, 2009).
Структура диссертации. Диссертация напечатана на 257 страницах машинописного текста, включает 68 таблиц, 11 рисунков, 312 литературных источников, в том числе 203 отечественных и 109 зарубежных.
Результаты исследования внедрены в практику и используются при подготовке аллергологов-иммунологов на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФГОУ ДПО «Института повышения квалификации ФМБА России», г. Москва.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена в 1998-2007гг. на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФГОУ ДПО «Института повышения квалификации ФМБА России». Вакцинация проводилась у учащихся школы № 1267 г. Москвы, определение специфических антител осуществляли в центре Госсанэпиднадзора Юго-Западного округа г.Москвы. Обследование детей проводилось в ФБГУ «ГНЦ-Институте иммунологии» ФМБА России, г.Москва и ООО «МНЦ МедБиоСпектр», г.Москва.
Часть ЧБД-ХЗ проконсультирована совместно с кафедрой оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет Росздрава» (профессор, д.м.н. Т.И.Гаращенко), г. Москва.
Среди ЧБД выделена группа с хроническими заболеваниями – ЧБД-ХЗ (МарковаТ.П., 2009):
часто болеющие дети с хроническими заболеваниями рото- и носоглотки;
часто болеющие дети с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей;
часто болеющие дети с хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей.
Работа посвящена изучению клинико-иммунологических особенностей ЧБД-ХЗ с частотой ОРЗ 6 и более раз в год и хроническими заболеваниями носо- и ротоглотки. В исследование включены 630 ЧБД-ХЗ (269 мальчиков и 361 девочки) и 115 ЧБД, отобранных согласно классификации Альбицкого В.Ю., Баранова А.А. (1986), а также 144 клинически здоровых ребенка в возрасте от 2-х до 15 лет. Дети наблюдались в течение 2-х лет. Особенности развития иммунной системы исследованы у ЧБД-ХЗ (основная группа) (56 мальчиков и 59 девочек) в сравнении с ЧБД (группа сравнения) (56 мальчиков и 59 девочек) в возрасте 2-15 лет. ЧБД обследованы по протоколу «случай-контроль». 255 ЧБД-ХЗ (основная группа) (124 мальчика и 131 девочек), средний возраст 9,2±1,2 лет, получали амбулаторно иммунотропные препараты после ОРЗ и санации очагов хронической инфекции. 75 ЧБД-ХЗ (36 мальчиков и 39 девочек, средний возраст 9,1±1,3 лет) получали традиционную терапию (группа контроля).
300 ЧБД-ХЗ в возрасте 6-15 лет вакцинированы и ревакцинированы против дифтерии или гепатита В, 210 детей (80 мальчиков и 130 девочек) из них - в сочетании с иммуномодуляторами, 90 (29 мальчиков и 61 девочек) - традиционным способом (контрольная группа). 144 клинически здоровых ребенка (57 мальчиков и 87 девочек) в возрасте 6-15 лет вакцинированы и ревакцинированы против дифтерии или гепатита В традиционным способом (группа сравнения).
Группы были отобраны рандомизированно методом конвертов и сходны по возрасту, полу. Все дети получали традиционную терапию по клиническим показаниям. Ретроспективно проведен опрос и изучены выписки из амбулаторных карт 200 матерей ЧБД-ХЗ и 100 матерей ЧБД для выявления заболеваний в семье и патологии беременности.
Исследование проводилось в соответствии с требованиями Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан». У родителей обследуемых детей получено информированное согласие на проведение обследования и лечения.
В течение 2-х лет наблюдения регистрировалась частота обострений очагов хронической инфекции рото- и носоглотки, ОРЗ, выраженность дисбиоза слизистых, иммунологические показатели. Все дети (ЧБД-ХЗ и ЧБД) находились на диспансерном наблюдении у педиатра по месту жительства и ЛОР-врача. Санацию очагов хронической инфекции рото- и носоглотки проводили совместно с ЛОР-врачом: промывание лакун миндалин растворами перманганата калия 1:5000, фурациллина, водных растворов хлорфиллипта, йодида калия; орошение слизистой миндалин и глотки антисептиком «Гексорал» или «Стопангин» или «Биопарокс» в возрастных дозировках в виде полосканий или вбрызгивания в глотку 2 раза в день (один раз - после промывания лакун миндалин, второй раз - на ночь) в течении 10 дней. При высевании со слизистой Streptococcus haemolyticus- назначали антибиотики с учетом чувствительности; при выявлении Chlamydia и Mycoplasma pneumonia или при обострении синусита согласно рекомендациям ВОЗ назначали ровамицин 2 раза в сутки, в возрастных дозировках, в течение 10 дней. При грибковой инфекции назначали противогрибковые препараты (нистатин, микомакс) в возрастных дозировках, с учетом чувствительности, на фоне гепатопротекторов (овесол) и ферментов (креон). При хроническом синусите и риносинусите, катаральная форма, в комплекс лечения добавляли назальные деконгестанты (називин, тизин) и муколитики (ринофлуимуцин, флутидек, мукопронт, мукобене), элиминационную терапию (аква марис, физиомер). При рецидивирующей герпес вирусной инфекции назначали ацикловир в возрастных дозировках в течение 5 дней. Дети с дискинезией желчевыводящих путей, реактивным панкреатитом, дисбактериозом кишечника наблюдались гастроентерологом и получали лечение сорбентами, желчегонными, бактериофагами, пробиотиками. Дети с нефропатией наблюдались у нефролога и получали лечение (диета, сорбенты, микроэлементы, витамины и т.д.). ЧБД-ХЗ с аллергическими заболеваниями получали антигистаминные препараты (эриус, зиртек) курсами, кромоны, элиминацию аллергенов (диета, возухоочиститель, смена подушек и одеял на синтепоновые и т.д.). При атопическом дерматите, локальная форма, выполняли гигиенические рекомендации (мыло, шампуни, косметика, нижнее белье из натуральных материалов), для смягчения кожи (атодерм, детский крем, крем Унна) и местно - адвантан или элоком курсами в области локальных очагов. Критерии включения в исследование ЧБД-ХЗ (основная группа) и ЧБД (группа сравнения) представлены в табл. 1.
Табл. 1. Критерии включения больных основной и группы сравнения в исследование:
| Основная группа (ЧБД-ХЗ) | Группа сравнения (ЧБД) |
| Эпизоды ОРЗ с подъемами температуры до 38оС и более, продолжительностью не менее 48 часов, 6 и более раз в год | Эпизоды ОРЗ с подъемами температуры до 38оС и более, продолжительностью не менее 48 часов, менее 6 раз в год |
| Наличие хронических заболеваний и не менее 2-х очагов хронической инфекции рото- и носоглотки вне периода обостре-ния, подтвержденное отоларингологом | Возможность сопутствующих заболеваний, не более одного очага хронической инфек-ции рото- и носоглотки вне периода обост-рения, подтверженное отоларингологом |
Уточненные критерии включения ЧБД-ХЗ в исследование:
- наличие хронических заболеваний рото- и носоглотки, не менее 2-х нозологий заболеваний, длительностью с момента диагноза не менее 1 года (не менее 4-х обострений за последние 6 месяцев), вне периода обострения на момент начала исследования;
- число дней с симптоматикой хронических заболеваний - 60 и более за последние 6 месяцев;
- отсутствие противопоказаний к выбранным методам лечения и вакцинации.
Критерии исключения пациентов из исследования:
- дети с первичными иммунодефицитами;
- дети, с тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии суб- и декомпенсации (геморрагический синдром, диабет, заболевания печени, эндокринной системы, почек и других внутренних органов; аутоиммунные заболевания, активная и латентная форма туберкулеза)
- дети с аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, диффузный атопический дерматит, аллергический ринит средней и тяжелой степени тяжести, поллиноз в период обострения, полипоз носа II-IV степени);
- дети с антенатальной герпес вирусной инфекцией и активной инфекцией ЦМВ и Эпштейн-Барр;
- индивидуальная непереносимость отобранных препаратов для лечения;
- дети, получавшие иммуномодулирующие препараты в течение 6 предыдущих месяцев.
В анамнезе 96% детей обращались в педиатру, 80% - к ЛОР-врачу и лечились витаминами, антибиотиками, местными антисептиками и т.д. 60% ЧБД-ХЗ за 6 месяцев до исследования получали препараты кальция, физиотерапию, иглорефлексотерапию, гомеопатию, процедуры закаливания. Эффективность терапии была низкой и достоверно не влияла на частоту ОРЗ. Все дети консультированы педиатром, аллергологом -иммунологом, отоларингологом, по показаниям – дерматологом, инфекционистом и другими специалистами.
Табл. 2 Сопутствующая патология у ЧБД-ХЗ с частотой ОРЗ 6 и более раз в год
| Сопутствующая патология | Дети в возрасте 2-7 лет/% | Дети в возрасте 7,1-12 лет/% | Дети в возрасте 12,1-15 лет/% | Всего детей/% | мальчики/% | девочки/% |
| ОРЗ J.06.9 | 155+ 47 | 111+ 33,6 | 64+ 19,4 | 330 100 | 160+ 48,4 | 170+ 51,6 |
| Частота ОРЗ в месяц | 1,3 ±0,1 | 1,15 ±0,2 | 0,9 ±0,2* | 1,1 ±0,3 | 1,2 ±0,3 | 1,05 ±0,3 |
| Гипертрофия аденоидов J.35.2 | 105 67,7 | 71 63,9 | 16 25 | 192+ 62,9 | 92 61,3 | 100 64,5 |
| Гипертрофия миндалин J.35.1 | 79 50,9 | 31 27,9 | 11 17,1 | 121 39,6 | 58 38,6 | 63 40,6 |
| Хронический синусит J.32.0 | 58 37,4 | 38 34,2 | 18 28,1 | 114+ 37,2 | 58 38,6 | 56 36,1 |
| Хронический тонзиллит J.35.0 | 32 20,6 | 24 21,6 | 10 15,6 | 66 + 21,6 | 32 21,3 | 34 21,9 |
| Хронический отит Н.65.3; Н.68.0 | 38 24,5 | 23 20,7 | 8 12,5 | 69+ 22,6 | 36 24 | 33 21,3 |
| Хронический фарингит J.31.2 | 53 34,1 | 55 49,5 | 28 43,7 | 136 + 44,5 | 69 46 | 67 43,2 |
| Ларинготрахеит J.04.2; J.37.1 | 17 10,9 | 10 9 | 3 4,6 | 30 + 9,8 | 16 10,6 | 14 9 |
| Рецидивирующий бронхит | 23 14,8 | 10 9 | 4 6,2 | 37+ 12,1 | 18 12 | 19 12,2 |
| Дисбактериоз кишечника | 120 77,4 | 80 72 | 43 67,1 | 243+ 79,6 | 120 80 | 123 79,3 |
| Всего детей | 155+ 47 | 111+ 33,6 | 64+ 19,4 | 305 100 | 150+ 49,2 | 155+ 50,8 |
* - p<0,05; + - % от общего количества детей; остальные показатели - % от количества детей данного jвозраста или пола
Характеристика 330 ЧБД-ХЗ (160 мальчиков и 170 девочек) представлена в табл. 2 Диагноз хронических заболеваний рото- и носоглотки поставлен ЛОР-врачом, согласно критериям (Самсыгина Г.А., 2006). Высевание бактериальной флоры выше нормативных показателей (КОЕ/мл), повторные результаты ПЦР (Mycoplasma и Chlamydia pneumonia, ВПГ-1 при наличии хронических заболеваний расценивали, как персистенцию инфекции. У ЧБД-ХЗ диагностированы сочетанные хронические заболевания, преимущественно рото- и носоглотки. В возрасте 12,1-15 лет, особенно 14-15 лет, частота ОРЗ, ларинготрахеита и рецидивирующего бронхита достоверно ниже, чем в 2-7 лет (2>3,8; p<0,05). Частота гипертрофии аденоидов в возрасте 12,1-15 лет ниже, чем в 2-7 и 7,1-12 лет (2>3,8; p<0,05). Достоверных половых различий не определено.
ОРЗ у ЧБД-ХЗ сопровождались заложенностью носа, выделениями слизистого или гнойного характера (при затяжном процессе), интоксикацией, лимфаденопатией, подъемом температуры до 37,8-38,7оС не менее 48 часов, развитием рецидивирующего бронхита или ларинготрахеита, отита, синусита, фарингита или тонзиллита. Вызов педиатра, как правило, приводил к назначению антибиотиков. Вне периода ОРЗ ЛОР-врачом у детей диагностированы аденоиды II-III cтепени, гипертрофия миндалин, аденоидов, хронический синусит, чаще катаральная форма. При риноскопии наблюдался отек, гиперемия слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин. На рентгенограмме отмечалось понижение прозрачности верхнечелюстных пазух и пристеночные утолщения слизистой. Преобладал хронический тонзиллит, компенсированная форма, в анамнезе у 40% детей были ангины, с высокой температурой до 39-40оС и выраженной интоксикацией.
Диагноз рецидивирующий бронхит является клиническим, его правомочность закреплена информационным письмом МЗ РФ, характеризуется 3-мя и более эпизодов острого бронхита в год и склонностью к затяжному течению (более 3-х недель), часто развивается после ОРЗ, при бронхоскопии выявляют катаральный эндобронхит (Информационное письмо МЗ РФ, 2002; Самсыгина Г.А., 2006).
У 60% ЧБД-ХЗ отмечена лимфаденопатия шейных и подчелюстных лимфатических узлов. У 56% диагностирована гипертрофия миндалин, у 62% - гипертрофия аденоидов, а у 20 (6%) детей – фарингомикоз.
У 23 ЧБД-ХЗ (8,4%) диагностирована рецидивирующая герпес вирусная инфекция, проявлявшаяся после ОРЗ специфическими высыпаниями в носогубной области (4-5 раз в год) и у 18 (5,4%) детей наблюдался стоматит (число рецидивов 2-3 раза в год).
У 84 (25,7%) ЧБД-ХЗ диагностировали аллергические заболевания: у 22 (7,2%) - атопический дерматит, локальная форма; у 24 (7,9%) - аллергический ринит легкой степени, у трех из них отмечался поллиноз и у 15 (4,9%) больных – локальная форма атопического дерматита и аллергический ринит. У 24 из 49 ЧБД-ХЗ с хроническим риносинуситом подтверждена сенсибилизация к аллергенам с помощью prick-тестов.
Результаты prick-тестов у ЧБД-ХЗ с аллергическими заболеваниями:
сенсибилизация к аллергенам домашней пыли – 50 (60%) пациентов;
сенсибилизация к аллергенам клеща Dermatophagoides pteronissimus – 25 (30%) пациентов;
сенсибилизация к эпидермальным аллергенам – 3 (3,6%) пациентов;
сенсибилизация к пыльце деревьев – 5 (6%) пациентов, у трех из которых были клинические проявления поллиноза в сезон цветения деревьев;
сенсибилизация к пыльце злаковых трав, сложноцветных – 3 (3,6%)пациентов без клинических проявлений в сезон цветения.
Часть детей жаловались на нарушение аппетита, склонность к запорам, эпизодические боли в точке проекции желчного пузыря. У 35 (10,6%) ЧБД-ХЗ диагностирована дискинезия желчевыводящих путей, у 15 из них - перетяжки в области желчного пузыря и у 27 (8,2%) ЧБД-ХЗ - признаки реактивного панкреатита по данным УЗИ. Дети наблюдались у гастроентеролога. У 7 (2,2%) детей диагностирована нефропатия. Поскольку количество детей с перечисленными заболеваниями было небольшим, данные не вынесены в таблицу.
Табл. 3. Сопутствующая патология у ЧБД-ХЗ, получавших иммунотропные препараты
Заболевания | Количество / % детей | ||||||
| Получавшие Имудон | Получавшие ИРС 19 | Получавшие бронхо-мунал | Получавшие имунофан | Получавшие изопринозин | Контрольная Группа | Всего | |
| ОРЗ J.06.9; частота Более 6 раз в год | 60 | 55 | 55 | 55 | 30 | 75 | 330 |
| Гипертрофия аденоидов J.35.2 | 42 70 | 38 69 | 38 69 | 39 71 | 21 70 | 34 60,8 | 212 64,2 |
| Гипертрофия миндалин J.35.1 | 23 38,3 | 24 43,6 | 22 40 | 22 40 | 12 40 | 29 38,6 | 132 40 |
| Хронический синусит J.32.0 | 21 35 | 18 32,7 | 20 36,3 | 21 38,1 | 10 33,3 | 19 38 | 109 33 |
| Хронический тонзиллит J.35.0 | 13 22 | 13 23,6 | 13 23,6 | 11 22 | 7 23,3 | 10 20 | 67 20,3 |
| Хронический отит Н.65.3; H.68.0 | 13 22 | 13 23,6 | 12 21,8 | 13 23,6 | 7 23,3 | 11 22 | 69 20,9 |
| Хронический фарингит J.31.2 | 27 45 | 24 43,6 | 24 43,6 | 25 45,4 | 13 43,3 | 22 44 | 135 40,9 |
| Ларинготрахеит J.04.2; J.37.1 | 6 10 | 6 10,9 | 7 12,7 | 5 9 | 3 10 | 5 10 | 31 9,3 |
| Рецидивирующий бронхит | 9 15 | 8 14,5 | 7 12,7 | 8 14,5 | 4 13,3 | 10 13,3 | 46 13,9 |
| Дисбактериоз кишечника | 48 80 | 44 80 | 44 80 | 41 82 | 24 80 | 40 80 | 241 73 |
Распределение ЧБД-ХЗ (255 детей), получавших иммунотропные препараты, по группам было сходным по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и проводилось рандомизированно - методом конвертов, см. табл. 3. Иммуномодуляторы назначали вне эпизодов ОРЗ и обострения сопутствующих и аллергических заболеваний, в период их назначения дети не получали антибиотиков. Группа контроля (75 детей) не получала иммуномодуляторов. Дети наблюдались в течение года до и в течение года после назначения иммуномодуляторов. Эффективность лечения оценивали по количеству эпизодов ОРЗ и обострений сопутствующих заболеваний:
- отрицательный эффект (увеличение числа ОРЗ и обострений сопутствующих заболеваний более чем на 25%);
- без эффекта (изменение числа ОРЗ и обострений сопутствующих заболеваний на 0-25%);
- удовлетворительная (снижение числа ОРЗ и обострений сопутствующих заболеваний на 25-50%);
- хорошая (снижение числа ОРЗ и обострений сопутствующих заболеваний более чем на 50%).
ИРС 19 (фирма «Сольвей фарма», Германия) назначали интраназально два раза в день в течение 2-х недель:
- 30 ЧБД-ХЗ (15 детей в возрасте 2-7 лет, 10 детей – 7,1-12 лет и 5 детей – 12,1-15 лет; средний возраст 9,3±2,1 лет; 14 мальчиков и 16 девочек).
- 25 ЧБД-ХЗ с изначальным снижением Т-клеток (12 детей в возрасте 2-7 лет, 9 детей – 7,1-12 лет и 4 детей – 12,1-15 лет; средний возраст 9,1±2,6 лет; 12 мальчиков и 13 девочек).
Повторный курс ИРС 19 назначали через 3 месяца. Иммунологическое обследование проводилось до, после лечения, через 3 и 6 месяцев.
Имудон (фирма «Сольвей фарма», Германия) назначали с 3-х летнего возраста по стандартной схеме - рассасывали по 2 таблетки три раза в день:
- 30 ЧБД-ХЗ (16 детей в возрасте 3-7 лет, 9 детей – 7,1-12 лет и 5 детей – 12,1-15 лет; средний возраст 9,4±2,8 лет; 14 мальчиков и 16 девочек) получали препарат в течение 10 дней (1-ая схема). Повторный курс назначали через 3 месяца;
- 30 ЧБД-ХЗ (15 детей в возрасте 3-7 лет, 9 детей – 7,1-12 лет и 6 детей – 12,1-15 лет; средний возраст 9±2,9 лет; 13 мальчиков и 17 девочек) получали препарат 10 дней в месяц, каждого из трех месяцев (2-ая схема). Повторный курс имудона назначали через 6 месяцев.
- 30 ЧБД (группа сравнения) (16 детей в возрасте 3-7 лет, 9 детей – 7,1-12 лет и 5 детей – 12,1-15 лет; средний возраст 9,4±2,9 лет; 15 мальчиков и 15 девочек) с частотой ОРЗ менее 6 раз в год получали имудон по 1-ой схеме (группа сравнения).
Клинико-иммунологическое обследование проводилось до и после курса, через 3 месяца (1-ая схема) и через 6 месяцев (2-ая схема).
Бронхо-мунал (фирма «Лек», Словения) назначали по 1 капсуле в возрастных дозировках утром натощак 10 дней в месяц, в течение 3-х месяцев:
- 30 ЧБД-ХЗ (15 детей в возрасте 2-7 лет, 10 детей – 7,1-12 лет и 5 детей – 12,1-15 лет; средний возраст 9,2±2,3 лет; 14 мальчиков и 16 девочек);
- 25 ЧБД-ХЗ (10 детей в возрасте 2-7 лет, 10 детей – 7,1-12 лет и 5 детей – 12,1-15 лет; средний возраст 9,6±2,9 лет; 12 мальчиков и 13 девочек) с изначально сниженным количеством Т-клеток
Клинико-иммунологическое обследование проводили до начала, после первых десяти дней приема и после окончания курса бронхо-мунала. Повторный курс назначали через 6 месяцев.
Имунофан (НПП “Бионокс”, Россия) назначали в возрастных дозировках по 1 мл 0,005% раствора внутримышечно, один раз в день, 10 инъекций на курс или в виде ректальных суппозиториев, один раз в день, 10 дней. Всего имунофан получали 55 ЧБД-ХЗ (26 детей 2-7 лет; 18 детей 7,1-12 лет; 11 детей 12,1-15 лет; средний возраст 9,3±2,8 лет; 28 мальчиков и 27 девочек), инфицированные Chlamydia и Mycoplasma pneumonia, включая:
- 30 ЧБД-ХЗ (общая группа) (16 мальчиков и 14 девочек, средний возраст 9,1±2,3 лет) в виде инъекций;
- 25 ЧБД-ХЗ с изначально сниженным количеством Т-клеток (12 мальчиков и 13 девочек, средний возраст 9,4±2,5 лет) в виде суппозиториев.
- 25 ЧБД-ХЗ (группа сравнения) с изначальным снижением Т-клеток (13 девочек и 12 мальчиков, 11 детей в возрасте 2-7 лет; 10 детей 7,1-12 лет; 4 детей 12,1-15 лет; средний возраст 9,0±2,1 лет), инфицированные Chlamydia и Mycoplasma pneumonia, получали традиционное лечение ровамицином.
Клинико-иммунологическое обследование проводили после приема ровамицина, до назначения имунофана, после курса, через четыре месяца. Группу сравнения обследовали до и после приема ровамицина и через 4 месяца.
Изопринозин («ТЕВА», Израиль) получали 30 ЧБД-ХЗ (14 детей 2-7 лет; 10 детей 7,1-12
лет; 6 детей 12,1-15 лет; средний возраст 9,3±2,8 лет; 14 мальчиков и 15 девочек) из расчета
50мг/кг веса, за 4-5 приемов в день, в течение 10 дней. Всего ЧБД-ХЗ получили три 10-
дневных приема изопринозина с интервалом 10 дней.
Клинико-иммунологическое обследование проводили до изопринозина, после курса и через 6
месяцев. Общий анализ крови, мочи, биохимию крови делали на начало обследования и
после каждого 10-дневного приема изопринозина.
Табл. 4. Сопутствующая патология у детей с частотой ОРЗ менее 6 раз в год (ЧБД, группа сравнения).
| Сопутствующая патология | Дети в возрасте 2-7 лет/% | Дети в возрасте 7,1-12 лет/% | Дети в возрасте 12,1-15 лет/% | Всего детей/% | мальчики/% | девочки/% |
| ОРЗ J.06.9; частота менее 6 раз в год | 56 48,7 | 36 31,3 | 23 20 | 115 100 | 56 48,5* | 59 51,5* |
| Частота ОРЗ в месяц | 0,3 ±0,09 | 0,32 ±0,1 | 0,28 ±0,08 | 0,31 ±0,08 | 0,32 ±0,08 | 0,3 ±0,09 |
| Гипертрофия аденоидов J.35.2 | 16 28,5 | 11 30,5 | 3 13 | 28 24,3* | 16 14,2 | 12 10,4 |
| Гипертрофия миндалин J.35.1 | 12 21,4 | 5 13,8 | 2 8,6 | 19 16,5 | 9 16 | 10 16,9 |
| Хронический синусит J.32.0 | 7 12,5 | 7 19,4 | 3 13 | 17 14,7* | 9 16 | 8 13,5 |
| Хронический тонзиллит J.35.0 | 7 12,5 | 8 22,2 | 2 8,7 | 17 14,7* | 8 14,2 | 9 15,2 |
| Хронический отит Н.65.3; H.68.0 | 5 8,9 | 3 8,3 | 1 4,3 | 9 7,8 | 5 8,9 | 4 6,7 |
| Хронический фарингит J.31.2 | 8 14,2 | 8 22,2 | 6 26 | 22 19* | 10 17,8 | 12 20,3 |
| Ларинготрахеит J.04.2; J.37.1 | 3 5,3 | 2 5,5 | 0 | 5 4,3* | 3 5,3 | 2 3,4 |
| Рецидивирующий бронхит | 4 7,1 | 2 5,5 | 1 4,3 | 7 6* | 4 7,1 | 3 5 |
| Дисбактериоз кишечника | 24 42,8 | 12 33,3 | 6 26 | 42 36,5* | 20 17,4 | 22 19,1 |
* - % от общего количества детей, остальные показатели - % от количества детей данного возраста или пола
В табл. 4 представлена сопутствующая патология у ЧБД (группа сравнения). Частота случаев гипертрофии аденоидов, хронического синусита, фарингита, ларинготрахеита, рецидивирующего бронхита, дисбактериоза кишечника у ЧБД достоверно ниже, чем у ЧБД-ХЗ, см. табл. 1 и 2 (2>3,8; p<0,05). У 40% ЧБД выявлена лимфаденопатия шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Среди пациентов с гипертрофией аденоидов старше 7 лет меньше, чем в группе 2-7 лет (2>3,8; p<0,05), что связано с возрастными особенностями. У 3 (2,6%) ЧБД диагностирована герпес вирусная инфекция с локализацией в носогубной области (1-2 раз в году). У 13 (15%) детей имелись проявления атопического дерматита, локальная форма; у 3 (2,6%) – аллергический ринит. У 6 детей с помощью prick-тестов выявлена аллергия к бытовым аллергенам и у 4 детей – к пыльцевым аллергенам (деревья), без проявлений в сезон цветения. У 9 (8,2%) ЧБД диагностирована дискинезия желчевыводящих путей, у 3-х (2,6%) из них обнаружены признаки реактивного панкреатита по данным УЗИ. Дети наблюдались у гастроентеролога. У 3-х (2,6%) ЧБД выявлен фарингомикоз. У 4 (3,5%) детей диагностирована нефропатия, дети наблюдались у нефролога. Количество детей с перечисленными заболеваниями было небольшим, данные не вынесены в таблицу.
У 300 ЧБД-ХЗ изучен адаптивный иммунитет, синтез специфических антител (АТ) и форсификация иммунного ответа, см. табл. 5. Частота ОРЗ в месяц на одного ребенка 6-7лет в среднем составляла 0,8±0,2, а в возрасте 14-15 лет - 0,55±0,2 случаев в месяц, что связано с возрастными особенностями. У 50% ЧБД-ХЗ отмечалась лимфаденопатия шейных и подчелюстных лимфатических узлов, размером до 0,5-0,6см, у 45% детей – гипертрофия миндалин. У 28 (7,7%) детей диагностирована рецидивирующая герпес вирусная инфекция (4-5 раз в год); дискинезия желчевыводящих путей - у 34 (10,4%); реактивный панкреатит - у 25 (6,9%) детей. Со стороны мочеполовой системы патологии не выявлено. Поскольку количество детей с перечисленными заболеваниями было небольшим, они не вынесены в таблицу. Аллергические заболевания диагностированы у 88 (24,4%) ЧБД-ХЗ, 28 детей – атопический дерматит, локальная форма и у 36 детей – аллергический ринит легкой степени. Распределение детей по полу и возрасту, сопутствующей патологии по группам было сходным, преобладали хронические заболевания рото- и носоглотки.
АДС-М. 90 ЧБД-ХЗ 6-14 лет, с защитным титром АТ (II и IV ревакцинации) против дифтерии 1:20-1:40 были ревакцинированы (АДС-М, Россия):
- 30 детей - в сочетании с полиоксидонием в дозе 6мг внутримышечно в день ревакцинации;
- 30 детей - в сочетании с миелопидом в дозе 3мг внутримышечно в день ревакцинации.
- 30 детей - стандартным способом и составили контрольную группу.
Полиоксидоний или миелопид разводили 2мл физиологического раствора.
Табл. 5. Сопутствующая патология у вакцинированных детей
| Сопутствующая патология | Количество / % детей | |||||
| Ревакцинация против дифтерии (АДС-М) | Вакцинация против гепатита В (энджерикс В) | Всего | ||||
| I | II | I | II | I | II | |
| ОРЗ J.06.9 частота в месяц+ | 120 0,65 ±0,2 | 120 0,63 ±0,3 | 90 0,61 ±0,2 | 30 0,62 ±0,3 | 210 0,64 ±0,3 | 150 0,62 ±0,2 |
| Гипертрофия аденоидов J.35.2 | 59 49,2 | 58 48,3 | 44 48,8 | 14 46,6 | 103 49 | 72 48 |
| Хронический синусит J.32.0 | 34 28,3 | 35 29,1 | 26 28,8 | 9 30 | 60 28,5 | 44 48,8 |
| Хронический тонзиллит J.35.0 | 26 21,8 | 25 20,8 | 19 21,1 | 6 20 | 45 21,4 | 31 20,6 |
| Хронический отит Н.65.3; H.68.0 | 18 15 | 20 16,6 | 14 15,5 | 5 16,6 | 32 15,2 | 25 16,6 |
| Хронический фарингит J.31.2 | 54 45 | 56 46,6 | 40 44,4 | 13 43,3 | 94 44,7 | 69 46 |
| Ларинготрахеит J.04.2; J.37.1 | 9 7,5 | 8 6,6 | 6 6,6 | 1 3,3 | 15 7,1 | 9 6 |
| Рецидивирующий бронхит | 10 8,3 | 9 7,5 | 7 7,7 | 2 6,6 | 17 8 | 9 6 |
I – вакцинация или ревакцинация в сочетании с иммунотропными препаратами; II – стандартная вакцинация или ревакцинация; + - частота ОРЗ в месяц на одного ребенка
60 ЧБД-ХЗ 6-14 лет, с титром АТ 1:20-1:40 перед II и IV ревакцинацией против дифтерии были ревакцинированы в сочетании с имунофаном (Бионокс, Россия):
- 30 детей - в сочетании с имунофаном в дозе 1мл 0,005% раствора внутримышечно в день ревакцинации;
- 30 детей - в сочетании с имунофаном в виде суппозиториев по 1 свече ректально в течение 5 дней от дня ревакцинации;
- 30 детей составляли контрольную группу и ревакцинировались стандартным способом.
- 30 клинически здоровых детей вакцинированы стандартным способом (группа сравнения).
114 клинически здоровых ребенка в возрасте 6-15 лет ревакцинированы АДС-М стандартным способом (группа сравнения).
120 ЧБД-ХЗ, 12-15 лет, не имеющие АТ к HВs-АГ вакцинированы против гепатита В, вакцина энджерикс В (Россия):
- 30 детей в сочетании с имунофаном по 1мл 0,005% раствора в/м в день вакцинации;
- 30 детей в сочетании с миелопидом (3мг) в/м в день вакцинации;
- 30 детей получали полиоксидоний (6мг) в/м в день вакцинации;
- 30 детей составляли контрольную группу, вакцинированы стандартным способом.
Вакцинация энджерикс В проводилась по стандартной схеме: 1-2-6 месяцев. Отбор ЧБД-ХЗ для проведения вакцинации осуществляли после клинико-иммунологического обследования. При наличии аллергических заболеваний или аллергических реакций в анамнезе назначали тавегил до и после вакцинации, в течение 6 дней.
Клинико-лабораторные и функциональные методы: общий анализ крови и мочи; биохимия крови на начало исследования и через год; Mycoplasma и Chlamydia pneumoniae методом ПЦР в мазке из носоглотки («ДНК-технология», Россия) и определение сывороточных IgM и IgG антител (ИФА, «Хема-Медика», Россия) до лечения, через 3 и 12 месяцев; бактериологическое исследование мазков из рото- и носоглотки проводилось до лечения, через 3, 6 месяцев и через год (ООО МНЦ «МедБиоСпектр»). Диагностика вирусов ВПГ-1, ЦМВ, Эпштейн-Барр методом ПЦР в слюне и определение IgM и IgG-АТ проводили методом ИФА на стандартных тест-системах (АО «Вектор-Бест», Россия) до лечения, через 3 и 12 месяцев (ООО МНЦ «МедБиоСпектр»). Уровень специфических АТ к НВs-АГ определяли методом ИФА на стандартных тест-системах («Вектор», Россия). Специфические АТ против дифтерии определяли стандартным методом в реакции подавления гемагглютинации (РПГА) с титрованием сыворотки до разведения 1:1000 в центре Госсанэпиднадзора Юго-Западного округа г.Москвы до, через 1, 6 месяцев и год после вакцинации или ревакцинации.
Всем детям делали рентгенографию гайморовых и лобных пазух. По показаниям проводили рентгенографическое исследование легких, сонографическое исследование органов брюшной полости, а также сердца и почек, электрокардиографическое исследование. Передняя и задняя риноскопия проводилась ЛОР-врачом по показаниям.
Гематологическое исследование - не отмечено значимых отклонений количества лейкоцитов, палочкоядерных и нейтрофильных лейкоцитов. У 100 детей отмечалось повышение количества лейкоцитов до 8-10х109/л, за счет лимфоцитов или сегментоядерных нейтрофилов. У 70 детей отмечено повышение СОЭ (12-16 мм/час). У 120 детей был повышен уровень эозинофилов в периферической крови до 5-10% (400-900 кл/мкл).
Со стороны биохимических показателей крови патологии не выявлено. В общем анализе мочи у 75 больных выявлена оксалатурия, у 60 больных - фосфатурия.
Аллергологические методы: сбор аллергоанамнеза; prick-тесты с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми аллергенами (НПО «Микроген», Россия) до лечения и через год; общий IgЕ в сыворотке крови (ИФА, «ХЕМА», Россия) определяли на начало наблюдения, через 3, 6 и 12 месяцев параллельно на одной тест-системе.
Иммунологическое исследование: проводили на начало наблюдения, через 3, 6 и 12 месяцев. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови исследовали стандартным методом с помощью моноклональных антител (МКАТ) фирмы Becton-Dickinsen: относительное и абсолютное количество CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD16+-, CD19+-, HLA-DR+-клеток. Использовали МКАТ с двойной меткой фирмы Becton-Diсkinson (Simultest): CD4+CD45RO+-, CD8+CD45+RO+-, CD3-HLA-DR+-, CD3+HLA-DR+-, CD4+CD25+-, CD3-CD16+-, CD3+CD16+-клетки. Пробы анализировали на проточном цитометре Epics PROFILE-II (Cultronics) стандартным методом прямой иммунофлюоресценции (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истамов Х.И., 1995). Использовали нормы, разработанные в ФБГУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России.
Сывороточные иммуноглобулины (А, М, G) определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (Хаитов Р.М. с соавт., 1995). Секреторный (s-IgA) и IgA в слюне исследовали методом радиальной иммунодиффузии (G.Mancini, 1965) («Медицинская иммунология», Россия). Нормы иммуноглобулинов в слюне: s-IgA 120-230 мкг/мл; IgA 70-120 мкг/мл; IgG 0-50 мкг/мл (Мартынов А.И. с соавт., 2007).
Исследование хемилюминесценции (спонтанная, индуцированная, индекс стимуляции) проводили на люминометре LKB-Wallac 1251 (Швеция) (Porter C.D., 1992).
Интерфероновый статус определяли в НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф.Гамалеи РАМН по стандартной методике (Ершов Ф.И., Киселев О.И., 2005).
Уровень ФНО-альфа в сыворотке крови исследовали методом ИФА («Вектор», Россия).
ИФН-гамма в слюне определяли методом ИФА («Цитокин», Россия), согласованным с производителем. Слюну собирали стандартным способом, центрифугировали, замораживали при -200С и хранили, не размораживая. Цитокины на разных сроках наблюдения определяли параллельно на одной тест-системе. Учет результатов производился с помощью многоканаль-ного спектрофотометра. Чувствительность метода для определения ИФН-гамма составляла – 30пг/мл, воспроизводимость результатов - не менее 90%. Показатели нормы в слюне ИФН-гамма - 38,4+7,3 пг/мл (Булгакова А.И. с соавт., 2000). Чувствительность метода для определения ФНО-альфа – 5 пг/мл, воспроизводимость результатов - не менее 90%. Норма уровня цитокинов в сыворотке: ФНО-альфа – 10-100 пг/мл. Показатели нормы в среднем для ФНО-альфа – 12,5±4,2 пг/мл (Вектор, Россия).
Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программы «Standart» с использованием пакета программ «Statistica 6,0». Использованы вариационный, одно- и многофакторный корреляционный виды статистического анализа с определением критериев достоверности по Стьюденту, интервальной оценки квадратичного отклонения и дисперсии нормального распределения по критерию 2, U-критерия Манна-Уитни, определения среднего геометрического титра антител. Фармако-экономический эффект определяли по Белоусову Ю.Д. с соавт., 2002.
результаты исследования
Особенности преморбидного фона у ЧБД-ХЗ в сравнении с ЧБД представлены в табл. 6.
У матерей ЧБД-ХЗ чаще наблюдаются ОРЗ, прием антибиотиков, токсикоз, патология родов, хронические заболевания моче-половой системы, ЛОР-органов, респираторного тракта по сравнению с матерями ЧБД (2>3,8; p<0,05). У ЧБД-ХЗ чаще наблюдалась асфиксия, родовая травма, дети чаще находились на искусственном вскармливании (2>3,8; p<0,05).
Табл. 6. Особенности преморбидного фона у ЧБД-ХЗ в сравнении с ЧБД.
| Заболевания у матери, патология родов и другие факторы | количество/% матерей | |
| ЧБД-ХЗ, n=200 | ЧБД, n=100 | |
| ОРЗ более 4-х раз в год у матери | 60/30 | 15/15* |
| Прием антибиотиков во время беременности | 65/32,5 | 10/10* |
| Токсикоз беременности | 60/30 | 10/10* |
| Герпесвирусная инфекция матери | 90/45 | 12/12* |
| Хронические заболевания моче-половой системы (аднекситы, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз) матери | 92/46 | 25/25* |
| Хронические заболевания ЛОР-органов и респираторного тракта (хронический тонзиллит, фарингит, бронхит) матери | 80/40 | 20/20* |
| Аллергические заболевания (аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница, бронхиальная астма легкой степени тяжести) матери | 70/35 | 15/15* |
| Патология родов (слабая родовая деятельность, наложение щипцов, узкий таз и т.д.) | 70/35 | 12/12* |
| Асфиксия, родовая травма новорожденного | 20/10 | 10/10 |
| Искусственное вскармливание | 88/44 | 20/20* |
* 2>3,8; p<0,05
А. ИФН-альфа Б. ИФН-гамма
Рис. 1. Синтез ИФН-альфа (А) и ИФН-гамма (Б) клетками периферической крови у ЧБД и ЧБД-ХЗ в период ОРЗ и вне острого периода (ЕД/мл).
На рис.1 представлен синтез ИФН-альфа и ИФН-гамма клетками в период ОРЗ и вне обострения очагов хронической инфекции и ОРЗ. Синтез ИФН-альфа и ИФН-гамма у ЧБД-ХЗ повышается в острый период ОРЗ (p<0,05), но остается ниже, чем у ЧБД (р<0,05).
Рис. 2. Уровень сывороточного IgG у ЧБД и ЧБД-ХЗ разного возраста (мг/мл).
А. Сывороточный IgA мг/мл Б. IgA в слюне пкг/мл
Рис. 3. Уровень сывороточного IgА (А) (мг/мл) и IgA в слюне (пкг/мл) у ЧБД и ЧБД-ХЗ разного возраста
Возрастная динамика IgA в слюне и крови; IgG в крови у ЧБД-ХЗ и ЧБД представлена на рис. 2, 3. Каждая подгруппа сходна по возрасту и полу. Частота ОРЗ у ЧБД-ХЗ составляла 1,1±0,1 на 1 пациента в месяц в среднем, а у ЧБД – 0,31±0,08 (р<0,05), что характеризует выраженность инфекционного cиндрома. У ЧБД-ХЗ во всех возрастных группах снижен уровень IgA в крови и слюне по сравнению с ЧБД (p<0,05). Уровень IgA в крови в среднем достигает нижней границы нормы 1мг/мл у ЧБД-ХЗ в возрасте 6,1-7 лет, у ЧБД - в 4,1-5 лет. Уровень IgG в крови достоверно снижен у ЧБД-ХЗ в возрасте 2-3 года и 3,1-4 года (р<0,05 ) и в среднем достигает нижней границы нормы в крови 8мг/мл в возрасте 6,1-7 лет, у ЧБД - в 3,1-4 лет. Уровень сывороточного IgG в возрасте 3,1-4 года и 4,1-5 лет у ЧБД-ХЗ достоверно ниже, чем у ЧБД (U-критерий Манна-Уитни, р<0,05). У ЧБД-ХЗ разного возраста снижен синтез клетками ИФН-гамма и его уровень в слюне, Т-клетки, показатели мукозального, врожденного и адаптивного иммунитета, что позволяет предположить запаздывание развития иммунной системы, преобладание Th2 типа иммунного ответа.
Табл. 7. Частота выявления нарушений показателей иммунной системы
| Показатели иммунной системы | N / % детей с нарушениями показателей | ||
| ЧБД-ХЗ, n=110 | ЧБД, n=110 | ||
| Т-клетки (снижение CD3+- или CD4+-клеток) | 38/34,5* | 16/14,5** | |
| Иммуноглобулины снижение IgG (кровь) снижение IgA (кровь) повышение IgE (кровь) снижение IgA (слюна) снижение s-IgA (слюна) | 14/12,7 27/24,5 44/40 88/80 94/85,4 | 7/6,3** 11/10** 20/18,1** 33/30** 44/40** | |
| В-клеточное звено, снижение CD19+-клеток | 16/14,5 * | 6/5** | |
| Нарушения врожденного иммунитета | |||
| Интерферон снижение синтеза клетками (кровь) ИФН-альфа ИФН-гамма Снижение уровня ИФН-гамма (слюна) | 88/80 66/60 31/62 n=50 | 55/50** 33/30** 12/30** n=40 | |
| Макрофагальное звено | 22/20 | 9/8,1** | |
| Звено ЕК, снижение CD3-CD16+-клеток | 16/14,5* | 6/5** | |
| ФНО-альфа (кровь) | 40/66,6 n=60 | 7/23,3** n=30 | |
* - снижение относительного или абсолютного количества; ** 2>3,8; p<0,05
Количество ЧБД-ХЗ с нарушениями иммунной системы по различным показателям достоверно превышает таковое среди ЧБД (2>3,8; p<0,05), см. табл. 7. Изменения носят мозаичный характер, у отдельных детей наблюдается сочетание изменений показателей.
Рис. 4. Количество ЧБД-ХЗ (%) с высеванием Stapylococcus aureus, Streptococcus spp. из зева после окончания ОРЗ и вне обострения хронических заболеваний и ОРЗ (выше х105КОЕ/мл).
На рис. 4 представлен % ЧБД-ХЗ с высеванием Stapylococcus aureus, Streptococcus spp. из зева после острого периода ОРЗ и вне ОРЗ и обострения очагов хронической инфекции (выше х105КОЕ/мл). Повышается количество детей с персистенцией бактериальной флоры после ОРЗ, чувствительность к антибиотикам колеблется в пределах 45-88%.
Результаты исследования мазков со слизистых зева и носа на флору представлены в табл. 8. Монокультура выделена у 40-45% ЧБД-ХЗ, два и более возбудителя – у 46,6-47% детей, Candida albicans – у 26,6-28,3% детей, сочетанная бактериальная и грибковая флора выделена у 20,8-25% детей. Количество возбудителей колебалось 105-108хКОЕ /мл. У ЧБД-ХЗ выше частота ассоциаций Candida albicans и Staphylococcus aureus или Streptococcus haemolyticus- и Staphylococcus aureus (2>3,8; p<0,05). Количество возбудителей у ЧБД - 102-105хКОЕ /мл.
Табл. 8. Микрофлора, высеваемая из зева и носа обследованных детей.
| Возбудитель | количество/% детей, у которых высевается возбудитель | ||||
| ЧБД-ХЗ, n=120 | ЧБД, n=60 | ||||
| зев | Нос | Зев | Нос | ||
| Стафилококк, в том числе: Staphylococcus aureus Staphylococcus haemolyticus | 96/80 79/66 54/45 | 96/80 78/65 36/30 | 36/60* 30/50* 9/15* | 36/60* 30/50* 5/8,3* | |
| Стрептококк, в том числе: Streptococcus haemolyticus - Streptococcus viridens | 72/60 36/30 35/29,1 | 84/70 40/30 40/30 | 24/40* 3/5* 36/60 | 24/40* 3/5* 20/30* | |
| Neisseria perflava | 42/35 | 28/33,6 | 18/30* | 4/6,6 | |
| Corinaebactеrium pseudodiphtheriае | 18/15 | 12/10 | 3/5* | 3/5 | |
| Klebsiella pneumonia | 18/15 | 24/20 | 3/5* | 3/5* | |
| Haemophylus influencae | 12/10 | 18/15 | 3/5* | 3/5* | |
| Candida albicans | 34/28,3 | 32/26,6 | 9/15* | 6/10* | |
| Роста флоры не обнаружено | 12/10 | 18/15 | 6/10 | 18/30 | |
| Микробные ассоциции: Staphylococcus aureus, Streptococcus haemolyticus - | 26/21,6 | 30/25 | 7/11,6* | 2/3,3* | |
| Микробные ассоциции: Staphylococcus aureus, Candida albicans | 30/25 | 25/20,8 | 7/11,6* | 5/8,3* | |
*2>3,8; p<0,05
Табл. 9. Микрофлора кишечника у обследованных детей.
| Возбудитель | % детей, у которых высевается возбудитель | |
| ЧБД-ХЗ, n=120 | ЧБД, n=60 | |
| Staphylococcus spp. Staphylococcus aureus | 84/70 60/50 | 18/30* 12/20 |
| Streptococcus spp. | 72/60 | 12/20* |
| Klebsiella pneumonia | 18/15 | 2/3,3* |
| Proteus vulgaris | 12/10 | 1/1,6* |
| Candida albicans | 36/30 | 6/10* |
| Снижение лактобактерий | 108/90 | 30/50* |
| Снижение бифидумбактерий | 96/80 | 18/30* |
* 2>3,8; p<0,05
У ЧБД-ХЗ отмечается дисбиоз слизистых кишечника, чаще высеваются Staphylococcus aureus и spp., Streptococcus spp., Proteus vulgaris, Klebsiella pneumonia и Candida albicans, чаще снижена высеваемость лактобактерий и бифидумбактерий (2>3,8; p<0,05), см. табл. 9.
У ЧБД-ХЗ (1-ый класс) по сравнению с ЧБД в мазках из носа и зева чаще высеваются Klebsiella pneumonia и Candida albicans, Staphylococcus haemolyticus, Haemophylus influencae, Streptococcus haemolyticus- (2>3,8; p<0,05), что может быть связано с увеличением количества контактов в школе, психоэмоциональной и физической нагрузкой.
Инфекционный синдром у ЧБД-ХЗ характеризуется частотой ОРЗ (1,1±0,2 на 1 пациента в месяц в среднем), обострениями хронических заболеваний рото- и носоглотки. Отмечается персистенция бактериальной и грибковой инфекции рото- и носоглотки и дисбиоз слизистых кишечника. Персистенция бактериальной флоры повышается после окончания острого периода ОРЗ. Поступление в школу (1-ый класс) ухудшает микробиоценоз слизистых носо- и ротоглотки. У 6% ЧБД-ХЗ диагностирован фарингомикоз. У 40-20% ЧБД-ХЗ методом ПЦР выявлена инфекция Mycoplasma и Chlamydia pneumonia. У 30% детей она была смешанной. У 50% ЧБД-ХЗ определены АТ к Mycoplasma pneumonia и у 30% детей - АТ к Chlamydia pneumonia. С эпидемиологическими целями обследованы ближайшие родственники (родители, братья, сестры). У 8% родителей (мать -6%, отец – 2%), у 10% братьев и 6% сестер (дети посещали организованные коллективы) методом ПЦР определены Chlamydia или Mycoplasma pneumonia с проявлениями на момент обследования (ринофарингит, синусит, острый бронхит), что потребовало назначения антибиотика (ровамицина). Родственники могут быть причиной реинфицирования ЧБД-ХЗ. У 8,4% детей диагностирована рецидивирующая герпес вирусная инфекция. IgM АТ к ВПГ-1 определены у 20%, IgG АТ – у 70%. IgM АТ к ЦМВ и вирусу Эпштейн-Барр не определялись. IgG АТ к ЦМВ определяли – у 30% ЧБД-ХЗ; к вирусу Эпштейн-Барр – у 20% ЧБД-ХЗ. Методом ПЦР ВПГ-1 диагностировали в слюне у 40%, ЦМВ – у 15%, Эпштейн-Барр – у 15% детей. Учитывая клинические проявления инфекции в области ротоглотки, нас интересовал ВПГ-1.
Табл. 10. Клиническая эффективность ИРС 19 у ЧБД-ХЗ
| Эффективность лечения | После курса ИРС 19 (срок наблюдения 3 месяца) | ||
| Общая группа, n=30 | Дети со снижением Т-клеток, n=25 | ||
| Хорошая | 8/26,7 | 4/16 | |
| Удовлетворительная | 14/46,6 | 12/48 | |
| Без эффекта | 8/26,7 | 9/36 | |
| Отрицательная | Не отмечено | Не отмечено | |
ИРС 19 – по 2 ингаляции в день в нос в течение 2-х недель; +) - количество/ % больных.
Клиническая эффективность ИРС 19 на частоту ОРЗ и обострений хронических заболеваний рото- и носоглотки в общей группе была несколько выше, при сравнении числа детей с хорошей эффективностью (2>3,8; p<0,05). Хорошая и удовлетворительная эффективность суммарно определялась у 73,4%; а при изначальном снижении Т-клеток – у 64% ЧБД-ХЗ, см. табл. 10.
Рис. 5. Динамика IgA и s-IgA в слюне у ЧБД-ХЗ, получавших ИРС 19 (мкг/мл).
Показано преимущественно топическое влияние ИРС 19 на мукозальный иммунитет, см. рис. 5. Эффект на уровень IgA и s-IgA в слюне сохранялся в течение 3-х месяцев, что с учетом клиники позволяет рекомендовать интервал между курсами 3 месяца.
Табл. 11. Влияние ИРС 19 на частоту эпизодов ОРЗ и фарингита у ЧБД-ХЗ
| Показатели | За 3 месяца наблюдения до курса n=55 | За три месяца после курса ИРС 19 | |
| Общая группа, n=30 | Дети со снижением Т-клеток, n=25 | ||
| Число ОРЗ в месяц у одного больного | 0,9±0,1 | 0,42±0,02* | 0,53±0,03* |
| Частота обострений фарингита в месяц у одного больного | 0,9±0,15 | 0,38±0,02* | 0,56±0,04* |
| Частота обострений хронического синусита в месяц у больного | 0,2±0,05 | 0,1±0,01* | 0,15±0,03 |
| Количество детей с гиперемией задней стенки глотки | 29±0,1 | 17±1,1* | 24±1,6* |
| Потребность в назначении антибиотиков в месяц у одного больного (дни) | 9,5±1,3 | 5,2±0,7* | 8,2±0,6* |
| Высевание ассоциаций Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Candida albicans | 14/25,4+) | 5/16,6** | 5/20 |
*р<0,05; ИРС 19 – по 2 ингаляции в день в нос в течение 2-х недель; +) – кол-во/% детей; 2>3,8; p<0,05
У ЧБД-ХЗ, получавших ИРС 19, в общей группе и у детей со снижением Т-клеток уменьшается частота ОРЗ, рецидивов фарингита, потребность назначения антибиотиков и число больных с гиперемией задней стенки в течении 3 месяцев после курса по сравнению с показателями за 3 месяца до лечения, см. табл. 11. Снижение числа обострений хронического синусита достоверно только в общей группе. Снижение показателей за 3 месяца в общей группе более выражено, чем у ЧБД-ХЗ с изначальным снижением Т-клеток.
А. 1-ая схема приема имудона Б. 2-ая схема приема имудона
Рис. 6. Динамика IgA и s-IgA в слюне у ЧБД-ХЗ, получавших имудон (мкг/мл).
Эффект имудона на IgA и s-IgA в слюне более выражен при 2-ой схеме, см. рис. 6. При 1-ой схеме эффект сохранялся до 3-х месяцев, рекомендован интервал между курсами 3 месяца. При 2-ой схеме эффект сохранялся 6 месяцев, рекомендован интервал - 6 месяцев.
На рис. 7 представлен % ЧБД-ХЗ с высеванием из зева Staphylococcus aureus (выше 105КОЕ/мл), на начало наблюдения - 17 (1-ая схема) и 18 детей (2-ая схема). Разница достоверна при сравнении результатов через 3 месяца (15 и 8 детей соответственно).
Рис. 7. Количество ЧБД-ХЗ (%) с высеванием Staphylococcus aureus (выше 105КОЕ/мл), получавших имудон (1-ая и 2-ая схема).
Хороший и удовлетворительный эффект по профилактике ОРЗ и обострений хронических
заболеваний рото- и носоглотки суммарно наблюдался у 19 (63,3%) – 1-ая схема, а при 2-ой схеме приема – у 28 (83,3%) через 3 месяца и у 22 (66,7%) ЧБД-ХЗ через 6 месяцев, при этом длительность эффекта увеличивалась до 6 месяцев и уменьшалось количество детей с оценкой «без эффекта» через 3 месяца (2-ая схема) (2>3,8; p<0,05), см.табл.12. При назначении имудона не отмечено побочных эффектов, у 6 детей в возрасте 3 года (1-ая и 2-ая схема) было затруднено рассасывание из-за его вкуса. Среди ЧБД за 3 мес. меньше детей «без эффекта» (2>3,8; p<0,05) по сравнению с ЧБД-ХЗ. Удовлетворительный и хороший эффект наблюдался у 26 (86,7%) ЧБД по сравнению с ЧБД-ХЗ (63,3%) -1-ая схема (p<0,05).
Табл. 12. Клиническая эффективность имудона
| Эффективность лечения | 1-ая схема, за три месяца после курса | ЧБД-ХЗ, 2-ая схема, n=30 | ||
| ЧБД, n=30 | ЧБД-ХЗ, n=30 | за три месяца | за 6 месяцев | |
| Хорошая | 10/33,3 | 7/23,3+) | 12/40* | 9/30 |
| Удовлетворительная | 16/53,4 | 12/40 | 13/43,3 | 11/36,7 |
| Без эффекта | 4/13,3* | 11/36,7 | 2/6,7 | 10/33,3 |
| Отрицательная | Не отмечено | Не отмечено | Не отмечено | Не отмечено |
1-ая схема – прием имудона в течение 10 дней; 2-ая схема – прием имудона 10 дней в месяц в течение 3-х месяцев; +) - количество больных / % больных * - 2>3,8; p<0,05
Табл. 13. Влияние имудона на частоту эпизодов ОРЗ и фарингита у ЧБД-ХЗ (1-ая и 2-ая схема)
| Показатели | За 3 месяца до курса имудона | 1-ая схема, за 3 месяца после курса имудона, n=30 | 2-ая схема, после курса имудона | ||
| 1-ая схема, n=30 | 2-ая схема, n=30 | за 3 месяца, n=30 | за 6 месяцев n =30 | ||
| Число обострений ОРЗ в месяц у одного больного | 0,98±0,1 | 1,15±0,09* | 0,45±0,04* | 0,3±0,03* | 0,4±0,03* |
| Частота обострений фарингита в месяц у одного больного | 0,9±0,1 | 1,15±0,1* | 0,46±0,04* | 0,3±0,04* | 0,4±0,04* |
| Количество детей с гиперемией задней стенки глотки | 29±0,02 | 29±0,02 | 15±1,2* | 11±0,9* | 12±0,9* |
| Назначение антибиотиков в месяц у одного больного (дни) | 9,5±1,3 | 10,5±1,4 | 4,5±0,9* | 3,6±0,8* | 5,3±0,8* |
| Высевание ассоциаций Candida аlbicans, Streptococcus spp., Staphylococcus aureus | 8/26,6+) | 7/23,3 | 5/16,6 | 3/10** | 5/16,6 |
*р<0,05; +) – кол-во/% детей; 2>3,8; p<0,05
У ЧБД-ХЗ частота ОРЗ и обострений фарингита были несколько выше (р<0,05), см. табл. 13. Снижалась частота ОРЗ, рецидивов фарингита при 1-ой и 2-ой схеме в сравнении с показателями до лечения, при 2-ой схеме разница достоверна в сравнении с 1-ой схемой (р<0,05). Снижалось число детей с гиперемией задней стенки и назначение антибиотиков (1-ая и 2-ая схема), в 2,6 раза - высевание ассоциаций Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Candida albicans (2-ая схема) в сравнении показателями до лечения (p<0,05).
На рис. 8 показано, что после 2-х курсов ИРС 19 и имудона (1-ая схема), и 1 курса имудона (2-ая схема) за 6 месяцев наблюдения повышается число больных с хорошей эффективностью, что достоверно по сравнению с контролем ( 2>3,8; p<0,05).
Рис. 8. Эффективность бактериальных лизатов на частоту ОРЗ за 6 месяцев (% ЧБД-ХЗ).
Рис. 9. Влияние бактериальных лизатов на частоту ОРЗ за 1 год наблюдения (%ЧБД-ХЗ).
Рис. 9 демонстрирует, что в контрольной группе чрез год количество детей с хорошей эффективностью лечения меньше (6 детей, 20%) по сравнению с ЧБД-ХЗ, получивших 2 курса бронхо-мунала (17 детей, 56,6%) или имудона по 2-ой схеме (12 детей, 40%) ( 2>3,8; p<0<05). В контроле больше ЧБД-ХЗ «без эффекта» (13 детей, 43,3%) по сравнению группами, получавшими бронхо-мунал (3 детей, 10%) и имудон (7 детей, 23,3%) (p<0<05).
Через год, после 2-х курсов бронхо-мунала синтез клетками ИФН-гамма превышает показатели контроля и начальные показатели (р<0,05), см. рис. 10. Уровень IgA и s-IgA, ИФН-гамма в слюне и IgA в крови в группах, получавших бронхо-мунал и имудон (2-ая схема), превышают начальные и показатели в контроле (р<0,05). Уровень общего IgE остается выше нормы, аллергических реакций у ЧБД-ХЗ не отмечалось.
А. IgA, слюна (мкг/мл) Б. s-IgA, слюна (мкг/мл)
Г. IgE, кровь (МЕ/мл) Д. ИФН-гамма, слюна (пг/мл)
Е. ИФН-гамма, кровь (МЕ/мл) Ж. IgA, кровь (мг/мл)
Рис. 10. Эффекты 2 курсов бронхо-мунала и имудона (2-ая схема) за 1 год наблюдения у ЧБД-ХЗ.
Эффект 2-х курсов имудона (2-ая схема) на высевание микроорганизмов из зева сопоставим с бронхо-муналом. Уменьшается количество ЧБД-ХЗ с высеванием Staphylococcus Aureus, Streptococcus haemolyticus, Candida albicans через год наблюдения, разница достоверна по сравнению с контрольной группой ЧБД-ХЗ ( 2>3,8; p<0<05), см. рис. 11.
Рис. 11. Влияние 2-х курсов бронхо-мунала и имудона (2 схема) на высевание микроорганизмов из зева через год наблюдения в сравнении в контрольной группой (%ЧБД-ХЗ).
Табл. 14. Эффективность применения имунофана в комплексном лечении ЧБД-ХЗ.
| Показатели | ЧБД-ХЗ, получавшие ровамицин, n=25 | ЧБД-ХЗ, получавшие ровамицин и имунофан, | |
| со снижением Т-клеток, n=25 | Общая группа, n=30 | ||
| Средний геометрический титр антител против М.pneumonia через 6 месяцев IgM-АТ IgG-АТ | 8 48 | 0** 16** | 0 16,6 |
| Средний геометрический титр антител против Chlamydia pneumonia через 6 месяцев IgM-АТ IgG-АТ | 8 94 | 0** 34** | 0 18 |
| ПЦР-диагностика через 4 месяца после лечения: Mycoplasma pneumonia Chlamydia pneumonia | отрицат. положит. 2/8 | отрицат. отрицат. | отрицат. отрицат. |
| ПЦР-диагностика через 6 месяцев: Mycoplasma pneumonia Chlamydia pneumonia | положит. 8/32 положит. 5/20 | отрицат. отрицат. | отрицат. отрицат. |
| Лимфаденопатия через 6 месяцев (подчелюстные и шейные узлы) | 20/84 | 10/42** | 8/26,6 |
| Частота ОРЗ (у 1 больного в месяц) | 0,7±0,09 | 0,2±0,02* | 0,2±0,03* |
| Рецидивы бронхита (у 1 больного/месяц) | 0,32±0,08 | 0,12±0,09* | 0,08±0,03* |
| Частота обострений хронического фарингита (у 1 больного в месяц) | 0,9±0,08 | 0,3±0,03* | 0,2±0,02* |
| Высевание ассоциаций Candida albicans, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. | 6/24 | 4/16 | 5/16,6 |
*р<0,05; **2>3,8 при р<0,05; 8/30– количество больных/ % больных
Определены показания к назначению имунофана, у ЧБД-ХЗ, инфицированных Chlamydia или Mycoplasma pneumonia, см. табл. 14. В группе сравнения не наблюдалось достоверной динамики иммунологических показателей. У ЧБД-ХЗ, получавших имунофан в общей группе и при изначальном снижении Т-клеток, повышается относительное количество лимфоцитов, CD3+-, CD4+-, CD16+-клеток, ИРИ, сывороточного IgA,M, показателей спонтанной и индуцированной хемилюминесценции, ИФН в крови и синтеза клетками ИФН-гамма и ИФН-альфа (р<0,05). Через 4 месяца положительная динамика нивелировалась (р<0,05). Частота ОРЗ снижается в 3,5 раза частоты ОРЗ, в 2,5 раза – число обострений хронического фарингита и бронхита (p<0,05), число детей с лимфаденопатией (2>3,8; р<0,05). Отмечается снижение среднего геометрического титра IgM и G-АТ к Chlamydia и Mycoplasma pneumonia, что коррелирует с результатами ПЦР (р<0,05). Не отмечалось достоверного снижения высе-ваемости флоры из зева. Через 6 месяцев у 20-32% ЧБД-ХЗ в группе сравнения определена положительная ПЦР, что не наблюдали у получавших имунофан, см. табл.14.
Табл. 15. Сравнение эффективности изопринозина и бронхо-мунала в лечении ЧБД-ХЗ.
| Показатели | Контрольная группа за 6 мес. наблюдения, n=50 | Через 6 мес. после изоприно-зина, n=30 | Через 6 месяцев после бронхо-мунала, n=30 |
| Эффективность лечения: количество больных/% | |||
| Хорошая | 4/13,3 | 16/53,3** | 12/40** |
| Удовлетворительная | 12/40 | 11/36,7 | 13/43,4 |
| Без эффекта | 14/46,7* | 3/10 | 5/16,6** |
| Частота ОРЗ +) | 0,9±0,2 | 0,3±0,04* | 0,4±0,1* |
| Частота обострений рецидивирующего бронхита | 0,35±0,07 +) | 0,15±0,06* | 0,28±0,09 |
| Частота обострений хр. фарингита | 0,8±0,1+) | 0,35±0,03* | 0,4±0,15* |
| Потребность в антибиотиках в месяц у одного больного (дни) | 9,5±1,3 | 5,6±0,9* | 4,6±0,7* |
| ВПГ-1 (ПЦР, слюна): до лечения через 6 месяцев | 15/30 -) 14/28 | 10/33,3 3/10** | 9/30 8/26,6 |
| Лимфаденопатия (подчелюстные и шейные) | 35/70 -) | 9/30** | 15/30** |
| Высевание ассоциаций Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Candida albicans | 13/26 -) | 6/20 | 4/13,3** |
**2>3,8 при р<0,05; *р<0,05; +) - у 1 больного за один месяц в среднем; -) - количество детей/%
Показаниями к назначению изопринозина у ЧБД-ХЗ являются ОРЗ, инфекция ВПГ-1, см.
табл. 15. После курса повышается ИРИ, относительное или абсолютное число CD3-СD16+-,
CD3+-, СD4+-, CD3-CD16+-, CD3+HLA-DR+-клеток, уровень сывороточного IgA, M, индекс
стимуляции, показатели спонтанной и индуцированной хемилюминесценции, уровень ИФН и
синтез клетками ИФН-альфа и ИФН-гамма (р<0,05). Через 6 месяцев положительная
динамика нивелировалась. Повышается число ЧБД-ХЗ с хорошей (53,3%), суммарное число
детей с хорошей и удовлетворительной (90%) эффективностью лечения, снижается частота
ОРЗ, обострений бронхита, фарингита, назначения антибиотиков, лимфаденопатии и число
больных без эффекта лечения по сравнению с контролем (2>3,8; р<0,05), см. табл. 15.
Разница всех показателей для получавших бронхо-мунал и изопринозин достоверна при
сравнении с контролем (2>3,8; р<0,05). У 30-33,3% ЧБД-ХЗ до лечения определена
активность ВПГ-1 в слюне. У ЧБД-ХЗ, получавших изопринозин (3 раза по 10 дней, прерыв
10 дней) за 6 месяцев рецидивы (высыпания в носогубной области, стоматит), ПЦР на ВПГ-1
снизились в 3,3 раза, IgM АТ к ВПГ-1 не определялись. Дети получавшие бронхо-мунал и в
контроле принимали 5 дней ацикловир. Назначение изопринозина у ЧБД-ХЗ снижает частоту
ОРЗ в 3,5 раза, рецидивирующего бронхита - в 2,3 раза, хронического фарингита - в 2,5 раза и
назначение антибиотиков по сравнению с контрольной группой.
Табл. 16. Частота выявления нарушений показателей иммунной системы у ЧБД-ХЗ после назначения иммунотропных препаратов (1 год наблюдения).
| Показатели иммунной системы | N / % ЧБД-ХЗ с нарушениями показателей | |
| На начало наблюдения, n=110 | Через год, n=110 | |
| Т-клетки (снижение CD3+- или CD4+-) | 38/34,5* | 11/10** |
| снижение IgG (кровь) снижение IgA (кровь) повышение IgE (кровь) снижение IgA (слюна) снижение s-IgA (слюна) | 14/12,7 27/24,5 44/40 88/80 94/85,4 | 10/9 12/10,9** 38/34,5 45/40,9** 65/59 |
| В-клетки (снижение CD19+-клеток) | 16/14,5 * | 5/4,5** |
| Нарушения врожденного иммунитета | ||
| Интерферон, снижение синтеза клетками ИФН-альфа (кровь) ИФН-гамма (кровь) снижение уровня гамма-ИФН (слюна) | 88/80 66/60 31/62 n=50 | 67/60,9 58/52,7 20/50 n=40 |
| Макрофагальное звено | 22/20 | 5/4,5** |
| Звено естественных киллеров снижение CD3-CD16+-клеток | 16/14,5* | 4/3,6** |
| ФНО-альфа | 40/66,6 n=60 | 10/33,3** n=30 |
* - снижение относительного или абсолютного количества; ** 2>3,8; p<0,05
Назначение иммунотропных препаратов (30 ЧБД-ХЗ - имудон, 30 детей – бронхо-мунал, 25 детей – имунофан, 25 детей – изопринозин) уменьшает число ЧБД-ХЗ со снижением Т-, В-, ЕК-клеток, с нарушениями макрофагального звена, см. табл. 16. Остаются дети со снижением IgG, A (в крови и слюне), s-IgA в слюне, синтеза ИФН-альфа и ИФН-гамма, повышением ФНО-альфа, что обосновывает диспансерное наблюдение ЧБД-ХЗ у аллерголога-ммунолога.
Для изучения адаптивного иммунитета были отобраны ЧБД-ХЗ с титром противодифтерийных АТ 1:20-1:40 перед II и IV ревакцинацией АДС-М. Средний геометрический титр АТ у детей, получавших полиоксидоний или миелопид в день ревакцинации, в различные сроки наблюдения (30 дней, 6 и 12 месяцев) выше, чем в контрольной группе, ревакцинированной стандартно, см. табл. 17. В контрольной группе 5 (14%) детей через 30 дней и 11(36,6%) детей через год не имели защитного титра АТ, что не отмечалось у получавших полиоксидоний или миелопид. В контроле у 4-х детей отмечено покраснение и припухлость в месте инъекции и у 2-х детей температура повышалась до 37,0–37,10С, что не потребовало лечения. У детей, получавших миелопид или полиоксидоний местные реакции в виде покраснения в месте инъекции наблюдались у 3-х и 2-х детей; повышение температуры до 36,7-36,80С - у 1-го и 2-х детей соответственно.
Табл. 17. Динамика среднего геометрического титра противодифтерийных антител у ЧБД-ХЗ, получавших АДС-М при ревакцинации в сочетании с полиоксидонием или миелопидом.
| Группа | Кол-во детей | Исходный уровень АТ | Уровень АТ через 30 дней после ревак-цинации | Уровень АТ через 6 мес. после ревакцинации | Уровень АТ через 12 мес. после ревакцинации | ||
| Сред-ний титр АТ | Кол-во детей без защит- ного титра АТ | Сред-ний титр АТ | Кол-во детей без защитно-го титра АТ | ||||
| Полиокси-доний* | 30 | 26,4 | 580,2* | 523* | - | 282,6* | - |
| Миелопид | 30 | 29,2 | 315,6* | 252,1* | - | 167,6* | - |
| Контроль | 30 | 29,6 | 269 | 131,1 | 5 | 57,9 | 11 (36,6%) |
| Клиниче-ски здоро-вые дети | 30 | 324 | 1010* | 975* | - | 956* | - |
*-2>3,8; p<0,05; **- полиоксидоний в дозе 6мг или миелопид в дозе 3мг (разводили 2мл физиологического раствора) вводили внутримышечно в день ревакцинации.
В группе клинически здоровых детей, сходной по полу и возрасту, средний геометрический титр АТ превышал таковые у ЧБД-ХЗ в различные сроки (р<0,05). У 2 человек в этой группе наблюдались местные реакции, повышение температуры до 36,80С наблюдалось у 1 ребенка.
Табл. 18. Динамика среднего геометрического титра противодифтерийных антител у ЧБД-ХЗ, получавших имунофан одновременно с ревакцинацией.
| Группы детей | До ревакцина-ции АДС-М | Через 1 Месяц | Через 6 месяцев | Через год |
| ЧБД-ХЗ, контрольная группа, n=30 | 28,6 | 325 | 124 | 134 |
| ЧБД-ХЗ, 1-ая группа, n=30 | 32 | 567* | 324* | 312* |
| ЧБД-ХЗ, 2-ая группа, n=30 | 29,4 | 572* | 297* | 308* |
| Клинически здоровые дети, n=30 | 324 | 1010* | 975* | 956* |
*>3,8(р<0,05) 1 группа получала имунофан 1мл 0,005% раствора в/м в день ревакцинации; 2 группа получала имунофан по 1 свече ректально в течение 5 дней со дня ревакцинации. Контрольная группа ЧБД-ХЗ и клинически здоровые дети ревакцинированы АДС-М стандартным способом.
Влияние имунофана на выработку АТ у ЧБД-ХЗ при II и IV ревакцинации против дифтерии изучено у детей с титром АТ 1:20-1:40, см. табл. 18. У ЧБД-ХЗ напряженность иммунного ответа ниже, чем у клинически здоровых детей сходного возраста при сроке наблюдения год.
Применение имунофана внутримышечно в день ревакцинации или в виде суппозиториев в течение 5 дней повышает напряженность иммунного ответа через 1, 6 и 12 месяцев наблюдения (р<0,05). Результаты могут быть использованы при вакцинации и ревакцинации против дифтерии групп риска и при экстренной вакцинопрофилактике в очаге инфекции.
При вакцинации против гепатита В (энджерикс В) через 1, 6 и 12 месяцев определен уровень специфических антител против HBs-АГ, см. табл. 19.
Табл. 19. Уровень антител к HBs-АГ при сочетанном введении имунофана или миелопида
или полиоксидония при вакцинации ЧБД-ХЗ против гепатита В.
| Группа | Уровень антител к HBs-АГ mME/мл | |||
| До вакцинации | Через месяц | через 6 месяцев | Через год | |
| Клинически здоровые дети | 0 | 170±2,3* | 164±2,4* | 146±3,5* |
| ЧБД-ХЗ, контроль | 0 | 87±1,8 | 83±1,7 | 77±2,1 |
| Имунофан, 1-ая группа | 0 | 97±3,3* | 96±3,1* | 90±2,6* |
| Миелопид, 2-ая группа | 0 | 130±2,1* | 126±2,4* | 115±3,1* |
| Полиоксидоний, 3-ья группа | 0 | 137±2,6* | 135±2,3* | 126±2,4* |
*р<0,05; 1-ая группа - получали имунофан по 1мл 0,005% раствора в/м в день вакцинации ; 2-ая группа - миелопид (3мг) в/м; 3-ья группа – полиоксидоний (6мг) в/м. 30 детей контрольной группы вакцинированы В стандартным способом.
Побочные эффекты в контрольной группе: местная реакция - у 5 больных, покраснение в области инъекции; системная реакция – повышение температуры до 370С у 2 детей в день вакцинации, что не потребовало лечения. У вакцинированных в сочетании с иммуномодуляторами (миелопид, имунофан, полиоксидоний) отмечены местные реакции у 2-3-х больных и общие реакции у 1-2-х больных (повышение температуры до 370С), что не потребовало лечения. Через месяц у детей, получавших имунофан или миелопид, или полиоксидоний, уровень АТ к HBs-АГ превышал показатели контроля (р<0,05). Уровень АТ к HBs-АГ у клинически здоровых детей и у ЧБД-ХЗ, получавших миелопид или полиоксидоний, превышал показатели в группе, получавшей имунофан и в контроле; динамика сохранялась через 6 и 12 месяцев (р<0,05).
Динамика Т-клеток памяти у ЧБД-ХЗ, вакцинированных в сочетании с миелопидом или полиоксидонием, или имунофаном в сравнении с контролем, показана в табл. 20. Экспрессия CD45RO наблюдается на Т-клетках памяти и зрелых эффекторных клетках. Повышается относительное или абсолютное количество CD8+CD45RO+- и CD4+CD45RO+-клеток (p<0,05), динамика сохраняется через 6 месяцев у получавших полиоксидоний или миелопид.
Табл. 20. Т-клетки памяти, экспрессирующие CD45RO, при вакцинации энджерикс В у ЧБД-ХЗ.
| Группа | Показатели | До вакцина-ции (n=25) | Через месяц (n=25) | Через 6 месяцев (n=25) | |
| ЧБД-ХЗ, контрольная группа, n=30 | CD4+CD45RO+ -клетки | % | 38±1,9 | 39,6±2,2 | 39±2,8 |
| Х109/л | 0,84±0,12 | 0,71±0,1 | 0,85±0,08 | ||
| CD8+CD45RO+-клетки | % | 21,5±2,6 | 29±3,5* | 28,6±1,6* | |
| Х109/л | 0,49±0,09 | 0,56±0,09 | 0,55±0,06 | ||
| Имунофан, 1-ая группа, n=30 | CD4+CD45RO+-клетки | % | 31,6±3 | 38,5±2,8* | 37,2±2,4 |
| Х109/л | 0,81±0,08 | 0,88±0,07 | 0,78±0,09 | ||
| CD8+CD45RO+-клетки | % | 19,6±2 | 27,7±2,8* | 26,5±1,2* | |
| Х109/л | 0,48±0,09 | 0,71±0,06* | 0,68±0,07* | ||
| Миелопид, 2-ая группа, n=30 | CD4+CD45RO+-клетки | % | 35,6±2,1 | 40,4±1,9* | 38,5±1,8 |
| Х109/л | 0,85±0,08 | 0,89±0,05 | 0,8±0,07 | ||
| CD8+CD45RO+-клетки | % | 20,7±1,8 | 29,8±2,4* | 28,9±1,6* | |
| Х109/л | 0,51±0,07 | 0,69±0,08* | 0,71±0,07* | ||
| Полиоксидоний, 3-ья группа, n=30 | CD4+CD45RO+-клетки | % | 34,5±1,9 | 39,7±2,3* | 39±1,9 |
| Х109/л | 0,86±0,07 | 0,89±0,05 | 0,87±0,04 | ||
| CD8+CD45RO+-клетки | % | 18,7±1,6 | 28,7±2,1* | 29,6±1,8* | |
| х109/л | 0,45±0,08 | 0,71±0,09* | 0,81±0,09* | ||
*р<0,05; 1-ая группа получала имунофан по 1мл 0,005% раствора в/м; 2-ая группа - миелопид (3мг) в/м; 3-ья группа - полиоксидоний (6мг) в/м в день вакцинации. Контроль вакцинирован стандартно.
ВЫВОДЫ
- Выделена и охарактеризована группа ЧБД-ХЗ с частотой ОРЗ 6 и более раз в год и
хроническими заболеваниями рото- и носоглотки в возрасте от 2 до 15 лет вне эпизодов ОРЗ и хронических заболеваний рото- и носоглотки с мозаичными нарушениями в иммунной системе: снижение CD3+-, CD4+-клеток – у 34,5%; CD3-CD16+-клеток – у 14,5%; показателей макрофагально-фагоцитарного звена – у 20%, уровня сывороточных IgG - у 12,7%, IgA у 24,5%, синтеза клетками ИФН-альфа – у 80%; ИФН-гамма – у 60%, повышение уровня ФНО-альфа в крови – у 86,6%; cнижение мукозального иммунитета (уровень в слюне IgA – у 80%, s-IgA – у 85,4%, гамма-ИФН – у 82,7%); снижение напряженности поствакцинального иммунитета, что указывает на нарушения врожденного, адаптивного и мукозального иммунитета.
2. Преморбидный фон у ЧБД-ХЗ характеризуется повышением у матерей частоты герпес вирусной инфекции - у 45%, хронических заболеваний моче-половой системы (хламидиозы, уреплазмозы, аднекситы) – у 46%, хронических заболеваний ЛОР-органов (хронический тонзиллит, фарингит, бронхит) – у 40%, патологии родов – у 35%, аллергических заболеваний (аллергический ринит, атопический дерматит, бронхиальная астма легкой степени тяжести) – у 35%. У 44% ЧБД-ХЗ преобладало искусственное вскармливание.
3. Инфекционный синдром у ЧБД-ХЗ характеризуется: частота ОРЗ в месяц составляет 1,1±0,3 случая; лимфаденопатия выявлена у 60%; хронический синусит - у 37,2%; хронический тонзиллит – у 21,6%; хронический фарингит – у 44,5%; гипертрофия аденоидов – у 62,9% детей. У 40-20% подтверждена инфекция Mycoplasma и Chlamydia pneumonia, у 30% детей – смешанная инфекция. У 40% ЧБД-ХЗ подтверждена инфекция ВПГ-1, у 8,3% детей клинически наблюдается рецидивирующая герпетическая инфекция. У 6% ЧБД-ХЗ диагностирован фарингомикоз.
4. У ЧБД-ХЗ определен дисбиоз слизистых носо- и ротоглотки, кишечника и персистенция инфекции: Staphylococcus haemoliticus, Streptococcus haemoliticus -, Staphylococcus aureus – у 60-80%; Candida albicans – у 26,6-28,3%, смешанная бактериальная и грибковая флора - у 20-25%. У 50% ЧБД-ХЗ преобладают микробные ассоциации Staphylococcus aureus (более 105КОЕ/мл) и Streptococcus haemoliticus (более 105 КОЕ/мл), дисбактериоз кишечника - у 80-82,3%. Поступление в школу (1-ый класс) ухудшает микробиоценоз слизистых носо- и ротоглотки.
5. Сравнительное исследование с ЧБД выявило, что у ЧБД-ХЗ уровень сывороточного IgA достигает нижней границы нормы в 6-7 лет (ЧБД – 4-5 лет), IgG – в возрасте 6-7 лет (ЧБД – 3-4 года), отмечается снижение синтеза клетками ИФН-альфа, ИФН-гамма и его уровня в слюне, Т-клеток, показателей мукозального; врожденного и адаптивного иммунитета, что позволяет предположить запаздывание развития иммунной системы, преобладание Th2 типа иммунного ответа. У ЧБД-ХЗ повышен сывороточный IgE, у 25,7% детей диагностирован атопический дерматит, аллергический ринит.
6. Курсовая терапия имудоном и ИРС 19 в возрастных дозировках, с интервалом 3 месяца у ЧБД-ХЗ безопасна, оказывает преимущественно топической действие, повышает уровень ИФН-гамма, IgA и s-IgA - в слюне; в 1,8-2 раза снижает частоту ОРЗ, хронического фарингита, синусита, в 1,5-2 раза уменьшает потребность в назначении антибиотиков. За 6 месяцев фармако-экономический эффект от профилактики ОРЗ после 2-х курсов ИРС 19 по 14 дней составил 45,7%; 2-х курсов имудона по 10 дней – 21% по сравнению с контрольной группой ЧБД-ХЗ.
7. Показанием к назначению имудона по 10 дней в месяц, в течение 3-х месяцев у ЧБД-ХЗ является частота ОРЗ 6 и более раз в год, хронические заболевания ротоглотки (хронический фарингит, тонзиллит, фарингомикоз) с персистенцией инфекции и преобладанием ассоциаций Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Candida albicans. В 2,25 раза снижается частота ОРЗ, хронического фарингита – в 1,9 раза, потребность в назначении антибиотиков – в 1,8 раза, не отмечается выраженных побочных явлений, высевание ассоциаций Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Candida albicans – в 2,6 раза, увеличивается интервал между курсами до 6 месяцев и клиническая эффективность профилактики ОРЗ у 73,3% ЧБД-ХЗ. За 6 месяцев фармако-экономический эффект от профилактики ОРЗ составляет 45,4% по сравнению с контрольной группой ЧБД-ХЗ.
8. Назначение имунофана в комплексном лечении у ЧБД-ХЗ показано при инфицировании Chlamуdia и Mycoplasma pneumonia, приводит к повышению CD3+-, CD4+-, CD3+CD16-, CD3-CD16+-клеток, ИРИ, уровня cывороточного IgA и IgМ, показателей хемилюминесценции, уровня и синтеза ИФН-альфа и -гамма клетками, клинически сопровождается уменьшением лимфаденопатии, снижением в 3,5 раза частоты ОРЗ, обострений хронического фарингита, рецидивов и персистенции инфекции Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia. Для уменьшения реинфицирования необходимо обследование ближайших родственников (родители, братья, сестры) и их лечение при наличии соответствующих клинических показаний.
9. Назначение изопринозина в комплексном лечении ЧБД-ХЗ повышает количество CD3+-,
CD4+-, CD3-СD16+-, CD3-CD16+-, CD3+HLA-DR+-клеток, ИРИ, уровень сывороточного IgA,
M, показателей спонтанной и индуцированной хемилюминесценции, индекс стимуляции,
уровень ИФН в крови и синтез ИФН-альфа и -гамма клетками. Частота ОРЗ снижается в
3,5 раза, при этом у 50% детей уменьшается на 50% и более, рецидивирующего бронхита - в
2,3 раза, хронического фарингита - в 2,5 раза, потребность в назначении антибиотиков – в 2,5
раза, количество детей с активной формой герпес вирусной инфекции (ВПГ-1) - в 3,3 раза.
10. У ЧБД-ХЗ при проведении вакцинации и ревакцинации против дифтерии или гепатита В сочетанное применение иммуномодуляторов: миелопида или полиоксидония или имунофана безопасно, не вызывает побочных эффектов, в 1,5-2 раза повышает титр специфических антител, увеличивает длительность их циркуляции и сопровождается повышением количества CD8+CD45+RO+-, CD4+CD45+RO+-клеток (эффекторные и Т-клетки памяти). ЧБД-ХЗ необходимо отнести в группу риска при проведении вакцинации.
11. Через год наблюдения и курсового приема иммунотропных препаратов (имудон, бронхо-
мунал, изопринозин, имунофан) у ЧБД-ХЗ нарушения в иммунной системе уменьшаются, но
сохраняется снижение Т-клеток (CD3+-, CD4+-) – у 10%; ЕК-клеток (CD3-CD16+-) – у 3,6%;
показателей макрофагально-фагоцитарного звена – у 4,5%, уровня сывороточных IgG –у 9%,
IgA - у 10,9%, синтеза клетками ИФН-альфа – у 60,9%; ИФН-гамма – у 52,7%, мукозального
иммунитета (в слюне IgA – у 40,9%, s-IgA – у 59%, ИФН-гамма – у 50%).
12.Эффективность иммунотропных препаратов для профилактики и снижения частоты ОРЗ, хронического фарингита, хронического синусита, потребности в назначении антибиотиков, положительная динамика иммунологических показателей обосновывают необходимость диспансерного наблюдения ЧБД-ХЗ у аллерголога-иммунолога.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Результаты углубленного комплексного клинико-лабораторного, аллергологического, иммунологических и функциональных методов исследования имеют большое значение для практического здравоохранения. Впервые выделена и охарактеризована группа ЧБД-ХЗ с частотой ОРЗ 6 и более раз в год и хроническими заболеваниями носо- и ротоглотки, требующая патогенетически обоснованных методов терапии. Показана роль преморбидного фона и особенностей раннего постнатального периода на формирование группы риска у детей по развитию повторных ОРЗ и нарушений иммунной системы.
Установлено, что ЧБД-ХЗ показана комплексная терапия с учетом этиологии и выраженности инфекционного синдрома (ОРВИ, Chlamydia и Mycoplasma pneumonia, герпес вирусная инфекция), перистенции бактериальной и грибковой флоры (Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Candida albicans), частоты ОРЗ, особенностей хронических заболеваний носо- и ротоглотки и нарушений адаптивного, врожденного и мукозального иммунитета.
Важным для практического здравоохранения являются результаты форсификации иммунного ответа при вакцинации (гепатит В, дифтерия) в сочетании с полиоксидонием или имунофаном, или миелопидом у ЧБД-ХЗ, как группы риска, что повышает синтез АТ в 1,5-2 раза, длительность циркуляции АТ и число клеток памяти.
Разработан протокол оптимизации комплексного лечения ЧБД-ХЗ и программа профилактики инфекционного синдрома, включающая дифференцированные схемы назначения иммуномодуляторов в комплексе с санацией очагов инфекции.
У ЧБД-ХЗ после ОРЗ повышена обсемененность слизистых бактериальной (Staphylococcus spp., Streptоcoccus spp) и грибковой флорой (Candida albicans). При назначении имудона и ИРС 19 представлены клинико-лабораторные признаки повышения мукозального и врожденного иммунитета, уменьшения дисбиоза слизистых, в 1,8-2 раза снижения частоты ОРЗ, обострений хронического синусита (ИРС 19), хронического фарингита (имудон), персистенции ассоциаций Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. и Candida albicans - в 2,1 раза. За 6 месяцев фармако-экономический эффект от профилактики ОРЗ после 2-х курсов ИРС 19 составил 45,7%; 2-х курсов имудона по 10 дней – 21% по сравнению с контрольной группой ЧБД-ХЗ.
Разработаны показания к назначению имудона по 10 дней в месяц, в течение 3-х месяцев, 2 курса в год с интервалом 6 месяцев, после санации очагов инфекции ротоглотки, при высевании микробных ассоциаций Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Candida albicans у ЧБД-ХЗ. В 2,25 раза снижается частота ОРЗ, хронического фарингита – в 1,9 раза, в 1,8 раза - назначение антибиотиков, высевание ассоциаций Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Candida albicans – в 2,6 раза, продлевается интервал между курсами до 6 месяцев. За 6 месяцев фармако-экономический эффект от профилактики ОРЗ составляет 45,4% по сравнению с контрольной группой ЧБД-ХЗ.
Показаниями к назначению имунофана у ЧБД-ХЗ является инфицирование Chlamydia и/или Mycoplasma pneumonia. После антибиотикотерапии и санации очагов инфекции рото- и носоглотки назначение имунофана в 3,5 раза снижает частоту ОРЗ, число детей с лимфаденопатией, в 2,5 раза - обострений рецидивирующего бронхита, хронического фарингита, рецидивов микоплазменной и хламидийной инфекции. Для уменьшения реинфицирования необходимо обследование ближайших родственников (родители, братья, сестры) и их лечение при наличии клинических показаний.
Назначение изопринозина у ЧБД-ХЗ после санации очагов хронической инфекции снижает
частоту ОРЗ в 3,5 раза (суммарно у 90%), у 50% детей частота уменьшается на 50% и более,
частота обострений рецидивирующего бронхита - в 2,3 раза, хронического фарингита - в 2,5
раза и назначение антибиотиков – в 2,5 раза, частота активной инфекции ВПГ-1 - в 3,3 раза.
Важное практическое значение имеют данные о возможности уменьшения прогрессирования хронических заболеваний носо- и ротоглотки, нарушений иммунной системы при назначении иммуномодуляторов (имудон, ИРС 19, имунофан, изопринозин) у ЧБД-ХЗ. Разработан протокол комплексного лечения и обоснована необходимость диспансерного наблюдения ЧБД-ХЗ у педиатра, аллерголога-иммунолога, ЛОР-врача.
Протокол оптимизации комплексного лечения ЧБД-ХЗ
Список опубликованных работ
1. Маркова Т.П., Харьянова М.Е. Оценка эффективности вакцинопрофилактики дифтерии и столбняка у часто болеющих детей. Мат-лы 1-ой нац. конф. РААКИ “Соврем. проблемы аллерг., клин. иммунолог. и иммунофармакол.”, М., ВИНИТИ, 1997, С.223.
2. Маркова Т.П., Хаитов Р.М., Чувиров Г.Н. Методические подходы к постановке иммунологического диагноза. Мат-лы 1-ой нац. конф. РААКИ “Соврем. проблемы аллерг., клин. иммунолог. и иммунофармакол.”, М., ВИНИТИ, 1997, С.288.
3. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., Маркова Т.П. и др., Иммунотерапия при заболеваниях ЛОР-органов. В кн.: “Иммунотерапия в педиатрии”. Под редакц. Костинова М.П., М., 1997, С.40-48.
4. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Механизмы действия бактериальных иммунокорректоров. Мат-лы VIII нац. конгресса по болезням органов дыхания. М., 1998, С. 4-7.
5. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Клинико-иммунологическая характеристика иммунокомпрометированных детей. Мат-лы 2-го конгресса “Соврем. проблемы аллерг., клин. иммунолог. и иммунофармакол,” М., ВИНИТИ, 1998, С. 527.
6. Маркова Т.П., Харьянова М.Е., Хаитов Р.М. Сочетанное применение полиоксидония при вакцинации АКДС и АДС-М у иммунокомпрометированных детей. Мат-лы 2-го конгресса “Соврем. проблемы аллерг., клин. иммунолог. и иммунофармакол,”М., ВИНИТИ, 1998, С. 525.
7. Маркова Т.П.,.Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Механизмы действия и эффективность бронхо-мунала в группе длительно и часто болеющих детей. Иммунология, 1999, № 6, С.49-52.
8. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Механизм действия и показания к применению бактериальных вакцин. Росс. ринология, 1999, №1, С.5-8.
9. Маркова Т.П.,.Харьянова М.Е. Факторы, влияющие на напряженность поствакцинального иммунитета против дифтерии у детей. Аллергия, астма и клин. иммунол., 1999, № 9, С.85-88.
10. Маркова Т.П.,.Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Применение и механизм действия ИРС-19 в группе длительно и часто болеющих детей. Иммунология, 2000, № 5, С.56-59.
11. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Профилактика инфекций носоглотки и респираторного тракта с помощью ИРС 19 в группе длительно и часто болеющих детей. Иммунология, 2000, № 5, С.15-21.
12. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Профилактика рецидивирующих инфекций носоглотки и респираторного тракта с помощью ИРС 19 в группе длительно и часто болеющих детей. Лечащий врач, 2000, № 3-4, С 12-15.
13. Маркова Т.П., Харьянова М.Е. Cочетанное применение полиоксидония при вакцинации иммунокомпрометированных детей. Аллерголог. и иммунолог., 2000, т.1, №3, С. 93-95.
14. Богомильский М.Р., Маркова Т.П., Гаращенко Т.И. и др. Клинико-иммунологическое обоснование применения топического бактериального иммунокорректора ИРС 19 для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Детск. доктор, 2000, №5, С.4-7
15. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Механизм действия и эффективность бронхо-мунала у длительно и часто болеющих детей. Мат-лы V11 Росс. нац. конгресса «Человек и лек-во», М., Гэотар Медицина, 2000, С. 217.
16. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Механизм действия и эффективность ИРС-19 в группе длительно и часто болеющих детей. Мат-лы V11 Росс. нац. конгресса «Человек и лек-во», М., Гэотар Медицина, 2000, С. 217.
17. Маркова Т.П., Харьянова М.Е. Сочетанное применение полиоксидония при ревакцинации АДС-М у длительно и часто болеющих детей. Мат-лы V11 Росс. нац. конгресса «Человек и лек-во», М., Гэотар Медицина, 2000, С. 357.
18. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Клинико-иммунологическое обоснование применения имудона у длительно и часто болеющих детей. Детский доктор, 2001, № 7, С.2-4.
19. Маркова Т.П., Харьянова М.Е. Форсификация поствакцинального иммунитета у длительно и часто болеющих детей. Аллергия, астма и клин. иммунол., 2001, №1, С. 75-77.
20. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение вакцины инфлювак для профилактики гриппа у детей с аллергическими заболеваниями. Росс. вестник перинатол. и педиатр., 2001, №6,С.53-4.
21. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение топических иммуномодуляторов в группе длительно и часто болеющих детей. В кн.: «Иммунокоррекция в педиатрии». Под редакц. Костинова М.П., М., 2001, С.91-99.
22. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., Маркова Т.П. и др. Многоцентровое исследование эффективности применения бронхо-мунала “П”. В кн.: «Иммунокоррекция в педиатрии». Под редакц. Костинова М.П., М., 2001, С.64-67.
23. Маркова Т.П., Харьянова М.Е., Чувиров Д.Г. Форсификация иммунного ответа при вакцинации иммунокомпрометированных детей. Аллергол. и иммунолог., 2001, т.2, №2, С. 21.
24. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Применение ИРС 19 и имудона в группе длительно и часто болеющих детей. Мат-лы 4-го конгресса “Соврем. проблемы аллерг., клин. иммунолог. и иммунофармакол.” М., ВИНИТИ, 2001, т.2, С. 306.
25. Маркова Т.П., Харьянова М.Е. Сочетанное применение иммунокорректоров при вакцинации иммунокомпрометированных детей. Мат-лы 4-го конгресса “Соврем. проблемы аллерг., клин. иммунолог. и иммунофармакол.”. М., ВИНИТИ, 2001, т.2, С. 368.
26. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Маркова Т.П. Бактериальные иммунокорректоры в профилактике заболеваний верхних дыхательных путей и уха у часто болеющих детей. Педиатрия, Consilium medicum, 2002, т.4, № 3, С.7-14.
27. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Бактериальные иммуномодуляторы. РМЖ, 2002, № 16-17, С. 703-706.
28. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети. РМЖ, 2002, т.10, №3 (147), С.125-29. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Чувиров Г.Н. Современные представления о профилактике респираторных заболеваний. Фарматека, 2003, №13, С. 37-42.
30. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Клинико-иммунологическое обследование и отбор пациентов с дисфункциями иммунной системы для проведения форсифицированной вакцинации, определение уровня специфических антител. Аллергия, астма и клин. иммунол., 2003, т.7, №9, С.87-92.
31. Маркова Т.П., Лусс Л.В., Хорошилова Н.В. Практическое пособие по клинической иммунологии и аллергологии. Под редакц. Хаитова Р.М. 2-ая типография ФУ МБиЭП МЗ РФ, 2003, 158с.
32. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г Патогенетические основы применения бактериальных иммуномодуляторов у часто болеющих детей. Вопросы соврем. педиатр., 2003,т.2, №1, С.85.
33. Маркова Т.П. Иммунотропные препараты: за и против. Российские аптеки, 2004, № 6, С..48-50.
34. Маркова Т.П. Иммунотропные препараты: за и против. Ремедиум, 2004, № 11, С. 45-49.
35. Маркова Т.П. Бактериальные иммуномодуляторы или вакцины? Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2004, № 1 (12), С. 31-36.
37. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Профилактика респираторных инфекций. РМЖ,2004,т.12,№1,С. 33-36.
38. Маркова Т.П. Применение имунофана в педиатрической практике. Инфекционные болезни, 2005, т.3, № 1, С. 68-75.
39. Маркова Т.П., Лусс Л.В., Хорошилова Н.В. Практическое пособие по клинической иммунологии и аллергологии. Под ред. Р.М. Хаитова, М., «ТОРУС ПРЕСС», 2005, 168с.
40. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Гаращенко Т.И. Иммунокоррекция при ЛОР-заболеваниях. Детская оториноларингология. Руководство для врачей, М., Медицина, 2005, т. 2, С..318-338.
41. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Специфическая и неспецифическая профилактика респираторных инфекций. Российские аптеки, 2005, № 1, С. 34-36.
42. Маркова Т.П., Чувиров Г.Н. Лечение и профилактика респираторных инфекций. РМЖ, 2005, т.13, № 27 (251), С. 1869-1874.
43. Маркова Т.П. Новые направления в лечении аллергических заболеваний. Ремедиум, 2005, №6, С.41-44.
44. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети. Ремедиум, 2006, № 6, С.3-7.
45. Маркова Т.П. Вторичные иммунодефициты. Мед. Вестник, 2006, № 29 (20.09),С. 9-10.
46. Маркова Т.П., Чувиров Г.Н. Вторичные иммунодефициты при герпес вирусной инфекции. I Нац. конф. «Нейроинфекции», Аннотированные доклады. М., 2007г., С. 86-89.
47. Маркова Т.П. Нарушения естественного и адаптивного иммунитета у часто болеющих детей. Роcc. аллергол. журнал, 2007, №3, С.374-75.
48. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети. Применение бактериальных иммуномодуляторов. Доктор. Ру, 2007, № 2, С.13-17.
49. Булкина О.З., Маркова Т.П. Клинико-иммунологическая характеристика больных с круглогодичным ринитом с очагами хронической инфекции рото- и носоглотки. Иммунология, 2007, т. 28, №1, С.46-49.
50. Маркова Т.П. Профилактика гриппа. Мед.вестник, 2007, №33(418), С. 16.
51. Маркова Т.П. Иммунотропные препараты в педиатрии. Доктор РУ, 2008, № 1, С. 48-52.
52. Маркова Т.П. Иммунный статус. Что это такое?, Росс. аллергол. журнал, 2008, № 1, С. 173-174.
53. Маркова Т.П. Методические подходы к формулировке диагноза вторичного иммунодефицита. Росс. аллергол. журнал, 2008, № 1, С. 175-176.
54. Маркова Т.П. Применение изопринозина для профилактики повторных респираторных инфекций у часто болеющих детей. Фарматека, 2009, № 6, С.46-50.
55. Маркова Т.П. Лечение и профилактика острых респираторных заболеваний, осложненных очагами хронической инфекции носо- и ротоглотки. Доктор РУ. 2009, № 5, С. 11-16.
56. Маркова Т.П. Эффективность различных схем применения смеси лизатов бактерий для профилактики обострений хронических инфекций респираторного тракта у часто болеющих детей, Вопр. практ. педиатрии, 2010, т. 5., № 8, С.75-80.
57. Markova T., Khaitov R.M., Tchouvirov G.N. Methodological approaches to immunological diagnosis. Adv. course and conf. “From basic to applied immunology”. Hong Kong, 1998, P.40.
58. Markova T., Charjanova M.E., Khaitov R.M. Combined using of immunocorrectors and vaccines АКДС or АДС-М in the children with immunological disorders. Immunol. Letters, 1999, v.69, №1, P.141.
59. Markova T., Charjanova M., Khaitov R. Combined using of immunocorrectors and adsorbed diphteria, pertussis, tetanuse vaccine or adsorbed diphteria, tetanus vaccine in the children with immunological disorders. Allergy, 1999, v.54, Р.522.
60. Markova T., Charjanova M., Khaitov R. Effect of combined using of immunocorrectors and adsorbed difteria, tetanus vaccine or measles vaccine in the children with immunological disordes without protective titres of antibodies. Allergy, 2000, v. 55, Р. 604.
61. Markova T., Kozhinova E. Effect of combined using immunocorrectors and hepatitis B vaccine in the children with immunological disorders. Allergy, 2001, v.56, P.145.
62. Markova T., Chuvirov D., Chuvirov G. Children getting ill frequently and for a long time. In Book: Clinical Immunоlogy and Allergy in Medcine. Ed. By Gianni Marone. JGC Ed., 2003, chap. 62, p.425-429.
63. Markova T., Chuvirov D. Frequently ill children. Immune-mediated Diseases. From theory to Therapy. Ed. M.R.Shurin, Yu.S.Smolkin, Springer, 2007, P.301-307.
64. Markova T., Chigaeva E., Chuvirova A., Kozhinova E. Treatment and immunologic characteristic of children with atopic dermathitis and recurrent infections. Allergy, 2007, v. 62, P. 320.
65. Markova T. Allergic diseases in the group of often and long be illing children. Allergy, 2007, v.62, P.411.
66. Markova T., Bulkina O., Tchouvirov D., Kozhinova E. Mucosal microbiocenosis, mucosal deficiency and Th2/Th1 disbalans in the patients with prrennial allergic rhinitis combined with infections. Allergy, 63, 1733.
67. Markova T. Human herpes viruses infection in a group of children. Allergy, 2009, v.64, P.386.
